BAB IIIPEMBAHASAN

1.1. Anatomi dan FisisologiVertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.

Gambar 1. Anatomi Tulang belakangStabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu komponen tulang dan komponen jaringan lunak yang membentuk struktur dengan tiga tiang (pilar). Pilar yang pertama berupa satu tiang atau kolom di depan yang terdiri atas korpus serta diskus intervertebralis. Yang kedua dan ketiga adalah kolom dibelakang kanan dan kiri pilar pertama, yang terdiri atas rangkaian sendi intervertebralis lateral. Secara keseluruhan tulang belakang dapat diumpamakan sebagai satu gedung bertingkat dengan tiga tiang utama, satu kolom di depan dan dua kolom di samping belakang, dengan lantai terdiri atas lamina kanan dan kiri, pedikel, prosesus transverses, dan prosesus spinosus.

Gambar 2. Anatomi Kolumna VertebraeTulang belakang merupakan suatu satu kesatuan yang kuat diikat oleh ligamen di depan dan dibelakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorbsi tinggi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibel dan elastis. Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma hebat sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transpotasi ke rumah sakit harus diperlakukan dengan hati-hati. Trauma tulang dapat mengenai jaringan lunak berupa ligament, discus dan faset, tulang belakang dan medulla spinalis.

Gambar 3. Hubungan pangkal saraf spinal dengan vertebra

1.2. DefinisiCedera vertebra adalah cedera yang biasanya berupa fraktur atau cedera lain pada tulang vertebra, korda spinalis itu sendiri, yang terletak didalam kolumna vertebralis, dapat terpotong, tertarik,terpilin atau tertekan. Kerusakan pada kolumna vertaebralis atau korda dapat terjadi disetiap tingkatan, kerusakan korda spinalis dapat mengenai seluruh korda atau hanya separuhnya.Cedera vertebra menurut kestabilannya terbagi menjadi cedera stabil dan cedera tidak stabil. Cedera dianggap stabil jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligamen posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis tidak terganggu, fraktur kompresi dan burst fraktur adalah contoh cedera stabil. Cedera tidak stabil artinya cedera yang dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posteriornya rusak atau robek, Fraktur medulla spinalis disebut tidak stabil jika kehilangan integritas dari ligamen posterior.Menentukan stabil atau tidaknya fraktur membutuhkan pemeriksaan radiograf. Pemeriksaan radiografi minimal ada 4 posisi yaitu anteroposterior, lateral, oblik kanan dan kiri. Dalam menilai stabilitas vertebra, ada tiga unsur yamg harus dipertimbangkan yaitu kompleks posterior (kolumna posterior), kompleks media dan kompleks anterior (kolumna anterior) (Denis, 1983).Pembagian bagian kolumna vertebralis adalah sebagai berikut :1. kolumna anterioryang terbentuk dari ligament longitudinal anterior dan duapertigabagian anterior dari corpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis2. kolumna media yang terbentuk dari satupertiga bagian posterior dari corpus vertebralis, diskus dan annulus vertebralis3. kolumna posterior yang terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang posterior, ligamen longitudinal posterior, ligamen interspinosa dan supraspinosa

1.3. EtiologiDiantara berbagai penyebab cedera vertebra, yang tersering dikemukakan adalah kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, olahraga, tembakan senapan, serta bencana alam, misalnya gempa bumi. Semua penyebab tadi dapat mengakibatkan destruksi secara langsung pada medulla spinalis, kompresi oleh pecahan tulang, hematom, diskus atau komponen vertebra lainnya, atau dapat juga mengakibatkan iskemia akibat kerusakan atau penjepitan arteri.

1.4. Mekanisme CederaTipe pergeseran yang penting: (1)hiperekstensi, (2) fleksi, (3) tekanan aksial, (4) fleksidan tekanan digabungkan dengan distraksi posterior,(5) fleksi yang digabungkan dengan rotasi,dan (6) translasi horizontal.Fraktur dapat terjadi akibat kekuatan minimal sajapada tulang osteoporotik atau patologik.1.Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi)Hiperekstensi jarang terjadi di daerah torakolumbal tetapi sering pada leher, pukulan pada muka atau dahi akan memaksa kepala ke belakang dantanpa menyangga oksiput sehingga kepalamembentur bagian atas punggung. Ligamen anteriordan diskus dapat rusak atau arkus saraf mungkin mengalami fraktur. Cedera ini stabil karena tidak merusak ligamen posterior.

Gambar 4. Hyperextention Injury

2.FleksiTrauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi pada vertebra. Vertebra akan mengalami tekanan dan remuk yang dapat merusak ligamen posterior.Jika ligamen posterior rusak maka sifat fraktur ini tidak stabil sebaliknya jika ligamentum posterior tidak rusak maka fraktur bersifat stabil.Pada daerah cervical, tipe subluksasi ini sering terlewatkan karena pada saat dilakukan pemeriksaan sinar-X vertebra telah kembali ke tempatnya.

Gambar 5. Flexion Injury3.Fleksidan kompresi digabungkan dengan distraksi posteriorKombinasi fleksi dengan kompresi anterior dan distraksi posterior dapat mengganggu kompleks vertebrapertengahan di samping kompleks posterior. Fragmentulang dan bahan diskus dapat bergeser ke dalam kanalis spinalis. Berbeda dengan fraktur kompresi murni, keadaan ini merupakan cedera tak stabil denganrisiko progresi yang tinggi. Fleksi lateral yang terlalu banyak dapat menyebabkan kompresi pada setengah corpus vertebra dan distraksi pada unsur lateral dan posterior pada sisi sebaliknya. Kalau permukaan dan pedikulus remuk, lesi bersifat tidak stabil.4.Pergeseran aksial (kompresi)Kekuatan vertikal yang mengenai segmen lurus pada spina servikal atau lumbal akan menimbulkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan mematahkan lempeng vertebra dan menyebabkan fraktur vertikal pada vertebra; dengan kekuatan yang lebih besar, bahan diskus didorong masuk ke dalam badan vertebral, menyebabkan fraktur remuk(burst fracture). Karena unsur posterior utuh, keadaan ini didefinisikan sebagai cedera stabil. Fragmentulang dapat terdorong ke belakang ke dalam kanalis spinalis dan inilah yang menjadikan fraktur ini berbahaya; kerusakan neurologik sering terjadi.5.Rotasi-fleksiCedera spina yang paling berbahaya adalah akibatkombinasi fleksi dan rotasi. Ligamen dan kapsul sendi teregang sampai batas kekuatannya, kemudiandapat robek, permukaan sendi dapat mengalamifraktur atau bagian atas dari satu vertebra dapat terpotong. Akibat dari mekanisme ini adalah pergeseran atau dislokasi kedepan pada vertebra di atas, dengan atau tanpa dibarengi kerusakan tulang. Semua fraktur-dislokasi bersifat tak stabil dan terdapat banyak risiko munculnya kerusakan neurologik.6.Translasi HorizontalKolumna vertebralis teriris dan segmen bagian atas atau bawah dapat bergeser ke anteroposterior atau ke lateral. Lesi bersifat tidak stabil dan sering terjadi kerusakan syaraf.

Gambar 6. Tranlational InjuryNon Trauma a. Posmenopausal osteoporosis Merupakan penyebab tersering pada wanita yang berumur diatas 60 tahun b. KeganasanSemakin bertambahnya usia begitu juga peningkatan resiko terjadinya fraktur patologis akibat keganasan, dan multiple mieloma, nekrosis avaskular, limpoma atau metastasis keganasan lain atau adanya infeksi juga ikut berperan. Fraktur kompresi vertebra terjadi pada 50% sampai 70% pasien dengan multipel myeloma. c. Osteoporosis sekunder Beberapa pasien ditemukan memiliiki densitas tulang dibawah nilai normal berdasarkan usia. Pada kasus ini penyebab sekunder dari kehilangan masa tulang harus diperhatikan, seperti penggunaan terapi glukokortikosteroid, pengguna alcohol, hipogonadisme, dan endokrinopati seperti hipertiroid, dan penyakit chusing, hiperparatiroid, dan diabetes mellitus.

1.5. Patofisiologi

Gambar 7. Mekanisme trauma pada medulla spinalis.Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara langsung. Selain itu, trauma dapat pula menimbulkan fraktur dan instabilitas tulang belakang sehingga mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara tidak langsung. Cedera sekunder berupa iskemia muncul karena gangguan pembuluh darah yang terjadi beberapa saat setelah trauma. Iskemia mengakibatkan pelepasan eksitotoksin, terutama glutamat, yang diikuti influks kalsium dan pembentukan radikal bebas dalam sel neuron di medula spinalis. Semua ini mengakibatkan kematian sel neuron karena nekrosis dan terputusnya akson pada segmen medula spinalis yang terkena. Deplesi ATP (adenosin trifosfat) akibat iskemia akan menimbulkan kerusakan mitokondria. Selanjutnya, pelepasan sitokrom c akan mengaktivasi ensim kaspase yang dapat merusak DNA (asam deoksiribonukleat) sehingga mengakibatkan kematian sel neuron karena apoptosis. Edema yang terjadi pada daerah iskemik akan memperparah kerusakan sel neuron. Beberapa minggu setelah itu, pada daerah lesi akan terbentuk jaringan parut yang terutama terdiri dari sel glia. Akson yang rusak akan mengalami pertumbuhan (sprouting) pada kedua ujung yang terputus oleh jaringan parut tersebut. Akan tetapi hal ini tidak mengakibatkan tersambungnya kembali akson yang terputus, karena terhalang oleh jaringan parut yang terdiri dari sel glia. Kondisi demikian ini diduga sebagai penyebab terjadinya kecacatan permanen pada trauma medulla spinalis.

1.6. Macam-macam Cedera Vertebra Cedera CervicalSegmen cervical adalah segmen yang paling mudah digerakkan dan mudah cedera. Cedera cervical dengan mengenai bagian atas medulla spinalis akan berakibat fatal dan penyebab kematian pada pasien kecelakaan saat pasien diperjalanan menuju rumah sakit.Nyeri dan kekakuan leher atau keluhan paraestesiaatau kelemahan pada tungkai atas, harus diperhatikan. Kekuatan yang menyebabkan cedera kepala yang berbahaya (misalnya kecelakaan lalu lintasatau benturan kepala akibat jatuh dari tempat tinggi)juga dapat menyebabkan cedera leher. Karena itu,pada pasien yang pingsan karena cedera kepala,harus selalu dicurigaimengalami fraktur vertebra cervical.Pemeriksaan diawali dengan inspeksi, posisi leher yang abnormal dapat menjadi tanda pendukung. Gerakan harus dilakukan dengan sangat pelan-pelan dan jika nyerisebaiknya ditunda hingga leher difoto dengansinar-X. Nyeri atau paraestesia pada tungkai perludiperhatikan, dan tungkai harus selalu diperiksa untukmencari bukti adanya kerusakan sumsum atau akarsaraf.Jenis fraktur daerah cervical, sebagai berikut:1.Fraktur Atlas C1Fraktur ini terjadi pada kecelakaan jatuh dari ketinggian dan posisi kepala menopang badan dan daerah cervical mendapat tekanan hebat. Condylus occipitalis pada basis cranii dapat menghancurkan cincin tulang atlas. Jika tidak ada cedera angulasi dan rotasimaka pergeseran tidak berat dan medulla spinalis tidak ikut cedera. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan adalah posisi anteroposterior dengan mulut pasien dalam keadaan terbuka. Terapi untuk fraktur tipe stabil seperti fraktur atlas ini adalah immobilisasi cervical dengan collar plaster selama 3 bulan.2.Pergeseran C1, C2 ( Sendi Atlantoaxial)Atlas dan axis dihubungkan dengan ligamentum tranversalis dari atlas yang menyilang dibelakang prosesus odontoid pada axis.Dislokasi sendi atlantoaxial dapat mengakibatkan arthritis rheumatoid karena adanya perlunakan kemudian akan ada penekanan ligamentum transversalis. Fraktur dislokasi termasuk fraktur basis prosesus odontoid. Umumnya ligamentum tranversalis masih utuh dan prosesus odontoid pindah dengan atlas dan dapat menekan medulla spinalis. Terapi untuk fraktur tidak bergeser yaitu imobilisasi vertebra cervical. Terapi untuk fraktur geser atlantoaxial adalah reduksi dengan traksi continues.3.Fraktur Kompresi Corpus VertebralTipe kompresi lebih sering tanpa kerusakan ligamentum spinal namun dapat mengakibatkan kompresi corpus vertebralis. Sifat fraktur ini adalah tipe tidak stabil. Terapi untuk fraktur tipe ini adalah reduksi dengan plastic collar selama 3 minggu(masa penyembuhan tulang).4.Flexi Subluksasi Vertebral CervicalFraktur ini terjadi saat pergerakan kepala kearah depan yang tiba-tiba sehingga terjadi deselerasi kepala karena tubrukan atau dorongan pada kepala bagian belakang, terjadi vertebra yang miring ke depan diatas vertebra yang ada dibawahnya, ligament posterior dapat rusak dan fraktur ini disebut subluksasi, medulla spinalis mengalami kontusio dalam waktu singkat.Tindakan yang diberikan untuk fraktur tipe ini adalah ekstensi cervical dilanjutkan dengan imobilisasi leher terekstensi dengan collar selama 2 bulan.5.Fleksi dislokasi dan fraktur dislokasi cervicalCedera ini lebih berat dibanding fleksi subluksasi. Mekanisme terjadinya fraktur hampir sama dengan fleksi subluksasi, posterior ligamen robek dan posterior facet pada satu atau kedua sisi kehilangan kestabilannya dengan bangunan sekitar. Jika dislokasi atau fraktur dislokasi pada C7 Th1maka posisi ini sulit dilihat dari posisi foto lateral maka posisi yang terbaik untuk radiografi adalah swimmer projection.Tindakan yang dilakukan adalah reduksi fleksi dislokasi ataupun fraktur dislokasi dari fraktur cervical termasuk sulit namun traksi skull continu dapat dipakai sementara.6.Ekstensi Sprain ( Kesleo) Cervical(Whiplash injury)Mekanisme cederapadacedera jaringan lunak yang terjadi bila leher tiba-tiba tersentak ke dalam hiperekstensi. Biasanya cedera initerjadi setelah tertabrak dari belakang; badan terlempar ke depan dan kepala tersentak ke belakang. Terdapat ketidaksesuaian mengenai patologi yang tepattetapi kemungkinan ligamen longitudinal anterior meregang atau robek dan diskus mungkin juga rusak.Pasien mengeluh nyeri dan kekakuan pada leher,yang refrakter dan bertahan selama setahunatau lebih lama. Keadaan ini sering disertai dengangejala lain yang lebih tidak jelas, misalnya nyeri kepala, pusing, depresi, penglihatan kabur dan rasa baalatau paraestesia pada lengan. Biasanya tidak terdapattanda-tanda fisik, dan pemeriksaan dengan sinar-Xhanya memperlihatkan perubahan kecil pada postur.Tidak ada bentuk terapi yang telah terbukti bermanfaat, pasien diberikan analgetik dan fisioterapi.7.Fraktur Pada Cervical Ke -7 (Processus Spinosus)Prosesus spinosus C7 lebih panjang dan prosesus ini melekat pada otot. Adanya kontraksi otot akibat kekerasan yang sifatnya tiba-tiba akan menyebabkan avulsi prosesus spinosus yang disebut clay shovelers fracture. Fraktur ini nyeri tetapi tak berbahaya. Cedera VertebraThorakolumbar1.Fraktur kompresi (Wedge fractures)Adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan.Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.

Gambar 8. Wedge Fracture

2.Fraktur remuk(Burst fractures)Fraktur yang terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis secara langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang berpotensi masuk ke kanalis spinais. Terminologi fraktur ini adalah menyebarnya tepi korpus vertebralis kearah luar yang disebabkan adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur kompresi. tepi tulang yang menyebar atau melebar itu akan memudahkan medulla spinalis untuk cedera dan ada fragmen tulang yang mengarah ke medulla spinalis dan dapat menekan medulla spinalis dan menyebabkan paralisi atau gangguan syaraf parsial. Tipeburst fracturesering terjadi pada thoraco lumbar junction dan terjadi paralysis pada kaki dan gangguan defekasi ataupun miksi. Diagnosisburst fractureditegakkan dengan x-rays dan CT scan untuk mengetahui letak fraktur dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fracture atau fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI fraktur ini akan lebih jelas mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligamen dan adanya perdarahan.

Gambar 9. Burst Fracture

3.Fraktur dislokasiFraktur yang terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya. Terapi tergantung apakah ada atau tidaknya korda atau akar syaraf yang rusak.Kerusakan akan terjadi pada ketiga bagian kolumna vertebralis dengan kombinasi mekanisme kecelakaan yang terjadi yaitu adanya kompresi, penekanan, rotasi dan proses pengelupasan. Pengelupasan komponen akan terjadi dari posterior ke anterior dengan kerusakan parah pada ligamentum posterior, fraktur lamina, penekanan sendi facet dan akhirnya kompresi korpus vertebra anterior. Namun dapat juga terjadi dari bagian anterior ke posterior. kolumna vertebralis. Pada mekanisme rotasi akan terjadi fraktur pada prosesus transversus dan bagian bawah costa. Fraktur akan melewati lamina dan seringnya akan menyebabkandural tearsdan keluarnya serabut syaraf.

Gambar 10. Dislocation Fracture

4.Cedera pisau lipat (Seat belt fractures)Fraktur yang sering terjadi pada kecelakaan mobil dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba mengerem sehingga membuat vertebrae dalam keadaan fleksi, dislokasi fraktur sering terjadi padathoracolumbar junction.Kombinasi fleksi dan distraksi dapat menyebabkan tulang belakang pertengahan menbetuk pisau lipat dengan poros yang bertumpu pada bagian kolumna anterior vertebralis. Pada cedera sabuk pengaman, tubuh penderita terlempar kedepan melawan tahanan tali pengikat. Korpus vertebra kemungkinan dapat hancur selanjutnya kolumna posterior dan media akan rusak sehingga fraktur ini termasuk jenis fraktur tidak stabil.

Gambar 11. Seat Belt Fracture

Cedera SarafPada cedera spinal akibat pergeseran struktur dapatmerusak korda atau akar saraf, atau keduanya; lesi servikal dapat menyebabkan kuadriplegia, paraplegia lesitorakolumbal.Kerusakan dapat sebagian atau lengkap. Terdapat tiga jenis lesi: gegar korda, transeksi korda dan transeksi akar. Gegar Korda (Neurapraksia)Paralisis motorik (flasid), kehilangan sensorik dan paralisis viseral di bawah tingkat lesi korda mungkin bersifat lengkap, tetapi dalam beberapa menit atau beberapa jam penyembuhan dimulai dan segera sembuh sepenuhnya. Keadaan itu paling mungkin terjadipada pasien yang, karena beberapa alasan selain cedera, mempunyai saluran anteroposterior yang diameternya kecil; tetapi, tidak terdapat bukti radiologik adanya kerusakan tulang yang barn terjadi. Transeksi KordaParalisis motorik, kehilangan sensorik dan paralisis viseral terjadi di bawah tingkat lesi korda; sepertihalnya gegar korda, paralisis motorik mula-mula bersifat flasid. Ini adalah keadaan sementara yang dikenal sebagai syok korda, tetapi cedera itu bersifat anatomicdan tak dapat diperbaiki.Tetapi, beberapa waktu kemudian, korda di bawahtingkat transeksi sembuh dari syok dan bekerja sebagaistruktur yang bebas; artinya, menunjukkan aktivitas refleks. Dalam beberapa jam refleks anal dan penispulih kembali, dan respons plantar menjadi ekstensor.Dalam beberapa hari atau beberapa minggu paralisisflasid menjadi spastik, disertai peningkatan, tonus, peningkatan refleks tendon dan klonus; spasme fleksor dan kontraktur dapat terjadi tetapi sensasi tak pernahpulih kembali. Timbulnya refleks anal dan penis tanpaadanya sensasi pada kaki bersifat diagnostik untuk transeksi korda. Transeksi AkarParalisis motorik, kehilangan sensorik dan paralisisviseral terjadi pada distribusi akar yang rusak. Tetapi,transeksi akar berbeda dari transeksi korda, dalam dua hal: (1) regenerasi secara teoretis dapat terjadi; dan (2)paralisis motorik yang tersisa tetap flasid secara permanen.Skala klinis yang digunakan untuk menentukan derajatan keparahan gangguan neurologi adalah scoring Frankel (1970) , 5 kategori tersebut adalah A. jika sensorik dan motoriknya tidak berfungsi, B jika hanya sensori saja yang berfungsi, C jika sensorinya ada sebagian dan motorikny ada sebagian, d jika motorik baik dan E sensorik dan motorik baik.Tabel 1:ASIAimpairment scaleGradeDescription

ALengkap: tidak ada sensorik maupunmotorikdibawah leveldefisit neurologi

BTidak lengkap : sensorik baik namun motorik nya menurun di bawah level defisit neurology

CTidak lengkap : sensorik baik danfungsi motorik dibawah defisit neurology memiliki kekuatan otot dibawah 3

DTidak lengkap : sensorik baik namun kekuatan otot motoriknya lebih dari 3 atau sama dengan 3

EFungsi sensorik dan motorik normal

1.7. Penegakan Diagnosaa. Anamnesis Ada riwayat trauma Sesuai dengan letak trauma/fraktunya. Pasien sering mengeluh nyeri pinggang, lumpuh, sulit bernafas, tidak bisa merasakan, gangguan BAK dan BAB, dll.b. Pemeriksaan FisikDidapatkan nyeri tulang punggung, memar atau deformitas penderita diminta menggerakkan kedua tungkai untuk mencari kemungkinan gangguan neurologi pada kedua ekstremitas bawah. Apakah ada kiposis, skoliosis post traumatik. Perlu diingat fraktur daerah thorakal tidak jarang disertai, fraktur costa atau tanda-tanda trauma thorak.Trauma Medula spinalis akut dapat mengakibatkan renjatan spinal (spinal shock). Renjatan spinal (RS) sering dijumpai pada sebagian besar fraktur di daerah servikal dan torakal. RS ditandai oleh adanya gangguan menyeluruh fungsi saraf somatomotorik, somatosensorik, dan otonomik simpatik. Gangguan somatik berupa paralisis flaksid, paraplegia, tetraplegi disertai kelemahan otot interkostal yang dapat mengganggu kemampuan inspirasi dan ekspirasi, hilangnya refleks kulit dan tendon, serta anastesi sampai setinggi distribusi segmental medula spinalis yang terganggu. Sedangkan gangguan otonomik berupa hipotensi sistemik, bradikardia, hiperemia pada kulit, gangguan miksi dan defekasi. RS dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa bulan. Semakin hebat trauma MS yang terjadi, semakin lama dan semakin hebat pula RS yang terjadi.

Gambar 12. Dermatoma

Gambar 13. Fungsi Motorik dan Fungsi Sensorik

Gambar 14. Fungsi Otonomc. Pemeriksaan Penunjang1.Roentgenography: pemeriksaan ini dilakukan untukmelihat tulang vertebra, untuk melihat adanya fraktur ataupun pergeeseran pada vertebra.2.Computerized Tomography:pemeriksaan ini sifatnya membuat gambar vertebra 2 dimensi . pemeriksaan vertebra dilakukan dengan melihat irisan-irisan yang dihasilkan CT scan3.Magnetic Resonance Imaging : pemeriksaan ini menggunakan gelombang frekuensiradio untuk memberikan informasi detail mengenai jaringan lunak di aerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah gambaran 3 dimensi .MRIsering digunakan untuk mengetahui kerusakan jaringan lunak pada ligament dan discus intervertebralis dan menilai cedera medulla spinalis.

1.8. PenatalaksanaanPertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: penilaian kesadaran, jalan nafas, sirkulasi, pernafasan, kemungkinan adanya perdarahan dan segera mengirim penderita ke unit trauma spinal (jika ada). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti meliputi pemeriksaan neurology fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra. Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi. 1. Stabil terapi konservatif dengan : Body jacket / plaster selama 8-12 minggu2. Tidak stabil sementara ada 2 pilihan : Bisa konservatif, dapat juga operatif dengan melakukan stabilisasi intern terutama bila penderita dengan gangguan neurologis. Indikasi pembedahan : Problem instabilitas Problem statik, bila ada kifosis 25% Penyempitan kanalis spinalis 30% Adanya gangguan neurologis

Pemilihan tindakan yang akan dilakukan, semuanya tergantung dengan tipe frakturnya, seperti:1.Braces & Orthotics. Ada tiga hal yang dilakukan yakni, mempertahankan kesegarisan vertebra (aligment),2 imobilisasi vertebradalam masa penyembuhan, 3 mengatsi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan. Fraktur yang sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh;bracerigid collar(Miami J) untuk fraktur cervical,cervical-thoracic brace(Minerva) untuk fraktur pada punggung bagian atas, thoracolumbar-sacral orthosis(TLSO) untuk fraktur punggung bagian bawah, dalam waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus, umumnya fraktur pada leher yang sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokas memerlukan traksi,halo ringdanvest brace untuk mengembalikan kesegarisan.

Gambar 15. Braces dan Orthotics.

2.Pemasanagan alat dan prosoes penyatuan (fusion).Teknik ini adalah teknik pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak stabil.Fusionadalah proses penggabungan dua vertebra dengan adanyabone graftdibantu dengan alat-alat seperti plat,rods, hooks danpedicle screws.Hasil dari bone graft adalah penyatuan vertebra dibagian atas dan bawah dari bagian yang disambung. Penyatuan ini memerlukan waktu beberapa bulan atau lebih lama lagi untuk menghasilkan penyatuan yang solid.

Gambar 16. Graft applied3.Vertebroplasty & Kyphoplasty.Tindakan ini adalah prosedur invasi yang minimal.Pada prinsipnya teknik ini digunakan pada fraktur kompresi yag disebabkan osteoporosis dan tumor vertebra.Pada vertebroplastibone cementdiinjeksikan melalui lubang jarung menuju corpus vertebra sedangkan pada kypoplasti, sebuah balon dimasukkanan dikembungkan untuk melebarkan vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut diisi denganbone cement.

Gambar 17. Bone Cement

Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi:1.Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup, kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu2.Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua hari.3.Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh4.Nutirsi dengan diet tinggi protein tinggi kalori5.Cegah dekubitus Perawatan1. Pre-stabilisasia. Positioning : tempat tidur kasur dengan alas keras, beberapa bantal dengan bantalan pasir.

b. Turning setiap 2 jam (Log Roll)Dengan keuntungan : Mencegah ulkus dekubitus Meningkatkan sirkulasi darah Membantu fungsi ginjal Mencegah statis paru-paru Memberikan kesematan komunikasi

c. Terapi latihan luas gerak sendi, dengan tujuan mencegah kontraktur.

2. Post stabilisasia. Latihan seperti sebelumnyab. Hari ke 3 latihan tegakc. Latihan pindah tempatd. Latihan berdirie. Latihan ambulasi

1.9. PrognosaSebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjalPenelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama. Penelitian Bhatoe dilakukan terhadap 17 penderita medula spinalis tanpa kelainan radiologik (5 menderita Central Cord Syndrome). Sebagian besar menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, mengindikasikan adanya edema. Seluruh pasien dikelola secara konservatif, dengan hasil: 1 orang meninggal dunia, 15 orang mengalami perbaikan, dan 1 orang tetap tetraplegia. Pemulihan fungsi kandung kemih baru akan tampak pada 6 bulan pertama pasca trauma pada cedera medula spinalis traumatika. Curt dkk mengevaluasi pemulihan fungsi kandung kemih 70 penderita cedera medula spinalis; hasilnya menunjukkan bahwa pemulihan fungsi kandung kemih terjadi pada 27% pasien pada 6 bulan pertama.

1.10. Komplikasi a. Syok neurogenik versus syok spinalSyok neurogenik merupakan hasiol dari kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung. Keadaan ini menyebapkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ektremitas bawah, terjadi penumpukan darah dan sebagai konsekuensinya terjadi hipotensi. Sebagai akibat kehilangan cardiac sympatik tone. Penderita akan mengalami bradikardia atau setidak tidaknya gagal untuk menjadi takhikardia sebagai respon dari hipovolemia. Pada keadaan ini tekanan darah tidak akan membaik hanya dengan impus saja dan usaha untuk menormalisasi tekanan darah akan menyebabkan kelebihan cairan dan udema paru. Tekanan darah biasanya dapat diperbaiki dengan penggunaan vasopresor, tetapi perfusi yang adekuat akan dapat dipertahankan walaupun tekanan darah belum normal.Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya repleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit, walaupun tidak seluruh bagian rusak.

b. Efek terhadap organ lain.Hipoventilasi yang disebabkan karena paralysis otot interkostal dapat merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis didaerah servikal bawah atau torakal atas. Bila bagian atas atu tengah medulla spinalis didaerah servikal mengalami cedera, diagframa akan mengalami paralysis yang disebabkan segmen C3 C5 terkena, yang mempersarafi diagfragma melalui N. frenikus.c. Trombosis vena profunda adalah komplikasi umum pada cedera medulla spinalis. Pasien PVT berisiko mengalami embolisme pulmonal.d. Komplikasi lain adalah hiperfleksia autonomic(dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak,kongesti nasal,piloereksi, bradikardi dan hipertensi), komplikasi lain yaitu berupa dekubitus dan infeksi seperti infeksi urinarius.

1.11. PencegahanFaktor faktor resiko dominant untuk cedara medulla spinalis meliputi usia, jenis kelamin, dan penyalahgunaan obat. Frekuensi factor resiko ini dikaitkan dengan cedera medulla spinalis bertindak untuk menekankan pentingnya pencegahan primer.untuk mencegah kerusakan dan bencana cedera ini, langkah langkah berikut perlu dilakukan : (1) Menurungkan kecepatan berkendara.(2) Menggunakan sabuk pengaman(3) Menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda(4) Pentingnya pendidikan untuk mencegah berkendara sambil mabuk(5) Mengajarkan penggunaan air yang aman(6) Berhati-hati untuk mencegah agar tidak jatuh(7) Menggunakn alat alat pelindung dan tekhnik latihan.

12