Chronische pijn: het venijn in het brein · invloed uitoefenen op voor pijn relevante...
Transcript of Chronische pijn: het venijn in het brein · invloed uitoefenen op voor pijn relevante...
Chronische pijn: het venijn in het brein
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
Frans Hoogwegt, klinisch psycholoog – psychotherapeut
Zorggroep Medische psychologie MMC
Chronische pijn: het venijn in het brein
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling
1. Inleiding en uitgangspunten
2. Differentiële diagnostiek en psychodiagnostische overwegingen
3. Psychologische behandelmethoden
4. Organisatie van de zorg
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
6. Literatuur
7. Casus voor de workshop
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten
Definitie pijn
“onplezierige, sensorische emotionele ervaring,
geassocieerd met werkelijke of potentiële
weefselschade, of die beschreven wordt in
termen van zulke schade”.
(Int.Ass.for the Study of Pain)
•Dus weefsel schade is geen noodzakelijke voorwaarde
•En pijn is een subjectieve beleving (multidimensioneel)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten
•Acute pijn
•Neuropathische pijn
•Chronische pijn
Soorten pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten
Acute pijn (nociceptieve pijn):
• Alarmfunctie
• Vermijding, ontwijking, reflex
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten
Neuropathische pijn
• Beschadiging van het zenuwstelsel zelf
• Polineuropathie (chemokuur)
• MS
• Diabetes mellitus
• Ontwijking is niet mogelijk
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten
Chronische pijn:
• Houdt langer aan dan de te verwachten
hersteltijd
• Complex: meerdere factoren
• Hoe langer de pijn duurt des te groter het
aandeel van psychische en sociale factoren
• Allerhande medisch somatische en medisch
psychiatrische diagnoses
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten
Chronische pijn / diagnoses:
• Vage klachten
• LOK
• Aspecifieke pijn
• Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
• Pijnstoornis
• Hypochondrie
• Somatisatiestoornis
• Et cetera
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Prevalentie
•34% van de mensen ervaart langer dan 3 maanden
pijnklachten aan het bewegingsapparaat.
•Hoge kosten i.v.m. medische consumptie
•Hoge kosten i.v.m. verzuim
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Asklepios
Halfgod van
de geneeskunde
Epidavros
4de eeuw v.Chr.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden
reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De Grieken hadden reeds
oog voor een
multidimensionele
benadering van
chronische ziekten
en chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De causale benadering met een scheiding
tussen lichamelijke en psychische oorzaken
levert enorme problemen op.
Deze simplificatie is ook in strijd
met de complexe werkelijkheid
Beter is ‘t te spreken van instandhoudende factoren
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Er is geen pijncentrum in het brein:
Bij pijn wordt een netwerk van
Verschillende regionen geactiveerd
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Bijvoorbeeld: bij fibromyalgie en chronische lage rugpijn
neemt de grijze stof in de prefrontaalcortex af,
waardoor inhibitie van pijn minder wordt
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Prefrontale cortex: pijn-betekenis waarmeebewust en onbewustpijncontrole mogelijk is
Pijnstimulusdringt ‘t brein binnen enactiveert deelszelfde circuitsals bij angst
amygdala
Anterior cingulate cortex: pijn-lijden. Verschuiven van aandachtreduceert activiteit indit gebied
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Prefrontale cortex: pijn-betekenis
Anterior cingulate cortex: pijn-lijden
Primaire en secundaire sensorische
cortex: pijn-sensatie
Prefrontale cortex
Anterior Cingulate cortex
Sensorische cortex
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Proefpersonen die harder gepijnigd werden
dan ze hadden verwacht, voelden dat nauwelijks.
Het maakt voor je pijnbeleving vooral uit waarop
je had gerekend, laat Amerikaans onderzoek zien,
veel meer dan de pijnprikkel zelf.
Gele gebieden zijn bij verwachting
en ook bij daadwerkelijke pijn ingeschakeld,
rode alleen bij echte pijn en
groene alleen bij het wachten op de pijn.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
De complexe werkelijkheid:
een neuropsychologische benadering
Veel psychologische interventies zijn gericht
op het opvoeren van het pijn inhiberend vermogen
van de prefrontale cortex door bijvoorbeeld cognitieve
herstructurering of aandachtverschuiving
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Van zoeken naar oorzaken naar instandhoudende factoren
Bij chronische pijn lopen we al snel vast zo lang
we vasthouden aan een klassiek verklaringsmodel,
dat uitgaat van eenvoudige oorzaak-gevolg relaties
Lichamelijke oorzaken
Duidelijk organisch substraat
Verondersteld organisch substraat
Geen organisch substraat
Psychosociale oorzaken
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
Van ‘t zoeken naar oorzaken zoeken naar instandhoudende factoren
Omdat gedragingen zoals bewegen en cognities het inhiberend
vermogen van de prefrontale cortex versterken en rechtstreeks
invloed uitoefenen op voor pijn relevante neurofysiologische en
cerebrale functies, sluit het werken met het concept van
instandhoudende factoren beter aan bij de complexe
werkelijkheid van pijn.
Deze instandhoudende factoren dienen dan ook centraal te staan
bij de diagnostiek van chronische pijn.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Welke factoren dragen bij aan het in standhouden van de chronische pijn ?
Wat maakt dat geen verder herstel optreedt ?
Wat maakt dat de pijn veel functies negatief beïnvloed ?
Diagnostiek en ook behandeling beginnen met het stellen van de juiste vraag
Dus niet: “wat is de oorzaak van de pijn?”
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
fysiek deconditioneringssyndroom
Vermijden van beweging
Inactiviteit
Aerobe capaciteit
Spiermassa
Metabole veranderingen
Negatieve persoonlijke consequenties
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Psychopathologie
•Depressie, angststoornissen
•PTSS
•Hypochondrie
•Somatisatiestoornis
•Nagebootste stoornis
•Ziektewinst: WIA, arbeidsconflicten, letselschade
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
De rol van conditionering
Klassieke conditionering / associatief leren
Operante conditionering
Pijnlijke stimulus (S)
gedachte:bewegen
veroorzaakt pijn
Pijn (R)
R C + / C -
Pijngedrag vermijding stress
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
De rol van cognities
Het gaat daarbij om klachtgerelateerde cognities; overtuigingen en
veronderstellingen die betrekking hebben op het “veroorzaken” van pijn
•Gedachten over de lichamelijke “oorzaken”
•Gedachten over de duur en het verloop van de pijn
•Gedachten over de gevolgen van de pijn
•Gedachten over de wijze waarop en de mate waarin men de
pijn kan controleren
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
• Somatische factoren
• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten
• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek
• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom
• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin
• Psychopathologie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen
bij chronische pijn
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000
pijnsensatie
catastroferen
angst
vermijding
selectieve
aandacht
beperkingen
depressie
cognitieve
herstructurering
en angst
reductie
exposure
herstel
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen
Graded activity (GA)
Graded exposure (GE)
Deze behandelvormen maken gebruik van leerpsychologische principes
zoals klassieke en operante conditionering en vele elementen uit de
gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen
Graded activity (GA)
Integratieve gestructureerde behandelmethode gebaseerd op
leerpsychologische principes. Is gericht op het stapsgewijs
opbouwen van activiteiten. Men gaat uit van tijdscontingente
schema’s en het aanleren van het zelfstandig opvoeren en
handhaven van het activiteitenniveau.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen
Graded activity (GA)
Praktisch gericht op:
•Pijngedrag
•In de eigen omgeving opbouwen
•Disfunctionele, niet helpende gedachten neutraliseren
•Disfunctioneel pijngedrag herkennen en neutraliseren
•Educatie en motivatie
•Het bewuster kiezen van activiteiten
•Het formuleren van realistische verwachtingen
•Baseline metingen en doelen vaststellen
•Monitoren van vorderingen
•Evaluatiemomenten vaststellen
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen
Graded exposure (GE)
Cognitieve behandelstrategie bij klachten aan het
bewegingsapparaat, gericht op de behandeling van de bij
de patiënt bestaande pijn gerelateerde denkbeelden en
de pijn gerelateerde vrees
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen
Graded exposure (GE)
Daarbij wordt gebruik gemaakt van diverse leerpsychologische
(gedragstherapeutische) principes, waaronder:
•Klassieke conditionering
•Operante conditionering
•Exstinctie (ontkoppelen niet-helpende cognities – angst voor pijn)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen
Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn
Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000
pijnsensatie
catastroferen
angst
vermijding
selectieve
aandacht
beperkingen
depressie
cognitieve
herstructurering
en angst
reductie
exposure
herstel
andere cognitie
exstinctie
andere cognitie
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen
Effectiviteit
• Beide behandelvormen zijn effectief
• De Graded Exposure behandeling is iets goedkoper: circa 17 sessies
• Kwaliteit research laat te wensen over (RCT-studies / kwaliteit van
de cognitieve gedragstherapie is onduidelijk)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg
1. Acute pijn: accent op bijdrage van de anesthesioloog
2. Chronische pijn:
pijn-poli in het ziekenhuissetting met een
multidisciplinair team (neuroloog, orthopedisch chirurg,
revalidatiearts, anesthesioloog, klinisch psycholoog,
fysiotherapeut)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg
De multidisciplinaire pijnpoli:
•Accent op diagnostiek
•Patiëntgecentreerde diagnostische carrousel
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg
Functie / doel multidisciplinaire pijnpoli:
• ordenen verrichte somatische diagnostiek
• Inventariseren verrichte somatische behandelingen
• uitsluiten van “verborgen” somatische oorzaken
• Aanvullende somatische diagnostiek
• Aanvullende klinisch psychologische diagnostiek
• Opstellen van een behandeladvies
• Adviesgesprek voor patiënt en partner met schriftelijke rapportage
• Kortdurende behandelinterventie
• Doorverwijzing op basis van ketenafspraak naar revalidatiecentrum
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg
De multidisciplinaire pijnpoli; Problemen
•Nauwelijks ketenafspraken
•Geen financiering
•Liefde werk
•Samenwerking = productieverlies = verlies van inkomsten
•Revalidatiecentra spelen een marginale rol met een
hoogdrempelige toegang (wachttijd en beeldvorming)
•rapport ‘Chronische pijn’ van de Regieraad Kwaliteit
van Zorg (nov.2011)
•Richtlijnversnippering / richtlijninflatie (Verenso: chronische pijn bij
kwetsbare ouderen; KNGF: lage rugpijn-richtlijn; et cetera)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
• Is er sprake is van multidisciplinaire pijn-diagnostiek ?
• is er sprake is van psychologische diagnostiek en zo ja
wat is er dan onderzocht ?
Controle punten
• Is er sprake van stress / conflicten in de werksituatie ?
• Is er sprake van stress / conflicten in de thuissituatie ?
• Wat zijn de denkbeelden van de patiënt over de factoren die
maken dat de pijn niet overgaat / die het herstel belemmeren ?
• Is er sprake van een behandelplan gericht op het zelf
actief stapsgewijs uitbreiden van activiteiten thuis en
in de werksituatie ?
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of het ziekteverzuim leidt tot een
vermindering van de pijnklachten.
Controle punten
• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie
veranderingen mogelijk zijn die de pijnklachten zouden kunnen doen
verminderen.
• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie
en / of binnen de thuissituatie sprake is van “instandhoudende” factoren
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
• als er sprake is van behandeling en bemoeienis van een
psycholoog, wordt er dan gewerkt met principes van graded
activity / graded exposure of cognitief gedragstherapeutische principes ?
Controle punten
• Indien er sprake is van één van deze behandelmethodieken; op
welke wijze is reïntegratie in het werk dan onderdeel van de therapie ?
• Is in de behandeling door de psycholoog / revalidatiearts aan het begin
van de behandeling gesproken over de aard en het tijdstip van de
werkhervatting / het uit de WIA geraken ?
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk
• blijven zoeken naar oorzaken.
valkuilen
• gaan discussiëren over “psychische” en “lichamelijke” oorzaken.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling6. Literatuur
Albère Köke, e.a.: Graded activity,
een gedragsmatige
behandelmethode voor paramedici.
2007, ISBN 978 90 313 50940
Price 0, Bushnell M. Psychological
methods of Pain control: Basic
Science and Clinical Perspectives.
IASP Press Seattle; 2010 (volume
29)
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling6. Literatuur (zelfhulp)
D.C.Turk, F.de Winter:
The pain survival guide
2005
F.De Winter:
De pijn de baas, 2000
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling6. Literatuur
Smeets RJEM, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JWS, Knottnerus JA. More is notalways better: Cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. European Journal of Pain 2009;13:71-81.
Vlaeyen JWS, Morley S: Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: Whatworks for whom? Clin J Pain 2005;21:1-8.
Luciana G. Macedo, Rob J.E.M. Smeets, Christopher G. Maher, Jane Latimer and James H. McAuley; Graded Activity and Graded Exposure for Persistent Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review.In Physical Therapy, Journal of the American Physical Therapy Associaltion, 2010.
Steven Z. George, Virgil T. Witt, Roger B. Fillingim, Michael E. Robinson: Comparison of Graded Exercise and Graded Exposure Clinical Outcomes forPatients With Chronic Low Back Pai. In Journal of Orthopaedic & Sports physicaltherapy, 694, november 2010, vol.40, nö.11.
Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling7. Workshop
casus