Cirrosis Hepatica y Coma Hepatico
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CIRROSIS HEPATICA
COMA HEPATICODISERTANTE: DAVID
MENDOZA AYALA
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CIRROSIS HEPATICA
• Daño crónico e irreversibe !e"ar#n$%i&a 'e"()ico * +brosis e,)ensa- .or&ación !e nó!%os !e re/eneración0
NECROSIS DE HEPATOCITOSCOLAPSO DE RED DE SOPORTE DE RETIC1LINA CON
DEPOSITO DE TE20 CON21NTIVODISTORSION DEL LECHO VASC1LAR
RE3ENERACION NOD1LAR DEL PAREN41IMAHEPATICO RESTANTE0
• se re"resen)a co&o a e)a"a +na !e!iversas en.er&e!a!es 'e"()icas !e!is)in)o ori/en0
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CirrosisHe"()ica
• His)oo/ica&en)e P#r!i!a !e a es)r%c)%ra nor&a
Presencia !e necrosis
Nó!%os !e re/eneración
Ci)ocinas
Pro)easas
Proo,i!an)es
Li"oci)os
Me)a"asia&io+brobas)os
in)e)i5an - !e"osi)anCo(/eno Ti"o I
Con)r(c)ies
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6ibronec)ina T36*be)a Ac)iva
Ma)ri5 e,)race%ar
Proi.eración ce%arLiberación !e re)inoi!esMMP*7
Li"oci)os
Co(/ena
Ra!icaes ibresO*8
O,i!o n9)rico
6%en)e i&"or)an)e !e Ra!icaes ibres O*8
IL*; IL*<; IL*= e IL>? 6ibro/enesis
C#%as en!o)eiaes
C#%as !e @%"er
Ne%)ró+os
Lin.oci)os T CD
)ro !e as c#%as $%e "ro!%cen +brosis - cirrosis 'e"()ica
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EPIDEMIOLO3IA
• E aco'ois&o - a He"a)i)is C son as "rinci"aesca%sas !e en.er&e!a! 'e"()ica )er&ina - !e)rans"an)e en os "a9ses occi!en)aes
• &iones in.ec)a!os con He"a)i)is C B 8*? en os
"ro,0 ? años• ?=>; 7; ?; &%er)es an%aes• En M#,ico )o %/ar en e 8• 3r%"o !e e!a! ?<*<< 8!a ca%sa
• >08 &iones !e in.ec)a!os "or He"a)i)is C• >; a 8; cirró)icos• La ?ra ca%sa !e cirrosis es a cri")ó/ena
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Casi+cación &or.oó/ica !e a cirrosis
1.Cirrosismicronodular:!i(&e)ro F ? &&0
A.ec)a en .or&a !i.%sa a
'9/a!o - "re!o&ina anecrosis 'e"a)oci)ariasobre a re/eneración0 Lae)ioo/9a &as co&Gn ese aco'o0 O)ras ca%sas&enos co&%nes son a'e&ocro&a)osis; cirrosis
con/es)iva - cirrosisbiiar sec%n!aria0
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2. Cirrosis macronodular:
Tamaño de nódulos > 3 mm, los cuales engloban varios lobulilloshepáticos y separados por bandas gruesas de fibrosis. Reflejan un altogrado de regeneración.etiolog!a viral"
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Mani.es)aciones C9nicas
•
Pacien)es asin)o&()icos • Pacien)es con ins%+ciencia 'e"()ica• E !e)erioro "ro/resivo es inevi)abe %na ve5 $%e se
"resen)an as co&"icaciones
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Si/nos - s9n)o&as
• Los "acien)es "%e!en no )ener s9n)o&as!%ran)e ar/os "erio!os
• E inicio !e os s9n)o&as "%e!en ser
insi!ioso o; &enos .rec%en)e; abr%")a0• Debii!a!• 6a)i/a
• A)eraciones !e s%eño• Caa&bres &%sc%ares - Per!i!as !e
"eso
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Si/no - s9n)o&as: Cirrosis Avan5a!a
• Anore,ia s%ee es)ar "resen)e - "%e!e sere,)re&a
• Na%seas - vó&i)os
• E !oor ab!o&ina• A&enorrea; i&"o)encia• Per!i!a !e a ibi!o• Es)erii!a!• 3ineco&as)ia en os 'o&bresHe&a)e&esis es e s9n)o&a $%e se "resen)a ene ><*8<0
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CIRROSIS HEPATICA
• Casi+cación:CIRROSIS ALCOHOLICA0CIRROSIS CRIPTO3ENA Y
POSTHEPTICA0CIRROSIS ILIAR0CIRROSIS CARDJACA0
CIRROSIS METAKLICA0CIRROSIS HEREDITARIA0CIRROSIS PROD1CIDA POR
MEDICAMENTOS0
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CIRROSIS ALCOHOLICA
• Cons%&o crónico !e aco'o;asocia!a a '9/a!o /raso aco'óico -'e"a)i)is aco'óica0
• Cirrosis !e Laennec0• Carac)eri5a!a "or:
Cica)ri5ación !i.%sa - s%)i0
P#r!i!a 'o&o/#nea !e c#%as 'e"()icas0Nó!%os !e re/eneración !e "e$%eño
)a&añoCirrosis Microno!%ar0
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CIRROSIS ALCOHOLICA
6ISIOPATO3ENIA
#ngesta de alcohol $ibroblastos y cel. estrelladas %epósito de
colágeno
Tabi&ues reticulares de tejconjuntivo en 'onasperiportales y pericentrales
(ue conectan tr!adas portalesy venas centrolobulillares.
Rodea grupo de hepatocitos
sobrevivientes
$ormación denódulos
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CIRROSIS ALCOHOLICA
%estrucción dehepatocitos y colágeno
tamaño hepático )specto nodular
MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Sienciosa o s9n)o&as a"arecen > o &(s años !es"%#s!e cons%&o e,cesivo !e aco'o0
• Anore,ia; &an%)rición0 !is&in%ción !e a &asa
&%sc%ar - "#r!i!a !e "eso0• E$%i&osis; as)enia0• Hi"er)ensión "or)a: Ic)ericia "ro/resiva; 'e&orra/ia "or
varices /as)roeso.(/icas; asci)is - ence.ao"a)9a0
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CIRROSIS ALCOHOLICA
• Pa"ación !e %n '9/a!o !%ro - no!%ar0• Ta&año 'e"()ico 0 nor&a; !is&in%i!o o a%&en)a!o0• Si/nos .rec%en)es:
>0 Eri)e&a "a&ar80 Ic)ericia
?0 An/io&as en araña0 A%&en)o !e )a&año !e /(n!%as "aró)i!as - a/ri&aes;<0 Acro"a$%ias=0 Es"eno&e/aia0 Asci)is con o sin e!e&a "eri.#rico0
MANIFESTACIONESCLINICAS
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CIRROSIS ALCOHOLICA
MANIFESTACIONESCLINICAS
Hombres:
Dis&in%ción !eveo cor"ora0
3ineco&as)iaA)ro+a )es)ic%ar0
Mujeres:
Irre/%ari!a!&ens)r%a
A&enorrea0
Si/nos !evirii5ación
*ontracción de %upuytren $ibrosis de fasciapalmar
+o espec!fica
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CIRROSIS ALCOHOLICA
Ane&ia "#r!i!as /as)roin)es)inaes;(ci!o .óico - vi)0 >80
Hi"eres"enis&o0
6os.a)asa Acaina Hi"erbiirr%bine&ia i/era o in)ensa0 ASTALT80 Tie&"o !e "ro)ro&bina a%&en)a!o
s9n)esis !e .ac)ores !e coa/%ación0
Ab%&ina - /ob%inas0 Ence.ao"a)9a 'e"()ica a&on9aco&e)ab0 He"()ico0
DATOS DELAORATORIO
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CIRROSIS ALCOHOLICA
• In)oerancia a a /%cosa "orresis)encia a ins%ina en!ó/ena0
• Hi"erven)iación cen)ra0acaosis res"ira)oria0
• "#r!i!as %rinarias'i"o&a/nese&ia;
'i"o.os.a)ie&ia0
DATOS DELAORATORIO
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CIRROSIS ALCOHOLICA
• Mani.es)aciones c9nicas - !a)os !eabora)orio0
• io"sia 'e"()ica con a/%Qa"erc%)(nea0 "c)s con !a)os c9nicos$%e s%/ieren 'e"a)o"a)9a aco'oica"ero nie/an cons%&o !e aco'o0
• Eco/ra.9a coes)asis0
DIANOSTICO
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CIRROSIS ALCOHOLICA
• Pacien)es $%e 'an )eni!oco&"icación !e cirrosis - $%esi/%en bebien!o )ie&"o !e
s%"ervivencia a os < años F<0• Pacien)es con He"a)o"a)9aavan5a!a .aecen "or varices
eso.(/icas o ence.ao"a)9a
!"ONOSTICO
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CIRROSIS ALCOHOLICA
• Me!i!as !e sos)#n0• Tra)a&ien)o !e 'e&orra/ias -asci)is0
• Abs)inencia !e aco'o0• AAS evi)aro "or s%s e.ec)ossobre coa/%ación - &%cosa
/(s)rica0
T"ATAMIENTO
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CIRROSIS POSTHEPATICA YCRIPTO3ENA
Cirrosis "os)'e"()ica00 &acrono!%ar -&%)iob%iar0
6ac)or !e an)ece!en)e0 !e 'e"a)i)is o C0 H9/a!o "os)necró)ico )a&año; &or.oo/9a
!is)orsiona!a; nó!%os !e c#%as 'e"()icasse"ara!as "or anc'as ban!as !e +brosis !ensa0
E,)ensa "#r!i!a con%en)e !e 'e"a)oci)os0 Coa"so !e es)ro&a - +brosis ban!as !e )eQ0
ConQ%n)ivo $%e con)ienen es"acios "or)aes0 Nó!%os irre/%ares !e 'e"a)oci)os en
re/eneración0
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CIRROSIS POSTHEPATICA YCRIPTO3ENA
MANI6ESTACIONESCLINICAS
tiolog!a conocida- prolongación de la enfermedad
inicial.ipertensión portal.)scitis.splenomegalia.
iperesplenismo.ncefalopat!a.emorragia de varices esofágicas.
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CIRROSIS POSTHEPATICA YCRIPTO3ENA
• io"sia con a/%Qa o $%irGr/ica0
DIA3NOSTICO
T"ATAMIENTO
Tto de complicaciones de la hipertensión portal,
control de ascitis, supresión de medicamentos oaportes prote!nicos e/cesivos0> coma hepático.
Tto preco' de infecciones.
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Cirrosis iiar
• Se !ebe a esión % obs)r%cción"roon/a!a !e sis)e&a biiarin)ra'e"()ico o e,)ra'e"()ico0
– Tras)orno !e E,creción iiar0 – Des)r%cción !e Par#n$%i&a He"()ico0 – 6ibrosis Pro/resiva0
• Se Casi+ca en: – Cirrosis iiar Pri&aria0 – Cirrosis iiar Sec%n!aria0
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• A%)oin&%ni)aria• Desconoci!a
Des)r%cción "ro/resiva !e con!%c)osin)ra'e"()icosAn)ic%er"os an)i&i)ocon!raes
7 M%Qeres ?<*= años
CRESTCacinosis6enó&eno !e Rena%!A)eraciones !e a &o)ii!a! eso.(/icaEscero!ac)iiaSICCA
Tiroi!i)is A%)oin&%ni)aria
DM Ti"o >D#+ci) !e I/A
Dia/nós)icoI/3 an)i&i)ocon!raes AMA
Cirrosis iiar Pri&aria
His)oó/ica&en)e
E)a"a I: in+)ración "or&onon%ceares
E)a"a II: "roi.eración !econ!%c)os biiares; coes)asis)e&"rana e ina&ación"eri"or)a
E)a"a III: Coes)asis; !is)orsión!e a ar$%i)ec)%ra nor&a -
+brosis
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• Mani.es)aciones C9nicas
As)enia Ic)ericia
Es)ea)orrea Maabsorcion !e vi)a&inas i"oso%bes De coes)ero ,an)eas&a ,an)o&as Es"eno&e/aia Acro"a$%ias !i/i)aes Asci)is
Door ósea con a "resión E$%i&osis 3osi)is Der&a)i)is
Labora)orios
6os.a)asa acaina 3a&&a/%)a&i)rans"e")i!asa Transa&inasas - biirr%bina s#rica N?&/>&Hi"eri"i!e&ia An)ic%er"os an)i&i)ocon!riaes >:
Dia/nós)ico
C%a!ro c9nico - a "resencia !ean)ic%er"os0 La bio"sia ocon+r&a0
Tra)a&ien)o Trans"an)e !e '9/a!o
FC%ra)ivo
Aci!o %rso!eso,icóico Coes)ira&ina Die)a baQa en /rasas Co&"e&en)os !e Vi)
i"oso%bes A - @
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Cirrosis iiarSec%n!aria
• Se ori/ina co&o consec%encia !e aobs)r%cción "roon/a!a !e oscon!%c)os biiares e,)ra'e"()icos0
• Ca%sas Princi"aes – Es)enosis Poso"era)orias a!%)os – C(c%os iiares a!%)os
– A)resia biiar con/#ni)a niños – 6ibrosis $%is)ica niños – 4%is)es !e co#!oco niñosSe re$%ieren =
&eses !eobs)r%cción "aracirrosis
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La obs)r%cción
In)ra'e"()ic
a
Coan/i)isescerosan)e "ri&aria
Obs)r%cción !e av9a biiar
6ibrosi
s$%9s)ic
a
A)resia !ev9asbiiares
E,)ra'e"()ica
Coe!ocoi)iasisC(ncer biiar o
"ancre()icoEs)enosis
-a)ro/#nicaPancrea)i)iscrónica
Mani.es)aciones c9nicas:
Ic)ericiaPr%ri)o6iebre
Door en 'i"ocon!rio!erec'o
HT P en casos avan5a!os!e %Qo biiar
T,: Ei&inar aobs)r%cción !e %Qo
biiar
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CirrosisCar!iaca
• Ins%+ciencia car!iaca con/es)iva !erec'a; "roon/a!a -/rave "%e!e "rovocar esión 'e"()ica - cirrosis0
Labora)orio:• biirr%bina s#rica; .os.a)asaacaina
• Tie&"o !e "ro)ro&bina• AST
E,"oración .9sica:
H9/a!o /ran!e; !%ro - sin !oor
• Ence.ao"a)9a 'e"()ica crónica• Asci)is• E!e&a "eri.#rico
Dia/nós)ico
En.er&e!a! vav%ar car!iacaPericar!i)is cons)ric)iva
Cora5ón "%&onar !e > años
Trans&isión re)ro/ra!a
PV Con/es)ión 'e"()ica
Dia)ación
Necrosis
6ibrosis
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA• Asociación con )ras)ornos !e
na)%rae5 a%)oin&%ni)aria: – S9n!ro&e !e CREST: cacinosis;
.enó&eno !e Ra-na%!; a)eración !e&o)ii!a! eso.(/ica; escero!ac)iia -)ean/iec)asias
– S9n!ro&e seco – Tioi!i)is A%)oin&%ni)aria – DM )i"o > - – D#+ci) !e I/ A0
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA An)ic%er"o !e I/ 3 AMA0 A%&en)o !e e,"resión !e HLA*II0 A%&en)o !e in.oci)os en es"acios "or)aes -
are!e!or !e con!%c)os biiares esiona!os0 Casi+cación:ESTADIO I: coan/i)is !es)r%c)iva no s%"%ra)iva
crónica "roceso ina&a)orio; necrosan)e !ees"acios "or)aes caibre "e$%eño o &e!iano; es)asis
biiar; .o9c%os in.oi!es; /ran%o&as "eri!%c)aes0ESTADIO II: in+)ra!o ina&a)orio &enos evi!en)e;
con!%c)os biiares; "roi.eración !e con!%c)os biiares!e &enor caibre0
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA
• Casi+cación:ESTADIO III: &eses; años
con!%c)os in)erob%iares;"#r!i!a !e 'e"a)oci)os;e,"ansión !e +brosis "eri"or)a
cica)ri50ESTADIO IV: cirrosis &icrono!%ar
o &acrono!%ar0
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA
La &a-or9a !e "acien)es son asin)o&()icos0
Pacien)es sin)o&()icos: &%Qeres en)re ?< a =años0
S9n)o&a inicia: "r%ri)o "arcia o /enerai5a!o"a&as; "an)as as)enia0
Ic)ericia; &eanosis0 Es)ea)orrea; &aabsorción !e vi)a&inasi"oso%bes0
9"i!os s#ricos coes)ero; ,an)eas&a;,an)o&as0
MANI6ESTACIONESCLINICAS
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA
Ins%+ciencia 'e"a)oce%ar; 'i"er)ensión "or)a;
asci)is0 E,a&en .9sico:He"a)o&e/aia &o!era!a; evi!en)e0Es"eno&e/aia0Acro"a$%ias !i/i)aes0Door óseo a a "resión0Si/nos !e co&"resión ver)ebra0E$%i&osis03osi)is0Der&a)i)is0
MANI6ESTACIONESCLINICAS
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA Os)eo&aacia absorción !e vi)0 D0 Os)eo"orosis0
DATOS DELAORATORIO
$osfatasa alcalina s1rica.
)umento de gamma2glutamiltranspeptidasa. ilirrubina s1rica normal. 45T, 46T ..> levemente aumentadas. *on el paso del tiempo la bilirrubina
aumenta puede llegar a 37mg8977ml.
46T : 45T no reba'an las 9;7 a <77 =. iperlipidemia colesterol". uero- lipoprote!na ?. ipoprotrombinemia. concentraciones de cobre en el
h!gado.
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA
• Mani.es)aciones c9nicas; !a)os!e abora)orio0
• AMA en s%ero0• io"sia 'e"()ica0• AMA ne/a)ivo0 es)%!iar
v9a biiar0
DIA3NOSTICO
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA
• 1rso!io en !osis !e >? a ><&/U/!9a
>!osis a!&inis)rar con ai&en)o0• E.ec)os a!versos: e,an)e&a c%)(neo
- !iarrea0
• Tras"an)e 'e"()ico0• Re!%cir "r%ri)o e 'i"ercoes)eroe&ia:coes)ira&ina >8 a >=/!9a VO0
• Es)ea)orrea: !ie)a baQa en /rasas0
TRATAMIENTO
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CIRROSIS ILIARPRIMARIA
A!&inis)ración "or v9a "aren)era - a
in)ervaos vi)a&inas A;D;E;@ 5inc i&"e!ir ce/%era noc)%rna e'i"o"ro)ro&bine&ia0
Os)eo"orosis0 s%"e&en)os !e cacio
>< &/!9a; vi)a&ina D > 1I!9a;a/en)es !e bino.os.ona)o aen!rona)o0
TRATAMIENTO
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CIRROSIS ILIARSEC1NDARIA• Obs)r%cción "roon/a!a "arcia o co&"e)a
!e co#!oco - s%s ra&as "rinci"aes v9ase,)ra'e"()icas0
• A!%)os00 es)enosis "os)o"era)orias;c(c%os biiares coan/i)is in.ecciosasobreaña!i!a0
• Coan/i)is "ri&aria escerosan)e0
• Niños a)resia biiar con/#ni)a; +brosis$%9s)ica0
• 4%is)es !e co#!oco
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CIRROSIS ILIARSEC1NDARIA Es)asis biiar; 5onas .ocaes !e necrosis cen)roob%iar
necrosis "eri"or)a0 Proi.eración; !ia)ación !e con!%c)os - con!%c)ios
biiares "or)aes0
Coan/i)is es)#ri o in.ec)a!a "or ac%&%ación !e PMNare!e!or !e con!%c)os biiares0
Dia)ación "ro/resiva !e es"acios "or)aes "or e!e&a -+brosis0
La/os biiares00 ro!ea!os "or ce se%!o,an)o&a)osasrica en coes)ero0 Re/eneración !e "ar#n$%i&a resi!%a0 ? B >8 &eses cirrosis0
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Cirrosis biiar sec%n!aria
Si&iares a a PC0 Ic)ericia0 Pr%ri)o0 6iebre0 Door en 'i"ocon!rio !erec'o0
ReeQo !e bro)es !e coan/i)is o !e cóico biiar0
MANI6ESTACIONESCLINICAS
DIA3NOSTICO
*olangiograf!a percutánea o endoscópica.
iopsia hepática.
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CIRROSIS ILIARSEC1NDARIA
• Ei&inación !e obs)r%cción biiaren!oscó"icos o $%irGr/icos0
• Coan/i)is escerosan)ean)iobió)icos0
TRATAMIENTO
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Cirrosis &e)abóicas; 'ere!i)ariassec%n!arias a &e!ica&en)os
TRASTORNOSMETAKLICOS YHEREDITARIOS0
De+ciencia !e an)i)ri"sinaa.a>0S9n!ro&e !e Aa/ie0A)resia !e v9as biiares0Coes)asis in)ra'e"()ica.a&iiar )i"os >*?0S9n!ro&e !e 6anconi03aac)ose&ia0En.er&e!a! !e 3a%c'er0He&ocro&a)osis0In)oerancia 'ere!i)aria aa.r%c)osa0En.er&e!a! !e Wison0
6ARMACOS; DRO3AS; TOXINAS
Aco'o0A&io!arona0Arsenicaes0
An)iconce")ivos oraes0
Acaoi!es !e "irroi!i5ina -an)ineo"(sicos en.er&e!a!
venooc%siva0
Dia/nós)ico -
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Dia/nós)ico -"ronós)ico
• io"sia 'e"()ica
n)aQas:aQa &or)ai!a! - &orbii!a!
sven)aQas:Li&i)aciones con a cai!a! - )o&a !e &%es)rasD, ina!ec%a!o no se observa a &a)ri5 e,)race%arSoo "o!ria &os)rar a "orcion cen)ra !e %n &acronó!%o !e re/eneración
METAVIR
6: nor&a6>: +brosis "or)a68: )abi$%es +bró)icos escasos6?: n%&erosos )abi$%es6: cirrosis
Evo%ción !e a 6ibrosis
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• Casi+cación !e Is'aU @no!e &o!i+ca!o
Casi+cación !e C'i!*T%rco))e &o!i+ca!a P%/'
E !i ! I
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Es)%!ios !e I&a/en
• La eco/ra.9a
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• Do""er
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E,(&enes Es"eciaes
• En!osco"ia !i/es)iva s%"erior: !escar)a a"resencia !e varices eso.(/icas -o .%n!icas0*1)rasoni!o: A)a&en)e sensibe - es"ec9+co "aracirrosis0
• Eas)o/ra.9a )ransi)oria basa!a en %)rasono/ra.9a:&i!e a eas)ici!a! o ri/i!e5 !e )eQi!o 'e"()ico:%na baQa eas)ici!a! o a)a ri/i!e5 corres"on!e a+brosis o cica)ri5ación0
• *Eas)o/ra.9a "or resonancia &a/n#)ica: )iene casi> !e sensibii!a! "ara !e)ección !e c%a$%ier/ra!o !e +brosis - "%e!e ser %)i co&o "r%ebainicia "ara +brosis evi)an!o a bio"sia
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Dia/nós)ico Di.erencia
• Las ca%sas &(s co&%nes !e a cirrosis en osEs)a!os 1ni!os son e aco'o - a 'e"a)i)iscrónica C0 NA6LD - a 'e"a)i)is )a&bi#n sonca%sas co&%nes0
• La 'e&ocro&a)osis es e )ras)orno /en#)ico &(sco&Gn0• O)ras en.er&e!a!es &e)abóicas $%e "%e!en
con!%cir a a cirrosis son a en.er&e!a! !eWison - >*an)i)ri"sina >* an)i"ro)easa!e+ciencia0
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• P%e!en oc%rrir "or:inc%&"i&ien)o !e )ra)a&ien)o;
in/es)a e,cesiva !e sa; aco'o;co&i!as co"iosas - a/%aab%n!an)e; in.ecciones0
• *Asci)is: oc%rre "or 'i"er)ensión"or)a0 Se !ebe %sar !i%r#)icos;!ie)a 'i"oso!ica0 Si es re.rac)ariao "ro!%ce !i+c%)a! &ec(nica
Co&"icaciones
Co&"icación
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Co&"icaciones
• San/ra!o /as)roin)es)ina !e )rac)os%"erior
• Ins%+ciencia 'e"()ica
• Carcino&a !e '9/a!o es &%c'o &a-or en"acien)es con cirrosis0• En.er&e!a! He"()ica !e c#%as !e
@%"er re)ic%oen!o)eia• In.ección sis)#&ica0
• La os)eo"orosis se "ro!%ce en e >8*<<0
• V(rices• Hi"er)ensión "or)a• 3as)ro"a)9a "or)a
Tro&bosis vena "or)a
Dis.%nción -!is&in%ción !e a ac)0
o"5oni5an)e
• Aco'ois&o• Cir%/9a• In.ección
Tra)a&ien) • Vira
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Tra)a&ien)o
• Acabar con a
ca%sa "ri&aria
• Vira• Me)abóica• 6(r&acos• A%)oin&%ni)ari
a Tra)a&ien)o 6ar&acoó/ico !e 'e"a)i)is:•In)er.eron
•Rivabirina
•La&ib%!ina
Trans"an)e 'e"()ico s%"ervivencia !e <a < años
Tra)a&ien)o con Ci)ocinas Es"ec9+cas:
• IL*>• MMP• In'ibi!ores !e TIMP > - 8• An)iina&a)orios: Es)eroi!es - an)a/onis)as !e TN6*
a.ao$%eo !e a )rans.or&ación
!e i"oci)os en &io+brobas)os
• Es)r#s o,i!a)ivo• An)io,i!an)es)oco.ero a.a Vi)E• In)er.eron a.a• 6ac)or !e
creci&ien)o !e'e"a)oci)os
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COMPLICACIONES DE LACIRROSIS
• HIPERTENSION PORTAL0• ASCITIS0
• ENCE6ALOPATIA HEPATICA0• PERITONITIS ACTERIANA0• SINDROME HEPATORRENAL0
• CARCINOMA HEPATOCEL1LAR0
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HIPERTENSION PORTAL
• Presión nor&a en vena "or)a: < B>&&H/0
• Hi"er)ensión "or)a >&&H/0• resis)encia !e %Qo san/%9neo
"or)a+ivel presinusoidal fuera delh!gado o a nivel pro/imal de lossinusoides hepáticos".+ivel sinusoidal.
+ivel postsinusoidal a la alturade las venas suprahepáticas o de lacava inferior.
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@;A
HIPERTENSION PORTAL
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HIPERTENSION PORTAL
Ca%sas: Cirrosis0 Obs)r%cción !e vena "or)a0
Tro&bosis !e vena "or)a 'i"ercoa/%abii!a!:"oici)e&ia vera; resis)encia a "ro)e9na Cac)iva!a; &%)ación !e /en !e "ro)ro&bina)as)orno &ieo"roi.era)ivo oc%)o0
Tro&bosis !e as venas s%"ra'e"()icas:S9n!ro&e %!!*C'iari0
En.er&e!a! venooc%siva0 6ibrosis "or)a no cirró)ica0
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HIPERTENSION PORTAL
He&orra/ia "or varices /as)roeso.(/icas0 Es"eno&e/aia con 'i"eres"enis&o0 Asci)is0 Ence.ao"a)9a 'e"()ica a/%!a - crónica0 Derivaciones coa)eraes "or)osis)#&icas %Qo coa)era:Venas are!e!or !e rec)o 'e&orroi!es1nión car!ieso.(/icavarices /as)roeso.(/icasEs"acio re)ro"eri)onea0Li/a&en)o .aci.or&e !e '9/a!o0Pare! ab!o&ina venas e"i/()ricas )or)%osas Cabe5a !e
Me!%sa
MANI6ESTACIONESCLINICAS
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HIPERTENSION PORTAL
MANI6ESTACIONESCLINICAS
• "a$%e)as "%e!e ir 'as)a ? a = %0• in.oci)os0
DIA3NOSTICO
Banifestaciones cl!nicas.sofagoscopia fibroóptica.RB : T)* 0> circulación colateral.*ateterismo0> percutáneo o transhepático.)ngiograf!a mesent1rica y hepática.
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HIPERTENSION PORTAL
• Cor)ocirc%i)o "or)osis)#&icoin)ra'e"()ico )rans-%/%ar0
• o$%eo be)a a!ren#r/ico"ro"anoo0
• HVP3[ "resión venosa'e"()ica ca"iar B "resiónvenosa 'e"()ica a &enos !e >8
&&H/ 80
TRATAMIENTO
HEMORRA3IA POR
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HEMORRA3IA PORVARICES• Hi"er)ensión "or)a: >8 &&H/0
MANI6ESTACIONESCLINICAS
ematemesis indolora y masiva con o sin melena.Ta&uicardia ortostática leve hasta cho&ue profundo.
ndoscop!a de v!as altas.
DIA3NOSTICO
HEMORRA3IA POR
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HEMORRA3IA PORVARICES
He&orra/ia a/%!a:Pacien)es con coa/%o"a)9a "as&a .resco
con/ea!o0Vi/iar "resión venosa cen)ra; "resión !e
encava&ien)o "%&onar; !i%resis - es)a!o &en)a0
Ta"ona&ien)o con /obo son!a !e sen/s)aUen BaUe&ore o Minneso)a "revia en)%baciónen!o)ra$%ea0
Li/a!%ra en!oscó"ica con ban!as EVL;escero)era"ia0
TRATAMIENTO
Eva%ación inicia !e vo%&en - "#r!i!a
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!e san/re - a!&inis)ración !e 9$%i!os
Con+r&ación !e D, "oreso.a/o/as)ro!%o!enosco"ia
Li/a!%ra !e varicesOc)eó)i!o < B >&/'0So&a)os)a)ina 8<&/'
In.%sión IV !e vaso"resina 0> B 0%&in ni)ro/icerina IV0
+ocontrolada
Consi!erar TIPS
Trans"an)e
Tra)a&ien)o !e&an)eni&ien)o:
>0* re"e)ir i/ación %obi)eración0
.racaso
con)ro
N%nca 'a san/ra!o:80* be)abo$%ea!or "ro"anoo re!%cir .rec%encia !e "%so en
re"oso a >8 &&H/ o e HVP3 en%n 80
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3ASTROPATIA DE LAHIPERTENSION PORTAL
• En!osco"9a: &%cosa es)(
in/%r/i)a!a - .riabe0• He&orra/ia &%cosa en)a -&an)eni!a0
• T)o: bo$%eo a!ren#r/ico"ro"anoo0
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ESPLENOME3ALIA
• S%ee ser asin)o&()ica0• Con)rib%-e con )ro&boci)o"enia
- "anci)o"enia0• Es"enec)o&9a aco&"aña!a !e
reai5ación !e cor)ocirc%i)o"or)osis)#&ico0
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ASCITIS
CI""OSIS Resistenciavascularintrahepática
)lbCmina
5resión oncóticadel plasma 5resión venosa
portal
Dinfahepática
Eolumenintravascular
efica'
Tonosimpático
central
+6
5refusión renal
Retenciónde +a
)ldosterona)ctividad de
renina plasmática
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ASCITIS
• Vo%&en <& e,"oración.9sica; &a)i!e5 ca&bian)e; si/no!e a oea!a 0
•Eco/ra+a Do""er
MANI6ESTACIONESCLINICAS
DIA3NOSTICO
Eva%ación inicia: i!en)i+car os .ac)ores
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Eva%ación inicia: i!en)i+car os .ac)ores!esenca!enan)es - corre/iros si es "osibe
Paracen)esis !ia/nós)ica: rec%en)o ce%ar;c%)ivo - )inción 3ra&; AbG&ina s%ero0
Res)ricción !e NaF8/!
Res)ricción !e9$%i!os si Na>8&e$0
Es"ironoac)ona;>&/!ia; con o sin.%rose&i!a &/!9a0
Vi/iar eec)roi)os ens%ero; orina; 1N;
crea)inina0
Paracen)esis
evac%a!ora con osin abG&ina
6%rose&i!a o
'icrocoro)ia5i!a
inadecuado
Si a )inción 3ra& es a
os PMN 8<% * SP
Ce.o)a,ina; 8/ IV \*>8'<*> !9as
inadecuadoConsi!erar TIPS
Cor)ocirc%i)o"eri)oneovenoso
Tras"an)e 'e"()ico
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!E"ITONITIS 'ACTE"IANA"EF"ACTA"IA4raveF por infección del li&uido asc!tico s8 origen intraadbominal.
5acientes hospitali'ados por cirrosis - 37A 222 muerte <;A.
Becasnismo - translocacion bacteriana.
.*oli, bacterias gran G" s. viridans, s. aureus, enterococus".
si hay G < patogenos -5.)*TR#)+) *=+%)R#) 5R$6R)*#6+ %E#*R) .
ay fiebre, alteraciones del estado mental,> leucositos, dolor ,
malestar general.
TT6- *efota/ina, <g #E H29<8h ;297 d!as"
SINDROME
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SINDROMEHEPATORRENAL
• Hi"era5oe&ia "ro/resiva con re)ención !e so!io -oi/%ria0
• Ca%sa: "robabe&en)e a %na vasocon)ricciónina"ro"ia!a rena vaso!ia)ación es"(cnica0MANI6ESTACIONES
CLINICAS
ipera'oemia.iponatremia.6liguria progresiva.
ipotensión.*reatininia s1rica- >9.;g8977ml, no mejora con tto.*oncentración urinaria de +a-I ;mmol8l.
SINDROME
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SINDROMEHEPATORRENAL
• Pacien)es con "eri)oni)is bac)erianaes"on)(nea0 /o)eo in)ravenoso !eabG&ina evi)a s%r/i&ien)o !e s9n!ro&e'e"a)orrena0
• Tras"an)e !e '9/a!o0
TRATAMIENTO
ENCE6ALOPATIA
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ENCE6ALOPATIAHEPATICA S9n!ro&e ne%ro"si$%i()rico co&"eQo carac)eri5a!o "or
a)eración !e a conciencia - con!%c)a; ca&bios !e a"ersonai!a!; si/nos ne%roó/icos %c)%an)es; as)eri,is0
A)eraciones eec)roence.ao/r(+cas; on!as en)as !e !osa cinco "or se/%n!o; )ri.(sicas; si&#)ricas - !e a)o
vo)aQe0 Ri/i!e50 Hi"erree,ia0 ReeQo "an)ar !e e,)ensión0 Inversión !e cico s%eño B vi/iia0
Conv%siones0 He!or 'e"()ico aien)o; orina Dos )i"os:A/%!a - reversibe0Crónica - "ro/resiva0
Co&a; &%er)e0
ENCE6ALOPATIA
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ENCE6ALOPATIAHEPATICA
%isfunción hepatocelularavan'ada, cortocircuitointra y e/trahepático
vita paso por elh!gado.
5roductos tó/icos absorbidosen intestinos no son
desinto/icados
)lteración metabólica del
+*.
)mon!aco4))%epósitoe/cesivo deBanganeso
ENCE6ALOPATIA
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ENCE6ALOPATIAHEPATICA• Ca%sas:
– He&orra/ia /as)roin)es)ina0 – A%&en)o !e "ro)e9nas !e a !ie)a0
– Tras)ornos eec)ro9)icos acaosis'i"o"o)as#&ica a&on9aco noioni5a!o0
–He"a)i)is v9rica sobreaña!i!a; 'e"a)i)isaco'óica; obs)r%cción !e con!%c)osbiiares e,)ra'e"()icos; es)reñi&ien)o0
– E&"eo !e ben5o!ia5e"inas ))o con
6%&a5e&io0
ENCE6ALOPATIA
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ENCE6ALOPATIAHEPATICA
ESTADIO ESTADO MENTAL ASTE"I%IS ELECT"OENCEFALO"AMA
I E%.oria o !e"resión;con.%sión i/era;'aba .ar.%an)e;
)ras)orno !e s%eño0
* On!as )ri.(sicas0
II Le)ar/o; con.%sión&o!era!a0
On!as )ri.(sicas
III 3ran con.%sión; 'abainco'eren)e; !or&i!o
"%e!e !es"er)ar0
On!as )ri.(sicas0
IV Co&a; inicia&en)eres"on!e a es)9&%os!oorosos; %e/o no0
* Ac)ivi!a! en)a0
Eva%ación inicia:
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Eva%ación inicia:E,c%ir o)ras ca%sas !e a)0 Men)a
I!en)i+car - corre/ir .ac)ores !esenca!enan)es0De)er&inar eec)roi)os; 1N; crea)inina; NH? -
/ice&ia0
Res)ricción "ro)eica: =/!9a0
La,an)es: ac)%osa 00 inicio: ?*=&'; %e/o ><*?&' ?veces 8 B !e"osiciones a !9a0
R")a ina!ec%a!a
An)ibió)ico !e a&"io es"ec)ro:neo&icina ;</='0R")a
ina!ec%a!a
Tras"an)e'e"()ico
ILIO3RA6JA
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ILIO3RA6JA
• Harrison >=] E!ición
• Man%a CTO
• '))":!i/es)ive0ni!!U0ni'0/ovs"anis'"%bscirr'osiscirr'osis^s"^<
\0"!.
• '))":es0scrib!0co&!oc7?==>=6ISIOPATOLO3IA*DE*LA*CIRROSIS*HEPATICA
• '))":___0cc0ccc"ro!&e!iacon)eni!os"!.<^=?^Dr^Toe!o0"!.
• '))":___0in)ra&e!0ne)1ser6ies"!.=?\70"!.
Ence.ao"a)9a He"()ica
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Ence.ao"a)9a He"()ica• Tras)orno ne%roó/ico; inicia&en)e reversibe; sin
ocai5ación• E ori/en !e a ence.ao"a)9a es)( reaciona!o a
&e)abois&o !e co&"%es)os ni)ro/ena!os en e)%bo !i/es)ivo; a e%!ir e "aso "or e '9/a!o;
/racias a a "resencia !e os s'%n)• En a /#nesis !e a ence.ao"a)9a "or)a e,is)en 'i"ó)esis !o&inan)es:
• a Ne%ro)o,ici!a! !e a&onio• b Acción sin#r/ica en)re &erca")anos - a&onio• c 6asos ne%ro)rans&isores• ! In'ibición !e a ne%ro)rans&isión
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E(IDENCIAS A FA(O" DEL !A!EL DEL AMON)ACO EN) &
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LA ENCEFALO!AT)A HE!&TICA
•E a&on9aco es)( a%&en)a!o en e \*7 !e os "acien)es con EH
•Los co&"%es)os ni)ro/ena!os in!%cen EH en "acien)es con cirrosis os'%n)s "or)osis)#&icos0
•La /%)a&ina en e LCR; &e)abois&o ne%rona !e a&on9aco; es)(
a%&en)a!a en "r(c)ica&en)e )o!os os "acien)es con EH
•Los )ra)a&ien)os $%e re!%cen a e/a!a !e a&on9aco - o)rass%s)ancias ni)ro/ena!as a sis)e&a nervioso cen)ra bene+cian a os"acien)es con )en!encia a a EH
•Se 'an !escri)o &G)i"es &ecanis&os "ara a ne%ro)o,ici!a! !ea&on9aco0
Fac*ores !reci+i*an*es !e
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!esco&"ensación
• Cons%&o !e aco'o• 1so !e se!an)e• In.ección in)erc%rren)e• In/es)a e,cesiva !e "ro)e9nas
• He&orra/ia !i/es)iva• Cons)i"ación• E %so ina!ec%a!o !e !i%r#)icos• E !esarroo !e %n c(ncer 'e"()ico o !e %na
)ro&bosis "or)a0
S9 ) ! E . )9 H ()i
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S9n)o&as !e a Ence.ao"a)9a He"()ica • Tras*orno de conciencia
• inversión !e ri)&o !e s%eño• !e)erioro "ro/resivo .ren)e a es)9&%os a&bien)aes
• Cambios de +ersonalidad• )ras)ornos con!%c)%aes; con irri)abii!a! - "#r!i!a !e
in)er#s• con.%sión &en)a; con.%n!en .or&as - .%nciones !e obQe)os
si&iares; ac)Gan en .or&a e,)raña• .rec%en)es es)a!os !e e%.oria0
• De*erioro in*elec*ual• eves a)eraciones 'as)a /rave con.%sión &en)a0• A"ra,ia con !ib%Qos si&"es o $%e escriban s% "ro"io
no&bre• )es) !e cone,ión n%&#rica
Recuperación de
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Recuperación deepisodio de apraxiaconstruccional ydisgrafia en
encefalopatía portal.Su seguimiento permiteevaluar la respuesta altratamiento.
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Esquema de Test deconexión numérica.El paciente debe conectar
secuencialmente con unalínea, los números desde el1 al 25. Se registra eltiempo que ocupa en ello.La posicin de los númeroses aleatoria.
Si/nos .9sicos !e a Ence.ao"a)9a
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Si/nos .9sicos !e a Ence.ao"a)9a • A%sencia !e si/nos !e .ocai5ación
• As)eri,is a""in/ )re&or• Se !ebe a %na a)eración !e a in.or&ación
"ro"ioce")iva a.eren)e !es!e as &%ñecas aa .or&ación re)ic%ar0 Tono0
• Es e si/no ne%roó/ico &(s "ro"io !e aence.ao"a)9a0 No "a)o/no&ónico
• ReeQos )en!inosos "ro.%n!os es)(n/enera&en)e e,a/era!os
• E .e)or 'e"()ico es %n oor carac)er9s)ico
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Asterixis.Se trata demovimientos cortosespont!neos oprovocados de lamu"eca, que seproducen ale#tender el
paciente las manoscon los dedosabiertos, o al$ipere#tenderlas elm%dico,solt!ndolas
bruscamente.
3ra!os !e Ence.ao"a)9a He"()ica
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• rado 1 • Con.%sión; eve a)eración !e co&"or)a&ien)o;• As)eri,is *0• Ri)&o !e s%eño a/o a)era!o
• rado ,• Con!%c)a ina"ro"ia!a; &an)iene en/%aQe a%n$%e en)o0• Obe!ece ór!enes0• As)eri,is sie&"re "resen)e0• A)eración .ranca !e ri)&o !e s%eño0
• rado -• Marca!a&en)e con.%so; sóo obe!ece ór!enes si&"es0• Habar inar)ic%a!o0• D%er&e "ero "%e!e ser !es"er)a!o0• A)eri,is "resen)e si e "acien)e "%e!e coo"erar0
• rado • Co&a; "%e!e o no "%e!e ser !es"er)a!o• P%e!e res"on!er a es)9&%os !oorosos• As)eri,is no evocabe
Tra)a&ien)o !e a Ence.ao"a)9aH ( i
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He"()ica• En "rinci"io a )ener en c%en)a es b%scar e #ac*or
+reci+i*an*e !e a ence.ao"a)9a 'e"()ica - )ra)aro0• Medidas die*/*icas
– Res)rin/ir "ro)e9nas; no &enos !e ? /rs0 !9a – A"or)ar e &(,i&o !e "ro)e9nas )oera!as sin ence.ao"a)9a
"or)a; o con s9n)o&as &9ni&os
– Pro)e9nas !e ori/en ve/e)a son &enos a&onio/#nicas• An*ibi0*icos
– S% obQe)ivo es !is&in%ir a concen)ración !e oraa&onio/#nica.
– Neomicina ora es e.ec)iva - es e an)ibió)ico &(s %sa!o;
co&bina!o o no con ac)%osa – Me*ronidaol "arece ser )an G)i co&o a neo&icina
Tra)a&ien)o !e a Ence.ao"a)9a
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Tra)a&ien)o !e a Ence.ao"a)9aHe"()ica
• Disac2ridos no absorbibles – Lac*ulosa no es &e)aboi5a!a "or a &%cosa
in)es)ina; (ci!os /rasos - (c0 L(c)ico; con&enor absorción !e a&onio
• Proi.eración !e /#r&enes .er&en)a!ores !e ac)osa- s%"ri&e a .or&ación !e bac)eroi!es; $%e sona&onio/#nicos
• E obQe)ivo !e s% %so es "rovocar !e"osiciones(ci!as; sin !iarrea 8 &ovi&ien)os in)es)inaes!9a0
– La !osis inicia es !e >*? & "or ? veces!9a; aQ%s)an!oa !osis !e ac%er!o a res%)a!o0