clinical impressionsci ®

COMIENCE CON ELFINAL EN MENTE

Protocolos de Cementación de Brackets y Elásticos

Tempranos para la Protección del Arco de la SonrisaThomas R. Pitts, DDS, MSD

ARTICULOS TOMADOS DEL VOL 17 • NO 1 • 2009

TORQUE VARIABLE PARAUNA INCLINACIÓN ÓPTIMA

William W. Thomas, DDS, MS

2 ci VOL 17 • NO 1 • 2009

Thomas R. Pitts, DDS, MSDReno, NV

Prólogo del Editor: Por mucho tiempo las metas del

tratamiento ortodóncico se han basado y evaluado única-

mente en la dentición y en la oclusión, frecuentemente a

expensas de la estética facial. La filosofía de Damon ha enfa-

tizado la importancia de la estética facial en el diagnóstico,

plan de tratamiento y en la evaluación de los resultados,

además ha tomado los conceptos del enfoque individual del

Dr. David Sarver, reconocido como el modelo actual más

progresivo. Se fundamenta en proteger los atributos estéticos

faciales mientras se solucionan las áreas de deficiencia. El eje

se ubica en el arco de la sonrisa, incorporado en la filosofía

de Damon como “estrategia de protección del arco de la son-

risa.” En su artículo el Dr. Pitts explica como su posición de

los bracket y el uso temprano de elásticos ligeros son medios

para lograr las metas de protección del arco de la sonrisa.

El momento favorito de mi vida profesional es la citade retirar brackets, cuando celebramos la hermosa ynueva sonrisa y la oclusión final del paciente. Ya quela cementación precisa de los brackets es la base deun hermoso caso terminado, las citas decementación ocupan un segundo lugar en términosde mis momentos favoritos. Desarrollar destreza eneste aspecto del tratamiento – cementación precisa -es el protocolo más importante para alcanzar eficien-cia y una sonrisa estética placentera y una oclusiónfuncional. Igualmente la planeación del tratamientoy la cementación, el tiempo de tratamiento y la cali-dad de la finalización; por tanto iniciamos cada casocon el final en mente.

El interés primario de los pacientes es la estética

facial y de la sonrisa y por esto debe ser el estándar

general utilizado al desarrollar el plan de tratamien-

to y al evaluar la finalización; al mismo tiempo nos

esforzamos por una excelente oclusión. Los están-

dares de estética facial han cambiado en los últimos

20 años, ahora se desean labios más voluminosos,

más exposición del bermellón y arcos más amplios. La

planeación del tratamiento basada en el rostro tiene

como núcleo la estrategia de protección del arco de la

sonrisa va de la mano con las metas oclusales. Con un

arco de la sonrisa ideal como guía de los incisivos supe-

riores, mi objetivo es idealizar la posición de canino a

canino y la mordida anterior (Figuras 1a-b). Al dejar los

incisivos superiores adelante , se mantiene voluminoso

el labio superior, con un ángulo nasolabial cercano a

90º, se soporta el tercio medio y a la vez se mantiene o

aumenta la curva del bermellón superior. Al haber uti-

lizado el sistema de autoligado pasivo de Damon por

más de 13 años, sé que cuando se usa adecuadamente,

sus mecánicas albergan una apreciable adaptación del

arco que se acomoda a la mayoría de las denticiones.

Excepto por los terceros molares, ahora solo extraigo

dientes para mejorar la estética facial en pacientes con

dientes muy “salidos” y con incompetencia labial.

Aunque la cementación precisa de los brackets

encabeza la lista de protocolos del tratamiento que

considero esencial para lograr una finalización

ortodóncica hermosa, también siento que otros pro-

tocolos tales como: el contorneo de tejidos blandos y

duros, torque variable, elásticos tempranos suaves y

el utilizar los arcos adecuados con tiempos precisos,

contribuyen a lograr esta meta. Mientras prefiero la

COMIENCE CON

EL FINAL EN MENTEProtocolos de Cementación de Brackets y Elásticos Tempranos para la Proteccióndel Arco de la Sonrisa

El Dr. Thomas R. Pitts recibió su títu-lo de odontólogo de la Universidaddel Pacífico, Facultad de Odontologíade Dugoni, donde actualmente tra-baja como profesor asociado. El Dr.Pitts obtuvo su maestría en ortodon-cia en la Universidad de Washington.Prestó servicio en los Army DentalCorps entre 1966 y 1968 y comenzósu práctica privada en Reno,Nevada, en 1970. El Dr. Pitts es elfundador del reconocido Grupo deEstudio Progresivo. Realiza cursos ensu consultorio y dicta conferencias anivel internacional y a través de losEstados Unidos sobre la excelenciaclínica y la eficacia del manejo de lapráctica.

Figura 1a-b. Con un arco de la sonrisa ideal como guía de losincisivos superiores, mi objetivo es idealizar la posición decanino a -canino y la mordida anterior.

BA

3

cementación directa de los brackets y amo el reto artís-

tico de hacerlo, mi enfoque de posicionamiento tam-

bién parece funcionar bien para aquellos que prefieren

la cementación indirecta. En este artículo cubriré mis

protocolos de posicionamiento de brackets Damon al

igual que los fundamentos de elásticos tempranos y

anteroposteriores (A-P) suaves. El uso de estos elásticos

suaves (denominados “cortitos”) es un protocolo relati-

vamente nuevo del cual fui pionero y el cual muchos

usuarios de Damon están identificando como un adjun-

to importante al tratamiento. Con ellos, la dimensión

vertical es mucho más controlable y es otro medio para

proteger el arco de la sonrisa.

Principios Básicos del Protocolo deCementación de PittsHay ciertos protocolos de cementación de brackets que

utilizo:

1. Desarrollar un plan detallado antes del día decementación y seleccionar cuidadosamente lostorques.2. Asegurar que la bandeja contenga los imple-mentos esenciales para una cementacióneficiente.3.Usar dos asistentes durante la cementación.4. Recontornear los dientes por estética yadaptación de los brackets.5. Seguir un protocolo exacto de posicionamien-to de brackets para proteger o mejorar el arco dela sonrisa y alinear las cúspides y de los rebordesmarginales.

1. Desarrollo un plan decementación detallado antes de lacita y selecciono cuidadosamentelos torquesEstudio los registros del paciente para desarrollar un

plan de cementación antes de la cita para iniciar. Este

proceso de planeación toma poco tiempo ya que lo hago

a diario. Las fotos del paciente me permiten evaluar,

entre otras cosas, líneas medias, plano transversal, arco

de la sonrisa y exposición de esmalte y además determi-

nar el torque de los caninos. La panorámica me permite

revisar el paralelismo y posición radicular. La cefálica,

decidir los torques de los brackets de incisivos supe-

riores/inferiores. Este análisis detallado me permite

planear la posición de los brackets para corregir las incli-

naciones. El plan de cementación considera las angu-

laciones, rebordes marginales, puntos de contacto, altura

cuspídea, sobremordida, arco de la sonrisa, y dientes fal-

tantes. Los modelos de estudio ayudan a determinar la

necesidaddebotonesdedesarticulación yelrecontorneodel

esmalte vestibular. Como muchos de ustedes, mantengo la

panorámica y las fotos faciales e intraorales a mi lado

mientras cemento. Pero como las fotos también

pueden ser engañosas, hago que el paciente se pare y

sonría justo antes de sentarme a revisar el arco de la

sonrisa y la simetría, para tener una visual en mi

mente durante la cementación que me siga guiando

durante el posicionamiento de los brackets.

En otro artículo de esta edición de ClinicalImpressions, el Dr. Bill Thomas se referirá a laselección de torques así que solo mencionaré quees importante referirse a la cefálica lateral paraevaluar la selección de torques variables de losincisivos. En mis casos finalizados, espero untorque perfecto. Los incisivos superiores proincli-nados pueden arruinar un hermoso resultado. Losincisivos y caninos superiores infratorqueadosconllevan a una apariencia indeseable y malfun-ción.

2. Me aseguro que la bandeja con-tenga todos los implementos esen-ciales para un cementado eficiente.Hay ciertas herramientas que considero esencialespara el protocolo de cementación y organización dela bandeja (Figura 2).

• Todos los brackets, incluyendo los brackets

especiales y los botones de desarticulación, etc.,

organizados, con los tubos precargados con

adhesivo y tapados.

• Ortho Solo™ de Ormco, sellante universal y

potenciador de adhesión que recomiendo para

una adhesión efectiva.

• Espejo de dos pulgadas1 que ofrece una

visión clara de la superficie oclusal de cada

diente.

• Rollos de algodón largos en lugar de retrac-

tores para mayor comodidad del paciente y mejor

campo visual.

• Lupas Through-the-Lens de Orascoptic queproveen un campo visual superior para cementar y

Figura 2. Disposición de laBandeja de Cementación.

La cementación sin excesos es sólo un concepto- agregue a los brackets lacantidad apropiada de adhesivo. A menor cantidad de exceso, mayor salud deltejidoduranteel tratamiento.Mimetaesnotenerexcesoynolimpiardespuésdeubicar el bracket. Una retención superior requiere que no se mueva el bracket

después de posicionarlo.

4

decemetar.

• Pinzas de Keat de Zona Industries para una entre-

ga segura de los tubos (Figura 3).

3. Uso dos asistentes durante lacementaciónRealizo una cementación a seis manos con dos asis-

tentes ayudándose una a otra en la preparación del

paciente y luego ambas me ayudan durante la

cementación. Una vez los dientes han sido lavados,

las asistentes se aseguran de que no se contaminen

con saliva. Las asistentes se sientan en lados

opuestos y yo en el medio. Soy diestro así q me sien-

to con la cabeza del paciente justo frente a mi la asis-

tente a la derecha carga los brackets con adhesivo y

me los pasa. La asistente a mi izquierda succiona y

fotopolimeriza al tiempo en que sostiene los espejos,

grande y pequeño. Esta también (a la izq.) mantiene a

la mano un micro pincel saturado con Ortho Solo

para limpiar cualquier cantidad de exceso de resina.

4. Antes de cementar, recontorneolos dientes por estética yadaptación de los bracketsAntes de tomar el primer bracket, realizo un macro

recontorneo del esmalte, basado en un estudio de la

anatomía dental en modelos de yeso. Habiendo practica-

do durante años, ahora lo realizo en menos de un minu-

to. Suavizar los contornos dentales, superficies vestibu-

lares, bordes incisales y cúspides, aumenta la estética y

ayuda a mejorar los puntos de contactos, la adaptación

de los brackets y el ajuste oclusal. El ajuste de los

brackets es obviamente importante para alcanzar el

torque adecuado; el ajuste oclusal es esencial para mini-

mizar las interferencias. Los modelos ayudan a determi-

nar si se requiere recontorneo vestibular, particular-

mente en los centrales y laterales superiores.

A menos de que estén desgastados, la mayoría de los

caninos necesitan recontorneo por estética y oclusión

(Figura 4a-c). El borde incisal del central y lateral ge-

neralmente también requieren recontorneo. El

recontorneo de los bordes incisales de los caninos

ayuda a proteger el arco de la sonrisa y mejora la

relación del punto de contacto con los dientes adya-

centes sin que interfieran en la desoclusión canina. El

recontorneo de la superficie lingual de los caninos

facilitan la corrección de las Clases II, III y vertical

cuando se utilizan elásticos. También recontorneo las

superficies lingualesde losanterioressuperioresenalgunos

pacientes de descendencia Asiática e Indígena Americana.

5. Sigo un protocolo decementación preciso para protegerel arco de la sonrisa y alinear lascúspides y los rebordes marginales.Hay ciertos principios de cementación que he adoptado.

He venido utilizando el aparato Damon 3MX (D3MX) y

ahora uso la última generación, Damon Q (DQ).

Cemento primero el arco inferior y luego el superior:

Segundo molar a canino en medio arco, misma secuen-

cia en la otra mitad y termino de lateral a lateral.

Cemento el arco superior con la misma secuencia. Sigo

este procedimiento porque quiero que el lado derecho

refleje el izquierdo en términos de altura de brackets. Uso

un medidor de alturas solo en caninos y anteriores

(ambos arcos) asegurando la misma altura de los

brackets derechos e izquierdos. Esta es la secuencia en

que cemento pero, el proceso se basa en el plan de

cementación, donde quiero cementar cada bracket.

Cemento los anterosuperiores para la estética y pro-tección del arco de la sonrisa y los anteroinferiorespara la sobremordida horizontal y vertical, los demás,

para una oclusión ideal. Trato los anteroinferiorespara los anterosuperiores. Obviamente, los caninosson una transición del segmento anterior al posteriory son integrales a la hora de lograr una oclusiónestética y funcional. La clave son los caninos superi-ores que ayudan a que los contactos entre caninos -laterales y caninos - primeros molares, sean estéticosy funcionales.

En términos de segmentos posteriores, es mandato-rio que los rebordes marginales y los puntos de con-tacto estén perfectamente alineados. Dada la irregu-laridad de las cúspides; siento que usarlas como

He aprendido a través de los años que puedo ahorrarmeuna o dos citas al cementar todos los brackets en laprimera cita, aunque no los incorpore en el arco de unavez. Cementar todos los brackets también le ayuda alpaciente a acostumbrarse a los tubos de segundosmolares al mismo tiempo de los demás brackets.Esperar para cementar los segundos molares me alargael tratamiento e interrumpe mi rutina.

Figura 3. Pinzas de Keat ofrecen seguridad almomento de cementar tubos.

Figura 4a –c. Casi todos loscaninos necesitan recontorneopor estética y oclusión.

A

B

C

ci VOL 17 • NO 1 • 2009

5

referencia para la cementación de los brackets generaresultados inconsistentes y por debajo del estándar. Paramí, los puntos de contacto son un punto de referenciamás satisfactorio. Si tengo los brackets del segmentoposterior ubicados correctamente en relación a los pun-tos de contacto, los rebordes marginales de los dientesposteriores se cuidarán así mismos y articularán correc-tamente. Cementar los brackets con relación al puntode contacto de los caninos y de los segmentos posterioresy luego usar la ranura de bracket del canino superiorcomo referencia para cementar los brackets de los inci-sivos, crea un arco de la sonrisa considerado el sello deuna apariencia dental placentera.

Los márgenes gingivales simétricos son un deber en losseis dientes anterosuperiores. Con el uso del láser y losproce- dimientos de alargamiento de corona, ha sidomás fácil para mí hacer simétricos los márgenes gingi-vales. El resto de este artículo esboza las guías generalesque sigo para cementar brackets, a pesar de que existensituaciones específicas para cada caso donde me desvíode estos parámetros.

Mis 40 años de estudio sobre la cementación de bracketsme han llevado a cementarlos relativamente más gingi-val que la de la mayoría de los ortodoncistas. A pesar deque mi forma de cementar implica muchas veces posi-cionar el brackets cerca o debajo del tejido de premolaresy molares (mi mayor obstáculo a la hora de adoptar latécnica de cementado indirecto), rara vez se me presen-tan decalcificaciones en estos dientes. La figura 5 ejem-plifica mi posicionamiento.

Una dificultad que veo comúnmente en los ortodoncis-tas es la transición de alturas entre primer molar asegundo premolar y de primer premolar al canino.Como regla, realizo muy pocos dobleces en el arco enestas transiciones gracias a la posición de los bracketsque utilizo— usando como referencia los puntos decontacto mientras los caninos son una clave adicional.El Dr. Mike Steffan2 y yo desarrollamos un métodopara ayudar a los ortodoncistas a perfeccionar esta téc-nica—hacer líneas en los modelos de punto de contac-to a punto de contacto de caninos, premolares ymolares (Figura 6).

Anteriores superiores(Figura 7). Debido a que el caninosuperior es el punto de transicióndel segmento anterior al posterior yestablece el paso del arco de la son-risa, planeo posicionar todo el arcodeterminando primero la posiciónde este bracket. Con relación oclu-sogingival (OG) del canino superior,he aprendido que el borde incisal delbracket requiere ser ubicado sobreuna línea trazada de mesial a distaldel contacto, a la altura del contornointerproximal. Me refiero a esta línea como la líneade contacto mesiodistal (MD).

La posición OG del

bracket del central y

lateral superior uti-

liza el bracket del

canino como punto

de referencia, con la

ranura del bracket del

central ligeramente

más gingival (aprox.

0.5 mm) que la ranura

del bracket del canino

(medido desde la

punta recontorneada) y la ranura del bracket del

lateral ligeramente más incisal que la del bracket

del central (aprox. 0.25 mm). Cementar los brackets

muy incisales trabaja en contra del arco de la son-

risa y obstaculiza el control de torque.

El error más común al cementar en sentido MD a

nivel de anteriores, es posicionar los brackets muy

distales, especialmente en laterales y caninos superi-

ores e inferiores (Figura 8). La magnificación

durante la cementación alivia tales errores y

facilita enormemente la finalización del caso.

Mi estudio me ha demostrado claramente

que la posición de la altura del contorno se ve

diferente cuando se ve desde el aspecto

incisal/oclusal, por medio de un espejo

grande, comparado cuando se ve desde

vestibular. Desde vestibular, parece que

pongo los brackets de los anteriores mesial al

eje longitudinal del diente, a la altura del contorno,

pero cuando lo veo de incisal/oclusal con el espejoFigura 5. Mi posicionamiento O-G de los brackets es ligeramentegingival comparada con la cementación convencional .

Figura 6. Marcar los modelos entre los cani-nos, premolares y molares de punto de con-tacto a punto de contacto, ayuda a establecerla referencia de posicionamiento O-G.

Figura 7. Posición de Brackets Anteriores – Superiores

MD: Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudinaldel diente a la altura del contorno. Debe mirarlo desde incisal ose verá muy mesial.

OG: Posicione el borde incisal de las aletas del bracket del canino enla línea de contacto MD con las ranuras del bracket de lateral y delcentral más gingival que la ranura del bracket del canino.

PITTS TRADICIONAL

Figura 8. El error de cementaciónM-D más común es posicionar losbrackets muy distales en los lateralesy caninos de ambos arcos.

6

grande, la línea grabada se alinea con el eje longitu-

dinal de la corona, a la altura del contorno.

Premolares Superiores (Figura 9). Utilizando

un espejo grande, alineo la línea grabada del

bracket del primer y segundo premolar superior

con el eje longitudinal, a la altura del contorno,

paralelo con la fosa central y el ángulo de la

línea M-D vestibular. Es fácil poner el bracket

del primer premolar demasiado mesial (especí-

ficamente si cementa desde el aspecto vestibu-

lar) y un error común (Figura 10). Esta

cementación causa rotaciones y afecta la

oclusión.

Molares superiores (Figura 11). Ormco simplifi-ca el posicionamiento M-D de los tubos de primerosmolares fabricando la base de este bracket con unaranura vestibular que encaja naturalmente en el surcovestibular del diente. El aspecto mesial del bracketdebe estar en la mitad de la cúspide mesiovestibular.

Para una adecuadatransición en laaltura de las cúspidesdel primer molar alsegundo premolar,mantengo el bordeoclusal del tubo delprimer molar sobrela línea de contactoM-D.

La ubicación M-D del

tubo de segundo

molar superior es la

misma del tubo del

primer molar. En tér-

minos de ubicación

O-G, cemento este

bracket aproximada-

mente 1.5 mm más

oclusal que el bracket

del primer molar

superior. Esta posi-

ción y el torque de -27º de este bracket mantiene las raíces

inclinadas hacia vestibular y levanta la cúspide lingual para

evitar que interfieran con los molares inferiores. Un alto por-

centaje de segundos molares superiores necesitan recontor-

neo de la cúspide palatina durante el tratamiento debido a

que la inclinación mesial de estas cúspides contribuye alta-

mente en las interferencias oclusales.

Incisivos inferiores (Figura 12). Para la mejorposición M-D de los incisivos inferiores, alineo lalínea grabada del bracket con el eje longitudinal de la

corona a la altura del contorno, mientras observoel diente desde el aspecto incisal utilizando un espejode superficie grande. La posición O-G depende de larelación vertical de la oclusión.Para mordida profunda, cemento los brackets demanera tal que la parte superior de la ranura esté bas-tante incisal, aproximadamente 3.5 mm del bordeincisal del diente con los topes anteriores ya cementa-dos. En el arco inferior, me gusta sobreco-rregir lamordida profundas con una curva de Spee reversa.Los elásticos ligeros tempranos, los cuales tambiéncomentaré en este artículo, aceleran la apertura de lamordida y aumentan la dimensión vertical extruyen-do los segmentos posteriores. En una mordida

PITTS TRADICIONAL

Figura 9. Posicionamiento de Brackets Superiores – PremolaresM-D: Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudinal de lacorona a la altura del contorno. Debe verse desde oclusal. Si se vedesde vestibular, la ubicación del 1er premolar parecería muy distal; ladel 2do premolar muy mesial..O-G: Posicione el borde oclusal de las aletas del bracket en la línea de contactoM-D.

PITTS

Figura 11. Posicionamiento de Brackets Superiores – 1er MolarM-D: Centre la cúspide vestibular de la base del tubo sobre el surcovestibular del diente.OG: Posicione el borde oclusal de la base del tubo sobre la línea de con-tacto M-D.

Cementación de Brackets Superiores – 2do MolarM-D: Centre la base del tubo sobre el surco vestibular del diente.O-G: Posicione el borde oclusal de la base del tubo 1.5 mm más oclusalque el tubo del 1er molar.

Los puntos de referencia oclusogingivalesse ven mejor desde el aspectoincisal/oclusal con la ayuda de un espejode 2 pulgadas de superficie grande. Figura 10. El error de cementación más

común a nivel de premolares superioreses ubicar el bracket muy mesial. Noteque el bracket del canino no se cemen-tó lo suficientemente mesial.El uso de un espejo de dos pulgadas y superficie grande ofrece una vista clara de la

superficie oclusal y me permite ubicar el bracket con mayor precisión ya que lospuntos de referencia M-D se ven mejor desde este ángulo, particularmente en laregión del premolar, canino y de anteriores. El espejo de superficie grande facilitamantener la parte oclusal de la base del bracket tocando de forma pareja, la super-ficie vestibular de los dientes.

ci VOL 17 • NO 1 • 2009

7

abierta, ubico cada bracket de incisivos inferiores demanera tal que la parte superior de la ranura esté bastantegingival, aproximadamente 5 mm del borde incisal deldiente. Para mí, las mordida abiertas requieren de algo decurva de Spee.

Caninos inferiores (Figura 13). Como su contrapartesuperior, el canino inferior es la clave en mi abordaje de posi-cionamiento en el arco inferior, de los segmentos posterioresy de la oclusión. Para una mejor posición M-D, alineo la líneagrabadadelbracketdelcaninoinferiorconeleje longitudinalde la corona a la altura del contorno, mientras observo eldiente desde el aspecto incisal. Tras largos años de estudio, hedeterminado que la mejor posición O-G para el bracket delcanino inferior es ubicar el borde incisal de las aletas delbracket sobre la línea de contacto M-D.

Premolares inferiores (Figura 14). Para una mejor

posición M-D de los brackets de primer y segundo

premolar inferior, alineo la línea grabada de cada

bracket con el eje longitudinal de la corona a la altura

del contorno (observando el diente desde oclusal por

medio de un espejo grande). Posiciono el borde

oclusal de las aletas del bracket 0.5 mm hacia gingi-

val de la línea de contacto M-D

Molares inferiores (Figura 15). Posiciono el tubo de

primer y segundo molar de la misma manera. Para

una mejor posición M-D, centro el surco vestibular

del tubo sobre el surco vestibular.

Oclusogingivalmente, posiciono el borde oclusal de la

base del bracket, 0.5 mm hacia gingival de la línea de

contacto M-D. A diferencia de los molares supe-

riores, posiciono los brackets de primer y segundo

molar inferior a la misma altura oclusogingival.

Reposicionamiento de Brackets,Más Eficiente que Dobleces en losArcosEn mi experiencia, el exceso de dobleces en los arcos no es

falla en el diseño del aparato de ortodoncia; es una inade-

cuada posición de los brackets.

No es siempre posible posicionar cada bracket adecuada-

mente en la primera cita, pero a menos de que reposi-

cione ciertos brackets, necesitaré hacer dobleces de com-

pensación en el arco más adelante, lo cual introduce una

incertidumbre prevenible.

Para mí, fallar en reposicionar brackets y depender

excesivamente en los ajustes en los arcos es ineficiente.

Figure 13. Posicionamiento de Brackets Inferiores –CaninosAlinee la línea grabada del bracket con el eje longitu-dinal de la corona a la altura del contorno. Debeobservarse desde incisal o se verá muy mesial.O-G: Posicione el borde de las aletas incisales sobre lalínea de contacto M-D

PITTS

Figura 15. Posicionamiento de Brackets Inferiores –1er/2do MolarM-D: Centro la punta de la base del tubo sobre elsurco vestibular del diente.

O-G: Posicione el borde oclusal de la base del tubo .5 mmmás gingival a la línea de contacto M-D.

Posicionamiento deBrackets Inferiores –IncisivosM-D: Alinee la líneagrabada del bracket conel eje longitudinal de lacorona a la altura delcontorno. Debe obser-varse desde incisal o laubicación se verá muymesial.O-G: Mordida profunda –Posicione la parte superiorde la ranura a 3.5 delborde incisal.O-G: Mordida abierta –Posicione la parte superiorde la ranura a 5 mm delborde incisal.

MORDIDAPROFUNDA

MORDIDAABIERTA

PITTS

Figura 14. Posicionamiento de Brackets Inferiores – 1er/2doPremolar.M-D: Alinee la línea grabada del bracket con el eje longitudi-nal de la corona a la altura del contorno.O-G: Posicione eel bborde ooclusal dde llas aaletas ddel bbracket ..5mm hhacia ggingival dde lla llínea dde ccontacto MM-D.

PITTS TRADICIONAL

8 ci VOL 17 • NO 1 • 2009

Muchos clínicos calculan que el reposicionar brackets

les ahorra en promedio seis meses de tratamiento.

Para operar eficientemente, mantengo 25 bandejas lis-

tas y de fácil acceso en cada silla para estos recementa-

dos. Antes de retirar el cementado original, le digo al

paciente que se levante y sonría para poder visualizar

donde quiero posicionar los dientes y luego mido

donde estaban los bracket para poder reposicionarlo

apropiadamente. Además recontorneo los dientes

según la necesidad.

Elásticos Ligeros Tempranos para Iniciar laCorrección al Tiempo en que se Nivela elArco y se Protege el Arco de la Sonrisa

El principio subyacente de la filosofía de Damon esmantener fuerzas efectivas en brackets con lumengrande y pasivo durante todas las fases del tratamien-to para un movimiento dental óptimo. Hace muchome he sentido incómodo con las fuerzas pesadasa las que sometíamos a los pacientes al iniciarlas correciones A-P, verticales y transversalescon elásticos tras nivelar el arco. Hace varios añosinicié el uso de elásticos ligeros desde la cita decementación en los casos de mordidas profundas conel fin de extruír los dientes posteriores. Me sorprendióla maravillosa respuesta de los protocolos de elásticostempranos del sistema de Damon y por eso inicio eluso de elásticos ligeros (no más de 2 oz. para comen-zar) en la cita de cementación, en la mayoría de loscasos para acelerar el tratamiento y aumentar la cali-dad del mismo (Caso 1). Su uso me permite progresarsuavemente en los casos que requieren elásticos deClase II (completa), Clase III, mordida profunda, mor-dida abierta e incluso de mordida cruzada.

Ya que los dientes se extruyen/intruyen en la direcciónadecuada, los elásticos ligeros tempranos brindar unaligera corrección A-P al mismo tiempo en que se nivelael arco. En mordidas profundas, la regla general esmantener los elásticos más posteriores y en mordidaabiertas, más anteriores.

Este protocolo me permite mejorar la exposición deesmalte durante la sonrisa al cambiar la dimensiónvertical, en lugar de simplemente intruir los dientesanteriores superiores. No he notado efectos adversoscuando utilizo estos elásticos en mi práctica. Conellos ahora controlo más efectiva y estéticamente lascorrecciones verticales y A-P. Al poder controlar ladimensión vertical me aumenta la oportunidad degenerar un arco de la sonrisa estéticamente placen-tero.

Como los elásticos ligeros se rompen con facilidad yel uso de tiempo completo es crítico para su éxito,siempre recomiendo al paciente llevar repuestos. Lospacientes estarán cómodos con estos elásticosdespués de algunos días. Aquellos con mordidas pro-fundas y con botones de desarticulación en losdientes anteriores, no podrán masticar con susmolares durante varias semanas y necesitarán unadieta más blanda, pedazos pequeños hasta cuandosus dientes posteriores ocluyan. Reconozco que estospacientes colaboran mucho más con estos protocolosde tratamiento y que este hecho ha contribuido en miéxito con su uso. Mencionarle a los pacientes que eluso de tiempo completo puede ahorrar meses detratamiento también ha demostrado ser una herramienta de motivación efectiva.

El Dr. Stuart Frost de Mesa, Arizona, y yo tenemosvarias tablas que delinean el protocolo básico delprogreso de los elásticos desde las etapas tempranasdel tratamiento hasta la finalización, para malo-clusiones clásicas (visite DamonSystem.com/elastics).

Mientras existe una gran variedad de configura-ciones de los elásticos ligeros, encuentro que man-tener la longitud igual mientras se progresa en lafuerza (oz.) es la manera más simple de mantener elinventario y el seguimiento de su uso.

Figura 16.La mejor posición M-D de los brackets demolares inferiores es centrar la punta vestibular deltubo sobre la ranura del diente.

Mantengo permanentemente bandejas de recolocación encada silla de manera que con mayor seguridad voy a reposi-cionar un bracket, en lugar de hacer un doblez que me consume

más tiempo y que me alarga el tratamiento.

9

Cementación inicial: Elásticosligeros tempranos y planos de mor-dida

11 Semanas: Clase II canina y5 mm de sobremordida hori-zontal

CONCLUSIONSoy consciente de que mis protocolos para cementar brackets sonbastante diferentes de los tradicionales y requieren de estudio, peroal invertir muchos años analizando el resultado de mis casos y losde mis socios y estudiantes en la Universidad del Pacífico, me hedado cuenta que proteger o mejorar el arco de la sonrisa y alinearlas cúspides, los rebordes marginales y los puntos de contactorequería de un nuevo protocolo de cementación uno basado en lasguías que he descrito en este artículo. Mencioné que realmente dis-fruto el reto artístico de la cementación directa del aparato deDamon y que he llegado al punto donde reposiciono muy pocosbrackets para obtener excelentes resultados, con una eficienciaextraordinaria. He notado que mis estudiantes de UOP tambiénobtienen buenas finalizaciones sin un número considerable derecementaciones. Para lograr la excelencia en nuestra especialidad,debemos comenzar nuestros casos con una finalización excelenteen nuestra mente.

AGRADECIMIENTOS: Quiero agradecer especialmente a mi socio,

el Dr. Mark Handelin, por tomar fotos y por recopilar los estudios

e imágenes de este artículo.

CASO 1 – Elásticos ligeros tempranos

Dr. Tom Pitt

ci 1Idea del Dr. Louis Anderson, Katy, TX2Dr. Mike Steffen, Edmond, OK

Pre tratamiento

10 ci VOL 17 • NO 1 • 2009

Dr. Tom Pitts

Pre tratamiento DiagnósticoPaciente de sexo femenino, Clase I meso facial, 27años 1 mes de edad, presentando apiñamientosevero, problemas mucogingivales y a nivel fun-cional, un deslizamiento menor entre OC y OH.Facial/Tejido blando/Macroestética1: Perfil plano,surcos labiales profundos y labios delgados con ellabio superior ligeramente recesivo. Buena propor-ción en la relación mentón – nasolabial peroexposición mínima del bermellón.Sonrisa/Miniestética1: Sonrisa asimétrica concomisura derecha baja, buena exposición incisal ydel arco de la sonrisa, línea media superior conposición correcta, apiñamiento severo, arcosestrechos y corredores vestibulares grandes.Dientes/Microestéica1: Color y forma dental satis-factoria. La forma gingival evidencia una posiciónadelantada de las raíces y recesión gingival encaninos superiores e inferiores y lateral inferiorderecho. Incisivos con forma de campana conáreas de contacto mínimas. La línea media infe-rior desplazada 5 mm a la izquierda. Lateralessuperiores en mordida cruzada y ápice del 45dilacerado.

Plan de tratamiento (Incluyendo MetasAnti-Envejecimiento)Tratar sin extracciones (excepto 3ros molares)para lograr una oclusión funcional y mayorestética facial y de la sonrisa. Utilizar el autoli-gado pasivo (Damon3/D3MX), desarrollandolos arcos lentamente para resolver elapiñamiento. Con torques y posición adecuadade los brackets, se contrarresta la proincli-nación de los segmentos posterior y anterior,este último para proteger el arco de la sonrisa.(Invertir el torque estándar en los incisivos supe-riores donde +12º se convierte en -12º en los 1s;+8º se convierte en -8º en los 2s. Use torquebajo de 3-3 inferior.) Minimizar la exacerbaciónde la recesión gingival. Idealizar la oclusión paramejorar la Macro-, Mini-, y Micro estética; ej.,minimice los corredores bucales y proteja elarco de la sonrisa y la exposición incisal,agregue volumen a los labios con mayor curvadel bermellón y reduzca la profundidad de lossurcos labiales.

17 Meses: El Torque Diferencial ContinuaTrabajandoEs importante anotar que a los 17 meses, los incisivosaún se encuentran proinclinados. El dar tiempo paraque los torques diferenciales y la secuencia de arcos deDamon funcionen, nos brindará la apropiada incli-nación lingual de los incisivos mientras el arco con-tinúa su desarrollo.

28 Meses: Tratamiento finalizado (estu-dios tomados 1 semana antes de retirarbrackets)Note el cambio en la inclinación de los incisivos.

Pos tratamientoSe lograron todas las metas para una oclusión fun-cional (al manipular coincidía OC/OH) y mejoríade la estética anti envejecimiento facial y de la son-risa. Se lograron las inclinaciones adecuadas de losdientes y un mejor arco de la sonrisa y exposición deesmalte, disminuyeron los surcos labiales y mejoróla curva del bermellón, exposición incisal y volumende los labios. Los cambios verticales, transversales yA-P fueron todos positivos. El análisis de la microestética revela mejoría mucogingival, mayor contac-to interproximal y un perfil estéticamente placen-tero.Se entregaron retenedores fijos S/I 2-2 y removibles(guardas de .040) de uso nocturno. Si miro hacia atrás, me hubiese gustado más torquelingual e inclinación radicular distal del 12.

Discusión del CasoLos resultados de este paciente no solo demuestranmi análisis de cementación de brackets, tambiénejemplifica el cambio de paradigma en el tratamien-to de ortodoncia que obliga a una mejor estéticafacial, una hermosa sonrisa y a una oclusión fun-cional.Los estándares de estética facial promueven unamayor proyección labial, curva del labio y exposi-ción del bermellón.Esta finalización estética se hace posible gracias a laadecuada posición del autoligado pasivo que ofrecemecánicas de deslizamiento con baja fricción, quecombinadas con una correcta posición de losbrackets y los torques variables, brinda al pacientelo que él quiere. Esta paciente dice que se sientemucho más joven. No he podido lograr estas metasestéticas con ninguna otra metodología.

1Sarver, D. Soft-tissue based diagnostics and treatment planning.

Clin Imp. Vol 14, No 1, 2006: 21-26.

CASO 2 CEMENTACION DE PITTS DE BRACKETS DAMON.

SIN ELASTICOS LIGEROS TEMPRANOS

Pre tratamiento

17 Meses: El Torque Diferencial Continua Trabajando

Pos tratamiento

28 Meses: Tratamiento terminado (fotos tomadas 1 semana antes de retirar brackets)

11

12ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 • NO 1 • 2009

William W. Thomas, DDS, MSPoway, California

La cantidad de torque expresado por un bracket es la

diferencia entre el grado de torque construido en su ra-

nura y el grado de juego entre la ranura y el arco rectan-

gular insertado en la misma. Si pudiésemos llenar

completamente el lumen del bracket, podríamos lograr

una completa expresión del torque, pero como nunca el

arco tiene el tamaño del lumen, nunca expresamos el

torque que el fabricante diseñó en su bracket. Este fenó-

meno se denomina “juego”1.

Es esencial tener en cuenta el juego del arco para planear

las inclinaciones dentales ideales, lograr una inclinación

adecuada y resultados estéticos. Esto puede ser subvalo-

rado cuando se consideran todas las variables que debe-

mos considerar al planear el tratamiento. A diferencia de

los brackets convencionales y de autoligado activo, el

juego del arco en el Sistema Damon®— el cual utilizo de

manera exclusiva en mi consulta desde hace seis años—es

mucho más que un cálculo matemático; desempeña un

papel fundamental.

Antes de discutir este papel,

repasemos como se afecta el

torque expresado con el

juego del arco, un fenómeno

que aplica para todas las apara-

tologías fijas, independiente-

mente de si son brackets gemelos

convencionales o de autoligado

activo o pasivo.

Dejando de lado las tolerancias del

fabricante, el grado de juego entre un

arco de acero inoxidable de .019 x .025 y una ranura de

.022 x.028, es de +/-10.5º. Con este tipo/tamaño de arco,

un bracket Damon Q de torque estándar, de incisivo cen-

tral, con +15º de torque, perderá normalmente 10.5ºde

torque debido al juego del arco, generando un torque ex-

presado de +4.5º. (Además, mientras más pequeña sea la

sección transversal del arco en el lumen, mayor será el

juego.) Si se requiere de torque adicional, el clínico debe

agregar torque al arco o utilizar arcos de Ni-Ti® pre-

torqueados.

Cómo Lograr las Inclinaciones DentalesAdecuadas con las Mecánicas delSistema DamonHa habido falta de entendimiento sobre cómo lograr

el torque con la aparatología de Damon, la cual re-

quiere que solo dos bordes del arco rectangular in-

teractúen con paredes opuestas en el bracket—una

ventaja central del Sistema Damon (Fig. 1). En la

aparatología convencional y en los brackets de

autoligado activo, la

meta es asentar el arco

en la base del bracket ,en

alguna o en todas las

fases del tratamiento,

para lograr el torque re-

querido. Uno podría

pensar que se requiere

insertar el arco más

grande (.021 x .025) que

cabe en una ranura de

.022 para expresar la

mayor cantidad de torque construido en el bracket,

pero en el Sistema Damon existen razones valederas

para no hacerlo. La fricción y el agarre (binding) re-

sultante al llenar casi completamente una ranura, di-

ficultan tanto la alineación y nivelación, el cierre de

los espacios y la finalización como el asentamiento

oclusal. Lo que es más importante, para lograr un

movimiento dental biológicamente compatible, es

de gran ventaja no asentar el arco en la base de la ra-

nura, ya que el juego del arco durante todas las fases

del tratamiento, ayuda enormemente a mantener las

fuerzas efectivas, evitar ocluir totalmente los vasos

TorqueVariable Para una

Inclinación Óptima

El Dr. Thomas se graduó de odontólogoy ortodoncista en la U. de Georgetowndonde se involucró con Omicron KappaUpsilon, la sociedad dental nacionalhonorífica y recibió galardones portratamientos prostodóncicos y pediátri-cos sobresalientes. Actualmente espresidente del Grupo de Estudio deDamon del Sur de California y tiene suconsulta privada en Poway y en East-lake, California. También fue auditor dela aseguradora del estado de Californiadesde el 2003 hasta el 2006.

Muchos ortodoncistas definen la inclinación dental comotorque. Existe una diferencia. Inclinación es ladescripción de la posición dental; torque es la acciónrequerida para efectuar un cambio en la inclinación.Mi amigo, el Dr. Larry Andrews me enseñó estadiferencia al igual que muchos otros aspectos para

lograr una inclinación dental apropiada y por ellosiempre estaré en deuda con él. En este artículo, lapalabra "torque" se utilizará como sinónimo de"inclinación".

Figura 1. Existe un juego de +/-10.5º entre un arco .019 x .025y una ranura de .022 x .028.

+/-10.5º

13 ci VOL 17 • NO 1 • 2009

sanguíneos y a lograr consistencia en el movimiento dental en este

sistema. En las mecánicas de Damon, el juego del arco no es solo

un cálculo; es fundamental para obtener sus beneficios.

Las Ventajas del Torque VariableCon respecto a los arcos rectangulares, hay tres maneras básicas para

crear el torque requerido para alcanzar un resultado estético y funcional:

utilizar brackets pretorqueados, agregar torque a los arcos o ambos. El

Dr. Dwight Damon propone enfáticamente utilizar brackets de torque

variable (en lugar de agregar torque a los arcos) por un sinnúmero de

motivos. Uno es que al hacerlo, se introduce la corrección de torque de

manera gradual. Comenzando con los primeros arcos ligeros rectangu-

lares se mantienen las fuerzas efectivas durante todas las etapas del

tratamiento, al tiempo en que permite la irrigación sanguínea y así logra

un movimiento dental consistente. He aprendido que utilizar el torque

variable:

• Permite la verticalización radicular desde el inicio de la fase de

nivelación con arcos rectangulares.

• Mantiene el torque anterior durante las mecánicas mayores,

evitando el trauma y el tiempo de “round-tripping” los dientes.

• Permite torque selectivo para dientes individuales.

• Mantiene el torque posterior durante el incremento transversal

superior y la adaptación ósea.

• Minimiza la “adivinanza” de agregar y luego duplicar dobleces

de torque en arcos finales de diferentes tamaños y aleaciones.

• Aumenta la calidad de los resultados mientras minimiza el

tiempo y el número de citas de tratamiento.

• Puede mejorar la posición radicular final, brindando mayor

estabilidad

Expansión de las Opciones de Torque sinAumentar el Inventario de BracketsNota: Escribí este artículo basado en mi experiencia con Damon 3 y

Damon 3MX (D3/D3MX), los cuales ofrecen torques variables y han re-

ducido dramáticamente la necesidad de agregar torque al arco. Ormco lanzó

recientemente el Damon Q™(DQ), con nuevos valores de torque con la inten-

ción de reducir aún más la necesidad de agregar torque al arco y de eliminar

algunas de las técnicas descritas en este artículo. En este artículo especificaré

cuando me refiero a D3/D3MX o a DQ y como los nuevos valores de torque

de DQ son especiales para retos de torque específicos.

Aún con las diferentes opciones de torques variables de las prescripciones

de D3, D3MX y DQ (Fig. 2), algunos casos pueden requerir de torque

adicional. Las opciones serían: (1) emplear un bracket en un diente dife-

rente al que le correspondería, del mismo lado del arco; (2) cambiar un

bracket del diente que le corresponde a el mismo diente, o a un diente

diferente, en el arco opuesto; y (3) invertir un bracket 180° en el mismo

diente que le corresponde.

Mover un bracket de un arco al arco opuesto requiere tomar en

cuenta la diferencia de angulación. Algunos clínicos han

confundido la idea de que al invertir el bracket es necesario cambiar

la forma de colocación, pero no. Al mantener el bracket invertido,

pero en el mismo lado (der. o izq.) se conserva la misma angulación

radicular mesodistal. 2

Cambiar los brackets de un arco a otro o invertir los brackets en un

mismo diente cambia el torque positivo a negativo y viceversa,

aumentando así el número de opciones de torque disponibles. Por

ejemplo, en un caso como el presentado en la Fig. 3, el movimiento

radicular de un lateral superior inclinado hacia palatino dejará atrás el

movimiento coronal, una situación que garantiza un torque menor al

+3º disponible en el torque bajo del bracket de lateral D3/D3MX. In-

vertir un bracket D3/D3MX torque bajo (+3º) o estándar (+8º) en este

diente, ofrece dos opciones de torque bajo adicionales (-3º and -8º).

DQ ofrece una opción de torque bajo, -5º, diseñada para atender la

mayoría de estas situaciones sin invertir los brackets. Advierto a los

clínicos que invertir bracket conlleva riesgos inherentes. Es imperativo

que los brackets invertidos se monitoreen cuidadosamente y cuando el

torque deseado se logre, el bracket se recoloque al derecho o se cambie

por un bracket de torque adecuado. Sin importar el aparato, es nece-

sario palpar las raíces en cada cita para monitorear el movimiento.

Figura 3. Invertir un bracket de torque bajo o estándar (lo cual cambia el torquede + a -) genera mayor movimiento radicular vestibular que la opción propor-cionada por el torque bajo de un lateral D3/D3MX de laterales superiores (foto).El torque bajo de un DQ (-5º) está diseñado para llevar la raíz de los laterales su-periores inclinados hacia palatino hacia vestibular, con movimiento coronal.

Figura 2. Opciones de Torque de Damon 3/3MX y Damon Q

Superior D3 DQ D3 DQ D3 DQ D3 DQ SL Ti

Alto/Súper +17º +22º +10º +13º +7º +11º — — — —

STD +12º +15º +8º +6º 0º +7º -7º -11º -18º -27º

Bajo +7º +2º +3º -5º — -9º — — — —

Inferior D3 DQ D3 DQ D3 DQ D3 DQ SL Ti

Alto/Súper — — +7º +13º — -5º — — — —

STD -1º -3º 0º +7º -12º -12º -17º -17º -28º -10º

Bajo -6º -11º — 0º — — — — — —

1/2 3 4 5 6 7

1 2 3 4/5 6 7

14ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 • NO 1 • 2009

Uso del Torque para las Mecánicas MayoresCorregir las maloclusiones Clase II y III requiredeunaselecciónadecuada

de los aparatos de torque variable, para compensar la pérdida de torque

durante la corrección, mantener la inclinación (tanto anterior como pos-

terior) y evitar el trauma y el tiempo de generar un “round tripping” de

los dientes. Voy a referirme a los protocolos de contrapeso de los torques

variables para mecánicas mayores, en casos tratados sin extracciones

(Fig. 4) antes de discutir la selección de torque para posiciones dentales

individuales.

En casos Clase I con apiñamiento leve donde no existe una discre-

pancia de inclinación de incisivos significativa, el torque estándar de

los brackets D3/D3MX o DQ es suficiente para mantener las inclina-

ciones dentales existentes.

En casos Clase I con apiñamiento moderado a severo, brackets de in-

cisivos con torque bajo en ambos arcos, ayudan a resistir la proincli-

nación a medida en que los dientes se alinean (Fig. 5). Iniciando en la

fase de arco redondo, la presión labial ayuda al desarrollo transversal

posterior del arco. Cuando se pasa a arcos rectangulares, los brackets de

torque bajo ayudan a resistir la proinclinación. En estas situaciones ter-

mino frecuentemente en un arco de .016 x .025 de acero inoxidable.

Dependiendo en la severidad del apiñamiento, la estreches del arco y la

presión labial, invertir los brackets D3/D3MXsuperiores de torque bajo

(que cambia el +7º y +3º de central y lateral a -7º y -3º, respectivamente)

ofrece una mayor resistencia a la proinclinación coronal. Una vez

resuelto el apiñamiento y establecida la inclinación de los incisivos, o

dejo los brackets en esta posición, volteo los brackets o cambio por

brackets con torques diferentes. En estas situaciones, el juego del arco

puede estar a favor nuestro, disminuyendo la necesidad de voltear o

recementar brackets con otros torques. El DQ ofrece torque bajo para

incisivos (+2º y -5º para el central y lateral superior , respectivamente)

destinados para afrontar tales situaciones sin invertir los brackets, a pesar

de que seguramente se presentarán excepciones.

Para contrarrestear los efectos negativos de las mecánicas Clase II,

las cuales inclinan los incisivos superiores hacia lingual y los inferiores

hacia vestibular, yo utilizo brackets de torque alto en los incisivos

superiores y bajo en los inferiores, estos últimos sólo si utilizo un MARA

o un Herbst®3 (Fig. 6). Los mismos valores de torque aplican si el caso

es Clase II con apiñamiento leve o moderado, siempre y cuando el plan

de tratamiento sea sin extracciones, aunque no recomiendo torque bajo

inferior si el paciente presenta compromiso periodontal.

En los DQ, el torque bajo de inferiores (-11º) se recomienda particular-

mente para casos con aparatos de Herbst y Mara, pero no para aquellos

con apiñamiento severo o encía adherida delgada. Y como en todos los

casos, la evaluación de la encía adherida juega un papel importante en la

selección de los torques.

Debido a este juego del arco, aún cuando se termina en arcos de acero de

.019 x .025, el torque alto de los brackets D3/D3MX de incisivos

superiores (+17º y +10º para el central y lateral, respectivamente) puede

no proveer suficiente control de inclinación, así que rutinariamente

agrego 10° de torque radicular lingual al arco de trabajo. DQ ofrece

torque alto superior, +22º y +13º para central y lateral, respectivamente,

Figura 5. CL I apiñamientomoderado a severo: Para prevenirla pro inclinación de los incisivos,utilice torque bajo en ambosarcos.

Figura 6. Para contrarrestar los efectos de las mecánicas de CL II en los inci-sivos, utilice torque alto SUP y bajo INF.

Las flechas azulesgrandes indican la di-rección del movimientoradicular del torque delbracket que contrar-resta los efectos de lasmecánicas.

Las flechas azulespequeñas indican elmovimiento de lascoronas en incisal,efecto colateral de lasmecánicas de CL II.

Invierta los brackets de incisivos su-periores para resistir una mayorproinclinación cuando utilizabrackets D3/D3MX

Figura 4. Torque de Incisivos Basado en las Mecánicas (No extracciones)

Tipo de Caso/mecánicas

Problema deTorque

Solución de Torque

Clase IApiñamiento leve Ninguno Estándar Estándar

Clase IApiñamientoModerado a

Severo

Proinclinación deincisivos Sup/Inf

Bajo o invertir SupBajo para mayortorque radicular

vestibular

Bajo

MecánicasClase II

(Eláticos Herbst,Mara, etc)

Inclinación lingualde Incisivos Sup

Alto y agregue torqueal arco si es necesario Súper

Proinclinación deIncisivos Inf

Bajo si se usa Herbst oMara y no presenta

compromiso periodontal

Bajo si se usa Herbst oMara y no se presenta

compromiso periodontal

MecánicaClase III

(Elásticos, Más-cara Facial)

Proinclinación deIncisivos Sup Bajo Bajo

Inclinación lingualde Incisivos Inf Estándar Estándar

D3/D3MX DQ

15 ci VOL 17 • NO 1 • 2009

con la intención de solucionar estas situaciones sin agregar torque al

arco.

Para contrarrestar los efectos negativos de las mecánicas Clase III,

que frecuentemente proinclinan los incisivos superiores y retroinclina

los inferiores, generalmente utilizo brackets de torque bajo en los

incisivos superiores y estándar en los inferiores (Fig. 8). DQ ofrece torque

bajo para incisivos superiores (+2º y -5º para central y lateral,

respectivamente) que son aún más efectivos que los valores de

D3/D3MX en estas situaciones.

Selección de Valores de Torque para DientesIndividualesLa profesión ortodóncica ha aceptado totalmente el estudio del Dr. Larry

Andrews que determinó los estándares de posicionamiento dental óp

timo con relación al plano oclusal: ej. +7º para el central superior (Fig. 9).

Las conclusiones de Andrews se derivaron de 129 oclusiones naturales

consideradas las más favorables, basándose en consideraciones de tejidos

duros únicamente. El rango de inclinación del central superior en su

muestra variaba de -7º a +15º con una desviación estándar de +/-4º. Tan

amplio rango y desviación estándar en la posición de todos los dientes

denominada óptima en este estudio, permite que los puntos de

referencia de Andrews ofrezcan una oportunidad considerable para la

discreción del ortodoncista al determinar las inclinaciones de los dientes.

La filosofía de Damon enfatiza la gran importancia del arco de la sonrisa4

y de los tejidos blandos en el plan de tratamiento, y reconoce la

importancia de el soporte labial y del tercio medio facial en la estética,

especialmente al madurar. Teniendo esto en cuenta, la posición ideal del

central (AP, S/I e inclinación) no es un número arbitrario sino que debe

basarse en las necesidades individuales del paciente. He encontrado que

con el paciente en posición natural, el central superior está en posición

óptima cuando está balanceado bajo Glabela, lo cual se determina bien

en el examen inicial, de perfil y de sonrisa.

La investigación de Andrews en la inclinación del canino superior halló

que el valor de torque óptimo es de -7º con un rango de -17º a +10º y una

desviación estándar de +/-4.2º. El Dr. Damon siempre a recomendado

finalizar con los caninos relativamente verticales para una mejor función

y estética, con el canino entre 0º a -2º con relación al plano oclusal,

dependiendo en su contorno vestibular.

El Pretratamiento y las Posiciones Dentales

Figura 8. Para contrarrestar los efectos secundarios de las mecánicas CL III en losincisivos, use torque bajo SUP y estándar en INF.

Las fleches azules grandesindicant la dirección delmovimiento radicular deltorque del bracket quecontrarresta el efecto delas mecánicas CL III.

Las flechas azules pe-queñas indican elmovimiento incisal de lascoronas, efecto secundariode las mecánicas CL III.

Figura 9. Estudio de Andrews sobre 120 Oclusiones Óptimas*

DienteSuperior

TorqueÓptimo

TorquePromedio Rango Desviación

Estándar

Central +7º +6.1º -7º to +15º +/-4.0º

Lateral +3º +4.4º -6º to +17º +/-4.4º

Canino -7º -7.3º -17º to +10º +/-4.2º

1er Premolar -7º -8.5º -20º to +5º +/-4.0º

2do Premolar -7º -8.8º -20º to +3º +/-4.1º

1er Molar -9º -11.5º -25º to +2º +/-3.9º

2do Molar -9º -8.1º -25º to +12º +/-5.6º

DienteInferior

TorqueÓptimo

TorquePromedio Rango Desviación

Estándar

Central -1º -1.7º -17º to +16º +/-5.8º

Lateral -1º -3.2º -19º to +15º +/-5.4º

Canino -11º -12.7º -26º to +2º +/-4.7º

1er Premolar -17º -19.0º -35º to -1º +/-5.0º

2do Premolar -22º -23.6º -45º to -8º +/-5.6º

1er Molar -30º -30.7º -55º to -9º +/-5.9º

2do Molar -35º -36.0º -60º to -9º +/-6.6º

*Números redondeados al décimal próximal.

Contrarrestando los Efectos Negativos de laCorrección de la Curva de SpeeLa nivelación de la curva de Spee causa frecuentemente la proincli-

nacióndelosincisivosinferiores; losbracketsdetorquebajocontrar-

restan este efecto. Agregar torque radicular vestibular a los arcos

finales de acero de .019 x .025, brinda control de torque de los inci-

sivos, aún más si se utilizan D3/D3MX. Si termina en un arco de

acero .016 x .025, considere la necesidad de torque vestibular adi-

cional para contrarrestar el aumento de juego del arco.

Figura 7. Para contrarrestar la proinclinación de incisivosinferiors mientras se nivela la curva de Spee y con lasmecánicas de CL II, considere utilizar torque bajo INF.

Las flechas azules grandes indican la dirección delmovimiento radicular y coronal desde el torque delbracket, que contrarresta el efecto de las mecáni-cas.

Las flechas azules pequeñas indican la proincli-nación radicular y coronal por la nivelación de lacurva de Spee y las mecánicas de CL II.

16ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 • NO 1 • 2009

Ideales Determinan el Torque del Incisivo yCaninoExcepto en las mecánicas mayores, siempre baso la selección del torque

del incisivo y canino superior en la posición dental pretratamiento y en

las posiciones finales prescritas, teniendo en cuenta el juego del arco.

Como en cualquier otra técnica, la experiencia y el entrenamiento es

crítico para realizar estos juicios.

Para mantener la posición de los incisivos y caninos superiores cuando

no se requiere contrarrestar los efectos negativos de las mecánicas

mayores, los brackets de torque estándar están indicados. De otro lado,

la verticalización de incisivos y caninos superiores retroinclinados

requiere con frecuencia brackets de torque alto, que aún considerando

el juego del arco, son suficientes, a pesar de que ocasionalmente utilizo

arcos de Ni-Ti con 20° de torque anterior o agrego torque a los arcos de

acero inoxidable. Los valores de torque de incisivos y caninos

superiores de DQ están diseñados para verticalizar anteriores

retroinclinados sin necesidad de arcos con torque o de agregar torque a

los arcos de acero.

Para corregir los laterales superiores bloqueados en lingual, no solo se

debe llevar la corona hacia vestibular, tambien requieren extra torque

radicular vestibular. En estas situaciones, la opción de torque bajo

D3/D3MX (+3º) no es suficiente.

Dado que generalmente requerimos sobrecorregir, invertir un bracket

D3/D3MX de lateral de torque bajo o estándar (que ofrece dos opciones

adicionales de -3º y -8º) son necesarios para brindar torque radicular

vestibular adicional (como se muestra en la Figura 3). DQ ofrece un valor

de torque bajo de -5º diseñado para proveer torque radicular vestibular

adicional , requerido en la mayoría de las situaciones. A discreción del

clínico, se puede agregar torque si es necesario.

Si he invertido los brackets, tan pronto como la corona y la raíz estén

sobrecorregidos, o bajo el tamaño del arco (aumentando el juego del

arco o parando el torque activo) o recemento el bracket sin invertirlo o

cambio por un bracket estándar. Note que la sobrecorrección aplica para

la posición radicular y coronal en los tres planos del espacio. El

determinar cuando se sobrecorrigió adecuadamente la posición

radicular es difícil de cuantificar y requiere de experiencia.

Cuando los laterales superiores están mínimamente bloqueados en

palatino, es una determinación personal el usar un bracket D3/D3MX

de torque bajo (+3º) o invertir el bracket para un torque de -3º (Fig.10).

El torque de un lateral superior DQ de -5º está diseñado para el manejo

de laterales mínimamente bloqueados en palatino, sin necesidad de

invertir el bracket.

En situaciones donde los dientes estén bloqueados, en vestibular o

palatino, la estrategia es incluir siempre los dientes bloqueados desde el

día de la cementación.

Usted puede utilizar

ganchos de Kaplan, uti-

lizar ligadura metálica

adherida con resina o

cortar un bracket a la

mitad. El incluir los di-

etes bloqueados crea

una excelente opor-

tunidad para optimizar

fuerzas y momentos.

Dos situaciones donde

no se incluyen los dientes bloqueados en el cementación inicial son: (1)

cuando presenta mordida cruzada anterior y no pueden involucrarse de-

bido a la mordida profunda; y (2) cuando el espacio debe abrirse antes

de vestibularizar caninos palatinizados.

Los incisivos inferiores bloqueados (Fig.11) con frecuencia requieren

torque radicular vestibular, aún más del torque bajo (-6º) de los

D3/D3MX. Cambiar un bracket de lateral superior de torque estándar

o alto D3/D3MX a este lateral cambia el torque positivo a negativo, con

unos valores mucho más efectivos (-8º y -10º). DQ ofrece un torque

bajo de -11° para generar un torque apropiado en tales situaciones sin

necesidad de cambiar brackets. Si se requiere de más torsión, ajuste los

arcos adecuados.

Si intercambio un bracket de arco, tan pronto como el ápice esté

sobrecorregido, cambio para un bracket de incisivo inferior ideal.

Cuando hago tal cambio es mejor usar un bracket del lado opuesto

del arco (ej., el bracket de lateral superior izquiero al lateral inferior

derecho para tener la angulación adecuada); aún así necesitará ce-

mentar el bracket con la ranura adecuadamente posicionada para

la angulación radicular en lugar de basar la posición del bracket con

Figura 10. Con un lateral superior mínima-mente bloqueado, use un torque bajo o inviertaun bracket D3/D3MX de bajo torque.

Figura 11. Cementar un bracket D3/D3MX de lateral superior con torque altoa un incisivo inferior bloqueado en lingual (lo cual cambia el +10º a -10º)genera mayor torque radicular vestibular que el bracket de torque bajoD3/D3MX de lateral inferior.

+10º

-10º

17 ci VOL 17 • NO 1 • 2009

los lados paralelos al borde del diente.

Es importante entender que verticalizar los caninos inferiores no es

lo mismo que expandirlos. Uno de los principios básicos de la

filosofía Damon se adhiere al estándar ampliamente aceptado de

mantener o aproximar la distancia intercanina pre y pos tratamiento

para una estabilidad a largo plazo. Muchos ortodoncistas confun-

den los dos movimientos – verticalizar vs. expandir – pero la

diferencia es vital para el plan y las metas del tratamiento. Las me-

didas para determinar la inclinación del canino deben relacionarse

con el centro de rotación (ej. UAC) y serían más relevantes que las

medidas de la cúspide. Probablemente las tomografías del futuro

nos permitirán predecir la inclinación final del canino con mayor

certeza, tomando como referencia el centro de resistencia.

Los pacientes con arcos estrechos que requieren desarrollo transver-

sal del arco, con frecuencia presentan caninos inclinados hacia lin-

gual que responden bien a brackets de torque alto, D3MX o DQ.

Verticalizar caninos con brackets de torque alto no los expande en

cuerpo dentro del proceso alveolar; se

centra el diente a través del hueso.

Para prevenir que los caninos se incli-

nen hacia lingual al cerrar espacios de ex-

tracción, también utilizo brackets de

torque alto, bien sea D3/D3MX o

DQ.

Torque Adecuado en losSegmentos VestibularesPara los segmentos vestibulares, creo que es adecuado referirme al

estudio del Dr. Andrews relacionado a las inclinaciones de su

preferencia (Fig. 9).

Premolares Superiores. En su estudio, Andrews reportó inclinaciones

óptimas de 1er y 2do premolar superior en -7º. La prescripción de

D3/D3MX ofrece un torque de -7º para estos. Como existe una tenden-

cia de los premolares superiores de inclinarse hacia vestibular durante la

adaptación transversal del arco, con frecuencia es necesario agregar

torque radicular vestibular al arco para una posición adecuada, al utilizar

esta prescripición. DQ ofrece un torque de -11º para los premolares su-

periores con intención de minimizar la necesidad de agregar torque al

arco en estas situaciones.

Molares Superiores. En su estudio, Andrews reportó inclinaciones

óptimas para 1er y 2do molar superior en -9º. Las coronas del 1er y 2do

molar superior tienden a inclinarse hacia vestibular durante la

adaptación transversal del arco. Un torque radicular vestibular adecuado

mantiene estos dientes verticales y las cúspides linguales levantadas para

evitar las interferencias con los molares inferiores. La mayoría de las

prescripciones ofrecen -10º de torque en el 1er molar superior; la

prescripción Damon es de -18º (Fig. 12). El tubo Titanium Orthos™

recomendado para el 2do molar tiene un torque de -27º. Este torque

aumentado toma en cuenta el juego del arco y mantiene los segmentos

vestibulares verticalizados durante el desarrollo lateral del arco. Si se

requiere torque adicional, debe agregar torque al arco de trabajo.

Premolares Inferiores. En su estudio, Andrews reportó inclina-

ciones óptimas para 1er y 2do premolar inferior en -17º y -22º,

respectivamente. Los valores de torque Damon en D3/D3MX y DQ

para 1er y 2do premolar inferior es de -12º y -17º, respectivamente.

Ocasionalmente encontrará un 2do premolar inferior con incli-

nación lingual excesiva. En estas instancias, usar un bracket de 1er

premolar inferior (-12º) en el 2do premolar ayuda a verticalizar el

diente.

Molares Inferiores. En su estudio, Andrews reportó inclinaciones

óptimas para 1er y 2do molar inferior en -30º y -35º, respectivamente.

La meta para molares inferiores es tener suficiente torque coronal lingual

para asegurar una oclusión óptima. Los molares inferiores tienden a ver-

ticalizarse alrededor de su centro de resistencia a medida en que se am-

plían los arcos. Ambos tubos Damon SL y SnapLink™ de 1er molar

inferior tienen un torque de -28º, generalmente suficiente para asegurar

una posición óptima combinada con la forma correcta del arco y la

sección transversal del alambre.

Los 2dos molares inferiores con frecuencia erupcionan inclinados hacia

lingual. El tubo para molar recomendado para 2dos molares inferiores

es el Titanium Orthos con -10º de torque, el cual ayuda enormemente

a verticalizar este diente. Debe tenerse en cuenta que la inclinación del

molar inferior también se afecta por la forma del arco. La forma del arco

Damon es un punto de partida efectivo para optimizar el torque del seg-

mento vestibular inferior.

CONCLUSION

Figura 12. El torque radicular vestibular de la prescripción Damon,cotrarresta la inclinación coronal vestibular SUP del 1er molar durantela adaptación lateral del arco.

Torque DamonTorque Típico

Lingual Vestibular

PosiciónInicial

Potencial de Incli-nación Durante la

Adaptación delArco

Torque ÓptimoFinal

Verticalizar los caninos in-feriores no es lo mismo queexpandirlos. Las medidasde inclinación deben rela-cionarse con el centro derotación en lugar de lapunta de la cúspide.

18ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 • NO 1 • 2009

Una aparatología fija de torque variable introduce torque al caso del

paciente en una forma selectiva y gradual. Además es otro medio

para mantener las fuerzas efectivas, utilizando sólo la fuerza sufi-

ciente para evitar que los vasos sanguíneos se ocluyan totalmente y

mantener a los dientes moviéndose consistentemente durante el

tratamiento. Iniciar el movimiento de torque con los primeros arcos

rectangulares ligeros permite la verticalización radicular y minimiza

la “adivinación” de agregar torque a los arcos durante el

tratamiento. También mantiene la inclinación anterior durante las

mecánicas mayores, lo que previene el movimiento dental innece-

sario. En mi consulta, el torque variable a aumentado la calidad

global de los tratamientos, disminuyendo el tiempo de sillón, el

número de citas y el estrés, a la vez en que mejora la posición

radicular. Siento que aprender a incorporar el torque variable es una

de las grandes ventajas de las mecánicas del Sistema Damon. ci

1 Para mayor información sobre el juego del arco entre arcos y lúmenes de diferentes tamañoslea el artículo del Dr. John R. “Bob” Smith en Clinical Impressions, Vol. 12, No. 1, 2003, pp. 8– 13 visitando www.ormco.com. Haga click en Clinical Impressions bajo Publicaciones.2 Para mayor información lea el artículo del Dr. Jeff Kozlowski en Clinical Impressions, Vol.16,No. 1, 2008, pp. 23 – 28 visitando www.ormco.com. Haga click en Clinical Impressionsbajo Publicaciones.3 Herbst es una marca registrada de Dentaurum, Inc.4 Sarver, D. Soft-tissue based diagnostics and treatment planning. Clinical Impressions, Vol.14, No. 1, 2006.

19 ci VOL 17 • NO 1 • 2009

CASO

Dr. Bill Thomas

Diagnóstico PretratamientoPaciente de sexo femenino: K.B. Edad: 11 años 8 meses

Diagnóstico:Paciente mesofacial presentando Clase II (D 2 mm, I 5 mm) mordida profunda, curva de Spee profunda,apiñamiento superior moderado e inferior leve, arcos estrechos, línea media inferior desviada (I 3 mm),1ros molares superiores rotados y un canino superior deciduo sobre retenido (53). Los incisivossuperiores estaban bien posicionados con relación al arco de la sonrisa y presentaba buena proyeccióndel mentón.

Plan de Tratamiento: Tratar sin extracciones con Damon 3MX. Corregir la Clase II con un aparatode Herbst®*, utilizando aparatología fija en el arco superior para contrarrestar los efectos negativosde las mecánicas:Brackets de torque alto en los incisivos y estándar en los caninos. Cementar bracketsen el arco inferior, después del tratamiento con Herbst, de torque bajo en los incisivos inferiores yestándar en los caninos. Corregir todos los problemas con aparatología fija manteniendo el arco de lasonrisa. Desarrollar transversalmente los arcos con las mecánicas Damon, con arcos de Cobre Ni-Ti®,seguidos de arcos de acero. Utilizar tubos Damon SL con -18º de torque en los 1ros molaressuperiores y tubos Titanium Orthos™ con -27 º de torque en los 2dos molares para controlar lainclinación durante el desarrollo transversal.

8 Meses: Segmentos Vestibulares en Posición Clase ILos segmentos vestibulares se encuentran en Clase I, el arco superior de 4 a 4 está alineado y los 1rosmolares superiores se han des rotado. Se dejó el Herbst hasta que los segmentos vestibulares estuvieranen súper Clase I durante 10 semanas. Se retiró el Herbst a los 13 meses y se cementaron bracketsinferiores.

15 Meses: Nivelación del Arco FinalizadaLa alineación y nivelación casi es completa. Se pusieron arcos de .014 x .025 Cobre Ni-Ti, y se dio ordende panorámica. Se recolocaron los brackets necesarios y se pusieron arcos de .018 x .025 Cobre Ni-Tien ambas arcadas, seguidos por arcos de .019 x .025 a.i. superior y .016 x .025 a.i. inferior. El caso seterminó en arcos de .017 x .025 TMA® superior e inferior, por una cita.

Pos tratamiento: 22 Meses, 14 CitasCaso finalizado en Clase I canina y molar con líneas medias centradas y formas de arco coordinadas,amplias en región de premolares. Se cementaron retenedores fijos, superior de 2-2 e inferior de 3-3 yadicionalmente se le entregó guardas sup/inf de uso nocturno. En retrospectiva, invertir un bracketD3/D3MX de torque alto en el canino superior derecho, habría ayudado a “meter” este diente hacialingual.

DiscusiónLas opciones del tratamiento de este paciente incluyeron el uso de arco extraoral, Twin Block,Bionator, Herbst u otro corrector de Clases II. El resultado hubiese sido menos atractivo y en caso dehaber realizado extracciones su simetría facial se habría comprometido. Fue crítico alterar la dimensióntransversal para lograr un resultado estético general. En mis manos, todas las opciones para corregirlas Clases II, a excepción del Herbst, requerirían de una tremenda cooperación del paciente, contratamientos de 24 a 30 meses de duración y unas 24 a 30 citas. La combinación del Sistema Damoncon el aparato de Herbst permitió que el apiñamiento anterior se convirtiera en desarrollo transversal.En este caso, utilizamos la energía del apiñamiento anterior, en conjunto con el Herbst para corregirlas discrepancias transversales y A/P.

* Herbst es una marca registrada de Dentaurum, Inc.

20ARTÍCULO PRESENTADO DE CI VOL 17 • NO 1 • 2009

15 Meses: Nivelación del Arco Finalizada

Postratamiento: 22 Meses, 14 Citas

8 Meses: Segmentos Vestibulares en posición Clase I

Pretratamiento

Ormco Corporation1717 West Collins Avenue, Orange, CA 92867800.854.1741 • 714.516.7400 • www.ormco.com © 2009 Ormco Corporation Part No. 070 – 5602 Rev A

A