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868277 b SP 04/2014 Consulte la siguiente página para conocer las actualizaciones mensuales adicionales. Planes médicos Medicare Advantage HMO con cobertura de medicamentos con receta de la Parte D Cigna Medicare Select Plus Rx ® (HMO) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN EL FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) DE 2014 Last updated 04/2014 H0354_182014bS Approved HPMS approved formulary file submission ID version number 14317.v10 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2014 Nombre del medicamento Modificación en el formulario Motivo de la modificación Alternativa en el formulario Nivel del medicamento alternativo Notas allopurinol sodium 500mg vial eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado allopurinol tablet T2 azathioprine sodium 100mg vial eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado azathioprine tablet T2 HELIDAC eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado ONTAK 150MCG/ML VIAL eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
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868277 b SP 04/2014
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Planes médicos Medicare Advantage HMO con cobertura de medicamentos con receta de la Parte D
Cigna Medicare Select Plus Rx® (HMO)
NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN EL FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) DE 2014
Last updated 04/2014H0354_182014bS Approved
HPMS approved formulary file submission ID version number 14317.v10
Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
allopurinol sodium 500mg vial eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
allopurinol tablet T2
azathioprine sodium 100mg vial eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
azathioprine tablet T2
HELIDAC eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
ONTAK 150MCG/ML VIAL eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
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Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
ASACOL 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido retirada del mercado
Apriso, Lialda o Pentasa
T3
ASTRAMORPH INJECTION eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
CELESTONE 0.6MG/5ML ORAL SOLUTION
eliminado la presentación farmacéutica ha sido retirada del mercado
cimetidine hcl 150mg/ml injection eliminado la presentación farmacéutica ha sido retirada del mercado
famotidine injection, ranitidine injection
T1
COPAXONE 40 MG/ML SYRINGE agregado T5 PAdoxercalciferol capsule & injection agregado T2 BvsD ST GCELSPAR 10000 UNIT INJECTION eliminado el medicamento ha sido
retirado del mercadoendocet 7.5mg/500mg & 10mg/650mg eliminado las concentraciones
mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado
endocet 7.5mg/325mg & 10mg/325mg
T2
FREAMINE III 8.5% IV SOLUTION eliminado la concentración ha sido retirada del mercado
hydrocodone/acetaminophen 2.5mg/500mg tablet
eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado
hydrocodone/acetaminophen 2.5mg/325mg
T2
– 3 –Consulte la siguiente página para conocer las actualizaciones mensuales adicionales.
Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
LANOXIN 62.5MCG, 187.5MCG TABLET agregado T4LEUKINE 500MCG/ML INJECTION eliminado la concentración ha sido
retirada del mercadoLEUKINE 250MCG/ML INJECTION
T5
LEVOTHROID eliminado el medicamento de marca ha sido retirado del mercado
levothyroxine sodium T2
morphine sulfate er 45mg,75mg, 90mg, 120mg capsule
agregado T2 QL (60 por 30 días) GC
ONSOLIS FILM eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge (requiere PA)
T5
orphenadrine/aspirin/caffeine eliminado el medicamento ha sido retirado del mercado
PREZISTA 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido retirada del mercado
PREZISTA 600MG, 800MG TABLET
T5
tobramycin sulfate/sodium chloride 60mg/50ml piggyback
eliminado la concentración ha sido retirada del mercado
TYZINE 0.1% NASAL DROPS eliminado la concentración ha sido retirada del mercado
TYZINE 0.05% NASAL DROPS
T4
vyfemla 28 tablet agregado T2 GC
(continuación)
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Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
ALORA mejorado PA eliminadaANGELIQ mejorado PA eliminadaascomp/codeine mejorado PA eliminadabenztropine mesylate tablet mejorado PA eliminadabutalbital/acetaminophen agregado T2 GCbutalbital/acetaminophen/caffeine agregado T2 GCbutalbital/acetaminophen/caffeine/codeine
mejorado PA eliminada
butalbital/aspirin/caffeine agregado T2 GCcarbinoxamine maleate solution & tablet mejorado PA eliminadaCENESTIN mejorado PA eliminadachlorpropamide mejorado PA eliminadachlorzoxazone mejorado PA eliminadaclemastine fumarate 2.68mg tablet mejorado PA eliminadaCLIMARA PRO mejorado PA eliminadaCOMBIPATCH mejorado PA eliminadacyproheptadine hcl syrup & tablet mejorado PA eliminadaDEMEROL INJECTION mejorado PA eliminadadigoxin mejorado PA eliminadadiphenydramine hcl 50mg capsule mejorado PA eliminadadiphenydramine hcl 50mg/ml injection mejorado PA eliminadadipyridamole mejorado PA eliminadadisopyramide phosphate 100mg & 150mg capsules
mejorado PA eliminada
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Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
DIVIGEL mejorado PA eliminadaENJUVIA mejorado PA eliminadaergoloid mesylates mejorado PA eliminadaesomeprazole sodium 20mg, 40mg injection
agregado T2 GC
estradiol tablets mejorado PA eliminadaestradiol/norethindrone tablets mejorado PA eliminadaESTRASORB mejorado PA eliminadaestropipate mejorado PA eliminadaglyburide & glyburide micronized mejorado PA eliminadaglyburide/metformin hcl mejorado PA eliminadaguanfacine hcl mejorado PA eliminadahydroxyzine hcl mejorado PA eliminadahydroxyzine pamoate mejorado PA eliminadaindomethacin & indomethacin er mejorado PA eliminadaINTUNIV mejorado PA eliminadajinteli mejorado PA eliminadaketorolace tromethamine injection & tablet
mejorado PA eliminada
LANOXIN mejorado PA eliminadalomedia 24 fe agregado T2 GCMACRODANTIN 25MG CAPSULE mejorado PA eliminadaMEGACE SUSPENSION mejorado PA eliminadaMEGACE ES SUSPENSION mejorado PA eliminada
(continuación)
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Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
megestrol acetate suspension mejorado PA eliminadaMENEST mejorado PA eliminadaMENOSTAR mejorado PA eliminadameperidine hcl injection & tablet mejorado PA eliminadameperitab mejorado PA eliminadameprobamate mejorado PA eliminadamethyldopa mejorado PA eliminadamethyldopa/hctz mejorado PA eliminadamethyldopate hcl injection mejorado PA eliminadametronidazole 375mg capsule agregado T2 GCmoderiba 200mg tablet agregado T2 GCmoderiba 200mg-400mg, 400mg-400mg, 600mg-400mg & 600mg-600mg dosepack
agregado T5
mycophenolic acid dr 180mg, 360mg tablet
agregado T2 BvsD GC
niacin er 500mg tablet agregado T2 QL (30 por 30 días) GCniacin er 750mg, 1000mg tablet agregado T2 QL (60 por 30 días) GCnifedipine 10mg & 20mg capsule mejorado PA eliminadaorphenadrine citrate 30mg/ml injection mejorado PA eliminadaorphenadrine citrate er 100mg tablet mejorado PA eliminadapalgic mejorado PA eliminadapentazocine/acetaminophen tablet mejorado PA eliminadapentazocine/naloxone tablet mejorado PA eliminada
(continuación)
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Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
phenadoz suppository mejorado PA eliminadaPREFEST mejorado PA eliminadaPREMARIN TABLET mejorado PA eliminadaPREMPHASE mejorado PA eliminadaPREMPRO mejorado PA eliminadapromethazine hcl mejorado PA eliminadapromethazine vc mejorado PA eliminadapromethagan suppository mejorado PA eliminadareserpine tablet mejorado PA eliminadasirolimus 0.5mg tablet agregado T2 BvsD GCTALWIN INJECTION mejorado PA eliminadatelmisartan 20mg, 40mg, 80mg tablet agregado T2 QL (30 por 30 días) GCtelmisartan/amlodipine 40mg-5mg, 40mg-10mg, 80mg-5mg, 80mg-10mg tablet
agregado T2 QL (30 por 30 días) GC
ticlopidine hcl mejorado PA eliminadatolterodine tartrate er 2mg, 4mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) GCTIGAN 100MG/ML INJECTION mejorado PA eliminadatrihexyphenidyl hcl mejorado PA eliminadatrimethobenzamide hcl 300mg capsule mejorado PA eliminada
(continuación)
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Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine agregado T5acamprosate calcium agregado T2 QL (180 por 30 días) GCacitretin 10mg, 17.5mg & 25mg capsule agregado T5adefovir dipivoxil agregado T5ADEMPAS agregado T5 QL (90 por 30 días)ADRENALIN 1MG/ML INJECTION agregado T3AFINITOR DISPERZ 2MG & 3MG agregado T5 QL (60 por 30 días)AFINITOR DISPERZ 5MG agregado T5 QL (120 por 30 días)ASTAGRAF XL agregado T4 BvsDazacitidine 100mg injection agregado T2 GCBCG VACCINE agregado T3BETHKIS agregado T5 BvsDBRINTELLIX agregado T4 QL (30 por 30 días)BUTRANS PATCH agregado T3 QL (4 por 28 días)candesartan cilexetil agregado T1 QL (30 por 30 días) GCCARDENE IV agregado T4clemastine fumarate 0.67mg/5ml syrup agregado T2 GCclindamycin palmitate hcl 75mg/5ml agregado T2 GCdecitabine 50mg injection agregado T5 BvsDdiclofenac sodium 3% gel agregado T2 GCdonepezil hcl 23mg tablet agregado T2 QL (30 por 30 días) GCduloxetine hcl agregado T2 QL (60 por 30 días) GCERTACZO 2% CREAM agregado T4
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Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL agregado T5 BvsDestradiol patch agregado T2 GCfenofibrate 43mg & 130mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) GCfenofibric acid 45mg capsule agregado T2 QL (60 por 30 días) GCfenofibric acid 135mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) GCFETZIMA 20MG, 40MG, 80MG & 120MG CAPSULE
agregado T4 QL (30 por 30 días)
FETZIMA TITRATION PACK agregado T4 QL (28 por 28 días)FYCOMPA agregado T4gatifloxacin 0.5% solution agregado T2 GCGILOTRIF agregado T5GRANIX agregado T5IMBRUVICA 140MG CAPSULE agregado T5INTELENCE 25MG TABLET agregado T4lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin 30mg/500mg/500mg
agregado T2 QL (224 por 30 días) GC
LATUDA 60MG TABLET agregado T3 QL (30 por 30 días)levothyroxine 100mcg vial agregado T2 GCLIDODERM PATCH mejorado movido del nivel 4 al nivel 2 GCLOMUSTINE CAPSULE agregado T3lyza agregado T2 GCmetaxalone 800mg tablet agregado T2 GCmetronidazole 1% gel agregado T2 GC
(continuación)
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Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
morphine sulfate er 10mg capsule agregado T2 QL (60 por 30 días) GCnorethindrone 0.35mg tablet agregado T2 GCnortriptyline hcl 10mg/5ml solution agregado T2 GCNOXAFIL 100MG TABLET agregado T5NUVIGIL agregado T4 QL (30 por 30 días)ONCASPAR 750 UNIT/ML VIAL agregado T5 BvsDONFI 2.5MG/ML SUSPENSION agregado T4 QL (480 por 30 días)OXTELLAR XR agregado T4oxycodone hcl 5mg/5ml solution agregado T2 GCparicalcitol capsule agregado T2 BvsD GCpimtrea agregado T2 GCpirmella agregado T2 GCPRADAXA mejorado movido del nivel 4 al nivel 3rabeprazole sodium agregado T2 QL (60 por 30 días) GCrepaglinide agregado T2 GCROXICODONE 15MG TABLET agregado T4 QL (300 por 30 días)ROXICODONE 30MG TABLET mejorado QL incrementado a 300 por
30 díasSTRIANT 30MG MUCOADHESIVE agregado T4 SUPREP BOWEL PREP agregado T4TIVICAY agregado T5tobramycin 300mg/5ml inhalation solution
agregado T5 BvsD
(continuación)
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Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014
Nombre del medicamentoModificación
en el formulario
Motivo de la modificación
Alternativa en el formulario
Nivel del medicamento
alternativoNotas
TRIGLIDE 160MG TABLET agregado T4 QL (30 por 30 días)VERSACLOZ agregado T4vestura agregado T2 GCvoriconazole 40mg/ml suspension agregado T5zenchent agregado T2 GCZINACEF 750MG, 1.5GM & 7.5GM INJECTION
agregado T3
zolmitriptan 2.5mg odt & tablet agregado T2 QL (12 por 30 días) GCzolmitriptan 5mg odt & tablet agregado T2 QL (6 por 30 días) GC
(continuación)
“Cigna”, “Cigna Medicare Services”, “Cigna Medicare Select Plus Rx” (HMO), “Cigna Medicare Select Plus Rx – Diabetes Heart” (HMO SNP) y el logotipo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., y cuentan con licencia de uso por parte de Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por dichas subsidiarias operativas o a través de ellas, incluida Cigna HealthCare of Arizona, Inc. (CHC‑AZ), y no por Cigna Corporation. CHC‑AZ ofrece los planes Cigna Medicare Select Plus Rx HMO bajo contrato con Medicare. La inscripción en Cigna Medicare Select Plus Rx depende de la renovación del contrato. A partir de la fecha de publicación, los planes Cigna Medicare Select y Cigna Medicare Select Plus Rx son ofrecidos a empleadores y personas únicamente en el condado de Maricopa y en ciertos códigos postales dentro de la región de Apache Junction y Queen Creek, Arizona.
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Tiene derecho a solicitarnos una determinación de cobertura, incluida una excepción a esta modificación. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acerca de los medicamentos o el pago que necesite, incluida una excepción. Busque información en la Evidencia de cobertura acerca de cómo solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de atención al cliente en el 1‑800‑627‑7534 de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Este horario se aplica de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (los fines de semana y los feriados, se encuentra disponible un sistema de correo de voz). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1‑800‑627‑7534 from 8 am–8 pm, 7 days a week. Hours apply Monday – Friday, February 15 – September 30 (a voicemail system is available on weekends and holidays). TTY/TDD users should call 711.Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio de atención al cliente en el 1‑800‑627‑7534 de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Este horario se aplica de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (los fines de semana y los feriados, se encuentra disponible un sistema de correo de voz). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Esta enmienda en el Formulario forma parte del Formulario que le envió Cigna HealthCare of Arizona, Inc. en el que se describen los beneficios proporcionados en virtud de las pólizas especificadas anteriormente.
Explicación de los requisitos/límites de administración de uso
B vs. D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados de largo plazo (Long Term Care, LTC).
GC: Cobertura durante el período sin cobertura.
HI: Infusión domiciliaria. Este medicamento con receta puede estar cubierto por nuestro beneficio médico.
PA: Se requiere autorización previa.
QL: Se aplican límites de cantidad.
RA: Acceso restringido. Es posible que este medicamento se encuentre disponible solo en ciertas farmacias.
ST: Se requiere terapia escalonada.
Descripción del nivel de participación en los costos
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos.
Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos.
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos.
Nivel 5: Nivel de especialidad.
