UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLINICA ODONTOLOGICA ACATLAN

NOMBRE:CHAVEZ FARFAN BRENDA

HURTADO MAYA ANA LAURAROJAS BENITEZ ANA LILIA

ASIGNATURA:ENDODONCIA

GRUPO: 617

PROFESORA:C.D.E. MIREYA SANCHEZ NAVARRO

“ENDODONCIA PEDIATRICA”

FECHA:2 DE MAYO DE 2011

}

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Indice

Importancia de la Endodoncia Pediatrica------------------------------- 3

Anatomia dentaria y pulpar de los dientes temporales-------------------- 3

Diferencias morfológicas entre dientes temporales y permanentes---------- 4

Calcificación------------------------------------------------------- 4

Terapia pulpar en dientes temporales----------------------------------- 7

Recubrimiento de pulpas temporales vitales----------------------------- 8

Pulpotomía-------------------------------------------------------- 9

Pulpotomía al formocresol------------------------------------------- 9

Alternativas al formocresol en la pulpotomía---------------------------- 12

Pulpectomía en dientes temporales------------------------------------ 18

Terapeutica del diente permanente con apice inmaduro------------------- 19

Apexogénesis, Apicogénesis ó Apicogenesia----------------------------- 19

Apexificación ó Apicoformación--------------------------------------- 21

Bibliografia--------------------------------------------------------- 25

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ENDODONCIA PEDIATRICA

IMPORTANCIA DE LA ENDODONCIA PEDIÁTRICA

La importancia que tiene la conservación de los dientes primarios y permanentes jóvenes con afección pulpar, es el objetivo primordial de la terapéutica pulpar.

Los dientes primarios funcionan como

1. mantenedores de espacio,2. guía para la erupción de los dientes permanentes 3. como elementos funcionales en la masticación y 4. fonación del individuo

Por lo que su mantenimiento hasta su exfoliación fisiológica se justifica plenamente.

Los dientes temporales aparecen en la boca del los niños más o menos a los seis meses y se conservan hasta los 12 años aproximadamente, cuando los últimos molares temporales y los caninos superiores se pierden.

ANATOMÍA DENTARIA Y PULPAR DE LOS DIENTES TEMPORALES.

Las coronas de los dientes temporales son más anchas en sentido mesiodistal en relación con  su altura cérvico-oclusal, dado que los dientes anteriores forma de copa y a los molares una apariencia rechoncha.

Los cuernos pulpares de los molares temporales son más puntiagudos que lo que la anatomía de las

cúspides sugiriera. Los dientes temporales multirradiculares muestran un mayor grado de

ramas interconectadas entre los conductos pulpares. Los prismas del esmalte en cervical se dirigen hacia oclusal Las raíces de los molares temporales se bifurcan más cerca de cervical y

se abren más a medida que se acercan a apical permitiendo que el germen del permanente quepa entre ellas.

El diente temporal tiene una constricción cervical más profunda, y son usualmente más claros en su color.

Las áreas de contacto son más amplias y planas en los temporales. Los cuernos pulpares mesiales están más cerca de la superficie y las

pulpas de los molares inferiores son más grandes que la de los molares superiores temporales.

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Diferencias morfológicas entre dientes temporarios y permanentes.

De acuerdo con Finn y Wheeler, las diferencias básicas entre los dientes temporarios y permanentes son las siguientes:

Los dientes temporarios son más pequeños en todas sus dimensiones que los permanentes correspondientes.

Los dientes temporarios tienen raíces más estrechas y largas en comparación con la altura y el ancho de la corona de los dientes permanentes.

Los dientes temporarios son marcadamente más constreñidos en la unión amelocementaria que los dientes permanentes.

Las superficies vestibulares y linguales de los molares temporarios convergen hacia oclusal de modo que la superficie oclusal es mucho menor en el diámetro vestíbulo lingual que el cervical.

Las raíces de los molares temporarios surgen más cerca del cuello y se ensanchan más hacia el ápice que las raíces de los molares permanentes.

El esmalte es más delgado, alrededor de un milímetro, en los dientes temporarios que en los permanentes y su espesor es más uniforme.

El espesor de la dentina entre la cámara pulpar y el esmalte en los dientes temporarios es menor que en los dientes permanentes.

Las cámaras pulpares de los dientes temporarios son comparativamente mayores que en las de los dientes permanentes.

Los cuernos pulpares, especialmente los cuernos mesiales, son más altos en los molares temporarios que en los molares permanentes.

CALCIFICACIÓN

Cuando un diente erupciona tiene formados 2/3 de la longitud total que tendrá su raíz, complementándose todo en dos a cuatro años posterupción. En este mecanismo se distinguen dos períodos: preoclusivo, en el que el crecimiento depende de la vaina de Hertwig y es a base de odontoblastos y cementoblastos; y período postoclusivo en el que la vaina de Hertwig degenera y el crecimiento tiene lugar exclusivamente por la aposición de cemento.

Formación, calcificación y erupción de los dientes temporales

Es de esperar que todos los datos temporales presenten una variabilidad considerable. Así por ejemplo, no se consideran alarmantes variaciones de ± 6 meses en la cronología de la erupción.

Estadio del órgano del esmalte 12-18 SEInicio de la calcificación 4-6 MFFormación de la corona finalizada 2-3M I ± I

6 M IV ± IV 9 M III ± III

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11 M V ± VCronología de la erupción 7 M I - I

10 M I + I12 M II ± II16 M IV ± IV20 M III ± III30 M V ± V

Longitud total de la raíz alcanzada 2½ A I ± I3 A IV ± IV3½ A III ± III3½ A V ±V

Abreviaturas utilizadasSE = Semana EmbrionariaMF = Mes FetalM = Meses posnatalesA= Años posnatales

La formación de las raíces viene determinada por el proceso eruptivo. La longitud completa de los dientes temporales se consigue relativamente tarde, en los incisivos y primeros molares a los 2½ años de vida y en los caninos y segundos molares a los 3½ años. Los incisivos y caninos temporales desarrollan raíces pivotantes, de acuerdo con su posición inclinada, por lingual de los gérmenes de los dientes sucesores.

Calcificación del ápice radicular (aproximadamente)

Incisivo central y lateral temporales

2 años

Molares y caninos temporales

3 años

Primer molar permanente 9 años Incisivo central permanente 10

años Incisivo lateral permanente 11

años Premolares permanentes  15

años Segundo molar permanente 17

años   Tercer molar permanente 21

años  

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Formación y calcificación de los dientes permanentes

En cuanto al inicio de la calcificación, se pueden esperar diferencias de ± 6 meses, un poco más en los cordales

Estadio del órgano del esmalte 6 MF 6°  8 MF 1° bis 4°  3 M 5°  6 M 7°  6 A 8°Inicio de la calcificación (visible radiográficamente) 0 M 6 ± 6

Formación de la corona finalizada 6 M1 ± 1. 2 -2

12 M 3 ± 318 M 2 + 22½ A 4 ± 43 A 5 ± 5 3½ A 7 ± 710 A 8 ± 8

Abreviaturas utilizadasMF = Mes FetalM = Meses posnatalesA= Años posnatales

En los primeros molares, la calcificación se inicia justo antes o después del nacimiento: para el resto de gérmenes dentarios, tiene lugar durante el período de dentición temporal. Unos 6 meses después del nacimiento, en el momento de la erupción de los primeros incisivos temporales, se alcanza un grado de calcificación de los incisivos centrales superiores e inferiores y de los laterales inferiores visible radiográficamente. Les siguen los caninos y algo más tarde con 1½ años, los incisivos laterales superiores. Los primeros premolares alcanzan este grado de calcificación a los 2½ años, los segundo premolares, a los 3 años y los segundos molares a los 3½ años.

El momento en que se inicia la calcificación así como la duración de la formación de la corona y las raíces de los dientes, son la base para determinar la edad de desarrollo dental. En la dentición temporal interesa sobre todo el estado de los incisivos; en la dentición mixta, el de los premolares inferiores

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que se observan especialmente bien en la ortopantomografía. En estos dientes, la formación de la corona dura unos 4 años y la longitud radicular completa se consigue en otros 5 años más. Con la excepción de los caninos superiores, estos datos sirven para todos los dientes, que según cual sea su tamaño, necesitan 1 año más o menos. Por el contrario, los caninos superiores precisan casi 6 años para la formación de la corona y para la raíz 7 años.

TERAPIA PULPAR EN DIENTES TEMPORALES

CONDICIONES

  Hay ciertos factores que se deben valorar cuidadosamente antes de tomar la decisión de establecer un tratamiento en un diente primario (indicaciones y contraindicaciones):

Factores dentarios:

Importancia estratégica del órgano dentario 1. ¿Cuánto tiempo permanecerá funcionando en la boca? Cuando

falta de 1 ½ a 1 año para que se produzca el cambio del diente temporal, es quizá más práctico recurrir a la exodoncia.

2. Presencia o ausencia del sucedáneo y, de estar presente, su grado de desarrollo

3. Estado del desarrollo oclusal 4. Importancia psicológica de la retención de un órgano en la boca.

Debe haber la suficiente estructura dentaria capaz de recibir una grapa para aislamiento con dique de hule.

La corona clínica debe ser restaurable con una corona de cromo correctamente adaptada

Evaluación del tejido gingival  circundante Una fístula o una ligera movilidad no deberá ser una contraindicación

para el tratamiento.

Radiográficamente debemos considerar:

1. Que exista un mínimo de 2/3 de estructura radicular2. El hecho de encontrar zonas radiolúcidas presentes a nivel de la

bifurcación o trifurcación, tampoco contraindica el tratamiento. En cambio, la presencia de una reabsorción interna avanzada, así como de quistes foliculares subyacentes al diente afectado sí lo contraindica

Complejidad del sistema de conductos radiculares Anatomía de la boca y del diente que se va a tratar en particular

Factores no dentarios

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Condición sistémica del paciente Tejidos periodontales Control del comportamiento del paciente infantil

Las lesiones más típicas en los dientes temporales son:

1. Subluxación 2. Luxación con avulsión 3. Degeneración pulpar y necrosis 4. Fractura coronaria y radicular.

La lesión más frecuente es la intrusión.

Recubrimiento de pulpas temporales vitales

A diferencia de la pulpa permanente madura, la pulpa temporal sufre cambios patológicos reversibles mucho antes de su exposición. A menudo no hay espacio suficiente para colocar un recubrimiento pulpar y restaurar adecuadamente, por lo que en general no se recomiendan los recubrimientos en dientes temporales.

Sin embargo, la opinión anterior es actualmente fuertemente refutada sobre todo por autores brasileños como Léa Assed Bezerra da Silva y colaboradores. Bezerra da Silva, 537

La protección pulpar directa es un procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta está cubierta con un medicamento o material que la protege de injurias adicionales permitiendo así su reparación.

Hoy día, los estudios clínicos revelan que la protección pulpar directa puede alcanzar un éxito que puede variar del 80 al 90% comparado con el 85 al 95% que se obtiene después de un tratamiento endodóncico radical.

Entre los factores que afectan el pronóstico de la protección pulpar directa, deben ser considerados:

1. el estado patológico del tejido pulpar (la pulpa de estar sana)2. la contaminación bacteriana (el diente debe estar aislado)3. el coágulo sanguíneo extrapulpar4. la selección del material de protección pulpar

Aunadas a estas codiciones Ingle añade

1. la comunicación debe ser iatrogénica (no por caries)2. la comunicación debe ser muy pequeña

Pulpotomía

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La biopulpectomía parcial o pulpotomía conlleva la amputación de la porción coronal de la pulpa dental afectada o infectada. El tratamiento de la superficie del tejido pulpar radicular remanente debe preservar la vitalidad y función de todo o parte de este tejido pulpar radicular. Se basa en el hecho de que la pulpa radicular permanece sana o es capaz de sanar después de la amputación de la pulpa coronal afectada o infectada. La formación de un puente

dentinario puede cubrir la pulpa radicular.

Este tratamiento en dientes primarios está indicado cuando el tejido coronal infectado puede ser eliminado y el tejido radicular remanente es juzgado como vital por criterios clínicos y radiológicos; no debe presentar síntomas o signos de dolor espontáneo, dolor a la percusión, movilidad anormal, fístulas, reabsorción interna, calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez periapical, radiolucidez interradicular y excesivo sangrado. Además el diente debe poder ser restaurado y al menos deben permanecer dos tercios de la longitud radicular, a fin de asegurar una vida funcional razonable.

Idealmente, el fármaco que se ha de utilizar debe ser bactericida, inocuo al tejido pulpar y a las estructuras adyacentes, debe promover la curación de la pulpa radicular o su mantenimiento y no interferir con el proceso de reabsorción radicular. Desafortunadamente, el fármaco ideal para pulpotomomías en dientes primarios no se ha encontrado y existe una gran controversia con todas las técnicas existentes para tal fin. El formocresol ha sido el material utilizado en pulpotomías que ha mostrado mejores resultados a largo plazo

Pulpotomía al Formocresol

El formocresol fue presentado por Buckley (1905) y descrito por Sweet (1930). La técnica fue reintroducida como un procedimiento en dos visitas por su hijo Sweet (1963). Redig (1968) modificó la técnica para sólo una visita.

Contenido del formocresol de Buckley:

Formaldehído  19 % actúa como momificante fijador y germicida

Tricresol 35 % actúa como antiséptico Glicerina 25 % actúa como emulsificante para evitar la

polimerización del formaldehido Agua 21 % actúa como vehículo

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Técnica de la pulpotomía al formocresol

1. Anestesia local 2. Aislado con dique de hule 3. Eliminación de caries y acceso a la cámara pulpar 4. Amputación de la pulpa coronal a nivel del piso de la

cámara pulpar con una cucharilla con filo o fresa redonda a baja velocidad.

5. Control de la hemorragia

En la técnica de una sola visita:

6. La solución de formocresol se lleva al diente en una torunda de algodón y se deja en contacto con la pulpa unos minutos (Algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 y otros 5 minutos)

  En la técnica de dos visitas:

6. Una torunda de algodón ligeramente humedecida en formocresol es sellada dentro de la cámara pulpar por un tiempo aproximado de 7 días.

En ambas técnicas:

7. La torunda de algodón es reemplazada por una capa de óxido de zinc mezclada con partes iguales de eugenol y formocresol.

8. Esta capa se cubre con óxido de zinc y eugenol de fraguado rápido y 9. El diente se reconstruye de inmediato con una restauración permanente

LA CONTROVERSIA DEL FORMOCRESOL

Este medicamento ha sido ampliamente utilizado hasta junio de 2004 para su aplicación sobre los muñones pulpares en el caso de pulpotomías vitales o no vitales en una dilución de 1:5 de la fórmula del formocresol de Buckley. Esta solución también fue empleada en procedimientos de pulpectomía.

El formocresol contiene formaldehído que es un potente agente antimicrobiano y fijador de tejidos. También contiene tricresol, que es antimicrobiano, aunque su acción en el formocresol no está muy clara.

La técnica de formocresol en pulpa vital ha sido utilizada para dientes deciduos desde los 1950s con mucho éxito. La solución mencionada antes fue introducida en 1970 y su efectividad es comparable al medicamento puro. La tasa de éxito ha sido reportada entre el 80 y 100%

Resultado histológico de la pulpotomía en dientes temporales:

En general, el resultado de muchos estudios histológicos sobre la pulpotomía con formocresol han mostrado que ordinariamente varias zonas distintivas están presentes en la pulpa después de aplicado el medicamento:

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1. Restos superficiales (debris) así como virutas dentinarias en el sitio de la amputación pulpar

2. Tejido comprimido y teñible con eosinófilos3. Una zona levemente teñida con pérdida de definición celular4. Un área de actividad inflamatoria y de fibrosis5. Un área de tejido pulpar con apariencia normal que puede ser

considerada vital

Sin embargo, existe una preocupación creciente sobre la seguridad incluso de la dilución de 1:5 de formocresol, debido a que uno de sus constituyentes, el formaldehído es soluble en agua, altamente reactivo y se metaboliza rápidamente.

Los efectos del formocresol citados en la literatura en reportes en humanos, animales de laboratorio y cultivos celulares, son los siguientes:

Efectos locales:

quemaduras de tejidos blandos formación alterada del germen dentario subyacente (reportado en casos

humanos) Alteraciones en la erupción del diente permanente sucedáneo (reportado

en casos humanos)

Efectos generales:

El formocresol tiene una distribución sistémica rápida (reportado en estudios en primates y perros de laboratorio) y se conoce su potencial carcinogénico y mutagénico (reportado en estudios con primates, cultivos celulares y ratas de laboratorio), así como que se sabe sus efectos embriotóxicos y teratogénicos (reportado en estudios con pollos de laboratorio)

A pesar de todo esto, y aún considerando los riesgos potenciales, la pulpotomía con formocresol sigue siendo uno de el tratamiento de elección de los dientes temporales con pulpa vital con exposición en la cual se juzga que que la inflamación o áun la degeneración pulpar está limitada a la pulpa coronal. La última investigación mundial sobre escuelas dentales reportada (1989) mostró que la mayoría de departamentos de odontología pediátrica y odontopediatras practicantes aconsejan la técnica de pulpotomía con formocresol y que es usada ampliamente en la práctica diaria. A pesar de que sigue siendo ampliamente enseñada en las escuelas dentales en los Estados Unidos, hay una falta de consenso en la terapia vital pulpar de dientes temporales.

Como consecuencia de esto, en odontología, la decisión para dejar de utilizar el formocresol de muchos especialistas se basa en el reporte de prensa que hizo la International Agency for Research on Cancer (IARC). En este reporte se dice que el vapor de formaldehído es un carcinógeno para los humanos. La extensiva y sistemática revisión concluyó que el formaldehído tiene relación positiva con el carcinoma nasofaríngeo y posiblemente con otros sitios del tracto respiratorio alto como la mucosa nasal y senos paranasales. 

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ALTERNATIVAS AL FORMOCRESOL EN LA PULPOTOMÍA

Hidróxido de calcio

La técnica con hidróxido de calcio fue propuesta por primera vez por Hermann en 1930 y es, después de la técnica con formocresol, la más antigua. Actualmente se sigue enseñando en los países nórdicos.

Técnica:

1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.

2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de los conductos radiculares se prepara una pasta de hidróxido de calcio, paraello se mezcla polvo de hidróxido de calcio proanálisis con agua estéril o del grifo o con suerosalino estéril

3. La pasta se lleva al suelo de la cámara pulpar para cubrir los muñones de los conductos radiculares evitando que entre el muñón y la pasta de hidróxido de calcio se forme un coágulo sanguíneo.

4. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, óxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc.

Resultados:

Con esta técnica las reabsorciones internas son muy frecuentes y suponen una de las principalescausas de fracaso. Las reabsorciones internas tienden a aumentar a medida que pasa el tiempo.Hay que destacar que apenas hay datos sobre obliteración interna o metamorfosis cálcica ni sobre alteraciones sobre el diente permanente sucesor, posiblemente porque no se dan con esta técnica.

Sin embargo, otros autores, particularmente en Brasil como Sada Assed et al, (Bezerra da Silva, 577) han escrito que el hidróxido de calcio ha pasado por un período de acentuado escepticismo en relación con su eficacia debido a factores como la falta de preocupación para realizar un correcto diagnóstico del estado patológico del tejido pulpar y la ejecución de procedimientos técnicos inadecuados incluyendo la permanencia del coágulo sanguíneo o del uso de sustancias irritantes para el control de la hemorragia que con toda seguridad influyeron en el bajo porcentaje de éxito.

Estos autores resaltan los incoherentes resultados obtenidos por Primosch et al, que al enviar un cuestionario a las Facultades de Odontología de los Estados Unidos, reportaron que el 91.3% indicaban el uso del hidróxido de calcio para protecciones pulpares directs en dientes temporales, pero el 0.0% de esas

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mismas Facultades indicaban el uso del hidróxido de calcio en pulpotomías. Siendo que los cuernos pulpares provienen de la misma pulpa, se hace incomprensible afirmar que sea satisfactorio para protecciones pulpares directas e insatisfactorio para pulpotomías. También dicen, es incomprensible que un material promueva la formación de puente de dentina en una protección pulpar directa y lo mismo no ocurra en una pulpotomía, tratándose del mismo tejido en las mismas condiciones.

Para hacer más completa esta explicación, se anotarán aquí los principales aspectos de la técnica que estos autores recomiendan:

1. Realización de una anamnesis, examen radiológico y evaluación macroscópica del tejido pulpar, confirmando la presencia de vitalidad. Hay un consenso en la literatura especializada de que un error en el diagnóstico y ejecución correcta de las etapas operatorias siguientes, serán los mayores responsables por los fracasos de este tipo de tratamiento.

2. Enjuague con solución antiséptica. Para reducir los niveles de microorganismos en la cavidad bucal, se debe realizar un enjuague preoperatorio, con 5-10 ml de solución de gluconato de clorhexidina al 0.12% por al menos 1 minuto

3. Anestesia local.4. Aislamiento del campo operatorio. Luego de aislar el diente con dique de

goma, se debe proceder a la antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%

5. Acceso coronal. 6. Anestesia intrapulpar7. Remoción de la pulpa coronaria. Después se debe remover la pulpa

coronaria con curetas esterilizadas y el desgaste compensatorio con fresa Endo-Z o fresa diamantada 3082

8. Soluciones irrigadoras para el control de la hemorragia. El sangrado debe ser controlado por medio de irrigaciones sucesivas y abundantes con suero fisiológico. La solución debe ser removida con cánula para aspiración, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto para no causar lesión mecánica adicional. El secado deberá hacerse por medio de la utilización de mechas de papel absorvente esterilizado

9. Importancia de la remoción de las virutas de dentina. Cuando no se realiza una irrigación abundante de la cámar pulpar, los fragmentos de dentina pueden alojarse en el interior del tejido pulpar, actuando como núcleos de calcificación distrófica que por mucho tiempo fueron erróneamente atribuidas a la acción del hidróxido de calcio y se constituían como una contraindicación al uso de este material. El hidróxido de calcio, como agente mineralizador, es un material que actúa solo por contacto y es incomprensible que provoque una mineralización lejos del lugar donde fue depositado.

10.Coágulo sanguíneo. Es de fundamental importancia que luego de la remoción de la pulpa, no se forme un coágulo sanguíneo espeso, el cual podría ser una barrera mecánica que impida el contacto directo del material protector con el tejido pulpar. La presencia de un coágulo sanguíneo espeso, entre la pulpa y el material protector, reduce la

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incidencia de la formación de la barrera de tejido mineralizado en 54%, interfiriendo de manera negativa en el proceso de reparación. Además, la fibrina del coágulo ejerce un efecto quimiotáctico sobre los polimorfonucleares, lo que potenciará la reacción inflamatoria generada por el corte de la pulpa, retardando o perjudicando la reparación. Desde el punto de vista clínico, para evitar la formación del coágulo sanguíneo espeso durante los procedim¡entos operatorios, la hemostasia no se debe realizar por medio de compresión con bolitas de algodón, pero sí con irrigaciones sucesivas de la cámara pulpar con suero fisiológico y ligero secado con mechas de papel absorbente esterilizadas.

Pasta CTZ y Pasta con Rifocort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforado

La pasta CTZ fue ideada por Soller y Cappiello, en 1959 en Argentina, está compuesta por una parte de cloranfenicol (Quemicetina 250 o 500 mg), una parte de tetraciclina (Tetrex 250 o 500 mg) y dos partes de óxido de zinc Tipo I, los cuales son manipulados con eugenol, antes del acto operatorio. Por otro lado, en 1981 se propuso una pasta compuesta de porciones iguales de Riforcort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforado.

Estas pastas están compuestas básicamente por sustancias de elevado potencial bactericida, y no se justifica su utilización en pulpotomías, ya que esta técnica sólo se indica para dientes con vitalidad pulpar, en los cuales el tejido pulpar radicular está libre de microorganismos y por lo tanto, no se necesita la acción de antisépticos fuertes.

Electrocoagulación

Esta técnica también denominada electrofulguración, elecrocirugía o electrobisturí, se comenzó a utilizar en pulpotomías de dientes temporales en 1965.

Técnica:

1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.

2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de los conductos radiculares se aplica una descarga de corriente eléctrica, durante 1 ó 2 segundos, con el electrodo colocado a una distancia de 1-2 milímetros del muñón amputado y repitiendo la operación en todos los muños a intervalos de 5-10 segundos para evitar el excesivo calentamiento de la cámara pulpar.

3. La maniobra se repite 2-3 veces por cada muñón, colocando en cada intervalo una bolita de algodón para que absorba cualquier resto de sangre o fluidos antes de aplicar la corriente eléctrica

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4. Los electrobisturís que se han empleado hasta la fecha son el Hyfrecator 705A y elStorbex Ultron, siempre a media potencia.

5. Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en el caso anterior.

Resultados:

La obliteración de conductos sólo aparece en uno de los estudios a seis meses y no hay datos de alteración en el sucesor permanente.

Láser

El láser de alta potencia ha sido sugerido como manera sofisticada de promover la desvitalización del tejido pulpar, ya que la irradiación del tejido pulpar con ese tipo de láser causa carbonización, necrosis, inflamación, edema y hermorragia con poca evidencia de reparación.

En el primer estudio sobre el uso del láser en pulpotomía, se empleó el láser de dióxido de carbono, el cual ocasionó efectos adversos en el tejido pulpar. Kimura et al resaltan que la finalidad del uso del láser, después de la pulpotomía, es el de obtener hemostasia, en función de su capacidad para vaporizar los tejidos, coagulando y sellando pequeños vasos. Para eso, parámetros como la energía, deben ser adecuadamente seleccionados. Se recomienda, un adecuado acceso coronal, asociado a un correcto cureteado del tejido pulpar, lo cual será suficiente para obtener la hemostasia.

Glutaraldehido

El glutaraldehido o aldehido glutárico se introdujo en pulpotomías de dientes temporales en 1973. Este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos así como por su poder antiséptico.

Hay dos tipos de glutaraldehido:

1. el alcalino o tamponado, que es más potente y que una vez activado tiene una duración de 15-30 días; y

2. el ácido que tiene una vida inicialmente ilimitada.

En la práctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o ácida; además, al 2% es más manejable y menos irritante.

Técnica:

1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.

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2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de los conductos radiculares se coloca en la cámara pulpar una bolita de algodónimpregnada en glutaraldehido al 2% durante cinco minutos.

3. Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores.

Resultados:

Sobre el sucesor permanenteencontramos que la erupción se encuentraadelantada en el 15% de los casos (39) y estos nopresentan defectos del esmalte

Sulfato férrico

El sulfato férrico se ha utilizado al 15,5% (Astringedent ®) y actualmente al 20% (Viscostat ®). Este compuesto de hierro se utiliza por su acción fuertemente hemostática y su efecto bactericida moderado, pero no tiene acción fijadora de tejidos o momificante.

Técnica

1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.

2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones se aplica el Viscostat®, en unas jeringas especiales y con unas boquillas metálicas con punta de cepillo (dentoinfusor), apretando sobre cada uno de los muñones radiculares del suelo de la cámara pulpar, presionado sobre cada uno unos 10-15 segundos.

3. Posteriormente se limpia con el chorro de agua y se seca quedando la cámara de color amarillo-marrón.

4. Si tras la aplicación sangra algún muñón se puede volver a aplicar. 5. Como en todas las pulpotomías se rellena la cámara con cemento (IRM,

OZE, fosfato de zinc...)

Resultados

Destaca como el porcentaje de éxito clínico y radiológico tiende a disminuir con el tiempo pero aun así alcanza unos resultados bastante buenos. Por otra parte la metamorfosis cálcica también tiende a aumentar con el tiempo. Además, no hay alteraciones en el esmalte del diente permanente sucesor y en cerca del 10% de los casos está adelantada su erupción

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Mineral Trióxido Agregado (MTA)

El MTA es un cemento muy prometedor en el campo de la endodoncia. Fue autorizado por la Food and Drug Administration (Departamento del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos) en 1998y comenzó a utilizarse en pulpotomías de dientes temporales en 2001. El preparado que seemplea es el gris dado que el blanco tiene peores resultados.

Técnica

1. Una vez que se ha eliminado la pulpa cameral y controlado la hemorragia se prepara el cemento MTA.

2. El polvo gris de MTA se mezcla con suero salino en una proporción de tres partes de polvo por una de líquido. Una vez mezclado se lleva a la cámara pulpar con un portaamalgamas y se adapta al suelo con la presión de una bolita de algodón húmeda.

3. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con uncemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores.

Resultados

Los resultados son excelentes tanto clínicos como radiológicos puesto que tienen éxito el 100% de los casos y no hay disminución con el tiempo. También se observa que con el paso del tiempo si tiende a aumentar las obliteraciones de los conductos radiculares. No hay datos de alteración en los dientes sucesores permanentes

Conclusión

La pulpotomía con MTA es la que hasta la fecha aporta los mejores resultados tanto clínicos comoradiológicos (sobre un 100%) pero presenta algunos inconvenientes.

El primero es el alto costo de su producto comercial ProRoot®. El segundo problema es que hay pocos estudios a dos, tres y más años, aunque muy posiblemente en los próximos años asistamosa la aparición de más. En la actualidad hay pocos estudios con MTA, pero tienen la ventaja de que los resultados de todos son muy coincidentes.

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Pulpectomía en dientes temporales

Mientras que en los dientes permanentes el tratamiento de pulpas no vitales es muy común, en los dientes temporales varios autores no lo aconsejan debido a la anatomía de los conductos radiculares y sus múltiples conexiones internas. También existe el peligro de dañar el diente sucedáneo.

Pulpectomía en dientes temporales

Indicaciones

1. Ausencia del diente permanente, requiriendo la permanencia del diente temporal por lo menos hasta que se consiga una oclusión favorable.

2. El segundo molar temporal presente cuando el primer molar permanente no ha erupcionado (El diente, si se puede reconstruir, sigue siendo un mejor mantenedor de espacio que un aparato protésico)

3. La condición de la pulpa radicular después de una pulpotomía indica una hiperemia avanzada y por lo tanto un pronóstico desfavorable con la pulpotomía.

4. La condición sistémica del paciente no aconseja la extracción.

 

Contraindicaciones:

1. Resorción radicular avanzada indicando que el diente no  permanecerá en el arco dentario mucho más tiempo.

2. Corona clínica dañada a tal grado que el aislamiento y/o la restauración es imposible

3. Soporte periodontal inadecuado. 4. Evidencia de resorción interna o daño carioso en la

bifurcación

Pulpectomía en dientes temporales

Procedimiento:  

1. Anestesia local se aconseja aún con pulpas totalmente degeneradas, facilitando así la colocación correcta del dique.

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2. Aislamiento con dique de hule. En algunos casos puede ser necesario reconstruir la corona para aislar adecuadamente.

3. Eliminación de caries y acceso a la cámara pulpar. Para los dientes anteriores el acceso es similar que en los dientes permanentes. Sin embargo, en los molares es necesario hacer algunas variaciones: El acceso a los orificios de los conductos mesiales generalmente requiere una dirección más distal, por lo tanto, la cavidad de acceso debe extenderse más bucal y más mesialmente. Tanto como un tercio de la superficie bucal del primer molar frecuentemente debe removerse para llegar adecuadamente, particularmente en los inferiores. Otro riesgo es la perforación a la furca porque, como ya se anotó, el piso pulpar es poco profundo.

4. Determinación de conductometría. La localización del límite apical del conducto varía dependiendo del grado de maduración o resorción. Cuando la madurez es ya completa en una raíz el CDC tiende a coincidir con el final de la raíz. Pero, en las raíces con resorción, la terminación radicular es rara vez perpendicular con el eje mayor del diente. Por lo tanto, el término del conducto se localiza varios milímetros antes del ápice radicular.

5. Instrumentación biomecánica. Las curvas pronunciadas de los molares requieren un uso cuidadoso de los instrumentos para evitar perforaciones. Generalmente las raíces de los molares temporales no necesitan ser instrumentados más allá de limas número 30. 

6. Medicación intradentaria y curación temporal. El tratamiento en los dientes temporales frecuentemente puede realizarse en una sola sesión. Si, por alguna circunstancia, es necesario posponer el término del tratamiento, medicamentos tales como formocresol, pueden ser utilizados. Se aconseja el empleo de fosfato de zinc para la curación temporal ya que es tan efectivo como el Cavit, además de que endurece más rápidamente disminuyendo el riesgo de filtraciones.

7. Obturación. Los dientes temporales deben ser obturados con substancias no tóxicas, no irritantes, radiopacas y reabsorbibles, utilizando una jeringa de presión.

8. Control postoperatorio. El dolor agudo postoperatorio es raro, así que para dolores moderados se prescriben analgésicos suaves por menos de una semana. El éxito a largo plazo se asocia con la retención del diente hasta su exfoliación fisiológica

TERAPÉUTICA DEL DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO

CONSIDERACIONES GENERALES

Cuando los dientes permanentes erupcionan, están desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depósito de la dentina y la longitud radicular. Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el diente (especialmente los incisivos centrales superiores) sean susceptibles al trauma. Además, el esmalte de los dientes erupcionados recientemente no tiene una máxima incorporación

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de fluoruro y por ello es más susceptible a la caries dental. Así los dientes son más vulnerables a la exposición pulpar.

APEXOGÉNESIS, APICOGÉNESIS o APICOGENESIA.

El éxito de la terapia endodóncica requiere que el ápice esté total y densamente sellado con un material de obturación. Este sellado apical puede realizarse mejor cuando hay una constricción apical adecuada o una zona en forma cónica que disminuye gradualmente hacia apical  para permitir las técnicas de condensación. El ápice con una abertura amplia, llamado a veces ápice divergente o en forma de trabuco, presenta una forma apical directamente opuesta a sus necesidades. Aquí la dimensión apical es más ancha que la del conducto, lo cual es una desventaja anatómica que hace imposible conseguir un sellado apical sin empujar una gran cantidad de material de obturación sobrante hacia la zona periapical.

La Apexogénesis se define como el desarrollo final radicular fisiológico y formación y está indicada cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones especiales:

1.   la pulpa no está irreversiblemente inflamada 2. el desarrollo apical y el cierre es incompleto.

Esto involucra una remoción de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formación apical normal.

El contenido celular rico y la vascularización de una pulpa joven deben respetarse para la defensa y los mecanismos de curación.

El procedimiento es el de la pulpotomía con hidróxido de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el pronóstico de mantener la vitalidad de la pulpa radicular y de esta forma permitir un normal desarrollo radicular.

Una pulpotomía con formocresol no se recomienda para los dientes permanentes jóvenes. Inclusive si la pulpa radicular joven remanente está comprometida (inflamada crónicamente), la pulpa puede también ser capaz de depositar dentina antes de llegar a estar totalmente necrótica.

APEXOGÉNESIS o APICOGENESIA.

OBJETIVOS

Las metas de la pulpotomía apexogénesis son las siguientes:

1.    Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relación más favorable con la raíz.

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2.     Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes yacer en el fondo de la dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir la posibilidad de fractura radicular.

3.     Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una constricción apical natural para la obturación de gutapercha.

4.     Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotomía, aunque el puente no es esencial para el éxito del tratamiento

Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento, es importante determinar la integridad y vitalidad del contenido del conducto. Se ha establecido que la pulpotomía es el tratamiento de elección par un ápice divergente cuando existe pulpa vital remanente en el interior del conducto.  

El tiempo total para conseguir las metas de la apexogénesis varía entre 1 o 2 años, dependiendo en primer lugar de la extensión del desarrollo dentario en el

momento del procedimiento de la pulpotomía. El paciente debe ser revisado con intervalos de 3 meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la extensión de la maduración apical.

Una vez que los ápices se han cerrado o están cerca del cierre, se recomienda efectuar el tratamiento endodóntico total, aunque es opinión de algunos autores que si la pulpa permanece vital, asintomática y se ha creado el puente dentinario puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar

el diente definitivamente.

APEXOGÉNESIS o APICOGENESIA.

TÉCNICA

1. Diagnóstico clínico y radiográfico2. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma3. Limpieza del diente con un antiséptico no irritante para la pulpa, como la

clorhexidina4. Recubrimiento de la pulpa expuesta con una pasta de hidróxido de calcio

en vehículo acuoso, sin ejercer presión. El exceso de agua se elimina mediante el contacto de pequeñas bolas de algodón en la superficie de la pasta. También se han obtenido buenos resultados aplicando el comuesto trióxido mineral (MTA)

5. Reconstrucción de la corona mediante materiales que determinen un aislamiento total de la cavidad bucal (ionómeros de vidrio, compómeros, composites y adhesivos dentales)

6. Controles a distancia, tanto clínicos, para asegurar la vitalidad de la pulpa (pruebas eléctricas, térmicas y láser Doppler), como radiográficos, para verificar la formación radicular, el estado del periápice y el mantenimiento de un conducto radicular. Si los controles son positivos, el tratamiento se puede considerar definitivo cuando han transcurrido 2 años.

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APEXIFICACIÓN O APICOFORMACIÓN

Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina radicular de Hertwig normalmente termina en su función de formación del ápice radicular. En los jóvenes, las pulpas de dientes anteriores son muy susceptibles al trauma

pero en los dientes posteriores la causa principal es la caries avanzada.

La apexificación se define como  el método de inducción del cierre apical por la formación de osteocemento o un tejido duro similar con la continuación del desarrollo apical de la raíz, de un diente formado incompletamente en el cual la pulpa no tiene vida. La mejoría del conducto y del entorno apical permiten la reanudación, una vez más, del proceso interrumpido de desarrollo radicular y cierre apical.

TÉCNICA DE FRANK.

  Como material de obturación temporal se sugiere una pasta de hidróxido de calcio, debido a su rápida disponibilidad, la simplicidad de preparación y la facilidad de eliminación. El hidróxido de calcio también tiene la ventaja de no provocar problemas si el exceso de material pasa hacia la zona periapical, puesto que puede reabsorberse. No obstante, se han obtenido resultados satisfactorios comparables con otras pastas y medicamentos; por lo tanto, es relativamente poco importante qué medicación o pasta se utilice.

Es importante colocar la obturación del conducto radicular tan pronto como se han efectuado el desarrollo y el cierre apicales. A pesar de que la pasta de sellado absorbible es adecuada para reducir el espacio del conducto y sus contaminantes, debe reemplazarse por una obturación permanente para prevenir la posible recidiva de patología periapical. La gutapercha es la obturación no reabsorbible del conducto radicular de elección. La terapia no se considera finalizada hasta que se ha logrado un desarrollo apical adecuado y se ha colocado una obturación permanente del conducto.

La utilización de este método no está restringido a dientes unirradiculares. Se ha observado resultados similares en molares sin pulpa, en los que el desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos.

Procedimiento:

Primera visita

1. Aislamiento 2. Preparar acceso. 3. Establecer la conductometría 4. Preparar y limpiar el conducto 5. Secar el conducto 6. Preparar una pasta espesa de hidróxido de calcio

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7. Introducir correctamente la pasta en el conducto 8. Colocar una bolita de algodón, seguida de un sellado duradero.

Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.

  Tratamiento de las complicaciones

1. Si aparecen síntomas, repetir el proceso de la primera visita.

2.    Si persiste o reaparece una fístula, repetir el proceso de la primera visita

Segunda visita (de 4 a 6 meses más tarde):

1.    Tomar una radiografía para hacer una valoración comparativa del ápice. (Si no se ha desarrollado suficientemente, repetir el proceso de la primera visita)

2.    Hay que realizar una radiografía para restablecer la longitud del diente.

3.    Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre radiográfico. El cierre se verifica abriendo el conducto y probando con instrumentación; hay que encontrar un tope definido.

A los seis meses cuando se tome la radiografía una de las siguientes cinco condiciones tendrá que encontrarse:

1.    No hay cambio radiográfico aparente, pero si se inserta un instrumento, un bloqueo en el ápice del diente será encontrado.

2.    Evidencia radiográfica de un material calcificado en el o cerca del ápice. En algunos casos el grado de calcificación puede ser extenso y en otros puede ser mínimo.

3.    El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el espacio del conducto.

4.    El ápice continúa su formación  con cierre del conducto radicular

5.    No hay evidencia radiográfica de cambios y se presenta sintomatología y/o se desarrollan lesiones periapicales.

No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturación permanente. Sólo es necesario tener un ápice mejor diseñado que permita la colocación y ajuste de una punta para proceder a la técnica de condensación. Si el grado o la calidad del ápice continúa dudoso, repetir el proceso de la primera visita. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturación permanente con gutapercha.

APEXIFICACIÓN O APICOFORMACIÓN

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TÉCNICA DE MAISTO :Maisto propone cambios en la técnica de Frank consistente en la obturación y sobreobturación del conducto con una pasta compuesta de:

Polvo: hidróxido de calcio puro,  yodoformo en proporciones aproximadamente iguales en volumen

Líquido:  solución acuosa de carboximetilcelulosa o agua destilada.

Cantidad suficiente para una pasta de consistencia suave

APEXIFICACIÓN O APICOFORMACIÓN

TÉCNICA DE LASALA

Lasala modificó la técnica de Maisto en su último paso.

1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de Maisto, se elimina la pasta contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm del ápice;

2. Se lava y se reobtura con la técnica convencional de cemento de conductos no reabsorbible y condensación lateral con conos de gutapercha, con el objeto de condensar mejor la pasta reabsorbible y de que, cuando ésta se reabsorba y se produzca la apicoformación, quede el diente obturado convencionalmente.  

 

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FALTAN LAS CONCLUSIONES

Bibliogrtafia

Bezerra da Silva, Léa Assed. TRATADO DE ODONTOPEDIATRÍA 2008. 1068 pp.

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/infantil.html

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