Chronische Gefäßerkrankungen = Chronische Therapie · Erik Küppers, Juli 2016 11 Ödem >...
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1Erik Küppers, Juli 2016
Erik KüppersArztGeschäftsführerBösl Medizintechnik AachenEN ISO13485
Vortrag auf dem WUNDTAG des Wundzentrum Hamburg e.V. am 08.07.2016
Mitgliedschaften:DGL (Deutsche Gesellschaft für Lymphologie)DGP (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie)GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostase-Forschung)ICC (Internationaler Compressions Club)DDL (Deutsche Dekubitus Liga)ICW (Initiative Chronische Wunden, Gründungsmitglied, Beirat)DGFW (Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung)
2Erik Küppers, Juli 2016
Arterien• periphere Durchblutungsstörung Bein (PAVK)• Diabetes Mellitus
• periphere Durchblutungsstörung• Polyneuropathie• Diabetische Fußsyndrom > Rezidive!
Venen• Thrombose > Rezidive!• Lungenembolie• Chronisch Venöse Insuffizienz (CVI)
• Post Thrombotisches Syndrom (PTS)• Ulcus Cruris Venosum > Rezidive!
Lymphgefäße• Lymphödem Bein / Arm
• Erysipel > Rezidive!• Lipödem
Chronische Gefäßerkrankungen = Chronische Therapie
3Erik Küppers, Juli 2016
Lymphödem Therapie = lebenslange Therapie
Rezidive und chronischer Verlauf machen diese Erkrankungen
• sehr teuer• schwer steuerbar (Strukturbrüche, Compliance) • zu einer außergewöhnlichen Belastung für den Patienten
GKV Kosten pro Jahr für Kompressionssysteme:
• AIK: 6 Mio.• MKS: 500 Mio. • MLD: 600 Mio.
4Erik Küppers, Juli 2016
Berechnungsbeispiel DAK-GesundheitVersicherte 6.200.000
davon immobil/mehrheitlich immobil 24.800
davon Kompressionsstrumpfträger 4.960Euro
Tägliche Kosten für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen 5
Tägliche Ausgaben für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen 24.800 Euro
Jährliche Ausgaben für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen 9.052.000 Euro
Kosten verursacht durch kompressionspflichtige Erkrankungen:
Geschätzte Ausgaben für Kompressionsstrümpfe pro JahrEuro je140 100 62000 8.680.000 Euro
Versicherte
Davon werden nur 47% regelmäßig getragenWert der ungetragenen Komp.Strümpfe pro Jahr 4.600.400 Euro
EuroPatienten mit Lymphödem 62.000 MLD 1300 40% 32.240.000 EuroErysipel 4500 20% 55.800.000 Euro
Patienten mit offenem Bein (an diesem Tag = Prävalenz) 18.600Patienten mit offenem Bein (pro Jahr = Inzidenz) 46.500Geschätzte Kosten für diese Patienten pro Jahr 6.000 pro Patient 279.000.000 Euro
Patienten mit Thrombose der Venen pro Jahr 8.060Geschätzte Kosten für diese Patienten pro Fall 9.000 pro Patient 72.540.000 Euro
Geschätzte Gesamtausgaben pro Jahr für kompressionspflichtige Erkrankungen: 457.312.000
Nicht enthalten sind Kosten für das Postthrombotische Syndrom, Venenstripping, Mischulzerationen und nicht direkt zuzuordnende Kosten wie z.B. eine MRSA Sanierung
5Erik Küppers, Juli 2016
KPE nach Földi, Sören Sörensen, vasomed, 2011
Komplexe physikalische Entstauungstherapie:
6Erik Küppers, Juli 2016
Statische Kompression: • Kompressionsverbände• Kompressionsstrümpfe
Dynamische Kompression:• Intermittierende Pneumatische Kompression
Ödemmanagement = Gefäßmanagement = Flüssigkeitsmanagement
7Erik Küppers, Juli 2016
World Union of Wound Healing Societies, Konsensus Dokument: Kompression beim Ulkus Cruris Venosum, 2008Erforderliche Arbeitsdruckwerte > 40 mmHg
Haut
Statische Kompression
Kompressions System (KS) ist ein Widerlager für die Muskelbewegung
Kompressionsreiz erfolgt aus dem Inneren des KS bei Bewegung des Patienten
Eine ineffektive Wadenmuskulatur(Muskelschwund, Imobilität)reduziert den Kompressionseffektsignifikant
VeneMuskel Faszie
8Erik Küppers, Juli 2016
Haut
Dynamische Kompression
Kompressionsreiz erfolgtvon außen
Patient bewegt sich nicht
Dynamische Arbeitsdrücke
VeneMuskel Faszie
World Union of Wound Healing Societies, Konsensus Dokument: Kompression beim Ulkus Cruris Venosum, 2008Erforderliche Arbeitsdruckwerte > 40 mmHg
9Erik Küppers, Juli 2016
Kompressionstherapie = Entstauungstherapie = Füssigkeitsmanagement
• Die Anwendung externer Kompression wirkt dem Verlust von Kapillarflüssigkeit (Filtration) entgegen, indem sie den lokalen Gewebedruck erhöht, und die Reabsorption verstärkt. Dies trägt wiederum zur Auflösung desÖdems bei und hat einen positiven Effekt auf die Fibrodermatosklerose.
• Je nach angewendetem Druck kann eine Kompression Venen, Arterien undLymphgefäßen beeinflussen. Der erforderliche Druck liegt bei etwa 50 mmHg.
Prof. H. Partsch, Konsensus Kompressionstherapie, 2003
10Erik Küppers, Juli 2016
3 Gefäßsysteme
Aktiver Transport3.500 Liter Flüssigkeit pro Tag
Aktiver Transport20 Liter Flüssigkeit pro Tag
Passiver Transport > Mobilität !3.500 Liter Flüssigkeit pro Tag
Die kleinere Transportkapazität reguliert die größere Transportkapazität
11Erik Küppers, Juli 2016
Ödem > Störung der Diffusion von Stoffwechselprodukten
capillary vesselsarterial / venous > filtration onlylymphatic vessel > resorption only
tissue cell
Diffusionsstrecke Gewebezelle Gefäß erhalten!
oedema with long diffusion distanceleads to metabolic problems
Ödemmanagement = Gefäßmanagement = Flüssigkeitsmanagement
12Erik Küppers, Juli 2016
Ernest Henry Starling,1896
Seine Idee ist bekannt als Starling Hypothese.
Starling hat Vermutungen über die Bewegung von Gewebeflüssigkeit angestellt.
13Erik Küppers, Juli 2016
• Das Experiment wurde vor 120 Jahren an einem Hund durchgeführt.
• Starling hat in seinen Veröffentlichungen immer ausdrücklich darauf hingewiesen, das seine Überlegungen aus seinem einmaligen Experiment nur ein Postulat sind.
14Erik Küppers, Juli 2016
15Erik Küppers, Juli 2016
Understanding Oedema (copyright by Professor Peter Mortimer,Lymphovascular Research Unit, St George’s University London
J.R. Levick. Revision of the Starling principle: new views of tissue fluid balance. J. Physiol. 2004; 557.3: 704
Traditional view Result of direct measurements
16Erik Küppers, Juli 2016
Understanding Oedema (copyright by Professor Peter Mortimer,Lymphovascular Research Unit, St George’s University London
17Erik Küppers, Juli 2016
Ödem > Störung der Diffusion von Stoffwechselprodukten
capillary vesselsarterial / venous > filtration onlylymphatic vessel > resorption only
tissue cell
Diffusionsstrecke Gewebezelle Gefäß erhalten!
oedema with long diffusion distanceleads to metabolic problems
Ödemmanagement = Gefäßmanagement = Flüssigkeitsmanagement
18Erik Küppers, Juli 2016
• not squeeze tissue fluid in decompensated lymphatic vessels
but
• bring tissue fluid closer to initial lymphatic vessels
• stimulate muscle contraction in lymphangions (increase factor 2 to 3 )
IPC: what it does
19Erik Küppers, Juli 2016
• Intermittierender Druckauf- und -abbau luftgefüllter Arm / Beinmanschetten
• Nachahmung der Bewegung der Wadenmuskulatur (IMK)
• genau einstellbarer Arbeitsdruck von 20mmHg bis 120mmHg
• Steuergerät druckgeregelt!
• ablesbarer Arbeitsdruck zur Dokumentation des Therapieerfolges
• verordnungsfähige gelistete Hilfsmittel
20Erik Küppers, Juli 2016
• 12 überlappende Luftkammern > optimale Anpassung, keine Einschnürung (analog zu einem Kompressionsverband)
• Druckgradient von distal nach proximal (sequentiell)
• Druckwerte 40 bis 60 mmHg bei lymphatischer Indikation mehrmals am Tag
• höhere Druckwerte bei venöser Indikation einmal am Tag (individuell)
abnehmender Druckgradient
21Erik Küppers, Juli 2016
IPK ist wie ein “Kompressionsverband”aber standardisiert ( Druck, Überlappung, Druckgradient, Zeit)
abne
hmen
der
Dru
ckgr
adie
nt
22Erik Küppers, Juli 2016
Kompressionssysteme ( Strümpfe / Verbände / IPK)sollen eingesetzt werden
• täglich• sachgemäß (Leitlinien)• dokumentiert
Unterschiedliche Kompressionssysteme sollen sich ergänzend eingesetzt werden.
Ziel > nachhaltige Umfangreduzierung der Extremität (= Entstauung).
ICC Discussion: Dogmas in compression therapy, Brussels EWMA 2011
Das Hilfsmittel ergänzt das Hilfsmittel
23Erik Küppers, Juli 2016
• IPK nicht ohne MLD
• es muss kein direktes zeitliches Zusammenwirken von MLD und IPK
bestehen: zum Beispiel: 1-2 x wöchentlich MLD in Verbindung mit
täglicher IPK
U.Herpertz, Ödeme und Lymphdrainage
Das Hilfsmittel ergänzt das Heilmittel
24Erik Küppers, Juli 2016
Patientengruppen
IPK ist kein Ersatz für Strümpfe, Verbände oder MLD
• reduzierte Wadenmuskelfunktion durch Immobilität, Muskel-abbau / -Schwäche oder reduzierte Gelenkmobilität (Arthrose)
• Schmerzen durch Kompressionsverbände
• periphere Durchblutungsstörungen bei Kontraindikation von Kompressions-Verbänden / -Strümpfen
• schlechte Compliance bei der Entstauungstherapie
WUWHS 2008 consensus document, Compression in VLU
25Erik Küppers, Juli 2016
• Therapie Start: 20mmHg, wie fühlt sich der Patient!
• Langsame Drucksteigerung vornehmen (Patient), Dokumentation der Druck und Umfangwerte
• Nächster Tag: Start mit dem dokumentierten Wert, Überprüfung, Dokumentation wie gehabt
• Intergriere den Patienten, wenn immer möglich > Selbst Management• > Lebensqualität
IPK Therapie PlanungDie Kompression gehört dem Patienten
26Erik Küppers, Juli 2016
Versorgungskonzept IPK:
• Testphase• Messen des Erfolges der AIK > Umfangreduzierung• Macht der Patient mit?• tägliche Dokumentation durch den Patienten
• danach erst Verordnung• ausführliche Begründung
• Nachhaltiger Kontakt zum Patienten über den Therapieerfolg(Entstauung)
27Erik Küppers, Juli 2016
• Arzt stellt den Therapiebedarf im Einzelfall fest > Beauftragung Leistungserbringer
• Testphase in häuslicher Umgebung (1 bis 2 Wochen)
• Einweisung des Patienten (Anwendung / Dokumentation)• Fähigkeit der Eigenbehandlung sicherstellen• Dokumentation des Therapie Erfolges (Compliance/Umfangreduzierung)
• Danach erst erfolgt eine Verordnung mit ausführlicher Begründung
• Kontinuierliche Verlaufsüberprüfung durch den behandelnden Arzt
Hilfsmittel-Verordnung der IPK
28Erik Küppers, Juli 2016
IPK (Intermittierende Pneumatische Kompression) in Leitlinien:
• AWMF-Leitlinie Ulcus Cruris Venosum (S3, 2008)
• AWMF-Leitlinie Stat. und amb. Thromboembolieprophylaxe (S3, 2009)
• AWMF-Leitlinie PTS (S2, 2008)
• AWMF-Leitlinie Lipödem (S1, 2015)
29Erik Küppers, Juli 2016
Kontraindikationen der IPK
• dekompensierte Herzinsuffizienz• ausgedehnte Thrombophlebitis, Thrombose oder Thromboseverdacht• Erysipel• schwere nicht eingestellte Hypertonie• akutes Weichteiltrauma der Extremitäten• Neuropathie• okkludierende Prozesse im Lymphabstrombereich
AWMF S2 Leitlinie: AIK, 2005
30Erik Küppers, Juli 2016
Indikationen der IPK
• Thromboembolieprophylaxe• postthrombotisches Syndrom• Ulcus cruris• venöse Ödeme• posttraumatische Ödeme• Lymphödeme• Lipödeme• Ödem-Mischformen• periphere arterielle Verschlusskrankheit unter strenger Kontrolle• diabetischer Fußdefekt• sensorische Störung bei Hemiplegie
AWMF S2 Leitlinie: AIK, 2005
Immobilität pAVK Polyneuropathie
31Erik Küppers, Juli 2016
Dehnung
Reibung
Blutfluß
Dehnung
Fluß
Reibung
physikalischer Reiz >> biochemische Reaktion
(Chen et al. 2001; Giddings et al. 2001; Comerota et al. 1997)
32Erik Küppers, Juli 2016
+++ Prostacyclin: hemmt Thrombozytenaggregation und ist Vasodilatator
+++ tPA: Plasminogen zu Plasmin (spaltet Fibrin = fibrinolytisch)
- - - PAI 1: Reduzierung von PAI-1 steigert wiederum Verfügbarkeit von tPA
+++ TFPI: hemmt Faktor Xa > hemmt Thrombenbildung
+++ NO: relaxiert die glatten Gefäßmuskel > Vasodilatation
>>>>>>>
+++ tcPO2: mehr Sauerstoff im Gewebe (Zabel et al 1996)
Ein physikalischer Reiz führt zur biochemischen Reaktion
33Erik Küppers, Juli 2016
Effekte IPK
physikalisch1. Abnahme der venösen und arteriellen Filtration in das Gewebe2. Zunahme der Motilität der Lymphangione
Resultat >Ödembeseitigung
a. dadurch > Verkürzung der Diffusionsstreckeb. dadurch > besserer Antransport der wertvollen Nährstoffe zur
Gewebezellec. dadurch > besserer Abtransport gewebeschädlicher
Stoffwechselendprodukte zu den Gefäßend. Optimierung des Stoffwechsels
34Erik Küppers, Juli 2016
Effekte IPK:
biochemisch1. Freisetzung von Gewebeplasminogenen2. Freisetzung von NO (Stickstoff-Monooxid)
Resultate >a. dünneres Blut b. weitgestellte Präkapillarec. Senkung der Herzlastd. bessere Mikrozirkulation, bessere Makrozirkulatione. Optimierung des Stoffwechsels: weniger Stoffwechselendproduktef. mehr Sauerstoff / Nährstoff im Gewebe
35Erik Küppers, Juli 2016
Lymphödem Therapie = Chronische Therapie = lebenslange Begleitung
Die Kompression gehört dem Patienten
36Erik Küppers, Juli 2016
Indikationsbezogene Anwendung der IPK
• Immobilität / mehrheitlicher Immobilität• Rollstuhlfahrer• Bettlägerige• Schlaganfall-Patienten• Patienten mit Lähmungen• Patienten mit Arthrose
• Lymphödem / Lipödem / Mischödem
• pAVK
• Diabetes Mellitus (DFS) (pAVK und Polyneuropathie)
• Sportverletzung (Kompression / Kälte / Ruhe)
• Ulcus Cruris (schnellere Heilung, Tertiärprophylaxe)
Zusammenfassung
37Erik Küppers, Juli 2016
IPK bewirkt:
kein Zurückdrücken der Flüssigkeit in breits gestaute Gefäße sondern
• Venen• Abnahme der Filtration von Flüssigkeit in das Gewebe• Beschleunigung des venösen Blutflusses
• Arterien• Reaktive Hyperämie• Weitstellung der Präkapillaren• Verdünnung des Blutes
• Lymphgefäße• Verbesserung des lymphatischen Uptakes• Anregung der Lymphangione
Zusammenfassung
38Erik Küppers, Juli 2016
> Ödementstauung
> dünneres Blut> bessere Durchblutung> Senkung der Herzlast> Optimierung des Stoffwechsels (zuführend und abführend)
• mehr Sauerstoff und mehr Nährstoff im Gewebe• weniger Stoffwechsel Endprodukte im Gewebe
Verbesserung von Gewebeaufbau und Geweberegeneration
IPK Wirkung physikalisch und biochemisch
Zusammenfassung