Choroby autoimmunologiczne
Transcript of Choroby autoimmunologiczne
2016-10-19
1
Choroby autoimmunologiczne
Zagadnienia ćwiczeń:
1. Toczeń rumieniowaty układowy2. Twardzina uogólniona (układowa)3. Reumatoidalne zapalenie stawów4. Zespół Sjӧgrena5. Miopatie zapalne6. Zapalenia naczyń7. Amyloidoza
1. TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY
= wieloukładowa choroba autoimmunizacyjna
+ różne objawy + różny przebieg
2016-10-19
2
TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY
• Cel autoagresji: głównie skóra, nerki, stawy, serce, błony surowicze
• Kto? K > M
• Wiek: II i III dekada
• Rasa: czarna > biała
TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY – patogeneza:
czynnik genetyczny czynnik środowiskowy
aktywacja limf. B i/lub nieprawidłowości limf. T
antygen
kompleksy immunolog. komórki docelowe
złogi tkankowe
stan zapalnydysfunkcja komórek i narządów
SKÓRA
• Rumień w kształcie motyla
• Rumień krążkowy
• Grudki, pęcherze
2016-10-19
3
SKÓRA
• Guzki Oslera
• Objaw Janewaya
• Livedo reticularis
SKÓRA
• Rumień na twarzy: – Hiperkeratoza– Atrofia naskórka– W skórze właściwej przewlekły naciek zapalny
• Martwica rozpływna warstwy podstawnej naskórka
• Obrzęk na granicy skórno – naskórkowej• Mieszany naciek zapalny wokół naczyń i
przydatków
IF: złogi Ig i dopełniacza w połączeniu skórno-naskórkowym(w skórze ZMIENIONEJ i NIEZMIENIONEJ)
2016-10-19
4
STAWY
• 90% chorych
• Obrzęk• Naciek zapalny z kom. jednojądrzastych w maziówce
• Bez zniekształceń stawów (różnica z RZS)!!!
NERKI
• Zmiany głównie w kłębuszkach (KZN), ale też w cewkach i śródmiąższu
• Główna przyczyna zgonu
• 6 klas KZN w SLE (żadna nie jest swoista):I) Zmiana minimalna (rzadko)II) Mezangialne KZN (10 – 25%)III) Ogniskowe KZN (20 – 35%)IV) Rozlane rozplemowe KZN (35 – 60%)V) Błoniaste KZN (10 – 15%)VI) Stwardnienie kłębuszków
NERKI
I) ZMIANA MINIMALNA -> b/z w mikro świetlnym
II) MEZANGIALNE: • Nieznaczny rozplem komórek i macierzy
mezangium
III) OGNISKOWE (< ½)• Rozplem śródbłonków i mezangium• Nacieki z neutrofilów• Złogi włóknika ze skrzeplinami we włośniczkach
2016-10-19
5
NERKI
IV) ROZLANE ROZPLEMOWE (> ½):• Rozplem śródbłonków i mezangium• Półksiężyce• Pogrubienie obwodu włośniczek -> pętle drutu
V) BŁONIASTE:• Rozlane pogrubienie ścian włośniczek
VI) STWARDNIENIE (włóknienie + szkliwienie)
NACZYNIA• Ostre zmartwiające zapalenie małych tętnic i
tętniczek• Okołonaczyniowy i śródścienny naciek
białokrwinkowy• Faza późna: włókniste pogrubienie ściany i
zwężenie światła
BŁONY SUROWICZE
• wysięk surowiczy włóknikowy
zmatowienie błon
2016-10-19
6
SERCE
• Zapalenie wsierdzia Libman-Sacksa = niebakteryjne brodawkowate (rzadkie obecnie) – PO OBU STRONACH zastawki drobne, nieregularne brodaweczki 1-3 mm
• Rzadko zapalenie mięśnia sercowego
• Przyspieszona miażdżyca
OUN
• Angiopatia małych naczyń z niezapalną proliferacją błony wewnętrznej
• Przyspieszona miażdżyca
ŚLEDZIONA
• Powiększona, o pogrubiałej torebce• Rozrost grudek z licznymi plazmocytami• Tętniczki środkowe typu „łupin cebuli”
2016-10-19
7
INNE
• PŁUCA – włóknienie śródmiąższowe
• WĄTROBA – rozsiane zapalenie przestrzeni bramnych
2. TWARDZINA UOGÓLNIONA
= autoimmunologiczna choroba ogólnoustrojowa
z NADMIERNYM WŁÓKNIENIEM + obliteracyjna choroba naczyń + wykładniki autoreaktywności
TWARDZINA UOGÓLNIONA
• Lokalizacja:- 95% skóra- Inne: p. pok., płuca, nerki, serce, mm. szkieletowe
• Kto? K > M
• Wiek: III - V dekada
2016-10-19
8
TWARDZINA – PODZIAŁ:
UOGÓLNIONA- Gorzej rokuje- Rozległe zajęcie skóry- Szybkie zajęcie trzewi- anty-Scl70 (anty-
topoizomeraza I DNA) gorsze rokowanie
MIEJSCOWACREST- Lepiej rokuje- Zajecie skóry palców i
twarzy- Trzewia późno zajęte- Anty – centromerowe lepsze rokowanie
TWARDZINA UOGÓLNIONA• Patomechanizm:
Zaburzenia limfocytów T CD4+ pobudzenie makrofagów i sródbłonków
IL-1, TNF, PDGF, FGF POBUDZENIE FIBROBLASTÓW
+ pobudzenie limfocytów B Ig i ANA
• Uszkodzenie śródbłonków (choroba mikronaczyń)
SKÓRA
• Lokalizacja:
- palce i części dystalne kończyn górnych zaniki proksymalnie aż do szyi i twarzy
2016-10-19
9
SKÓRA• MAKRO:
- Obrzęk tkanek- Zanik naskórka, nadżerki/owrzodzenia- Podskórne zwapnienia- Palce ołówkowate/szponiaste- Ograniczona ruchomość w stawach- Twarz maskowata- Autoampatacje paliczków dalszych
SKÓRA
• MIKRO:- Faza obrzęku:
- Obrzęk- Przewlekłe okołonaczyniowe zapalenie w skórze- Pogrubienie błony podstawnej- Uszkodzenie śródbłonka zamknięcie światła
włośniczek i małych tętniczek
SKÓRA
• MIKRO:- Faza włóknienia:
- Nagromadzenie zbitego kolagenu- Zanik naskórka- ZANIK PRZYDATKÓW SKÓRY I WŁOŚNICZEK
SKÓRNYCH
2016-10-19
10
PRZEWÓD POKARMOWY
• U 90% chorych• Lokalizacja: głównie 2/3 dolne przełyku,
rzadziej jelito cienkie (zanik kosmków i mikrokosmków – ZZW)
• Zmiany w przełyku:- zanik mięśniówki masy włókniste - MAKRO: wygląd gumowej rury, cienka
śluzówka z owrzodzeniami
UKŁAD MIĘŚNIOWO -SZKIELETOWY
• Zapalenie + rozrost maziówki następowe włóknienie
PŁUCA
• U 50% pacjentów• Włóknienie śródmiąższowe• Nadciśnienie płucne (skurcz tt. płucnych)
2016-10-19
11
NERKI• U 66% pacjentów
• MIKRO: - Pogrubienie ścian tętniczek
międzypłacikowych- U osób z nadciśnieniem złośliwym – martwica
włóknikowata naczyń, zakrzepica i zawały => ONN
SERCE
• U 33% chorych
- Włóknienie śródmięśniowe- Pogrubienie tętniczek śródmięśniowych
(sercowy objaw Raynaud)- Serce płucne (przerost PK)
3. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
= UOGÓLNIONA przewlekła choroba autoimmunologiczna
-> nieropne rozplemowe (kosmkowate) zapalenie maziówki
-> zniszczenie chrząstki stawowej i kości.
2016-10-19
12
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
• Lokalizacja: STAWY
• Inne: skóra, serce, naczynia, płuca, mm. szkieletowe
• Kto? K>M
• Wiek: II – IV dekada
RZS - patogeneza
• Zaburzenia funkcji limfocytów T CD4+ pobudzenie i różnicowanie osteoklastów
• Zaburzenia funkcji limfocytów B
• Czynniki genetyczne (HLA-DR4 i DR1)
• Czynniki zakaźne (spust): EBV, Borrelia, Mycoplazma, mykobakterie, parwowirusy?
Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów
• Lokalizacja:
–MAŁE STAWY – dłonie (staw m-paliczkowy bliższy i śródręczno-paliczkowy), stopy;
– stawy skokowe, nadgarstki, łokciowe, ramienne, kolanowe (rzadko odcinek szyjny kręgosłupa)
2016-10-19
13
Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów
• MAKRO:
– Obrzęk stawów proksymalnych palców– Radializacja nadgarstka, ulnaryzacja palców
(zniszczenie więzadeł i torebki stawowej)– Zgięcie z przeprostem palców („ŁABĘDZIA SZYJA
/BUTONIERKA”)– PORANNA SZTYWNOŚĆ I BOLESNOŚĆ STAWÓW– Później: zniekształcenie i całkowite
unieruchomienie
Symetryczne nieropne rozplemowezapalenie stawów
• MIKRO:- Rozrost synowiocytów- Przewlekłe okołonaczyniowe zapalenie z tworzeniem grudek chłonnych- Angiogeneza- Wysięk granulocytarny i włóknikowy na powierzchni maziówki i chrząstki stawowej- Wzmożona aktywność osteoklastów z niszczeniem kości i chrząstki
Symetryczne nieropne rozplemowe zapalenie stawów
BUJAJĄCA ZIARNINA ZAPALNA W RZS TO:
ŁUSZCZKA włóknienie i nawapnienie
całkowite USZTYWNIENIE STAWU
2016-10-19
14
Guzki reumatoidalne
• Lokalizacja: tkanka podskórna na powierzchni wyprostnej
• przedramienia, • podudzia, • powierzchni uciskanych;
MAKRO:- twarde,- niebolesne,- owalne- do 2 cm
średnicy
MIKRO: - w centrum
martwica włóknikowata,
- na obwodzie palisada makrofagów
- otoczona ziarniną
2016-10-19
15
RZS – Inne narządy
• Ostre zmartwiające zapalenie naczyń- Lokalizacja: małe, duże tętnice- Objaw Raynauda, przewlekłe owrzodzenia
kończyn, włóknikowe zapalenie opłucnej/osierdzia
• Włóknienie śródmiąższowe płuc• Zapalenie naczyniówki/rogówki/spojówki oka• Wtórna uogólniona skrobiawica (u 5-10%
chorych)
- Miażdżyca – jej przyspieszony rozwój jest wynikiem aktywacji procesów zapalnych; powikłania miażdżycy są główną przyczyną przedwczesnego zgonu u osób z RZS; u chorych tych ryzyko wystąpienia zawału i niewydolności serca, nagłego zgonu sercowego czy udaru mózgu jest 2–3-krotnie większe niż u osób zdrowych
- Serce – oprócz choroby niedokrwiennej serca i zawału może wystąpić: zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, uszkodzenie zastawek serca – objawami są: ból w klatce piersiowej, duszność i zmniejszona tolerancja wysiłku.
- Naczynia – zapalenie naczyń jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem RZS, prowadzącym do niedokrwienia różnych narządów wewnętrznych; może się również pojawić owrzodzenie opuszek palców i skóry.
- Płuca – RZS sprzyja m.in. zapaleniu opłucnej i śródmiąższowemu zapaleniu płuc; choroby te powodują suchy kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej.
- Osteoporoza – zarówno RZS, jak i stosowane w jego leczeniu steroidy znacznie przyspieszają rozwój osteoporozy; ważne jest odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia zmniejszającego ryzyko wystąpienia złamań kości.
- Oczy – częstym objawem jest zespół suchości wywołany zapaleniem spojówek, dla którego charakterystyczne jest uczucie piasku lub ciała obcego pod powiekami; rzadziej: zajęcie innych struktur oka i problemy z widzeniem.
- Nerwy – często występuje tzw. zespół cieśni nadgarstka; rzadkim, ale groźnym powikłaniem jest ucisk na rdzeń kręgowy spowodowany podwichnięciem kręgów w odcinku szyjnym kręgosłupa – jego objawy to ból głowy, zaburzenia czucia (drętwienie, mrowienie, osłabienie czucia bólu) i osłabienie lub niedowład kończyn.
- Nerki – zarówno sama choroba, jak i stosowane leki mogą uszkadzać nerki.
- Zaburzenia hematologiczne – w przebiegu długotrwałej choroby często występuje umiarkowana niedokrwistość (anemia), a także nieprawidłowa liczba białych krwinek. Dla zaostrzeń choroby charakterystyczne jest zwiększenie liczby płytek krwi. Częściej występuje powiększenie węzłów chłonnych i śledziony. RZS zwiększa podatność na zakażenia oraz ryzyko rozwoju chłoniaków.
4. ZESPÓŁ SJŐGRENA
2016-10-19
16
ZESPÓŁ SJŐGRENA
ISTOTA
immunologiczne niszczenie gruczołów łzowych i ślinowych,
(rzadziej nosogardła, gdo, pochwy)
ZESPÓŁ SJŐGRENA
• U 25% zajęcie pozagruczołowe: OUN, skóra, nerki (zapalenie śródmiąższowe, rzadko KZN), mięśnie, płuca (włóknienie), stawy (zapalenie maziówki), nerwy (neuropatia obwodowa)
• Kto? K, 35-45 r.ż.
• Postacie:– 40% Pierwotna (izolowana) = zespół suchości– 60% Wtórna (RZS, rzadziej SLE, SS, zapalenia
wielomięśniowe, naczyń, tarczycy)
ZESPÓŁ SJŐGRENA
• MAKRO:–oczy: suchość, uczucie piasku, konieczność
dodatkowego nawilżania– jamy ustnej: suchość, obrzęk ślinianek,
konieczność używania płynów przy połykaniu suchego posiłku
• test Schirmera, wykonany bez znieczulenia miejscowego(≤5mm w ciągu 5 minut)
2016-10-19
17
ZESPÓŁ SJŐGRENA
• MIKRO:- Naciek z limfocytów T CD4+ i plazmocytów,
wtórne grudki chłonne- Zniszczenie architektury narządu- Przerost nabłonka przewodów wyprowadzających
• 40x wzrasta ryzyko MALT-omy!!!
• p/ciał anty-Ro/SS-A, anty-La/SS-B
5. MIOPATIE ZAPALNE
= rzadkie choroby autoimmunologiczne -> zapalenie
-> zanik mięśni szkieletowych
• Jednostki:1) Polymyositis2) Dermatomyositis3) Inclusion body myositis
6. ZAPALENIA NACZYŃ
= nieinfekcyjne zapalenie ściany naczyń
• Olbrzymiokomókowe zapalenie naczyń• Choroba Takayasu• Guzkowe zapalenie tętnic• Choroba Kawasaki • Ziarniniak Wegenera• Zespół Churg-Strauss’a• Zapalenie leukocytoklastyczne naczyń skóry• Thrombangiitis obliterans
2016-10-19
18
A. OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZAPALENIE NACZYŃ
• Kto? M, >50 r.ż.
• Cel: DUŻE TĘTNICE: - t. skroniowa – ból twarzy/głowy, ból na przebiegu
guzkowo zmienionej t.- t. oczna – podwójne widzenie, potem ślepota
• Przebieg: ostry/przewlekły• Objawy ogólne: gorączka, osłabienie, spadek m.c.
• MIKRO:- Naczynie zajęte odcinkowo- Naciek zapalny w medii i intimie- Ziarniniaki + komórki olbrzymie + skrzepliny
przyścienne- Pofragmentowana blaszka wewnętrzna- Włóknienie z powstaniem nodularnego powrózka
OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZAPALENIE NACZYŃ
B. CHOROBA TAKAYASU
= choroba bez tętna
2016-10-19
19
C. GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC
• Kto? Młodzi dorośli
• Cel: T. ŚREDNIEGO KALIBRU/MIĘŚNIOWE:– Nerki (NT), serce, wątroba, p. pok.(bóle, krwawe
stolce), trzustka, jądra, mm. szkieletowe, OUN, skóra
– bez zajęcia: tętniczek, kapilar, żyłek, kłębuszków nerkowych, płuc
• MAKRO: zmiany guzowate tętnic redukcja światła naczynia tętniaki
GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC
• MIKRO:- Segmentalne zajęcie naczyń- 3 fazy zmian mogące ze sobą WSPÓŁISTNIEĆ
- Faza ostra: martwica włóknikowata wewnętrznej połowy ściany/całej ściany + neutrofilowy i eozynofilowy naciek zapalny
- Faza guzka zapalnego- Faza przewlekła: organizacja i włóknienie z
wytworzeniem guzka
D. CHOROBA KAWASAKI
• dzieci <4 r.ż.
2016-10-19
20
E. CHOROBA BURGERA
= zarostowe zapalenie tętnic (thrombangiitis obliterans)• Kto? M, palący• Cel: ŚREDNIE I MAŁE TĘTNICE:
- Piszczelowa- Promieniowa- Tt. Brzuszne (martwica jelit)
• Objawy: - ziębnięcie kończyny, chromanie przestankowe- BÓL KOŃCZYNY- owrzodzenia palców rąk i stóp, martwica, zgorzel =>
amputacja
CHOROBA BURGERA• MIKRO:
- Segmentalne przewlekłe nacieki zapalne- Martwica włóknikowata- Skrzepliny przyścienne, zwężające światło naczynia- Ropnie otoczone ziarniną- ZAJĘCIE PRZYLEGAJĄCYCH ŻYŁ I PĘCZKÓW
NERWOWYCH
• Rzucenie palenia poprawia rokowanie!!!
7. AMYLOIDOZA
= choroba nieprawidłowo sfałdowanych białek
• Złogi tkankowe nierozpuszczalnych białek, tworzących β-pliki
• S. uogólniona – złe, przeżycia 1-3 lata
2016-10-19
21
AMYLOIDOZA
• Zewnątrzkomórkowe (w pobliżu błony podstawnej) otaczają i niszczą komórki
• Czerwień Kongo + jabłkowozielonadwójłomność w świetle spolaryzowanym
Nerki
• Najczęstsza i najpoważniejsza lokalizacja
• MAKRO: b.z./duże, blade/szare, twarde/rzadko zmniejszone
• MIKRO:- Gł. KŁĘBUSZKI, rzadziej śródmiąższ i NACZYNIA NERKI- Złogi śródmezangialne z pogrubieniem GBM, niekiedy
zamknięcie pętli włośniczkowych- Wałeczki białkowe w cewkach
Śledziona
• MAKRO:- powiększona (200-800g), zwarta
konsystencja- sagowata – amyloid tylko w grudkach
śledzionowych; podobne do tapioki blade, szare ziarna
- sadłowata – amyloid w zatokach śledziony i niekiedy w miąższu; duże płatowate blade, szare złogi