CholesistitisCallistus Bruce H.S

030.10.060

Pembimbing: dr. Arief Sp.PD

Laporan Kasus

Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki - laki Usia : 53 Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : - Pendidikan : SMA Alamat : Dusun Ondang II Tanggal masuk : 5 Februari 2015 Nomor RM : 00575279

Identitas

Keluhan Utama: Kuning

Keluhan Tambahan: Lemas, Mual, BAB putih, BAK kuning pekat.

Riwayat Penyakit Sekarang: OS datang ke IGD RSUD Karawang pada tanggal 5 Februari

2015 pukul 20.15 dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS. Selain itu OS juga mengeluhkan mata dan jari – jari tangan menjadi kuning sejak 2 minggu yang lalu. OS juga mengeluh mual – mual tanpa disertai muntah, BAB berwarna putih dan BAK berwarna kuning pekat. OS merupakan rujukan dari dr. P dengan diagnosis sementara suspek cholelithiasis.

Anamnesis(9 Februari 2015, 12.00)

Riwayat Penyakit Dahulu: OS belum pernah mengalami keluhan yang sama

seperti yang dialami saat ini. OS memiliki riwayat penyakit maag. Riwayat hipertensi, DM, Jantung, Paru, Kolesterol, dan Asam urat tidak diketahui oleh pasien. Riwayat pernah kuning sebelumnya juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan: OS merupakan rujukan dari dr. P dengan diagnosis

sementara susp. Cholelithiasis. Sebelumnya OS belum pernah menjalani pengobatan lainnya.

Anamnesis (2)

Status Generalis: Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

GCS E4V5M6

Tanda vital Tekanan darah : 110/80mmHg nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup pernapasan : 20 x/m suhu : 36,8°C

Gizi : Kesan gizi cukup Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP

5+2

Pemeriksaan Fisik

Thoraks Paru :

Gerak dinding dada simetris Suara dasar napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung: tidak tampak ictus cordis BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Tampak Membuncit Auskulatasi : Bising usus positif melemah Palpasi : Supel, nyeri tekan region hipokondrium

dextra, . Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-),

Ekstremitas Inspeksi : Tidak tampak edema. Palpasi : Edema (-), keempat akral hangat, CRT< 2”

Pemeriksan Fisik (2)

Pemeriksaan Hematologi  

Leukosit* 12.990 5.000 – 10.000 x10^3/uL

Hemoglobin* 11,6 13 – 16 g/dL

Hematokrit 32,7 40 – 48 %

Trombosit 396 150 – 400 x10^3/uL

Basofil 1 0 – 1 %

Eosinofil 2 1 – 3 %

Neutrofil* 77 40 – 70 %

Limfosit* 14 20 – 40 %

Monosit 7 2 – 8 %

Pemeriksaan Imunologi

Hbs Ag Rapid Non Reaktif Non Reaktif  

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Kimia Darah  

Ureum 23,5 15,0 - 50,0 mg/dL

Creatinin 0,85 0,6 – 1,1 mg/dL

SGOT* 55 ≤ 37 U/L/37oC

SGPT* 91 ≤ 40 U/L/37oC

Bilirubin Total* 15,88 ≤ 1 mg/dL

Bilirubin Direk* 13,48 ≤ 0,25 mg/dL

Bilirubin Indirek* 2,4 ≤ 0,75 mg/dL

Protein Total 7,02 6,6 – 8,7 g/dL

Albumin 3,5 3,5 – 5,0 g/dL

Globulin 3,52 3,1 – 3,7 g/dL

Gula Darah

Sewaktu*

207 < 140 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (2)

Pemeriksaan Urinalisis Fisik/Kimiawi  

Warna Coklat    

Kekeruhan -    

pH 6 4,8 – 7,5  

Protein (+/-) Neg  

Glukosa Neg Neg  

Bilirubin + -  

Epitel + -  

Leukosit 0 – 1 <6 /lpb

Eritrosit 0 – 1 <1 /lpb

Kristal Neg Neg  

Silinder Neg Neg  

Pemeriksaan Penunjang (3)

Susp. Cholelithiasis(Diagnosis Kerja IGD)

Infus D5 20% TPM Cefotaxim 1x1gr OMZ 2x1 bolus IV Urdafalk 3x1 tab

Alih rawat inap dr. Irwin Sp.PD

Tatalaksana Awal (IGD)

S: kuning (+), lemas (+), BAK kuning seperti teh, nyeri perut (+).

O: Kesadaran : Compos Mentis Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/m RR : 20x/m Temp: 36,8oC Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+) Leher : KGB & Tiroid Tidak Teraba Membesar, JVP 5+2 Thorax :

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-) Pul: Suara Nafas Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-) Abdomen : Supel, Datar, Bising Usus (+) Normal,

NTE (+), Nyeri Ketuk CVA (-), Hepar & Lien Tidak Teraba Membesar, Murphy Sign (+)

Ekstremitas: Akral Hangat (+), Odem (-), Tampak Ikterik dikeempat ekstremitas.

Follow Up(6 Februari 2015)

A: Obstructive Jaundice e.c Susp. Cholelithiasis

P: - IVFD D5% 20 tpm- Cefotaxim 2x1gr IV- OMZ 2x1 amp IV- Urdafalk 3x1 tab- Ketorolac 1x1 amp Inj

Follow Up(6 Februari 2015 – 2)

S: Kuning (+), Lemas (+), BAK kuning seperti teh, BAB putih (-), Nyeri Perut (+)

O: Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang Tanda Vital :

TD: 100/60 mmHg Nadi: 84x/mRR : 20x/m Temp: 36,6oC

Abdomen : NTE (+), Murphy Sign (+) Ekstremitas: Tampak Ikterik dikeempat ekstremitas. A: Obstructive Jaundice e.c Susp. Cholelithiasis P: - IVFD D5% 20 tpm - Cefotaxim 2x1gr IV - Urdafalk 3x1 tab - Ranitidine 2x1 amp - Cetirizine 2x1 amp

Follow Up(9 Februari 2015)

S: Kuning (+), Lemas (+), Nyeri Perut (+), BAK terus menerus, banyak, berwarna kuning, OS sulit tidur karena BAK terus menerus.

O: Kesadaran : Compos Mentis Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 76x/m RR : 20x/m Temp : 36,6oC Mata : Sklera Ikterik (+/+) Abdomen : NTE (+), Murphy Sign (+) Ekstremitas: Tampak Ikterik dikeempat ekstremitas. A: Obstructive Jaundice e.c Susp. Cholecystitis & Susp.

Cholelithiasis P: - IVFD D5% 20 tpm - Cefotaxim 2x1gr IV - Urdafalk 3x1 tab - Ranitidine 2x1 amp - Cetirizine 2x1 amp

Follow Up(10 Februari 2015)

USG Abdomen: 1. Hepar : Tidak membesar, echoparenkim homogen,

tidak tampak nodul 2. Lien & Pancreas : Tidak membesar, tidak tampak

nodul/batu 3. Gall Bladder : Tidak membesar, dinding menebal, tak

tampak batu 4. Ginjal Kanan Kiri : Tidak membesar, sistem pelviocalyceal

normal, tampak batu ukuran 0,5cm pada ginjal kanan 5. Buli buli : Kesan Normal 6. Abd Ka-Ki : Tidak tampak gambaran massa maupun

infiltrat.

Kesimpulan: Suspect Cholecystitis + Nephrolithiasis Dextra

Pemeriksaan Penunjang(10 Februari 2015)

Pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tambahan berupa: Gamma GT Alkaline phospatase

Pemeriksaan Penunjang(10 Februari 2015 – 2)

S: OS mengeluh gatal – gatal di seluruh tubuh, Perut Nyeri (+)

O: Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 72x/m RR : 20x/m Temp : 36,6oC Mata : Sklera Ikterik (+/+) Abdomen :NTE (+), Nyeri Ketuk CVA (-), Murphy Sign (+) Ekstremitas:Tampak Ikterik dikeempat ekstremitas. A: Obstructive Jaundice e.c Susp. Cholecystitis P: - IVFD D5% 20 tpm - Cefotaxim 2x1gr IV - Urdafalk 3x1 tab - Ranitidine 2x1 amp - Cetirizine 2x1 amp

Pada tanggal 11 Februari 2015, OS diperbolehkan pulang.

Follow Up(11 Februari 2015)

Suspect Cholecystitis Nephrolithiasis Dextra

Diagnosis Keluar

Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad Bonam Ad sanationam : Dubia ad Bonam

Prognosis

Pasien laki - laki, 53 tahun, datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS disertai mata dan jari – jari tangan menjadi kuning sejak 2 minggu yang lalu. OS juga mengeluh mual – mual tanpa disertai muntah, BAB berwarna putih dan BAK berwarna kuning pekat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik (+) dan murphy sign (+). Hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang berupa darah dan urin menunjukkan diagnosis mengarah ke susp. Cholelithiasis. Namun pada pemeriksaan USG didapatkan diagnosis berupa susp. Cholesistitis dan nefrolithiasis dextra.

Resume

Daftar MasalahSubjektif

Kuning Lemas Mual BAB Putih BAK Kuning Pekat

ObjektifPemeriksaan Fisik: Sklera Ikterik Murphy Sign (+) NTE (+), NT Hipokondrium

Dextra (+)Pemeriksaan Penunjang: Leukosit > Hemoglobin < Neutrofil > Limfosit < SGOT > SGPT > GDS > Bilirubin Total >

Direk > Indirek >

Urinalisa Bilirubin + Epitel +

USG: Gambaran penebalan dinding

kantung empedu Gambaran batu pada nefron

kanan ukuran 0.5 cm

Analisa KasusIkterus (2 minggu)- Hepatitis- Cholelithiasis- Cholesistitis- Tumor Kandung Empedu- Anemia Hemolisis

Murphy Sign (+)- Cholecystitis- Cholelithiasis

BAB Putih- Cholelithiasis- Cholesistitis- Tumor Kandung Empedu

SGOT >1.5X & SGPT >2.3x- Cholecystitis- Perlemakan Hati

Bilirubin Direk >>> Indirek- Cholelithiasis- Cholesistitis- Tumor Kandung Empedu

USG- Kesan: Cholesistitis- Batu (-)- Nefrolithiasis Dextra

Kesimpulan: Observasi Jaundice ec. Susp Cholelithiasis & Cholecystitis

Kolesistitis: Peradangan dinding kantung empedu

Patogenesis: Sampai saat ini masih belum jelas Faktor utama: batu empedu (90%) Faktor yang mempengaruhi timbulnya

serangan: Stasis cairan empedu Infeksi kuman Iskemia dinding kandung empedu

Tinjauan Pustaka

Penyebab: Batu Empedu (90%)

Stasis batu empedu Distensi kandung empedu Gangguan aliran darah dan limfe Iskemia dan nekrosis kandung empedu

Tanpa Batu Empedu (10%) – Akalkulus Pasien yang dirawat lama Nutrisi parenteral Sumbatan karena keganasan Batu di saluran empedu* Komplikasi penyakit lain: demam tifoid &

diabetes melitus.

Agak Khas: Kolik abdomen kanan atas atau epigastrium Nyeri tekan Demam Terkadang nyeri menjalar ke pundak atau

skapula tanpa reda sampai dengan 60 menit.

Faktor Risiko (Kepustakaan Barat): Wanita Gemuk >40 tahun Tidak sesuai untuk Indonesia (Lesmana, dkk)

Gejala Klinis

Teraba massa kandung empedu Nyeri tekan Tanda-tanda peritonitis lokal Ikterus (20% kasus), umumnya ringan

(bilirubin <4mg/dl). Bila tinggi -> kemungkinan batu ekstra hepatik.

Pemeriksaan Fisik

Laboratorium: Leukositosis Peningkatan serum transaminase Peningkatan Alkali fosfatase Peningkatan bilirubin

USG: Sensitivitas 95%, rutin. Dapat melihat besar, bentuk, penebalan

dinding Batu Saluran empedu extra hepatik

Pemeriksaan Penunjang

Foto Polos Abdomen Hanya dapat melihat batu empedu radiopakKolesistografi Oral Tidak dapat menunjukkan gambaran

kandung empedu pada obstruksiSkintigrafi (dengan HIDA/99n Tc6 Iminodiacetic Acid) Nilai diagnostik < USG. Lebih sulit & mahal.CT Scan Abdomen > Sensitif & Spesifik dari USG, mahal Dapat menunjukkan abses perikolesistik

yang kecil.

Pemeriksaan Penunjang Lain

1. Konservatif Tirah baring total Perbaikan status hidrasi Nutrisi parenteral Perbaikan gangguan elektrolit Analgetik Antispasmodik Antibiotik

Terapi

2. Bedah (Kolesistektomi) 50% kasus membaik tanpa tindakan bedah Masih diperdebatkan apakah harus dilakukan

secepatnya, atau menunggu KU membaik Kolesistektomi darurat perlu dilakukan pada

kasus akut dengan komplikasi (empiema, kolesistitis emfisematosa atau perforasi)

Empiema Akibat kolesistitis akut + sumbatan duktus persisten

disertai superinfeksi kuman -> membentuk pus Tindakan bedah darurat Faktor risiko: Laki-laki, kolesistitis akalkulus, diabetes

melitus.Hidrops / Mukokel Akibat sumbatan persisten oleh kalkulus besar Peregangan oleh mukus (mukokel) atau cairan

transudat jernih (hidrops) yang dihasilkan oleh sel – sel epitel mukosa.

PF: Massa tidak nyeri, mudah dilihat dan diraba menonjol dari kuadran kanan atas menuju fossa iliaka kanan.

Komplikasi

Gangren Faktor Risiko: distensi berlebihan kandung

empedu, vaskulitis, diabetes mellitus, empiema atau torsi yang menyebabkan oklusi arteri.

Merupakan faktor risiko terjadinya perforasiPerforasi Lokal: Tertahan dalam omentum atau oleh

adhesi yang ditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu Kolesistektomi + Drainase Abses

Bebas: Angka kematian 30%. Nyeri kuadran kanan atas berkurang perlahan,

tetapi kemudian timbul tanda peritonitis generalisata

Fistula Dari inflamasi yang membentuk perlekatan

ke organ sekitarnyaIleus Obstruksi intestinal mekanik oleh lintasan

batu empedu yang besar ke dalam lumen usus

Biasanya diawali fistulaEmpedu Limau / Empedu Porslein Tidak berbahaya Akibat sekresi Kalsium berlebih ke kandung

empedu pengendapan kalsium opasifikasi empedu difus dan tidak jelas (efek pelapis) pada foto polos abdomen

Empedu porslein: pengendapan kalsium pada dinding kandung empedu

Terapi: Kolesistektomi

Ad Vitam: Bonam 85% kasus sembuh spontan

Ad Fungsionam: Dubia ad Bonam Kadang kandung empedu menjadi penuh

dengan batu dan kehilangan fungsinya Ad Sanationam: Dubia ad Malam

Cukup sering berulang

Prognosis

Thank You

End.