1

Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj

Chory z zapaleniem

wielostawowym

Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Katedra Immunologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Polyarthritis

Monoarthritis Oligoarthritis

Podział zapaleń stawów w zaleŜności od liczby zajętych stawów

2

B-D, 32-letnia kobieta zgłosiła siędo lekarza z powodu bólu iobrzęku stawów rąk, który trwaod kilku tygodni ...

B-D: Doktorze, od 4 tygodni bolą mnie ręce, ranoczuję duŜe usztywnienie stawów

D: czy ma Pani jakieś inne objawy?

B-D: Tak, chyba mam stany podgorączkowe, trochęschudłam, ogólnie czuję się nie najlepiej

D: Czy wcześniej na coś Pani chorowała?

B-D: Często mam anginy i zapalenia gardła. Trzy latatemu byłam u laryngologa, który stwierdził, Ŝe mamropne migdałki i trzeba je usunąć

D: Czy zabieg został wykonany?

B-D: Hmm … migdałków nie usunęłam, bo się bałam

D: Proszę pokazać ręce …

3

Najczęstsze przyczyny

zapaleń wielostawowych

4

Reaktywnezapaleniastawów

Reumatoidalnezapaleniestawów

Łuszczycowezapaleniestawów

Najczęstsze przyczyny zapaleń wielostawowych

Przyczyny polyarthritis

� Reumatoidalne zapalenie stawów

� Łuszczycowe zapalenie stawów

� Poinfekcyjne zapalenie stawów

� Toczeń rumieniowaty układowy

� Inne choroby układowe tkanki łącznej

� Zapalenia stawów w przebiegu zakaŜeń wirusowych

� Choroba z Lyme

� NadŜerkowa postać choroby zwyrodnieniowej stawów

5

� Symetryczne zapalenie

wielostawowe, guzki

podskórne, wywiad

rodzinny

� Objaw Raynaud’a

� Charakterystyczne

zmiany skórne, wywiad

rodzinny

� Przebyta infekcja

� NadwraŜliwość na

światło słoneczne,

wypadanie włosów

Przykładowe wskazówki diagnostyczne

Reumatoidalne zapalenie stawów

Twardzina układowaToczeń rumieniowaty układowy

Łuszczycowe zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów

Toczeń rumieniowaty układowy

Obrzęk stawów utrzymujący się >12

tygodniObrzęk ≥ 3 stawów

Możliwe rozpoznanie r.z.s.

RF+/aCCP+?

Chory cierpi na r.z.s.

Krystalopatia?

Reaktywne zapalenie stawów?

Poinfekcyjne zapalenie stawów?

Wirusowe zapalenie stawów?

Reumatyzm palindromiczny?

Niezróżnicowane zapalenie stawów?

Łuszczycowe zapalenie stawów?

Reaktywne zapalenie stawów?

Spondyloartropatia?

Dna rzekoma?

Polimialgia reumatyczna?

Inna układowa choroba tkanki łącznej?

Nadżerkowa postać choroby zwyrodnieniowej stawów?

Hemochromatoza?

Ocena ciężkości

• Wysokie miano RF?

• Obecne aCCP?

• Obecne nadżerki w rtg?

• Duża liczba obrzękniętych stawów?

• Guzki podskórne?

• Objawy pozastawowe?

• Predyspozycja genetyczna (HLA-

DRB1)?

• HAQ >1.4?

wolny szybki

postęp choroby

6

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest

przewlekłą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej

charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym

zapaleniem błony maziowej, występowaniem zmian

pozastawowych i powikłań narządowych. Choroba

prowadzi do uszkodzenia integralności strukturalnej i

funkcjonalnej narządu ruchu, czego konsekwencjami

są niepełnosprawność, kalectwo i przedwczesna śmierć

chorych.

Występowanie

� Dotyczy 0.5% – 2% ogólnej populacji

� Roczna zachorowalność 60 – 80

przypadków/100.000

� Częściej dotyczy kobiet niŜ męŜczyzn

� Szczyt zachorowań przypada na okres

między 30 a 50 r.Ŝ.

7

Patologia reumatoidalnego zapalenia stawów

Patogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów

� Czynnik reumatoidalny?

� ZakaŜenie?

� Białka szoku termicznego?

� „Shared epitopes” i komórka T

� Rola synowiocytów błony maziowej

� Rola białek błony maziowej zawierających cytrulinę?

8

Wywiad

� Podstępny początek

� Symetryczne zajęcie stawów

� Na początku zwykle zajęte stawy rąk i stóp

� Ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawów

� Sztywność poranna

� Zmęczenie, osłabienie, obniŜenie nastroju, utrata

apetytu, chudnięcie, stany podgorączkowe

Stan przedmiotowy

� Symetryczne zajęcie stawów

� Na początku zajęte stawy rąk (stawy międzypaliczkowe bliŜsze, stawy

śródręczno-paliczkowe), stawy nadgarstkowe, stawy stóp (stawy

międzypaliczkowe stóp, stawy śródstopno-paliczkowe), potem takŜe inne

stawy (stawy kolanowe, barkowe, łokciowe, biodrowe, skokowe,

skroniowo-Ŝuchwowe, szyjny odcinek kręgosłupa)

� Bolesność i poszerzenie obrysów zajętych stawów, ograniczenie

ruchomości

� W późnym okresie widoczne deformacje (podwichnięcia, deformacje

typu łabędziej szyjki/palce butonierkowe, odchylenie łokciowe)

� Zajęcie okołostawowych tkanek miękkich

9

Podgrupy kliniczne r.z.s.

� Typ samoograniczający – 5-10% przypadków, cechuje go łagodny przebieg,

rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego (<5%), dobra odpowiedź na

leki modyfikujące, częściej niŜ w innych typach pełna remisja choroby.

� Typ z niewielką progresją choroby – 5-10% przypadków, czynnik

reumatoidalny obecny u 60 do 80% chorych, słabsza odpowiedź na leczenie

lekami modyfikującymi przebieg choroby, stały powolny postęp zmian

stawowych.

� Typ z szybką progresją choroby - występuje u 80 do 90% chorych na rzs,

wysokie miano czynnika reumatoidalnego u większości chorych od początku

choroby, często genotyp z obecnością „shared epitopes”, ograniczona

odpowiedź na tradycyjne leki modyfikujące, stała szybka progresja zmian i

postępująca destrukcja stawów, szybki rozwój niepełnosprawności i

inwalidztwa.

Zajęcie stawów rąk w przebiegu r.z.s.

10

Zajęcie stawów w przebiegu r.z.s.

Objawy pozastawowe

� Guzki reumatoidalne

� Zajęcie serca i płuc

� Objawy oczne

� Zajęcie układu nerwowego

� Zespół Felty’ego

� Zapalenie naczyń

� Zespół Sjögrena

� Amyloidoza

11

12

13

Metotreksat jest

najważniejszym lekim

modyfikującym w

terapii reumatoidalnego

zapalenia stawów!

14

Toczeń rumieniowaty układowy

Kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego (ACR, 1997)

� Rumień na twarzy w kształcie motyla

� Rumień krąŜkowy

� NadwraŜliwość na światło słoneczne

� NadŜerki błon śluzowych

� Zapalenie stawów (bez nadŜerek w obrazie rtg)

� Zapalenie błon surowiczych

� Kłębuszkowe zapalenie nerek (białkomocz > 0.5 g/24h, wałeczkomocz)

� Zajęcie OUN (napady drgawkowe, psychozy)

� Zmiany hematologiczne (niedokrwistość autoimmunohemolityczna, leukopenia < 4000 komórek/mm3, limfopenia < 1500 komórek/mm3, małopłytkowość < 100000/mm3)

� Obecność autoprzeciwciał (przeciw natywnemu DNA, anty-Sm, przeciwciałantyfosfolipidowych, tzw. antykoagulanta toczniowego, fałszywie dodatnieodczyny kiłowe)

� Obecność podwyŜszonego miana przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies, ANA) u chorych nie leczonych lekami, które mogą indukować toczeńpolekowy („drug-induced lupus”)

15

Algorytm postępowania diagnostycznego w toczniu rumieniowatym układowym

WywiadZmęczenie, gorączka, bóle/zapalenie stawów, zmiany skórne,

zapalenie błon surowiczych, objawy neurologiczne

Stan przedmiotowy

Zapalenie stawów, zmiany skórne, ogniska łysienia, owrzodzenia w jamie ustnej, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie błon surowiczych,

zapalenie naczyń, zajęcie układu nerwowego

ANA Inne badania

UjemneUjemne Dodatnie Wyniki prawidłowe lub nieprawidłoweObjawy utrzymują

się

Objawy ustępują

Ustalono inne rozpoznanie

Dg. SLE *

Brak podstaw do rozpoznania SLE

Powtórzenie badań, badanie w kierunku przeciwciał anty-

dsDNA i/lub anty-Sm**

Wyniki ujemne Jeden lub kilka wyników dodatnich

Rozpoznanie tocznia mało prawdopodobne Rozpoznanie tocznia prawdopodobne

* rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione są conajmniej 4 kryteria ARA, u chorych zmniejszą liczbą kryteriów rozpoznanie jestprawdopodobne; naleŜy rozwaŜyć rozpoznanieniezróŜnicowanej choroby tkanki łącznej

ZakaŜenie parvowirusem B19

� Mały wirus DNA, zagnieŜdŜa się w komórkachmacierzystych układu czerwonokrwinkowego,megakariocytach, komórkach śródbłonka, łoŜysku

� ZakaŜenie drogą oddechową, głównie u dzieci

� Okresy zakaŜenia:

• Okres utajenia 6-18 dni

• Okres wiremii – trwa 5-6 dni, objawy grypopodobne

� Odpowiedź immunologiczna – przeciwciała IgM pojawiająsię po 10-12 dniu zakaŜenia i utrzymują się do 3 miesięcy,przeciwciała IgG utrzymują się do końca Ŝycia (występująu 40-80% dorosłych)

� Leczenie objawowe

16

ZakaŜenie parvowirusem B19

� Zespoły przypominające choroby układowe tkankiłącznej

� Objawy toczniopodobne – wysypka, gorączka,artropatia, cytopenia, obniŜenie stęŜenia dopełniacza,obecność przeciwciał przeciwjądrowych i czynnikareumatoidalnego

� Obecność róŜnych autoprzeciwciał (przeciwciałantykeratynowych, skierowanych przeciw kolagenowitypu II, natywnemu DNA, kardiolipinie)

� Większość chorych zdrowieje w ciągu 6 miesięcy

� U części chorych rozwój tocznia rumieniowategoukładowego (?)

Scenariusz III

17

Zapalenia stawów związane z zakaŜeniem

Autoimmunizacja

ZakaŜenietkanek

stawowych

Zapalenie stawów indukowane infekcją

Udział czynników zakaźnych w patogenezie zapaleń stawów

Reaktywne zapalenia stawów

Poinfekcyjne zapalenia stawów

18

Reaktywne zapalenie stawów - definicja

Reaktywne zapalenie stawów jest nieropnym zapaleniemstawów rozwijającym się po przebytym zakaŜeniuprzewodu pokarmowego, układu moczopłciowego luboddechowego

Czas

Loka

lizacja ZakaŜenie

Zapaleniestawów

Reaktywne Poinfekcyjne

Czynnik wywołujący ZakaŜenie układu moczowo-płciowego, zakaŜenie jelitowe

Paciorkowce, borrelia, parvowirus B19, HIV, HCV, CMV, wirus Epsteina-Barra

Obraz kliniczny Zwykle oligoarthritis, zwykle zajete stawy kolanowe, często zespół Reitera

Często polyarthritis, oprócz stawów kończyn dolnych zajęte takŜe inne stawy

Związek z HLA-B27 Tak Nie

Przewlekły przebieg Często Rzadko

Przejście w z.z.s.k. MoŜliwe Nie

Zajęcie kręgosłupa Tak Nie

Zapalenia stawów indukowane zakaŜeniem

19

Patogeneza reaktywnych zapaleń stawów

• Przetrwałe utrzymywanie się antygenów bakteryjnych w krąŜeniu

• Bezpośrednie działanie enterotoksyn bakteryjnych

• Obecność bakteryjnych lipopolisacharydów (LPS) i DNA w tkankach stawowych

• Obecność HLA-B27 moduluje interakcje bakteria-gospodarz

• Zmiany dotyczące pojedynczego aminokwasu w obrębie kieszonki B łańcucha cięŜkiego HLA-B27 powodują brak zdolności monocytów do hamowania wewnątrzkomórkowych podziałów drobnoustrojów z rodzaju Salmonella

• Obecność HLA-B27 nasila indukowaną LPS produkcję TNF w monocytach/makrofagach

• Mimikra molekularna

Zapalenie cewkimoczowej/biegunka

Zapaleniespojówek

Zapaleniestawów

Zespół Reitera

20

Popaciorkowcowe zapalenie stawów

� Ostre zapalenie stawów, symetryczne lub nie,

niemigrujące, moŜe zajmować jeden staw

� Słaba reakcja na salicylany i inne nlpz

� Poprzedzające zakaŜenie paciorkowcem typu A

� Brak objawów gorączki reumatycznej

� Nie spełnia kryteriów Jonesa dla gorączki

reumatycznej

21

Popaciorkowcowe zapalenie stawów

� U 90% chorych poprzedzone anginą

� Odstęp pomiędzy anginą a zapaleniem stawów < 2

tygodnie

� Zajęte duŜe stawy, u 10-30% małe, u 24% stawy osiowe

� Czas trwania do kilku miesięcy

� U 6% chorych zmiany zastawkowe

� Leczenie penicyliną przez 5 lat lub do 21 roku Ŝycia

Rozpoznanie Profil chorego Początek, przebieg Zajęte stawy * Rodzaj zajęcia stawów Badania dodatkowe

Reumatoidalne zapalenie

stawów

K>M, wiek 35 – 50 lat Podstępny, stopniowe

narastanie objawów

PIP, MCP, MTP, stawy

nadgarstkowe, kolanowe,

skokowe

Symetryczne CRP�, OB�, RF+, a-CCP+,

zmiany w rtg

Niezróżnicowane zapalenie

stawów

K>M Podstępny, zwykle zajęte 1-

4 stawy

PIP, MCP, MTP, stawy

nadgarstkowe, kolanowe,

skokowe

Niesymetryczne CRP�, OB�

Łuszczycowe zapalenie

stawów

Łuszczyca skóry i/lub

paznokci w wywiadzie

Podstępny, stopniowe

narastanie objawów,

entezopatie

DIP, PIP, stawy kolanowe,

stawy stóp, zajęcie

kręgosłupa

Niesymetryczne, rzadziej

symetryczne

CRP�, OB�, RF-, zmiany w

rtg

Dna Mężczyźni, kobiety w

okresie

pomenopauzalnym

Nawrotowy, początkowo

monoarthritis, potem

oligo/polyarthritis

MTP, stawy stóp, stawy

skokowe, kolanowe

Napady zapalenia

stawów, duże nasilenie

dolegliwości podczas

napadu

CRP�, OB�, Leukocytoza,

hyperurykemia (60%

chorych)

Chondrokalcynoza K=M, chorzy w starszym

wieku

Nawrotowy, oligoarthritis

lub polyarthritis

PIP, MCP,stawy kolanowe,

nadgarstkowe

Nawrotowe lub

przewlekłe

CRP�, OB�, zmiany w rtg

Choroba zwyrodnieniowa

stawów

K>M, chorzy w straszym

wieku,

Podstępny, stopniowe

zajmowanie kolejnych

stawów

DIP, PIP, CMC1, stawy

kolanowe, biodrowe, MTP,

kręgosłup

Symetryczne lub

niesymetryczne,

osteofity

Zwykle prawidłowe badania

laboratoryjne

Polimialgia reumatyczna K=M, chorzy w starszym

wieku

Utrata masy ciała,

bolesność mm. obręczy

barkowej

Mięśnie obręczy barkowej i

biodrowej, rzadko objawy

synovitis

Przewlekłe zapalenie Niedokrwistość, CRP�,

OB�

Wirusowe zapalenie

stawów (HBV, HCV,

parvovirus B19)

Czynniki ryzyka

wirusowego zapalenia

watroby

Ostre zapalenie stawów,

stopniowe narastanie

objawów

PIP, MCP, stawy

nadgarstkowe, skokowe,

kolanowe

Symetryczne CRP�, OB�, Alat�,

Aspat�, dodatnie wyniki

badań serologicznych

Toczeń rumieniowaty

układowy

K>M, młody wiek

chorych

Wysypki skórne, wypadanie

włosów, zapalenie błon

surowiczych

PIP, stawy kolanowe Symetryczne CRP�, OB�, białkomocz,

ANA+, dsDNA+,

leukopenia,

małopłytkowość,

Rzeżączkowe zapalenie

stawów

K>M, osoby młode,

aktywne seksualnie

Gorączka, ostre zapalenie o

typie oligo/polyarthritis

Stawy nadgarstkowe,

kolanowe, objawy

tenosynovitis

Wędrujące zapalenie,

kolejne zajmowanie

poszczególnych stawów

CRP�, OB�, WBC�

* PIP – stawy międzypaliczkowe bliższe, MCP – stawy śródręczno-palcowe, MTP – stawy śródstopno-palcowe, DIP – stawy międzypaliczkowe dalsze, CMC1 – pierwszy

staw śródręczno-nadgarstkowy

Różnicowanie najważniejszych przyczyn zapaleń wielostawowych

22

Dziękuję za uwagę!