Chory 80+ na OIT Rokowanie i jakość życia po IT · Skala jakości zdrowia wg Patricka - PQL...
Transcript of Chory 80+ na OIT Rokowanie i jakość życia po IT · Skala jakości zdrowia wg Patricka - PQL...
Udział w konferencjach naukowych sponsorowany
przez firmy farmaceutyczne i medyczne
Konflikt interesów
Cele edukacyjne
1. Wskaźniki demograficzne w aspekcie IT
2. Ograniczenia interpretacji wyników leczenia
3. Wyniki leczenia - śmiertelność
- stan czynnościowy
- jakość życia
ekonomia, technologie, opieka zdrowotna
Postęp w medycynie - techniki chirurgiczne - anestezjologia - intensywna terapia
Świadomość populacji Zdrowsze społeczeństwo Oczekiwanie dłuższego życia
Wzrost długości życia
Wzrost hospitalizacji w wieku podeszłym
Badanie jakości życia – ograniczenia
Różne narzędzia badawcze
Skala depresji centrum badań epidemiologicznych – CES-D Skala szpitalnej depresji i lęku – HADS Kategorie niepełnosprawności Rossera – RDC Skala profilu zdrowia Nottingham – NHP Profil oddziaływania schorzenia – SIP Instrumentalna aktywność dnia codziennego – IADL (indeks Lawtona) Indeks jakości życia – QLI Mini-mental – MMS Postrzegana jakość życia – PQOL Spitzera ADL Skala jakości zdrowia wg Patricka - PQL Skala Karnofsky’ego ADL podstawowa – indeks Barthela ADL podstawowa – indeks Katza Klasyfiakcja Knausa przewleklego stanu zdrowia Fernandeza QOL
• różne grupy wiekowe badanych chorych • selekcja chorych przed przyjęciem do OIT – triage, inny profil
chorych (odmowa przyjęcia do OIT) • mniejsza agresywność leczenia, zaprzestanie terapii daremnej –
- wyższa śmiertelność OIT, niższa w „follow up ” • przekazywanie chorych do ZOL – śmiertelność niedoszacowana, ADL
nieznane • stan materialny chorych i status społeczny (akceptacja
niepełnosprawności jest lepsza wśród chorych z dobrymi warunkami
socjalnymi)
Wyniki leczenia i jakość życia - ograniczenia
• różne proporcje wskazań typu „medical” w stosunku do chirurgicznych • porównanie ze stanem zdrowia sprzed zachorowania trudne – ocena retrospektywna, nieobiektywna; • różny czas trwania wentylacji zastępczej, powikłania septyczne • większość chorych w OIT po zabiegach planowych – lepsze
rokowanie, dobry stan czynnościowy przed zabiegami powoduje, że
nie ma on wpływu na wyniki i QOL
Wyniki leczenia i jakość życia - ograniczenia
Mobilność, szybkość chodu
Vol. 215, No. 4, October 2012 J Am Coll Surg
Lista kontrolna optymalnej oceny przedoperacyjnej chorych geriatrycznych
Zaburzenia poznawcze
Depresje
Czynniki ryzyka delirium
Stan czynnościowy
Mobilność, upadki
Szybkość chodu
Stan odżywienia
Czynniki ryzyka złego rokowania u chorych w wieku podeszłym
10 – 20%
Do 50% gdy pobyt na OIT
Frailty
Time up & go test (TUGT)
Spadek masy ciała Spadek siły – hand grip Uczucie wyczerpania Wolny chód Zaburzenia poznawcze (MiniCog) Upadki Stan odżywienia – spadek albumin, obwód r spadek Ht TUGT Zależność od innych w ADL Charlson indeks
J Am Coll Surg Vol. 215, No. 4, October 2012
J Am Geriatr Soc 2001 May;49(5):564-70.
Śmiertelność szpitalna u chorych w wieku 85 i starszych była 4 x wyższa niż u chorych < 65.
Dutch National Intensive Care Evaluation (NICE) 54,021 chorych
Śmiertelność szpitalna
Śmiertelność 1-roczna chorych w wieku podeszłym
Zapalenie otrzewnej 57%
Zapalenie płuc 55%
Ostry zawał serca 51%
Rak 48%
Tętniak aorty 36%
NZK 73%
CABG 7%
Crit Care Med. 2014, 42, 2350
Crit Care Med. 2006, 34, 2120
Krótko i długotrwała przeżywalność chorych > 80 rż
- Rodzaj schorzenia – chirurgiczne vs medyczne OR 11.38
59% kardiochir 9% nie-kardio 32% interna
- obecność choroby nowotworowej OR 8.86
- Wysoka >8 punktacja SOFA i SAPS II OR 1.71
- Powikłania septyczne OR 8.76
- Wyjściowy stan czynnościowy nie - śmiertelność 1-roczna 12,5% chir plan, 53% „urgens”, 55% internistyczne
Int Care Med. 2004; 30;647 Crit Care 2011; 15:R36 Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Chorzy „zależni” dyskwalifikowani
Wyniki leczenia
Wypis z OIT
Przekazanie do placówki opiekuńczej
Powrót do domu (65-90% którzy przeżyli) Health Technol Asses 2000,4,1-11
Przedłużający się pobyt w szpitalu
Surogat dobrego stanu czynnościowego
Z punktu widzenia chorych i ich rodzin oraz managerów
opieki zdrowotnej najważniejszy element.
(zgon + dom = niskie koszty; szpital + ZOL = wysokie)
Zaburzenia poznawcze Wysoki stopień zależności od innych osób w ADL Age Ageing 2010,39.31-8
Prawie 80% nie chce iść J Am Geriatr Soc 1997,45,818
Zgon
Powrót do domu – czynniki prognostyczne
OR
wiek
neo, niewydolność serca
pobyt w szpitalu przed OIT
procedury n-ch, urazy
Powikłania chir i hemat
Koncepcja subiektywna;
Zależy od indywidualnego postrzegania (kontekst
socjo-kulturalny i religijny;
Domeny: fizykalna, ekonomiczna,funkcjonalna,
socjalna, psychologiczna, emocjonalna
EQ-D5
Wyniki po IT
Jakość życia - HrQOL
Stan czynnościowy Związany z domeną fizykalną wykonywania codziennych
czynności - ADL.
Pomiar obiektywny i subiektywny
Indeks Katza, Barthela, Lawtona (instrumentalna ADL)
Funkcje poznawcze
Postrzeganie, rejestrowanie, gromadzenie,
odzyskiwanie, stosowanie informacji;
Zaburzone w depresji, demencji, delirium
IQCODE-SF, MiniCog
- 70% ocenia stan zdrowia jako zadawalający - 60% podobny lub lepszy niż przed rokiem a ok. 50% niż przed OIT - Mimo gorszej ADL akceptują QOL - niższe oczekiwania
Wskaźniki indeksów QOL
Fiz. funk
Ogr. em. Żywotn Zdr. ment Funkc sp Bezbol Zdr og EQ suma EQvas
Samoocena stanu zdrowia
Jakość życia
Funkcje poznawcze IQCODE –SF
575 chorych > 80 rż; 231 chorych – 40% 204 chorych – 35% (follow up)
zgon IT i do 1 roku - 60%
5% nie odpowiedziało
178 chorych (78%) Planowe chirurg.
11 chorych (5%) Nagłe chirurg.
15 chorych (7%)
„medyczne”
Stan czynnościowy indeks Katza ADL
Jakość życia (HrQOL) (EQ-5D)
27% bez zaburzeń
56% umiarkowane
17% znaczne zaburzenia
3% bez zaburzeń
40% łagodne
33% umiarkowane
24% ciężkie
Subiektywna ocena niższa
1 domena istotnie zaburzona
w porównaniu z zdrową populacją
GB (zwykłe czynności)
> 50% chce ponownie do OIT
53% zła ADL
73% zła ADL
42% - 1 doba w OIT 47% - 1-5 dób w OIT 75% powrót do domu
Po 12 mies 20% - 70% chorych spadek ADL - medical największe ryzyko (OR 2.03) >90% do domu Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Crit Care 2011,15,R105
50% - 70% spadek ADL; zaburzenia poznawcze
20% spadek ADL (triage, inny profil chorych) Crit Care 2010,14, R2
Stan czynnościowy
68% chorych ocenia stan zdrowia jako zbliżony lub lepszy, nawet jeśli stan czynnościowy jest gorszy.
Jakość życia
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Wypis ze szpitala EQ-5D niższy w porównaniu z wyjściowym i stopniowa poprawa
Akceptacja:
- QOL to nie tylko „stan zdrowia”, - aktywne powiązania społeczne - Pomoc bliskich i przyjaciół - po ciężkiej chorobie chorzy dostosowują swoje oczekiwania (są niższe oczekiwania i subiektywnie lepsze oceny)
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Crit Care 2011,15:R105
Zespoły geriatryczne: Skutki polipragmazji Depresja Demencja Zaburzenia zwieraczy Kłopoty z mobilnością Zaburzenia poznawcze Upadki
Rev Esp Geriatr Gerontol 2009, 44 suppl 1:27-33 Critical Care 2011, 15:R105
> 50% - 74% akceptuje ponownie pobyt w OIT
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Po 12 miesiącach 82,6 % zgodziłoby się na ponowny pobyt w OIT
Rokowanie po NZK
Czynniki krótkotrwałego przeżycia (po wypisie z OIT)
- czas wdrożenia CPR < 3 min OR 4.06
- mleczany < 5 mmol/l OR 3.3
Czynniki długotrwałego przeżycia (śr 28 mies)
- czas wdrożenia CPR < 3 min OR 1.34
- zaburzenia rytmu poddające się elektroterapii OR 1.41
- dawki adrenaliny < 3 mg OR 1.48
- mleczany < 5 mmol/l OR 2.11
Przeżycie
- krótkotrwałe 25%
- długotrwałe: 1 rok - 18%
5 lat – 7%
Średnia wieku 79.5
Crit Care Med. 2014; 42, 2350
Podsumowanie
1. Dla chorych w bardzo podeszłym wieku wskaźniki przeżywalności
w ICU i szpitalu nie są już jedynym satysfakcjonującym obiektywnym
czynnikiem definiującym wyniki leczenia tych chorych.
Równoważna jest ocena długotrwałych skutków postępowania
obejmująca powrót do domu, stan czynnościowy chorych,
funkcje poznawcze oraz postrzeganą jakość życia. 2. Aktualnie publikowane badania wykazują się znaczną
heterogenicznością zarówno w metodologii (niespójność w zakresie
wyboru i jakości „narzędzi” oceny HRQOL) jak i doboru populacji,
co utrudnia porównywanie wyników.
3. Z przekroju opublikowanych badań wynika, że rokowanie u chorych >80 rż w zakresie przeżywalności nie jest zadawalające.
Śmiertelność w IT wynosi 10- 40%, szpitalna 20 – 45%, 1 roczna 40 – 70%, 4. HrQOL chorych po wypisie z OIT jest relatywnie wysoka pomimo gorszego stanu czynnościowego (w tym istotnej niepełnosprawności), co wynika z lepszej akceptacji ograniczeń związanych z wiekiem. Stan czynnościowy z czasem ulega poprawie ale nie osiąga poziomu sprzed zachorowania
Podsumowanie
5. W bezpośrednim okresie po IT i po 1 roku stwierdza się u chorych występowanie zespołów geriatrycznych (95% i 50% odpowiednio) oraz zaburzeń poznawczych 20-70%. Obecność 2 i więcej zespołów pogarsza QOL, ADL i IADL. 6. Zdecydowana większość chorych ponownie chciałaby być leczona w OIT
Podsumowanie