CIRROSIS CIRROSIS HEPATICAHEPATICA

Dr. Gary Pérez Dr. Gary Pérez EsquerreEsquerre Profesor Principal de la Facultad de Profesor Principal de la Facultad de MedicinaMedicina

Magíster en GastroenterologíaMagíster en Gastroenterología

Doctor en Gestión y Ciencias de la Doctor en Gestión y Ciencias de la EducaciónEducación

Concepto.-Concepto.-

►Es una alteración histológica difusa Es una alteración histológica difusa

caracterizada por la presencia de fibrosis caracterizada por la presencia de fibrosis

y nódulos de regeneración.y nódulos de regeneración.

►Se traduce en dos sindromes: insuficiencia Se traduce en dos sindromes: insuficiencia

hepatocelular e hipertension portal.hepatocelular e hipertension portal.

Etiologia.-Etiologia.-

► En nuestro medio mas del 90% de los caso de En nuestro medio mas del 90% de los caso de

cirrosis hepática se deben a los virus hepatotropos cirrosis hepática se deben a los virus hepatotropos

B y C y al alcohol.B y C y al alcohol.

► Metabólicas: Hemocromatosis y enfermedad de Metabólicas: Hemocromatosis y enfermedad de

WilsonWilson

► Autoinmune Autoinmune

► Esteatosis hepática Esteatosis hepática

Cirrosis AlcohólicaCirrosis Alcohólica

1.1. Por consumo excesivo y prolongado de OHPor consumo excesivo y prolongado de OH

2.2. Hay variación individual en los efectos tóxicos Hay variación individual en los efectos tóxicos de una determinada cantidad del alcohol.de una determinada cantidad del alcohol.

3.3. La susceptibilidad variable se debe condiciones La susceptibilidad variable se debe condiciones genéticas y ambientalesgenéticas y ambientales

4.4. Alrededor de 10 a 20 % de los bebedores Alrededor de 10 a 20 % de los bebedores desarrollan cirrosis.desarrollan cirrosis.

5.5. Consumo diario 40 a 80 gr/díaConsumo diario 40 a 80 gr/día

Sugieren consumo de OH enfermedad de Sugieren consumo de OH enfermedad de Dupuytren, la hipertrofia parotìdea GOT/GPT Dupuytren, la hipertrofia parotìdea GOT/GPT superior a 2 con gamma GT sugieren el superior a 2 con gamma GT sugieren el consumo de OHconsumo de OH

Cirrosis de Causa ViralCirrosis de Causa Viral

►Virus de la Hepatitis B y CVirus de la Hepatitis B y C

►Su diagnostico por determinaciones Su diagnostico por determinaciones

serológicas y virológicasserológicas y virológicas

Mecanismo patogénico de desarrollo de lesión Mecanismo patogénico de desarrollo de lesión hepática de acuerdo a la teoría de Wanless.hepática de acuerdo a la teoría de Wanless.

Causa MetabólicaCausa Metabólica

HemocromatosisHemocromatosis Hereditario Hereditario

Manifestación cardicas, articulares y endocrinologicasManifestación cardicas, articulares y endocrinologicas

Índice de saturación de transferrinaÍndice de saturación de transferrina

Enfermedad de WilsonEnfermedad de Wilson1.1. Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

2.2. Alteraciones Neurológicas en pacientes jóvenesAlteraciones Neurológicas en pacientes jóvenes

3.3. Anillo de Kayser – FleischerAnillo de Kayser – Fleischer

4.4. Determinación de la Ceruloplasmina, cupremia y Determinación de la Ceruloplasmina, cupremia y

copruriacopruria

Cirrosis AutoinmuneCirrosis Autoinmune

►Evolución episódica en mujeresEvolución episódica en mujeres

►Comparten otras manifestaciones Comparten otras manifestaciones

autoinmunes: hipergammaglobulina, autoinmunes: hipergammaglobulina,

autoanticuerpos e histológicos: autoanticuerpos e histológicos:

infiltrado de células plasmáticas.infiltrado de células plasmáticas.

Esteatohepatitis no Esteatohepatitis no alcohólicaalcohólica

►La presencia de cirrosis es más La presencia de cirrosis es más

frecuente En pacientes con sobrepeso frecuente En pacientes con sobrepeso

y diabetes por depósito de grasa no y diabetes por depósito de grasa no

alcohólica en el hígadoalcohólica en el hígado

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Cirrosis CompensadaCirrosis Compensada

► No se conoce con exactitud el tiempo que se mantiene los No se conoce con exactitud el tiempo que se mantiene los

pacientes en esta fase pacientes en esta fase

► El 40% de los pacientes se quejan de astenia, anorexia El 40% de los pacientes se quejan de astenia, anorexia

perdida de peso o molestia con el H.D.perdida de peso o molestia con el H.D.

► Hepatomegalia en el 80%, esplenomegalia 30% arañas Hepatomegalia en el 80%, esplenomegalia 30% arañas

vasculares 30-40%vasculares 30-40%

► A los 10 años de seguimiento el 50% se descompensan A los 10 años de seguimiento el 50% se descompensan

► Supervivencia a los 10 años de los pacientes con C-C fue Supervivencia a los 10 años de los pacientes con C-C fue

85%85%

Cirrosis DescompensadaCirrosis Descompensada

Ascitis Ascitis Marca el inicio de la cirrosis descompensada, pueden Marca el inicio de la cirrosis descompensada, pueden

desarrollardesarrollar

peritonitis bacteriana espontáneaperitonitis bacteriana espontánea

Hemorragia por váricesHemorragia por várices

Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepáticaTrastorno neurosiquiatrico potencialmente reversible Trastorno neurosiquiatrico potencialmente reversible

Se debe a la insuficiencia hepatocelular y la circulación Se debe a la insuficiencia hepatocelular y la circulación colateral colateral

secundaria a la hipertensión portalsecundaria a la hipertensión portal

IctericiaIctericiaSe asocia a deterioro grave con una gran insuficiencia Se asocia a deterioro grave con una gran insuficiencia

hepatocelularhepatocelular

La supervivencia al año y las 2 años del 61% el 50% La supervivencia al año y las 2 años del 61% el 50% respectivamenterespectivamente

Supervive a los 10 años el 7%.Supervive a los 10 años el 7%.

DiagnosticoDiagnostico1.1. HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

2.2. BIOPSIA BIOQUIMICABIOPSIA BIOQUIMICA

3.3. ECOGRAFIAECOGRAFIA

4.4. ECOGRAFÍA – ELASTOMETRIAECOGRAFÍA – ELASTOMETRIA

Mide la rigidez hepática, se ha desarrollado en los últimos años. Se Mide la rigidez hepática, se ha desarrollado en los últimos años. Se

aplica un tren de ondas ultrasonográficas intermitentes, mediante aplica un tren de ondas ultrasonográficas intermitentes, mediante

un transductor en los espacios intercostales. un transductor en los espacios intercostales.

5.5. LAPARASCOPIALAPARASCOPIA

6.6. BIOPSIA EPATICABIOPSIA EPATICA.-.- tradicionalmente la biopsia hepática se ha tradicionalmente la biopsia hepática se ha

considerado como el estándar oro para el dx.considerado como el estándar oro para el dx.

En el momento actual se diagnostica por la combinación de En el momento actual se diagnostica por la combinación de

hallazgos clínicos analíticos y ecográficos se obtiene 30% de falsos hallazgos clínicos analíticos y ecográficos se obtiene 30% de falsos

(-)(-)

Factores PronósticosFactores Pronósticos

►Los factores Pronósticos de muerte se Los factores Pronósticos de muerte se

relacionan a la disfunción circulatoria relacionan a la disfunción circulatoria

con deterioro de la función renal. La con deterioro de la función renal. La

presencia de hepatocarcinoma y presencia de hepatocarcinoma y

deterioro de la función hepáticadeterioro de la función hepática

Estudio de AscitisEstudio de AscitisIndicaciones de ParacentesisIndicaciones de Paracentesis

► Cuando un paciente con ascitis ingresa en Cuando un paciente con ascitis ingresa en el hospitalel hospital

► Confirmar que es un trasudado secundario Confirmar que es un trasudado secundario a hipertensión portal.a hipertensión portal.

► Signos generales de infección fiebre, Signos generales de infección fiebre, leucocitosis shockleucocitosis shock

► Signos locales de peritonitisSignos locales de peritonitis►Deterioro clínico o analítico durante el Deterioro clínico o analítico durante el

ingreso o desarrollo de encefalopatía ingreso o desarrollo de encefalopatía hepática, o alteración renal.hepática, o alteración renal.

► Cuando presenta hemorragia digestiva, Cuando presenta hemorragia digestiva, antes de iniciar profilaxis de PBIantes de iniciar profilaxis de PBI

1.- Medidas Generales1.- Medidas Generales

►Puede ser ambulatorio Puede ser ambulatorio

►Dieta hiposalinopriva 1.5 – 2g/diaDieta hiposalinopriva 1.5 – 2g/dia

►Se hospitaliza cuando en la primera Se hospitaliza cuando en la primera

descompensación ascitica (de descompensación ascitica (de

moderado – gran volumen)moderado – gran volumen)

Tratamiento del Ascitis

Tratamiento de AscitisTratamiento de Ascitis

FarmacológicoFarmacológico

► Espironolactona 100 mg/día si es Espironolactona 100 mg/día si es

insuficiente 200mg/diainsuficiente 200mg/dia

► Furosemida 40mg/día Furosemida 40mg/día

► Paracentesis evacuatoriaParacentesis evacuatoria

► Administración de albúmina es obligatorio Administración de albúmina es obligatorio

en paracentesis > 5 litrosen paracentesis > 5 litros

►Natriuria < 10 mEq/ l (lo que condiciona Natriuria < 10 mEq/ l (lo que condiciona

una rápida reaparición de ascitis)una rápida reaparición de ascitis)

DiuréticosDiuréticos

Toracocentosis Evacuatoria en caso de Toracocentosis Evacuatoria en caso de

disnea: albumina 10g/1250 ml disnea: albumina 10g/1250 ml

evacuadosevacuados

Transplante hepáticoTransplante hepático

Tips Tips

Ascitis TorácicaAscitis Torácica

Tratamiento de la Hemorragia Tratamiento de la Hemorragia Variceal AgudaVariceal Aguda

Farmacológico.-Farmacológico.- Somastotatina, terlipresina, octreotide. Somastotatina, terlipresina, octreotide.

Se inicia precoz y por 3 -5 días.Se inicia precoz y por 3 -5 días.

Endoscópico.-Endoscópico.- Ligadura con bandas elásticas se inicia Ligadura con bandas elásticas se inicia

entre 6 – 12 horas en várices. Inyección de cianocrylato entre 6 – 12 horas en várices. Inyección de cianocrylato

(Histoacryl) en varices gástricas.(Histoacryl) en varices gástricas.

Antibióticos .-Antibióticos .- Por 7 días, quinolonas por vía oral si Por 7 días, quinolonas por vía oral si

hay insuficiencia hepática cefalosporina vía intravenosa. hay insuficiencia hepática cefalosporina vía intravenosa.

Tips.-Tips.- en caso de fracaso del Rp médico en caso de fracaso del Rp médico

Prevención de la Recidiva Prevención de la Recidiva HemorrágicaHemorrágica

Combinación de Beta Bloqueador + nitratos y Combinación de Beta Bloqueador + nitratos y

ligadura con banda elástica ligadura con banda elástica

Derivación Percutánea portosistémica Derivación Percutánea portosistémica

intrahepáticaintrahepática

Tratamiento de la Encefalopatía Tratamiento de la Encefalopatía HepáticaHepática

• Supresión de la vía oralSupresión de la vía oral

• Corrección de los factores desencadenantes Corrección de los factores desencadenantes

• HidroelectroterapiaHidroelectroterapia

• Hemoterapia funcionalHemoterapia funcional

• Supresión de dieta rica en proteínasSupresión de dieta rica en proteínas

• Uso de fármacos que disminuyen la producción de Uso de fármacos que disminuyen la producción de

amoniaco (disacáridos no absorbibles, neomicina, amoniaco (disacáridos no absorbibles, neomicina,

rifaximina)rifaximina)

• Fármacos que antagonizan el efecto de las toxinas Fármacos que antagonizan el efecto de las toxinas

en el SNC (flumazenilo).en el SNC (flumazenilo).