(chronisch obstruktive Lungenerkrankung) der Techniker ...€¦ · Die Qualitätsziele werden auf...

Disease-Management-Programm

COPD(chronisch obstruktive Lungenerkrankung)

der Techniker Krankenkasse

in der Region Berlin

Evaluationsbericht zum 31. März 2014

ImpressumErgebnisbericht zum Disease-Management-Programm COPD zum 31. März 2014 HerausgeberTechniker Krankenkasse RedaktionMNC-Medical Netcare GmbH AutorenDr. Christof Münscher, Frank Potthoff,Wolfgang Weber,Alexandra Berendes AnschriftMNC-Medical Netcare GmbHMendelstraße 1148149 MünsterTelefon: 0251 980 1830Telefax: 0251 980 1839mailto: [email protected] Geschäftsführung MNC-Medical Netcare GmbHFrank PotthoffDr. Christof Münscher Münster, 31. März 2014

Evaluationsbericht des DMP COPD, Techniker Krankenkasse, Region Berlin Seite 2 von 24

Inhaltsverzeichnis A. Einleitung DMP-Evaluation Definition und Epidemiologie der COPD Behandlungs- und Betreuungsziele des DMP Datenherkunft Bildung von Kohorten und Beendigung der Teilnahme am DMP B. Ergebnisse der DMP-Evaluation Patienten, Teilnehmerzahl und Beobachtungszeit Krankheitsverlauf Lungenfunktion: Einsekundenkapazität Lungenfunktion: Häufigkeit von Exazerbationen Stationäre Notfallbehandlung Medikation Nicht-medikamentöse Maßnahmen Arzt-Patienten-Kommunikation: COPD-Schulungen Überprüfung der Inhalationstechnik Raucherquote und Raucherentwöhnung Sterberate Ökonomie Lebensqualitätsbefragung C. Glossar D. Bibliographie Aus Gründen der Lesbarkeit wird auf eine geschlechtergetrennnte Ausformulierung verzichtet: mit Patientensind ausdrücklich Patientinnen und Patienten gemeint.

444456 66 88

1011

12

19191920

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24


A. Einleitung DMP-Evaluation

Disease-Management-Programme (DMP) werden in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen seitdem Jahr 2003 für Patienten mit den chronischen Erkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2,Koronare Herzkrankheit, Brustkrebs, Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Lungenerkrankung(COPD) angeboten. Der § 137f des SGB V sieht eine standardisierte wissenschaftliche Auswertung der DMPvor, deren Konzeption in regelmäßig zu überarbeitenden Evaluationskriterien festgelegt und publiziert wird.Ein den Evaluationskriterien entsprechender Evaluationsbericht wurde bereits in elektronischer Form von derTechniker Krankenkasse an das Bundesversicherungsamt (BVA) übermittelt. Der hier vorliegende Bericht fasst die wesentlichen Ergebnisse der Teilnehmer an einem DMP COPD derTechniker Krankenkasse in der Region Berlin für den Zeitraum seit Einführung des Programms bis zum31.12.2012 zusammen. Definition und Epidemiologie der COPD

COPD ist die Abkürzung für chronic obstructive pulmonary disease und ist charakterisiert durch chronischenHusten, Atemnot und Speichelauswurf.1 Als weitere Begleiterkrankungen werden häufigHerz-Kreislauferkrankungen, Osteoporose, Depression und Lungenkrebs beobachtet.2 Die COPD giltdeutschlandweit als die fünfthäufigste Todesursache.3 Bis zum Jahr 2020, so die Erwartung, wird die COPDan die 3. Stelle der weltweiten Todesursachenstatistik vorrücken.4

In der Erkrankung zeigen sich abnorme Entzündungsreaktionen der Lungenperipherie. Als Ursache für dieManifestation der COPD gelten Tabakkonsum, berufsbedingte Staubexposition, allgemeine Luft-verschmutzung und die Lungenentwicklung beeinträchtigende Faktoren sowie eine genetische Disposition.6

Die relevanten Studien zur Prävalenz weisen zu große Schwankungen auf, um gesicherte Angaben zumachen. Klar erkennbar ist nur eine deutliche Zunahme mit steigendem Alter.7

Behandlungs- und Betreuungsziele des DMP

Im Rahmen der DMP soll ein strukturierter und koordinierter Behandlungsprozess in Gang gesetzt werden,der eine Steigerung der Lebenserwartung des Erkrankten und die Erhaltung bzw. Verbesserung derCOPD-bezogenen Lebensqualität mit sich bringt. Gemäß §321 und §137f SGB V i.V.m. Anlage 11 derRisikostrukturausgleichsverordnung in ihrer bis zum 01.01.2012 geltenden Fassung sollen folgendeTherapieziele durch die DMP erreicht werden:

„Die COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatorenund/oder Corticosteroiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einerchronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems." 1


1 NVL (2006), 13.2 Vgl. z.B. Bungeroth (2010), 44-5.3 S. GOLD (2014), 48.4 S. Statistisches Bundesamt (2013), 4.5 Vgl. NVL (2006), 13. 6 S. GOLD (2014), 4-6.7 Vgl. Aumann I, Prenzler A (2013), 168-72.

„1. Vermeidung/Reduktion von: - - - bei Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion unter Minimierung der unerwünschten Wirkungen derTherapie; 2. Reduktion der COPD-bedingten Letalität."7

Die länderspezifischen Verträge zur Durchführung der DMP operationalisieren die Ziele für eine adäquateQualitätssicherung wie folgt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Die Qualitätsziele werden auf der Datenbasis der 2009 eingeschriebenen Patienten mit mindestens eineraktuellen Dokumentation ausgewertet. Eine Analyse der auf die dauerhafte Verordnung von OCS bezogenenZiele 5 und 6 auf der Grundlage der vorliegenden Daten ist vorläufig nicht valide möglich. Seit dem 1. Juli2008 kann in der Dokumentation von OCS nicht mehr zwischen Bedarfs- und Dauermedikationunterschieden werden. Die vorgeschlagenen Zielparameter sehen vor, aus der Aufeinanderfolge zweierDokumentationen in zwei aufeinander folgenden Auswertungshalbjahren über eine OCS-Verordnung auf dasVorliegen einer Dauerverordnung zurück zu schließen. Dieser Rückschluss erscheint problematisch, da einezweimalige Anwendung bei Bedarf genauso plausibel Ursache einer solchen Dokumentation sein kann.Daher werden diese Ziele im vorliegenden Bericht nicht ausgewertet. Die Evaluationskriterien des BVA gehen in ihren Anforderungen über diesen Zielparametersatz hinaus. Dervorliegende Ergebnisbericht orientiert sich daher an den derzeit gültigen Evaluationskriterien, weist aber anden entsprechenden Stellen auf die in den Qualitätsberichten dargestellten Qualitätsziele hin. Datenherkunft

Die der Evaluation zugrunde liegenden Daten entstammen unterschiedlichen Quellen und wurden beiMedical Netcare GmbH (MNC) über ein pseudonymisiertes Zuordnungsverfahren auf Patientenebenezusammengeführt. MNC erhielt zu definierten Zeitpunkten in halbjährlichem Abstand die streng pseudo-nymisierten Daten aus der im DMP verpflichtenden Dokumentation der klinischen Behandlungsergebnissevon den behandelnden Ärzten sowie die ebenfalls streng pseudonymisierten Daten zu den Behandlungs-kosten und den weiteren Patientenmerkmalen von der Techniker Krankenkasse.

Reduktion des Anteils rauchender Patienten,Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen,Vermeidung von Exazerbationen,Erhöhung des Anteils der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik regelmäßig überprüft wird,Reduktion des Anteils der Patienten, die orale Glukokortikosteroide (OCS) als Dauertherapie erhalten,Erhöhung des Anteils der Patienten, die bei Beginn einer notwendigen Dauertherapie mit OCS zum Fach-arzt überwiesen werden, Sicherstellung von Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation.

akuten und chronischen Krankheits-Beeinträchtigungen (z. B. Exazerbationen, Begleit- und Folgeerkran-kungen),einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivität im Alltag, einer raschen Progredienz der Erkrankung


7 RSAV Anlage 11, 1.3 Therapieziele.

Bildung von Kohorten und Beendigung der Teilnahme am DMP

Für die Erstellung dieses Ergebnisberichts wurde die Methodik einer Kohortenstudie angewendet, bei der dieKrankheitsentwicklung aller Versicherten untersucht werden soll, die sich seit Einführung des Programms biszum 31.12.2012 in das DMP der Techniker Krankenkasse eingeschrieben haben. Beginn des für jedenVersicherten auszuwertenden Beobachtungszeitraums ist das jeweilige Datum, zu dem der Versicherte indas DMP eingeschrieben wurde. Die Auswertung eines jeden Versicherten endet zum 31.12.2012 bzw. auchfrüher, sofern der Versicherte bereits vor diesem Stichtag aus dem DMP ausgeschieden ist. Bei derEinschreibung in das DMP erstellt der behandelnde Arzt für den Versicherten eine sogenannteErstdokumentation, in welcher u.a. die schon zu diesem Zeitpunkt bestehenden Vorerkrankungen, klinischeBefunde wie z.B. die Einsekundenkapazität oder die Häufigkeit von Exazerbationen sowie die derzeitbestehende medikamentöse Therapie erfasst wird. Anhand des Kalenderhalbjahres, in welches das Datumdieser ersten Befundaufnahme fällt, wird jeder Versicherte einer entsprechenden Halbjahres-Kohortezugeordnet und ausgewertet. Um die zeitliche Entwicklung der Behandlungsergebnisse analysieren undbewerten zu können, werden die Daten der Teilnehmer einer jeden Kohorte halbjährlich ausgewertet. Der versichertenbezogene Beobachtungszeitraum umfasst somit die Zeit zwischen dem Datum derErstdokumentation und dem 31.12.2012 bzw. dem Halbjahr des vorzeitigen Ausscheidens aus dem DMP.Als mögliche Gründe für ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem DMP konnten erfasst werden: - eingetretener Tod, - Ausschluss des Versicherten aus dem Programm durch die Krankenkasse, - Beendigung durch den Versicherten selber, - Ausscheiden des Versicherten aufgrund einer unbekannten Ursache. B. Ergebnisse der DMP-Evaluation

Patienten, Teilnehmerzahl und BeobachtungszeitIn die Auswertungen dieses Berichts flossen die Daten von insgesamt 6.148 eingeschriebenenVersicherten ein, zu denen klinisch relevante Angaben (Dokumentationen) aus 26.073 Halbjahrenvorlagen. Das durchschnittliche Lebensalter der Versicherten zum Zeitpunkt ihrer Einschreibung betrug

62,28 Jahre (+/- 11,49 Jahre). 3,77% waren zwischen 18 und 40 Jahre alt, 52,91% waren zwischen 41 und65 Jahre alt und 43,31% wiesen ein Lebensalter von über 65 Jahren auf. Tabelle 1 zeigt eine Übersichtdemografischer Merkmale und deren Verteilung aller seit Programmbeginn eingeschriebenen Versicherten.

Tabelle 1: Insgesamt eingeschriebene Versicherte*

Anzahl Anteil

Ein

gesc

hrie

bene

Ver

sich

erte

Eingeschriebene Versicherte*

Frauen insgesamt

Männer insgesamt

Alter 18 bis 40 Jahre


Alter größer 65 Jahre

6.148 100,00%

2.764 44,96%

3.384 55,04%

232 3,77%

3.253 52,91%

2.663 43,31%

*Eine Teilnahme ist erst ab dem 18. Lebensjahr möglich.

Die mittlere Beobachtungszeit der in diesem Bericht ausgewerteten Versicherten betrug 2,37 Jahre (+/-1,57 Jahre). Die nachfolgende Tabelle 2 zeigt die Anzahl der Versicherten mit ihrer unterschiedlichenBeobachtungszeit in Halbjahren.


Tabelle 2: Teilnehmende Versicherte und Beobachtungszeit

Beobachtungszeit in Halbjahren

Anzahl Anteil

mindestens 1 Halbjahr

mindestens 2 Halbjahren











Eingeschriebene Versichertemit einer Beobachtungszeitvon:

6148 100,00%

5.639 91,72%

4.652 75,67%

3.086 50,20%

2.346 38,16%

1.833 29,81%

1.498 24,37%

1.252 20,36%

1.017 16,54%

823 13,39%

579 9,42%

260 4,23%

Zum 31.12.2012 nahmen noch insgesamt 4.170 Versicherte an dem DMP teil (67,83% allerTeilnehmer), d.h. zum Ende der Beobachtungszeit waren insgesamt 1.978 Versicherte ausgeschieden.Dies entspricht einem Anteil von 32,17% [31,01%; 33,34%]. Die Tabelle 3 zeigt die demografischenMerkmale und ihre Verteilung aller am 31.12.2012 noch eingeschriebenen Versicherten.

Tabelle 3: Teilnehmende Versicherte am 31.12.2012

Anzahl Anteil

Ein

gesc

hrie

bene

Ver

sich

erte Noch eingeschriebene Versicherte,

davon:

Frauen insgesamt

Männer insgesamt




4.170 100,00%

1.958 46,95%

2.212 53,05%

96 2,30%

1.872 44,89%

2.202 52,81%


Krankheitsverlauf Lungenfunktion: Einsekundenkapazität (FEV1)

Die regelmäßige Überprüfung der Lungenfunktion gibt Auskunft über den Krankheitsverlauf und dieWirksamkeit der gewählten Therapie. Durch die Gabe von Medikamenten ist die COPD auf das Stadiumeiner chronischen Bronchitis reduzierbar, jedoch nicht reversibel. Der Krankheitsverlauf der am DMPteilnehmenden Versicherten wurde anhand der halbjährigen Bestimmung der Einsekundenkapazität derLungen beschrieben. Die Einsekundenkapazität FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) ist eindynamischer, zeitabhängiger Messparameter in der Lungenfunktionsdiagnostik. Sie beschreibt dasjenigeVolumen, das innerhalb einer Sekunde aus maximaler Inspirationslage forciert ausgeatmet werden kann(FEV1 = Einsekundenkapazität) dar. Die Messung der Einsekundenkapazität ist eine einfache Methode, umeine obstruktive Lungenfunktionsstörung zu erfassen. Lungenfunktionsbestimmung: Im Beitrittshalbjahr wurde bei 90,05% [89,30%; 90,80%] der 6.142 für denFEV1-Wert auswertbaren Versicherten die Einsekundenkapazität bestimmt. Der FEV1-Mittelwert imBeitrittshalbjahr betrug 1,94 Liter (+/- 0,89). Im zweiten Halbjahr 2012 (letztes Auswertungshalbjahr)wurde bei 80,34% [79,05%; 81,63%] der 3.647 für den FEV1-Wert auswertbaren Versicherten dieEinsekundenkapazität mit einem Mittelwert von 1,88 Litern (+/- 0,90) ermittelt (siehe Tabelle 4).

Tabelle 4: Einsekundenkapazität FEV1 (in Litern)

Mittelwert imBHJ

Mittelwert imletzten Halbjahr

Ein

seku

nden

kapa

zitä

t (in

Lite

rn)

Alle eingeschriebenen Versicherten

Frauen insgesamt

Männer insgesamt




1,94 1,88

1,71 1,69

2,12 2,03

2,82 3,12

2,04 2,03

1,73 1,71

Noch aussagekräftiger ist die Entwicklung der Einsekundenkapazität auf Basis der patienten-individuellenAbsolutwerte im Vergleich von zwei aufeinander folgenden Beobachtungshalbjahren. In 52,65% [51,85%;53,45%] aller dokumentierten Halbjahre wurde gegenüber dem jeweiligen Vorhalbjahr eineVerbesserung oder eine zum Vorhalbjahr gleichbleibende Lungenfunktion festgestellt. In 47,35%[46,55%; 48,15%] aller Halbjahre zeigte sich eine Abnahme der Lungenfunktion gegenüber dem Vorhalbjahr(Fortschreiten der Erkrankung). Abbildung 1 zeigt die Veränderung der Lungenfunktion – gemessen an denAbsolutwerten der Einsekundenkapazität – zwischen zwei aufeinander folgenden Halbjahren.

Abbildung 1: Verlaufsbetrachtung der absoluten Einsekundenkapazität (zwei aufeinanderfolgende Halbjahre)


Die individuellen Messwerte können in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht in Beziehungzu einer Sollwert-Standard-Tabelle der Europäischen Gemeinschaft für Kohle und Stahl gesetzt werden. Dieindividuelle, relative Einsekundenkapazität in Prozent des Sollwertes ergibt sich somit auf Patientenebenedurch Division des dokumentierten FEV1-Wertes im Auswertungshalbjahr durch den individuellen Sollwertzum jeweiligen Zeitpunkt. Im zweiten Halbjahr 2012 betrug die mittlere relative Einsekundenkapazität67,19% (+/- 24,55) des Sollwerts. Auf Basis der relativen Einsekundenkapazität konnten diepatientenindividuellen Werte in 4 Kategorien eingeteilt werden. 27,42% [25,78%; 29,05%] der Patientenwiesen im zweiten Halbjahr 2012 eine Einsekundenkapazität (in Prozent des Sollwerts) von mehr als80% auf (Kategorie 1). Der Anteil der Patienten mit einer 50 bis 80%igen Lungenfunktion (Kategorie 2)betrug 46,74% [44,91%; 48,57%] und der Anteil Patienten mit einer kleiner als 50%igen Lungenfunktion(Kategorien 3 und 4) lag bei 25,85% [24,24%; 27,45%]. Die Abbildung 2 zeigt eine grafische Darstellungder Patientenverteilung auf die Kategorien der relativen Einsekundenkapazität im Beitrittshalbjahr und imzweiten Halbjahr 2012.

Abbildung 2: Betrachtung der relativen Lungenfunktion (kategorisiert)

Betrachtet man bei den Verlaufsanalysen die patientenindividuelle Veränderung der relativen Lungenfunktion(kategorisiert) gegenüber dem jeweiligen Vorhalbjahr, so wurde in 87,44% [86,90%; 87,97%] allerVersichertenhalbjahre keine Verschlechterung der relativen Lungenfunktion ermittelt. In 12,56%[12,03%; 13,10%] der Versichertenhalbjahre musste allerdings eine Progression (Voranscheiten) derLungenfunktionsstörung auch nach Berücksichtigung des patientenindividuellen Sollwertes festgestelltwerden (siehe Abbildung 3).

Abbildung 3: Veränderung der relativen Lungenfunktion (kategorisiert)


Lungenfunktion: Häufigkeit von Exazerbationen

Die Häufigkeit der Exazerbationen kann als aussagekräftiges Maß für die Lebensqualität des Patientenangesehen werden. Dieser Zielparameter ist auch Bestandteil aller DMP-Verträge und wird alsQualitätskriterium im Rahmen der Qualitätssicherungsberichte der gemeinsamen Einrichtungen jährlicherfasst und ausgewertet. Der Parameter ist ab dem Jahr 2009 auswertbar. Es wird der Anteil der Patientenohne Exazerbationen im Jahr (Kategorie 1), mit einer bis drei Exazerbationen (Kategorie 2) und mit mehr als3 Exazerbationen (Kategorie 3) im Jahr in der Abbildung 4 dargestellt.

Abbildung 4: Exazerbationshäufigkeit

Entwicklung der Häufigkeit von Exazerbationen

Betrachtet man bei jedem Versicherten jeweils zwei aufeinanderfolgende Jahre hinsichtlich der Entwicklungder Häufigkeit von Exazerbationen, so lässt sich zusammenfassend feststellen, dass in 92,74 [91,41%;94,07%] aller auswertbaren Jahrespaare eine Stabilisierung oder Abnahme der Häufigkeit vonExazerbationen dokumentiert wurde (siehe Abbildung 5).

Abbildung 5: Veränderung der Exazerbationshäufigkeit


Stationäre Notfallbehandlung

Ein insbesondere für die Lebensqualität des Patienten elementares Ziel der strukturierten Behandlung imDMP COPD ist die Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen. Dieses Ziel ist Bestandteil allerDMP-Verträge und wird auch als Qualitätskriterium im Rahmen der Qualitätssicherungsberichte dergemeinsamen Einrichtungen jährlich erfasst und ausgewertet. Im Gegensatz zur Qualitätssicherung erfolgtim Rahmen der wissenschaftlichen Evaluation eine halbjährliche Betrachtung der stationärenNotfallbehandlungen (beginnend mit dem auf das Beitrittshalbjahr folgenden Halbjahr).

In den 19.925 dokumentierten Folgehalbjahren wurde in 344 Fällen mindestens eine stationäreNotfallmaßnahme infolge der COPD-Erkrankung notwendig. Dies entsprach einer Ereignisrate von1,73% [1,55%; 1,91%] pro Versichertenhalbjahr. In 98,27% [98,09%; 98,45%] aller teilnehmendenVersichertenhalbjahre wurde keine stationäre Notfallbehandlung notwendig. Die Abbildung 6 zeigt darüber hinaus den Patientenanteil mit mindestens einer stationären Notfalleinweisungin den einzelnen Jahren 2007 bis 2012.

Abbildung 6: Patientenanteil mit stationärer Notfallbehandlung


MedikationIm Rahmen der DMP sollen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und vor allem der individuellenSituation des Patienten vorrangig Medikamente verwendet werden, deren positive Effekte und Sicherheit inStudien nachgewiesen wurde. Keine COPD-spezifische Medikation

Eine COPD kann in ihrer leichten Verlaufsform auch ohne den Einsatz von Medikamenten gut eingestelltsein. Im gesamten Zeitraum der DMP-Betreuung konnten insgesamt 26.073 Versichertenhalbjahre (VHJ),in denen Angaben zur COPD-spezifischen Medikation vorlagen, ausgewertet werden. In 1.392 VHJerhielten die Patienten keine COPD-spezifische Medikation (siehe Tabelle 5). Dies entspricht einem -über den gesamten Zeitverlauf ermittelten - Anteil von 5,34% [5,07%; 5,61%] pro VHJ. Abbildung 7 zeigt denjeweiligen Patientenanteil im Zeitverlauf nach Einschreibung der Patienten ins DMP.

Tabelle 5: Keine COPD-spezifische Medikation

Anzahl Anteil

Kei

ne C

OP

D-s

pezi

fisch

e M

edik

atio

n

auswertbare Halbjahre

HJ insgesamt ohne Medikation

- davon Frauen

- davon Männer

Patienten ohne Medikation imBeitrittshalbjahr

Patienten ohne Medikation im 2.Folgehalbjahr

Patienten ohne Medikation im vorletztenFolgehalbjahr

Patienten ohne Medikation im letztenFolgehalbjahr

26.073

1.392 5,34%

586 42,10%

806 57,90%

402 6,54%

189 4,87%

18 3,52%

8 3,43%

Abbildung 7: Anteil der Patienten ohne COPD-spezifische Medikation


Kurz wirksame Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation

Zur Bedarfstherapie (z. B. bei Atemnot) sollen vorrangig kurz wirksame Anticholinergika oderBeta-2-Sympathomimetika oder auch eine Kombination aus beiden Wirkstoffgruppen zur Anwendungkommen.8 Im gesamten Zeitraum der DMP-Betreuung konnten 26.063 Versichertenhalbjahre (VHJ), indenen Angaben zur Medikation mit kurz wirksamen Anticholinergika und/oder mitBeta-2-Sympathomimetika vorlagen, ausgewertet werden. In 16.614 VHJ erhielten die Patienten eineBehandlung mit kurz wirksamen Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika alsBedarfsmedikation. Dies entspricht insgesamt einem Anteil von 63,75% [63,16%; 64,33%] pro VHJ.Abbildung 8 und Tabelle 6 zeigen den jeweiligen Patientenanteil im Zeitverlauf nach Einschreibung derPatienten ins DMP.

Tabelle 6: Bedarfsbehandlung mit kurz wirksamen Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika

Anzahl Anteil

Kur

z w

irksa

me

Ant

icho

liner

gika

un

d/od

er B

eta-

2-S

ympa

thom

imet

ika

als

Bed

arfs

med

ikat

ion


HJ insgesamt mit Bedarfsbehandlungmit kurz wirksamen Anticholinergikaund/oder Beta-2-Sympathomimetika

- davon Frauen

- davon Männer

Patienten mit Bedarfsbehandlung mitkurz wirksamen Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika im BHJ

Patienten mit Bedarfsbehandlung mitkurz wirksamen Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika im 2.Folgehalbjahr

Patienten mit Bedarfsbehandlung mitkurz wirksamen Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika imvorletzten Folgehalbjahr

Patienten mit Bedarfsbehandlung mitkurz wirksamen Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika imletzten Folgehalbjahr

26.063

16.614 63,75%

7.397 44,52%

9.217 55,48%

3.715 60,45%

2.486 64,04%

362 70,70%

165 70,82%

Abbildung 8: Anteil der Patienten unter Bedarfsbehandlung mit kurz wirksamen Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika


8 Vgl . NVL (2006), 24.

Für eine Dauertherapie sollen vorrangig lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika oder lang wirksame

Anticholinergika zur Anwendung kommen.9 Lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika als Dauermedikation

Im gesamten Zeitraum der DMP-Betreuung konnten 26.045 Versichertenhalbjahre (VHJ) mit Angaben zurMedikation mit lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika ausgewertet werden. In 16.284 VHJ wurdenPatienten mit lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika als Dauermedikation behandelt. Diesentspricht einem Anteil von 62,52% [61,93%; 63,11%] pro VHJ. Abbildung 9 und Tabelle 7 zeigen denjeweiligen Patientenanteil im Zeitverlauf nach Einschreibung der Patienten ins DMP.

Tabelle 7: Dauerbehandlung mit lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika

Anzahl Anteil

Lang

wirk

sam

e B

eta-

2-S

ympa

thom

imet

ika

als

Dau

erm

edi

katio

n


HJ insgesamt mit lang wirksamenBeta-2-Sympathomimetika

- davon Frauen

- davon Männer

Patienten mit lang wirksamenBeta-2-Sympathomimetika im BHJ

Patienten mit lang wirksamenBeta-2-Sympathomimetika im 2. FHJ

Patienten mit lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika im vorletzten FHJ

Patienten mit lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika im letzten FHJ

26.045

16.284 62,52%

7.035 43,20%

9.249 56,80%

3.602 58,65%

2.396 61,78%

379 74,02%

180 77,25%

Abbildung 9: Anteil der Patienten unter Dauerbehandlung mit lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika


9 Vgl. Vogelmeier C et al . (2007), e13.

Lang wirksame Anticholinergika als Dauermedikation

Im gesamten Zeitraum der DMP-Betreuung konnten 26.041 Versichertenhalbjahre (VHJ) mit Angaben zurMedikation mit lang wirksamen Anticholinergika ausgewertet werden. In 9.168 VHJ wurden Patientenmit lang wirksamen Anticholinergika als Dauermedikation behandelt. Dies entspricht einem Anteil von35,21% [34,63%; 35,79%] pro VHJ. Abbildung 10 und Tabelle 8 zeigen den jeweiligen Patientenanteil imZeitverlauf nach Einschreibung der Patienten ins DMP.

Tabelle 8: Dauerbehandlung mit lang wirksamen Anticholinergika

Anzahl Anteil

Lang

wirk

sam

e A

ntic

holin

erg

ika

als

Dau

erm

edik

atio

n


HJ insgesamt mit lang wirksamenAnticholinergika

- davon Frauen

- davon Männer

Patienten mit lang wirksamenAnticholinergika im BHJ

Patienten mit lang wirksamenAnticholinergika im 2. FHJ

Patienten mit lang wirksamenAnticholinergika im vorletzten FHJ

Patienten mit lang wirksamenAnticholinergika im letzten FHJ

26.041

9.168 35,21%

3.593 39,19%

5.575 60,81%

1.953 31,80%

1.348 34,75%

232 45,40%

119 51,29%

Abbildung 10: Anteil der Patienten unter Dauerbehandlung mit lang wirksamen Anticholinergika


Inhalative Glukokortikosteroide

In begründeten Einzefällen (z. B. bei schwerer und sehr schwerer COPD) können zur Therapie auchinhalative Glukokortikosteroide zur Anwendung kommen.10 Ihr Einsatz kann zu einer Reduktion derExazerbationsrate führen.Im gesamten Zeitraum der DMP-Betreuung konnten 26.057 Versichertenhalbjahre (VHJ) mit Angaben zurMedikation mit inhalativen Glukokortikosteroiden ausgewertet werden. In 11.469 VHJ erhielten diePatienten eine Behandlung mit inhalativen Glukokortikosteroiden. Dies entspricht einem Anteil von44,02% [43,41%; 44,62%] pro VHJ. Abbildung 11 und Tabelle 9 zeigen den jeweiligen Patientenanteil imZeitverlauf nach Einschreibung der Patienten ins DMP.

Tabelle 9: Behandlung mit inhalativen Glukokortikosteroiden

Anzahl Anteil

Med

ikat

ion

mit

inha

lativ

en G

luko

kort

ikos

tero

iden auswertbare Halbjahre

HJ insgesamt mit inhalativenGlukokortikosteroiden

- davon Frauen

- davon Männer

Patienten mit inhalativenGlukokortikosteroiden im BHJ

Patienten mit inhalativenGlukokortikosteroiden im 2. FHJ

Patienten mit inhalativenGlukokortikosteroiden im vorletzten FHJ

Patienten mit inhalativenGlukokortikosteroiden im letzten FHJ

26.057

11.469 44,02%

5.163 45,02%

6.306 54,98%

2.488 40,47%

1.646 42,38%

282 55,08%

145 62,23%

Abbildung 11: Anteil der Patienten unter Behandlung mit inhalativen Glukokortikosteroiden


10 Vgl. Vogelmeier C et al . (2007), e16.

Systemische Glukokortikosteroide

Systemische Glukokortikosteroide sind in der Regel nicht als Dauertherapie indiziert. Ihr Einsatz sollte aufDauer nur bei Patienten mit einer Asthma-Komponente mit dokumentierten positiven Effekten11 oder nurtemporär im Rahmen akuter Exazerbationen erfolgen.12 Im gesamten Zeitraum der DMP-Betreuung konnten 26.057 Versichertenhalbjahre (VHJ) mit Angaben zurMedikation mit systemischen Glukokortikosteroiden ausgewertet werden. In 1.604 VHJ erhielten diePatienten eine Behandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden. Dies entspricht einem Anteil von6,16% [5,86%; 6,45%] pro VHJ. Abbildung 12 und Tabelle 10 zeigen den jeweiligen Patientenanteil imZeitverlauf nach Einschreibung der Patienten ins DMP.

Tabelle 10: Behandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden

Anzahl Anteil

Med

ikat

ion

mit

syst

emis

chen

Glu

koko

rtik

oste

roid

en


HJ insgesamt mit systemischenGlukokortikosteroiden

- davon Frauen

- davon Männer

Patienten mit systemischenGlukokortikosteroiden im BHJ

Patienten mit systemischenGlukokortikosteroiden im 2. FHJ

Patienten mit systemischenGlukokortikosteroiden im vorletzten FHJ

Patienten mit systemischenGlukokortikosteroiden im letzten FHJ

26.057

1.604 6,16%

686 42,77%

918 57,23%

390 6,34%

229 5,90%

40 7,81%

18 7,73%

Abbildung 12: Anteil der Patienten unter Behandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden


11 Vgl. Vogelmeier C et al . (2007), e16.12 S. NVL (2012), 23-4.

Patienten mit sonstigen COPD-spezifischen Medikamenten

Im gesamten Zeitraum der DMP-Betreuung konnten 26.057 Versichertenhalbjahre (VHJ) mit Angaben zursonstigen Medikation ausgewertet werden. In 4.058 VHJ erhielten die Patienten sonstigeCOPD-spezifische Medikamente. Dies entspricht einem Anteil von 15,57% [15,13%; 16,01%] pro VHJ.Abbildung 13 und Tabelle 11 zeigen den jeweiligen Patientenanteil im Zeitverlauf nach Einschreibung derPatienten ins DMP.

Tabelle 11: Behandlung mit sonstigen COPD-spezifischen Medikamenten

Anzahl Anteil

Beh

andl

ung

mit

sons

tigen

CO

PD

-spe

zifis

chen

Med

ikam

ente

n


HJ insgesamt mit sonstigenCOPD-spezifischen Medikamenten

- davon Frauen

- davon Männer

Patienten mit sonstigen COPD-spezifischen Medikamenten im BHJ

Patienten mit sonstigen COPD-spezifischen Medikamenten im 2. FHJ

Patienten mit sonstigen COPD-spezi-fischen Medikamenten im vorletzten FHJ

Patienten mit sonstigen COPD-spezi-fischen Medikamenten im letzten FHJ

26.057

4.058 15,57%

1.652 40,71%

2.406 59,29%

839 13,65%

619 15,94%

102 19,92%

41 17,60%

Abbildung 13: Anteil der Patienten unter Behandlung mit sonstigen COPD-spezifischen Medikamenten


Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Arzt-Patienten-Kommunikation: COPD-SchulungenEin weiterer zentraler Programmbestandteil der DMP ist die strukturierte Patientenschulung.Patientenschulungen bei chronischen Erkrankungen dienen der Stärkung des Kenntnisstands derBetroffenen und sollen einen besseren Umgang mit der eigenen Erkrankung („Empowerment“) ermöglichen.

Insgesamt nahmen 1.674 aller eingeschriebenen Versicherten im Verlaufe der DMP-Teilnahme aneiner COPD-Schulung teil. Dies entspricht 27,23% [26,12%; 28,34%] aller eingeschriebenen Vesicherten(siehe Tabelle 12).

Tabelle 12: Teilnahme an einer strukturierten COPD-Schulung

Anzahl gesamt Anzahl geschult Anteil geschult

Tei

lnah

me

an

eine

rst

rukt

urie

rten

CO

PD

-Sch

ulun

g

Eingeschriebene Versicherte

Frauen insgesamt

Männer insgesamt




6.148 1.674 27,23%

2.764 738 26,70%

3.384 936 27,66%

232 41 17,67%

3.253 875 26,90%

2.663 836 31,39%

Überprüfung der InhalationstechnikZur Verbesserung der Therapieerfolge bei verordneten Inhalationsmedikamenten ist im Rahmen derDMP-Betreuung eine jährliche Überprüfung der Inhalationstechnik durch den behandelnden Arztvorgesehen. Dieses Ziel ist Bestandteil aller DMP-Verträge und wird als Qualitätskriterium im Rahmen derQualitätssicherungsberichte der gemeinsamen Einrichtungen jährlich erfasst und ausgewertet. Daher wurdeauch im Rahmen der wissenschaftlichen Evaluation überprüft, in welchem Umfang dieser Prozessindikatorerfüllt wurde. Im Jahr 2012 ließen 2.428 der 2.752 zu diesem Zeitpunkt noch eingeschriebenen und zurInhalationstechnikprüfung auswertbaren Versicherten ihre Inhalationstechnik überprüfen.In der Abbildung 14 wird in einer Jahresdarstellung der Anteil der Patienten gezeigt, bei denen dieInhalationstechnik im Kalenderjahr mindestens einmal überprüft wurde.

Abbildung 14: Überprüfung der Inhalationstechnik pro Kalenderjahr


Raucherquote und RaucherentwöhnungDas Tabakrauchen ist ein wesentlicher Grund für das Auftreteten einer COPD und verschlechtert diePrognose einer COPD erheblich. Eine Tabakentwöhnung hat positive Auswirkungen auf Symptomatik,Verlauf der Lungenfunktion sowie die Sterblichkeitsziffer der COPD-Patienten.13 Die Raucherentwöhnung istdaher auch Bestandteil des Zielsystems aller DMP-Verträge und wird als Qualitätskriterium im Rahmen derQualitätssicherungsberichte der gemeinsamen Einrichtungen jährlich erfasst und ausgewertet. Insgesamtrauchten im Beitrittshalbjahr 2.402 aller auswertbaren Versicherten. Dies entsprach im Beitrittshalbjahreiner allgemeinen Raucherquote von 39,07% [37,85%; 40,29%]. Am Ende der Beobachtungszeitrauchten dagegen 16,74% [11,94%; 21,53%] aller im zweiten Halbjahr 2012 noch eingeschriebenenVersicherten mit Angaben zum Raucherstatus (siehe Tabelle 13 und Abbildung 15).

Tabelle 13: Raucherquote

Anzahl Anteil

Rau

cher


Raucherhalbjahre insgesamt

- davon Frauen

- davon Männer

Raucher im Beitrittshalbjahr

Raucher im 2. Folgehalbjahr

Raucher im vorletzten Folgehalbjahr

Raucher im letzten Folgehalbjahr

26.073

8.666 33,24%

3.970 45,81%

4.696 54,19%

2.402 39,07%

1.329 34,22%

98 19,14%

39 16,74%

Abbildung 15: Raucherquote im Zeitverlauf (Halbjahresdarstellung)

Als Ergebnis der Raucherentwöhnung während der DMP-Teilnahme zeigte sich, dass im zweitenHalbjahr 2012 insgesamt 12,20% [10,48%; 13,93%] der im DMP verbliebenen Raucher bei Einschreibungdie Angewohnheit aufgegeben haben.


13 Vgl. Andreas S (2008), 266.

SterberateIm Verlauf der Beobachtungszeit verstarben insgesamt 347 der 6.148 eingeschriebenen Versicherten.Dies entsprach einer Sterberate von 5,64% [5,07%; 6,22%]. Bezogen auf ein Versichertenjahr wurde eineSterberate von 2,38% [2,13%; 2,63%] ermittelt. Tabelle 14 zeigt die Ergebnisse der Sterberate in eineralters- und geschlechtsspezifischen Darstellung.

Tabelle 14: Sterberate bis zum 31.12.2012

Anzahl gesamtAnzahl

verstorbenAnteil verstorben

Ste

rber

ate

Eingeschriebene Versicherte

Frauen insgesamt

Männer insgesamt




6.148 347 5,64%

2.764 101 3,65%

3.384 246 7,27%

232 1 0,43%

3.253 80 2,46%

2.663 266 9,99%

Ökonomie Die wissenschaftliche Evaluation umfasst auch eine Analyse der jährlichen direkten Kosten derDMP-Betreuung (ohne Verwaltungskosten der Krankenkassen und ohne zahnärztlichen Bereich). Insgesamtentfielen 34,30% der jährlichen DMP-bezogenen Gesamtkosten der Techniker Krankenkasse in derRegion Berlin auf die stationäre Versorgung, 17,04% auf die ambulante Versorgung, 37,84% auf dieArzneimittel, 5,89% auf Heil- & Hilfsmittel sowie 4,94% auf sonstige Leistungen inklusive Krankengeld.

Abbildung 16: Kostenverteilung: jährliche direkte Kosten (Partialkosten)


LebensqualitätsbefragungFür eine repräsentative Zufallsstichprobe aller DMP-Versicherten (mit Einschreibung ab ersten Halbjahr2009) wurde zum Zeitpunkt der Einschreibung eine Lebensqualitätsbefragung mittels SF-36-Instrumentariumdurchgeführt. Die Stichprobe der Erstbefragten umfasste insgesamt 816 Patienten, denen derFragebogen zugesandt wurde, wovon 405 (49,63% aller Befragten) den Fragebogen zurückschickten. Diepatientenindividuelle Verlaufsbetrachtung erfolgt als Zweitbefragung nach einer zweijährigen Teilnahmezeitam DMP. Zum Zeitpunkt 31.12.2012 waren bereits Zweitbefragungen erfolgt. Die Skalenergebnisse könnenWerte zwischen 0 und 100 annehmen, wobei der Wert 100 der bestmögliche ist. Je höher der Skalenwerteines Versicherten, desto höher schätzt der Versicherte seine Lebensqualität in Bezug auf diese Skala ein.Der SF-6D-Gesamtindex nimmt Werte zwischen 0 und 1 an. Der z-Wert zeigt dabei an, um wie vieleStandardabweichungen ein konkretes DMP im Mittel von dem über alle Patienten einer Normpopulation(keine Chronikerpopulation) gebildeten Mittelwert abweicht. Ein positives Vorzeichen entspricht hier einembesseren Mittelwert eines DMP gegenüber dem Durchschnitt der Normpopulation. Die Tabelle 16 zeigt bei vorhandenen Wiederholungsbefragungen (s. Tabelle 15) das Delta, d.h. die jeweilsauf Patientenebene und dann über alle auswertbaren Patienten (mit vorliegenden beiden Werten, „n fürDelta") gebildete Differenz zur Erstbefragung. Dabei werden diese Differenzen zum Einen für die einzelnenSubskalen, zum Anderen für den SF-6D-Gesamtindex gebildet.

Tabelle 15: Ergebnisse der Erst- und Zweitbefragungen SF-36

1. Befragung

MW z-Wert

2. Befragung

MW z-Wert

Körperliche Funktionsfähigkeit

Körperliche Rollenfunktion

Körperliche Schmerzen

Allg. Gesundheitswahrnehmung

Vitalität

Soziale Funktionsfähigkeit

Emotionale Rollenfunktion

Psychisches Wohlbefinden

Körperliche Summenskala

Psychische Summenskala

SF-6D

48,08 -1,59 52,77 -1,39

37,35 -1,30 44,70 -1,08

53,81 -0,92 57,32 -0,77

41,69 -1,51 44,78 -1,36

41,13 -0,95 43,81 -0,83

63,28 -0,91 66,74 -0,75

53,03 -0,86 61,78 -0,59

59,32 -0,86 60,32 -0,81

35,27 - 37,38 -

43,78 - 45,01 -

0,62 - 0,64 -

Tabelle 16: Delta der Befragungen SF-36

2. Befragung vs. 1. Befragung

MW n für Delta

Körperliche Funktionsfähigkeit

Körperliche Rollenfunktion

Körperliche Schmerzen

Allg. Gesundheitswahrnehmung

Vitalität

Soziale Funktionsfähigkeit

Emotionale Rollenfunktion

Psychisches Wohlbefinden

SF-6D

-0,01 83

5,63 80

-0,76 82

2,63 79

-1,16 79

-1,81 83

6,93 77

-0,76 79

0,00 75


C. Glossar Allg. BHJBVAbzgl.bzw. COPD d.h.DMPEpidemiologie ExazerbationFHJ HJ i.V.m. l/min MNCObstruktion PrävalenzprogredientSDSF-36SF-6DSGB V u.a. VHJ zz.B. 95% CI

Allgemein BeitrittshalbjahrBundesversicherungsamtbezüglichbeziehungsweise chronisch obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease) das heißtDisease Management ProgrammVerbreitung, Ursachen und Folgen von gesundheitsbezogenen Ursachen und Ereignissenin Bevölkerungen oder Populationenerhebliche Verstärkung der SymptomeFolgehalbjahr Halbjahr in Verbindung mit Liter pro Minute Medical NetcareVerengungMaßzahl der Epidemiologie, Aussage zum Anteil einer Gruppe mit bestimmtem MerkmalvoranschreitendStandardabweichung, Bsp. (+/- 1,4)Short-Form 36 (Fragebogen zur subjektiven Lebensqualität mit 36 Fragen)Short Form 6 Dimensions: aus ausgewählten Fragen des SF-36 aggregierter Indexwert Sozialgesetzbuch Fünftes Buch unter anderem Versichertenhalbjahr Wert auf der z-Skala (MW = 0; SD = 1)zum Beispiel 95%-iges Konfidenzintervall, Bsp. [0,56; 0,78]


D. Bibliographie Andreas S (2008). Tabakentwöhnung bei COPD. Information für Patienten zur wissenschaftlichenExperten-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmunsgmedizin. In: Pneumologie 62:255-72. Auch online: http://www.awmf-leitlinien.de Aumann I, Prenzler A (2013). Epidemiologie und Kosten der COPD in Deutschland - Eine Literaturrecherchezu Prävalenz, Inzidenz und Krankheistkosten. In: Klinikarzt 42(4), 168-72. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2006). Nationale VersorgungsLeitlinieCOPD - Langfassung. Version 1.9, zuletzte geändert: Januar 2012. [Gültigkeit abgelaufen, LL wird z.Zt.überprüft]Auch online: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/copd Bungeroth U (2010, 2. Aufl.). BASICS Pneumologie. München. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (updated 2014). Global strategy for thediagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Kriterien des Bundesversicherungsamtes zur Evaluation strukturierter Behandlungsprogramme. Version 5.4vom 4. Dezember 2012. RSAV Anlage 11 (zu §§28b bis 28g) Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme fürPatientinnen und Patienten mit chronischen obstruktiven Atemwegserkrankungen. In: BGBl. I 228. Statistisches Bundesamt (2013). Gesundheit. Todesursachen in Deutschland. Fachserie 12 Reihe 4.Wiesbaden. Vogelmeier C, Buhl R, Criée C-P et al. (2007). Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der DeutschenGesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mitchronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). In: Pneumologie 61: e1-40.


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