Chronic Liver Diseases Editan

Click here to load reader

  • date post

    10-May-2017
  • Category

    Documents

  • view

    220
  • download

    3

Embed Size (px)

Transcript of Chronic Liver Diseases Editan

LAPORAN KASUSI IDENTITAS PASIEN

Nama

: I Nengah Ariawan

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Sala Susut

TC

: 23 Mei 2012

II DATA DASAR

Subjektif

: autoanamnesisKeluhan Utama

: Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang sadar mengeluh muntah darah sejak 5 jam SMRS. Muntah dikatakan sebanyak 1 x dengan volume kurang lebih 2 gelas aqua. Muntahan dikatakan berwarna hitam dan tidak bercampur dengan makanan. Sebelumnya pasien pernah muntah lebih dari 6 kali dengan volume lebih sedikit dengan muntahan yang sekarang.

Pasien juga mengeluh berak darah sejak satu hari SMRS. Buang air besar dilakukan sebanyak dua kali sehari dengan berak hitam yang masih dirasakan sampai saat masuk rumah sakit. Konsistensi berak adalah lembek dan berwarna hitam seperti kopi. Keluhan tidak membaik dengan perubahan asupan makanan maupun minuman. Sehari sebelum keluhan dirasakan, BAB pasien masih normal. Keesokan harinya tiba-tiba berak menjadi berwarna kehitaman. Pasien berusaha minum obat atau ke dokter dengan harapan keluhan tersebut akan menghilang dengan sendirinya, namun keluhan tetap ada hingga pasien dibawa ke rumah sakit.

Perut membesar dirasakan oleh pasien sejak lama yang muncul perlahan. Perut seperti berisi cairan. Awalnya perut membesar sedikit demi sedikit, kemudian membesar dengan cepat dan dirasakan menetap. Pasien juga mengeluhkan lemas sedah hampir satu minggu yang lalu sehingga pasien hanya tiduran saja. Nafsu makan juga dikatakan mulai menurun.

Keluhan bulu ketiak atau bulu kemaluan rontok dikatakan sudah sejak lama. Perdarahan dari gusi dan dari hidung disangkal. Bengkak pada kaki tidak dikeluhkan oleh pasien. Buang air kecil normal, warna kencing kuning, kencing tidak berbuih dan tidak pernah keluar batu dari saluran kencing. Keluhan bengkak pada kedua kelopak mata saat bangun pagi disangkal.Riwayat Pengobatan

:

Pasien dikatakan pernah mengalami keluhan yang sama sehingga dirawat inap sebanyak 6 kali. Pasien terakhir kali dirawat sekitar satu tahun yang lalu. Pemeriksaan penunjang berupa endoskopi pernah dilakukan dengan hasil varises esofagus grade III tahun 2006 dan USG Abdomen dengan varises vena portal dan splenomegali. Pasien tidak pernah kontrol ke dokter atau rumah sakit sehingga tidak minum obat.Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit kuning disangkal oleh pasien. Riwayat memiliki penyakit yang perlu transfusi darah tidak ada. Riwayat operasi tidak ada.

Riwayat Penyakit keluarga:

Riwayat penyakit kuning dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial dan Lingkungan:

Pasien merupakan seorang pengrajin ukiran dan belum menikah. Riwayat merokok + lebih dari 1 bungkus sehai. Riwayat minum alcohol + sering. Riwayat tattoo - . Riwayat melakukan kontak seksual bergantian ada. Pasien juga merupakan golongan menengah kebawah. OBJEKTIFPEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum: Lemah (sakit sedang)

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHgDenyut Nadi

: 80x/mntRespirasi

: 21x/mntTemperatur

: 36,5 CStatus General

Mata

: Anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening

THT: Telinga: cairan

Hidung: NCH -, Cyanosis

Tenggorokan: Tonsil T0/T0 hiperemis

Thorax: Cor

: inspeksi : gerak dada + simetris, jejas -, spider nevi , thrill -

PO

perkusi : hipersonor +/+, batas jantung dalam batas normal

Palpasi : gerak nafas terangkat simetris, fokal fremitus

Normal, palpasi iktus kordis teraba pada MCL kiri

ICS V

Auskultasi : cor : S1S2 tunggal Regular Murmur , batas atas pada ICS II, batas kanan PSL kanan ICS V, batas Kiri pada MCL kiri ICS V

Po : vesicular +/+ , rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Inspeksi : distensi +, vena abdominalis tak tampak,

umbilicus menonjol

Auskultasi : vena abdominal +, BU+ menurun

Perkusi : thympani + menurun, perubahan suara dari timpani pada bagian medial menjadi redup pada bagian lateral, undulating fluid wave

Palpasi : NT -, hepar tidak teraba, lien shaffner 4. ballotement negatif, dan shifting dullnes positif +,Caput medusa, penampakan kolateral dan denyut epigastrial tidak ditemukanEkstremitas

: hangat : + + oedem - - Eritema Palmaris

+ + - -

Rectal Toucher: mukosa licin, didapatkan darah pada handscoen, melena (+)A. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah Pemeriksaan23/5/12Nilai normal

WBC4,74,8 10,8 x 103 L

Lymphosit0,625 40%

RBC4,304,2 5,4 x 106 /L

HgB8,412 16 g/dL

HCT27,137 47%

MCV63,279 99 fL

MCH19,627 31 pg

MCHC31,033 37 g/dL

RDW17,411,6 14,8

PLT33150 450 103/L

MPV7,37,0 10,0

PCT0,020,050 0,10

Kimia Darah

GLU9670 110

BUN666 20

Creatinin0,720.5 2.0

AST130-18

ALT220-22

USG Abdomen

(11/07/06)

Kesan : splenomegali

Varises vena porta dengan peningkatan aliran vena porta

(bisa krn hiperspleenism)

(28/07/06)

Kesan : Tanda-tanda porta hipertensi dengan splenomegali

: thrombus (-)

Esopago Gastro Duodenoskopi

(22/07/06)

Kesan : Varises Esofagus grade III

Ulkus duodenumProblem1. Hematemesis Melena ec varises esofagus

2. Anemia ringan normokromik normositer

3. Sirosis hepatis dengan asitesRencana Pemecahan Masalah

Problem 1: hematemesis melena

Diagnostik: endoskopi

Terapi: GC, Asam tranexamat, sucralfat,antasida, PPI Monitoring: Cek DL Edukasi:

Menjelaskan kondisi penyakit pasien secara lengkap beserta komplikasi dan prognosisnya. Menjelaskan faktor pencetus timbulnya penyebab pecahnya varises esophagusProblem 2: anemia ringan normokromik normositer Diagnostik: serial DL Terapi:

Rawat Inap Rencana transfusi PRC 1 kolf Monitoring: Keluhan, tanda-tanda vital, balance cairan, serial DL @ 24 jam Edukasi: Nutrisi : makanan direbus/lunak perbanyak sayuran dan buahroboransiaProblem 3: sirosis hepatis dengan asites Diagnosis: albumin, HBs Ag, BOF, USG Abdomen Terapi: asam amino (melihat nilai albumin) Monitoring: -

Edukasi: Diet tinggi kalori tinggi protein. Bed rest total (mengurangi kelelahan) Rutin control kerumah sakit. Roboransia seperti vitamin B komplek

Hindari/kurangi konsumsi alcohol dan makanan berlemakCatatan Kemajuan Pasien

TanggalSOProblemP

25/5/12Berak darah +, muntah darah -,lemas +, mual -, muntah-. Ma/mi +Kes: CMKU: sedangTanda vital:

TD: 100/60; Nadi: 92x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 36,5C;

Status General: Mata : an+/+, ikt -/-

Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-

Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,

H ttb, lien s-4

-melena-anemia ringan normokromik normositer

-sirosis hepatis dengan asites

Rawat ruangan IVFD RL 30 tetes/menit

Diet cair Sucralfat 3x10 ml

Pantoprazol 2x1

Antasida sy 3x10 ml

Lactulosa 3x10 ml

Asam tranexamat 2x1

Propanolol 3x10gr

Cefotaxime 2 x 1 gr

Planning diagnostic

DL, LFT, UL

26/5/12Berak darah -, lemas +, ma/mi +Kes: CM

KU: sedang

Tanda vital:

TD: 100/60; Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 67,8CStatus General: Mata : an+/+, ikt -/-

Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-

Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,

H ttb, lien s-4

-anemia sedang normokromik normositer DL:

Hb: 5,8 gr/dl

ALT : 12

AST : 23 Rawat Ruangan IVFD nacl 0,9% : dex 5% : amino labad = 16 tpm Transfuse PRC Terapi lanjut Planning dx: cek DL

28/5/12Keluhan Bab /bak +

Ma/mi +Kes: CM

KU: sedang

Tanda vital:

TD: 90/60; Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 36,5C; Status General:Mata : an+/+, ikt -/-

Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-

Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,

H ttb, lien s-4

Anemia sedang normokromik normositerSirosis hepatis dengan asites

Rawat ruangan

terapi lanjut

mx: VS, BC dan DL

29/5/12Keluhan - Makan/

minum membaik BAB/BAK (+)Kes: CM

KU: sedang

Tanda vital:

TD: 100/60; Nadi: 88x/mnt; RR: 22x/mnt; T: 36,1CStatus General:Mata : an+/+, ikt -/-

Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-

Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,

H ttb, lien s-4

-anemia normokromik normositer

- sirosis hepatis dengan asites DL :

Hb: 8,8 gr/dL Rawat ruangan Terapi lanjut

Cek DL ulang

EGD HDT bila Hb> 9 gr DL

30/5/12Keluhan

muntah (-), Makan/

minum membaik BAB/BAK (+)Kes: CM

KU: sedang

Tanda vital:

TD: 100/70; Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 36,5CStatus General:Mata : an+/+, ikt -/-

Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-

Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,

H ttb, lien s-4

-anemia ringan normokromik normositer- sirosis hepatis dengan asites

Rawat ruangan Terapi lanjut

Planning PRC 1 kolf bila Hb 60%

Score pada pasien ini belum bisa ditentukan karena ada beberapa pemeriksaan yang belum dilakukan. Namun dari keadaan umum