Choque Septico en Pediatria
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CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
JUAN DE JESUS QUENZA VILLA
RESDIENTE PEDIATRIA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
JUAN DE JESUS QUENZA VILLA
RESDIENTE PEDIATRIA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
Cuál es el problema?... Y como
vamos a resolverlo?
Cuál es el problema?... Y como
vamos a resolverlo?
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIABACTERIABACTERIA
Infección LocalInfección Local BacteremiaBacteremia
SEPSISSEPSIS
SEPSIS SEVERA / SRISSEPSIS SEVERA / SRIS
Hipotensión Inducida por sepsis (SRIS)
Hipotensión Inducida por sepsis (SRIS)
Sepsis asociada a disfunsión orgánica
Alteración conciencia Hipoxemia Lactato elevado Oliguria
Sepsis asociada a disfunsión orgánica
Alteración conciencia Hipoxemia Lactato elevado Oliguria
SHOCK SEPTICO / SHOCK SRISSHOCK SEPTICO / SHOCK SRIS
SDOMSDOM
Debe incluir 2 o más criterios: T >38°C o < 36°C Taquicardia* Taquipnea o PaCO2 < 32*
Leucocitosis, Leucopenia o >10% de cayados
Debe incluir 2 o más criterios: T >38°C o < 36°C Taquicardia* Taquipnea o PaCO2 < 32*
Leucocitosis, Leucopenia o >10% de cayados
* Presión sistólica < 70+ (2 x edad) o disminución > 40 mmHg de la presión de base * Presión sistólica < 70+ (2 x edad) o disminución > 40 mmHg de la presión de base
SRIS a una infecciónSRIS a una infección
Hipotensión que no responde a líquidos con anormalidades de perfusiónHipotensión que no responde a líquidos con anormalidades de perfusión
Adaptado: CHEST: 101: 1644 - 55 . 1992
* Escala PRISM
Adaptado: CHEST: 101: 1644 - 55 . 1992
* Escala PRISM
SRIS
Síndrome respuesta
Inflamatoria Sistémica
SRIS
Síndrome respuesta
Inflamatoria Sistémica
SEPSIS EN UCI PEDIATRICASEPSIS EN UCI PEDIATRICA
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
VALORES SUGERIDOS SEGÚN EDAD PARA DEFINIR EL SRIS EN PEDIATRIA
VALORES SUGERIDOS SEGÚN EDAD PARA DEFINIR EL SRIS EN PEDIATRIA
EDADEDAD FRECUENCIACARDIACA/ MINFRECUENCIA
CARDIACA/ MINFRECUENCIA
RESPIRATORIA / MINFRECUENCIA
RESPIRATORIA / MINPRESION
SISTOLICA mmHgPRESION
SISTOLICA mmHg
0 - 1 mes > 180 > 50 < 50
1- 12 meses > 170 > 40 < 70
1 - 5 años > 150 > 30 < 80
5 - 10 años > 130 > 25 < 80
> 10 años > 120 > 20 < 90
0 - 1 mes > 180 > 50 < 50
1- 12 meses > 170 > 40 < 70
1 - 5 años > 150 > 30 < 80
5 - 10 años > 130 > 25 < 80
> 10 años > 120 > 20 < 90
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
MORTALIDAD EN SRISMORTALIDAD EN SRISM
ort
alid
ad
(%
)M
ort
alid
ad
(%
)
Jama 273: 117 - 123. 1995Jama 273: 117 - 123. 1995
37
10
17 1620
46
0
10
20
30
40
50
60
No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4 SEPSIS SEPSISSEVERA
CHOQUESEPTICO
37
10
17 1620
46
0
10
20
30
40
50
60
No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4 SEPSIS SEPSISSEVERA
CHOQUESEPTICO
SEPSIS EN UCI PEDIATRICASEPSIS EN UCI PEDIATRICA
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
MORTALIDAD DEL SRIS, SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO
MORTALIDAD DEL SRIS, SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO
REFERENCIAREFERENCIA SRIS %
SRIS %
SEPSIS%
SEPSIS%
SEPSIS SEVERA
%
SEPSIS SEVERA
%
CHOQUE SEPTICO
%
CHOQUE SEPTICO
%
Saez. Llorens (1) - 16 40 62
Muckart (2) 8 10 18 53
Bossink (3) 6 13 - -
Rangel - Fausto (4) 7 16 20 46
Saez. Llorens (1) - 16 40 62
Muckart (2) 8 10 18 53
Bossink (3) 6 13 - -
Rangel - Fausto (4) 7 16 20 46
(1) Pediat. Inf. Dis J. 14: 557. 1995
(2) Criti. Car Med 25: 1789. 1997
(3) Chest - 113: 1533 . 1998
(4) Jama. 273 : 117. 1995
(1) Pediat. Inf. Dis J. 14: 557. 1995
(2) Criti. Car Med 25: 1789. 1997
(3) Chest - 113: 1533 . 1998
(4) Jama. 273 : 117. 1995
SEPSIS EN UCI PEDIATRICASEPSIS EN UCI PEDIATRICA
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Disminución progresiva de la mortalidad en los últimos 50 años
1963: 97% Actualmente se ubica entre 2 y 5%. Mayor incidencia en neonatos Mortalidad mayor en neonatos y en
pacientes con comorbilidades Mayor incidencia de sepsis severa en
menores de 1 año.
Disminución progresiva de la mortalidad en los últimos 50 años
1963: 97% Actualmente se ubica entre 2 y 5%. Mayor incidencia en neonatos Mortalidad mayor en neonatos y en
pacientes con comorbilidades Mayor incidencia de sepsis severa en
menores de 1 año.
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
CARACTERISTICAS CLINICAS QUE DEFINEN LA RESPUESTA A LA INFECCION
CARACTERISTICAS CLINICAS QUE DEFINEN LA RESPUESTA A LA INFECCION
SIGNOS CLINICOS– Fiebre / hipotermia
– Taquicardia no explicada
– Taquipnea no explicada
– Signos de vasodilatación periférica
– Choque no explicado
– Cambios en el estado de conciencia
PARAMETROS LABORATORIO Y HEMODINAMICOS– Aumento GC y disminución RVS
– Aumento VO2
– Leucocitosis / neutropenia
– Acidosis láctica no explicada
– Alteración función renal o hepática
– Trombocitopenia - CID
– Aumento PCR
SIGNOS CLINICOS– Fiebre / hipotermia
– Taquicardia no explicada
– Taquipnea no explicada
– Signos de vasodilatación periférica
– Choque no explicado
– Cambios en el estado de conciencia
PARAMETROS LABORATORIO Y HEMODINAMICOS– Aumento GC y disminución RVS
– Aumento VO2
– Leucocitosis / neutropenia
– Acidosis láctica no explicada
– Alteración función renal o hepática
– Trombocitopenia - CID
– Aumento PCR
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
VARIABLES CLÍNICASVARIABLES CLÍNICAS
Taquicardia Alteración del
sensorio Pulsos filiformes Llenado capilar lento Frialdad de
extremidades “Choque frío”
Taquicardia Alteración del
sensorio Pulsos filiformes Llenado capilar lento Frialdad de
extremidades “Choque frío”
Taquicardia Alteración del
sensorio Pulsos
amplios/saltones Llenado capilar rápido No frialdad FASE DISTRIBUTIVA “Choque Caliente”
Taquicardia Alteración del
sensorio Pulsos
amplios/saltones Llenado capilar rápido No frialdad FASE DISTRIBUTIVA “Choque Caliente”
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO
OliguriaOliguria
Piel calientePiel caliente
Estado mental alterado
Comportamiento anormal
Estado mental alterado
Comportamiento anormal
RVPRVP
Venas normalesVenas normales
PVC PVC
PWCP PWCP
Dif. C (av)O2Dif. C (av)O2
TAFCTAFC
Color normal o vasodilatadoColor normal o vasodilatado
Gases arteriales
PO2
PH PCO2
Lactato
Gases arteriales
PO2
PH PCO2
Lactato
FR FR
GC GC
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
Infección Infección Organismo Organismo ExotoxinaEndotoxinaExotoxinaEndotoxina
MonocitosEndotelioNeutrófilosPlasma
MonocitosEndotelioNeutrófilosPlasma
MEDIADORES ENDOGENOSMEDIADORES ENDOGENOS
CITOQUINAS TNF Interleukinas
PAF ENDORFINAS FACTOR RELAJANTE ENDOTELIO
CITOQUINAS TNF Interleukinas
PAF ENDORFINAS FACTOR RELAJANTE ENDOTELIO
ACIDO ARAQUIDONICO Ciclooxigenasa - Prostaglandinas Lipooxigenasa - Leukotrienos
COMPLEMENTO C5A
KININAS COAGULACIÓN FACTOR DEPRESOR MIOCARDIO
ACIDO ARAQUIDONICO Ciclooxigenasa - Prostaglandinas Lipooxigenasa - Leukotrienos
COMPLEMENTO C5A
KININAS COAGULACIÓN FACTOR DEPRESOR MIOCARDIO
MIOCARDIO Depresión
Dilatación
MIOCARDIO Depresión
Dilatación
VASCULATURA Vasodilatación Vaso constricción Agregación leucocitos Disfunción endotelio
VASCULATURA Vasodilatación Vaso constricción Agregación leucocitos Disfunción endotelio
DISFUNCION ORGANICADISFUNCION ORGANICA
CHOQUECHOQUEHipotensión RefractariaHipotensión Refractaria
MuerteMuerte
PATOGENESIS DEL CHOQUE SEPTICOPATOGENESIS DEL CHOQUE SEPTICO
SDOMSDOM
RecuperaciónRecuperación
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
CASCADA INFLAMATORIA Y RESPUESTA INMUNOLOGICA A
LA INFECCION
CASCADA INFLAMATORIA Y RESPUESTA INMUNOLOGICA A
LA INFECCION
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
INTERACCIONES CELULARES INMUNOLOGICAS EN LA PATOGENESIS DE SRIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO
INTERACCIONES CELULARES INMUNOLOGICAS EN LA PATOGENESIS DE SRIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO
Aumento permeabilidad endotelioAumento permeabilidad endotelio
MoléculasadherenciasMoléculasadherencias PMNPMN
C3aC3aC3aC3a
ComplementoCascada coagulaciónComplementoCascada coagulación
Daño endotelialDaño endotelial
Gram-negativo LPS
Gram-negativo LPS
IL-1NOPGI2
GM-CSF
IL-1NOPGI2
GM-CSF
MononuclearMononuclear
Acido AraquidónicoAcido Araquidónico
Radicales libres O2
NO
Radicales libres O2
NO
PancreatitisTraumaQuemaduras Isquemia
PancreatitisTraumaQuemaduras Isquemia
TNFIL-1IL-6PAF
TNFIL-1IL-6PAF
SIRSSIRS
SeveroSevero
SIRSSIRS
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
REPRESENTACION DEL LPS BACTERIANO Y LA INDUCCION DE SRIS POR BACTERIAS GRAMNEGATIVAS
REPRESENTACION DEL LPS BACTERIANO Y LA INDUCCION DE SRIS POR BACTERIAS GRAMNEGATIVAS
LPSLPS
Cadena Específica OCadena Específica O
NúcleoNúcleo LipidoA
LipidoA
Anticuerposanti - LPS
Anticuerposanti - LPS
BPIBPIBPIBPI
++
LPSLPS
LPSLPS LBPLBP
LBPLBPLPSLPSCD14CD14
CD14CD14
NEUTROFILONEUTROFILO
CITOQUINASCITOQUINASMONOCITOMONOCITO
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIALA CASCADA INFLAMATORIA INDUCIDA POR ENDOTOXINAS BACTERIANAS
LA CASCADA INFLAMATORIA INDUCIDA POR ENDOTOXINAS BACTERIANAS
BACTERIA GRAM NEGATIVABACTERIA GRAM NEGATIVA
AntibioticosAntibioticos
Pro-inflamatorioTNFIL-1IL-2IL-8IFNPAF
Pro-inflamatorioTNFIL-1IL-2IL-8IFNPAF
Anti-inflamatorioIL-1RAIL-10TNFR
EsteroidesCatecolaminas
Fiebre
Anti-inflamatorioIL-1RAIL-10TNFR
EsteroidesCatecolaminas
Fiebre
Expresión factor tisularAdherencia celularActivación sistema contactoActivación fosfolipasaInducción NO-sintetasaAumento producción citoquinas
Expresión factor tisularAdherencia celularActivación sistema contactoActivación fosfolipasaInducción NO-sintetasaAumento producción citoquinas
Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca Daño microvascular Daño microvascular
VasodilataciónVasodilatación
++
++
Soluble CD14Soluble CD14
CD14CD14
MonocitoCélula Endotelial
LPSLPS LBPLBP
LBPLBP
LBP
LBP
LBP
LBP
LBP
LBPLBP
LBP
LBP
LBP
LPSLPS
LPSLPS
LPSLPS
LPSLPS
LPSLPS
LPSLPS
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
LAS CITOQUINAS DURANTE LA INFECCION BACTERIANA SEVERA
LAS CITOQUINAS DURANTE LA INFECCION BACTERIANA SEVERA
CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIASCITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS
TNFTNFIL-1IL-1
IL-12IL-12IFN - IFN - (IL-6)(IL-6)
MECANISMOS MECANISMOS CONTRA - RAGULADORESCONTRA - RAGULADORES
CITOQUINAS ANTI-INFLAMATORIASCITOQUINAS ANTI-INFLAMATORIAS IL-10IL-10INHIBIDORES SOLUBLESINHIBIDORES SOLUBLES Receptores solubles TNFReceptores solubles TNF Receptores solubles IL-1Receptores solubles IL-1 IL -1 RAIL -1 RA
INFLAMACIONINFLAMACION
LOCALLOCALActividad antibacterianaActividad antibacteriana
SISTEMICASISTEMICAToxicidad tisular Toxicidad tisular
SDOMSDOM
INFECCION INFECCION BACTERIANABACTERIANA
++
-
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
EVENTOS PRO Y ANTI-INFLAMATORIOS EN SEPSISEVENTOS PRO Y ANTI-INFLAMATORIOS EN SEPSIS
SRISSRIS
Sindrome respuesta anti-inflamatoria compensadora
Sindrome respuesta anti-inflamatoria compensadora
Liberación de citoquinas pro-inflamatoriasLiberación de citoquinas pro-inflamatorias
Liberación de citoquinas anti-inflamatoriasLiberación de citoquinas anti-inflamatorias
Estado refractarioEstado refractario
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO EN LAS CELULAS ENDOTELIALES METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO EN LAS CELULAS ENDOTELIALES
Membrana FosfolipídicaMembrana Fosfolipídica
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Acido AraquidonicoAcido Araquidonico
CiclooxigenasaCiclooxigenasa 15 - lipooxigenasa15 - lipooxigenasa
PPG2PPG2
PGH2PGH2
PG12PG12 TXA2TXA2
• Vasodilatación
• Antiagregación
plaquetaria
• Vasodilatación
• Antiagregación
plaquetaria
• Vasoconstricción
• Agregación
plaquetaria
• Vasoconstricción
• Agregación
plaquetaria
LTA 4LTA 4
LTB 4LTB 4 LTC 4LTC 4 LTD 4LTD 4 LTE 4LTE 4
QuimiotaxisQuimiotaxis PermeabilidadMicrovascularPermeabilidadMicrovascular
VasoconstricciónVasoconstricción
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
RESPUESTAS INMUNES PRIMARIASEN CHOQUE SEPTICO
RESPUESTAS INMUNES PRIMARIASEN CHOQUE SEPTICO
SISTEMASISTEMA ACCIONESACCIONESNeutrófilos
Monocitos
Linfocitos T
Endotelio
Músculo liso vascular
Cascada coagulación
Sistema contacto
Complemento
Neutrófilos
Monocitos
Linfocitos T
Endotelio
Músculo liso vascular
Cascada coagulación
Sistema contacto
Complemento
Degranulación, radicales libres
TNF, IL-1, IL-8
Linfotoxinas, IFN gamma, IL-2
Moléculas de adherencia
Liberación NO
CID por factores tisulares
Liberación bradikininas después de activar F XII
Activación C5a - C3
Degranulación, radicales libres
TNF, IL-1, IL-8
Linfotoxinas, IFN gamma, IL-2
Moléculas de adherencia
Liberación NO
CID por factores tisulares
Liberación bradikininas después de activar F XII
Activación C5a - C3
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
CHOQUE POR ENDOTOXINACHOQUE POR ENDOTOXINA
Reconocimiento por células CD14+ Unión con proteína fijadora de LPS – actividad opsonizante Interacción con receptores Toll Like (TLR4) Unión CD14-LPSBP-TLR4-MD 2 Producción de citokinas, radicales libres de oxígeno y derivados del
ácido araquidónicoProducción de FNT
FiebreChoqueDepresión del miocardioDaño endotelialFuga capilarCoagulopatíaRespuesta metabólica
Reconocimiento por células CD14+ Unión con proteína fijadora de LPS – actividad opsonizante Interacción con receptores Toll Like (TLR4) Unión CD14-LPSBP-TLR4-MD 2 Producción de citokinas, radicales libres de oxígeno y derivados del
ácido araquidónicoProducción de FNT
FiebreChoqueDepresión del miocardioDaño endotelialFuga capilarCoagulopatíaRespuesta metabólica
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
PRINCIPIOS SOBRE EL TRANSPORTE DE O2
PRINCIPIOS SOBRE EL TRANSPORTE DE O2
O2O2
ReservaReserva
VO2VO2
Organos vitalesOrganos vitales
Hb 13 -15g/dlHb 13 -15g/dl
QQ4 - 8
L/min4 - 8
L/minDO2DO2800
ml/min800
ml/min
525 - 975ml/min
525 - 975ml/minO2O2
525 - 975ml/min
525 - 975ml/min
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
CURVA DE RELACION VO2 / DO2
CURVA DE RELACION VO2 / DO2
VO2VO2
CC
BB AA
DO2 críticoDO2 crítico
DO2DO2
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
REPRESENTACION FISIOPATOLOGICA DEL CHOQUE HIPERDINAMICO/SEPTICO
CURVAS FRANK STARLING Y PRESION VOLUMEN
REPRESENTACION FISIOPATOLOGICA DEL CHOQUE HIPERDINAMICO/SEPTICO
CURVAS FRANK STARLING Y PRESION VOLUMEN
Pre
sió
nP
resi
ón
VolumenVolumen
HH
GG
AABBVo
lum
en l
atid
oV
olu
men
lat
ido
PrecargaPrecarga
NormalNormal
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
REPRESENTACION ESQUEMATICA DE LA DEPRESION MIOCARDICA REVERSIBLE DEL CHOQUE SEPTICOREPRESENTACION ESQUEMATICA DE LA DEPRESION MIOCARDICA REVERSIBLE DEL CHOQUE SEPTICO
Volumen finalDiastole ventricular = 200 ml
Volumen finalDiastole ventricular = 200 ml
Ann Int. Medic. 1984; 100: 483 - 490Ann Int. Medic. 1984; 100: 483 - 490
Volumen final Sistole ventricular = 150 ml
Volumen final Sistole ventricular = 150 ml
Volumen latido = 50 ml
F. Eyección =
Volumen latido = 50 ml
F. Eyección = 200 - 150
200
200 - 150
200= 25%= 25%
Volumen latido = 50 ml
F. Eyección =
Volumen latido = 50 ml
F. Eyección = 200 - 150
100
200 - 150
100= 50%= 50%
Volumen finalDiastole ventricular = 100 ml
Volumen finalDiastole ventricular = 100 ml
Volumen final Sistole ventricular = 50 ml
Volumen final Sistole ventricular = 50 ml
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
FLUJO SANGUINEO CORONARIO EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO COMPARADA CON
NORMALES
FLUJO SANGUINEO CORONARIO EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO COMPARADA CON
NORMALES
Circulación 1986; 73: 637 - 634Circulación 1986; 73: 637 - 634
0
100
200
300
400
500
600
FRECUENCIA CARDIACA
N =N = 25 11
< 100< 100 > 100> 100
FS
Cor
on
ario
(m
l/min
)F
S C
oro
na
rio (
ml/m
in)
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
Aparato respir.
Aparato respir.
PielPiel SangreSangre Aparato digestivoAparato
digestivoAparato urinarioAparato urinario
IOT
INT
IOT
INT
Quemaduras
Trauma
Infección
Quemaduras
Trauma
Infección
Venoclisis
Transfusión A. parenteral
Catéteres
Venoclisis
Transfusión A. parenteral
Catéteres
Endoscopia
Sondas
Endoscopia
Sondas
Sonda vesicalSonda vesical
BacteremiaBacteremia
Sistema Fagocítico MononuclearSistema Fagocítico Mononuclear
SepsisSepsis HemólisisHemólisis
Choque
Choque
CIDCID
SDOMSDOM MuerteMuerte
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
Hematología PC reativa
Hematología PC reativa
ImagenologíaImagenología Hallazgos clínicosHallazgos clínicos MicrobiologíaMicrobiología
Probable causa no
infecciosa identificada
Probable causa no
infecciosa identificada
TratamientoTratamiento
RespondeResponde No
Responde
No
Responde
ReevaluaciónReevaluación
InfecciónInfección
Fuente no identificadaFuente no identificada
Fuente identificada
Fuente identificada
Antibióticos empiricos
Antibióticos empiricos
No respondeNo responde
ReevaluaciónReevaluación
RespondeResponde
Antibióticos indicados
Antibióticos indicados
No respondeNo responde
Control de la fuente
Control de la fuente
ReevaluaciónReevaluación
RespondeResponde
Evaluación sistémica de los pacientes no neutropénicos con sospecha de sepsis Evaluación sistémica de los pacientes no neutropénicos con sospecha de sepsis
Intensive Care Medicine. 27: S13. 2001Intensive Care Medicine. 27: S13. 2001
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
TIPOS DE CHOQUETIPOS DE CHOQUECardiogénico: Depresión miocárdica por sepsisHipovolémico: fuga capilar, disminución de volumen circulante efectivoObstructivo: trombosis capilar por CIDDistributivo: Disminución de la resistencia vascular periférica e hipoxia citopática
TODAS ESTAS FORMAS PUEDEN PRESENTARSE EN EL SHOCK SÉPTICO
Cardiogénico: Depresión miocárdica por sepsisHipovolémico: fuga capilar, disminución de volumen circulante efectivoObstructivo: trombosis capilar por CIDDistributivo: Disminución de la resistencia vascular periférica e hipoxia citopática
TODAS ESTAS FORMAS PUEDEN PRESENTARSE EN EL SHOCK SÉPTICO
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
INDICADORES DE PRONOSTICO EN SEPSISINDICADORES DE PRONOSTICO EN SEPSIS
ANTES DE SEPSIS– Severidad de la enfermedad
de base
– Uno o más órganos comprometidos
– Respuesta genética al estímulo inflamatorio
– Estancia en UCI
– Competencia inmunológica y estado nutricional
– Tipo y localización del microorganismo
ANTES DE SEPSIS– Severidad de la enfermedad
de base
– Uno o más órganos comprometidos
– Respuesta genética al estímulo inflamatorio
– Estancia en UCI
– Competencia inmunológica y estado nutricional
– Tipo y localización del microorganismo
JAMA 274: 968. 1995
JAMA 270: 1233. 1993
JAMA CARMED 25: 1115. 1997
JAMA 274: 968. 1995
JAMA 270: 1233. 1993
JAMA CARMED 25: 1115. 1997
DESPUES DE SEPSIS– Antibioticoterápia adecuada
– Control de la fuente de infección
– Aparición de un nuevo órgano comprometido
– Adecuado soporte nutricional
– Ventilación prolongada
– Hipotermia e hipotensión prolongada
DESPUES DE SEPSIS– Antibioticoterápia adecuada
– Control de la fuente de infección
– Aparición de un nuevo órgano comprometido
– Adecuado soporte nutricional
– Ventilación prolongada
– Hipotermia e hipotensión prolongada
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
SOPORTE HEMODINAMICO EN SEPSISSOPORTE HEMODINAMICO EN SEPSIS
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
REANIMACION CON LIQUIDOS EN CHOQUE SEPTICO
REANIMACION CON LIQUIDOS EN CHOQUE SEPTICO
1. Cuál es el objetivo de la reanimación hídrica en sepsis?
- Perfusión tisular adecuada. Grado E
2. La reanimación hídrica aumenta el gasto cardiaco en sepsis?
- Si. Grado C
3. El catéter de Swan - Ganz puede guiar la terapia?
- Incierto. Grado C
1. Cuál es el objetivo de la reanimación hídrica en sepsis?
- Perfusión tisular adecuada. Grado E
2. La reanimación hídrica aumenta el gasto cardiaco en sepsis?
- Si. Grado C
3. El catéter de Swan - Ganz puede guiar la terapia?
- Incierto. Grado C
Intensive Care Medicine. 2001, 27: 580-592Intensive Care Medicine. 2001, 27: 580-592
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
METAS EN LA PRIMERA HORA DE REANIMACIÓN
METAS EN LA PRIMERA HORA DE REANIMACIÓN
Adecuado llenado capilar Sensorio conservado Pulsos normales Gasto urinario mayor a 1 ml/Kg./h TA normal para la edad Sin Taquicardia Sin frialdad.
Adecuado llenado capilar Sensorio conservado Pulsos normales Gasto urinario mayor a 1 ml/Kg./h TA normal para la edad Sin Taquicardia Sin frialdad.
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
METAS MAS ALLÁ DE LA PRIMERA HORA
METAS MAS ALLÁ DE LA PRIMERA HORA
Iguales a las metas de la primera hora + Mantener índice cardiaco entre 3.3 y 6
lt/min./m2 (?) Saturación venosa central mayor al 70% Estabilidad metabólica
Iguales a las metas de la primera hora + Mantener índice cardiaco entre 3.3 y 6
lt/min./m2 (?) Saturación venosa central mayor al 70% Estabilidad metabólica
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
REANIMACION CON LIQUIDOS EN CHOQUE SEPTICO
REANIMACION CON LIQUIDOS EN CHOQUE SEPTICO
ELECCION DE LIQUIDOSELECCION DE LIQUIDOS
La reanimación con coloides o cristaloides está asociada a iguales efectos en los pacientes con choqueseptico?
La reanimación con coloides o cristaloides está asociada a iguales efectos en los pacientes con choqueseptico?
Incierto. Grado CIncierto. Grado C
Intensive Care Medicine. 2001, 27:580-592Intensive Care Medicine. 2001, 27:580-592
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
DROGAS CARDIOVASCULARES USADAS EN CHOQUE SEPTICO
DROGAS CARDIOVASCULARES USADAS EN CHOQUE SEPTICO
MEDICAMENTOMEDICAMENTO MODO DE ACCIONMODO DE ACCION MEDICAMENTO DE ACCION
MEDICAMENTO DE ACCION
RANGO DOSISRANGO DOSIS
Dopamina Dopamina, , (dosis altas) C, I, vasoconstricción 3 - 5 µg/kg/min
Milrinone Inhibidor fosfodiesterasa C, I, vasodilatación 0,25 - 1 µg/kg/min
Dobutamina C, I, vasodilatación 5 - 15 µg/kg/min
Epinefrina (dosis altas) C, I, vasoconstricción 0,01 - 0,3 µg/kg/min
Norepinefrina C, I, vasoconstricción 0,01 - 0,3 µg/kg/min
Nitroprusiato NO, relaja músculo liso Vasodilatación 0,05 - 8 µg/kg/min
Vasopresina Receptor vascular V1 Vasoconstricción 0,0003 - 0,002
U/kg/min
Dopamina Dopamina, , (dosis altas) C, I, vasoconstricción 3 - 5 µg/kg/min
Milrinone Inhibidor fosfodiesterasa C, I, vasodilatación 0,25 - 1 µg/kg/min
Dobutamina C, I, vasodilatación 5 - 15 µg/kg/min
Epinefrina (dosis altas) C, I, vasoconstricción 0,01 - 0,3 µg/kg/min
Norepinefrina C, I, vasoconstricción 0,01 - 0,3 µg/kg/min
Nitroprusiato NO, relaja músculo liso Vasodilatación 0,05 - 8 µg/kg/min
Vasopresina Receptor vascular V1 Vasoconstricción 0,0003 - 0,002
U/kg/min
Pediatric Crit Care 2001. Vol 2 No. 4. Pag S63-S68Pediatric Crit Care 2001. Vol 2 No. 4. Pag S63-S68
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
EFECTOS HEMODINAMICOS DEL LACTATO DE MILRINONE EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CHOQUE SEPTICO
EFECTOS HEMODINAMICOS DEL LACTATO DE MILRINONE EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CHOQUE SEPTICO
Estudio intervencional, randomizado, placebo-controlado, prospectivo, doble ciego
Conclusión: IC, IVS, DO2 mejoran de manera significativa en pacientes pediátricos con choque séptico no hiperdinámico. No se observaron efectos adversos
Estudio intervencional, randomizado, placebo-controlado, prospectivo, doble ciego
Conclusión: IC, IVS, DO2 mejoran de manera significativa en pacientes pediátricos con choque séptico no hiperdinámico. No se observaron efectos adversos
Chest 1996; 109: 1302 - 12Chest 1996; 109: 1302 - 12
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
SOPORTE HEMODINAMICO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CHOQUE SEPTICO
REFRACTARIO A LIQUIDOS
SOPORTE HEMODINAMICO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CHOQUE SEPTICO
REFRACTARIO A LIQUIDOS
Estudio de serie de casos
Conclusión:A diferencia de los adultos, los niños con choque séptico refractario al uso de líquidos generalmente es hipodinámico y responde al uso de inotrópicos y vasodilatadores
Estudio de serie de casos
Conclusión:A diferencia de los adultos, los niños con choque séptico refractario al uso de líquidos generalmente es hipodinámico y responde al uso de inotrópicos y vasodilatadores
Pediatrics. Vol 102 No. 2 August 1998, Pe. 19Pediatrics. Vol 102 No. 2 August 1998, Pe. 19
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
ELIMINACIÓN DEL AGENTE CAUSAL
ELIMINACIÓN DEL AGENTE CAUSAL
Buscar máximo cubrimiento evitando efectos secundarios.
Aproximación clínica del probable agente causal. Inicio temprano se correlaciona con disminución de la
mortalidad, asi como el agente infeccioso aislado Se debe tener en cuenta la fuente de la infección, las
características del huésped, la flora hospitalaria, y las características farmacológicas del antibiótico
Monoterapia vs. Combinada Estratificación de uso AB. Revaloración, cultivo, identificación del gérmen
Buscar máximo cubrimiento evitando efectos secundarios.
Aproximación clínica del probable agente causal. Inicio temprano se correlaciona con disminución de la
mortalidad, asi como el agente infeccioso aislado Se debe tener en cuenta la fuente de la infección, las
características del huésped, la flora hospitalaria, y las características farmacológicas del antibiótico
Monoterapia vs. Combinada Estratificación de uso AB. Revaloración, cultivo, identificación del gérmen
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
FACTORES PARA SELECCION DE ANTIMICROBIANOS
FACTORES PARA SELECCION DE ANTIMICROBIANOS
1. Organismo (sospecha a comprobado)
2. Sitio de la infección
3. Sensibilidad in- vitro
4. Farmacodinamia y farmacocinética
5. Efectos tóxicos
6. Patrones de resistencia
7. Características del huésped
8. Costo
1. Organismo (sospecha a comprobado)
2. Sitio de la infección
3. Sensibilidad in- vitro
4. Farmacodinamia y farmacocinética
5. Efectos tóxicos
6. Patrones de resistencia
7. Características del huésped
8. Costo
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
INDICACIONES PARA EL USO DE COMBINACIONES ANTIMICROBIANAS
INDICACIONES PARA EL USO DE COMBINACIONES ANTIMICROBIANAS
Terapia empírica
Actividad bactericida sinérgica
Infecciones polimicrobiana
Disminuir cepas resistentes
Disminuir toxicidad
Terapia empírica
Actividad bactericida sinérgica
Infecciones polimicrobiana
Disminuir cepas resistentes
Disminuir toxicidad
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
DISCORDANCIA PRUEBAS IN VITRO - IN VIVO
DISCORDANCIA PRUEBAS IN VITRO - IN VIVO
Resistencia in vitro - Buena respuesta In vivoResistencia in vitro - Buena respuesta In vivo
Defensas del huésped
Concentraciones de la droga
Tamaño del inóculo
Drogas sinérgicas
Defensas del huésped
Concentraciones de la droga
Tamaño del inóculo
Drogas sinérgicas
SEPSIS EN UCI PEDIATRICASEPSIS EN UCI PEDIATRICA
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
CAUSAS DE FALLA EN LA ANTIBIOTICOTERAPIACAUSAS DE FALLA EN LA ANTIBIOTICOTERAPIA
Espectro incorrecto– Suceptibilidad In-vivo vs In-vitro
Cubrimiento inadecuado Niveles séricos inadecuados de antibióticos Dificultades en la penetración tisular
– Abscesos
– Cuerpos extraños
– Focos protegidos (SNC)
Interacciones medicamentosas Superinfección Enfermedades no infecciosas
– Colonización
– Fiebre por antibióticos
Enfermedades no tratables– Virales
Espectro incorrecto– Suceptibilidad In-vivo vs In-vitro
Cubrimiento inadecuado Niveles séricos inadecuados de antibióticos Dificultades en la penetración tisular
– Abscesos
– Cuerpos extraños
– Focos protegidos (SNC)
Interacciones medicamentosas Superinfección Enfermedades no infecciosas
– Colonización
– Fiebre por antibióticos
Enfermedades no tratables– Virales
MED. CIN. NA. 79: 663. 1995MED. CIN. NA. 79: 663. 1995
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
AGENTES TERAPEUTICOS POTENCIALES EN SRIS, SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
AGENTES TERAPEUTICOS POTENCIALES EN SRIS, SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
Fase inducción Endotoxina Anticuerpos monoclonales Efecto neutralización yComplejo LPS-LBP Anticuerpos policlonales opsonización
Anticuerpos anti-LBP Disminuye la activación de Anticuerpos anti CD-14 macrófagos inducida por LPS
LPS Proteína BPI Inactiva LPS
Síntesis citoquinas TNF Pentoxifilina Bloqueo síntesis - TNF
Fase secreción TNF Milrinone Bloqueo síntesis - TNF TNF y otras Corticosteroides Bloqueo síntesis citoquinascitoquinas
Fase cascada TNF Anticuerpos mononucleares Inactiva TNF TNF Receptores solubles TNF Se une a TNF libreIL-1 IL-1RA Interfiere con la unión al
receptor de IL-1
Mediadores PAF Antagonista receptor PAF Interfiere con la unión al receptor PAFsecundarios y NO Inhibidores síntesis NO Disminuye producción NOfase de productos Radicales O2 Antioxidantes Inactiva y disminuye la producción
finales Acido araquidónico NASID Inhibe ciclooxigenasa y lipooxigenasaAcido araquidónico Antagonista receptor Bloqueo de receptores de prostaglan-
Leucotrienos dinas
Fase inducción Endotoxina Anticuerpos monoclonales Efecto neutralización yComplejo LPS-LBP Anticuerpos policlonales opsonización
Anticuerpos anti-LBP Disminuye la activación de Anticuerpos anti CD-14 macrófagos inducida por LPS
LPS Proteína BPI Inactiva LPS
Síntesis citoquinas TNF Pentoxifilina Bloqueo síntesis - TNF
Fase secreción TNF Milrinone Bloqueo síntesis - TNF TNF y otras Corticosteroides Bloqueo síntesis citoquinascitoquinas
Fase cascada TNF Anticuerpos mononucleares Inactiva TNF TNF Receptores solubles TNF Se une a TNF libreIL-1 IL-1RA Interfiere con la unión al
receptor de IL-1
Mediadores PAF Antagonista receptor PAF Interfiere con la unión al receptor PAFsecundarios y NO Inhibidores síntesis NO Disminuye producción NOfase de productos Radicales O2 Antioxidantes Inactiva y disminuye la producción
finales Acido araquidónico NASID Inhibe ciclooxigenasa y lipooxigenasaAcido araquidónico Antagonista receptor Bloqueo de receptores de prostaglan-
Leucotrienos dinas
FASEFASE OBJETIVOOBJETIVO AGENTEAGENTE MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
MORTALIDAD EN ESTUDIOS DE SEPSISMORTALIDAD EN ESTUDIOS DE SEPSIS
Antiendotoxina 4 2010 35% 35 %
Acs IL-1 receptor 3 1898 35% 31 %
Antibradikina 2 755 36% 39 %
Anti PAF 2 870 50% 45 %
Anti TNF 8 4132 41% 40 %
Receptor soluble TNF 2 688 38% 40 %
NSAIDS 3 514 40% 37 %
Esteroides 9 1267 35% 39 %
Todos los estudios 33 12034 38% 38 %
Antiendotoxina 4 2010 35% 35 %
Acs IL-1 receptor 3 1898 35% 31 %
Antibradikina 2 755 36% 39 %
Anti PAF 2 870 50% 45 %
Anti TNF 8 4132 41% 40 %
Receptor soluble TNF 2 688 38% 40 %
NSAIDS 3 514 40% 37 %
Esteroides 9 1267 35% 39 %
Todos los estudios 33 12034 38% 38 %
TIPOTIPO NUMERONUMERO TOTAL PACIENTES
TOTAL PACIENTES
MORTALIDADMORTALIDAD
PLACEBOPLACEBO TERAPEUTICATERAPEUTICA
LANCET 351 (9114): 1501 - 1505LANCET 351 (9114): 1501 - 1505
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
TERAPIA INMUNOLOGICA EN SEPSISTERAPIA INMUNOLOGICA EN SEPSIS
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
INMUNOMODULACIÓNINMUNOMODULACIÓN
Corticoesteriodes: beneficio demostrado en insuficiencia adrenal.
Inhibidores COX: disminución de la respuesta inflamatoria usados IV, no clara efectividad.
Pentoxifilina: disminución de la respuesta mediada por FNT.
Proteína C Activada: no utilidad demostrada en niños.
Corticoesteriodes: beneficio demostrado en insuficiencia adrenal.
Inhibidores COX: disminución de la respuesta inflamatoria usados IV, no clara efectividad.
Pentoxifilina: disminución de la respuesta mediada por FNT.
Proteína C Activada: no utilidad demostrada en niños.
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
TERAPIA ADYUVANTETERAPIA ADYUVANTE
Nutrición : Estímulo nutricional enteral temprano.
Manejo de SDRA, Terapias de reemplazo renal.
Movilización del paciente, prevención de úlceras cutáneas.
Prevención de infección nosocomial.
Nutrición : Estímulo nutricional enteral temprano.
Manejo de SDRA, Terapias de reemplazo renal.
Movilización del paciente, prevención de úlceras cutáneas.
Prevención de infección nosocomial.
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR TREATING SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR TREATING SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
Alejandría MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring SBV
The cochrane Library 3 Feb 2000
Alejandría MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring SBV
The cochrane Library 3 Feb 2000
Criterios de selección: Estudios randomizados comparando inmunoglobulinas (monoclonales o policlonales) con placebo o sin intervención, en pacientes con choque séptico
Conclusion: Las inmunoglobulinas policlonales disminuyen de manera significativa la mortalidad y pueden usarse como coadyuvante en el tratamiento del choque séptico
Criterios de selección: Estudios randomizados comparando inmunoglobulinas (monoclonales o policlonales) con placebo o sin intervención, en pacientes con choque séptico
Conclusion: Las inmunoglobulinas policlonales disminuyen de manera significativa la mortalidad y pueden usarse como coadyuvante en el tratamiento del choque séptico
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
SUPLEMENTO DE INMUNOGLOBULINAS POLICLONALES EN EL TRATAMIENTO DE SEPSIS - POSIBLES MECANISMOS
SUPLEMENTO DE INMUNOGLOBULINAS POLICLONALES EN EL TRATAMIENTO DE SEPSIS - POSIBLES MECANISMOS
Inactividad toxinas– Neutralización de endotoxinas y exotoxinas bacterianas– Acelera el aclaramiento LPS– Atenúa la adherencia e invasión celular
Estimulación de la actividad bacteriana– Aumenta la opsonización
Interferencia con las citoquinas– Modula la liberación de citoquinas
Antiinflamatorios Proinflamatorios
– Citoquinas en las preparaciones de Igs– Anticuerpos no específicos contra las citoquinas
Modulación de la cascada del complemento Acción sinérgica con antibióticos
Inactividad toxinas– Neutralización de endotoxinas y exotoxinas bacterianas– Acelera el aclaramiento LPS– Atenúa la adherencia e invasión celular
Estimulación de la actividad bacteriana– Aumenta la opsonización
Interferencia con las citoquinas– Modula la liberación de citoquinas
Antiinflamatorios Proinflamatorios
– Citoquinas en las preparaciones de Igs– Anticuerpos no específicos contra las citoquinas
Modulación de la cascada del complemento Acción sinérgica con antibióticos
Sepsis 1999; 3: 239 - 245Sepsis 1999; 3: 239 - 245
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
ESQUEMA DE LA INTERACCION DEL LPS CON EL MACROFAGO HUMANO
ESQUEMA DE LA INTERACCION DEL LPS CON EL MACROFAGO HUMANO
LBPLBP
ReceptorCD14ReceptorCD14
InmunoglobulinasAnálogos LBP
Acs-LPS
InmunoglobulinasAnálogos LBP
Acs-LPS
NFKBNFKB
LPSLPS
MacrófagoMacrófago
TNF TNF
ICAM - 1ICAM - 1
CELULA ENDOTELIAL
CELULA ENDOTELIAL
IL-2
IL-12
IL - 18
IF -
IL-2
IL-12
IL - 18
IF -
IL-4
IL-5
IL - 6
IF - 10
IL-4
IL-5
IL - 6
IF - 10Th1Th1
Th2Th2
IL-1 TNFIL-1 TNF
LINFOCITOSLINFOCITOS
ELAM - 1ELAM - 1
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
ANALISIS DE LA INMUNOGLOBULINAS POLICLONALES, ANTICUERPOS MONOCLONALES CONTRA ENDOTOXINA Y
ANTI-CITOQUINAS RECOMBINANTES EN EL TRATAMIENTO DEL CHOQUE SEPTICO
ANALISIS DE LA INMUNOGLOBULINAS POLICLONALES, ANTICUERPOS MONOCLONALES CONTRA ENDOTOXINA Y
ANTI-CITOQUINAS RECOMBINANTES EN EL TRATAMIENTO DEL CHOQUE SEPTICO
Igs policlonales 413 0.60 0.47 - 0.76
Acs Monoclonales 1736 0.98 0.86 - 1.12
Anticitoquinas 4318 0.93 0.86 - 1.01
Igs policlonales 413 0.60 0.47 - 0.76
Acs Monoclonales 1736 0.98 0.86 - 1.12
Anticitoquinas 4318 0.93 0.86 - 1.01
No PACIENTESNo PACIENTES RP RIESGO RELATIVO
RP RIESGO RELATIVO
INTERVALOS CONFIDENCIA 95%
INTERVALOS CONFIDENCIA 95%
Cochrane Review. 1999 actualizado 2000. Feb 2000. The Cochrane library 3Cochrane Review. 1999 actualizado 2000. Feb 2000. The Cochrane library 3
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
PROCALCITONINA EN PACIENTES CON SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO
PROCALCITONINA EN PACIENTES CON SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO
APACHE -II hasta 15
GRUPO C. APACHE -II hasta 15
APACHE -II hasta 15
GRUPO C. APACHE -II hasta 15
APACHE -II > 15
GRUPO C. APACHE -II > 15
APACHE -II > 15
GRUPO C. APACHE -II > 15
PROCALCITONINAPROCALCITONINA
11 22 33 44 55 66 77 88
DIASDIAS
2020
1818
1616
1414
1212
1010
88
66
44
22
00
ng
/ml
ng
/ml
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
ANTICUERPOS CONTRA ENDOTOXINA(LPS) EN PREPARACIONES DE IGS
(PENTAGLOBINA®)
ANTICUERPOS CONTRA ENDOTOXINA(LPS) EN PREPARACIONES DE IGS
(PENTAGLOBINA®)
Pentaglobina 38.2 7.57
IgG 14.7 < 0.2 8.0 4.8 < 0.2
IgM 13.0 < 1.1 15.4 7.0 < 1.1
Pentaglobina 38.2 7.57
IgG 14.7 < 0.2 8.0 4.8 < 0.2
IgM 13.0 < 1.1 15.4 7.0 < 1.1
IgG
mg/ml
IgG
mg/ml
Clin Exper Inmunology 1998; 111: 81 - 90Clin Exper Inmunology 1998; 111: 81 - 90
CONTENIDO ESPECIFICO DE LPSCONTENIDO ESPECIFICO DE LPS
IgM
mg/ml
IgM
mg/mlE. Coli
01mg /ml
E. Coli01
mg /ml
E. Coli15
µg /ml
E. Coli15
µg /ml
KLEBS15
µg /ml
KLEBS15
µg /ml
PSEUDFD1
µg /ml
PSEUDFD1
µg /ml
VIBRIOCHOLERAE
µg /ml
VIBRIOCHOLERAE
µg /ml
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA
USO INMUNOGLOBULINAS - INHIBICION DE LA LIBERACION DE - TNF INDUCIDA POR LPS
USO INMUNOGLOBULINAS - INHIBICION DE LA LIBERACION DE - TNF INDUCIDA POR LPS
Pentaglobina 27.5 ± 14.5 62.5 ± 15.2 45.0 ± 11.4
Sandoglobulina 22.4 ± 17.2 42.0 ± 15.4 27.1 ± 21.6
Intraglobulina 24.8 ± 17.3 54.5 ± 4.4 36.9 ±9.0
Pentaglobina 27.5 ± 14.5 62.5 ± 15.2 45.0 ± 11.4
Sandoglobulina 22.4 ± 17.2 42.0 ± 15.4 27.1 ± 21.6
Intraglobulina 24.8 ± 17.3 54.5 ± 4.4 36.9 ±9.0
- SEPSIS 1997; 775 - 779
- Immunotherapy in critically ill patientes E. Faist. Springer. 2001. 29 - 70
- SEPSIS 1997; 775 - 779
- Immunotherapy in critically ill patientes E. Faist. Springer. 2001. 29 - 70
% inhibición vs control% inhibición vs control
E. Coli 018E. Coli 018 Klebsiella 01Klebsiella 01 Pseudimonas FD1Pseudimonas FD1PRODUCTOPRODUCTO
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIASEPSIS - CHOQUE SEPTICOSEPSIS - CHOQUE SEPTICO
EDADEDAD GERMEN GERMEN TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA 2° OPCION 2° OPCION
NEONATAL TEMPRANO< 1 SEMANA
NEONATAL TEMPRANO< 1 SEMANA
Estreptococo Grupo B
Klebsiella
Enterobacter
Staf. Aureus
Listeria
Estreptococo Grupo B
Klebsiella
Enterobacter
Staf. Aureus
Listeria
Ampicilina
+
Cefotaxime
Ampicilina
+
Cefotaxime
Oxacilina
+
Carbapenem
Oxacilina
+
Carbapenem
NEONATAL TARDIA 1-4
SEMANAS EDAD
NEONATAL TARDIA 1-4
SEMANAS EDAD
Idem
+
H. Influenza
S. Epidermidis
Idem
+
H. Influenza
S. Epidermidis
Amp + cefotaxime
ó
Amp + ceftriaxona
Amp + cefotaxime
ó
Amp + ceftriaxona
Oxacilina
+
Carbapenem
Oxacilina
+
Carbapenem
PACIENTES NO INMUNO-
COMPROMETIDOS
PACIENTES NO INMUNO-
COMPROMETIDOS
H. Influenza
Str. Pneumonia
Meningococo
Staf. Aureus
H. Influenza
Str. Pneumonia
Meningococo
Staf. Aureus
Ceftriaxona +oxacilina
Ceftriaxona +oxacilina
Vancomicina + carbapenem
Vancomicina + carbapenem
PACIENTES NO INMUNO-
COMPROMETIDOS NEUTROPENICOS
PACIENTES NO INMUNO-
COMPROMETIDOS NEUTROPENICOS
Pse. AeruginosaS. AureusHongos
Est. Viridans
Pse. AeruginosaS. AureusHongos
Est. Viridans
Ceftazid + Oxacilina óPiper-tazoba +
Aminoglucósido
Ceftazid + Oxacilina óPiper-tazoba +
Aminoglucósido
Vancomicina Si hay infección relacionada con
catéter
Vancomicina Si hay infección relacionada con
catéter
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIAFUENTE CONOCIDA - GERMEN NO NOSOCOMIAL FUENTE CONOCIDA - GERMEN NO NOSOCOMIAL
TIPO INFECCIÓN TIPO INFECCIÓN GERMEN GERMEN TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA 2° OPCION 2° OPCION
NEUMONIA NEUMONIA St. PneumoníaHae. Influenza
Atípicas
St. PneumoníaHae. Influenza
Atípicas
Ampicilina - Sulbactamo
Macrólido (atípicas)
Ampicilina - Sulbactamo
Macrólido (atípicas)
Ceftriaxona +oxacilina
Ceftriaxona +oxacilina
ABDOMINAL ABDOMINAL E. Coli
Bacteroides Fragilis
E. Coli
Bacteroides Fragilis
Aminoglucósido + Clindamicina
o ceftriazone + Metronidazol
(abscesos)
Aminoglucósido + Clindamicina
o ceftriazone + Metronidazol
(abscesos)
Carbapenem +
Aminoglucósido
o Piper-tazobact +
Aminoglucósido
Carbapenem +
Aminoglucósido
o Piper-tazobact +
Aminoglucósido
TRACTO URINARIOTRACTO
URINARIO
E. Coli
Esp. Klebsiella
Esp. enterobacter
Esp. Proteus
E. Coli
Esp. Klebsiella
Esp. enterobacter
Esp. Proteus
aminoglucósidoaminoglucósido CeftriazoneCeftriazone
TEJIDOS BLANDOS TEJIDOS
BLANDOS
Estreptoc. Grupo A
Starfilococo Aureus
Esp. Clostridium
Pseudomona
Estreptoc. Grupo A
Starfilococo Aureus
Esp. Clostridium
Pseudomona
Oxacilina + Aminoglucósido Oxacilina + Aminoglucósido Vancomicina +
Carbapenem o
Piper-tazobactam
Vancomicina +
Carbapenem o
Piper-tazobactam
SNCSNC
Estreptoc. Pneumonia
Neisseria Meningitides
Esch. Coli
Lysteria Monocytogenes
Hacem. Influenza
Estreptoc. Pneumonia
Neisseria Meningitides
Esch. Coli
Lysteria Monocytogenes
Hacem. Influenza
Oxacilina + ceftriaxone Oxacilina + ceftriaxone Vancomicina
+ceftriaxone
o
Meropenem
Vancomicina
+ceftriaxone
o
Meropenem
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIACHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIAINFECCIÓN GERMEN NOSOCOMIALINFECCIÓN GERMEN NOSOCOMIAL
TIPO INFECCIÓN TIPO INFECCIÓN GERMEN GERMEN TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA 2° OPCION 2° OPCION
NEUMONÍA NEUMONÍA Bacilos Gram (-)Aerobios
Bacilos Gram (-)Aerobios
Oxacilina + Ceftriaxone oPiperacil –
tazobactam(monoterapia)
Oxacilina + Ceftriaxone oPiperacil –
tazobactam(monoterapia)
Carbapenem +
Aminoglucósido o
Cefepime +
Aminoglucósido
Carbapenem +
Aminoglucósido o
Cefepime +
Aminoglucósido
ABDOMINAL ABDOMINAL
Bacilos Gram (-)
Aerobios
Enterococo
Bacilos Gram (-)
Aerobios
Enterococo
Ceftriaxone + Imidazol Ceftriaxone + Imidazol
Carbapenem + Aminoglucósido o
Piperacil-tazobactam + Anfotericina
Carbapenem + Aminoglucósido o
Piperacil-tazobactam + Anfotericina
TRACTO URINARIO TRACTO
URINARIO Vancomicina +
Cefepime
Vancomicina +
Cefepime
Bacilos Gram (-)
Aerobios
Anaerobios
Cándida
Bacilos Gram (-)
Aerobios
Anaerobios
Cándida
Ceftriazone +
Aminoglucósido o
Carbapenem +
Aminoglucósido
Ceftriazone +
Aminoglucósido o
Carbapenem +
Aminoglucósido
Staf. Aureus
Bacilos Gram (-)
Aerobios
Staf. Aureus
Bacilos Gram (-)
Aerobios
TEJIDOS BLANDOS TEJIDOS
BLANDOS
Vancomicina +
Cefepime o
Piperac-tazobactam
Vancomicina +
Cefepime o
Piperac-tazobactam
Oxacilina + Aminoglucósido
o Ceftriaxone + Oxacilina
Oxacilina + Aminoglucósido
o Ceftriaxone + Oxacilina
Pseud. AeruginosaE. Coli
Esp. KlebsiellaEsp. Stafilococo
Pseud. AeruginosaE. Coli
Esp. KlebsiellaEsp. Stafilococo
SNCSNCCefepimeCefepime Carbapenem +
Vancomicina
Carbapenem +
Vancomicina
Staf. AureusStaf. Epidermidis
Bac. Gram (-) Aerobios
Staf. AureusStaf. Epidermidis
Bac. Gram (-) Aerobios
BACTEREMIA POR CATETER BACTEREMIA
POR CATETER Oxacilina +
Ceftriaxone
Oxacilina +
Ceftriaxone Carbapenem +
Vancomicina
Carbapenem +
Vancomicina