CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔCHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ

Tổ 9 – Y07Tổ 9 – Y07

1. M đ u ở ầ• Vi khu n đ ng ru t chi m 90% tr ng l ng khô c a phân, ẩ ườ ộ ế ọ ượ ủ

t ng ng 10ươ ứ 9 vi khu n/ml, trong đó vi khu n y m khí hàng ẩ ẩ ếđ u là ầ Bacteriodes và vi khu n k khí chi m t l cao nh t là ẩ ỵ ế ỷ ệ ấE.Coli, k đ n là ế ế Pseudomonas, Enterococcus, Proteus, Klebsiella…

• 1970’s, Cohn, Nichols và Condon nh n m nh vai trò quan ấ ạtr ng c a vi c làm s ch ru t th ng quy tr c m đ làm ọ ủ ệ ạ ộ ườ ướ ổ ểgi m nhi m trùng v t m và xì dò mi ng n i sau mả ễ ế ổ ệ ố ổ

• Chu n b đ i tràng tr c m kinh đi n g m 2 quá trình: làm ẩ ị ạ ướ ổ ể ồs ch phân trong lòng ru t (MBP: mechanical bowel ạ ộpreparation ) và s d ng kháng sinh phòng ng a. ử ụ ừ

• MBP là b t bu c trong n i soi đ i tr c tràng và ch p c n ắ ộ ộ ạ ự ụ ảquang

• MBP còn đ c ch đ nh trong các ph u thu t vùng b ng và ượ ỉ ị ẫ ậ ụch u, ph u thu t ni u và s n ph khoa đ h n ch tai bi n ậ ẫ ậ ệ ả ụ ể ạ ế ếth ng ru t ủ ộ

1. M đ u ở ầ• T i M : MBP đ c làm th ng quy v i 99% PTV đ i tr c ạ ỹ ượ ườ ớ ạ ự

tràng th c hi n ( 2003 survey of HHS ). M t s PTV không ự ệ ộ ốth c hi n MBP cho ph u thu t đ i tràng (P) mà ch th c ự ệ ẫ ậ ạ ỉ ựhi n cho PT đ i tràng (T) và tr c tràng ệ ạ ự

• Châu Âu: khuynh h ng không th c hi n làm s ch đ i tr c ướ ự ệ ạ ạ ựtràng tr c m vì m t s nghiên c u đa trung tâm ướ ổ ộ ố ứ(systematic review see Guenaga et al., 2009) kh ng đ nh ẳ ịlàm s ch đ i tr c tràng không đem l i l i ích h u ph u h n ạ ạ ự ạ ợ ậ ẫ ơso v i không làm s ch v i lý do: t bào niêm m c ru t già ớ ạ ớ ế ạ ộdinh d ng nh các acid béo t do đ c lên men b i các ưỡ ờ ự ượ ởl i khu n đ ng ru t -> quá trình t y r a có th làm ch m ợ ẩ ườ ộ ẩ ử ể ậli n mi ng n iề ệ ố

• T c ru t hoàn toàn và th ng ru t t do là ch ng ch đ nh ắ ộ ủ ộ ự ố ỉ ịtuy t đ i c a MBP ệ ố ủ

2. Làm s ch đ i tràng ạ ạ

• Các ph ng pháp: ươ Chu n b ru t th ng quy ( conventional ẩ ị ộ ườ

bowel preparation ) Ch đ ăn c b n ( elemental diets ) ế ộ ơ ả T i r a toàn b ru t ( whole bowel ướ ử ộ ộ

irrigation ) Chu n b ru t b ng đ ng u ng ( oral bowel ẩ ị ộ ằ ườ ố

preparation hay MBP )

2. Làm s ch đ i tràng: chu n b th ng ạ ạ ẩ ị ườquy

• BN nh p vi n tr c m 3-5 ngày, ăn ch đ ậ ệ ướ ổ ế ộăn l ng và nuôi ăn TM 1-2 ngày tr c m , s ỏ ướ ổ ửd ng thu c nhu n tràng 2 ngày tr c m và ụ ố ậ ướ ổth t tháo đ i tr c tràng ngay tr c ph u ụ ạ ự ướ ẫthu t ậ

• u : làm s ch r t t t đ i tr c tràng Ư ạ ấ ố ạ ự• Khuy t: gây khó ch u cho b nh nhân, m t ế ị ệ ấ

n c và nh p vi n dài ngày tr c m ướ ậ ệ ướ ổ=> Không còn th c hi n ự ệ

2. Làm s ch đ i tràng: ch đ ăn c ạ ạ ế ộ ơb nả

• Ch đ ăn dinh d ng d ng l ng đ có th ế ộ ưỡ ạ ỏ ể ểđ c h p thu hoàn toàn ru t non, không ượ ấ ở ột o phân ru t già ạ ộ

• Kh năng làm s ch kém, không còn s d ng ả ạ ử ụ

2. Làm s ch đ i tràng: ạ ạt i r a toàn b ru tướ ử ộ ộ

• Dùng dung d ch đi n gi i t i r a ru t qua sonde ị ệ ả ướ ử ộd dày m t ngày tr c ph u thu t cho đ n khi ạ ộ ướ ẫ ậ ếnào phân toàn n c trong ướ

• Dung d ch th ng dùng: Natrichlorua 0.9% 50-70 ị ườgi t/phút trong vòng 4 gi t ng c ng 10-14 lítọ ờ ổ ộ

• u: nhanh, ít t n kém, hi u qu làm s ch t tƯ ố ệ ả ạ ố• Khuy t: có th gây r i lo n đi n gi i lòng ru t, ế ể ố ạ ệ ả ộ

ph i đ t sonde d dày, chăm sóc đi u d ng k , ả ặ ạ ề ưỡ ỹch ng ch đ nh tuy t đ i cho b nh nhân t c ru t, ố ỉ ị ệ ố ệ ắ ộth ng d dày ru t và phình đ i tràng nhi m đ c ủ ạ ộ ạ ễ ộ

2. Làm s ch đ i tràng: PP u ngạ ạ ố• Ph bi n hi n nay ổ ế ệ• Mannitol: đ c s d ng đ u tiên, có tác d ng t y x nh ượ ử ụ ầ ụ ẩ ổ ờ

áp l c th m th u cao gây kéo n c kh i lòng ru t, nh ng ự ẩ ấ ướ ỏ ộ ưđ ng th i mannitol có th b các vi khu n đ ng ru t lên ồ ờ ể ị ẩ ườ ộmen t o khí methane, làm tăng t l nhi m trùng sau m ạ ỷ ệ ễ ổvà v ru t ỡ ộ

• Polyethylene glycol ( Fortran ): có tác d ng nhu n tràng ụ ậti p xúc ( tăng nhu đ ng ru t ) và t y r a ru t, không làm ế ộ ộ ẩ ử ộr i lo n đi n gi i lòng ru t. Cách s d ng: pha v i 4 lít ố ạ ệ ả ộ ử ụ ớn c ( có th n c trà hay n c chanh ) u ng trong vòng 2 ướ ể ướ ướ ốgi . Khuy t đi m: u ng m t l ng l n n c, mùi khó ch u, ờ ế ể ố ộ ượ ớ ướ ịc m giác bu n nôn, có th đau qu n b ng. Đây là m t ả ồ ể ặ ụ ộtrong 2 lo i th ng đ c s d ng nh t hi n nay ạ ườ ượ ử ụ ấ ệ

2. Làm s ch đ i tràng: PP u ngạ ạ ố

• Sodium (pico)sulphate ( Fleet phosphosoda ): là m t dung d ch u tr ng m nh. Cách s ộ ị ư ươ ạ ửd ng: 1 gói pha 45ml n c u ng 2 l n cách ụ ướ ố ầnhau 9-12 gi . D dung n p h n Fortran ờ ễ ạ ơnh ng có th d n đ n m t n c-đi n gi iư ể ẫ ế ấ ướ ệ ả

= > Polyethylene glycol s d ng thích h p h n ử ụ ợ ơtrên b nh nhân suy th n, x gan, báng b ng, ệ ậ ơ ụsuy tim sung huy tế

2. Làm s ch đ i tràng: PP u ngạ ạ ố• Ch ng ch đ nh tuy t đ i: ố ỉ ị ệ ố T c ru tắ ộ Li t ru tệ ộ Th ng đ ng tiêu hóaủ ườ Viêm loét đ i tràng n ngạ ặ Phình đ i tràng nhi m đ cạ ễ ộ Hôn mê D ng v i thu cị ứ ớ ố M h i tràng ra daở ồ

2. Làm s ch đ i tràng: PP u ngạ ạ ố• Ch ng ch đ nh t ng đ i: ố ỉ ị ươ ố _ B nh th n mãn:ệ ậ B nh th n mãn giai đo n 3,4, 5 (đ l c c u th n <60ml/1 phút/ ệ ậ ạ ộ ọ ầ ậ

1.73m2 ) không nên dùng Sodium phosphate B nh th n mãn giai đo n s m 1,2 nên dùng Polyethylene glycol.ệ ậ ạ ớ B nh nhân r i lo n đi n gi i tr c đây không nên dùng Sodium ệ ố ạ ệ ả ướ

phosphate. Polyethylene glycol có th đ c l a ch n b nh nhân b nh th n ể ượ ự ọ ở ệ ệ ậ

mãn giai đo n 4, 5 không có l c th n.ạ ọ ậ _ B nh nhân l c th nệ ọ ậ Có th dùng Sodium phosphateể Ph i n m vi n theo dõi trong qúa trình r a ru t.ả ằ ệ ử ộ _ B nh nhân ghép th nệ ậ Không đ c dùng Sodium phosphate tr khi không dùng đ c ượ ừ ượ

thu c nào khácố Nên nh p vi n theo dõiậ ệ

2. Làm s ch đ i tràng: PP u ngạ ạ ố• Ch ng ch đ nh t ng đ i: ố ỉ ị ươ ố _ B nh nhân suy tim:ệ u tiên l a ch n Polyethylene glycol Ư ự ọ Suy tim đ III, IV theo NYHA ho c EF < 50% không nên dùng ộ ặ

Sodium phosphate N u có th nên ng ng các thu c l i ti u, c ch men chuy n, c ế ể ư ố ợ ề ứ ế ể ứ

ch th th angiotensin 2ế ụ ể _ B nh nhân x ganệ ơ : Nên dùng Polyethylene glycol. _ Các thu c c n l u ý:ố ầ ư• o c ch men chuy n, c ch th th angiotensin 2, n u có th ứ ế ể ứ ế ụ ể ế ể

đ c nên ng ng trong ngày u ng thu c r a ru t và 72 gi sau đó ượ ư ố ố ử ộ ờn u dùng Sodium phosphate.ế

• o Thu c l i ti u: C n đánh giá tình tr ng m t n c b nh nhân ố ợ ể ầ ạ ấ ướ ở ệdùng thu c l i ti u tr c khi cho thu c r a ru t. Nên ng ng thu c ố ợ ể ướ ố ử ộ ư ốl i ti u tr khi có nguy c phù ph i.ợ ể ừ ơ ổ

• o NSAID nên ng ng cho đ n 72 gi sau đó.ư ế ờ

2. Làm s ch đ i tràngạ ạ

• Th t tháo đ i tr c tràng trên bàn ( on table ụ ạ ựcolonic lavage ): ch đ nh trong tr ng h p m ỉ ị ườ ợ ổc p c u hay có ch ng ch đ nh làm s ch đ i ấ ứ ố ỉ ị ạ ạtràng b ng đ ng u ng ( u gây t c h p lòng ằ ườ ố ắ ẹru t …), ph u thu t viên trong cu c m quy t ộ ẫ ậ ộ ổ ếđ nh có th n i đ i tràng trong thì 1 hay ị ể ố ạkhông

3. Kháng sinh d phòngự• N u không có kháng sinh d phòng, t l nhi m ế ự ỷ ệ ễ

trùng v t m # 40% ế ổ• Nguy c t vong tăng g p đôi ( RR 2.2, 95% CI 1.1 ơ ử ấ

– 4.5 )• Tăng nguy c n m ICU ( RR 1.6, 95% CI 1.3-2.0 )ơ ằ• Th i gian n m vi n trung bình kéo dài h n 5 ngày ờ ằ ệ ơ• Nguy c tái nh p vi n tăng r t cao ( RR 5.5, 95% ơ ậ ệ ấ

CI 4.0 – 7.0 )

Baum 1981, ( Kirkland 1999 ), ( Smith 2004 )

3. Kháng sinh d phòngựSố lượng vi khuẩn và sự phân bố trong lòng ruột

3. Kháng sinh d phòngự

• Có nên dùng kháng sinh???

Không KS d ựphòng

Có KS d phòng ự

S ch ạ 1%-2% 1%-2%

S ch nhi m ạ ễ 6% - 11% 3.3%

Nhi m ễ 13% - 20% 6.4%

D ơ 27% - 40% 7.1%

Mổ đại trực tràng

=> Nên dùng kháng sinh

3. Kháng sinh d phòngự• Dùng kháng sinh nào? ⇒Nh m đ n nhóm đích : E.Coli, Bacteriodes, ắ ế

Staphylococcus, Proteus…_ Nhóm hi u khíế : aminoglycosides ( amikacin,

gentamycin, tobramycin ), cephalosporin 2 -3, monobactam ( astreonam ), quinolones 1 ( ciprofloxacin )

_ Nhóm k khí ỵ : Metronidazole, Clindamycin, Chloramphenicol

3. Kháng sinh d phòngự• M đ i tr c tràng ch ng trình đ c x p vào lo i v t ổ ạ ự ươ ượ ế ạ ế

th ng s ch – nhi m ( clean contaminated ) hay nhi m-> ươ ạ ễ ễcó ch đ nh s d ng kháng sinh d phòng ỉ ị ử ụ ự

• Kháng sinh u ng: do đ c đi m h vi khu n đ i tr c tràng, ố ặ ể ệ ẩ ạ ựkháng sinh đ c khuy n cáo Neomycine + Erythromycine. ượ ếCách dùng: Neomycine 1g và Erythromycine 1g u ng vào ốth i đi m 19 gi , 18 gi và 9 gi tr c m . N u b nh nhân ờ ể ờ ờ ờ ướ ổ ế ệcó ch ng ch đ nh aminoglycosides và macrolides -> ố ỉ ịCephalosporin th h 2 ( cefoxitin, cefotetan …) 2g truy n ế ệ ềTM trong th i gian ti n mê ờ ề

Đ i v i ph u thu t nguy c nhi m trùng cao ( c t h u môn ố ớ ẫ ậ ơ ễ ắ ậ), neomycine + erythromycine + cepha 2 đ c khuy n cáo ( ượ ếASHP guidelines 2009 )

Th i gian bi u đ ngh ( AHSP ) ờ ể ề ị• Ngày tr c PT: ướ_ B t đ u ch u ng dung d ch l ng, không nên ăn u ng th c ăn đ c hay ắ ầ ỉ ố ị ỏ ố ứ ặ

các s n ph m t s a,có th u ng: n c l c, n c trái cây, trà cà phê ( ả ẩ ừ ữ ể ố ướ ọ ướkhông s a không kem ), n c đá, n c ng t…ữ ướ ướ ọ

_ Chu n b đ i tràng: nên g n nhà v sinh vì ph i đi tiêu nhi u l n. ẩ ị ạ ở ầ ệ ả ề ầRu t đ c “ộ ượ s chạ ” và “trong” khi đi tiêu ra n c vàng nh t không l n ướ ạ ẫnh y hay m ng phân. ầ ả

10 gi sáng: b t đ u u ng ờ ắ ầ ố FleetsTM Phosphosoda, pha theo h ng d n ướ ẫv i n c l c hay n c táo và u ng d n trong ngày, ớ ướ ọ ướ ố ầ

2 gi chi u: l p l i ờ ề ặ ạ FleetsTM Phosphosoda l n th 2ầ ứ 3 gi chi u: u ng 1g Neomycin và 1g Erythromycin ờ ề ố 4 gi chi u: u ng 1g Neomycin và 1g Erythromycinờ ề ố 10 gi t i: u ng 1g Neomycin và 1g Erythromycin l n cu i cùngờ ố ố ầ ố 0 gi đ n sáng: không ăn – u ng b t c gì và hút thu c sau 0 gi , có ờ ế ố ấ ứ ố ờ

th súc mi ng nh ng không đ c nu t dung d chể ệ ư ượ ố ị• Sáng ngày PT : đem h s và gi y t c n thi t đ n b nh vi n làm ồ ơ ấ ờ ầ ế ế ệ ệ

ph u thu tẫ ậ

So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết thương và xì dò miệng nối giữa làm sạch đại tràng và không làm

sạch đại tràng