CHOLELITIASIS

Definisi

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu)

merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu

empedu di dalam kandung empedu (vesika fellea)

dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan

empedu yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi

yang bervariasi.

Manifestasi klinis

Rasa Nyeri Dan Kolik Bilier.

Mekanisme mual dan muntah

Obstruksi saluran empedu

↓

Alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam

empedu, kolesterol)

↓

Proses peradangan disekitar hepatobiliar

↓

Pengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPT

↓

Peningkatan SGOT dan SGPT

↓

Bersifat iritatif di saluran cerna

↓

Merangsang nervus vagal (N.X Vagus)

↓

Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis

Penurunan peristaltik sistem 

 ↓

Akumulasi gas usus

pencernaan (usus dan lambung) di sistem

pencernaan

↓

Makanan tertahan di lambung  

↓

 Rasa penuh dengan gas

↓

Peningkatan rasa mual Kembung

↓

Pengaktifan pusat muntah (medula oblongata)

↓

Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan,

serta neuron-neuron motorik spinalis

ke otot-otot abdomen dan diafragma

↓

Muntah

Ikterus.

Ikterus dapat dijumpai di antara penderita

penyakit kandung empedu dengan presentase yang

kecil dan biasanya terjadi pada obstruksi duktus

koledokus.

Perubahan Warna Urine dan Feses.

Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan

membuat urin berwarna sangat gelap. Feses yang

tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan

tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut

“clay-coloured”.

Defisiensi Vitamin.

Obstruksi aliran empedu juga mengganggu

absorbsi vitamin A, D, E dan K yang larut lemak.

Pemeriksaan Sinar-X Abdomen.

Pemeriksaaan sinar-X abdomen dapat

dilakukan jika terdapat kecurigaan akan penyakit

kandung empedu dan untuk menyingkirkan

penyebab gejala yang lain. Namun demikian, hanya

15% hingga 20% batu empedu yang mengalami

cukup kalsifikasi untuk dapat tampak melalui

pemeriksaan sinar-X.

Ultrasonografi.

Pemeriksaan USG telah menggantikan

kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostic

pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan

dengan cepat serta akurat, dan dapat digunakan

pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping

itu, pemeriksaan  USG tidak membuat pasien

terpajan radiasi ionisasi. Prosedur ini akan

memberikan hasil yang paling akurat jika pasien

sudah berpuasa pada malam harinya sehingga

kandung empedunya berada dalam keadaan

distensi. Penggunaan ultrasound berdasarkan pada

gelombang suara yang dipantulkan kembali.

Pemeriksaan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam

kandung empedu atau duktus koledokus yang

mengalami dilatasi. Dilaporkan bahwa USG

mendeteksi batu empedu dengan akurasi 95%.

 Pemeriksaan Radionuklida atau

Koleskintografi.

Koleskintografi telah berhasil dalam

membantu menegakkan diagnosis kolelisistitis.

Dalam prosedur ini, preparat radioaktif disuntikkan

melalui intravena. Preparat ini kemudian diambil oleh

hepatosit dan dengan cepat diekskresikan dalam

system bilier. Selanjutnya dilakukan pemindaian

saluran empedu untuk mendapatkan gambar

kandung empedu dan percabangan bilier.

Pemeriksaan ini lebih mahal daripada USG,

memerlukan waktu yang lebih lama untuk

mengerjakannya, membuat pasien terpajan sinar

radiasi, dan tidak dapat mendeteksi batu empedu.

Penggunaannya terbatas pada kasus-kasus yang

dengan pemeriksaan USG, diagnosisnya masih

belum dapat disimpulkan.

Kolesistografi.

Meskipun sudah digantikan dengan USG

sebagai pemeriksaan pilihan, kolesistografi masih

digunakan jika alat USG tidak tersedia atau bila hasil

USG meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan

untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji

kemampuan kandung empedu untuk melakukan

pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta

mengosongkan isinya. Media kontras yang

mengandung iodium yang diekskresikan oleh hati

dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan

kepada pasien. Kandung empedu yang normal akan

terisi oleh bahan radiopaque ini. Jika terdapat batu

empedu, bayangannya akan tampak pada foto

rontgen.

Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik

(ERCP; Endoscopic Retrograd

Cholangiopancreatography).

Pemeriksaan ERCP atau

kolangiopankreatografi retrograde endoskopik

memungkinkan visualisasi struktur secara langsung

yang hanya dapat dilihat pada saat melakukan

laparotomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi

endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam

esophagus hingga mencapai duodenum pars

desendens. Sebuah kanula dimasukkan ke dalam

duktus koledokus serta duktus pankreatikus,

kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam

duktus tersebut untuk memungkinkan visualisasi

serta evaluasi percabangan bilier. ERCP juga

memungkinkan visualisasi langsung struktur ini dan

memudahkan akses ke dalam duktus koledokus

bagian distal untuk mengambil batu empedu.

Kolangiografi Transhepatik Perkutan.

Pemeriksaan kolangiografi ini meliputi

penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam

percabangan bilier. Karena konsentrasi bahan

kontras yang disuntikkan itu terlalu besar, maka

semua komponen dalam system bilier tersebut, yang

mencakup duktus hepatikus dalam hati, keseluruhan

panjang duktus koledokus, duktus sistikus dan

kandung empedu, dapat dilihat garis bentuknya

dengan jelas.

Penatalaksanaan Bedah

Penanganan bedah pada penyakit kandung

empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk

mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama,

untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan

untuk mengatasi kolesistitis akut. Pembedahan dapat

efektif jika gejala yang dirasakan pasien sudah

mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur

darurat bilamana kondisi psien mengharuskannya.

Tindakan operatif meliputi :

* Sfingerotomy endosokopik

* PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage)

* Pemasangan “T Tube ” saluran empedu koledoskop

* Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube

Penatalaksanaan pra operatif :

1. Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu

2. Foto thoraks

3. Ektrokardiogram

4. Pemeriksaan faal hati

5. Vitamin K (diberikan bila kadar protrombin pasien

rendah)

6. Terapi komponen darah

7. Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan

glukosa scara intravena bersama suplemen hidrolisat

protein mungkin diperlikan untuk membantu

kesembuhan luka dan mencegah kerusakan hati

FISTULA PERIANAL

DEFINITION

Fistula perianal adalah saluran abnormal yang

dibatasi oleh jaringan granulasi, yang

menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus

atau rektum) ke ruang lain, biasanya menuju ke

epidermis kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ

lainnya seperti kemaluan.

MANIFESTASI KLINIS

tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feces

dapat bocor secara konstan dari lubang kutaneus.

Gejala ini mungkin pasase flatus atau feces dari

vagina atau kandung kemih, tergantung pada

saluran fistula. Bisanya fistula mengeluarkan nanah

atau feces, berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit,

indurasi, fluktuasi dan terdapat eksternal opening.

Gejala lain yang menyertai berupa diare, nyeri perut,

kehilangan berat badan dan perubahan kebiasaan

defekasi. Fistula yang tidak teratasi dapat

menyebabkan infeksi sistemik disertai dengan gejala

yang berhubungan.

PHYSICAL EXAMINATION AND SUPPORTING

Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan

pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu

atau lebih eksternal opening fistula atau teraba

adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal

opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses

belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang

dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening

fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/

nodul di dinding anus setinggi garis dentata.

Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat

hampir selalu hanya satu internal opening.

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu

mengidentifikasi jenis dan anatomi/saluran fistel.

Sebab hal ini saat penting bagi penderita, karena

menyangkut cacat fungsional yang mungkin terjadi

oleh karena pemilihan prosedur operasi.

Pemeriksaan tersebut antara lain CT Scan,

fistulografi, USG endoanal, MRI,

Rektosigmoidoskopi/Kolonoskopi dan Foto Rontgen

Thorax.

CT Scan berguna dalam mengidentifikasi abses

anorektal yang dalam, tapi jarang digunakan dalam

evaluasi sebelum operasi fistula in ano. Gambaran

CT Scan yang relatif sedikit mencitrakan resolusi

jaringan lunak, M. levator ani dan otot-otot sfingter

tidak bisa mengidentifikasi kelainan pada bagian

aksial.

Fistulografi tidak membantu dalam mendefinisikan

hubungan antara saluran fistel ke struktur anatomi

normal oleh karena adanya jaringan granulasi dan

materi fistel yang bernanah dapat menciptakan citra

yang palsu.

USG endoanal memberikan gambaran yang sangat

baik dari daerah anus dan sangat akurat untuk

mengidentifikasi cairan fistulous dan saluran.

Namun, jarang bisa mengidentifikasi bukaan internal.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki

resolusi yang baik dalam mengidentifikasi internal

opening dan saluran fistel. Pemeriksaan MRI sangat

berguna dalam membantu mengevaluasi fistula yang

kompleks dan berulang. Walaupun tampak lebih

unggul namun penggunaan USG endoanal lebih

murah dan dapat digunakan diruang operasi saat

operasi.

Sigmoidoskopi atau Kolonoskopi dilakukan pada

evaluasi awal untuk membantu menyingkirkan

adanya penyakit yang terkait proses dalam rektum.

Foto Rontgen Thorax dilakukan untuk

mengevaluasi adanya penyakit lain (TBC) sebagai

penyebab terjadinya fistula.

THERAPY

Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa

fistula sembuh secara spontan. Fistulotomi adalah

prosedur yang dianjurkan. Fistulotomi merupakan

tindakan bedah untuk mengobati anal fistula dengan

cara membuka saluran yang menghubungkan anal

kanal dan kulit kemudian mengalirkan pus keluar.

Sebelumnya, usus bawah dievakuasi secara seksama

dengan enema yang diprogramkan. Selama

pembedahan, saluran sinus diidentifikasi dengan

memasang alat ke dalamnya atau dengan

menginjeksi saluran dengan larutan biru metilen.

Fistula didiseksi ke luar atau dibiarkan terbuka, dan

insisi lubang rektalnya mengarah keluar. Luka diberi

tampon dengan kasa.