Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 46 - Supl. 1 - 2020 / Pag. S121-S132...

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA

Original QUEMADOS

Palabras clave Lesión eléctrica, Quemaduras, Quemadura eléctrica, Colgajos libres, Microcirugía, Cirugía reconstructiva.

Nivel de evidencia científica 3b TerapéuticoRecibido (esta versión) 30 septiembre/2019Aceptado 10 diciembre/2019

Key words Electrical injury, Burns, Electrical burns, Free flaps, Microsurgery, Reconstructive surgery.

Level of evidence 3b TherapeuticReceived (this version) 30 September/2019Accepted 10 December/2019

* Cirujano Plástico, Jefe Clínico de la Unidad de Quemados.** Cirujano Plástico, Facultativo Especialista de Área Cirugía Plástica.*** Cirujano Plástico, Facultativo Especialista de Área Unidad de Quemados.Servicio de Cirugía Plástica Hospital Universitario Vall D´Hebron, Barcelona, España.

Resumen Abstract

Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 46 - Supl. 1 - 2020 / Pag. S121-S132 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922020000200019

Introducción y objetivo. La Microcirugía como técnica dentro de la Ciru-gía Plástica no puede faltar en cualquier unidad de quemados para garantizar el tratamiento completo de sus pacientes. Sobre todo en los quemados eléctricos que presentan lesiones muy graves con exposición de tejidos nobles en los que es la primera opción reconstructiva.

El objetivo de este artículo es mostrar la experiencia de la Unidad de Que-mados del Hospital Universitario Vall d´Hebron de Barcelona, España, en los últimos 10 años en el uso de la Microcirugía en el paciente quemado agudo de etiología eléctrica.

Material y método. Revisión retrospectiva de 19 colgajos realizados en-tre enero de 2010 y agosto de 2019 en 15 pacientes con quemaduras eléctricas, recogiendo datos de sexo, edad, localización del defecto, superficie corporal quemada (SCQ), colgajo empleado, días hasta la cobertura, tipo de anastomo-sis arterial, número de venas usadas, supervivencia de los colgajos y compli-caciones.

Resultados. Destaca que los 15 pacientes fueron varones, con edad media de 36.5 años; SCQ media del 19.5%; el colgajo más usado fue el ántero-lateral de muslo con 9 casos (47.37%), seguido por el de dorsal ancho con 4 casos (21.05%), el colgajo inguinal y el de músculo recto femoral con 2 casos cada uno (10.53% en cada caso) y el de perforante tóraco-dorsal y de fascia tem-poral superficial con 1 caso cada uno (5.26% en cada caso). La localización más frecuente fue en extremidades inferiores con 12 casos (63.16%), seguida por las extremidades superiores con 5 casos (26.31%) y la cabeza con 2 casos (10.53%). La cirugía de cobertura con el colgajo libre se realizó de media a los 24 días. La anastomosis arterial fue término-terminal en 15 casos (79%). La anastomosis venosa fue término-terminal siempre, anastomosando 2 venas en 5 casos (26.31%) y solo 1 en el resto (73.69%). Dos colgajos fracasaron por congestión venosa (10.53%) y 2 colgajos se complicaron por infección (10.53%).

Conclusiones. La reconstrucción de defectos complejos tras quemadura eléctrica es un reto por el escaso número de casos que se presentan y por la propia idiosincrasia de la injuria eléctrica y del paciente quemado. El desbri-damiento correcto, la selección del vaso receptor y decidir el momento óptimo para la reconstrucción son los puntos más importantes a tener en cuenta. Por estos motivos consideramos que esta patología debe ser abordada en unidades de quemados multidisciplinares con personal altamente entrenado.

Background and objective. Microsurgery as a technique in Plastic Sur-gery cannot miss any burn unit for complete treatment of their patients. Espe-cially in electric burns that have very serious lesions with exposure of noble tissues where Microsurgery is the first reconstructive option.

The objective of this paper is to show the experience of the Burn Unit of the Vall d´Hebron University Hospital in Barcelona, Spain, over the last 10 years in the application of Microsurgery in the burned patient of electrical etiology.

Methods. A total of 19 flaps performed between January 2010 and August 2019 in patients with electrical burn injury were reviewed retrospectively. The data collected were sex, age, location of the defect, total burned surface area (TBSA), flap used, days until coverage, type of arterial anastomosis, number of veins used, flap survival and complications.

Results. It is noteworthy that all the 15 patients treated were male, with an average age of 36.5 years; average TBSA was 19.5%; the most frequently flap used was the antero-lateral thigh in 9 cases (47.37%), followed by the latissimus dorsi muscle in 4 cases (21.05%), the inguinal and the rectus fe-moris muscle in 2 cases each (10.53% in each case) and the thoraco-dorsal ar-tery perforator and the superficial temporal fascia on 1 occasion each of them (5.26% in each case). The most frequent location was in the lower extremities in 12 cases (63.16%), followed by the upper extremities in 5 cases (26.31%) and the head in 2 cases (10.53%). On average, coverage surgery with the free flap was performed at 24 days. Arterial anastomosis was performed end-to-end in 15 cases (79%). The venous anastomosis was always end-to-end anas-tomosing 2 veins in 5 cases (26.31%) and only 1 in the rest (76.69%). Two flaps failed due to venous congestion (10.53%) and 2 flaps were complicated with infection (10.53%).

Conclusions. The reconstruction of complex defects associated with an electrical burn has been, is a challenge for plastic surgeons because of the small number of cases that occur and, because of the idiosyncrasy of the electrical in-jury and the burned patient. A correct debridement, the selection of the recipient vessel and deciding the optimal time for reconstruction are the most important points to consider. For these reasons we believe that this pathology should be addressed in multidisciplinary burn units with highly trained personnel.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)

Jordi SERRACANTA DOMÈNECH*, José Manuel COLLADO DELFA**, Jorge AGUILERA SAEZ***Alejandra MONTE SOLDADO***, Danillo A. RIVAS NICOLLS***

Aplicación de la Microcirugía en el tratamiento del paciente quemado eléctrico

Application of Microsurgery in the treatment of the electric burned patient

Serracanta Domènech J.

Serracanta Domènech J., Collado Delfa J.M., Aguilera Saez J., Monte Soldado A., Rivas Nicolls D.A.

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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 46 - Supl. 1 -2020

Introducción

Las indicaciones de Microcirugía en pacientes que-mados pueden tener su origen en la fase aguda o bien en el periodo de tratamiento de las secuelas. Se conside-ra reconstrucción primaria inmediata la realizada en los primeros 5 días tras la lesión, primaria temprana entre el día 5 y el 21, primaria intermedia entre el día 21 y las 6 semanas, y a partir de entonces ya se considera cirugía de secuelas.(1)

En la fase aguda, las quemaduras eléctricas suelen presentar de forma característica una extensión esca-sa y una profundidad importante, afectando de forma principal y muy grave a las extremidades sobre todo cuando son por alto voltaje. La amputación de alguna extremidad puede ser necesaria hasta en un 20% de los casos.(2)

En los casos de secuelas, los colgajos microquirúr-gicos se emplean en la liberación de bridas cicatricia-les que limitan la movilidad de grandes articulaciones o para optimizar la cobertura de partes blandas de zonas estética o funcionalmente comprometidas (manos, pies, cuello, etc.).

La Unidad de Quemados del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona (España) dispone de un total de 26 camas de hospitalización: 6 de cuidados intensi-vos, 16 de planta de hospitalización de adultos y 4 pe-diátricas. La atención es contínua todo el año, con un facultativo especialista de guardia y 1 o 2 médicos re-sidentes en formación cubriendo la guardia del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Se atienden unas 1800 urgencias al año, ingresando unos 550 pacientes adultos y unos 50 pacientes pediátricos. Del total de ingresos, unos 40-50 casos son pacientes grandes quemados. Se realizan una media de 500 cirugías al año.

La Unidad fue reacreditada en 2018 dentro de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) del Sistema Nacional de Salud español para pacientes quemados críticos. Abarca una población de más de 8 millones y medio de personas, siendo su área de aten-ción Cataluña, Baleares (excepto Ibiza cuyo centro de referencia es el Hospital Universitari y Politécnic La Fe de Valencia) y Andorra.

El objetivo de este artículo es mostrar la experiencia de nuestra Unidad de Quemados en los últimos 10 años en el uso de la Microcirugía en el paciente quemado agu-do de etiología eléctrica.

Material y método

Realizamos una revisión retrospectiva de los casos de reconstrucción microquirúrgica en pacientes que su-

frieron una lesión aguda por electricidad desde enero de 2010 hasta agosto de 2019 y realizados en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, España.

Los datos recogidos fueron sexo del paciente, edad, localización del defecto, porcentaje de superficie corpo-ral quemada (SCQ), colgajo utilizado, días hasta la co-bertura del defecto, tipo de anastomosis arterial, número de venas usadas, complicaciones sufridas y superviven-cia de los colgajos.

Resultados

Entre enero de 2010 y agosto de 2019 se realizaron 46 colgajos libres microquirúrgicos en un total de 41 pa-cientes quemados agudos. La etiología de la quemadu-ra fue llama en 21 casos (45.5%), eléctrica en 19 casos (41.3%), abrasión en 4 casos (8.69%), contacto en 1 caso (2.18%) y química en 1 caso (2.18%).

La causa eléctrica fue por alto voltaje en todos los casos, afectando a un total de 15 pacientes que precisa-ron 19 colgajos hasta lograr la cobertura definitiva de sus lesiones. Mostramos los datos recogidos en la Tabla I.

Destaca que los 15 pacientes tratados fueron varones, con una edad media de 36.5 años (rango entre 25 y 64 años). La SCQ media fue del 19.5% (rango entre 0.5% y 70%).

El colgajo usado en más ocasiones fue el ántero-la-teral de muslo (antero-lateral thigh- ALT) en 9 casos (47.37%), seguido por el de músculo dorsal ancho (latis-simus dorsi-LD) en 4 casos (21.05%), el inguinal y el de músculo recto femoral en 2 casos cada uno (10.53% en cada caso) y el de arteria perforante tóraco-dorsal (thora-co-dorsal artery perforator - TDAP) y la fascia temporal superficial en una ocasión cada uno de ellos (5.26% en cada caso).

La localización más frecuente fue en extremidades inferiores en 12 casos (63.16%), seguida por las extre-midades superiores en 5 casos (26.31%) y la cabeza en 2 casos (10.53%). Mención especial merece el paciente nº 10 de nuestra serie pues tenía 3 zonas anatómicas com-prometidas de forma simultánea para cubrir, precisando de sendos colgajos microquirúrgicos que se realizaron en 2 intervenciones quirúrgicas sucesivas.

De media, la cirugía de cobertura con el colgajo libre se realizó a los 24 días de la lesión (rango de 6 a 59 días).Descartamos en este cálculo un caso que se reconstruyó a los 250 días por ser un valor muy extremo.

La anastomosis arterial se realizó de manera térmi-no-terminal en 15 casos (79%), siendo una de ellas según la técnica flow-through. Todas las anastomosis venosas fueron término-terminales y se anastomosaron 2 venas en 5 casos (26.31%) y solo 1 en el resto (73.69%).


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Paciente Sexo Edad Localización anatómica % SCQ Tipo de colgajo Anastomosis arterial Nº venas Días Complicaciones

1 H 43 Dorso de mano I 55 Fascia Temporal TT 1 31 No

2 H 26 1r MTF pie D 2,5 ALT TT 2 33 No

3 H 28 Occipital 7 LD TT 1 35 No

4 H 35 Dedos 2-3-4 y palma mano D 2 ALT TT 1 13 No

5 H 25 Pie I 35 ALT TT 2 44 No

6 H 33 1r MTF pie I 60 ALT TT 2 21 No

7 H 25 Cara anterior pierna D

LD+Serrato anterior TT 1 34 Necrosis total por congestión

70 Recto anterior femoral TT 1 59 Necrosis total por congestión

Recto anterior femoral TL 1 250 No

8 H 31 Hallux pie D 0,5 Inguinal TT 1 19 No

9 H 39 Antebrazo D 3 ALT TL 1 35 No

10 H 36

1r MTF pie D ALT TT 1 11 No

1r MTF pie I ALT TL 2 11 No

1/3 distal brazo D 6 TDAP TT Flow-Through 1 18 No

11 H 37 Dorsolateral pie I 11 ALT TT 1 11 No

12 H 46 Base hallux pie D 1 Inguinal TT 1 13 No

13 H 49 Frontotemporal I 7 ALT TT 1 6 Infección

14 H 53 Dorso pie y 1/3 distal pierna D 6 LD TT 2 18 Infección

15 H 64 Antebrazo D 4 LD TT 1 20 No

Tabla I. Pacientes con lesión eléctrica aguda que precisaron cobertura microquirúrgica (Enero 2010-Agosto 2019)

SCQ: Superfície corporal quemada; H: hombre;D: derecho; I: izquierdo; MTF: Articulación metatarsofalángica; ALT: Antero lateral thigh (colgajo anterolateral de muslo); LD: Latissimus dorsi (dorsal ancho); TDAP: Thoraco-dorsal artery perforator (colgajo perforante arteria tóraco-dorsal); TT: término-terminal; TL: término-lateral.

De toda la serie sólo fracasaron 2 colgajos, ambos por congestión venosa y en el mismo paciente (paciente nú-mero 7), lo que supone un 10.53% del total de los colga-jos realizados. La otra complicación observada fue la in-fección subyacente al colgajo en 2 ocasiones (10.53%).

A continuación exponemos a modo de ejemplo 3 ca-sos clínicos que creemos representativos de entre los tra-tados en nuestra unidad.

Paciente nº10. Varón de 36 años de edad con que-maduras eléctricas producidas al manipular cableado de alta tensión: 3er grado en una extensión del 5% de SCT, localizadas sobre la 1ª articulación metatarso falángica de ambos pies (Fig. 1), antebrazo y mano derechos con aparición de un síndrome compartimental, así como en la cara. El paciente precisó fasciotomías en el momento del ingreso, evidenciándose una importante afectación de la musculatura del tercio distal del antebrazo. Tras 6 días de evolución se observó deterioro de la piel en la muñeca (Fig. 2 y 3).

A los 11 días se procedió a escarectomía de las quema-duras de ambos pies llegando en profundidad hasta plano articular y estructuras óseas (Fig. 4). Para su cobertura se elevaron sendos colgajos ALT que se anastomosaron microquirúrgicamente al paquete vascular pedio de cada pie (Fig. 5). En esa misma cirugía se procedió al desbri-damiento de los tejidos desvitalizados de la extremidad superior derecha. Sobre la muñeca se aplicó terapia de presión negativa y el dorso de la mano se cubrió median-te autoinjertos laminares.

A los 19 días se procedió a un nuevo desbridamiento en la muñeca, pues había evolucionado desfavorable-mente hacia una escara necrótica circular (Fig. 6-8), cu-briéndose el defecto mediante colgajo TDAP contralate-ral (Fig. 9 y 10) que se anastomosó a pedículo cubital de manera término-terminal allí donde ya se apreciaban los vasos con buen aspecto y flujo correcto.

La evolución de los 3 colgajos transcurrió sin com-plicaciones, aportando el tejido suficiente de cobertura en las zonas afectas (Fig. 11-13). El colgajo TDAP en


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bufanda en la muñeca derecha se adaptó bien al con-torno de la extremidad y presentó una correcta movi-lidad de la muñeca, quedando como secuelas en esta extremidad: hiperextensión de la articulación metacar-pofalángica (MCF) de 2º-5º dedos, hiperextensión de la articulación interfalángica distal (IFD) del 5º dedo,

atrofia de la musculatura intrínseca, sensibilidad con-servada en palma y dorso MCF y pérdida de sensibi-lidad en los dedos trifalángicos. Balance articular de muñeca conservado.

Actualmente se encuentra en estudio para opciones quirúrgicas de mejoría funcional.

Figura 1. Quemadura de tercer grado en ambos pies. Figura 2 y 3. Fasciotomía: aspecto a los 6 días.

1 3

2

Figura 4. Cirugía a los 11 días: des-bridamiento.

Figura 5. Cirugía a los 11 días: co-bertura mediante 2 colgajos ALT.

Figura 6. Cirugía a los 19 días: escara necrótica circular en la muñeca.

Figura 7. Cirugía a los 19 días: escara necrótica circular en la muñeca.

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Figura 8. Cirugía a los 19 días: desbridamiento. Figura 9 y 10. Cirugía a los 19 días: cobertura mediante colgajo TDAP.

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Figura 11-13. Aspecto a los 40 días.

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Paciente nº13.Varón de 49 años que sufrió quemadu-ras por electricidad en accidente laboral al contactar con cableado de alta tensión: 3er grado en una extensión del 7% de SCT localizadas en 4º y 5º dedos del pie izquier-do (Fig. 14), en extremidad superior derecha con mano en garra y signos de isquemia irrecuperable (Fig. 15), y en la calota craneal con exposición ósea en la región fronto-temporal izquierda (Fig.16). Así mismo, la cara presentaba una quemadura de 2º grado intermedio que epitelizó espontáneamente con tratamiento conservador.

De urgencia, se procedió a la amputación de la extre-midad superior afecta a nivel del tercio distal del ante-brazo (Fig. 17).

A los 7 días del ingreso se elevó el nivel de la ampu-tación del antebrazo por progresión de la necrosis mus-cular, se amputó el 5º dedo del pie izquierdo, se desbridó

la quemadura de la calota (Fig. 18) y se procedió a su definitiva cobertura mediante un colgajo ALT de 21x12 cm anastomosado a vasos temporales superficiales de manera término-terminal (Fig. 19). La zona dadora del colgajo ALT se cerró por planos, excepto en la parte central donde se colocó una presutura con vessel-loops (Fig. 20) que se fue cerrando en los días sucesivos hasta la aproximación definitiva de los bordes.

A los 7 días de la cirugía se observó drenaje purulento por la zona declive del colgajo ALT y se realizó cirugía para lavado profuso que junto con la terapia antibiótica solucionó el proceso infeccioso.

La evolución final del colgajo, del muñón de ampu-tación de la extremidad superior derecha y del muñón de amputación del 5º dedo del pie izquierdo fue satisfacto-ria (Fig. 21-23).


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18 19 20Figura 18. Cirugía día 7: desbridamiento de la que-madura en la calota.

Figura 19. Cirugía día 7: colgajo ALT de cobertura. Figura 20. Cirugía día 7: cierre con presutura de la zona dadora en muslo derecho.

Figura 21-23. Resultado a los 48 días.

21 22 23

Figura 14. Quemadura de tercer grado en la base del quinto dedo del pie izquierdo.

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Figura 16. Quemadura facial y región fronto-temporal al ingreso.

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Figura 17. Evolución del muñón de amputación a las 24 horas.

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15

Figura 15. Mano en garra al ingreso.


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24 25 26Figura 24. Mano en garra al ingreso. Figura 25. Cirugía a los 12 días del ingreso: des-

bridamiento.Figura 26. Cirugía a los 12 días del ingreso: explora-ción tendinosa.

27 28 29

Figura 27. Cirugía a los 20 días del ingreso: referen-ciado con varillas de silicona.

Figura 28 y 29. Cirugía a los 20 días del ingreso: cobertura con colgajo de músculo dorsal ancho.

Figura 30 y 31. Resultado a los 2 meses de la quemadura.

30 31

Paciente nº15.Varón de 64 años de edad con quema-dura sufrida en accidente laboral al contactar con un ca-ble de alta tensión: extensión del 4% de SCT a nivel de extremidad superior derecha con la mano en garra (Fig. 24) y quemaduras de 3er grado en ambos pies.

Una vez estabilizado, precisó cirugía de urgencia rea-lizándose fasciotomías de ambos compartimentos del antebrazo con apertura del túnel carpiano y del canal de Guyon.

A los 12 días del ingreso se procedió al desbridamien-to de las lesiones. En los pies se practicó cobertura de-finitiva con injertos de piel, dejando cura húmeda en la extremidad superior (Fig. 25 y 26).

A los 20 días de la quemadura se procedió a un nue-vo desbridamiento de los tejidos desvitalizados en el antebrazo. En el compartimento anterior sólo se respe-taron el músculo pronator teres (PT), el flexor digitorum profundus (FDP) y el flexor pollicis longus (FPL). En el


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compartimento posterior se desbridaron los tendones del extensor pollicis longus (EPL), el extensor indicis pro-pius (EIP) y el extensor digitorum communis (EDC). Se identificó el muñón proximal del nervio mediano y del paquete cubital, quedando respetado el paquete radial. Todas estas estructuras se referenciaron con suturas y va-rillas de silicona. (Fig. 27). La cobertura del defecto se realizó con un colgajo muscular de dorsal ancho (Fig. 28 y 29) que se elevó del lado contralateral anastomosándo-lo de forma término-terminal a la arteria cubital a nivel del tercio proximal del antebrazo con puntos sueltos de nylon 9/0 y se realizó una anastomosis término-termi-nal a una vena concomitante con puntos sueltos de nylon 9/0, con un tiempo de isquemia total de 40 minutos. So-bre el colgajo se colocó un autoinjerto de piel de espesor parcial obtenido de muslo izquierdo y mallado 1:1.5.

A los 2 meses de este procedimiento (Fig. 30 y 31) se realizó el segundo tiempo de reconstrucción tendino-sa y nerviosa realizando elevación del músculo dorsal ancho por el borde radial del antebrazo. Se sacrificaron los tendones flexores superficiales de todos los dedos de la mano y se utilizaron como refuerzo en las sucesivas suturas tendinosas. Como los muñones proximales de los flexores profundos se encontraban desvitalizados y fria-bles, se decidió realizar la sutura del FPL y del FDP con los muñones musculares proximales del PT y del flexor carpi radialis (FCR) respectivamente. La reconstrucción tendinosa se realizó con aloinjerto de tendón peroneo en el caso de FDP y con autoinjerto de flexor superficial del dedo índice en el caso del FPL, mediante una sutura Pul-vertaft reforzada con una sutura tipo Krakow. El nervio mediano se reconstruyó con autoinjerto de nervio sural, dejando sin reconstruir el nervio cubital dado el amplio defecto que presentaba y el mal pronóstico funcional es-perable.

A los 4 meses de la intervención, el paciente presen-taba rigidez en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, con un balance articular de 0º/40º y 0º/90º respectivamente, así como un balance de la muñeca de 0º/30º. Había recuperado parcialmente la sensibiliad en el pulpejo del pulgar pero estaba desarro-llando deformidad en garra cubital.

Discusión

Presentamos nuestra casuística de reconstrucciones microquirúrgicas en casos de quemaduras por electrici-dad. En 10 años se ha dado esta necesidad sólo en 15 pacientes, lo que supone 1.5 pacientes de promedio por año. Teniendo en cuenta que nuestra unidad atiende unas 1800 urgencias al año, podemos asegurar que se trata de una situación muy poco frecuente. Por este motivo y

dada la complejidad de este tipo de lesiones y pacientes, consideramos que siempre deberían ser tratados en uni-dades de quemados con personal altamente entrenado. A continuación, procederemos a discutir distintos aspectos que nos parecen importantes.

Un aspecto primordial en esta cirugía es decidir cuán-do proceder a la cobertura definitiva de la lesión. Prac-ticarla durante los primeros 5 días de evolución, en el periodo primario inmediato, raramente es viable dada la habitual repercusión sistémica de este tipo de lesio-nes por alto voltaje, que suelen conllevar la aparición de síndrome compartimental con gran necrosis muscular,(3)

mioglobinuria, posibles traumatismos asociados, etc. La literatura describe que el mejor momento sería a partir de los 21 días de evolución de la quemadura, en el llama-do período primario intermedio, con el paciente estable y con las zonas de necrosis bien definidas.(1) En nuestra serie, 11 de los 19 colgajos (57.9%) se realizaron den-tro del llamado periodo primario temprano, entre los 5 y los 21 días de evolución, sin apreciar una mayor tasa de complicaciones que las descritas cuando la reconstruc-ción es posterior a este periodo.

Defendemos que la reconstrucción microquirúrgica debe practicarse lo antes posible y que la clave radica en realizar desbridamientos seriados para garantizar la co-bertura de los tejidos totalmente viables. La inspección visual junto con la experiencia del cirujano son funda-mentales en dicha práctica. En general, no son muy útiles las exploraciones complementarias aunque en la litera-tura se aconseja practicar Spect-TAC si existen dudas sobre la viabilidad del hueso craneal en las quemaduras eléctricas.(1,4,5) La espera contemplativa puede ampliar las zonas de necrosis por desecación de las estructuras nobles expuestas y posible sobreinfección añadida.

En la valoración y elección de los vasos receptores no practicamos arteriografía reglada en estos pacientes. Consideramos que no es de obligada realización como sí lo es en los casos de reconstrucción de extremidad infe-rior traumática. Usamos como vasos receptores aquellos vasos próximos al defecto pero distantes como mínimo 5 cm del margen del defecto tisular generado por la elec-tricidad. Un estudio experimental chino (resumen dis-ponible en inglés) realizado en conejos, defiende que los colgajos libres se podrían realizar de forma segura si la anastomosis se hace al menos 3 cm alejada de los márge-nes de la herida y si a la inspección visual los vasos recep-tores son normales y sangran bien.(6,7) Durante la cirugía y la disección de estos vasos observamos su aspecto, su flujo correcto en el caso de la arteria o bien el correcto drenaje en la preparación de las venas. Consideramos que siempre es preferible optar por doble drenaje venoso pues aporta mayor seguridad en caso de trombosis de una de


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las dos venas y mantenemos el flujo venoso original del colgajo a través de sus dos venas comitantes, aunque en la literatura existe controversia sobre esta idea.(8) También en la medida de lo posible preferimos mantener el flujo del eje arterial receptor mediante una sutura término-late-ral o bien un flow-throught, aunque como refleja nuestra serie, no siempre fue posible.

En cuanto a la selección del colgajo nos decantamos por colgajos fascio-cutáneos en aquellos defectos de ta-maño limitado, ya que permiten el cierre directo de la zona donante del colgajo, en zonas con necesidad de co-bertura cutánea resistente, como un muñón o encima de articulaciones, y para cubrir tendones,(9) pues la fascia facilita el deslizamiento de los tendones y evita que es-

tos se adhieran al colgajo. Los colgajos musculares como el de dorsal ancho o el de recto anterior de muslo, los usamos para defectos extensos en extremidades o en la cabeza para aportar tejido muy vascularizado y cubrir el hueso expuesto.

En referencia a la técnica quirúrgica realizamos la di-sección de los colgajos con lupas de aumento (2.5 a 4.5 X), así como las suturas microvasculares más favorables. En los casos de vasos de tamaños muy pequeños (1.0-1.5 mm) usamos el microscopio como método de magnifi-cación. Durante la preparación microquirúrgica de los vasos usamos solución de heparina: 5 ml de heparina sódica al 5% en 500 cc de solución fisiológica aplica-da mediante cánula metálica de irrigación oftálmica que

NOMBRE PACIENTE:

Fecha:Número Historia:

Fecha de Nacimiento: Hora:

Firma:

COLOR

Bien vascularizado/rosado

Pálido

Moteado

Azulado

Necrótico/negro

TEMPERATURA

Similar a área vecina

Templado

Frío

RELLENO CAPILAR

(colgajo muscular NO)

≤ 2 segundos

≥ 3 segundos

Inexistente

CONSISTENCIABlando

Tenso

SEÑAL DOPPLER

(colgajo muscular NO)

Presente

Ausente

INFILTRACION HEPARINA (si precisa)

NOTIFICACION AL RESIDENTE DE GUARDIA

COMENTARIOS:

Tabla II. Tabla para control de los colgajos libres


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acoplamos a jeringas de 5ml. Este tipo de cánula presen-ta un extremo romo que permite su introducción en la luz vascular para lavar el vaso sin riesgo de lesionarlo. En caso de aparición de vasoespasmo usamos lidocaína al 5% irrigando la adventicia del vaso mediante abbocath del nº 14-16 y jeringa de 10 ml.

Optamos por el uso de drenajes aspirativos profun-dos al colgajo, preferiblemente de baja presión en el caso de estar la sonda cercana al pedículo vascular, con fijación mediante punto en la piel. En algunos colgajos dejamos únicamente drenaje tipo Penrose. También es muy importante que la cura en la zona del colgajo evite cualquier tipo de compresión. En los colgajos cutáneos, la primera capa del vendaje consiste en un tul de protec-ción sobre las suturas y una gasa seca, mientras que en los colgajos musculares con injerto de piel suprayacente aplicamos tul y gasa impregnada con pomada de nitro-furazona al 2%. En ambos casos aplicamos una segunda capa de cobertura con venda de algodón con la idea de almohadillar la zona y sujetamos todo con venda tubular de malla grande. Para el control posterior del colgajo dejamos una ventana de fácil acceso para la visualiza-ción del mismo.

El control de la viabilidad de los colgajos libres(10)

se hace de forma horaria durante el primer día y cada 4 horas durante el segundo día, por parte de enfermería, mediante control de color, temperatura y relleno capi-lar. Además, se controla la presencia de latido arterial y de flujo venoso mediante doppler acústico, por parte del cirujano plástico, a intervalos de 4 horas el primer día y cada 8 horas el segundo día. Los colgajos musculares son controlados de manera más constante por el equipo médico dada la dificultad de valoración de su viabilidad, siendo signos vitales favorables el brillo del tejido mus-cular y la presencia de trasudación serosa que mantendrá húmedas las gasas. Disponemos de una tabla de registro de seguimiento de nuestros colgajos. (Tabla II).

Nuestra tasa de éxito fue del 89.47% para los colgajos libres en pacientes con quemadura eléctrica, cuando en la literatura se recoge una supervivencia de alrededor del 85%.(11,12)

Administramos a todos los pacientes 100 mg/día de ácido acetil salicílico, iniciado a las 22 horas del día de la cirugía y manteniéndolo durante 2 semanas, junto a he-parina de bajo peso molecular como profilaxis de trom-bosis venosa profunda.(13,14)

En los colgajos localizados en extremidades inferio-res indicamos reposo absoluto en cama durante los 10 primeros días. A partir de entonces se permite la sedesta-ción y el descenso progresivo de la extremidad apoyán-

dola en el suelo pero sin cargar el peso. Empezamos con un intervalo de 5 minutos cada media hora aumentando 5 minutos cada 2 días, según tolerancia; a partir del sexto día ya se podría descender la extremidad y empezar a deambular sin control de tiempo. Cuando se empieza el descenso de la extremidad aplicamos tratamiento com-presivo mediante vendaje elástico tubular.

Conclusiones

En nuestra unidad, la cobertura microquirúrgica de las quemaduras eléctricas representa el 41.3% del total de los colgajos libres practicados sobre pacientes con quemaduras agudas, sólo superadas por las lesiones tér-micas por llama.

La reconstrucción de defectos complejos asociados a una quemadura eléctrica ha sido, es y seguirá siendo un reto para los cirujanos plásticos que se enfrentan a este tipo de lesiones. Primero, por el escaso número de casos que se presentan y, segundo, por la propia idiosincrasia de la injuria eléctrica y del paciente quemado. El des-bridamiento correcto, la selección del vaso receptor y el decidir el momento óptimo para la reconstrucción son los puntos más importantes a tener en cuenta. Por estos motivos consideramos que este tipo de patología debería ser abordada en unidades de quemados multidisciplina-res con personal altamente entrenado.

En nuestro caso, el mantenimiento de dichas habili-dades está garantizado pues el equipo que realiza el trata-miento de pacientes quemados es el mismo que participa en la reconstrucción de extremidades inferiores del Cen-tro de Traumatología y Rehabilitación de nuestro hospi-tal. Esto supone la realización de unos 25 colgajos libres al año de media en los últimos 10 años, alcanzando los 34 casos en 2018 y llevando ya contabilizados 30 casos en los primeros 8 meses de 2019, lo que nos muestra el aumento en la implantación de este tipo de cobertura en nuestro centro.

Nuestra tasa de éxito está cercana al 95% en el total de colgajos libres y es del 89.47% para los colgajos li-bres en pacientes con quemadura eléctrica.

Dirección del autor

Dr. Jordi Serracanta DomènechServicio de Cirugía Plástica Hospital Universitari Vall d’HebronPaseig Vall Hebrón 119-12908035 Barcelona, EspañaCorreo electrónico: [email protected]


www.ciplaslatin.com

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Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 46 - Supl. 1 - 2020 / Pag. S121-S132...

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