Cholangitis Akut

of 26

  • date post

    30-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    175
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Paper Kholangitis akut

Transcript of Cholangitis Akut

Cholangitis AkutBAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN2010BAB IPENDAHULUANCholangitis akut merupakan infeksi bakteri dari sistem duktus bilier, yang bervariasi tingkat keparahannya dari ringan dan dapat sembuh sendiri sampai berat dan dapat mengancam nyawa.Pertama kali dikemukakan pada tahun 1877 oleh Charcot, ia mempostulatkan bahwa penyakit ini berhubungan dengan proses patologi berupa obstruksi bilier dan infeksi bakteri. Cholangitis merupakan salah satu komplikasi dari batu pada ductus choledochus.Penyakit ini perlu diwaspadai karena insidensi batu empedu di Asia Tenggara cukup tinggi, serta kecenderungan penyakit ini untuk terjadi pada pasien berusia lanjut, yang biasanya memiliki penyakit penyerta yang lain yang dapat memperburuk kondisi dan mempersulit terapi.Penting bagi dokter umum untuk mengetahui penyakit ini, agar dapat menegakkan diagnosis secara tepat, melakukan penanganan pertama, memberikan penjelasan yang baik kepada pasien, dan merujuk secara tepat.

BAB IITINJAUAN PUSTAKADefinisiKolangitis akut merupakan superimposa infeksi bakteri yang terjadi pada obstruksi saluran bilier, terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun dapat pula ditimbulkan oleh neoplasma ataupun striktur.PatofisiologiFaktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi saluran bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu. Saluran bilier yang terkolonisasi oleh bakteri namun tidak mengalami pada umumnya tidak akan menimbulkan cholangitis. Saat ini dipercaya bahwa obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari inang. Walaupun mekanisme sejatinya masih belum jelas, dipercaya bahwa bakteria memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrograd melalui duodenum atau melalui darah dari vena porta. Sebagai hasilnya, infeksi akan naik menuju ductus hepaticus, menimbulkan infeksi yang serius. Peningkatan tekanan bilier akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica, dan saluran limfatik perihepatik, yang akan menimbulkan bacteriemia (25%-40%). Infeksi dapat bersifat supuratif pada saluran bilier.Saluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. Keberadaan batu pada kandung empedu (cholecystolithiasis) atau pada ductus choledochus (choledocholithiasis) meningkatkan insidensi bactibilia. Organisme paling umum yang dapat diisolasi dalam empedu adalah Escherischia coli (27%), Spesies Klebsiella (16%), Spesies Enterococcus (15%), Spesies Streptococcus (8%), Spesies Enterobacter (7%), dan spesies Pseudomonas aeruginosa (7%). Organisme yang ditemukan pada kultur darah sama dengan yang ditemukan dalam empedu. Patogen tersering yang dapat diisolasi dalam kultur darah adalah E coli (59%), spesies Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) dan spesies Enterococcus (4%). Sebagai tambahan, infeksi polimikrobial sering ditemukan pada kultur empedu (30-87%) namun lebih jarang terdapat pada kultur darah (6-16%).Saluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada saluran empedu tetap steril karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri seberti immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri. Kontaminasi bakteri dari saluran bilier saja tidak menimbulkan cholangitis secara klinis; kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan bagi terbentuknya cholangitis.Tekanan bilier normal berkisar antara 7 sampai 14 cm. Pada keadaan bactibilia dan tekanan bilier yang normal, darah vena hepatica dan nodus limfatikus perihepatik bersifat steril, namun apabila terdapat obstruksi parsial atau total, tekanan intrabilier akan meningkat sampai 18-29 cm H2O, dan organisme akan muncul secara cepat pada darah dan limfa. Demam dan menggigil yang timbul pada cholangitis merupakan hasil dari bacteremia sistemik yang ditimbulkan oleh refluks cholangiovenososus dan cholangiolimfatik.Penyebab tersering dari obstruksi bilier adalah choledocholithiasis, striktur jinak, striktur anastomosis bilier-enterik, dan cholangiocarcinoma atau karsinoma periampuler. Sebelum tahun 1980-an batu choledocholithiasis merupakan 80% penyebab kasus cholangitis yang tercatat.InsidensiDi Amerika Serikat, Cholangitis cukup jarang terjadi. Biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia (misal: setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis). Resiko tersebut meningkat apabila cairan pewarna diinjeksikan secara retrograd.Insidensi Internasional cholangitis adalah sebagai berikut. Cholangitis pyogenik rekuren, kadangkala disebut sebagai cholangiohepatitis Oriental, endemik di Asia Tenggara. Kejadian ini ditandai oleh infeksi saluran bilier berulang, pembentukan batu empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, abses hepar, dan dilatasi dan striktur dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik.Mortalitas/MorbiditasMortalitas dari cholangitis tinggi karena predisposisinya pada penderita dengan penyakit penyerta yang lain. Pada zaman dahulu, tingkat mortalitasnya mencapai 100%. Dengan ditemukannya Endoscopic retrograde cholangiography, sphincterotomy terapeutik secara endoskopik, ekstraksi batu dan stenting bilier, tingkat mortalitas telah menurun sampai kira-kira 5-10%.Pasien-pasien dengan karakteristik berikut berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi:oHipotensioGagal ginjal akutoAbses heparoSirosisoInflammatory bowel diseaseoStriktur karena malignansioRadiologic cholangitis post percutaneus transhepatic cholangiographyoJenis kelamin perempuanoUsia lebih tua dari 50 tahuoKegagalan merespon terhadap terapi antibiotik dan konservatif.Usia lanjut, masalah medis penyerta, dan keterlambatan dekompresi bilier meningkatkan tingkat kematian operatif yang timbul (17-40%). Tingkat mortalitas dari pembedahan elektif setelah stabilisasi keadaan pasien lebih rendah secara signifikan (kira-kira 3%). Pada masa lalu, cholangitis suppurativa diduga meningkatkan morbiditas; namun, studi prospektif tidak menunjukkan bahwa dugaan tersebut benar.Cholangitis seringkali terjadi secara sekunder karena batu empedu yang mengobstruksi ductus choledochus, oleh karena itu memiliki faktor resiko yang sama dengan cholelithiasis. Prevalensi batu empedu tertinggi terdapat pada orang-orang berkulit terang keturunan Eropa utara, juga pada populasi Hispanik, Suku-suku asli amerika, dan Indian Pima.Sebagai tambahan, populasi Asia tertentu dan penduduk negara dimana insidensi parasit intestinal tinggi juga memiliki resiko yang lebih tinggi. Orang Asia lebih mungkin memiliki batu primer karena infeksi bilier kronis, parasit, stasis bilier, dan striktur bilier. Cholangitis pyogenik Rekuren jarang terjadi di Amerika Serikat. Orang kulit hitam dengan penyakit sickle cell anemia memiliki resiko yang lebih tinggi.Walaupun batu empedu lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, rasio pria-wanita sama pada cholangitis.Pasien berusia lanjut dengan batu empedu asimtomatik lebih mungkin mengalami komplikasi serius dan cholangitis. Cholangitis pada pasien tua yang datang dengan sepsis dan perubahan status mental harus selalu dipikirkan, pasien tua lebih rentan terhadap batu kandung empedu dan batu saluran empedu, dan oleh karena itu, cholangitis. Usia median presentasi cholangitis adalah antara usia 50-60 tahun.Pemeriksaan klinisRiwayatPada tahun 1877, Charcot menjelaskan cholangitis sebagai triad yang ditemukan pada pemeriksaan fisik berupa: nyeri kuadran kanan atas, demam, dan Jaundice. Pentad Reynolds menambahkan perubahan status mental dan sepsis pada triad tersebut. Terdapat berbagai spektrum cholangitis, mulai dari gejala yang ringan sampai sepsis. Apabila terdapat shock septik, diagnosis cholangitis mungkin dapat tidak terduga. Pikirkan cholangitis pada setiap pasien yang nampak septik, terutama pada pasien-pasien tua, mengalami jaundice, atau yang mengalami nyeri abdomen. Riwayat nyeri abdomen atau gejala kolik bilier dapat merupakan petunjuk bagi penegakkan diagnosis.Triad Charcot terdiri dari demam, nyeri abdomen kanan atas, dan Jaudice. Dilaporkan terjadi pada 50%-70% pasien dengan cholangitis. Namun, penelitian yang dilakukan baru-baru ini mengemukakan bahwa gejala tersebut terjadi pada 15%-20% pasien. Demam terjadi pada kira-kira 90% kasus. Nyeri abdomen dan jaundice diduga terjadi pada 70% dan 60% pasien. Pasien datang dengan perubahan status mental pada 10-20% kasus dan hipotensi terjadi pada 30% kasus. Tanda-tanda tersebut , digabungkan dengan triad Charcot, membentuk pentad Reynolds.Banyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala-gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluhkan nyeri pada abdomen kuadran lateral atas; namun sebagian pasien (misal: pasien lansia) terlalu sakit untuk melokalisasi sumber infeksi.Gejala-gejala lain yang dapat terjadi meliputi: Jaundice, demam, menggigil dan kekakuan (rigors), nyeri abdomen, pruritus, tinja yang acholis atau hypocholis, dan malaise.Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu. Contohnya riwayat dari keadaan-keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis:oBatu kandung empedu atau batu saluran empeduoPasca cholecystectomyoManipulasi endoscopik atau ERCP, cholangiogramoRiwayat cholangitis sebelumnyaoRiwayat HIV atau AIDS: cholangitis yang berhubungan dengan AIDS memiliki ciri edema bilier ekstrahepatik, ulserasi, dan obstruksi bilier. Etiologinya masih belum jelas namun dapat berhubungan dengan cytomegalovirus atau infeksi Cryptosporidium. Penanganannya akan dijelaskan di bawah, dekompresi biasanya tidak diperlukan.Pemeriksaan FisikPada umumnya, pasien dengan cholangitis nampak sakit cukup berat dan cukup sering datang dalam keadaan shock septik tanpa sumber infeksi yang jelas.Pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan sebagai berikut:oDemam (90%) walaupun pasien tua dapat tidak mengalami demamoNyeri abdomen kuadran lateral atas (65%)oHepatomegali ringanoJaundice (60%)oPerubahan status mental (10-20%)oSepsisoHipotensi (30%)oTakikardiaoPeritonitis (jar