CICLO MENSTRUAL

GIORDANO TAGLIARIGUSTAVO PERONDI

Introdução

Quando em uma menina, os hormônios sexuais produzidos se tornam capazes de estimular o endométrio a induzir a primeira menstruação, menarca, é iniciado um novo período: fase reprodutiva ou menacme. Dura +-37 anos e termina na menopausa.

A menstruação é um sangramento genital cíclico na mulher, é a conclusão de eventos neuroendócrinos que determinam modificações fisiológicas no organismo da mulher;

O conjunto dessas modificações, que se repetem periódica e temporariamente chama-se ciclo menstrual;

A duração de cada ciclo compreende o período de tempo que decorre desde o primeiro dia de menstruação até à véspera da menstruação seguinte.

Introdução

O ciclo menstrual nada mais é do que um processo cíclico decorrente da secreção alternada de hormônios:

Introdução

GnRhFSHLHEstrogênioProgesterona

Antes das investigações científicas, a explicação da menstruação inseria-se no campo das cogitações;

Hipócrates, a menstruação exercia função depuradora do organismo feminino;

Outros falavam em menotoxinas, produtos tóxicos produzidos ciclicamente no útero que deveriam ser eliminados.

Histórico

Em 1865, Pfhiiger criou a teoria neuroreflexa relacionando os ovários com a menstruação;

Em 1901, Halban, por experimentos com macacas, notou que reimplantar as gônadas mesmo em local distante do original, provocava a volta das menstruações, o que levava a supor que uma substância produzida pelo ovário seria o elemento de ligação entre a gônada e o endométrio;

Daí em diante, surgiram estudos abordando a influência da hipófise e do hipotálamo sobre a reprodução.

Histórico

O médico precisa conhecer o ciclo menstrual normal e suas modificações fisiológicas, para orientar a paciente e entender as alterações do padrão,tratando quando necessário;

Ciclo menstrual normal: parâmetros clínicos relacionados a intervalo, duração e quantidade são utilizados:◦ Quantidade: 25 a 80ml (40 ml);◦ Duração: 2 a 7 dias;◦ Freqüência: 21 e 35 dias.

Conceitos

Alterações do ciclo: Menorragia :sangramento em períodos regulares que

são excessivos em quantidade (>80mL) e duração do fluxo (>5 dias);

Metrorragia :perda sanguínea atípica não cíclica. Quantidade do fluxo é normal e a duração pode ou não ser prolongada;

Menometrorragia :sangramento excessivo, prolongado, que ocorre em intervalos irregulares e frequentes;

Dismenorréia : dor que ocorre durante período menstrual;

Conceitos

Tratado de Ginecologia (Novak)

Alterações do ciclo: Hipermenorréia :sangramento excessivo, regular e

com duração do fluxo normal; Hipomenorréia :sangramento regular, quantidade

diminuída. Duração normal ou menor; Polimenorréia : episódios frequentes de

sangramento, em períodos regulares, em intervalos de 21 dias ou menos;

Oligomenorréia :episódios infreqüentes de sangramento, em períodos irregulares em intervalos de mais de 35 dias.

Conceitos

Tratado de Ginecologia (Novak)

Alterações do ciclo:

Amenorréia

◦ Primária: 16 anos, com caracteres sexuaissecundários, ou 14 anos, sem caracteressecundários;

◦ Secundária: falta de menstruação entrea menarca e a menopausa, no mínimopor 3 ciclos consecutivos, ou por 6 meses.

Conceitos

Tratado de Ginecologia (Novak)

SNC: controle sobre as funções reprodutoras por meio de diversas substâncias, que permitem a ligação do cérebro com os demais órgãos envolvidos na reprodução;

Eixo hipotálamo-hipófise-ovário

O eixo HHO é a estrutura que sustenta o funcionamento hormonal da mulher.

Ovário

O hipotálamo é a via final do sistema límbico; Este sistema tem por função receber e registrar os

estímulos captados pelo córtex cerebral e transmiti-los ao eixo hipotálamo-hipofisário;

Qualquer instabilidade emocional depende do sistema límbico. Assim, esse sistema pode interferir em alterações do ciclo menstrual, no desencadeamento da ovulação, na gravidez e na capacidade de enfrentar períodos de crise como a puberdade e a menopausa.

Eixo hipotálamo-hipófise-ovário

O ciclo menstrual é regulado pelo eixo: HIPOTÁLAMO

◦ GnRh (neuro-hormônio liberador de gonadotrofinas)

HIPÓFISE◦ Hormônio folículo estimulante - FSH◦ Hormônio luteinizante – LH

OVÁRIO◦ Estrogênios◦ Progesterona

Eixo hipotálamo-hipófise-ovário

Estrutura neural situada na base do crânio, acima do quiasma óptico e abaixo do terceiro ventrículo.

Não existe comunicação neuronal direta entre o hipotálamo e a hipófise anterior.

Hipotálamo

É um hormônio neuronal secretado pelo hipotálamo, que serve como fator liberador de hormônios hipofisários. Ele é responsável pela secreção de LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo estimulante).

GnRh (neuro-hormônio liberador de gondotrofinas)

O controle do ciclo menstrual depende da sua liberação constante e de forma pulsátil. Esta função depende de inter-relações complexas e coordenadas entre esse hormônio, outros neuro-hormônios, as gonadotrofinas e os esteróides sexuais.

GnRh (neuro-hormônio liberador de gondotrofinas)

Também chamada de pituitária, localiza-se na sela túrcica. As gonadotrofinas (FSH e LH) são produzidas pelo gonadotrofo, localizado na porção anterior da hipófise.

Os gonadotrofos sob ação do GnRH sintetizam, armazenam e liberam gonadotrofinas. Estas funções sofrem alterações no decorrer do ciclo menstrual, de acordo com as concentrações de estradiol e progesterona.

Hipófise

Estruturas em forma de amêndoa exclusivas das mulheres, bilaterais, tendo uma região medular rica em vasos e a cortical, onde se localizam os folículos;

As principais funções dos ovários:◦ Gametogênese (amadurecimento e liberação do ovócito

- secreção exócrina) e; ◦ Produção de hormônios, como androgênios, estrogênios,

progestágenos e inibina (secreção endócrina).

Ovário

Os hormônios produzidos pelo ovário atuam regulando o ciclo menstrual;

Folículos só se formam na vida embrionária; RN = 650 mil folículos; Atresia folicular (apoptose); Menarca :400 mil folículos; Menacme: 1000 folículo para 1 amadurecer; Na vida +- 400 chegam até a ovulação.

Ovário

Interação das duas células que compõem o folículo ovariano:

Estereidogênese

TECA

COLESTEROL

ANDROSTENEDIONA

TESTOSTERONA

LH

GRANULOSA

ANDROSTENEDIONA TESTOSTERONA

AROMATIZAÇÃO

ESTRADIOL ESTRONA

FSH

Dividido em dois:

Fases do ciclo menstrual

Ciclo ovárico Ciclo uterino

Menstrual

Ovulatória

Luteínica Secretora

Proliferativa

Folicular

Ciclo ovárico

Fase folicular Durante a fase folicular, ocorre uma seqüência

ordenada de eventos que assegura que o nº apropriado de folículos esteja pronto para a ovulação;

Este processo, que ocorre ao longo do espaço de 10-14 dias, apresenta uma série de ações sequênciais de hormônios sobre o folículo, conduzindo o folículo destinado a ovular através de um período de crescimento inicial, a partir de um folículo primordial, através dos estágios de folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório.

Fase folicular Durante a fase folicular, ocorre uma seqüência

ordenada de eventos que assegura que o nº apropriado de folículos esteja pronto para a ovulação;

Este processo, que ocorre ao longo do espaço de 10-14 dias, apresenta uma série de ações sequênciais de hormônios sobre o folículo, conduzindo o folículo destinado a ovular através de um período de crescimento inicial, a partir de um folículo primordial, através dos estágios de folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório.

Folículo primordial O estímulo com gonadotrofinas é o pré-

requisito para o desenvolvimento dos folículos pré-antrais até os pré-ovulatórios. Os últimos 15 dias do crescimento folicular dependem do aumento cíclico de FSH.

Folículo primordial Ao final da fase lútea do ciclo anterior, um

aumento do FSH é observado durante os primeiros dias da fase folicular. Esse é o sinal para que os folículos que se encontram capazes de responder ao estímulo do FSH iniciem o crescimento mais acelerado. Quinze ou mais folículos antrais são recrutados a cada ciclo.

Folículo primordial A seleção do folículo que irá ovular ocorre

aproximadamente no quinto dia da fase folicular, enquanto os outros folículos recrutados entram progressivamente em apoptose.

Folículo primordial

Folículo primordial O folículo selecionado será chamado de

folículo dominante. Ele é o que tem maior atividade da enzima aromatase, que lhe permite uma maior produção de estradiol (regulador da secreção de gonadotrofinas), e um maior número de receptores de FSH.

Folículo primordial No início da fase folicular, o estradiol inibe a

secreção de FSH (retrocontrole negativo). A oferta de FSH passa a ser cada vez menor aos folículos, sendo que todos, menos o dominante, entrarão em apoptose, resultando assim, na monovulação.

Folículo primordial O folículo pré-ovulatório (dominante) produz

quantidades cada vez maiores de estradiol, atingindo um platô aproximadamente 24 a 36 horas antes da ovulação. Os altos níveis de estradiol secretados pelo folículo dominante desencadeiam o pico de LH (retrocontrole positivo do estradiol).

Folículo primordial O pico do LH faz o ovócito reassumir a

meiose, estimula a síntese de prostaglandinas (importantes no processo de ruptura folicular) e luteiniza as células da granulosa, promovendo a síntese de progesterona.

Folículo primordial Após a liberação do ovócito (ovulação), o

folículo se reorganiza para formar o corpo lúteo ou amarelo.

Se a fertilização do ovócito e/ou a implantação não ocorre, o corpo lúteo entra em remissão.

Ciclo uterino ou endometrial

◦ O endométrio se constitui basicamente de três camadas: Superficial ou compacta: células do estroma

arranjadas em torno das glândulas endometriais. Camada fina e superficial. Não muita variação cíclica do epitélio glandular.

Média ou esponjosa: mais espessa, contém glândulas tortuosas e dilatadas. Ocupa a maior parte da espessura do endométrio e reage intensamente aos estímulos hormonais;

Profunda ou basal: não se destaca na menstruação, vascularização própria. Não respondem funcionalmente aos hormônios ovarianos.

Endométrio

As camadas compacta e esponjosa se destacam durante a menstruação, sendo chamadas de camada funcional;

As alterações cíclicas, induzidas pelos hormônios, só se manifestam na camada funcional;

Durante o processo da descamação menstrual, a compacta e grande parte da esponjosa são eliminadas.

A camada basal não é eliminada garantindo assim, a renovação do endométrio para o próximo ciclo.

Endométrio

◦ O sistema vascular é exclusivo deste órgão e fundamental no mecanismo da menstruação:

Artérias uterinas a .arqueadas a. radiais atravessam o miométrio camada basal do endométrio. Se bifurcam em 2 tipos:

a) As artérias retas ou basais que se nutrem a camada basal. Não sofrem alterações hormonais.

b) As artérias espiraladas. Atravessam o endométrio e atingem a zona compacta. À medida que o endométrio avança na fase secretora, as artérias espiraladas aumentam o seu comprimento, nutrindo o aumento do endométrio.

Endométrio

Cerca de 2 dias antes do término do ciclo mensal, ocorre involução do corpo lúteo, com uma queda abrupta nos níveis de estrogênio e progesterona;

Ocorre então um término na estimulação do endométrio, que reduz sua espessura, seguido de espasmo dos vasos espiralados consequente isquemia.

As prostaglandinas, de efeito vasoconstritor, têm sido consideradas elementos importantes na fisiopatologia do espasmo arteriolar endometrial que precede a menstruação.

Fase menstrual

Fase Menstru

al

Como resultado, o sangue começa a brotar da camada vascular do endométrio e áreas hemorrágicas se formam em um período de 24 a 36 horas. Gradualmente as superfícies necróticas começam a se separar do útero nos sítios de hemorragia, determinando a menstruação.

Essa fase dura ~3 a 5 dias.

Fase menstrual

Após o endométrio descamar, somente uma fina e densa camada de estroma permanece (camada basal).

Na primeira parte do ciclo ( estrogênio), há uma rápida proliferação das células endometriais. Por volta de 4 a 7 dias o endométrio já se encontra totalmente reepitelizado.

Nas primeiras duas semanas do ciclo (até a ovulação), endométrio vai se espessando por hiperplasia celular e aumento das glândulas.

Fase proliferativa

Fase Proliferativa

Fase Menstrual

As glândulas, inicialmente retas e curtas, se tornam mais largas e tortuosas.

O endométrio que no início da fase inicial tem aproximadamente 2mm de espessura, atinge lOmm no período pré-ovulatório.

Fase proliferativa

Ela corresponde à segunda fase do ciclo menstrual. Corpo lúteo começa a produzir estrogênio e

progesterona em grandes quantidades:◦ Estrogênio: proliferação celular adicional;◦ Progesterona: prepara o endométrio para implantação. Mantém

o endométrio até a menstruação. Ocorre maior secreção de muco e glicogênio;

Fase secretora

Fase Secretora

FaseProliferativa

Fase Menstrual

Glândulas e os vasos desenvolvem-se, endométrio espessado, preparado para receber a nidação, caso ocorra a fecundação. Se não ocorrer, cai os níveis hormonais e menstrua, iniciando-se outro ciclo.

~2 dias antes da menstruação há um aumento do número de polimorfonucleares, que migram do sistema vascular. Essa infiltração anuncia o colapso endométrio e o início do fluxo menstrual.

Fase secretora

Ocorre quando há a ativação do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, porém nos dois primeiros anos após menarca pode ter ciclos anovulatórios e irregulares, devido à imaturidade do eixo HHO.

Ocorre em média aos 12 anos, podendo variar de 9 a 15 anos, ocorrendo aproximadamente 2 anos após a telarca.

Menarca

Marca o início da vida reprodutiva da mulher e envolve uma transformação no corpo da mulher, preparando-o para uma gravidez;◦ Útero cresce;◦ Deposição de tecido adiposo nos quadris e no

abdome;◦ Alargamento da bacia;◦ Caracteres sexuais secundários;

Menarca

Período fisiológico do encerramento dos ciclos menstruais e ovulatórios;

Normalmente entre os 45 e 55 anos. Afirma-se que uma mulher esteja na menopausa quando apresenta ausência de ciclos menstruais há mais de um ano;

Pode ser precedida por ciclos anovulatórios e irregularidades menstruais alguns anos antes.

Menopausa

Interrupção da menstruação por falência ovariana primária;

Eixo hipotalâmico-hipofisário mantido; Aumento do FSH; Falta de estrogênio

e inibina.

Menopausa

ESTRADIOL E INBINA

FSH

Ciclo gravídico Quando, durante o ciclo menstrual, ocorre a

fecundação, o embrião atinge o útero e a placenta secreta um hormônio chamado de hCG – Human chorionic gonadotropin – que impede a degeneração do corpo lúteo. Este tem a função de manter a produção de progesterona e estrógeno, hormônios críticos para a manutenção da gestação.

Ciclo gravídico A produção ovariana destes hormônios inibe

a produção hipofisária de LH e FSH, impedindo o estímulo de novos folículos ovarianos e, conseqüentemente, a ovulação durante todo o período da gestação. Há assim um bloqueio do ciclo menstrual.

Ciclo gravídico No final da gravidez o corpo lúteo se

desintegra, diminui a quantidade de progesterona, provocando a contração do útero que facilita a expulsão do feto durante o parto. Após o parto um novo ciclo menstrual se inicia.

Ciclo gravídico

Resumo

Vídeo

OLIVEIRA, Hildoberto Carneiro de; LEMGRUBER, Ivan. Tratado de ginecologia Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.

MEDEIROS, Sebastião. Fisiologia da reprodução.Disponível em: <http://medworks1.tripod.com/Fisiologia/ciclo_menstrual.htm> Acesso em: 29 jul. 2012.

Níveis hormonais e ciclo menstrual. Disponível em: <http://www6.ufrgs.br/espmat/disciplinas/midias_digitais_II/modulo_II/fisiologia2.htm> Acesso em: 29 jul. 2012.

Ciclo Menstrual. Disponível em: <http://medworks1.tripod.com/Fisiologia/ciclo_menstrual.htm> Acesso em: 29 jul. 2012.

Referências