CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA

Décio Abuchaim

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticasRisk

Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

•Quais são as peculiaridades das cardiopatias cianóticas?

•Estas diferenças necessitam de um manejo específico?

Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

Complicações da cianose

• Eritrocitose• Hiperviscosidade• Hemostasia• Abscessos cerebrais • Acidentes vasculares• Endocardite

Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

Presença de shunt sistêmicos-pulmonares

• canal arterial• shunts cirúrgicos• colaterais sistêmico-pulmonares

Risk

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema renal

Risk

Mechanisms of development and progression of cyanotic nephropathy

Risk

Inatomi Pediatr Nephrol. 2006 Oct;21(10):1440-5

•A hiperviscosidade da policitemia induz a angiogênese dos capilares glomerulares e assim a glomerulomegalia

•Não ocorre o mecanismo de compensação pela hiperfiltração após o desenvolvimento da nefropatia cianótica

Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease.

Risk

Dittrich. Int J Cardiol. 2000 Apr 28;73(2):173-9

•A CCC é um fator de risco para IR

•Pode ser prognosticada pela urinálise 24h PO

•A glomerulopatia deve ser diagnosticada no pré-op

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema hematológico

Risk

Overproduction of platelet microparticles in cyanotic congenital heart disease with polycythemia.

Risk

Horigome .J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1072-7

• Micropartículas de plaquetas são produzidas em pctes com policitemia, provavelmente pela viscosidade elevada do sangue.

• Podem ser relacionadas a distúrbios de coagulação.

Increased thrombogenesity in patients with cyanotic congenital heart disease.

Risk

Kajimoto Circ J. 2007 Jun;71(6):948-53

•A ativação plaquetária ocorre na cianose e pode causar fenômenos tromboembólicos.

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema cardiovascular

Risk

The coronary circulation in cyanotic congenital heart diseaseRisk

Perloff JK. Int J Cardiol. 2004 Dec;97 Suppl 1:79-86

• As artérias coronárias dilatam em resposta a vasodilatadores endoteliais e anormalidades da camada média

• O fluxo basal aumenta, mas a reserva de fluxo é normal

• As coronárias são livres de ateroma

Basal metabolic state of hearts of patients with congenital heart disease: the effects of cyanosis, age, and pathology.

Risk

Modi. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1710-6

• Pacientes cianóticos tem maior concentração miocárdica de lactato

Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine triphosphate levels and function in children undergoing surgical procedures for congenital heart disease?

Risk

Najm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Mar;119(3):515-24

•O grau de cianose piora a função miocárdica, concentração de adp e a evolução clínica de crianças submetidas a cirurgia.

•Crianças com cianose são um grupo de alto risco que podem necessitar de medidas suportivas

Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial reoxygenation injury in cyanotic children?

Risk

Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):330-3

O início da CEC com hiperoxia pode aumentar a possibilidade de lesão miocárdica por reoxigenação

Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic infants: preventing the reoxygenation injury.

Risk

Allen. Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1381-7

•Há aumento dos radicais livres de oxigênio nas crianças com CCC após o início da CEC

Age-dependent and hypoxia-related differences in myocardial protection during pediatric open heart surgery

Risk

Imura. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1551-6

• Cianose não influencia a evolução em neonatos

• Crianças cianóticas tem lesão de reperfusão pior que acianóticos

• A proteção miocárdica com solução cristalóide gelada depende da idade e grau de cianose.

Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease

Risk

Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

•Na doença cianótica ,mesmo com poliglobulia a hemodiluição deve ser limitada em 40%

•Necessidade de maior fluxo para compensar a menor capacidade de transporte de o2

Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease

Risk

Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

•Maior instabilidade hemodinâmica

•Pior retorno venoso

•Estravazamento para terceiro espaço

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema imune

Risk

Risk factors for sternal wound infection in children undergoing cardiac surgery: a case-control study.

Risk

Ben-Ami. J Hosp Infect. 2008 Dec;70(4):335-40

São fatores de risco:

•Neonatos

•Cardiopatia cianótica

•Tempo de CVC

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

sub-sistema neurológico

Risk

Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy.

Risk

Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66

•Crianças com hipoxemia no pré-op tem maior risco de disfunção motora.

•O pior desenvolvimento neuropsicomotor é relacionado ao cuidado peri-operatório

Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy.

Risk

Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66

•Cirurgia na infância para 4F ou CIV com parada circulatória total e baixo fluxo são associadas a pior desenvolvimento neuropsicomotor.

Neuropsychological function in children with cyanotic heart disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of twodifferent rewarming strategies

Risk

Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) 505—510

Desmame de cec a temperatura de 33° diminui a velocidade de aquecimento e a hipotermia no pós-operatório pode reduzir a lesão neuropsicológica

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Iniciar CEC com FIO2 de 21%

Filtro leucocitário

Ligar shunts

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Karamlou, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:3-11 2005

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Esfriamento

Estratégia α-stat ou pH-stat?

Evitar hemodiluição

EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE

Risk

ALFA-STAT P H – STAT

PH DA AMOSTRA

PH = PH A 37O C PH CORRIGIDO PARA TEMPERATURA DA

AMOSTRA COLHIDA

ANIMAIS ECTODÉRMICOS POIQUILOTÉRMICOS (Hibernantes)

OBJETIVO Manter ph intracelular neutro , independente

da temperatura

Aumentar fluxo sangüineo cerebral e aumentar a

liberação de O2 tecidual

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Filtro arterial

Anticoagulação plena

Evitar overheat

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Iniciar CEC com FIO2 baixa Cardioplegia adequada sem sangue hiperoxigenado

proteção miocárdica

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Cardiopatias específicas com fístulas coronário-cavitárias (SHCE, AP SI)

proteção miocárdica

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Lesão renal

Tempo curto de CEC

Hidratação

Diurético

Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk

Plaquetas

Correção pré-op de poliglobulia

Hemostasia