Cho ray vieclamduocokhu5b3.bs(noname)

1

GÓP NHẶT Ở BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG 12 THÁNG ĐI HỌC ĐỊNH HƯỚNG

CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

02/08/2012 – 02/08/2013

2

Chân thành cám ơn:

- Người thân đã hào phóng trả tiền cho các hoạt động của mình suốt thời gian qua.

- Người bạn lớn tuổi đã giúp đỡ thủ tục để mình có thể tham gia khóa học này.

- Những người bạn đã nâng đỡ về mặt tinh thần và vật chất trong suốt thời gian ở Sài-gòn.

- Các bậc đàn anh đáng quý trong ngành không những đã giúp đỡ, chỉ dẫn từng li từng tí về chuyên môn, mà còn đã lo cho

mình từng bữa ăn, bữa tiệc rượu nhỏ tại nhà với sự nhiệt tình mà làm mình cảm thấy như đang ở với gia đình.

3

-

Lý do bản word này được làm:

- Người phương Tây có câu nói: “Your memory is not better than your pencil”. Lẽ đương nhiên trí óc của người biên bản

này cũng vậy. Nên hi vọng đây là mấy thứ người viết có thể đem ra đọc lại mỗi khi cần, để nếu không nhằm ôn lại mấy

điều đã quên thì cũng có thể nhớ về một thời gian đầy vui vẻ và hào hứng với một góc nhỏ của ngành Chấn Thương

Chỉnh Hình.

- Trước tốt nghiệp, người làm bản này hoàn toàn không hình dung được lợi ích của khóa học này đem lại. Nguyên do

người viết lại bản này đem một mớ tiền bạc và thời gian đầu tư vào chỉ bởi niềm tin dưới sự đầu tư của cha mẹ và sự

giúp đỡ của bạn bè. Nên, hi vọng bản này sẽ mang lại cho ai nằm trong tình cảnh của người biên có được nhiều góc nhìn

hơn bản thân người biên ngày trước, để rồi từ đó có những quyết định tốt hơn cho chặng đường phía trước.

4

-

Lưu ý:

- Các thông tin được ghi chép trong này được người viết thâu lượm trong quá trình thực tập lâm sàng và viết lại theo cách

hành văn của người viết. Thông tin trong này có thể không được chính xác do được ghi chép lại dựa trên trí nhớ vào cuối

ngày.

- Người viết văn bản này không chịu trách nhiệm cho việc người đọc áp dụng bất kỳ thông tin nào trong tài liệu này lên

bệnh nhân. Văn bản cũng chứa các hình ảnh liên quan lâm sàng – có thể sẽ không thích hợp đối với các anh chị em

không phải trong ngành y dược.

- Người viết văn bản này chịu trách nhiệm cho tính chân thực của văn bản này.

- Phần lời khuyên cuối văn bản này- phản ảnh quan điểm cá nhân của người viết.

- Ở phần thống kê các trường hợp phụ mổ, tên bác sĩ đã được xóa bỏ để bảo đám tính riêng tư. Vai trò trong mỗi trường

hợp lâm sàng của người viết được ghi ở cột “vai trò” và được in đậm.

- Màu đỏ đậm: chỉ ngày trực, Màu xanh: chỉ ngày thường. Màu vàng: chỉ ngày nghỉ cuối tuần, ngày nghỉ sau ngày trực (=

ngày ra trực). Màu vàng có dấu phóng xạ: chỉ tình trạng phơi nhiễm với C-arm hoặc x quang (nhưng dấu này chỉ được liệt

kê 2 lần, còn mấy lần sau thấy không cần thiết nên không liệt kê nữa).

- Ở cột ngày tháng năm, ô nằm ở hàng ngang cuối cùng của từng ngày có dạng: “xy.ewq” trong đó “xy” là số trường hợp

phụ mổ được tính cọng thêm mỗi ngày trong vòng 2 tuần. “ewq” là tổng số trường hợp phụ mổ được tính từ khi bắt đầu

đi phụ mổ đến khi kết thúc khóa thực tập.

- Tên riêng vô tình được đề cập trong văn bản không nhất thiết khác với tên thực.

5

Hướng dẫn:

- Nếu anh chị em không có thời gian, xem phần thống kê với bảng số liệu ở các trang cuối là đủ.

- Nếu anh chị em còn một vài đắn đo trong việc chọn hướng để đi tiếp đặc biệt có liên quan đến ngành Chấn Thương

Chỉnh Hình, xem phần lời khuyên, trang cuối.

- Nếu anh chị em muốn biết thêm nữa, liên lạc với địa chỉ [email protected] ,người viết sẽ lựa thời gian để gặp trực tiếp

anh chị em và chia xẻ mấy điều người biết đã trải nghiệm, hi vọng mang lại điều hữu ích cho anh chị em. Địa điểm gặp: ở

mô đó trong đất Sài-gòn, thời gian: thỏa thuận, lệ phí: không thu.

- Mọi thông tin, đóng góp khen chê xin gửi về địa chỉ email ở trên.

mailto:[email protected]

6

Xin chân thành cám ơn anh chị em đã bỏ thời gian để ngó qua tập văn bản nầy.

7

Hạo Nhiên

:)

8

Thống kê các trường hợp khi tham gia thực tập tại Phòng Bó Bột – Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian: 02/08—22/10/2012 Loại thủ thuật TAY CHÂN

Cánh-cẳng-bàn tay Cẳng-bàn tay Đùi-cẳng-bàn-chân Cẳng-bàn chân

Nẹp bột 22 15 27 23

Bó bột 15 07 21 13

Ghi chú: thủ thuật khác

Tham gia nắn gãy 2 xương cẳng tay 09

Tham gia nắn gãy 2 xương cẳng chân 05

Đặt nẹp Iselin (số lượng nẹp) 10

Bó bột ống 02

Xuyên đinh dưới lồi củ xương chày 07 (bấm khoan) 10 (đứng chỉnh trục)

Rút đinh/ khung cố định ngoài 07

Đặt nẹp cơ năng( đai số 8, nẹp ở tay/chân) 26

Nắn trật khớp vai 01 (thất bại)

Nắn trật khớp cổ tay-bàn ngón tay (đốt bàn2,3) 01 (thất bại)

Thay băng, rửa vết thương, cắt chỉ 03

Số buổi học lý thuyết (từ 7:30—9:15) 22 Người phụ trách: thầy Phước.

Số kinh nghiệm được truyền đạt trong các buổi thực hành tại phòng Bột bởi: anh Phương, thầy Phước, anh Khải, anh Khánh, anh Liêm và bác Mạnh

không thống kê được.

Số bệnh án có được: 30 cái. Trong đó, Mượn: 02 từ anh Sinh, 02 từ Bs.Hiệp, 01 từ Bs.Huấn. Còn lại: 05 cái quên chụp lại hình. Nên không dùng. 11 bệnh nhân không liên lạc được/ đã mổ. 09 chuyển theo dõi.

Thi để hoàn tất khóa thực tập tại phòng bột: Sau khi thực hiện 1 trường hợp xuyên đinh dưới lồi củ xương chày Phải, và trả lời 1 vài câu hỏi liên quan, kèm 1 bài kiểm tra dưới dạng trắc nghiệm 103 câu ( kết quả sai 10 câu, anh Sĩ bày cho 4 câu), và đáng lẽ phải qua 1 đợt kiểm tra về bó bột nhưng sáng hôm bài kiểm tra bó bột không được áp dụng (do ra trực)

Thời gian thực hiện các thủ thuật trên: từ 02/08 đến 22/10, trong đó có 2 tuần là không làm chi cả, vì 2 tuần đó ngồi học anh văn chung với thầy phụ trách phòng Bột, nên được miễn, những buổi trực vẫn có làm nhưng quên ghi lại.

Sai số ở các số liệu trên: có thể cộng thêm <5 trường hợp cho mỗi thủ thuật, vì Hạo Nhiên chỉ thống kê lại số lần mà Hạo Nhiên có ghi vào giấy. Những trường hợp quên không ghi, hoặc bị thất lạc, thì không được thống kê lại.

9

Thống kê các trường hợp phụ mổ khi tham gia thực tập tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình

(5B3) – Bệnh viện Chợ Rẫy. SƠ KẾT 2 TUẦN: 29/10—11/11/2012. ..................................................................................................................................... 15

SƠ KẾT 2 TUẦN: 12/11—24/11/2012 ...................................................................................................................................... 26

SƠ KẾT 2 TUẦN: 25/11—09/12/2012. ..................................................................................................................................... 40

SƠ KẾT 2 TUẦN: 10/12—23/12/2012. ..................................................................................................................................... 51

SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 1 ............................................................................................................................................................ 52

SƠ KẾT 2 TUẦN: 24/12—06/01/2013. ..................................................................................................................................... 66

SƠ KẾT 2 TUẦN: 07/01—20/01/2013. ..................................................................................................................................... 78

SƠ KẾT 2 TUẦN: 21/01—03/02/2013. ..................................................................................................................................... 90

SƠ KẾT 2 TUẦN: 04/01—17/02/2013. ................................................................................................................................... 110

SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 2 .......................................................................................................................................................... 111

SƠ KẾT 2 TUẦN: 18/02—03/03/2013. ................................................................................................................................... 136

SƠ KẾT 2 TUẦN: 04/03—17/03/2013. ................................................................................................................................... 157

SƠ KẾT 2 TUẦN: 18/03—31/03/2013. ................................................................................................................................... 188

SƠ KẾT 2 TUẦN: 01/04—14/04/2013. ................................................................................................................................... 222

SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 3 .......................................................................................................................................................... 224

SƠ KẾT 2 TUẦN: 15/04—30/04/2013. ................................................................................................................................... 257

SƠ KẾT 2 TUẦN: 01/05—15/05/2013. ................................................................................................................................... 293

SƠ KẾT 2 TUẦN: 16/05—31/05/2013. ................................................................................................................................... 314

SƠ KẾT 2 TUẦN: 01/06—15/06/2013 .................................................................................................................................... 379

SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 4 .......................................................................................................................................................... 380

TỔNG KẾT TOÀN KHÓA 30/10/2012—15/06/2013 .................................................................................................................... 381

10

Thời gian TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Vai trò

30/10/2012

Thứ ba Gãy kín 1/3 trên xương đùi. Đóng đinh SIGN nội tủy xuôi dòng. Phụ 3

Gãy kín 1/3 dưới xương đùi. ĐÓng đinh SIGN nội tủy ngược dòng. Phụ 2

3 Tháo nẹp + 7 vis xốp ở mấu chuyển lớn xương đùi + xương chậu. Kèm thám sát thần kinh ngồi, tìm tổn thương nhánh hông khoeo ngoài(?)

Phụ 2

31/10/2012

Mổ thám sát thần kinh ngồi. Thần kinh nằm trực tiếp lên nẹp vis, xử trí bóc tách các dày dính, chuyển một mô cơ làm nền cho thần kinh đi qua, chờ và xem sự hồi phục của triệu chứng yếuliệt chân P.

Phụ 4

2 Mổ tái tạo lại 1/3 dưới + liên lồi cầu xương đùi T bằng đặt nẹp vis có ghép xương tự thân. Bệnh nhân nữ, trung niên, tiền sử gãy đoạn 1/3 dưới xương đùi, đã mổ đặt nẹp vis cách đây khoảng 13 năm, sau tháo nẹp vis, có tình trạng khớp giả. Cứng khớp gối T (nhưng có lẽ do khớp giả ngay bên trên nên không biết), phát hiện và quan tâm đến tình trạng này trong 2 tháng trở lại đây. Điều trị bằng đặt nẹp vis vùng đầu xa xương đùi, nắn chỉnh, ghép xương tự thân phần khuyết hổng.

Phụ 3

01/11/2012

Gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi. Đóng đinh nội tủy có chốt chỗng xoay, 2 vis ngang vuông góc đầu dưới xương, 1 vis thẳng góc trục xương ở mặt trước. Gãy 2 tầng 1/3 giữa-dưới xương chày Phải, gãy xương mác phải cách tầng gãy dưới- đi lên trên khoảng 2 khoát ngón tay (nhưng không can thiệp, do thời gian mổ 3 tiếng) trên bệnh nhân đã cắt cụt 1/3 dưới đùi Trái. Đặt nẹp vít Hào Nam sau nắn chỉnh xương + ghép mảnh vỡ vào ổ gãy. bắt vis đặt dẫn lưu.

Phụ 3

Gãy kín nát 1/3 trên xương chày Trái, luồn nẹp vis, bắt vis trên dưới, mở rộng da + tổ chức dưới da đến tận cơ + xương để lấy máu tụ. Việc đặt nẹp vis luồn sẽ tốt hơn, bớt bị bung mảnh gảy hơn là mở rộng toàn bộ ổ gãy từ đầu( theo BS. Thanh Bình giải thích). Tiếp theo có thể nắn chỉnh ghép mảnh xương ổ gãy vào lại.

Phụ 2

3 Gãy chéo ngắn (phim thẳng) và chéo dài (phim nghiêng) 1/3 dưới thân xương chày Trái ngày thứ 5. Kết hợp xương với nẹp vis ( vis cứng – loại vis răng toàn thân—đối với phần thân xương, và vis xốp – loại vis chỉ có răng ở phần xa—đối với phần hành xương)

Phụ 3

02/11/2012

1 Gãy hở Gustilo I liên lồi cầu xương đùi, và vùng nối 1/3 dưới – liên lồi cầu xương đùi Trái. Mở ổ gãy thấy 2 lồi cầu đùi toác rộng, kèm chồng ngắn đoạn 1/3 trên, đường gãy ngang, có thể cài cắm với nhau được, mất một mảnh xương nhỏ tầm 1x1 cm ( hoặc do vị trí đứng nên không thấy toàn bộ được) Dùng phít-xăng-A.O để kẹp sát 2 lồi cầu, rồi xuyên 3 đinh xốp (chỉ có răng ở đầu xa) sau khi đã xuyên 1 đinh kirschner tạm thời cố định. Tiếp theo khoan liên tục 3 lỗ sát nhau ở lồi cầu- chú ý trách dính vào mặt khớp, rồi đục để biến thành 1 đường hầm cho 1 nhánh của nẹp chữ L đóng vào. Đóng nẹp L, nắn ổ gãy, rồi khoan lỗ đóng đinh cứng (rãnh toàn thân đinh) ở vùng

Phụ 2

11

thân xương. Đặt dẫn lưu, khâu cân, da, kết thúc cuộc mổ. Đặt nẹp Zimmer bất động chân. Tự ước lượng – chắc tầm khoảng 4 tuần, để khi có can sụn/ xơ/ xương khá vững đã, hoặc có thể ngắn hơn ( do đã được đặt khung cố định)

03/11/2012 TRỰC

Gãy hở liên lồi cầu xương đùi Phải, đường gãy chữ Y chẻ đôi 2 lồi cầu tách đôi 2 bên, đầu gần là 1/3 dưới thân xương, đường gãy nhọn, gồ ghề. Trong mổ, ban đầu ý định cắt lọc, rửa sạch vết thương vào tận trong ổ gãy. Nhưng khi bộc lộ thì khó nắn 2 lồi cầu vào sát nhau, và không gài được đầu gãy gần vào. Cuối cùng quyết định nhét lại ổ gãy, để vậy đóng tổ chức dưới da và da. Chẩn đoán sau mổ: gãy hở độ Gustilo độ 3A Đường mổ trước ngoài- giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Đi qua bờ ngoài xương bánh chè, và các vết rách.

Phụ 2

Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay, gãy hở độ 3A xương trụ. Gãy đầu dưới xương quay – bên trái. ( xương quay gãy 2 tầng). Nẹp vis 2 xương sau cắt lọc + súc rửa. Đặt cố định ngoài Miller qua cổ tay cho gãy đầu dưới xương quay.

Phụ 1

Phơi nhiễm với C-arm. Đạp C-arm theo yêu cầu của phẫu thuật viên chính nhưng không mặc áo chì bảo hộ, số lần đạp khoảng 15 – 20 lần.

Cắt cụt 1/3 dưới xương cánh tay Trái Bệnh nhân Campuchi bị chém ở vùng khuỷu cách nay 3 ngày, khám và điều trị ở Campuchia, rồi vào bênh viện tư nhân Sài-gòn Ê-tô cách nhập Chợ Rẫy khoảng 10 tiếng. Đã được mổ xương xuyên vis xốp + bắt chỉ thép tại Sài-gòn Ê-tô. Đoán là sơ cứu tại Campuchia. Mổ vào thấy các cơ vùng cẳng tay nhạt màu, đè nút đốt ở dao điện dí vào cơ không thấy co như ở vùng cánh tay. (Cơ chết) Xem vùng khoeo thấy bó mạch + thần kinh bị khâu túm 2 đầu bằng chỉ tiêu Vicryl #2/0 – 3/0. Quyết định giải thích người nhà + cắt cụt 1/3 dưới cánh tay trái, đóng mỏm cụt.

Phụ 1

Khâu vết thương bàn tay Trái. Vết thương đơn thuần,dài #5cm, sâu #1mm, rách cơ tối thiểu. (phụ cho nhóm xử trí vết thương khuỷu Phải)

PC

3PC Khâu vết thương bàn tay dài #10 cm, sâu nhất #2cm, ô mô út bàn tay Trái. Khâu vết thương giao giữa đốt gần + đốt xa ngón cái bàn tay Trái. (chỗ này có mẩu thừa nhỏ 1x1 mm nhưng không dám cắt, khâu cũng không vào được, nên quyết định giữ vậy khâu túm vào, đã dặn dò bệnh nhân rằng do bàn tay nên hạn chế cắt lọc)

PC

3 Khâu vết thương ở khoeo Trái # 10 cm, vùng mặt sau cẳng chân # 15 cm hình chữ Y. PC

04/11/2012 Chúa nhật, ra trực, nghỉ.

05/11/2012 (không có phân lịch phụ mổ)

06/11/2012

Viêm xương, chẩn đoán phân biệt, u xương Bệnh nhân nữ, trung niên, cách 20 năm có viêm cơ vùng đùi Phải, nay đau vùng đùi Phải, vào viện. Xquang thấy ở 1/3 giữa xương đùi Phải có vỏ xương dày, độ cản quang không đều, có ổ tiêu xương bao quanh bởi vùng mờ (của tăng độ cản quang), vỏ xương ở 1/3 dưới xương + liên lồi cầu đùi mỏng. Rạch da, tổ chức dưới da, cơ, vào thấy mủ và chất nhầy nhiều, bám vào tổ chức dưới da sát xương, và xương, gặm mòm vỏ ngoài xương, Khoan xương nhiều lỗ thành một hình chữ nhật, rồi dùng đục xương đục nối các lỗ đó lại rồi loại bỏ các miếng xương đó. Vào ống tủy thấy mủ nhiều, màu vàng, sệt. QUét làm kháng sinh đồ, lấy một mẫu ở 1/3 giữa-dưới, kích thước #1x1 cm làm sinh thiết. Rồi dùng Curet nạo bỏ hầu hết phần viêm, súc rứa bằng nước muối sinh lý.

Phụ 2

12

Kết thúc bằng đặt dẫn lưu, không khâu dải chậu chày, cơ và tổ chức dưới da, đóng da.

2 Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay Trái. Có mảnh thứ 2 ở cả 2 xương. Biểu hiện liệt thần kinh giữa. không gấp được các ngón 1,2,3, không gấp duỗi dược cổ tay. Cảm giác tê rần bàn tay và các ngón. Còn cảm giác sờ bàn tay. Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông, gãy 2 xương cẳng tay vị trí 1/3 giữa- dưới, đường gãy ngang, có mảnh thứ 3 (ban đầu nhìn Xquang nghĩ nhiều đến mảnh thứ 3 là của xương trụ, nhưng sau khi mổ ra thấy cả 2 xương gãy đều có mảnh thứ 3 riêng). Ở mặt sau cẳng tay thấy có vết thương dài # 2 cm, chảy máu, không thấy váng mỡ. Không tương ứng với vị trí gãy, nên không nghĩ là thông với ổ gãy. Mổ vào, vùng trước cẳng tay, kết hợp xương quay trước, thấy cơ đứt + giập nhiều ở 1/3 dưới cẳng tay. Thám sát thần kinh và mạch máu (thần kinh trụ, giữa, động—tĩnh mạch trụ, không thấy tổn thương, nghĩ liệt trụ do chèn ép nhiều bởi cơ dập và máu tụ) Súc rửa, bắt nẹp 6 lỗ. với 6 vít cứng. Mổ vào vùng sau cẳng tay, kết hợp xương trụ bằng nẹp vít 7 lỗ. Khâu cơ, cân, tổ chức dưới da, da.

Phụ 2

07/11/2012

Hàn khớp cổ tay Trái. Rạch da hình chữ S ở vùng nửa của 1/3 dưới cánh tay qua cổ tay đến mu bàn tay. Dùng xanh methylene để vẽ đường trước. Tách các tổ chức dưới da, đốt các mạch máu nhỏ, vén gân cơ dạng ngón cái (?) nằm chính giữa vùng cổ tay, rồi đục vỡ xương trụ, quay, gặm hết 2 đầu xương. Bỏ phần sụn, để lại phần xương, gặm tiếp phần sụn và 1 ít xương thuyền, nguyệt(?) rồi đặt nẹp 8 lỗ đã uốn cong để tay ở tư thế cơ năng. Bắt vít lên nẹp, đóng da. Kết thúc cuộc mổ.

Phụ 3

Lấy sinh thiết vùng xương cánh chậu. Bệnh nhân nữ, thanh niên, đau vùng xương chậu bên Phải kể cả khi không tác động hoặc khi đè, chỉ có thể nằm sấp. Yếu + teo cơ 2 chân do không vận động lâu ngày. (Chưa xem được Xquang và MRI.) Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, rạch da vùng mông ( không nhớ kiểu đường) vào bóc tách cơ đến tận vùng ụ ngồi. Dục lấy 1 phần xương ở ụ ngồi. Đóng cơ, tổ chức dưới da, da. Kết thúc.

Phụ 1

Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay có mảnh thứ 3 ở xương quay. Xương quay trước, rạch da theo đường Henry ở mặt trước cẳng tay, bóc tách da + tổ chức dưới da cho đến khi gặp bó mạch bên quay, cẩn thận bóc tách đến ổ gãy, cắt cơ sấp vuông bộc lộ xương gãy, nắn chỉnh đặt nẹp vít 6 lỗ. Xương trụ, rạch da mặt sau cẳng tay vùng gãy, thực hiện bóc tách tương tự, không khó khăn bởi không ngại bó mạch nào. Nắn chỉnh đặt nẹp vít 6 lỗ. Do đoạn đầu nắn chỉnh khó khăn bởi mặt gãy là chéo dài nên có xuyên 1 kirschner để giữ. Xả ga-rô, cầm máu, khâu cơ, tổ chức dưới da, da. Dùng dao lạng da lấy da mỏng ở đùi (nhưng thất bại) sau đó chuyển sang mặt trong cẳng chân bên trái (sau cạo lông) Đắp lên phần khuyết da ở mặt trong cẳng chân phải , mặt trong gối phải , mặt trong đùi phải. Khâu néo giữ vài mũi chung quanh, đắp gạc vaselin lên chỗ lạng da và vùng mới ghép da, sau đó đắp 1 lớp gạc ẩm, rồi 1 lớp gạc khô, quấn băng thun, kết thúc cuộc mổ.

Phụ 2

3 Bị kim khâu đâm vào phần tương ứng với đầu đốt gần của ngón 2 bàn tay Trái. Vết thương rỉ máu, đã lột găng sau 2 phút, xối rửa bởi cồn, đeo găng mới làm tiếp. Ban đầu rất lo lắng, nhưng khi về nhà đọc mạng thấy vết thương như vậy thuộc loại yếu tố nguy cơ thấp lây nhiễm bệnh, đặc biệt là HIV/AIDS. Nên quyết định không điều trị. Và có thể sẽ làm xét nghiệm HIV vào 3 hoặc 6 tháng tới.

13

(khoảng tháng cuối 01/2013 hoặc 04/2013)

08/11/2012

1 Gãy kín 1/3 trên xương trụ, gãy chỏm quay. Vào cuộc mổ muộn khoảng 15 -- 30 phút. Đã xuyên kirschner chỏm xương quay. Nẹp vít ( loại nẹp của xương chậu) có uốn cong phần cuối cho 1/3 trên xương trụ qua đường gãy xương, xếp lại 3 mảnh vỡ của xương. Khâu cơ, tổ chức dưới da, da. Đóng vết mổ.

Phụ 2

09/11/2012 TRỰC

Vỡ xương bánh chè Bệnh nhân nam, thanh niên, vào viện vì tai nạn giao thông không rõ cơ chế toàn trạng ổn, về chấn thương có vết thương vùng gối Trái dài 5 cm, rộng 2 cm, qua tổ chức dưới da. Khám thấy sưng vùng gối Trái, không dấu hiệu bập bềnh, xương bánh chè có dấu lạo xạo xương vỡ. Vết thương mặt trong 1/3 trên đùi Trái dài 7 cm, rộng 3 cm, lộ tổ chức mỡ dưới da. Mạch mu chân, chày sau bắt rõ. X quang chỉ có phim thẳng, tia yếu, nên mờ, đọc được gãy ít nhất 2 mảnh ở vùng 1/2 trên xương bánh chè (thuộc nửa thân đến cực trên). Không đo đượng khoảng cách các mảnh vỡ. Được chỉ định mổ kết hợp xương bánh chè với trình tự thực hiện trong phẫu thuật gồm: xuyên đinh Kirschner, xuyên vòng chỉ thép quanh bánh chè, và khâu vòng chỉ thép số 8 thông qua 2 đinh Kirschner để néo giữ. Sau khi đã súc rữa kĩ bằng nước muối sinh lý, ô-xy-già, nước muối sinh lý trộn betadin và rửa lại bằng nước muối sinh ly. (trong sách Kỹ Thuật Mổ Chấn Thương Chỉnh Hình của BS. Nguyễn Đức Phúc viết trình tự thực hiện gồm: xuyên vòng chỉ thép quanh xương bánh chè cố định các mảnh vỡ, xuyên đinh Kirschner, rồi néo giữ chỉ thép theo hình số 8) Khi mổ vào thấy gân cơ 4 đầu, gân bánh chè, còn nguyên, xương bánh chè sờ thấy có vỡ qua đường rách (dài #2.5cm) của cân ở bờ trong vùng xương bánh chè (vùng cân trước xương bánh chè do dải cân cơ rộng trong tạo nên) Sau mổ đặt dẫn lưu, súc rửa lại, đóng tổ chức dưới da, và da.

Phụ 3

Ghép da mỏm cụt 1/3 trên đùi Phải Bệnh nhân nam, thanh niên, không bệnh sử. Nay vào viện để được thực hiện việc ghép da tự thân vào mỏm cụt vùng 1/3 trên đùi Phải. Tình trạng mỏm cụt: không còn da, được phủ bằng 1 tấm gạc hay dùng cho phủ mô cơ. Bắt đầu có mủ và hôi. Không rõ ngày băng. Cạo lông vùng đùi đối diện, rửa bằng cồn sạch ở toàn bộ cẳng chân, bôi vaselin lên vùng da định lấy da, chỉnh dao lạng da, rồi kéo căng da ở phần bắt đầu lạng, lê dao, lấy được mẩu da, bỏ vào nước muối sinh lý. Người chẩn bị da cứa các đường dọc theo hàng so le nhau, trải mặt da lên gạc vaselin, chuẩn bị cho ghép da. Ghép da bằng cách trám đầy chỗ khuyết da bằng các miếng da lấy được theo phương pháp trên. Sau ghép da, và vùng lấy da nay rướm máu, đắp gạc vaselin, rồi đến gạc ẩm, rồi ghi giấy tại chỗ băng: Thay băng vùng ghép da sau 7 ngày, thay băng vùng lấy da sau 20 ngày.

Phụ 2

Viêm mô tế bào đùi, cẳng chânh, bàn chân. Bệnh nhân nam, trung niên, nằm tại viện Nhiệt đới, chuyển sang Chợ Rẫy với viêm mô tế bào. Cắt rộng vùng viêm, đường ranh giới giữa da lành và da viêm, lột nỏ các lớp da + dưới da bên ngoài đã tụ mủ, ;lan rộng. Tưới rứa kì cọ sạch, gồm nước muối sinh lý. Ô-xy-già, nước muối sinh lý trộn betadin và nước muối sinh lý súc lại lần cuối. Đắp gạc vaselin, lớp tiếp phủ bởi các gạc nhỏ quộc cục dài thấm nước cho ẩm, rồi băng bởi nhiều gạc lớn sạch, khô, cuối cùng băng thun nhẹ, làm thêm 1 nẹp bột đùi –

Phụ 2

14

cẳng –bàn chân.

Gãy liên lồi cầu xương đùi Trái, gãy Schatzker VI xương chày Trái. Dập nát bàn tay Trái. (Trường hợp này có vào phụ nhưng không làm gì nhiều) Bệnh nhân nam, trung niên, tai nạn giao thông. Toàn thân tạm ổn sau cấp cứu, dập nát bàn tay Trái. Gãy liên nát liên lồi cầu đùi Trái, gãy Schatzker VI xương chày Trái. Xử trí đặt khung cố định ngoài Miller qua khớp gối. Rạch rộng bờ trong đùi, cẳng chân, mời Mạch máu kiểm tra. Bàn tay: súc rửa, bỏ xương bàn + ngón 2, xuyên đinh Kirschner xương bàn 1 3 4 5 vào các xương cổ tay còn lại, khâu vùng cơ ô mô cái đính với 1 ít cơ sót lại vùng ngón bàn 3, khâu da không kín.

Phụ 3

5 Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân Trái. Cắt cụt 1/3 trên. Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông khoảng 19:00 09/11/2012. Tại Đồng Nai, cơ chế không rõ. Được chuyển vào bệnh viện Thống Nhất – Đồng Nai sơ cứu rồi chuyển bệnh với chẩn đoán: Gãy hở Gustilo IIIb 1/3 dưới - 2 xương cẳng chân Trái, với lý do chuyển viện: quá khả năng điều trị. Đến Chợ Rẫy vào lúc 3:55 10/11/2012. Ngoại chấn thương nhận bệnh lúc 4:30 10/11/2012. Khám thấy bệnh tỉnh, toàn trạng ổn. Hỏi bệnh nhân khai đau 1/3 dưới cẳng chân trái, tê rần toàn bộ từ vùng đau đến bàn chân. Nhìn thấy tím bầm, biến dạng, mất vận động, 1/3 dưới cẳng chân Trái. Sờ thấy bàn chân Trái lạnh (chân phải ấm), bắt mạch mu chân Trái, Chày sau Trái mất. X quang thấy gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân. (quên mất xquang) Khi bộc lộ vào, thấy cơ mác dài còn tốt, cơ duỗi các ngón dài bị dập nát một phần, cơ chày trước đứt + dập nát, cơ mác ngắn còn tốt, cơ bụng chân sau dập nát. (sự phân biệt các cơ trong khi mổ khá là phức tạp, bởi bầm dập bầy nhầy cả, thời gian của cuộc mổ không cho phép ngồi xem lâu, nên không nhớ để viết kỹ được ở đây) Mạch máu: động mạch chày sau đứt ở đoạn 1/3 giữa, động mạch chày trước cũng dập nát. Động mạch mác không tìm thấy được. Thần kinh chày có thấy không đứt. Thử phản xạ cơ đáp ứng với đốt điện thấy cơ nào còn thì giữ cơ đó. Thấy đa số cơ phần dưới ổ gãy đã chết, một phần cơ ở vùng trong xương chày dập nát cũng chết. nên cắt cụt 1/3 giữa- trên 2 xương cẳng chân. Tuy nhiên sau cắt lọc thấy cơ còn lại yếu và khó hồi phục, nên quyết định cắt cao hơn thêm 2 cm ở xương chày + mác. Đóng mỏm cụt.

Phụ 2

10/11/2012 Thứ bảy, nghỉ.

11/11/2012 Chúa nhật, nghỉ.

15

SƠ KẾT 2 TUẦN: 29/10—11/11/2012. Tổng kết 2 tuần: từ 29/10—11/11. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.

Ngày Có phụ 09 Trường hợp phụ 23

Ngày Không phụ 01 Phụ cấp cứu - PC 08 03

Ngày Trực 02 (7,Chúa nhật, ra trực) 05

16

12/11/2012

Sinh thiết xương chậu + đùi Bệnhnhân nữ, trung niên, đã thay khớp háng (chỏm + ổ cối) bên Trái cách ngày mổ 3 tháng. Nay sưng, nóng, đỏ, đau ( phải nằm sấp 3 tháng nay) vùng mông,1/2 trên đùi trái. x quang thấy hình ảnh tiêu xương + tạo xương vùng xương chậu bên trái (ngành xương mu, xương cánh chậu gần ổ cối) Mổ vào, đường rạch kiểu vào khớp háng, sau bóc tách tổ chức dưới da, thấy tổ chức vàng, dịch vàng, lỏng. Rạch 1 lỗ nhỏ trên cơ(?) nhưng chưa vào bên trong, đặt 1 kéo vào đó, chưa tách rộng, đặt ống hút vào cho hút liên tục, rồi mới đục thủng vào bên trong. Việc này được làm kĩ lưỡng – được lý giải để trách sự lan tràn của tế bào Ung thư, nếu có. Dùng que cấy, chọt vào lỗ để lấy mẫu, rồi đem đi cấy. Rạch rộng ra # 4 cm, hút thấy tổ chức như tàu hũ, đặc đặc, màu vàng, lẫn máu, dùng curet nạo vét nhiều mảng ( như múc sữa chua đặc sánh vậy) để làm sinh thiết. Sau nạo hút tương đối sạch, dùng gặm xương, gặm 1 mẫu, gửi sinh thiết. Đóng cơ, ngâm vùng mổ bằng cồn 90 độ 7 phút (không dùng Betadin; nhân viên tiếp liệu nói cồn được cung cấp là cồn 99 độ, nghe anh nội trú ngoại chấn thương nói việc ngâm cồn này cần đến 12 – 15 phút để chắc chắn diệt hết tế bào ung thư, nhưng do trong phòng mổ có nhiều yếu tốt khác nên không thể thực hiện đúng theo chuẩn được, thời gian ngâm ước chừng 9 phút kể từ khi đổ cồn vào ổ mổ). Sau đó hút, sạch, rửa lại bằng nước muối sinh lý, nhưng chú ý không gây lan tràn, lau khô, đóng tiếp tổ chức dưới da. Sauk hi súc rửa bằng nước muối sinh lý, anh Nội trú cho đồng loạt thay găng đối với những người tham gia. Sử dụng các dụng cụ sạch hoàn toàn (chưa tham gia vào các thì trước đó), trải lại săng mổ (trải thêm lên các săng đã dùng) rồi tiếp tục khâu tổ chức dưới da, da.

Phụ 2

02 Hàn khớp chày-sên. Bệnh nhân nam, thanh niên, bệnh sử không rõ, có ghép da (chuyển vạt) từ mặt trước-trong đùi trái lên vùng 1/3 dưới cẳng chân – cổ chân. Chân tư thế hợp với cẳng chân 1 góc 60-80 độ. Nay hàn khớp để đạt đến góc 90 độ, thuận lợi cho hoạt động hằng ngày. Quên mất hỏi bệnh nhân có đau hay không. (liên quan đến chỉ định hàn khớp) X quang, có bất thường, mất 1 phần lưng xương sên, và không rõ (do chưa có kinh nghiệm đọc những phim cổ chân, viết ra để nhớ lần sau lưu ý hơn cho việc đầu tư đọc phim ở những trường hợp như vầy) Mổ vào đường đầu dưới xương mác, vòng sau mắt cá ngoài, đến nền xương bàn (?- có thể bàn 4, đoạn này Phẫu thuật viên chính không nhắc đến- đoán vậy, vì trong Chấn Thương Chỉnh Hình của Nguyễn Đức PHúc nói vậy) Bộc lộ đầu dưới xương mác. Đục bay đầu dưới xương mác, lưng xương sên( phần xương sên gần đầu dưới xương mác), 1 phần đầu dưới xương chày (do khuất nên không thấy rõ, cũng không biết có đục luôn mắt cá ngoài hay không). Sau đó gập bàn chân lên 90 độ. Các mảnh xương đục ra được giữ lại để ghép xương. Có loại các phần là mặt sụn. Xuyên Kirschner từ xương gót lên xương chày, và xương mác để néo giữ, và để định hướng cho 2 vít xốp. Bắt 2 vít xốp chéo nhau (kĩ thuật này chưa rõ chi tiết nên không viết nhiều ở đây được, đang kiếm nguồn đọc, trong Kĩ Thuật Mổ của Nguyễn Đức PHúc vẫn không cung cấp đủ thông tin để hiểu được chi tiết kĩ thuật xuyên vít này), tận cùng vít thứ 2 đến vỏ sau xương mác. Còn vít 1 có thể ở vỏ xương mặt trong đầu dưới xương chày. Súc rửa, ghép các miểng xương vào. Đóng tổ chức dưới da, da các đường rạch da ( 1 đường chính sau ngoài xương mác – như đã mô tả, và 2 đường rạch ở lòng bàn chân để đường cho khoan lỗ bắt vít

Phụ 2

17

xốp vào) Bó bột cẳng bàn chân, góc(bàn chân, cẳng chân) = 90 độ, rạch dọc. Không mở cửa sổ đối với chỗ khâu da vì tiên lượng không cần thiết + sợ sẽ làm yếu bột, mất đi tư thế cơ năng.

13/11/2012

Gãy kín 2 tầng xương chày Trái. Đinh nội tủy có chốt chống xoay. Bệnh nhân nam, già, không rõ quá trình bệnh lý. X quang: gãy 2 tầng (tầng trên ở 1/3 trên, tầng dưới ở giao 1/3 trên- 1/3 giữa) xương chày trái, kèm gãy 1/3 trên xương mác Trái. Rạch da dọc vùng trên lồi củ chày, dưới cực dưới xương bánh chè, đến ½ trên lồi củ chày ( quan sát thấy vậy, chưa rõ đường rạch cụ thể), 1 đường rạch dọc theo ổ gãy ở vùng ngoài bờ trước xương chày, trên 1/3 trong của cơ Chày trước. Bóc tách cơ để vào ổ gãy. Làm sạch ổ gãy bằng curet múc sạch các mảng máu bầm và mặt xương, hút sạch tủy ở ổ gãy, và súc lại bằng nước muối sinh lý. Nắn chỉnh ban đầu được thực hiện với các Đa-vi-ê nhưng rất khó khăn. Sau đó, chuyển chiến lược, đóng đinh trước, rồi nắn chỉnh theo đường đinh đóng sau. Quy trình đóng đinh: làm rộng lòng tủy bằng các khoan tủy từ số 8 đến số 10 (tùy theo kích cỡ đinh nội tủy sử dụng, tỉ lệ 1:1 hay 1:1.5 chưa nhớ rõ). Sau đó đóng đinh vào, đinh và khung có hình như “ >” nhưng gồm 2 góc đối nhau lớn hơn 180 độ cả, khi đặt đinh vào đóng thì đặt như vầy “<”. Đóng xuống bằng búa. Đến ổ gãy thứ nhất, kết hợp với Đa-vi-ê để nắn chỉnh, rồi đến ổ gãy thứ 2. Tiếp tục khoan rộng ống tủy ở đầu gãy xa (bước này hình như được làm cùng với bước khoan rộng lòng tủy ở trên- nhưng dù răng làm khi nào cũng được, miễn là trước khi đóng đinh) Rồi đóng tiếp kèm nắn chỉnh. Sau đó ráp khung vào để xuyên vít khóa, 2 con vít ở đầu dưới và 2 con ở đầu trên, hướng từ trong ra ngoài (tránh ảnh hưởng thần kinh hông khoeo ngoài ?) Súc rửa ổ gãy, đặt và cố định dẫn lưu, khâu tổ chức dưới da, đóng da. Rút ra: Đối với gãy xương chày 2 tầng, việc nắn chỉnh bằng các Đa-vi-ê là khá khó khăn, nhất là khi đường gãy chéo –không vững. Nên đóng đinh nội tủy xuống dần và nắn chỉnh dần, sẽ nhẹ nhàng hơn.

Phụ 2

Gãy xương 2 mắt cá chân trái, trật khớp chày sên. Bệnh nhân nam, già, không rõ quá trình bệnh lý. X quang gãy 2 xương mắt cá, khớp chày sên bán trật. Mở 2 đường, đường 1 sau ngoài đầu dưới xương mác, gần hết mắt cá ngoài; đường 2 dọc trước cổ chân. Đường dọc trước cổ chân, phẫu thuật viên rất cẩn thận tách từng lớp một, vén gân các cơ vùng trước cẳng chân (trong có gân cơ chày trước, duỗi ngón chân dài; ngoài có gân cơ duỗi chung các ngón), tìm và phân tách động mạch chày trước và thần kinh mác sâu(đoán vậy) ở vùng cổ chân, treo qua 1 bên bằng 1 sợi cu-zun làm bằng vòng cao su ở gốc găng tay. Tách các mạc giữ gân duỗi, dây chằng nối giữa mắt cá ngoài và xương sên (đoán vậy, vì phẫu trường rất nhỏ) Súc rửa để phẫu trường sạch hơn. Nắn sao cho vào được khớp chày sên. Dường như mắt cá thứ 3 có gãy. Nên việc nắn vào khớp chày sên tuy làm được nhưng không vững. Gãy đầu dưới xương mác cũng không nắn sít vào được. Quyết định xuyên 2 Steinmann chéo nhau khóa luôn xương sên và xương chày ở tư thế bàn chân vuông góc với cẳng chân. Xuyên 2 đinh Kirschner từ mắt cá ngoài ngược lên vào 2 vỏ xương mác, chéo nhau, để cố định mắt cá ngoài. Phần khuyết xương đã được giải quyết bằng việc gặm một ít xương ở mặt trong của đầu gãy xương mác, vùng tủy xương (lấy phần vụn xương) để ghép vào.

Phụ 2

18

Đóng ổ gãy, thực hiện công việc thường quy: súc rửa, tháo garo, cầm máu, đóng tổ chức dưới da, da. Đạt nẹp bột cẳng bàn chân.

03 Gãy kín 1/3 giữa thân xương chày Trái. Đóng đinh nội tủy có chốt. Bệnh nhân nam, thanh niên, không rõ bệnh sử. X quang gãy 1/3 trên-giữa xương chày Phải, kèm gãy xương mác cùng mức. Mở ổ gãy cũng như trường hợp trên, ban đầu nắn chỉnh bằng đa-vi-ê có khó khăn, bởi không gài 2 đầu xương gãy vào một cách hoàn thiện được. Sau đó thực hiện đóng đinh, nội tủy, kết hợp kéo nắn, thì vào được. Kiểm tra bờ trước xương chày tốt. Đóng vít chống xoay trên dưới. Súc rửa, đặt dẫn lưu, đóng tổ chức dưới da, da. Rút ra: Trong và sau khi đóng đinh nội tủy, trước khi khóa chốt, cần kiểm tra bờ trước xương chày của 2 đầu gãy cũng như 2 mặt trong và ngoài bằng cách nhìn hoặc miết ngón tay từ đầu gãy trên qua ổ gãy đến đầu gãy dưới xem có đúng chưa, tránh tình trạng di lệch xoay.

Phụ 2

14/11/2012

Vi phẫu. Ghép cơ có cuống động, tĩnh mạch. Cơ lưng rộng Nhánh của Động tĩnh mạch mũ đùi ngoài Bệnh nhân nam, trung niên, nghề nghiệp (không rõ), bệnh sử không ghi nhận được. Tổn thương mất da mặt trước đùi + gối trái + 1 phần mặt sau đùi trái, lộ cơ, quên ghi nhận là cơ gì. X quang (không ghi nhận) Các thủ thuật được tiến hành: 1/ lấy một phần cơ lưng rộng, kèm cuống động, tĩnh mạch, không dùng thần kinh. Rạch 1 đường dọc theo bờ ngoài cơ lưng rộng, dài từ nách đến tận gần hết khung sườn. Tách rất cẩn trọng lớp dưới da và lớp giữa cơ lưng rộng và các cơ bên dưới bằng dao điện có mũi khác thường (mũi này nhỏ hơn mũi dao điện bình thường, gồm 2 mũi, được thay thế nhau khi mũi đang sử dụng bị dính tổ chức bị cháy. Phẫu thuật viên sẽ iêu cầu làm sạch mũi dao thứ nhứt, trong khi đó sử dụng mũi dao thứ 2, và ngược lại). Nếu gặp mạch máu, thì cặp 2 kelly, cắt ở giữa, và cột bằng chỉ (quên mất tên). Sauk hi tách rời hết cơ lưng rộng với phần cơ bên dưới cơ lưng rộng, lần lượt cặp các Kelly theo bờ nguyên ủy cơ (vùng ngực sau, đi hướng vào phía cột sống, rồi hướng lên trên vai) và dùng dao điện cắt cơ. Việc bóc tách cuống mạch ở gần sát hốc nách được tiến hành rất cẩn trọng, lúc này, một số mạc giữa cơ lưng rộng và các cơ bên dưới được đốt bằng bi-pô-la (vẫn chưa hiểu sự khác biệt giữa dao điện nhỏ và bi-pô-la này), cuống mạch gồm động và tĩnh mạch thì được cắt bằng dao, và giữa bằng bun-đóc (nghe dịch ra giống như là cái “bò-chó” vậy) Sau khi cắt rời miếng cơ, cẩn thận ôm lại bằng gạc ẩm, để trên bàn. 2/ Bộc lộ cuống mạch là nhánh cùa động mạch mũ đùi ngoài (xem lại giải phẫu + nhớ nên gọi tên vậy, không chắc là đúng, nhưng nhóm mạch này nằm ở trong lớp cơ bên ngoài của đùi. Việc bộc lộ cuống mạch này được thực hiện cùng lúc với việc lấy cơ lưng rộng. Bởi 1 nhóm phẫu thuật viên khác. Sau khi thấy cuống mạch, đắp gạc ẩm lên vết thương và chờ cho việc lấy khối cơ có cuống được hoàn thành. 3/ Nối khối da có cuống vào vùng trước đùi. Việc nối này chủ yếu là nối động mạch, tĩnh mạch ở cuống với động, tĩnh mạch đã được bộc lộ nói ở điểm 2/ 2 đầu động mạch được kẹp bởi bun-đóc, giống cái kẹp phơi áo quần, nhưng bằng

Phụ 4

19

kim loại, rất nhỏ. phẫu thuật viên đã đeo kính vi phẫu, dùng chỉ, Kelly, kéo vi phẫu để khâu và cắt chỉ. Nghe nói 1 cọng chỉ 9/0 (vi phẫu) có giá đến khoảng 500-900k Việt-nam đồng. (không nhớ rõ 500k hay 900k) Heparin được xịt rửa liên tục vào chỗ chuẩn bị khâu nối, và khi việc khâu nối động mạch tận-bên được tiến hành xong thì heparin xối rửa được thực hiện trở lại để giúp phẫu thuật viên tiếp tục khâu chỗ hở giữa 2 đầu động mạch. Xong việc khâu nối động mạch, người ta xem máu chảy ra từ tĩnh mạch, nếu máu chảy ra xối xả, thì tốt, nếu máu không chảy ra được, phẫu thuật viên xối rửa bằng nước trộn với heparin, nếu không được nữa, người ta sử dụng bơm 1mL có 1 cái ống cao su giống thông tiểu vậy, nhưng kích thước rất nhỏ, đút vào động mạch được, rồi bơm vào, không rõ có trộn thêm heparin vào trong dung dịch 1mL đó không. Quên hỏi điều này. Phẫu thuật viên cũng nhờ gây mê truyền heparin vào máu và tăng huyết áp bệnh nhân lên khoảng 120/90. Thấy máu ở tĩnh mạch chảy ra tràn trề là ổn. Sau đó, lại dùng bun-đóc kẹp 2 đầu tĩnh mạch, và khâu nối. Xong khâu nối động tĩnh mạch, sẽ thấy máu rịn ra trên bề mặt khối cơ, dấu hiệu cho thấy hiện tại khối cơ sống tốt. Khâu đính một vài mũi chung quanh bờ khối cơ, đính khối cơ vào phần cơ bên dưới của mặt trước đùi. Ngay dưới lớp cơ mới ốp vào ở mặt trước đùi, người ta đặt 2 dẫn lưu vào, dẫn lưu này được tạo ra bằng việc cắt một đoạn găng tay dài khoảng 15cm, gấp khoảng 2- 3 lớp. Không đóng được da do khuyết hổng quá nhiều, đắp gạc vaselin lên, tiếp theo là gạc khô, rồi băng cuộn. Xử trí chân trái: Ban đầu, dự tính cắt lọc ở chân Phải. Bên này đã được bắt nẹp vít DHS (đoán là vậy qua hình ảnh vít khi mở lại ổ gãy). Phẫu thuật viên chính trong khi ép máu ra khỏi phần cuối đoạn đóng da thì thấy máu có vẻ đục và nhiều, nên quyết định mở lớp chỉ khuâu hoàn toàn. Nhận thấy nhiều máu cục, mô hoại tử, phỏng đoán một tình trạng tiết dịch nặng, có vẻ như đang tiến triển của 1 nhiễm trùng vết mổ, nên quyết định cắt lọc trở lại, một cách triệt để, rồi súc rửa bằng nước muối sinh lý, tiếp theo là thêm với oxy-già, và cuối cùng là nước muối sinh lý lại, lượng nước súc rửa ước tầm 1.5 lít. Sau đó đóng cơ, cân, tổ chức dưới da và da kèm đặt dẫn lưu ở ổ gãy. Tuy phẫu thuật viên chính iêu cầu phải khâu thật kín và tránh tình trạng khoang ảo, nhưng bản thân người ghi nhận thấy rằng việc này là không thể, bởi thiếu cơ để chèn vào vùng khuyết hổng ở vùng sát xương. Thời gian cuộc mổ từ 8:30 – 13:15.

02 Gãy xương bệnh lý. Bệnh nhân nam, trung niên, gãy kín 1/3 giữa xương đùi Trái sau khi ngã nhẹ. X quang: gãy 1/3 giữa xương đùi, đường gãy chéo ngắn. Xạ hình toàn thân thấy các ổ tăng hấp thu thuốc, chẩn đoán là di căn xương. Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết + xuyên đinh kéo tạ dưới lồi củ xương chày. Bộc lộ ngay vị trí ổ gãy một đường rạch khoảng 10-15cm, mặt trước đùi trái, giữa vùng cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Vào ổ gãy, dùng curet nạo xương gửi giải phẫu bệnh, rồi đóng lần lượt cơ, cân, tổ chức dưới da và da. Khác với những trường hợp sinh thiết đã thấy, lần này không thấy người ta ngâm cồn cho vùng bộc lộ. Thực hiện thủ thuật xuyên đinh lồi củ xương chày.

Phụ 3

15/11/2012 TRỰC

Giải chèn ép khoang/ tắc mạch khoeo Phải sau thay khớp gối 2 bên ngày thứ 4 Bệnh nhân nữ, trung niên, nội trợ, thoái hóa khớp gối 2 bên đã được thay khớp gối 2 bên cách nay 4 ngày, không rõ nơi thay. Nay chuyển vào Chợ Rẫy vào lúc 12:55 15/11/2012 với chẩn đoán tắc động mạch khoeo Phải.

Phụ 2

20

Mạch máu khám 13:00 15/11/2012 • Bệnh nhân (ptn) hậu phẫu thay khớp gối 2 bên ngày thứ 4. • Bệnh nhân khai tê chân Phải 2 ngày nay, vận động được các ngón chân,

tím lòng bàn chân Phải nên vào viện Chợ Rẫy. • Hiện tại tỉnh, tim phổi bụng niệu chưa bất thường. • Khám chân Phải: • - Các ngón chân không vận động được. • - Mất cảm giác nông sâu bàn chân • - Mạch mu chân (-) • - Tím+ lạnh lòng bàn chân. • Khám chân Trái: vận động cảm giác (+), mạch mu chân(+) • Xét nghiệm DSA: tắc động mạch khoeo phải • Chẩn đoán: tắc động mạch khoeo PHải gây thiếu máu nặng chân Phải/ hậu

phẫu ngày 4 thay khớp gối toàn phần. • Giải thích cho thân nhân và bản thân bệnh nhân nguy cơ của bệnh, khả

năng hoại tử chân phải, cần đoạn chi. • Ký cam kết mổ. • Soạn mổ cấp cứu, fasciotomy cẳng chân phải, phục hồi lưu thông mạch

máu nếu còn cứu được chi. • BS. Tim mạch khám đóng dấu.

Cận lâm sàng: • Công thức máu (CTM) 13:36 15/11/2012: rbc 3.07; hgb 8.2; hct 26.2; mcv

85.3. wbc8.51; plt 194; đông máu PT 15.1sec (10-13); INR 1.17; FIB 6.49 g/L (2-4); APTT30.2sec (26-37)

• Chụp DSA 15/11/2012: • - Mô tả: Động mạch đùi nông Phải có khẩu kính lòng mạch và vị trí cơ thể

học. Hình ảnh cắt cụt hoàn toàn động mạch khoeo Phải ngay trước chỗ chia 2. Không có tăng sinh tuần hoàn bàng hệ lân cận tái phân phối vào hệ động mạch chày trước, chày sau, và gian cốt Phải. Thuốc cản quang xuống phần hạ lưu mờ nhẹ và chậm, không thấy được động mạch chày sau và không có cung gan chân PHải.

• - Kết luận: Tắc hoàn toàn động mạch khoeo Phải, chưa có tăng sinh tuần hoàn bàng hệ.

Phân 2 kíp mổ liên tiếp, theo thứ tự chỉnh hình + mạch máu. Kíp chỉnh hình: thực hiện fasciotomy cẳng chân theo 2 đường: - Đường 1st mặt trong cẳng chân, cách bờ sau xương chày 2cm, bắt đầu từ 1/3 dưới ngược lên, mở da, kéo tĩnh mạch hiển lớn + thần kinh hiển ra phía trước. Rạch ngang cân mạc để tìm vách gian cơ 2 ngăn cách 2 khoang sau nông và sau sâu. Dùng các mốc: gân gót thuộc khoang sau nông, gân gấp dài các ngón nằm trong khoang sau sâu. Rạch dọc cân mạc giải ép khoang sau nông và sâu bắt đầu từ 1/3 dưới cẳng chân ngược lên, thấy các cơ chày sau, gấp các ngón chân dài, dép, bụng chân ngoài, còn đáp ứng với kích thích điện, hồng, kết luận còn sống. - Đường 2nd mặt ngoài, để mở khoang trước và khoang ngoài, cách phía trước xương mác 2cm mở da ở 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân. Rạch mở ngang cân mạc để tìm vách gian cơ trước xương mác. Thần kinh hông khoeo ngoài nằm trong khoang ngoài, sát vách gian cơ – đây là mốc để tìm. Rạch mở dọc cân mạc: rạch lên trên hướng mũi kéo về phái xương bánh chè, xuống dưới hướng về ngón chân cái – rạch được khoang trước. Rạch lên trên hướng mũi kéo về chỏm xương mác, xuống dưới mũi kéo hướng về phía mắt cá trong rạch mở được khoang ngoài. Không thấy rạch mở đường 1/3 dưới cẳng chân để rạch dây chằng ngang cổ chân. Qua đường rạch 2nd, thấy cơ gấp cái dài, mác ngắn, mác dài, duỗi các ngón chân dài, nhạt màu, không đáp ứng kích thích điện, cơ chày trước còn hồng, đáp ứng kích thích điện. Nên cắt bỏ các cơ đã chết. Hoàn thành việc mở cân giải áp. Bàn giao lại cho mạch máu. Không ghi nhận được kết quả của bên mạch máu. Do phải ra để phụ tiếp trường

21

hợp khác. Tham khảo hình lâm sàng ở bản đính kèm, cùng ngày. Rút ra: lưu ý mở gân đúng kĩ thuật, tránh sót khoang. Tham khảo phần mở gân giải chèn ép khoang trong sách Kỹ thuật mổ của BS. Nguyễn Quang Long, trang 160-164.

Cắt lọc/ bệnh nhân cố định ngoài + tổn thương da mặt sau đùi + cẳng chân Trái Bệnh nhân nam, trung niên, không ghi nhận được bệnh sử. Tổn thương hoại tử vùng lòng bàn chân phải, lộ da phần mặt trong, mặt sau gót, cẳng chân phải, khoe và 1/3 dưới đùi phải. 1/ Dùng curet, và nước + khay súc rửa phần da chết, cạo nhẹ nhàng các vùng da đen, để làm bong tróc lớp thượng bì chết. Lưu ý không bắt đầu bằng việc cắt lọc ngay các phần da TRÔNG NHƯ ĐÃ CHẾT BỞI CÓ MÀU ĐEN bởi trong trường hợp làm tróc thượng bì chết màu đen ra thì lớp bên dưới rịn máu đỏ tươi và khả năng cứu vùng da đó rất cao. Nếu không làm việc 1/ này mà trực tiếp cắt lọc sẽ uổng mất phần da đáng lẽ còn bảo tồn được. 2/ Cắt lọc vùng da không thể cứu được đến phần bắt đầu rướm máu- được xem là dấu hiệu sống. Phần da gót do đã chết nên rạch triệt để. Phần da sống khâu đính chống khoan ảo, che một phần gân gấp chung các ngón. 3/ Rửa kĩ nhiều lần bằng nước muối sinh lý, nước muối sinh lý trộn với oxy-già, và rửa lại 1 lần nữa bằng nước muối sinh lý. 4/ đăp gạc vaselin, rồi 1 lớp gạc ẩm, rồi 1 lớp gạc khô, rồi băng thun lại. Tham khảo hình lâm sàng ở bản đính kèm, cùng ngày. Rút ra: cần rửa để gây bong tróc các phần biểu bì đen trông như đã chết ra trước khi dùng da rạch bỏ phần đen tưởng là đã chết. Đối với phần hoại tử ở gót, nhiều lúc dùng da, rạch kiểu ô lưới mà da đó sống được, không phải rạch vất da.

Phụ 2

Cắt lọc/ bệnh nhân nhiễm trùng lòng bàn chân/ bàn chân cụt ngón + tiền sử Phong cách #30 năm Bệnh nhân nam, già, không ghi nhận nghề nghiệp, tiền sử phong đã điều trị ổn định từ 1985, rụng mất các ngón chân (phải cắt cụt) khoảng năm 1999-2000 (đã hỏi nhưng vẫn không rõ nguyên nhân). Từ đó đến nay ổn định. Nhập viện vì vết loét ở chân gây đau nhức không biết khởi đầu từ khi nào. Nhưng khi thấy có thì chỉ sơ cứu đơn giản, tưởng sẽ hết, nhưng ngày càng nặng. Khám có sưng, đau, màu vàng, ép lỗ loét có dịch mủ vàng chảy ra, không ngửi thấy mùi hôi, quên khám thử cảm giác lỗ loét. Trong quá trình chờ mổ bệnh nhân than đau, nặng chân. Vùng 2/3 dưới cẳng chân phù nhẹ, không biểu hiện viêm. Bệnh nhân được khám lúc khoảng 9:00 15/11/2012 nhưng được mổ vào 18:00 15/11/2012 do phải nhường cho các bệnh khác cấp tính hơn. Vào mổ cũng thực hiện cắt lọc, rửa sạch, để hở. Rạch 2 đường ngắn tầm 5 cm ở 1/3 dưới cẳng chân, mặt trước trong và mặt sau trong, thám sát, thấy máu rỉ ra, đánh giá không có tình trạng chết cơ. Đóng da bằng chỉ rời.

Phụ 2

Vết thương cổ tay Trái; đứt bó mạch bên trụ, thần kinh giữa, gân gấp nông ngón 3, 4. Vết thương mặt trước 1/3 dưới cẳng chân phải. VI PHẪU nối động mạch, thần kinh, gân cơ. Bộc lộ cẩn thận chỗ rách, chuẩn bị phẫu trường bằng các nếp khâu lật các vạt da sang 2 bên, súc rửa sạch, bộc lộ các đầu động mạch, thần kinh, gân bị đứt, xả garo, rồi thực hiện khâu nối động mạch, thần kinh, và cuối là gân. Việc khâu nối động mạch có thể thực hiện bằng mắt thường. Không cần dùng kính vi phẫu. Kích thước chỉ không nhớ. Khi chuẩn bị động mạch để khâu có tiêm nước muối sinh lý có pha 1mL heparin. Trường hợp này viết lại không kĩ được bởi có 1 lúc phải xuống chân để khâu vết thương ở chân, khi thay áo trở lên lại thì chỉ xem được phần khâu gân. Kĩ thuật khâu gân xin đọc lại trong sách. Vì chưa đọc nên không miêu tả gọn gàng được. Sẽ đọc lại sau.

Phụ 2

22

Sau khâu làm nẹp bột cẳng bàn tay tư thế gấp cổ tay.

05 Vết thương sau ngoài 1/3 trên cẳng tay đứt thần kinh quay. VI PHẪU Bóc tách cẩn thận vùng cơ bị rách, bộc lộ được 2 đầu thần kinh quay. Khâu nối bằng chỉ không tiêu, quên mất kích thước. Nẹp bột cẳng bàn tay duỗi cổ tay.

16/11/2012 Ra trực, nghỉ.

17/11/2012 Thứ 7, nghỉ.


19/11/2012 THỨ HAI

Vá da/ bệnh nhân dùng thuốc bắc có biểu hiện hội chứng Cushing. Phụ 1

Vá da/ mỏm cụt 1/3 giữa đùi phải. (trường hợp bệnh thứ 2, ngày 09/11/2012) Da ghép vào mỏm cụt hồng tươi, không thấy chảy dịch. Kết luận sống tốt. Nay ghép thêm do lần trước không khâu đính vài mũi vào bờ nên một vài nơi bị di lệch, lộ lại tổ chức của mỏm cụt.

Phụ 1

03 Gãy 1/3 giữa xương đùi Trái, đóng đinh nội tủy. Phụ 1

ĐỨNG XEM Thám sát thần kinh trụ. (nhưng vẫn ghi nhận bởi có vài điểm lưu ý)

20/11/2012 Gỡ dính gân gấp các ngón, đặt nẹp bột cẳng bàn tay mặt lòng để duỗi các ngón. (vào muộn nên không mô tả được)

phụ 2

02 Gãy 1/3 dưới xương cánh tay Trái, gãy 1/3 giữa xương quay trái, liệt hoàn toàn tay Trái, nghi do tổn thương vùng đám rối cánh tay (chưa tìm được chẩn đoán cụ thể) – kết hợp xương nẹp vít. Bệnh nhân nam, thanh niên, không đọc được bệnh sử, đã từng đặt cố định ngoài. Nay liệt tay Trái. Một số điểm rút ra ở mổ kết hợp 1/3 dưới xương cánh tay.

• Đường mổ vào 1/3 dưới xương cánh tay nên dùng đường giữa sau cánh tay. Tách bó giữa cơ tam đầu (? Xem lại, vì nghe nhưng không nhớ rõ)

• Vùng 1/3 dưới này, do đặc điểm giải phẩu, kiểu bờ trong mờ xuống rõ dần nên sẽ khó khăn trong việc đặt nẹp vít 6 –7 lỗ. Mặt sau thì tương đối phẳng hơn, nên đặt vững hơn. Nếu gãy phức tạp hơn có thể dùng nẹp vít chữ Y. Lưu ý tránh dính vào ổ khớp, và hố khuỷu.

• Khi vào phần mềm, vì đường rạch sẽ rộng lên đến 1/3 giữa cánh tay, nên cần cẩn trọng dính phải thần kinh quay. Nên bóc tách cơ tam đầu bằng tay hoặc thật cẩn thận bằng kéo theo kiểu tách đầu kéo. Nói chung cần cẩn thận trung thần kinh quay.

• ở trường hợp này, phẫu thuật viên vào lại bằng đường mổ cũ. Một số điểm rút ra ở mổ kết hợp xương 1/3 giữa xương quay trái.

• Vào bằng đường mặt trước phía xương quay, phẫu thuật viên mô tả là nên dựa vào bờ trong cơ cánh tay quay.

• Vào lớp dưới da, cẩn thận 1 nhánh thần kinh nông đi dọc giữa cánh tay, ven theo bờ ngoài cơ sấp cổ tay quay, và bờ trong cơ cánh tay quay. Xuống qua lớp cơ nông cẩn thận bó mạch nhánh nông thần kinh quay và động mạch quay đi ngay bên dưới cơ cánh tay quay. Xuống gần sát xương, ngay giữa cẳng tay, cẩn thận bó mạch gồm động mạch gian cốt trước và thần kinh gian cốt trước. (động mạch gian cốt trước xuất phát từ động mạch gian cốt chung, là nhánh từ động mạch trụ; thần kinh đi cùng động mạch gian cốt trước xuất phát từ thần kinh giữa tại nếp gấp khuỷu.)

• Sau khi nắn xương vào khít, lúc khoan để bắt vít, phẫu thuật viên chính khoan ở giữa lỗ bầu dục, không khoan ở xa ổ gãy. Lý giải được đưa ra là

phụ 3

23

chức năng nén ép nay không cần thiết bởi mặt gãy đã được nắn tốt, chỉ cần bắt vít ở vị trí néo giữ. (ghi nhận, sẽ xem thêm sau, tự vì phần ni khá sâu.)

• Lúc đóng cơ, cân, và tổ chức dưới da, cắt lọc đúng, cẩn thận khâu phải các mạch máu và thần kinh nông.

• Việc cắt lọc không chỉ dựa vào màu sắc cơ, đáp ứng với kích thích điện, mà còn dựa vào độ săng chắc cơ. Dẫu lý thuyết L.Boehler ghi là cắt lọc đến khi cơ có rướm máu. Cấn lưu ý tiết kiệm và thận trọng. Điều ni cần kinh nghiệm lâm sàng nhiều, không thể một sớm một chiều có thể tiếp thu được.

Dẫu tay bệnh nhân liệt do nghi ngờ tổn thương đám rối, nhưng sau kết hợp xương, cần nhắc bệnh nhân tập gấp tối đa cẳng tay – nhờ tay kia, và duỗi cẳng tay bằng cách xách vật nặng vừa phải. Sẽ có một cuộc mổ thám sát thần kinh trong lần tới.

21/11/2012 Trực

Gãy nát xương ghe, hộp, và các xương chêm, xương bàn ngón 1, xương gót, sên không gãy. Vết thương dập lộ gân gấp các ngón. Bệnh nhân nam, thanh niên, làm thuê, va chạm trực tiếp với xe máy khác vào 00:00 20/11/2012, nhập Chợ Rẫy lúc 2:00, khám chấn thương chỉnh hình 5:45 21/11/2012. Chẩn đoán: Vết thương phức tạp bàn chân Phải, Gãy hở nát khớp Lisfranc (giữa ngón bàn và xương cổ chân- gọi khớp tụ cốt đốt bàn) 8:00 21/11/2012. Mổ: Cắt lọc, rửa sạch, xuyên đinh Kirschner dọc trục ngón 1, 3, 5. Nhưng vẫn khuyết hổng các xương ghe, hộp, chêm. Đắp gạc Vaselin. Rút ra: Tại sao không dùng cố định ngoài chữ T? Bởi xương bàn 1 bị gãy chéo từ nền lên quá ½ thân (Chưa đến chỏm) nhưng vẫn không đủ chỗ để đặt cố định ngoài.

phụ 2

Chảy máu nhiều sau đặt cố định ngoài Miller qua gối ở bệnh nhân gãy hở (không rõ chẩn đoán) Tình trạng bệnh nhân: Khung cố định ngoài Miller qua gối. Lộ cơ toàn bộ cẳng chân, 1 phần khoeo. Khi tháo băng ép (chẹn vào khi khám ở lâm sàng) và các băng gạc vaselin chèn vào vết thương thấy nhiều máu tụ đặc đen, nhiều thớ cơ mủn nát. Bóc tách tìm kiếm thấy động mạch chày trước rách 1 đoạn hình chữ V rộng # 0.2-0.5 cm, bờ vết rách mủn nát, chảy máu đỏ tươi. Ban đầu quyết định khâu nối phục phồi động mạch bằng chỉ nilon 7/0 nhưng không thành công vì thiếu đoạn động mạch + thành mạch mủn nát. Sau đó quyết định cắt đoạn để khâu nối, vẫn không được. Tiếp theo, thả bun-đốc ở đầu xa (sau chỗ rách), thấy máu đỏ tươi trào ra tốt, chẩn đoán: động mạch chày sau còn tốt, nên quyết định thắt 2 đầu đoạn đứt. Tiếp tục súc rửa toàn vùng cẳng chân, dùng ngón tay bóc tách vào các khoang sâu hơn thấy dịch mủ + tổ chức mủn nát chảy ra nhiều. Rửa sạch bằng nước muối sinh lý + oxy-già, nhét gạc vaselin, băng cuộn. Kết thúc. Rút ra: Không bao giờ cố gắng khâu nối mạch máu khi nó nằm trong môi trường bẩn với tổ chức mủn nát, mô hoại tử nhiều. Bởi sẽ không thành công.

phụ 1

Cắt lọc lại một viêm mô tế bào hoại tử vùng 1/3 trên cánh tay choáng nhiễm trùng. Bệnh nhân nữ, già, không rõ nghề, đã cắt lọc, để hở mô hoại tử nửa trên cánh tay 13/11/2012. Nay do còn mủ + mô hoại tử nên chỉ định tiếp tục cắt lọc. Vào làm sạch mô hoại tử, cắt lọc vùng mô chết, rửa sạch. Thấy mất bao khớp lộ

phụ 1

24

đầu trên xương cánh tay Trái. ổ mủ vào sâu vùng hố dưới vai. Đặt 1 dẫn lưu lớn từ trước đến sau ở đường rạch mới vùng sau cánh tay, để dẫn lưu mủ sau khi đã bóc tách vào sâu các vùng hố dưới vai để lấy mủ súc rửa. Rút ra: Cần bóc tách, tìm và giải quyết triệt để tất cả các ổ mủ. Cần cẩn thận bởi nếu không sẽ sót (trong trường hợp trên, nếu phẫu thuật viên không cẩn thận thì đã sót mất ổ mủ ở vùng hố dưới vai).

Cắt cụt 1/3 giữa (theo chỉ định là 1/3 trên) đùi Phải do tắc khoeo. Bệnh nhân nữ, trung niên, nghề gây mê, có tiền sử đái đường 20 năm đang điều trị Insulin 20-20 đơn vị sáng-chiều. Tai biến mạch não 3 lần, gần đây nhất 2001 (nay còn yếu nhẹ ½ người bên trái), tăng huyết áp. Cách vào viện 10 ngày bệnh nhân đi vấp vào tường gây tróc móng chân I bàn chân trái, điều trị tại y tế địa phương không đỡ, ngón chân tím đen hoại tử, nên vào viện. Khám: bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, nói ngọng, yếu ½ người trái, ngón 1 bàn chân trái đen hoại tử, mạch mu chân 2 bên khó bắt. Siêu âm Doppler: Hẹp 70% động mạch đùi nông chân trái, 78% động mạch khoeo chân trái, 65% động mạch đùi nông chân Phải do xơ vữa nặng thành mạch, giảm tưới máu rất nặng đoạn xa 2 chân (trái nhiều hơn phải). Suy van tĩnh mạch sâu 2 chân. HbA1c 13/11/2012: 13.4% CRP 19/11/2012: 266 (thường <6) mg/L Công thức máu 21/11/2012: hồng cầu 3.6, hgb 110, hct 31.7, mcv 88.1, wbc 20.3. Mổ: cắt cụt 1/3 giữa đùi Phải. Không thấy đặt dẫn lưu. Rút ra: Phương pháp cắt cụt theo sách vở: trước khi cắt các cơ, cần bóc tách được bó mạch, thắt cầm máu, rồi cắt cơ. Nhưng việc bóc tách khá lâu. Cách khác là cắt ngang đâu cầm máu ngang đó, phương pháp này nhanh, tiện, nhưng gây mất máu khá nhiều.

Chính phụ 1

Cắt cụt 1/3 trên xương chày Bệnh nhân nam, già, (không ghi nhận nghề nghiệp, bệnh sử, tiền sử) Tắc động mạch khoeo. Có chỉ định cắt cụt. Mổ: (như sách luôn) 1/ cắt cơ, tách thắt bót mạch, cắt thần kinh bằng dao. 2/ cắt xương. Xương mác trên xương chày khoảng 1-2 cm. 3/ tách bó mạch chày sau, cắt thần kinh bằng dao. 4/ cắt cụt kiểu trên ngắn- dưới dài – thường dùng cho chỉ định cắt cụt ở các bệnh mạch máu. 5/ sau cắt cụt có rửa sạch, đặt dẫn lưu. Không thấy mài xương.

phụ 1

06 Đặt khung cố định ngoài ở bệnh nhân gãy hở 1/3 dưới cẳng chân, lóc da rộng vùng mu chân, cổ chân, 1/3 dưới cẳng chân, lộ cơ, gân, mạch máu chày sau. Đứt mạch chày trước. Không kịp xem thông tin bệnh nhân. Đặt khung cố định ngoài kiểu chữ T. Một số điểm ghi nhận. 1/ khung đầu tiên ở bàn chân, với 2 đinh, một qua xương bàn 1, một qua xương gót. 2/ nắn chỉnh ổ gãy, rồi bắt khung thứ 2 dọc xương chày, sao cho cẳng- bàn chân ở tư thế cơ năng (bàn chân gấp 90 độ) + ổ gãy được nắn vào tốt. 3/ xuyên đinh, khi đinh đã qua vỏ xương thứ 2 sẽ thấy dấu hiệu lắc khoan. Ngừng lại là vừa. 4/ cố gắng khâu cơ che xương, khâu dưới da che gân, mạch máu. 5/ đối với lóc da, khâu đính để cho gân duỗi các ngón chân, cần rạch trên miếng da lóc đó các đoạn rạch 1- 2 cm (giống như rạch da trên miếng da vá dùng ghép da vậy), để tăng tỉ lệ sống của miếng da bị lóc trên + tác dục thoát địch bên dưới

phụ 1

25

miếng da.

PC Gãy kín 1/3 giữa xương cẳng chân, gãy kín 1/3 dưới xương đùi, sưng vùng gối -- bên phải. Tiếp nhận bệnh cách tai nạn khoảng 10 tiếng. Theo nguyên tắc ghi trong L.Boehler, vết thương quá 8 tiếng không được cắt lọc, nhưng kiến thức đó được áp dụng cho tình huống khan hiếm kháng sinh, chỉ có súc rửa + cắt lọc là phương pháp chính. Nên trong trường hợp này, người thực hiện vẫn quyết định cắt lọc. Vết thương dài 10 cm, rộng (nhất) 2 cm. Cắt lọc mép vết thương, khâu mũi Đô-na-ti kéo da tốt. Đã cố gắng rửa vết thương bằng nước muối sinh lý + betadin nhưng không bằng lòng lắm bởi lượng nước muối + betadin quá ít. Không thực hiện cắt lọc được 3 vết rách #1x1 cm (không thám sát được độ sâu), bờ nham nhở mặt trước 1/3 giữa đùi, và vết rách #1x2 cm, bờ nham nhở ở mặt trong 1/3 giữa cẳng chân. Nguyên nhân: 3 vết rách thì không đủ thuốc tê, bệnh nhân đau. Vết rách ở cẳng chân thì vị trí khó khăn, không làm được. Nhưng nghĩ bệnh nhân này sẽ được chăm sóc vết thương sau khi chuyển lên trại 5B3 nên quyết định dừng lại.

Chính

22/11/2012

01 Thay khớp háng. Bệnh nhân nữ, già, gãy cổ xương đùi. (cất lại đến khi đọc đủ sẽ nhớ + kể lại. Giờ chưa đủ thông tin để trình bày)

phụ 4

23/11/2012 Thứ sáu, ra trực, nghỉ.



26

SƠ KẾT 2 TUẦN: 12/11—24/11/2012

Tổng kết 2 tuần: từ 12/11—24/11. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.




27

26/11/2012 Thứ Hai

Viêm mô tế bào bàn tay. Cắt lọc. Bệnh nhân nam, già, quên hỏi nghề nghiệp, tiền sử tăng huyết áp, đái đường type 2 điều trị không thường xuyên. Cách vào viện khoảng 2 tuần có 1 mụt nhọt ở ngón 1 tay Trái. Không chú ý điều trị. Vết thương nghiêm trọng dần, xuất hiện biểu hiện viêm. Nay nhập viện với tình trạng viêm mô tế bào toàn bộ bàn tay, ứ mủ ở ô mô cái, dò dịch mủ ở mặt lưng bàn tay, vùng ngón cái. Đường rạch mặt lòng bàn tay: chính giữa từ cổ tay đến giữa lòng bàn tay, mặt mu: giữa cổ tay theo bờ quay và đến ½ giữa ngón bàn 2. Bóc tách các tổ chức có mủ bên dưới, cạo + súc rửa mô mủn nát. Cắt bỏ phần da hoại tử vùng ô mô cái kích thước khoảng 2x3 cm. Khâu đính da 2 mũi, để hở. Rút ra: Nhiễm trùng ở bệnh nhân đái đường là nghiêm trọng.

Chính Nội trú- phụ 1 Phụ 2

Hậu phẫu gãy 2 xương cánh tay Phải. Chỉnh lại khung cố định ngoài Miller cẳng –bàn tay. Bệnh nhân nam, thanh niên, quên hỏi nghề nghiệp, tai nạn gãy hở nát đầu dưới xương quay phải (đường gãy phạm khớp), gãy 1/3 dưới xương trụ phải. Khung cố định ngoài phía ngoài xương quay gồm 2 thanh ngang, 4 thanh vít xuyên vào xương. Theo thứ tự, thanh 1 ở 1/3 giữa xương quay, qua 2 vỏ xương. Thanh cách thanh 1 về phía bàn tay khoảng 2.5 khoát ngón tay, chưa qua vỏ xương thứ 2. Thanh 3 ở nền đốt bàn 2. Thanh 4 ở thân đốt bàn 2. Xuyên lại đinh 2 ở 1 lỗ về phía bàn tay, cách vị trí cũ 1 khoát ngón tay, qua 2 vỏ xương. Đinh 3 cách vị trí cũ khoảng 1 khoát ngón tay, thuộc vùng thân xương bàn 2. Nắn gài 2 ổ gãy xương trụ vào nhau. Vết thương ở cổ tay cắt lọc, rửa sạch, KHÂU CHE PHỦ GÂN bị lộ. Không đóng da được do quá căng. PHủ gạc vaselin.

Chính Phụ 1 Phụ 2

Hậu phẫu gãy hở cẳng chân phải, mất da cẳng chân trái. Cắt lọc da chết. Bệnh nhân nam, thanh niên, làm nông, xe cán gây gãy hở 2 xương cẳng chân phải đã đặt khung cố định ngoài chữ T. Chân trái mất da rộng toàn bộ cẳng chân, phần khoeo, và 1 phần nhỏ mặt sau đùi. Cắt lọc các phần da cứng, đen (chẩn đoán da chết), rửa, đắt gạc vaselin.

Chỉ đạo Chính Phụ 1

Tắc mạch khoeo chân phải + gãy mâm chày trong + (có trật khớp gối) Bệnh nhân nam, trung niên, không hỏi nghề nghiệp, vào viện ở giờ thứ 5 sau chấn thương vùng gối phải do xe đụng trực tiếp. Tổng trạng chung ổn. Đau, mất vận động, biến dạng vùng gối phải. DẤU BẦM TÍM ít ở khoeo. X quang- phim thẳng: gãy mâm chày trong di lệch bên 1 vỏ xương, chồng ngắn khoảng 5 mm. Phim nghiêng: gãy phần bám của dây chằng chéo trước + chéo sau. Phỏng đoán: Năng lượng chấn thương hẳn rất lớn. Trường hợp này không đơn thuần có thể phân vào gãy Schartzker được. Mạch mu chân + chày sau yếu. Có tắc động mạch khoeo. (quan sát thấy) Rạch đường mặt trong cẳng chân, sau mâm chày trong khoảng 1 cm từ 1/3 trên cẳng chân đến trên lồi cầu trong 1 ít, sau đó mở rộng lên nơi giao giữa lồi cầu trong- 1/3 dưới đùi. Bóc tách cơ + tổ chức dưới da, cố gắng không phá các nhánh nối bàng hệ ở nông. Vào tìm động mạch khoeo, sờ thấy vị trí còn đập, vị trí không đập. Cắt động mạch, dùng dụng cụ lấy huyết khối mạch máu cỡ 4, sau đó lấy cỡ 5- thì thấy to hơn

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Dụng cụ

28

(dạng như sonde tiểu nhưng rất nhỏ, lượng nước bơm vào để bóng phồng là 0.3- 0.5 mL.) Sau khi lấy huyết khối, lượng máu chảy ra từ miệng cắt đầu xa không mạnh (BS. Sơn mổ chính nói nhiều trường hợp trước sau khi lấy được huyết khối thì máu chảy ra rất nhiều, dấu hiệu tốt cho thấy đã giải quyết được sự tắc nghẽn.) Sau 3 lần lấy huyết khối nhưng vẫn không cải thiện, quyết định dùng tĩnh mạch hiển để ghép qua đoạn tắc. Bóc tách tĩnh mạch hiển lớn ở chân còn lại. LÚC NÀY, TĨNH MẠCH HIỂN CỦA CHÂN ĐANG MỔ RẤT QUAN TRỌNG. KHÔNG ĐƯỢC LẤY. QUAY NGƯỢC ĐẦU, nối vào, thấy thông. Xuyên đinh Kirschner áp sát các mảnh gãy mâm chày trong, kiểm tra bằng C-arm. Đặt khung cố định ngoài Miller từ đùi đến cẳng chân. Truyền Heparin 5000 ui ngay từ đầu. Và nên truyền đến hết 1 tuần đầu sau mổ. Sau mổ thấy mạch mu chân + chày sau bắt rõ. Thử các cơ vùng cẳng chân thấy còn sống. Rút ra: (một số điểm học được thông qua giảng giải của các bác sĩ chính, phụ 1) 1. Một chấn thương ở vùng gối, không nên áp đặt ngay vào phân độ Schartzker, cần xem xét đủ 2 phim thẳng-nghiêng, xem có tình trạng trật khớp phay không. Có thể cái ni thuộc mảng kiến thức cao hơn, chưa đọc tới nên cũng chưa hiểu lắm vì răng. 2. Tổn thương mạch khoeo hay gặp ở chấn thương vùng gối, đặc biệt trong các vỡ mâm chày. Tổn thương này có thể là đụng dập, có thể có huyết khối bên trong, có thể đứt. Nếu có đứt thì hố khoeo thường sẽ bầm tím. 3. Có thể kiểm tra tình trạng tắc mạch khoeo bằng cái đo SpO2. Lấy cái đó, bỏ vào ngón chân (ngón 2), nếu trên hình thấy đường biểu hiện SpO2 xuất hiện sóng lăn tăn, chắc chắn có tắc. Nếu đường đó có hình núi đồi, sóng lớn, thì không có tắc. 4. Nên sử dụng Heparin ngay khi có chẩn đoán lâm sàng tắc mạch khoeo (từ ở cấp cứu), trong mổ và kéo dài đến 1 tuần sau mổ. Lượng 5000 ui (không có rõ trong 1 ngày hay răng) 5. Việc chẩn đoán và điều trị đúng đắn trong các tắc mạch khoeo như trên giúp hạn chế được chỉ định rạch chèn ép khoang một cách không rõ ràng. Mà nhiều lúc sau rạch chèn ép khoang mà không xử trí tắc động mạch thì sau này cũng đoạn chi 6. BS. Sơn: “…mảng này còn rộng, anh chỉ giống như là mở ra một cái đường đất đỏ ba-dan thôi, còn lại mấy em sau ni sẽ trải nhựa, rồi trồng cây, cột điện lên 2 bên đường nữa…”

Trật đốt gần ngón 5 tay Trái, vết thương hở mặt lưng ngón 5 tay Trái. Xuyên Kirschner dọc trục, khâu 3 mũi. Bệnh nhân nam, thanh niên, không hỏi nghề nghiệp. Vết thương hở lộ xương ngón 5 tay trái. Xquang trật khớp liên đốt gần, xa ngón 5 tay trái. Xử trí: cắt lọc, rửa sạch, xuyên đinh Kirschner ngón 5 tay trái. Khâu 3 mũi (hở). Băng.

Chính Phụ 1

06 Vết thương 1/3 giữa mặt sau cẳng tay phải, nghĩ nhiều đến đứt gân cơ duỗi cổ tay quay. Chẩn đoán phân biệt: Liệt thần kinh quay đoạn ½ dưới cẳng tay. Bệnh nhân nam, trung niên, không hỏi nghề nghiệp, khai bệnh rằng bị miểng kính cắt đứt. Vết thương rộng 1.5—2.0 cm, bờ sắc gọn, sâu, nghĩ không phải do miểng kiếng mà do vật sắc nhọn đâm vào. Nhìn thấy giống như dấu bàn tay rủ trong liệt thấp thần kinh quay. Khám còn cảm giác bàn tay, cẳng tay. Duỗi được các ngón. Không duỗi

Chính Phụ 1

29

được cổ tay. Quên khám sấp ngửa cẳng tay. Xquang không gãy xương. Mở vết thương rộng theo hình chữ S với vết thương là phần giữa của chữ S. Thấy đứt 2 gân (thuộc 2 bao khác nhau). Ở vị trí 1/3 giữa- dưới cẳng tay, bên quay này thì nghĩ nhiều đến gân cơ duỗi cổ tay quay dài+ ngắn. Khâu gân. Không đóng tổ chức dưới da. (nghĩ là để hạn chế tình trạng xơ dính) Khâu da. Rút ra: 1. Tổn thương thần kinh quay, 2 kiểu kinh điển: Cổ cò, khi tổn thương cao ở vùng cánh tay, các cơ tam đầu, cơ ngữa, cơ duỗi bàn + ngón bị mất hoạt động, sự co kéo các nhóm cơ phía trước làm gấp cánh tay và gấp cổ tay. Bàn tay rũ, khi tổn thương thần kinh ở vùng thấp hơn, đoạn thần kinh chi phối cơ ở cánh tay còn nguyên vẹn. Nếu tổn thương ½ trên cánh tay, sẽ có rối loạn cảm giác ở bàn tay- vùng thần kinh quay chi phối. Nếu tổn thương ½ dưới cánh tay, rối loạn cảm giác nêu trên sẽ không có bởi cảm giác vùng này được nối với các dây thần kinh khác. Khớp liên đốt do cơ giun + cơ liên cốt vận động dưới chi phối của thần kinh trụ nên vẫn duỗi ra được. 2. Không khâu tổ chức dưới da? Để chống dính? (vì là nghĩ vậy, nên không biết đúng hay sai). 3. Vị trí trên nếu đứt thì sẽ đứt nhánh nông của thần kinh quay. Nhánh sâu nằm ở vùng giữa – mặt sau cẳng tay, trong cơ ngửa (bám từ phía trụ ra phía quay, dưới các cơ cánh tay quay, duỗi cổ tay quay ngắn, dài- bên phía quay. Cơ duỗi chung các ngón + cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ tay trụ- bên phái trụ)

27/11/2012 Thứ ba, ra trực, nghỉ.

28/11/2012 Thứ tư

Gãy kín mảnh thứ 3 ở 1/3 trên xương đùi Trái. Gãy hở nát 1/3 trên 2 xương cẳng chân Trái (xương chày gãy nát 1/3 trên, xương mác gãy chéo ngắn 1/3 trên) Bệnh nhân nữ, trung niên, buôn bán, không hỏi cơ chế chấn thương. Đóng đinh nội tủy có chốt xương đùi. Đặt khung Ilizarov cẳng chân. Học được: Thấy được 1 cách đặt khung Ilizarov.

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

08

Mỏm cụt 1/3 trên đùi Phải (sát bẹn), Ghép da. Bệnh nhân nam, thanh niên, sinh viên cao đẳng y tế, xe cán đùi, cắt cụt 1/3 trên đùi sát bẹn. Hậu môn nhân tạo thành bụng vùng hạ vị- mạng mỡ trái. Học được: 1. 5 thì ghép da (BS. T Sơn bày) • Chuẩn bị chỗ ghép. Rửa sạch bằng nước muối sinh lý, cạo hết các

giả mạc (vàng), sao cho vùng mất da có màu đỏ tươi. • Chuẩn bị chỗ lấy da: Sau khi sát khuẩn thường quy bằng cồn, thì

không sát khuẩn bằng betadin nữa. Chỉ rửa sạch bằng nước cất. Vì betadin gây chết khá nhiều phần da bề mặt dùng lấy ghép. Bội vaselin lớp mỏng để lấy da thuận tiện. Căng da, dùng dao lạng lấy da.Nên căng bằng cạnh bàn tay, không căng bằng việc dùng ngón tay tì đè

• Chuẩn bị mảnh da: xẻ nhiều lỗ hình lưới. Sao cho khi căng da ra có thể tăng thêm được diện tích. Chưa có số liệu cụ thể cho kích thước của các ô lưới. Có người thì làm mắt lưới to, có người làm mắt lưới nhỏ.

Chính* Chính phụ 1

30

• Ghép da: chuyển phần da đã chuẩn bị lên nơi ghép. Các mảnh lớn không cần thiết khít nhau, nên cách khoảng 0.5 cm để da có thể tự bò lại với nhau.Khâu đính bằng chỉ nilon 3/0 (hoặc 4/0) đối với miếng da ghép ở vùng sát với da lành (Chú ý: móc kim từ miếng da ghép vào miếng da lành, mũi chỉ chữ O, không móc từ da lành ra da ghép). Khâu đính bằng chỉ vycril (chỉ tiêu) 3/0 đối với miếng da ghép ở vùng giữa ghép da (không tiếp giáp với da lành, tiếp giáp với phần thiếu da). Chỉ khâu đính vài mũi ở các góc.

• Băng vùng ghép da: Sau ghép hết da, dùng 1 miếng gạc ẩm (to, được xếp cẩn thận) đè áp lực lên toàn bộ vùng thép, để hút hết máu rịn ra từ mặt thiếu da, nhằm làm miếng da ghép áp sát với mô bên dưới. Miếng da ghép sống nhờ thẩm thấu, nên nếu bên dưới lớp da ghép có máu nhiều thì miếng da sẽ chết. Rồi đắp gạc vaselin 1 lớp mỏng lên toàn bộ da ghép. Tiếp theo lấy gạc nhỏ, nhúng nước, vắt cho ẩm, đậy lên trên gạc vaselin. Đối với các vùng phẳng thì xếp gọn, đối với vùng ghép da không phẳng (lồi lõm) thì vo gạc ẩm đó lại thành miếng không có hình thù xác định, khi đè lên vùng không phẳng nó sẽ tự tạo hình theo bề mặt. Rồi đắp gạc khô lên. Không thay băng trong 5 ngày.

2. Vùng lấy da không thay băng trong 3 ngày (?)

29/11/2012 Thứ Năm

Gãy kín 1/3 dưới xương đùi Trái. Bệnh nhân nữ, già, không hỏi nghề nghiệp, không hỏi cơ chế chấn thương. Đường mở bên ngoài đùi. Vào xuyên đinh Kirschner khóa ổ gãy chéo dài, rồi bắt nẹp vít. Vùng lồi sát lồi cầu vít dài tầm 60- 65 mm. Vùng 1/3 dưới + giữa thân xương vít dài khoảng 30- 35mm. Tổng số vít bắt 12. Vùng lồi cầu khoảng 3- 4 vít.


Vi phẫu, chuyển da ở 1/3 giữa đùi về mặt trong cẳng chân. Bệnh nhân nam, thanh niên, đã ghép da không rõ năm, nay da có sẹo xấu, có lỗ rò mủ (không biết thời gian lâu mau) Theo phẫu thuật viên cắt nghĩa, việc chuyển vạt da là cần thiết bởi nếu không, tình trạng sẹo hóa này cứ diễn ra lui tới gây ung thư hóa ( không nhớ rõ từng lời, chỉ nhớ mơ hồ vậy thôi, nhưng cũng ghi ra đây để sau này có manh mối mà lần trở lại) Chuẩn bị vùng ghép: Cắt vạt da ở cẳng chân, gửi giải phẫu bệnh. Ở vùng mất da, người ta khâu mũi khâu chỉ rời 2 đầu đến có thể để thu hẹp diện tích da cần ghép. Chuẩn bị da ghép: bóc tách phần da ở mặt trước đùi, dùng xanh-methylen để đánh dấu vùng rộng của da tương ứng với vùng mất da. Chiều sâu khoảng 0.5 cm, gồm da + tổ chức ngay bên dưới da (trong tổ chức này có cả tĩnh mạch và động mạch. Lưu ý không gây tổn hại động tĩnh mạch ở miếng da này. Lưu ý đối với các tĩnh mạch. Việc sử dụng dao điện ở đây rất kỹ lưỡng. Dao điện hạ mức đốt xuống còn 20 đơn vị. Chỉ dùng đốt để bóc tách tỉ mỉ, từ từ vùng da lấy. Cẩn thận đối với vùng 1/3 giữa đùi bởi cuống mạch nuôi da ở vùng này. Đốt ở mức này cũng giúp cầm máu tốt + ít khói. Sau khi bóc tách thấy được cuống mạch, trong trường hợp này thấy đến 2 cuống, phẫu thuật viên tiếp tục lần ngược theo 1 trong 2 cuống mạch (đi vào cơ bên dưới) xem có thông với nhau hay không. Và ở trường hợp này, sau khi lần theo 1 trong 2 cuống mạch, cắt cơ thì thấy chúng thông nối với nhau. Sau đó thắt + cắt cuống mạch. Kĩ thuật ở đây tỉ mỉ, việc cắt mạch máu được thực hiện bằng bi-pô-la có hỗ trợ nhỏ giọt nước + rút nước ngay sau nhỏ (để phẫu trường sạch, dễ nhìn bằng kính hiển vi treo ở trước mắt phẫu


31

thuật viên). Đoạn này người kể không nghe được cụ thể kĩ thuật ra sao nên không biết chi mà viết vô đây. Sau khi cắt miếng da+ vạt, đưa vạt xuống thực hiện thông nối. Việc thông nối được thực hiện tỉ mỉ, nối 1 động mạch, nối 2 tĩnh mạch (trường hợp lấy cơ lưng rộng bữa trước BS. Hạnh nối như vậy, còn lần này không biết vì không có trực tiếp theo dõi, bận cắt chỉ cho phụ 1 đang xử trí vùng lấy da trên này) Nhưng nghe được 1 thông tin là: nối động mạch thì nối tận-tận. Nối tĩnh mạch thì nối 1 nhánh tân-tận, 1 nhánh tận-bên. Phẫu thuật viên giải thích là trong mọi trường hợp mình phải tính đến chuyện bảo tồn. Tuy chưa hiểu lắm nhưng cũng tạm móc lại đây đặng sau này có thứ mà lần tìm. Khâu mạch máu xong thì khâu rìa với mũi khâu tổ chức dưới da vycryl 3/0 + khâu da nép với nilon 4/0. Có đặt dẫn lưu bên dưới miếng da ghép (còn gọi là vạt) bởi 1 dụng cụ được làm bằng găng tay cắt ra thành hình chữ nhật, rồi gập giống như xếp mền—1 dạng dẫn lưu dịch. Và 1 ống dẫn lưu bằng dây dịch truyền (không nhìn thấy được cụ thể vì ở bên kia chân) vùng cho vạt, khâu cơ, khâu cân, đặt dẫn lưu dưới vùng cắt cơ, chỗ cuống mạch đã cắt ra đến ngoài da, hút với bình áp lực âm. Tách các tổ chức dưới da để có thể kéo da khít lại với nhau. Dùng mũi chỉ 2 lần tròn để kéo da. Thời gian mổ từ khoảng 10:30 đến 15:30. Suốt quá trình mổ có truyền heparin.

11 Cắt lọc nhiễm trùng da của cố định ngoài chữ T qua gối Chính Phụ 1 Phụ 2

30/11/2012 Thứ Sáu

Can lệch đầu dưới xương quay Bệnh nhân nữ, trung niên, gãy đầu dưới xương quay 2 bên (không hỏi được kín hay hở) đã đặt nẹp vít chữ T. Bên trái vít phạm vào khớp giữa xương quay và xương thuyền-nguyệt. Vận động cổ tay: gấp duỗi, dạng khép, sấp ngửa kém. Các khớp ở đốt ngón tay hạn chế vận động. Bệnh nhân có hậu môn nhân tạo. Xquang thấy hình ảnh các bè xương thưa đều. Rạch da theo đường cũ, ở giữa cổ tay mặt trước và đường sau ngoài (để đi vào xương trụ - ở mặt sau). Tháo nẹp vít. Cắt ngắn 1 đoạn xương trụ khoảng 1 cm ở cách mỏm trâm trụ khoảng 3.5—4.5 cm tạo xương trụ thành 2 đoạn, 1 đoạn gần và 1 đoạn xa cách nhau bởi 1 khoảng khuyết xương. Xuyên Kirschner ở đầu gần đoạn xa qua đến xương quay ở tư thế trung tính. Rồi bắt vít cố định luôn đầu dưới xương quay và xương trụ. Bây giờ, ta có được khoảng trống ở xương trụ, nên cổ tay có thể sấp- ngửa dựa vào vùng khuyết xương ở xương trụ. Đây là 1 trường hợp rất đặc biệt.

Chính Phụ 1- nội trú Phụ 2 Phụ 3

13 Gãy kín 1/3 giữa xương cánh tay Phải, theo dõi tổn thương thần kinh quay Bệnh nhân nữ, trung niên, quốc tịch Campuchia, làm văn phòng, tai nạn giao thông với chấn thương đầu đã ổn định, gãy 1/3 trên xương cánh tay phải khoảng ở tuần thứ 2. Theo dõi liệt thần kinh quay. Mở vào đường trước ngoài vùng 1/3 trên xuống đến 1/3 giữa cánh tay, bóc tách cơ theo vách gian cơ của cơ nhị đầu cánh tay với cơ deltoid, rồi dùng gu-zin bóc ở đoạn gãy xa là cơ cánh tay và đoạn gần là cơ deltoid. Một phần cơ ngực lớn (nói chung phải bóc tác các cơ bám vào vùng xương gãy để đặt nẹp). Khi lộ ổ gãy ra rồi. Tiếp tục để ổ gãy qua 1 bên, bóc tách vùng mô ngay dưới


32

ổ gãy qua 1 lớp màng (xơ? Được phỏng đoán là xơ dính lâu ngày), để thám sát thần kinh quay. Thấy thần kinh quay không đứt, không dập, không tổn thương. Sử dụng nẹp LC-DCP 7 lỗ. Đầu tiên bắt 1 vít xốp ở vị trí đầu gần về phía lỗ vít xa + trơn—không vành răng). Sau đó bắt 1 vít (quên mất loại) ở vị trí đầu xa về phía lỗ xa+ không nhớ có trơn hay không), sau đó bắt các vít cứng ở vị trí khóa của lỗ nẹp. (cần xem lại Skeletal Trauma ở phần này, không nhớ để mô tả nơi, vì thứ tự bắt vít cần theo 1 trình tự để có tác dụng nén ép ổ gãy) Không thấy bắt vít chéo vuông góc với đường gãy chéo dài + có mảnh thứ 3. Đóng cơ, tổ chức dưới da, da. Không thấy chỉ định nẹp bột cánh – cẳng- bàn tay. Có thể tham khảo thêm bài Gãy thân xương cánh tay, trang 253-255, sách Kỹ Thuật Mổ Chấn thương- Chỉnh hình của Nguyễn Đức Phúc. Có nhiều thông tin hay liên quan đến việc sử dụng nẹp bột cánh cẳng bàn tay, thám sát thần kinh quay, và việc sử dụng nẹp vít (thay vì đinh nội tủy)

01/12/2012 Thứ Bảy, nghỉ

02/12/2012 Chúa nhật, nghỉ

03/12/2012 Thứ 2, trực

Vết thương bàn tay: dập nát nền đốt gần ngón II, bờ trụ ngón III tay Phải. Bệnh nhân nam, 1994, làm nông, máy ép nhựa cuốn ép nát vùng nền đốt gần ngón II và gây rách nát, lộ xương bờ trụ ngón III tay Phải. Cắt lọc, gặm xương nền đốt gần ngón II, làm mỏm cụt, và khâu da thưa. Thuốc cho sau mổ: 1/ Bentazidim (ceftazidim) x 01 lọ x 2/d (TTM) 2/ Mobic 15 mg x 01 ống x 2 (TB) 3/ Paracetamol 1g/100mL x 01 chai x 2 (TTM) XXX giọt/phút. Rút ra: Thuốc cho sau mổ nên là thuốc dùng theo đường tiêm. Không phải là đường uống.

Chính Phụ 1

Vết thương đứt 1/3 trên bên trụ cẳng tay Trái. Bệnh nhân nữ, 1968, bán gạch men lát nhà, vết thương sắc gọn hình vòng cung dài khoảng 40 cm, lộ cơ chảy máu ở 1/3 trên – bên trụ cẳng tay Trái. Rửa sạch, cắt lọc, thấy đứt cơ gấp cổ tay trụ, thần kinh trụ, động mạch trụ đứt mất đoạn khoảng 2.5cm. Nối thần kinh trụ, và các cơ đứt. Khâu tổ chức dưới da, và khâu da thưa. Nẹp bột cánh cẳng bàn tay.

Chính Phụ 1

16 Đứt dây chằng bánh chè, vùng sát cực dưới xương bánh chè. Bệnh nhân nam, 1998, công nhân, khai bị người lạ chém vào gối trái lúc 20:00 ngày 03/12/2012. Vào viện lúc 2:00 04/12/2012. Vào phòng mổ lúc 4:00 ngày 04/12/2012. Vết thương dài khoảng 10cm, lộ gân đứt, chảy máu,lộ lồi cầu ngoài xương đùi. X quang vùng gối thẳng nghiêng không thấy dấu mất liên tục của xương. Cực dưới xương bánh chè nâng lên cao hơn khe khớp gối khoảng 2 cm. Cắt lọc (mép vết thương), rửa sạch vết thương đến tận ổ khớp. Khoan thủng ở ½ trước xương bánh chè 4 đường hầm, mỗi 1/3 bên trong và bên ngoài xương bánh chè 2 đường hầm song song. Khâu chỉ Nilon 1/0, dạng mũi |_|_|_| ở đầu xa gân đứt, chừa ra 4 sợi dài tầm 15—20 cm. Sau khi khâu xong thì luồn lần lượt các sợi đó qua 4 đường hầm nêu trên. Sau đó kéo xương bánh chè + gân đứt sát lại với nhau rồi cột theo kiểu cột chỉ từng cặp 2 sợi chỉ ở 2 cặp đường hầm song song trong – ngoài. Sau đó khâu tiếp tục mũi chữ O giữa phần gân đứt gần và xa của

Chính Phụ 1

33

bánh chè, để gia cố thêm. Khâu bao khớp, súc rửa, đặt dẫn lưu, khâu tổ chức dưới da và da (khâu thưa) Nẹp Zimmer không gấp gối trong khoảng 1 tháng. Rút ra: 1/ nếu vỡ xương bánh chè, kết hợp xương bánh chè theo sách vở đã bày bằng đinh Kirschner và chỉ thép.hoặc đinh nén ép ổ gãy. 2/ nếu đứt dây chằng bánh chè đoạn giữa (đủ đầu gần và đầu xa để nối dây chằng theo kỹ thuật nối dây chằng) thì nối dây chằng như bình thường theo kiểu khâu nối Kessler. Tham khảo Skeletal Trauma hình 54-28 (VolumeII, Section 5, Chapter 54) để thấy 1 cách tương tự- nhưng cho đứt sát cực trên, chỗ đứt của gân cơ thẳng đùi.

Khám CC Khám cấp cứu 1 trường hợp đa chấn thương – liên quan đến gãy xương chậu. Lưu ý: 1/ gãy khung chậu mất vững? 2/ sơ cứu, mang nẹp bó sát khung chậu, có thể dùng drap giường. 3/ duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg một ít để hạn chế chảy máu. 4/ gãy hở thì chèn gạc để cầm máu. Tham khảo bài Phác đồ điều trị gãy khung chậu của BS. Nguyễn Vĩnh Thống, có trên trang http://www.chanthuongchinhhinh.com/

Chính phụ


05/12/2012 Thứ Tư

Bắt lại vít ở đầu trên đinh SIGN xương đùi Trái. Bệnh nhân nữ, trung niên, không hỏi nghề, gãy kín xương đùi trái cách nay 1 tháng. Xquang 2 đinh ở 2 chốt trên không qua vỏ xương thứ 2. Mổ bắt lại vít. Trong khi mổ, vào lại theo đường rạch da, nhưng tìm không thấy vít, nên phải mở rộng thêm lên phía trên khoảng 1cm. Mất một vùng da khoảng 4x4 cm ở mặt ngoài đùi do hoại tử, phẫu thuật viên chính quyết định khâu thay vì ghép da. Sau khâu, da có vẻ căng. Rút ra: Không phải khi nào vị trí vít và sẹo cũ cũng tương ứng nhau.

Chính Phụ 1

Gãy đầu dưới 2 xương cẳng tay trái. Bệnh nhân nữ, thanh niên, tai nạn với nhiều chấn thương ở mắt, hàm, và cẳng tay phải. X quang: gãy đầu dưới xương quay, đường gãy ngang, các di lệch: chồng ngắn khoảng 1cm, gập góc khoảng 10 độ, không xoay, sang bên khoảng 1 vỏ xương, không xa. Xương trụ gãy bong mỏm trâm trụ, di lệch xa khoảng 0.2mm. Mổ xương quay vào đường ở mặt trước, bên bờ quay, bóc tách vén gân, cơ, mạch máu và cắt cơ sấp tròn để sang 2 bên, bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương quay. Dùng nẹp chữ T (phần ngang 3 lỗ đinh, phần dọc 3 lỗ đinh, lỗ ở giữa phần dọc là lỗ bầu dục) Dùng Gu cạo màng xương ấn tạo hình cho nẹp cong theo hình dạng của xương quay- sau khi đã nắn ổ gãy xương quay về lại với giải phẫu. Phẫu thuật viên chính đặt nẹp theo vị trí, lỗ (vít) thứ nhất của hàng dọc ở đầu gần, khoan vào xương, rồi đặt 1 vít đặc ở đây. Sau đó khoan tiếp lỗ bầu dục – thứ hai của hàng dọc, vị trí khoan nằm ở giữa lỗ. Rồi tiếp đến là lỗ thứ


http://www.chanthuongchinhhinh.com/

34

2 của hàng ngang (tương ứng lỗ số 0 của hàng dọc) và bắt ở đây 1 vít xốp. Sau đó phải điều chỉnh sao cho khít nhất. Đối với gãy bong mỏm trâm trụ- thực tế mỏm trâm trụ bong kèm 1 phần “giường” của mỏm trâm, ăn vào khoảng ½ bên trụ của đầu dưới xương trụ. Phẫu thuật viên chính bóc tách ra thấy đầu gãy và ổ gãy, rồi xuyên Kirschner vào theo hướng chếch từ phía trụ vào phía quay qua ổ gãy.Ổ gãy không vững hơn, từ ổ gãy cũ, tách thêm mảnh xương mới và không gắn chắc vào được trở lại vào ổ gãy như ban đầu chưa bóc tách. Quyết định cắt đinh, lưu lại 1 Kirschner. Đóng cơ, cân, dưới da, da, hoàn thành. Rút ra: 1/ Nắn ổ gãy nên theo kiểu L.Boehler (kiểu gập vuông góc) sẽ dễ dàng hơn. 2/ Tuân thủ kiểu bắt vít của A.O để có được lực nén ép vào ổ gãy tối đa và không phải mất công điều chỉnh một cách thô sơ. 3/ Đối với gãy đầu dưới xương trụ theo kiểu bong điểm bám của mỏm trâm trụ. Nên nắn kính, không nên đụng vào đầu dưới xương trụ nếu mảnh gãy quá nhỏ. Vì việc bóc tách tổ chức liên kết chung quanh đầu dưới xương trụ chỉ làm cho ổ gãy trở nên kém vững hơn vì mất tổ chức liên kết.

19 Gãy hở 1/3 giữa – dưới xương chày Trái. Đóng đinh SIGN. Bệnh nhân nữ, già, gãy hở 2 xương cẳng chân cách nay 4 tháng (thông tin chi tiết không thu lượm được). Đã tháo khung cố định ngoài. Xquang gãy 1/3 giữa—dưới xương chày, đường gãy chéo ngắn, (có mảnh vỡ), không chồng nắng, không gập góc, không xoay, sáng bên 1 vỏ xương, xa khoảng 20mm. Việc đóng SIGN thực hiện như các trường hợp khác. Ban đầu Phẫu thuật viên chính đóng đinh SIGN xuôi dòng không mở ổ gãy, nhưng gặp khó khăn, nên chuyển sang mở ổ gãy. Việc bóc tách xương với tố chứ dưới da ở ổ gãy khá khó khăn do vùng ngày dính chặt ổ gãy. Lưu ý đối với trường hợp này gồm: 1/ Khi lắp đinh SIGN vào thanh nắm chữ T và khung định hướng, cần phân biệt khung thuộc bộ cho xương đùi, và khung thuộc bộ cho xương cẳng chân. Nếu gắn không đúng bộ, thì khoảng cách giữa đinh và khung xa một cách bất thường. Sẽ khó khăn ở giai đoạn khoan lỗ đinh. 2/ Khoan lòng tủy cần nhẹ nhàng, chậm rãi, để trách lệch ra ngoài đầu gãy xa. Gây khó khăn trong việc đóng đinh xuyên qua ổ gãy.


Phơi nhiễm với C-arm. Ôm cần C-arm theo yêu cầu của phẫu thuật viên chính nhưng không mặc áo chì bảo hộ, số lần đạp khoảng 10 lần.

06/12/2012 Thứ năm

20 Vi phẫu, ghép vạt cơ (lưng rộng) có cuống che phủ vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, gót. Thực hiện như trường hợp lấy cơ lưng rộng trước. Dùng Heparin sau mổ 2000 U.I tiêm dưới da lúc 18 giờ. Và các kháng sinh, giảm đau. Chống phù nề (thuốc kê ở hậu phẫu- thường hậu phẫu lưu bệnh khoảng 8—12 giờ) Chiếu đèn (đặc dụng) cách khoảng 30 cm vào vùng ghép cơ (đẵ được đắp gạc vaselin + gạc ẩm + gạc khô (ở ngoài)) + chừa 1 phần ở gót không băng vaselin –có băng gạc khô để thăm khám) Lúc cuộn băng thun thì không cuộn chặt, cuộn giống như để giữa băng gạc thôi.


07/12/2012 Thứ sáu

Gãy kín 1/3 giữa xương đùi Phải. Đóng đinh Kuntscher.

35

Dập 1 đoạn động mạch khoeo, tụ máu nội mạch gây tắc mạch. Bệnh nhân nữ, 1942, ở nhà nội trợ, trong bệnh án ghi nhận gãy xương đùi Phải do tai nạn sinh hoạt (té ngã). Xquang: gãy 1/3 giữa xương đùi Phải, đường gãy chéo dài (góc tạo giữa đường gãy với thân xương ước tầm 10-15 độ), quên ghi nhận các di lệch chồng ngắn, gập góc, xoay, sang bên và xa) Tiền sử: Tăng huyết áp, Động kinh 2 năm (không rõ về chuyện điều trị-- bệnh án cấp cứu không ghi về việc điều trị này) Vào viện 28/11/2012, được xuyên đinh kéo tạ dưới lồi củ xương chày. Diễn biến từ sau xuyên đinh đến 05/12/2012 không được biết. Cuối 06/12/2012 tua trực khám thấy mạch mu chân + chày sau của bệnh nhân yếu. Đề nghị chụp DSA. Kết quả DSA thấy có tắc mạch khoeo (đã có chép lại kết quả DSA nhưng bị mất tờ giấy đó rồi nên không ghi cụ thể được). Nghe thông tin hành lang là tua trực quyết định để bệnh nhân sang tua sau giải quyết, bởi vì bệnh nhân đã được lên chương trình mổ vào ngày 07/12/2012. Giao ban sáng 07/12/2012, bác sĩ bệnh phòng báo cáo bệnh nhân kém vận động, cảm giác chân phải. Mạch mu chân, chày sau bắt yếu. Lãnh đạo khoa đề nghị chuyển bệnh nhân mổ trước tất cả các trường hợp mổ phiên trong ngày thay vì theo lịch sẽ mổ sau. (trong mổ, 01 lãnh đạo khoa xuống trực tiếp mổ). KHám tại chỗ thấy đùi bệnh nhân sưng to, căng, và nóng. Mạch mu chân + chày sau khó bắt. Kíp mổ chỉnh hình khởi đầu (sau đó mời kíp mổ mạch máu vào). Thời gian khoảng 45 –60 phút. Đi đường mặt trong đùi, bóc tách ra bộc lộ 2 đầu đoạn xương gãy, đóng đinh Kuntscher + buộc 2 chỉ thép (vòng quanh ổ gãy), trả lại giải phẫu của xương đùi. Trong quá trình bộc lộ đường gãy để kết hợp xương lấy ra rất nhiều máu cục đỏ đen bóng như thạch. Ước khoảng 250 mL. Công việc kết hợp xương này diễn ra khá khó khăn bởi đường gãy chéo dài của xương làm khó cài ổ gãy vào với nhau. Giải chèn ép khoang ở cẳng chân, vào khoang trước, khoang ngoài – các cơ đã chết, khoang sau và sau sâu—các cơ vẫn còn sống. Nhưng quyết định không cắt bỏ cơ. Kíp mổ mạch máu vào. (thực ra là 1 bác sĩ mạch máu vào làm, bên phụ chỉnh hình phụ luôn cho mạch máu, công việc phụ không có chi khó khăn, họ kêu chi thì mình làm nấy). Thời gian khoảng 45—60 phút. Phẫu thuật viên mạch máu thám sát vùng 1/3 dươi động mạch đùi, động mạch khoeo. Khâu lại 2 vùng bị xé của tĩnh mạch. Gần chỗ động mạch đùi đổi tên thành động mạch khoeo có 1 chỗ tắc – biểu hiện bởi mạch ở đầu gần đập, nhưng qua chỗ tắc thì mạch đùi không đập nữa. Phẫu thuật viên kẹp 2 mạch máu trên dưới chỗ tắc, cắt bỏ đoạn tắc tầm 0.5 -1.0 cm, trên đại thể thấy mạch máu bị tắc hẹp đến 80% (lòng ống), phần tắc là máu cục đông—phẫu thuật viên nhận định đây là chỗ đụng dập. Gửi đoạn này cho giải phẫu bệnh. Sau nối mạch máu truyền bolus Heparin + truyền nhỏ giọt nữa, nhưng liều lượng quên mất tiêu. Sau đó gập nhẹ gối, nối động mạch.

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Phụ 4 Chính Phụ 1 Phụ 2

36

Sau khi nối mạch máu, thấy khu cơ trước cẳng chân rướm máu, hồng trở lại. Khu cơ ngoài không biểu hiện rõ rệt như khu trước. Đặt dẫn lưu thông từ khu mặt trong đùi đến ngoài đùi bằng 1 đoạn ống dẫn lưu tạo từ ống hút máu/ dịch (đường kính khoang 1.0—1.5 cm). Khâu đính 4 mũi dưới da ở vùng đùi, không khâu các đường giải chèn ép khoang ở cẳng chân. Bọc gạc vaselin + gạc ẩm + gạc khô + cuộn băng thun. Kết thúc cuộc mổ. Làm nẹp bột đùi – cẳng bàn chân tư thế gấp gối khoảng 30 độ để chùng mạch máu. Bên mạch máu nói là mạch có thể tự giãn được sau 1 thời gian (với 1 khoảng cách cho phép). Rút ra: Ở những chấn thương đùi có đường gãy chéo dài thì cần nghĩ đến tình trạng tổn thương mạch máu. Nhất là biểu hiện lâm sàng có mạch mu chân yếu khó bắt. Cần áp dụng phương pháp dùng cục đo SpO2 để lượng giá như kiểu của BS.Nam (có đề cập trong 1 trường hợp trước)

Bệnh nhân tử vong sau khoảng 03 ngày phẫu thuật trong bối cảnh suy thận cấp, tăng K+ máu, mất máu do chảy máu. Người viết nghĩ: Tình trạng tăng K+ có thể bởi việc không cắt bỏ toàn bộ cơ chết ở vùng cẳng chân. Việc xuất huyết có thể do việc thám sát và khâu mạch máu không được thực hiện triệt để bởi đoạn thám sát động mạch, tĩnh mạch không lần hết được từ 1/3 trên đùi đến hết khoeo được. Thêm nữa, việc chỉ định kháng đông sau ghép mạch máu là đúng nhưng cũng có thể gây chảy máu sau mổ. Bệnh nhân già yếu cũng là một yếu tố thuận lợi.

Ghép da mỏng Bệnh nhân nam, trung niên, ghép da vùng cổ chân, mặt trong gố + khoeo.

Chính Phụ 1

Vạt da có cuống, vạt Sural Bệnh nhân nam, thiếu niên, họ sinh, đã phẫu thuật tháo khớp Lisfranc. Nay hoại tử vùng da ở trước mỏm cụt, sau cắt lọc lộ xương cổ chân. Nên không ghép da được mà làm chuyển vạt cơ từ vùng bụng chân xuống che trước mỏm cụt. Khâu kéo ép đường mổ ở phía sau cơ bụng chân + ghép da 1 phần còn hở. (Do chưa đọc về phương pháp này nên không viết chi thêm được nhiều, hẹn những trường hợp sau)

Chính Phụ 1 – NT.CTCH Phụ 2

24 Gãy kín/ hở (không rõ) 1/3 trên- giữa xương cánh tay Trái. Nẹp vít loại DCP


Phơi nhiễm với C-arm. Bàn bên cạnh đạp C-arm + chiếu C-arm nhiều lần ( ước khoảng 10 – 15 lần đạp; chiếu khoảng 3 -5 lần. Khoảng cách 2 bàn cách nhau khoảng 2 m. Tất cả phẫu thuật viên đều không mặc áo chì bảo hộ.

Nghe được khi đứng bên cạnh case BS. V Dương

Kinh nghiệm nghe được từ Vi phẫu: Việc truyền Heparin trong mổ chỉ thực hiện ngay sau khi nối mạch máu. Trước đó không dùng. Sau mổ dùng Heparin dưới da như đã ghi nhận.


08/12/2012 Thứ Bảy

37

09/12/2012 Chúa Nhật, trực

Dập nát bàn chân trái. Bệnh nhân nam, 1982, tai nạn giao thông dập nát 1/3 trên cẳng chân Trái lộ xương. Cắt cụt 1/3 trên cẳng chân Trái, đặt dẫn lưu, khâu da, đóng mỏm cụt. Do thương tổn cao, rách da rộng nên mỏm cụt đóng khó khăn và không được đẹp.


Hậu phẫu gãy 2 tầng xương đùi đã đóng đinh SIGN + kết hợp xương nẹp vít gãy nát liên lồi cầu xương đùi Trái. Bệnh nhân nam, 1971, vào viện 07/11/2012, nay mổ để chỉnh lại 2 vít ở đầu trên đinh SIGN. Sau mổ đặt lại 2 vít ở lỗ trên với chiều dài 55 mm. Cắt lọc lại vết mổ ở vùng 1/3 dưới đùi thì thấy mủ chảy có nguồn thừ đường mổ ở 2/3 trên vùng đùi. Quyết định rạch thông 2 đường mổ, thấy nhiều mủ + cơ chết. Cắt lọc cơ + mô hoại tử, rửa sạch nhiều lần bằng nước + oxy-già + nước có pha betadin. Khâu lại đặt dẫn lưu ống to 2 vùng. Bệnh nhân mấy ngày trước – người viết đi khám thấy nóng sốt toàn thân, chân Trái (chân có mổ kết hợp xương) nóng, đau. Đường mổ ở 2/3 trên đùi khô, đường mổ ở 1/3 dưới đùi có có chảy dịch (vàng) ở đoạn giữa, chỉ khâu ở đoạn này được cắt tháo 2 mối. Than ngủ không được. Xét nghiệm không có được làm thêm, do chỉ phụ nên người viết không đề nghị xét nghiệm CRP để xem tình trạng viêm nhiễm. Bệnh nhân tại thời điểm đó (06/12/2012) đang dùng 3 kháng sinh:

• Ceftriaxone – CSP III. Vustin 1.5g x 2 TMC • Netilmicin – Aminoglycosid. Bigentyl 100mg x3 TB • Metronidazole 0.5g/100mL x 2 TMC XL giọt/phút. • Giảm đau: Tramadol 100mg x 2 TB

Hôm nay đi xem bệnh lại, bệnh nhân bớt sốt, chi bên mổ cũng không nóng sưng. Dẫn lưu hết ra dịch. Than khó ngủ. Rút ra: 1/ Với bệnh nhân có mổ kết hợp xương, nếu có biểu hiện viêm cần tìm ra nguyên do. Đa phần bởi nhiễm trùng vết mổ. Hoặc cũng có thể do lần mổ cấp cứu không cắt lọc hết cơ bị dập nát tạo thành một môi trường tiềm tàng cho vi khuẩn phát triển, từ đó gây nên ổ mũ. 2/ Khi đã cắt lọc và súc rửa ổ mủ, cần xem xét đủ tất cả các vùng liên quan. Trường hợp phát hiện ổ mũ lan kể trên là tình cờ - một sự tình cờ may mắn. Trong khi súc rửa cắt lọc ở đường mổ dưới, mủ từ đường mổ trên lan qua phầm mô bên dưới da của 2 đường mổ trên và dưới, xuống đến đường mổ dưới. Thấy vậy, phẫu thuật viên chính quyết định mở đường mổ trên ra để thám sát. Và thấy nhiều mủ + mô chết. Vậy, ta không nên bị đánh lừa bởi biểu hiện khô ráo của đường mổ trên 1 bệnh nhân hậu phẫu đã dùng kháng sinh nhiều ngày mà vẫn còn biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng. 3/ Trong lần mổ đầu tiên, cố gắng cắt lọc triệt để, thực hiện các thủ thuật khô khuẩn để tránh bắt bệnh nhân phải chịu thêm các cuộc mổ tiếp theo chỉ vì nhiễm khuẩn ngoại khoa.


Gãy hở lóc da ngón 4 bàn chân Trái, Gãy kín không di lệch ngón 5 bàn chân Phải. Bệnh nhân nữ, 1967, tai nạn giao thông, mất đốt xa ngón 4, gãy hở lóc da ngón 4, gãy kín không di lệch đốt gần ngón 5 chân Trái. Chán thương đầu. Cắt lọc, làm mỏm cụt ngón 4 đến tận khớp bàn. Sau tháo bỏ đốt gần ngón 4. Phẫu thuật viên chính gặm mất mặt sụn của đốt bàn ngón 4 theo lý luận lớp sụn này khi không được nuôi dưỡng sẽ


38

thoái hóa và trở thành dị vật. Xuyên đinh Kirschner đốt gần ngón 5. Rút ra: Gặm bỏ phần sụn khi cắt cụt ở người lớn. Với gãy không di lệch đốt gần ngón 5 thì không cần phải xuyên Kirschner.

Gãy kín 2 tầng 1/3 giữa xương đùi Trái, Vết thương mặt trước 1/3 giữa cẳng chân trái dài khoảng 10 cm lộ cơ chảy máu. Cắt lọc vết thương cẳng chân. Xuyên đinh Steimann dưới lồi củ xương chày, xuyên đinh kéo tạ

Chính Phụ 1

Vết thương cổ tay Trái, đứt các gân gấp, thần kinh giữa và động mạch trụ. Bệnh nhân nam, 1968, đứt cổ tay do thủy tinh vỡ. Bộc lộ vào, súc rửa, phẫu thuật viên chính không muốn dùng oxy-già, chỉ dùng nước muối sinh lý. Vào thấy đứt toàn bộ gân gấp nông sâu các ngón, đứt thần kinh giữa và động mạch trụ. Garo cánh tay. Do động mạch quay còn nên phẫu thuật viên chính quyết định khâu nối các gân gấp sâu trước, rồi đến gân gấp nông. Gân nào nhìn đẹp nhứt là gân gấp sâu ngón 2. Gân nào to nhứt là của ngón 3. Có thể dùng thêm biện pháp thử kéo gân để phân biệt gân thuộc ngón nào- nghiệm pháp này chỉ áp dụng cho đầu đứt xa, còn đầu gần thì phải nhận biết như trên. Ngoài ra còn có thể dựa vào vị trí, nhưng điều này khá khó vì vào mổ nó không rõ ràng như tranh vẽ giải phẫu, cần phải luyện thêm. Do vết đứt gần ống cổ tay nên việc kiếm đầu đứt xa của gân khá khó khăn. Ban đầu phẫu thuật viên chính không mở thêm đường mổ (theo đường sống của chỉ tay) Nhưng sau đó phải mở thêm về phía ngọn (xa) chi một đoạn khoảng 2—3 cm để bắt gân “mù” (*) một cách dễ dàng hơn. Việc bắt gân mù ở ngón số 2 khó khăn, nên phẫu thuật viên chính rạch một đường ngàng khoảng 2cm ở vùng tương ứng với khớp bàn đốt ngón 2 để lấy gân ra ngoài, rồi khâu chỉ kẹp Kelly chui ngược đầu gân vào lại ống, rồi bắt ở nơi chỗ đứt. Sau đó khâu gân đứt. Khâu thần kinh giữa thì dùng kính phóng đại, chỉ 7/0, và khâu từ bao ngoài, đến bao của các sợi bó bên trong. Không để xoắn thần kinh. PHần khâu mạch máu không người viết phải ra để phụ cho trường hợp bệnh cấp cứu tiếp theo nên không ghi nhận được thêm chi nữa. (*)Bắt gân “mù” là chọt Kelly nhỏ vào ống cổ tay để kéo đầu gân đứt ra (người viết mô tả) Có nghiệm pháp, bắt mạch ở đầu đứt gần và đầu đứt xa bên động mạch trụ. Nếu trên đập+ dưới chỗ đứt cổ tay đập không đứt động mạch. Nếu trên đập+ dưới không đập Nếu trên không đập + dưới không đập Nếu trên không đập + dưới đập (những phần bỏ trống để hỏi lại đã, bữa đó nghe không rõ)

Chính (CK1) Phụ 1 Phụ 2

Đa chấn thương. Gãy hở Gustilo 1/3 dưới xương đùi TRái giờ thứ 5 chưa biến chứng. Bệnh nhân nữ, 1996, tai nạn giao thông, gãy hở Gustilo độ 3A 1/3 dưới xương đùi trái giờ thứ 5 chưa biến chứng. Gãy kín cổ xương đùi Trái. Mạch mu chân + chày sau bắt rõ. Vết thương hở dính đầy dị vật (nghi là phân) Súc rửa sạch, cắt lọc triệt để, làm sạch đầu xương gãy, thân xương, dùng


39

dao cạo sạch các dẫu bẩn trên thân xương. Đặt dẫn lưu, xuyên đinh Steimann dưới lồi củ xương chày kéo tạ. Rút ra: Trong bất cứ gãy xương hở nào, dù vết thương có bẩn đến chừng nào, cần tập trung rửa sạch, cắt lọc thật tốt.

Bệnh nhân sau 02 ngày mổ cắt lọc lần 1, bệnh nhân bắt đầu sốt cao liên tục 02 ngày, nên chuyển mổ bán cấp vào đêm 13/12. Mở ra thấy tình trạng hoại tử vùng cơ rộng trước, cơ khép, chảy mủ nhiều. Xử trí cắt lọc, dẫn lưu hở.

Vết thương đứt cơ deltoid vùng 1/3 trên cánh tay Phải dài 10 cm do chém. Bệnh nhân nam, 1994, vết thương đứt cơ deltoid vùng 1/3 trên cánh tay sâu dài 10 cm, sâu đến sát xương (xquang thấy vết mẻ vỏ xương tương ứng với vùng vết thương). Máu chảy nhiều, ban đầu đốt cầm máu bằng dao điện, sau đó khâu cơ cầm máu. Thấy máu bớt chảy nhiều. Đóng tổ chức dưới da và da. Rút ra: Vết thương cơ chảy nhiều máu – cứ bình tĩnh. Việc khâu cơ sẽ giúp cầm máu tốt.


Gãy hở Gustilo 3A bàn ngón 2, 3 chân Trái giờ thứ 10. Bệnh nhân nam, 1991, tai nạn giao thông gãy hở xương bàn ngón 2, 3 chân trái giờ thứ 10. Vết thương rách xuyên từ mu qua kẽ ngón 2, 3 đến mặt lòng. Súc rửa sạch, khâu thưa, đặt dẫn lưu bằng cao su.


33 Vết thương đứt 1/3 giữa—dưới mặt sau cẳng tay Trái. Bệnh nhân nam, 1974, bị chém ở 1/3 giữa – dưới mặt sau cẳng tay trái. Đứt cơ + gân duỗi. Khâu nối cơ + gân đứt.

Chính Phụ 1

PC Vết thương mu chân + gót chân. Lộ cơ chảy máu. Súc rửa sạch, gắp hết dị vật, cắt lọc, khâu da thưa. Rút ra: Trường hợp này người thực hiện vẫn chưa khâu đủ thưa. Dùng mũi Donati với khoảng cách các mũi là 1 cm, sau khâu thấy vẫn còn khá kín. Lần tới nên thực hiện các mũi khâu cách 1.5 cm thì tốt hơn.

Chính

40





41

10/12/2012 Thứ hai, ra trực, nghỉ.

11/12/2012 Thứ ba, không có lịch phụ mổ, nghỉ.

12/12/2012 Thứ tư

01 Gãy liên lồi cầu xương đùi Trái- kết hợp xương nẹp vít. Gãy xương bánh chè- xuyên Kirschner và chỉ thép. Gãy kín 1/3 giữa xương cánh tay trái- kết hợp xương nẹp vít. Gãy kín 1/3 giữa xương quay- kết hợp xương nẹp vít. Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông cơ chế không rõ, nghề nghiệp không hỏi.

Chính Phụ 1 Chính Phụ 2

13/12/2012 Thứ năm

Gãy kín 1/3 giữa xương đùi Trái + Phải Bệnh nhân nam, thanh niên, không biết nghề nghiệp, tai nạn giao thông. (1) Gãy 1/3 giữa xương đùi trái, đường gãy chéo dài, có mảnh thứ 3. Mổ đóng đinh SIGN, chốt 2 đầu. Một số điểm lưu ý khi mổ xương đùi với đinh nội tủy: 1/ Trình tự mổ xương đùi.

• Rạch da, tổ chức dưới da, cơ. Lúc này cần cầm máu, hút máu, cần dùng fa-ra-bớt.

• Bộc lộ lần lượt 2 đầu gãy. Bộc lộ xương cần cái bẩy xương to bản (quên mất tên) và cần dùng cái tuốt màng xương, tiếp theo là cu-rét để làm sạch mặt gãy (đoạn làm sạch mặt gãy này có thể cần thêm Kelly). Thường trải 1 tấm gạc lớn ở dưới đầu xương bộc lộ để khi làm sạch đầu xương gãy thì không làm dơ chung quanh.

• Dùng khoan tủy, lần lượt từ số 8 12 (có đến khoan số 12). Với đinh nội tủy SIGN thì khoan tủy kích thước là “a” thì kích cỡ đinh sẽ là “a-1”. Với đinh Kuntscher thì khoan tủy kích thước là “b” thì kích cỡ đinh (Kuntscher) sẽ là “b”.

• Khi lắp đinh và nẹp vào, với xương đùi, góc tù (<180 độ) tạo bởi đinh và ngành chữ T gắn trên đinh sẽ hướng về phía trước. Và khung định vị nằm phía ngoài. Đối với xương chày, góc tù (<180 độ) tạo bởi đinh và ngành chữ T gắn trên đinh sẽ hướng về phía sau. Khung định vị năm phía trong.

• Sau khi đóng đinh nội tủy vào rồi, gắn khung, khoan 2 lỗ dưới ban đầu qua 1 vỏ xương với mũi khoan 2.6 (đoạn này nhớ không rõ, nhưng chắc chắn là nhỏ hơn 3.5). Dùng mũi khoan lớn hơn (khoảng 4.5 hoặc hơn, đôi khi người ta dùng cái khoan tủy để nong lỗ 1 vỏ xương nói trên).Việc nong lỗ rộng ra để thấy 2 lỗ chốt dưới của đinh SIGN. DÙng Kelly để kiểm tra thành trước và thành sau lỗ. Thường nếu lệch thì đinh sẽ lệch về phía trước và vít sẽ bị lọt ra phía sau đinh.

• Sau kiểm tra, dùng khoan như ban đầu khoan lủng thành bên kia của xương, rồi bắt 2 vít ở dưới. Với trường hợp này, 2 đinh ở dưới dài 35mm.

• Rồi tiếp tục khoan lỗ trên và bắt 2 vít ở trên. Trong trường hợp này, từ trên xuống dưới 2 vít có chiều dài lần lượt 50 và 45 mm.

• Súc rửa, đặt dẫn lưu, đóng cân, dưới da, và da. Kết thúc. 2/ Cố định mảnh xương vỡ.

• Sử dụng nút buộc thòng lọng với chỉ tiêu (Vicryl 1-0) để buộc mảnh gãy trước khi đóng đinh qua ổ gãy. Nút buộc thòng lọng này càng siết càng chặc, sẽ cố định được mảnh rời tốt.


42

(2) Gãy 1/3 giữa xương đùi phải, đường gãy ngang, có một mảnh nhỏ thứ 3 phát hiện được sau khi mổ vào. Ở trường hợp này, do trên x quang là đường gãy ngang, đơn giản, không thấy mảnh vỡ nên ban đầu đóng đinh Kuntscher. Đóng vào theo phương pháp đóng đinh SIGN, sau đó kiểm tra thấy ổ gãy không vững. Nên chuyển sang đặt nẹp vít 8 lỗ. Dùng phương pháp nén ép AO. Rút ra trong trường hợp đùi phải này. Nên dự trù các phương án đinh nội tủy và nẹp vít trước để khi gặp khó khăn sẽ chuyển phương pháp.

03 Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái. Bệnh nhân nữ, trung niên, không biết nghề nghiệp, bệnh kèm: ung thư vú đang xạ trị. Gãy xương bệnh lý. Ban đầu dự định đặt đinh SIGN nhưng khi bệnh nhân sau khi đã được phủ săng mổ thì tụt huyết áp. Đường cung cấp dịch ở tĩnh mạch đùi không hiệu quả. Bên gây mê hồi sức, lập đường truyền tĩnh mạch trung ương và đường truyền tĩnh mạch ở đùi phải (chân không mổ). Do khó khăn nên phẫu thuật viên chính quyết định chuyển sang phương pháp nẹp vít 8 lỗ. Trên đường gãy 4 lỗ, dưới đường gãy 4 lỗ, ở mặt ngoài xương đùi.


14/12/2012 Thứ sáu

04 Vi phẫu chuyển vạt cơ vùng bẹn – hố chậu trái – mạn mỡ trái (hình chiếc lá), cuống là động mạch xuất phát từ động mạch chậu (không nhỡ rõ tên) Sẽ đọc ở phần vi phẫu của Campell’s Bệnh nhân nam, trung niên, tai nạn không rõ cơ chế gây vết thương mất cơ, lộ gân vùng 1/3 giữa mặt sau cẳng tay trái. Một số điểm lưu ý: 1/ trên phẫu trường bóc tách có máu, lập tức xịt nước bằng ống nhựa kim luồn nhỏ rồi chấm khô để làm sạch phẫu trường. 2/ khi khâu kín vùng lấy vạt, cần bóc tách tổ chức dưới da đủ để kéo da- việc bóc tách nên làm bằng chức năng đốt của dao điện để hạn chế chảy máu. Cầm máu kĩ, đặt dẫn lưu. NHớ khâu dưới da rồi mới khâu da, việc khâu dưới da sẽ giúp việc khâu da được tốt hơn. Vùng khâu ghép vạt do không tham gia nên chưa viết được chi


15/12/2012 Thứ bảy, trực

Gãy kín 1/3 giữa- dưới 2 xương đùi. Gãy kín xương bánh chè trái. Bệnh nhân nam, 1987, không hỏi nghề nghiệp, tai nạn giao thông không rõ cơ chế, gãy 1/3 giữa – dưới 2 xương đùi. Gãy kín xương bánh chè trái. ĐÓng đinh SIGN ngược dòng. KHâu vòng chỉ thép xương bánh chè trái.


Gãy hở Gustilo IIIB xương mác Trái giờ 17. Bệnh nhân nam, 1959, chấn thương trực tiếp do gác chân bên của xe ngược chiều quẹt vào gây gãy hở lộ đầu xương mác, gân đứt qua vết thương 10x8 cm. Xquang: gãy 1/3 dưới xương mác trái có mảnh thứ 3. Xử trí: Cắt lọc, rửa sạch, xuyên Kirschner (1 cây) từ mắt cá ngoài chân trái qua ổ gãy để giữ hình dáng tự nhiên của xương mác. Mảnh xương 0.5x0.5cm bị loại bỏ, không dùng lại, vì tiên lượng sẽ chết và tăng nguy cơ nhiễm trùng. (Có thể dùng 2 đinh Kirschner nếu lòng xương mác đủ rộng) Khâu cơ đắp kín xương.

Chỉ đạo- giám sát Chính Phụ 1

43

Đặt nẹp bột đùi cẳng bàn chân, nhưng có thê dùng cẳng bàn chân cũng được, nhẹ nhàng hơn. Tiên lượng: còn mổ lần 2 để che phủ phần mềm khuyết hổng.

Gãy hở Gustilo II chỏm đốt giữa, nền đốt xa ngón 5 tay Phải, giờ thứ 5. Bệnh nhân nam, 1993, bị dây cu-roa máy chuyển đá cuốn vào ngón 5 bàn tay phải, tạo vết thương nham nhở, lộ chỏm đốt giữa ngón 5. Cắt lọc, rửa sạch, xuyên Kirschner qua 2 đốt xa + giữa ngón 5, giữ trục thằng.

Chính Phụ 1

Gãy hở Gustilo II 1/3 giữa cẳng chân Trái giờ thứ 13. Bệnh nhân nữ, 1909, tai nạn không rõ cơ chế, gãy hở Gustilo II 1/3 giữa xương cẳng chân phải. Cắt lọc, rửa sạch, đặt khung cố định ngoài Muller ở mặt trước trong cẳng chân trái. Khâu da thưa, đặt dẫn lưu. Một vài điểm lưu ý: Không nhất thiết phải lấy bộ khung Muller cho cẳng chân trong gãy hở cẳng chân. Cần dựa vào đặc điểm bệnh nhân. Trường hợp trên, người già, chiều dài chi ngắn, có thể chọn khung thường dùng cho cẳng tay là đủ (BS.Nguyên)


Vết thương vùng vai nách + mặt trước cánh tay trái. Vết thương đứt 1/4 trên trong và trên ngoài quầng vú trái. Gãy hở Gustilo II 1/3 dưới 2 xương cẳng tay trái. Bệnh nhân nữ, 1981, tai nạn giao thông cơ chế không rõ, lóc mất da vùng nách trái, mặt trước cánh tay trái lộ cơ. Gãy hở Gustilo II 1/3 dưới 2 xương cẳng tay trái. Làm xương cẳng tay trước vì đây sạch hơn vùng cẳng tay. Súc rửa, gặm đầu xương gãy (cùng đầu xương lộ ra ngoài), vùng không lộ ra ngoài- cẩn thận thì kiểm tra và súc rửa thêm. Không kết hợp xương. Đóng da thưa. Vùng cẳng tay, súc rửa, cắt lọc. Điểm lưu ý trong xử trí vùng này: 1/ bào hết tổ chức mỡ dưới da sẽ tăng khả năng sống của da. Nhất là các da có cuống hẹp. Việc bào da nên làm giống như thợ vá xe đạp, dùng 1 vật làm ống nền, cuộn da lên đó rồi bào mặt da chứa tổ chức dưới da. 2/ đục lủng da giống như đục lỗ cho dẫn lưu da vậy, nhưng không đặt dẫn lưu. Lỗ này rộng hơn lỗ cho dẫn lưu loại lớn. KHoảng 2 lỗ, ở vùng da bị lóc, để thoát dịch. 3/ Cần khâu che mạch máu, thần kinh. Trường hợp này là bó mạch động mạch, tĩnh mạch cánh tay, và tĩnh mạch đầu. 4/ Các mũi khâu dưới da cần thưa để da có thể sống, từ 3—4 mũi cho 1 vùng da mặt trong cánh tay là đủ. Khâu vùng vú, khâu theo kiểu thẩm mĩ.

Chỉ đạo- giám sát Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

Cụt tự nhiên 1/3 trên cánh tay phải. gãy kín cung bên các xương sườn 1 – 7 bên phải. Gãy phức tạp xương vai phải. Vết thương mặt trong, sau vùng 1/3 trên cẳng chân + khoeo phải. Bệnh nhân nam, 1966, tai nạn giao thông cơ chế nghiền nát (xe tải cán qua cánh tay) gây cắt cụt tự nhiên 1/3 trên cánh tay phải, lộ xương. Cắt lọc, làm mỏm cụt 1/3 trên cánh tay phải sát vai. Mỏm cụt độn cơ bằng cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay. Vùng nách + rách da vùng ngực phải: cắt lọc, khâu da. Vùng kheo phải, cắt lọc, khâu dưới da, kéo mép dưới da để che gân. Đắp gạc vaselin.

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Phụ 4

Gãy hở Gustilo IIIB 1/3 giữa cẳng chân trái giờ thứ? Bệnh nhân nam, 1963, tai nạn không rõ cơ chế, gãy hở độ IIIB 1/3 giữa cẳng chân phải giờ thứ?


44

Súc rửa cắt lọc, đặt hung cố định ngoài Muller. Điểm lưu ý: khi kéo da mặt trước ngoài vào mặt trước trong để che xương không được. Có thể rạch dọc mặt phía sau để trượt cơ về phía trước. Sau này sẽ vá da vùng lộ cơ.

Phụ 3

12 Vết thương phức tạp cổ tay trái. Đứt gân cơ gấp nông ngón 4, 5. Đứt động mạch trụ, thần kinh trụ. Bệnh nhân nam, 1986, không rõ nghề nghiệp, khai nhận tự cắt cổ tay mình bằng kính do bất mãn chuyện gia đình. Vết thương bờ nham nhở vùng cổ tay trái, phía bên trụ. Đứt gân gấp nông ngón 4, 5. Đứt thần kinh trụ, động mạch trụ đã được khâu túm. Động mạch quay bắt rõ. Xử trí: garo, cắt lọc rửa sạch vết thương. Khâu gân đứt = chỉ nilon 3-0 sau đó khâu chung quanh mép nối bằng chỉ 4-0 (đoạn này nhớ không rõ) Khâu thần kinh bằng chỉ 8-0 Đoạn khâu động mạch không tham dự. Vì mệt quá nên xin ra sớm, thay thế vị trí bởi sinh viên Y5.

Chỉ đạo- giám sát Chính Phụ 1 (1) Phụ 1 (2)

HỌC ĐƯỢC 1/ CỐ ĐỊNH NGOÀI. • Khung Ilizarov: BS. Thanh Sơn. • Cắt đoạn xương ở vùng nhiều máu nuôi- thường dùng ở vùng hành

xương- chứa xương xốp. Để kéo dài xương. • Kỹ thuật: rạch dọc màng xương, rồi cưa xương, sau đó khâu màng

xương lại. • Khung Muller 2 bình diện. TRường hợp bệnh của BS. Nguyên. • Gãy hở xương 1/3 giữa đùi. Thiếu 1 đoạn xương khoảng 7 cm ở 1/3

giữa xương đùi phải. Dùng mảnh lớn chêm vào ở giữa. (giống ghép đoạn xương mác – vi phẫu? cái “vi phẫu” này chưa đọc tới. Chỉ nghe thuật ngữ này từ BS. Khiêm)

• Khung Muller - BS. Tính 2 thanh ngang song song, chỉ nén các vít ở thanh ngang bên dưới gần xương hơn mới có tác dụng né nép mặt gãy

2/ PHẦN MỀM. • Miếng da muốn sống thì chiều rộng của gốc miếng da tối thiểu phải

bằng chiều dài miếng da. • Động vật cắn, có rách da, lộ gân. Thì không đóng kín da, chỉ dùng

cơ che cân là đủ. Súc rửa, kháng sinh, chống viêm. • Rạch abces chỉ cần rạch theo đường kính nó là đủ. Không cần rạch

chữ thập.



17/12/2012 Thứ hai.

Thay khớp háng toàn phần có cement ở gãy liên mấu chuyển xương đùi trái do U đại bào. Bóc tách cơ, cắt một mẫu gồm cả bám tận của cơ (bám vào xương) mấu chuyển lớn và vé. Thấy vẫn còn “tốt” (không thấy biểu hiện của u xương. Cắt bỏ phần 1/3 trên thân xương đùi (gần giáp với vùng liên mấu chuyển) đến hết chỏm đùi, bỏ. Làm sạch lòng tủy của thân xương đùi. Dùng dao điện đốt nhiều lần liên tiếp vào vùng xương gần với vùng u xương. Nghe nói với phương pháp đốt xương này + máy mài xương cao tốc + dung dịch nito lỏng (tức kết hợp đồng thời nhiều phương pháp) thì sẽ làm giảm tỉ lệ tái phát u do di căn chỉ còn 30% so với dùng riêng lẻ từng phương pháp. Làm khuôn bọc ngoài để chêm vào phần xương còn thiếu bằng 1 xi-lanh to

Chính Phụ 1 (2) Phụ 1 (1) Phụ 2 Phụ 3

45

cắt ra. Cắt thành 2 miếng giống như máng xối, rồi ốp vào phần mất xương bên trên, sau đó chèn cổ + kim loại vào. Trộn xi măng đổ vào vùng khuôn. Để khô sẽ có được 1 đoạn xi măng thay thế vùng mất xương do đã cắt đứt. Một ý kiến khác thì cho rằng chỉ cần chêm lượng xi măng đủ trong ống tủy là đủ. Đây là 1 ý kiến đáng lưu tâm, bởi sẽ không phải làm ống khuôn thêm nữa, mà hiệu quả người viết lại thấy vẫn an toàn như cũ. Chưa tìm ra được đáp án cuối cùng- có lẽ đây tùy vào kinh nghiệm lâm sàng ở từng bác sĩ. Néo chỉ thép miếng xương ở mấu chuyển lớn theo vòng số 8 vào thân xương ngay dưới chỗ cắt đoạn xương. Siết chặt. Khâu đóng cơ, khâu dẫn lưu. Khâu da, kết thúc.

Thám sát thần kinh ngồi ở bệnh nhân hậu phẫu gãy ổ cối đã kết hợp xương bằng nẹp vít 1 tháng – vào viện vì không duỗi được bàn chân Bệnh nhân nam, trung niên, gãy ổ cối đã kết hợp xương 1 tháng. Nay biểu hiện: không duỗi được bàn chân trái. Cảm giác nông sâu còn, gấp được lòng bàn chân trái. Một vài điểm học được: Cần bộc lộ đến gốc của thần kinh ngồi (dựa vào biểu hiện khám lâm sàng) Bóc tách các chỗ dày dính mô xơ bất thường (điều này cần phải có kinh nghiệm) Mở rộng bao thần kinh.


15 Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái. Đinh SIGN xuôi dòng. Khi phát hiện thấy chảy máu ở đứt các động mạch nhỏ, cầm máu cả 2 đầu. Khoan rộng 2 lỗ xa của đinh SIGN bằng khoan tủy số 8 hoặc 9 là đủ. Dùng khoan tủy càng lớn thì càng dễ gây biến chứng gãy xương và lỏng vít. Việc khoan rộng này giúp bắt vít đúng vào đinh SIGN.

Chính Phụ 1 (1) Phụ 1 (2)

18/12/2012 Thứ ba

Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải. Gãy kín 1/3 trên 2 xương cẳng chân trái Bệnh nhân nữ, thiếu niên (16 tuổi), tai nạn giao thông. Chi tiết thu lượm được: 1/ Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải. Trong trường hợp này, thiếu niên, và có tổn thương kèm theo là 2 xương cẳng chân trái gần vùng mâm chày trái. Nên lựa chọn của phẫu thuật viên chính là nẹp vít 8 lỗ cho xương đùi phải. Sử dụng nẹp vít này, bệnh nhân không được chống chân gãy (đã kết hợp xương) để đi như đinh nội tủy được. 2/ Gãy kín 1/3 trên 2 xương cẳng chân trái, gần vùng mâm chày.

• Nếu không gãy xương mác, có thể bắt nẹp vít (đầu rắn) ở mặt trong. Lúc này thì phải biết sợ lộ nẹp vít vì phần mềm bên trong này không nhiều.

• Nếu có gãy xương mác thì nẹp vít đặt ở phía ngoài. • Đầu trên nẹp vít cần sát với mâm chày là tốt nhất.

3/ Đối với các gãy mâm chày, không chống chân bênh trong 2 tuần sau mổ.


17 Ghép da mỏng mỏm cụt lần 2. Bệnh nhân nam, trung niên, mỏm cụt 1/3 giữa đùi trái đã ghép da mỏng 1 lần. Nay tiếp tục ghép da mỏng lần 2 ở những vùng thiếu da.

Chính* Chính Phụ 1 Phụ 2

19/12/2012 Thứ Tư

Gãy 1/3 dưới xương quay phải, gãy đầu dưới xương trụ phải. Điểm cần lưu ý trong trường hợp này. 1/ về gãy 1/3 dưới xương quay Phải.


46

Chỉ định mổ đặt nẹp vít nén ép theo AO với đường gãy chéo dài không cần bàn cãi. 2/ gãy đầu dưới xương trụ phải. Đường gãy chéo ngắn, di lệch chồng ngắn khoảng 0.5 – 1.0 cm, gập góc <3 độ, không xoay, sang bên 1/3 thân xương. Để bộc lộ ổ gãy, phẫu thuật viên bóc tách tổ chức gần ngay sát đầu dưới xương trụ. Sau bóc tách, bộc lộ được đầu gãy gần khá khó khăn. Đầu gãy xa không bộc lộ rõ ràng được. Phẫu trường và khu vực bóc tách tại chỗ khá nhỏ. Ban đầu, phẫu thuật viên xem các loại nẹp có thể, nhưng do vùng xương ở đầu xương trụ nhỏ, không phù hợp với các loại nẹp hiện có. Tiếp theo quyết định nắn các đầu gãy vào với nhau, cũng rất khó khăn. Không đủ đất để sử dụng các dụng cụ cặp vào để nắn (giống như trường hợp dùng đa-vi-ê để nắn các xương dài vậy). Ổ gãy tệ hơn sau các lần nắn, một mảnh xương nhỏ ở đầu gãy gần bị vỡ ra trong quá trình cố gắng nắn. Khi đã nắn vào 1 cách tương đối, phẫu thuật viên thử với vít cứng, nhưng không được. Rồi thử xuyên bằng đinh Kirschner 1.2 mm để khóa ổ gãy. Khâu thêm chỉ vicryl cố định các mảnh vỡ. Kết quả cố định ổ gãy 1 cách tương đối. Không nắn được các di lệch. Rút ra: Ở gãy đầu dưới xương trụ, đây là trường hợp thứ 2 người viết nhận thấy việc bóc tách tổ chức chung quanh ổ gãy và nổ lực nắn ổ gãy càng làm ổ gãy trở nên tệ hơn. 2 trường hợp (ít ỏi) này càng làm rõ ràng hơn vai trò của điều trị bảo tồn đối với gãy đầu dưới xương trụ. Việc bóc tách ổ gãy làm không vững tổ chức liên kết chung quanh ổ gãy, bên cạnh đó, nỗ lực nắn xương gãy dễ dàng làm xương vỡ ra, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi.

Xquang chụp kiểm tra: Phim thẳng thấy hết chồng ngắn, không gập góc, không đánh giá được xoay, không sang bên. Phim nghiêng mờ nên không đánh giá được các di lệch. Kết luận của người viết: hi vọng xương sẽ lành.

19 Ghép da mỏng mặt sau đùi- cẳng- bàn chân phải. Điều thêm được. Ở khâu chuẩn bị da, nên để da trên miếng vaselin, miếng vaselin đặt trên mảnh giấy (bọc găng tay). Việc rạch mắt lưới sẽ dễ hơn, và khi dán da lên tổ chức sẽ dễ dàng hơn. Nên treo chân bệnh nhân lên – khi miếng ghép nằm ở vùng bên dưới cẳng chân.


20/12/2012 Thứ Năm

20 Can lệch của gãy 1/3 giữa xương đùi trái. Bệnh nhân nam, thanh niên, đa chấn thương cách nay 5 tháng, gồm chấn thương sọ não tụ máu dưới màng cứng (hoặc trong nhu mô hoặc hiếm hơn là ngoài màng cứng- vì bệnh nhân có mở nắp sọ một thời gian), gãy xương đùi trái. Vừa lắp nắp sọ cách đây khoảng 1 tháng. Quá trình điều trị sọ não, bệnh nhân ban đầu có được xuyên đinh kéo tạ, nhưng do kích thích làm việc xuyên đinh kéo tạ làm ổ gãy tệ hơn nên được chỉ định rút đinh. Tiếp theo được xử trí gì thì không rõ. Nay bệnh nhân có can lệch xương đùi.


47

Cụ thể: Xquang: chồng ngắn 05 cm, gập góc 30 độ, xoay ngoài, sang bên 1 thân xương. Mổ vào thấy: can xương bao chung quanh ổ gãy, sau khi đục can ra thấy bọc cả 2 đầu xương. Hệ quả của việc không điều trị xương đùi lâu ngày + không vận động ở bệnh nhân biểu hiện ở co rút gân gót, cứng khớp gối, khớp cổ chân. Cơ cẳng chân trái teo nhưng không nhiều, vẫn còn tương đương với bên chân lành (quên đo chiều dài) PHẫu thuật viên quyết định thực hiện phá can, chỉnh trục, kết hợp xương bằng đinh Kuntscher 12x38 (12mm x38cm) Việc đục can thực hiện dễ dàng, nhưng lưu ý việc bóc tách + đục can thấy chảy máu khá nhiều, nhưng điều này không đáng ngại, bệnh nhân sau mổ được bổ sung 2 đơn vị máu. Các cơ co rút rất nhiều làm việc nắn vào rất khó khăn, phẫu thuật viên phải dùng gu (kềm gặm xương) để gặm 2 đầu xương đến khoảng 0.5-1.0 cm. (gặm dần dần, vừa gặm vừa nắn). Một điều đáng ngại nữa mà phẫu thuật viên chính cho biết là việc lâu căng dãn nhiều sau một thời gian co rút thông qua phẫu thuật không chỉ ảnh hưởng đến cơ mà còn ảnh hưởng đến mạch máu, có nguy cơ làm căng giãn mạch máu, đưa đến tình trạng tắc mạch (đoạn này người viết nghe không được kĩ nên người đọc cần xem thêm sách để hiểu rõ hơn đoạn này). Nắn xương được rồi, đinh Kuntscher được đóng vào. Các miếng xương khi đục can được đem vào để ghép xương tự thân (mặc dù ổ gãy đã rất chắc). Bệnh nhân được làm thêm khung cố định ngoài để cổ chân không co rút. Đoạn này người viết không tham gia nên không mô tả được. Rút ra: Ban đầu, người viết nghe chỉnh trục xương tưởng chừng là một phẫu thuật không phức tạp, nhưng thực sự làm một phẫu thuật có nhiều điều đáng quan tâm và cẩn trọng. Qua trường hợp này cũng thấy sự khó khăn khi điều trị một can lệch để muộn sau chấn thương.

21/12/2012 Thứ Sáu, trực.

PHAN TRUNG Q, 1994, nam. Cắt lọc vết thương rắn cắn ngày thứ 5. Bệnh nhân nam, rắn cắn 16:00 16/12/2012 vào ngón giữa tay trái. Nhập cấp cứu Chợ Rẫy lúc 20:15, khám ở cấp cứu ghi nhận: Bệnh sử: 16:00 16/12/2012 bị rắn hổ cắn vào ngón 3 bàn tay trái. Bệnh tỉnh, GCS 15, vết thương ngón 3 bàn tay trái do rắn hổ cắn. Chuyển khoa Nhiệt Đới. 1/ Nhập Khoa Nhiệt đới, ghi nhận: 20:45

• Khoa nhiệt đới nhận bệnh nhân từ phòng Cấp cứu chuyển tới bằng băng ca. Bệnh nhân tỉnh, vết cắn ngón 3 bàn tay Trái sưng nề, không chảy máu.

• Mạch (HR): 94, Huyết áp (BP) 13/8, Nhiệt(T) 36.8 oC, Thở (RR) 20. • Hồ sơ không phim.

21:00, bác sĩ khám ghi nhận, ra y lệnh điều trị: • Bệnh tỉnh, không khó thở, không nôn ói. Vết cắn mặt mu ngón III

Chính* Chính Phụ 1

48

tay trái, bầm tím cả ngón, sưng nề cả bàn. • Tim đều, phổi không rale, bụng mềm. • Chẩn đoán: rắn hổ mèo cắn. • Chỉ định xét nghiệm: CPK—LDH, và các xét nghiệm thường quy. • Chỉ định điều trị: • (1) Solu-Medrol 40mg x 01 lọ TMC • (1) Cipro 0.5g x01 viên x2 uống. • (1) Flagyl 250mg x02 viên x2 uống. • Panadol 0.5g x01 viên x2 uống. • Rửa vết thương, theo dõi sinh hiệu.

(không ghi nhận các ngày tiếp theo) 2/ 15:40 20/12 Chỉnh hình khám:

• Chẩn đoán:Nhiễm trùng hoại tử ngón 3 tay trái do rắn cắn • Điều trị: mổ bán cấp cắt cụt liên đốt gần ngón 3 tay trái. Hồ sơ

duyệt mổ tại khoa Chấn thương chỉnh hình lúc 7:00 21/12/2012. 3/ 7:00 21/12/2012 – tại phòng mổ Bệnh nhân không chấp nhận cắt cụt. Quyết định mổ cắt lọc, lột phần hoại tử (đen, khô) bụng và lưng đốt gần và xa ngón 3 tay trái. Để lại bao gân. Băng gạc vaselin. Rút ra: Đường rạch ở bờ trụ và bờ quay ngón tay cần nằm bằng hoặc sâu hơn (về phía mu) so với mặt phẳng đi qua bở dưới (về phía lòng) của xương bàn để tránh phạm phải động mạch ngón tay gây chảy máu nhiều, liên tục. Và khó khăn trong việc tìm và cầm máu.

TRẦN VĂN NG., 1967, nam. Gãy hở liên lồi cầu đùi Phải. Bệnh nhân nam, trung niên, gãy hở liên lồi cầu đùi phải. Cắt lọc, súc rửa, xuyên đinh Steimann dưới lồi củ xương chày, kéo tạ


LƯU MINH V., 1972, nam Gãy hở nhiều mảnh xương bánh chè Trái. Bệnh nhân nam, thanh niên, gãy hở nhiều mảnh (4 mảnh, còn cực dưới đủ để xuyên Kirschner) xương bánh chè trái. Cắt lọc, súc rửa, xuyên Kirschner + chỉ thép néo ép xương bánh chè trái.


TRẦN THỊ L., 1979, nữ Đứt động mạch cánh tay, thần kinh quay ngày 01 sau mổ. Bệnh nhân nữ, thanh niên, đứt động mạch cánh tay và thần kinh quay do bị đâm bằng kéo từ mặt sau ngoài cánh tay. Mạch máu mổ phục hồi lưu thông mạch máu. Chỉnh hình mổ thám sát thần kinh, giải chèn ép khoang cánh cẳng bàn tay. Học được: Rạch đường giải chèn ép khoang xuất phát từ giữa cổ tay, vòng cung lồi ở phái bở quay mặt trước cẳng tay, vòng trở lại để vào mặt trụ giao với nếp khuỷu rồi đi theo bờ trong xương cánh tay tiếp nối với đường mổ của mạch máu. Bóc tách rạch đến tận cân sâu (sát với lớp cơ đầu tiên của vùng cẳng tay là được). Cần lưu ý mở cân đến qua vùng khuỷu, vì nhiều trường hợp tuy đã mở cân bên dưới nhưng vẫn bị chèn ép ở phần khủyu. Mở vào ống cánh tay. Nhưng không để lộ thần kinh mạch máu. Cuối cùng khâu vài mũi dưới da để che thần kinh, mạch máu, gân cơ.

Chính phụ 1 Phụ 2 Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

KHÔNG CÓ THAM GIA PHỤ MỔ. CHỈ XEM

NGUYỄN ĐỨC TR., 1969, nam Gãy xương bánh chè phải, vết thương mi mắt phải. Bệnh nhân nam, trung niên, gãy xương bánh chè phải do té chống gối. Vết thương gối phải trước xương bánh chè đã khâu.


49

Xquang: gãy nhiều mảnh xương bánh chè. Đường gãy chính là đường dọc, 2 mảnh chính (to nhứt) ở 2 bên. Trường hợp này có các điểm học được sau đây. Đối với gãy hở xương bánh chè, có 4 mục cần lưu ý theo thứ tự: Cắt lọc thật tốt. Nắn tốt. Kết hợp xương. Giai đoạn hậu phẫu. 1/ Cắt lọc.

• Cắt lọc các mô dập nát. • Các mảnh xương nhỏ thì loại bỏ, vì nó không sống được, thành dị

vật cho ổ khớp. • Trong trường hợp này, phẫu thuật viên chính đã gặm vào lồi cầu

ngoài (thông tin này không chắc vì người viết đứng ngoài, không thấy cụ thể, chỉ nghe nói).Theo đó các mảnh xương ở giữa xương cũng không được dùng lại. Tập trung chủ yếu vào mặt khớp giữa xương bánh chè và xương đùi.

2/ Nắn tốt. • Sau cắt lọc, vùng mô 2 bên bánh chè được bóc tách.

Sự bóc tách này là bóc tách tổ chức da và dưới da ra khỏi bao trước bánh chè. Phải bóc tách như vậy thì mới có thể nắn được các mảnh gãy của xương bánh chè. Nếu không, dù ban đầu nắn có tốt thì cũng bị co kéo ra 2 bên.

• Mở bao trước của bánh chè (sau nắn, kết hợp xương rồi sẽ khâu lại). Bởi không thể chắn chắn được việc nắn xương có thành công hay không nếu không thấy trực tiếp các mảnh xương đã khít với nhau.

• Nên mở 1 đường ở cực bên bánh chè, để luồn ngón tay vào, xem xét mặt phía sau bánh chè để xem việc nắn xương có thành công hay không. Trong trường hợp này, phẫu thuật viên chính xem 2 mảnh có chênh nhau hay không ở cực trên xương bánh chè.

• Mặt tiếp xúc giữa 2/3 trên xương bánh chè và mặt khớp của đầu dưới xương đùi là quan trọng. Do đó 1/3 dưới xương bánh chè không cần thiết phải cầu toàn.

• Dùng phít-xăng AO để nắn các mảnh gãy, 1 phít-xăng dùng nắm mảnh gãy, phít-xăng còn lại để nắn.

3/ Kết hợp xương • Nếu đường gãy dọc, chỉ cần xuyên kirschner hoặc vít là đủ. • Nếu đường gãy ngang, Kirschner + chỉ thép số 8 là cần thiết. • Chỉ thép vòng cần phải đi qua 2 gân trên và dưới của xương bánh

chè, vì đó là điểm bám quan trọng để néo ép các mảnh gãy. 4/ Nẹp Zimmer sau kết hợp xương. Cuối đoạn 3, đầu đoạn 4 người viết phải ra nhận 1 bệnh khác nên không ghi nhận tiếp được.

PHAN VĂN H., 1989, nam. Vết thương tứ chi do hỏa khí Bệnh nhân nam, thanh niên, bị thương tổn nhiều nơi ở 4 chi do hỏa khí khi đang lao động Theo giấy chuyển viện, bệnh nhân đào giếng, bị nổ mìn. Theo bệnh nhân khai, bị thương khi đi làm rẫy. Xem xét vết thương trên người bệnh nhân, các thương tổn rải rác ở mặt trước cẳng chân, mặt trong cổ chân trái, mặt trong bẹn trái, mặt sau ngoài 1/3 trên của đùi trái. Cắt cụt bàn tay phải, vết thương nham nhở các ngón về mặt mu bàn tay trái. Vết thương rải rác từ nền cổ (ngay hõm ức) lên trên mặt. Ở mặt không có vết thương chột nào. ở mỗi vết thương chột, đa phần khi tìm vào thấy miểng nhôm nhỏ khoảng 0.2x0.3cm.

Chính – tay Phụ 1 Phụ 2 Chính—chân Phụ 1 Phụ 2

50

Xử trí: cắt lọc vết thương. Cắt cụt 1/3 dưới cẳng tay phải.

TRẦN THỊ D., 1963, nữ Gãy cánh chậu trái, ngành ngội mu chậu mu phải, Gãy hở IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái. Gãy hở IIIA liên lồi cầu xương cẳng tay trái. Bệnh nhân nữ, trung niên, tai nạn giao thông. Cắt lọc. Khung cố định ngoài xương chậu. Khung cố định ngoài Muller xương cẳng chân. Kirschner lồi cầu xương cẳng tay.

Chính – chậu, tay Chính – chân Phụ 1—chậu, tay Phụ 2—chậu Phụ 3 tay Phụ 1—chân Phụ 2—chân

27 VORN S., 1975, nam. Quốc tịch: Cam-pu-chia Hoại tử cơ từ mông đến cẳng chân trái. Tắc động mạch chậu chung trái do huyết khối, hậu phẫu ngày thứ 12 mổ bụng thám sát. Tháo khớp háng trái.


22/12/2012 Thứ 7, ra trực, nghỉ

23/12/2012 Chúa nhật, ra trực, nghỉ

51





52

SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 1 Thời gian: 29/10 – 23/12/2012



Ngày Trực 10 (7,Chúa nhật, ra trực)

21

Cụ thể Tổng kết 2 tuần: từ 29/10—11/11. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.




05





06





06





04

53

24/12/2012 Thứ hai

01.108 Gãy kín 1/3 giữa—dưới xương quay phải, gãy hở 1/3 giữa—dưới xương trụ phải. Gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay phải Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông. Bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng, cẳng tay đặt trên bàn mổ cẳng tay. Sau đó sẽ độn gối trên 1/2 ngực bệnh nhân, cho tay gấp khuỷu 90 độ, cẳng tay tựa lên gối, cánh tay đứng dọc để mổ gãy 1/3 dưới xương cánh tay theo đường vào từ sau. 1/ 2 xương cẳng tay.

• Xương quay. • THường được mổ đặt nẹp vít 6 lỗ trước. Hơn là xương trụ. • Theo nguyên tắc, nên mổ xương nào tạo được trục vững. Theo kinh nghiệm

nghe được, thì nếu gãy 2 xương, nên kết hợp xương quay trước. • Đường mổ vào xương quay là đường trước—ngoài (Henry). Độ rộng tùy vào

vị trí ổ gãy. Nhưng nói chung nên mở một khoảng đủ rộng để khỏi phải mở thêm lần 2. Theo đánh giá của người viết, chiều dài đường rạch da ở gãy 1/3 giữa dưới này khoảng hơn một nửa chiều dài của cẳng tay bệnh nhân một tí. Sẽ thuận lợi hơn trong việc nắn xương.

• Trình tự cũng như các trường hợp trước. Sau mở vào da, thì đến tổ chức dưới da, sau đó cần THẬT CẨN TRỌNG ĐỐI VỚI BÓ MẠCH THẦN KINH BÊN QUAY. Bộc lộ lần lượt 2 đầu gãy, làm sạch mặt xương gãy và phần tủy phía trong bằng việc nạo + hút + rửa nước.

• Rồi kết hợp xương nẹp vít. Kết thúc bằng việc khâu tổ chức dưới da. Da sẽ để khâu sau cùng, sau khi đã mổ hết 3 xương.

• Xương trụ. • Do xương trụ gãy hở, đường rạch cắt lọc từ cuộc phẫu thuật trước nằm

chéo trên mặt sau cẳng tay. Ở đây, phẫu thuật viên cho biết, việc chọn đường mổ ra sao để sau này khâu tốt còn quan trọng hơn cả kết hợp xương nữa. Bởi bản chất đây là một gãy hở, tiềm năng nhiễm trùng rất cao.

• Tách vào và thực hiện kết hợp xương theo nguyên tắc AO như bình thường

vẫn làm. • Nẹp được đặt ở mặt sau trong thay vì theo nguyên tắc nên đặt ở mặt sau

bởi có một miếng xương vỡ. Phẫu thuật viên chính quyết định đặt nẹp ép lên miếng xương vỡ đó.

• Đọc Kỹ Thuật Mổ - Chấn thương chỉnh hình, bài gãy 2 xương cánh tay. Mục 5 trang 280 để có thêm các ý niệm về vị trí đặt nẹp hợp lý đối với gãy 2 xương cánh tay.


54

2/ Gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay. • Vào bằng đường sau, rạch dọc cơ tam đầu, sau khi vào được một nửa chiều

sâu của cơ tam đầu rồi thì cần trọng (ở đoạn 1/3 giữa xương cánh tay). Vì đây là đường vào phía sau, mục đích để thám sát luôn thần kinh quay. Nên việc bóc tách ngang đoạn này cần cẩn trọng.

• Có thể dùng phương pháp xác định thần kinh quay theo sách Skeletal Trauma, VolumeII, Section4, chapter43. Từ lồi cầu trong đo về gốc cánh tay 20cm- lấy là điểm A, từ lồi cầu ngoài đo lên gốc cánh tay 14 cm- lấy là điểm B, điểm nối AB là đoạn ứng với đường đi của thần kinh quay, thường dài khoảng 6.5 cm, mặt sau xương cánh tay.

• Sau đó kết hợp xương nẹp vít 7 lỗ, theo nguyên tắc AO. 3/ Ngoại trừ da của gãy hở xương trụ thì khâu thưa, da của 2 chỗ mổ xương quay và cánh tay khâu kín bình thường. Cần lưu ý nẹp được đặt mặt nào. Bởi với 1/3 dưới xương trụ, nẹp nên đặt ở mặt trong của xương (vì đường cong lồi của 1/3 dưới xương trụ hướng vào trong).

25/12/2012 Thứ ba

02.109 Khớp giả của 1 viêm xương cũ. Nay có lỗ rò dịch viêm. Bệnh nhân nam, trung niên, tiền sử gãy xương đùi cách nay 05 năm, đã được mổ 3 lần. Trên xquang thấy các đặc điểm sau: 1/ gãy 1/3 giữa xương đùi với đường gãy khó xác định vì can xơ nhiều, chồng ngắn không chắc chắn cũng vì can xơ (nhưng trên lâm sàng thấy chân bệnh ngắn hơn chân lành 4 – 6 cm), gập góc khoảng 30 độ, không đánh giá được xoay, sang bên 1/3 thân xương. Một nửa trên xương can xấu, đậm độ mạnh che luôn cả lòng tủy làm không thấy vỏ xương, bờ ngoài vỏ xương không trơn láng. Thấy các lỗ xuyên của khung cố định ngoài. 2/ Bệnh nhân có tình trạng viêm xương trong quá khứ. Lần này nhập viện với lý do: đi khập khiễng, và dò dịch ở mặt ngoài 1/3 dưới đùi qua một lỗ nhỏ bằng đầu que tăm. Dịch chảy ra vàng. Sau sát trùng, phẫu thuật viên chính bơm khoảng 10 mL Xanhmethylen vào lỗ dò. Rồi rạch da rộng khoảng 30 cm. Chỗ dò đó nằm ở điểm 20cm trên, 10cm dưới của đường rạch. Bóc tách vào theo màu của xanhmethylen. Xanh methylene ngấm đến tận miếng xương chết, nên sau khi bóc tách dần vào thì phát hiện được miếng xương chết, lôi miếng xương ra, cắt lọc thêm chung quanh, rồi súc rửa kỹ. Vết rạch nay dài khoảng 30cm, rộng khoảng 5 cm. Dùng gạc vaselin phủ lên, rồi dùng gạc nhỏ đẫm ướt bê-ta-din chèn vào, đặt tiếp tục lên đó tầm 1 bì gạc lớn (5 lớp gạc lớn). Phẫu thuật viên chính nhận định, trong những trường hợp như thế này, máu thấm ra sẽ nhiều, đến ngày mai thấy máu thấm nơi lớp ngoài cùng gạc là đủ. Băng ép lại bằng băng thun. Kết thúc cuộc mổ.


26/12/2012 Thứ tư

ĐI BUỒNG Cần khám kĩ toàn bộ các bộ phận của bệnh nhân từ đầu đến chân. Đặc biệt với các bệnh nhân trông có vẻ ít nói, ngủ trong buổi sáng bác sĩ đi khám, để tránh bỏ sót tổn thương. Hôm nay phát hiện bệnh nhân mà người viết tham gia quản lý sót một tổn thương. Gãy trật chỏm đốt gần ngón 3 tay phải, lồi chỏm xương ra ngoài, khô rúm. Ở bệnh nhân gãy xương đùi đang xuyên đinh kéo tạ.

Ghép da Chính

55

Bệnh nhân nam, trung niên, mất da vùng sau khoeo và cẳng chân phải. Ghép da mỏng.

Phụ 1 Phụ 2

Gãy 1/3 trên xương chày trái. (hình ảnh lún, gập góc-góc mở vào trong nguyên mâm chày) Bệnh nhân nam/ nữ, trung niên, tai nạn giao thông. Hình ảnh gãy: Gãy 1/3 trên (sát với vùng đầu trên xương chày), đường gãy ngang, di lệch chồng ngắn: gần như không chồng ngắn, gập góc: 10 độ, góc mở vào trong (đầu gần nghiêng vào trong, tạo với đầu xa một góc tù < 180 độ ở phía trong), không xoay, sang bên gần như không có. Một số điểm đáng lưu ý: Đường rạch từ bờ trong xương bánh chè đến cực dưới xương bánh chè đi chếch ra ngoài để xuống 1/3 trên cẳng chân thì nằm ở giữa bờ ngoài xương chày và bờ trong xương mác. Phẫu thuật viên chính bóc tách vùng lớp da, dưới da với tổ chức liên kết sát xương vùng mâm chày bằng cách cầm dao nghiêng khoảng 45 độ so với phương thẳng đứng, dao 20, bản dao không vuông góc cũng không đặt dọc với đường sẽ bóc tách, mà đặt nghiêng 45 độ, lướt nhẹ, làm tổ chức dưới da tách ra rất gọn, sạch. Sau khi chuẩn bị phẫu trường bằng việc bóc tách để bộc lộ rõ vùng mâm chày, phẫu thuật viên nắn từ ngoài vào trong, bằng tay với lực ép ổ gãy vào trong. Việc nắn như vậy sẽ vô ích nếu không sử dụng nẹp vít, có nẹp vít sẽ giúp nắn chỉnh tốt hơn nữa). Dùng 2 kim hồng, đâm vào khe khớp để xác định vùng khe khớp (chảy dịch khớp ra). 2 kim này cũng là mốc để chốc nữa khi bắt đinh vào sẽ biết đinh đang vào hướng nào, cùng với việc đo đạt sẽ lượng giá xem đinh có vào trong ổ khớp gây cấn mặt khớp hay không. Không bóc tách các tổ chức sát xương ở vùng mâm chày này. Sử dụng nẹp vít chữ T, ngành ngang khoảng 3 lỗ, ngành dọc khoảng 7 lỗ (tính lỗ ở ngày ngang luôn rồi). Đặt vào mặt trong của xương chày, ngay trên các màng sát xương. Nếu bộc lộ các tổ chức liên kết ở vùng đầu trên xương chày sát mâm chày này ra chỉ để nắn xương sẽ nhiều bất lợi tỉ như kém máu nuôi, phá vỡ cấu trúc liên kết quý báu của vùng. Tóm lại, không nên bóc tách tổ chức vùng này (theo Phẫu thuật viên chính) Rạch 2 đường ở màng xương sát bờ trong và bờ ngoài của 1/3 trên xương chày để đủ chỗ đặt davier vào giữ xương và nẹp. Lần lượt khoan, đo và bắt các vít khóa ở đầu trên (vùng mâm chày), vít cứng ở đầu dưới (chỗ 1/3 trên thân xương), vít siết chặt (lag screw) ở các lỗ thứ 2 (hay 3 gì đó) của ngành dọc từ trên đếm xuống của nẹp. Người viết có hỏi việc lựa chọn vít nhưng phẫu thuật viên quên chưa giải thích. Súc rửa, đặt dẫn lưu, đóng da, tổ chức dưới da. Bắt mạch mu chân, chày sau.


Phơi nhiễm với C-arm. Khoảng 3 –5 lần đạp máy. Phẫu thuật viên chính có giải thích: ngày trước anh cũng phơi nhiễm nhiều với C-arm nhưng giờ anh có 2 đứa con. Nghe vậy nên người viết cũng thấy yên tâm. Nhưng vẫn ghi lại để cho thấy tình trạng phơi nhiễm với C-arm của người làm về chấn thương chỉnh hình.

05.122 Gãy kín 2 tầng (1/3 giữa-trên và 1/3 dưới) xương chày trái. Một số điểm lưu ý: Khi đóng đinh vào, lỗ bắt đinh ở đầu xa của đinh SIGN nên xa ổ gãy. Điểm xa nhất của đinh SIGN nên cách trần chày (mặt dưới của xương chày) 1

Chỉ đạo Chính Phụ 1 Phụ 2

56

khoảng đủ để không phạm vào mặt khớp phía bên dưới. Phụ 3

27/12/2012 Thứ năm, trực

GIAO BAN 1/ Ở phiếu chăm sóc điều dưỡng, mục NHIỆT ĐỘ được vẽ bằng màu mực khác nhau tùy theo bệnh viện, cụ thê:

• Bệnh viện của bộ y tế, màu xanh • Bệnh viện của sở y tế, màu đỏ

2/ Hoại tử da: • Hoại tử khô, bám chắt vào nền bên dưới, nên để vậy nó dần tróc ra, có thể

tự tái tạo da mới được. • Hoại tử ướt, cần cắt lọc.

(01) Mỏm cụt 1/3 trên cẳng chân phải / Đái tháo đường type 2 Cắt lọc, khâu da thưa Bệnh nhân nam, 1963, có giả mạc, chày dịch mỏm cụt. Cắt lọc, xén mép da, cạo sạch giả mạc và khâu da. Trường hợp này, mỏm cụt được khâu đã lành da ở giữa, còn vài múi chỉ, hở 2 bên. Ban đầu phẫu thuật viên chính chỉ định xử trí 2 bên rồi khâu lại. Nhưng sau đó xử trí luôn phần ở giữa. Người viết rút ra: Khi đã xử trí mỏm cụt như trên đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, nên làm sạch gọn như lần làm lần đầu, cắt bỏ các mối chỉ cũ, tách hết mỏm cụt để cắt lọc súc rửa sạch, rồi khâu lần lượt cơ, và da lại. Nên đóng da thưa để hạn chế nhiễm khuẩn. và giúp thoát dịch.


(02) Nhiễm trùng bàn chân Cắt lọc, xuyên Kirschner xương bàn ngón 3 chân trái Ban đầu định xuyên Kirschner xương bàn ngón cả 2 ngón 2, 3. Nhưng sau khi xuyên ở xương bàn ngón 3 thấy không khả quan nên dừng lại. Nhận thấy: việc xuyên Kirschner để giữ xương bàn ngón 2, 3 không phải dễ. Dù đã thực hiện xuyên từ mặt gãy ra ngoài, về phía các ngón, nhưng đầu kim vẫn không ra được ở vị trí liên đốt bàn ngón chân mà chếch ra phần bên đốt giữa. Việc vùi Kirschner ở phần lộ ra da cũng không phải nhẹ nhàng. Xương đốt bàn gãy di gập góc nhiều, chồng ngắn khoảng 1cm.


KHÔNG THAM GIA. vì thường nếu 2 trường hợp làm cùng lúc thì chỉ tham gia 1 trong 2.

(Không biết chẩn đoán) những trường hợp người viết không tham gia từ 27/12/2012 trở đi cũng sẽ được ghi nhận để cho người đọc thấy số lượng trường hợp người viết tham gia trong đêm trực so với tổng số. Qua đó, cho người đọc phần nào thấy rõ hơn thực tế công việc trong một đêm trực Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình. Thời gian ngủ trong đêm cũng sẽ được thống kê ở cuối ngày trực với mục đích tương tự.

KHÔNG THAM GIA

Nhiễm trùng mỏm cụt háng Trái Cắt lọc (bệnh nhân đã được tháo khớp háng trái vào 21/12/2012- có ghi lại ở trên)


(03) Mỏm cụt tự nhiên đót xa ngón cái tay phải Vạt V-Y Có các giải pháp khi đối diện với 1 mỏm cụt tự nhiên (do tai nạn). Trong trường hợp này là tai nạn do máy ép kim loại. 1/ Cắm ngón vào vùng bàn tay bên cạnh, sau đó chừng 2 – 3 tuần sẽ cắt cuống. Vạt da che được vùng cắt cụt. 2/ Tạo vát V- Y Ở ngón tay, máu nuôi tốt, nên vết khâu mau lành. 3/ Cắt cụt nhưng giữ chiều dài tối đa, đặc biệt với ngón cái.

Chính Phụ 1

57

Trường hợp này định làm phương án 1, nhưng do tiều cầu bệnh nhân 95, nên thực hiện phương án 2.

(04) Nhiễm trùng bàn chân Trái / Đái tháo đường type 2 Cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân trái Kỹ thuật cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân- BS. Thanh Sơn. (Người viết sau khi nghe phẫu thuật viên chính bày vẻ thì ghi lại.) Các điểm lưu ý 1/ Da. Vị trí cắt nên là 1/3 giữa hoặc trên, vì vùng này cơ nhiều, có thể che tốt mỏm cụt, phần 1/3 dưới gân nhiều, cơ rất ít, không che được mỏm cụt. Tùy vào bệnh lý để tạo mỏm cụt hình mỏm cá hay hình chữ chữ L. Đối với các bệnh về mạch máu thì làm kiểu L. Không garo gốc chi. Đối với chấn thương cấp tính thì làm mỏm cá. Có garo gốc chi. Chi tiết đọc sách Kỹ thuật mổ của NGuyễn Quang Long, hoặc tham khảo trong sách Campbell phần Amputation.

2/ Dưới da. Sẽ đụng tĩnh mạch hiển, ở mặt trong cẳng chân. 3/ Cơ

• Bóc tách cơ từ vùng cơ sát xương bằng dụng cụ đầu tù (kéo hoặc Kelly đều được) để bóc ra từng bó cơ một.

• Dùng dụng cụ bóc tách làm nền, dùng dao điện đốt lần lượt từng lớp cơ một trong bó cơ được bóc tách đó để nếu gặp mạch máu nuôi cơ thì cầm dễ hơn, sạch hơn. Và mặt cắt của cơ cũng gọn hơn. Cơ co lại đều, không xấu.

• Lúc bóc tách cơ và tổ chức dưới da thấy có chảy dịch trong – nghĩ nhiều là dịch viêm lan từ bàn chân lên.

4/ Mạch máu. • Trong suốt quá trình cắt 1/3 giữa cẳng chân sẽ đụng phải 5 nhóm mạch sau

có chảy máu nhiều • Bó mạch chày trước. • Bó mạch chày sau • Bó mạch mác • Mạch nuôi cơ bụng chân • Và các mạch máu nuôi cơ khác.

• Thường cần bóc tách 1 động mạch, 2 tĩnh mạch rồi thắt riêng. Nhưng không được thì thắt chung bằng chỉ soie sertile 3-0

• Dùng 2 kelly kẹp ở đầu gần mạch máu, phần cong lõm Kelly hướng về đầu xa, và 1 kelly kẹp ở đầu xa mạch máu, phần cong lồi hướng về phía xa, khúc giữa của 2 kelly đầu gần và Kelly đầu xa là nơi cắt.

• Khâu 1 mối xuyên thành mạch máu, rồi cột thắt toàn bộ mạch máu ở giữa 2 Kelly đầu gần. Tiếp đó cột (không cần xuyên thành) ở phía gốc chi Kelly gần chi nhất. Sau mỗi nút khâu thì thả Kelly. Có lẽ để kiểm tra đã chặt chưa.

Chính Phụ 1

58

• • Dùng nút thắt 1 nuột chỉ để tạo nút cột thắt. (so với nút thắt 2 nuột chỉ ở

mút thắt đầu tiên khi khâu da). • Vị trí cắt mạch máu, ước chừng khoảng giữa đến thấp hơn 1 chút của mức

giữa vùng cơ cắt để đủ máu + mạch nhỏ nuôi phần cơ giữ lại (cho việc tạo mỏm cụt)

• 5/ Thần kinh Kéo thật căng, cắt bằng một nhát thật ngọt. 6/ Xương.

• Xương chày, cưa ngang mức (hoặc trên mức một xíu) cơ co. • Xương mác, cưa trên (về phía gốc chi) so với xương chày khoảng 2 cm để

tạo thuận lợi cho việc tạo và dùng chân giả sau này. • Lúc cưa xương nhớ bảo vệ mạch máu.

7/ còn lại • Cầm máu cơ • Khâu cơ, dưới da- dưới da nên khâu thưa. • Đặt dẫn lưu trong mặt ép giữa cơ và đầu xương, đính ống dẫn lưu • Đóng da thưa.

8/ tóm tắt trình tự cắt cụt, theo thứ tự. • Da, dưới da • Nhóm cơ bên trong • Mạch chày trước • Nhóm cơ bên ngoài • Mạch chày sau • Xương chày • Xương mác • Mạch nuôi cơ bụng chân • Mạch cơ khác

Sáng giao ban, trưởng khoa bổ sung thêm thông tin: 1/ Xem xét cắt cụt trên bệnh nhân dựa vào yếu tốt:

• Toàn trạng, bệnh lý liên quan

• Đại thể vết thương

• Tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh lân cận

• Chức năng của bàn chân có còn không

• Hoàn cảnh gia đình.

2/ nếu không cắt, với vùng loét da rộng ở bàn chân 10x5 cm vào tận cơ, nếu điều trị chuyển vạt vi phẫu thì tốn kém bao nhiêu. Loại thuốc tiêm vào vùng mất da để

59

kích thích phát triển mô hạt, với diện tích như trên cần 3- 4 ống. Giá mỗi ống từ 18—22 triệu vnd (12/2012), tên thuốc:he-péc-rốt (trưởng khoa đọc nhưng người viết không nghe được rõ nên không biên được tên thuốc)

Bệnh án cụ thể của bệnh nhân:

(05) Abces đùi trái Cắt lọc Bệnh nhân nữ, 1933, khám thấy sưng, nóng, đỏ, đau vùng mặt trước—ngoài đùi trái. Chẩn đoán áp-xe đùi trái. Chỉ định mổ cắt lọc. Dùng ống hút 20mL hút dịch, vừa để xác định chính xác ổ áp-xe, vừa để lấy mủ làm kháng sinh đồ. Mở đường bên ngoài đùi từ 1/3 giữa-dưới lên 1/3 trên, đường rạch nằm ở thấp so với ổ áp-xe để sau này lên trại bệnh, nếu còn dịch thì nó được dẫn lưu theo tư thế. Tách tổ chức dưới da với cân cơ. Phẫu thuật viên chính phá ổ áp-xe vùng trước ngoài đùi bằng tay, mủ trào ra rất nhiều. Phát hiện mủ lan từ vùng mông xuống. Quyết định rạch da thêm lên gần gai chậu trước trên bóc tách lên phần mông, mủ ra nhiều hơn, xem như trúng ổ mủ. Súc rửa bằng nước oxy-già và NaCl 0.9%. Đặt 03 dẫn lưu ống to vùng thấp ở mông. Không đóng da vùng đùi Đặt gạc vaselin, chèn gạc betadin, và thêm gạc sạch. Băng thun + oc-gô. Nhận định của Phẫu thuật viên chính và rút ra của người viết:

• Gặp những ổ áp-xe đặc biệt ở vùng đùi và mông, sau khi khám nên chỉ định siêu âm (loại xét nghiệm đơn giản nhất) để xem áp-xe đó có lan đi vùng nào khác nữa không. Hoặc có từ vùng nào lan xuống không. Trong trường hợp trên, nếu có trước được siêu âm xem xét thì hẳn có thể biết được một ổ áp-xe lớn ở vùng mông, khi đó đường rạch vào sẽ là giữa ngoài đùi vòng lên đến mông, theo đó, việc lấy mủ và phá ổ áp-xe sẽ thuận tiện hơn nhiều.

• Cũng có thể thực hiện MRI, nhưng quá đắt so với khả năng chi trả của người dân Việt-nam trong bối cảnh hiện giờ 12/2012.

• Không khi nào đánh giá thấp một trường hợp áp-xe.


60

(06).11.128 6/8

Chẩn đoán trước mổ: Gãy hở đầu dưới 2 xương cẳng chân trái/ Xơ gan Cắt lọc, đặt khung cố định ngoài chữ T mặt trong xương cẳng chân trái Chẩn đoán sau mổ: Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái/ Xơ gan

Kỹ thuật đặt khung cố định ngoài chữ T cho gãy hở IIIA 1/3 dưới 2 xương cẳng chân. 1/ Vị trí đinh.

• Khung cố định được đóng ở mặt trong cẳng chân. • Nhóm đinh đóng vào ở bàn chân, ngành ngang của chữ T. 2 đinh cắm vào

xương, một vào xương gót, ở điểm chính giữa của đoạn thẳng nối đỉnh mắt cá trong và đỉnh xương gót. (Đây cũng là nơi để xuyên đinh kéo tạ xương gót). Một đinh xuyên vào chỏm (hoặc chỗ 1/3 trên- sát chỏm) xương bàn 1. Rồi bắt 2 thanh song song cố định 2 đinh đó.

• Nhóm đinh đóng vào xương chày, nên đóng vuông góc với xương chày. ĐÓng đinh gần gốc chi nhất, rồi đặt 2 thanh song song cố định vào nối đinh vừa đóng với khung ở bàn chân. Tiếp theo đóng tiếp 2 đinh còn lại vào xương chày.

• Xem hình vẽ để hiểu rõ hơn.


61

• Trong trường hợp xuyên đinh trúng tĩnh mạch máu chảy, cứ xuyên cho

xong, rồi dùng chỉ khâu móc từ ngoài da, sâu xuống dưới da qua điểm thấp của thành sau tĩnh mạch, tạo nút giống như khâu da để cầm máu.

• Nếu chân đinh chảy máu rỉ ra (như trong trường hợp này, bệnh nhân có rối loạn đông máu do xơ gan, ta khâu 1 mũi chỉ tại gốc đinh, máu sẽ được cầm.

Phơi nhiễm với C-arm. Khoảng 5 – 7 lần đạp máy.

CÂU HỎI Số lượng khoang cánh tay, cẳng tay, đùi, cẳng chân và bàn tay? Trả lời: cánh tay 2, cẳng tay 3, đùi 3, cẳng chân 4, bàn tay 10.

Đố Trả lời

62

NGỦ 1:30 – 4:00 Các buổi trực trước có 1 lần ngủ được 2 tiếng, một lần 30 phút, còn lại thức cả đêm.

28/12/2012 Thứ sáu, ra trực, nghỉ

29/12/2012 Thứ bảy, nghỉ


31/12/2012 Thứ hai, nghỉ lễ

01/01/2012 Thứ ba, nghỉ lễ

02/01/2012 Thứ tư, trực

Vết thương mất da diện rộng/ Gãy hở 1/3 giữa xương chày phải đã kết hợp xương Kuntscher. Cắt lọc, che phủ cấu trúc dễ thương tổn: gân cơ, mạch máu.


QUAN SÁT Abces lòng bàn chân TRƯỜNG HỢP NÀY KHÔNG THAM GIA NHƯNG CÓ ĐIỀU CẦN HỌC VỀ XỬ TRÍ CÁC VẾT THƯƠNG LOẠI NÀY. Ngày hôm sau giao ban, BS. Thỷ có đưa ra 3 đặc điểm ngắn gọn trong xử trí các abces. Với 1 abces, đặc biệt là các abces tái đi tái lại. Công việc cần làm khi mổ abces loại này là:

• Ga-rô để ít chảy máu, có thể thấy rõ. • Gây tê tốt. Thường người ta mổ abces chỉ gây tê tại chỗ, với kiểu gây tê này,

đường mổ sẽ bị hạn chế về kích thước bởi mở rộng hơn bệnh nhân đau, do đó dễ bỏ sót dị vật + thương tổn.

• Rạch rộng. Việc rạch rộng là cực kỳ cần thiết, bởi nếu chỉ rạch nhỏ, rồi dùng curette thọt vào để ngoáy vết thương thì KHÔNG CHẮC sẽ lấy hết được dị vật. Khi bỏ sót dị vật sẽ gây ra tình trạng tái diễn abces.

Bằng các bước trên thì có thể lấy hết được dị vật. Cụ thể trong trường hợp này, phẫu thuật viên đã lấy ra được 2 cục xốp nhỏ, nghĩ theo đinh vào trong chân. Về bệnh nhân, đã từ đi mổ 1 lần ở bệnh viện địa phương, 1 lần ở bệnh viện Chỉnh Hình, và lần này mổ tại Chợ Rẫy.

Chính

Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải, xương mác phải, bán trật khớp gối phải (ra sau), dập động mạch khoeo phải ngày thứ 2. Ban đầu phẫu thuật viên chính sau khi giải áp khoang cẳng chân, thấy các cơ còn sống, thì mở đường ngoài đùi vào kết hợp xương nẹp vít đùi phải, rồi nhường lại để bác sĩ mạch máu làm. Bác sĩ mạch máu thấy khớp gối có vấn đề, nên mời lại chỉnh hình, qua thăm khám thấy có bán trật khớp gối làm mất vững khớp gối nối đầu dưới xương đùi với đầu trên xương chày. (Điều này cho thấy lực chấn thương khi tai nạn phải khá lớn, và cùng với trật này, có 1 đoạn động mạch khoeo bị dập mà sau đó mạch máu đã cắt đoạn và nối tận tận lại. Do đó, bệnh nhân được mổ đặt khung cố định ngoài Muller qua gối. Sau đặt cố định bên mạch máu mới chấp thuận thực hiện như chỉ định của mạch máu. Rút ra: đối mặt với 1 gãy xương đùi, hoặc bắt mạch khoeo yếu, cần nghĩ đến tình trạng tổn thương khớp gối. Và trong mổ cần khám khớp gối xem có tổn thương dây chằng không. Mạch mu chân/ chày sau yếu là một dấu hiệu gợi ý đến chuyện có tổn thương mạch khoeo và khớp gối.


Vết thương dập nát ngón II tay Phải Cắt lọc, tạo mỏm cụt đốt gần ngón II tay phải (theo yêu cầu của bệnh nhân thay vì cắt cụt đến khớp bàn đốt.


63

(xem sách NGuyễn Quang Long + Campbell, phần cắt cụt cho chi trên)

Gãy hở xương bánh chè trái Xuyên 2 đinh vuông góc ở xương bánh chè. Khoan 1 lỗ ở lồi củ chày (giống như xuyên đinh Steinmann trong xuyên đinh kéo tạ dưới lồi củ xương chày, việc này để tạo 1 đường hầm để xuyên chỉ thép trong bước tiếp theo). Xuyên chỉ thép qua đường hầm, và néo số 8 với 2 đinh ở xương bánh chè, rồi riết chặt, thử gấp duỗi. Không thấy đặt nẹp zimmer.


Gãy hở 2 mắt cá Weber C cẳng chân phải/ Gãy cũ 1/3 dưới xương chày phải đang kết hợp xương nội tủy SIGN có 1 vít (cứng) ở đầu gần của đinh. Cắt lọc, làm nẹp bột.


KHÔNG DỰ Khâu da thì 2

KHÔNG DỰ Đứt gân gót

KHÔNG DỰ Cắt cụt do tai nạn các ngón 2, 3, 5 bàn tay

KHÔNG DỰ (không nhớ là trường hợp chi)



GIẢNG LS Diễn tiến lành xương kỳ đầu, kỳ hai.

NGỦ 15- 20 phút lúc chờ bệnh vào phòng mổ- trường hợp gãy hở 2 mắt cá. 5:30 – 6:50 tại phòng BS trực.

Kết quả trực Tham gia: 5/12. [(05/12).16.133]

03/01/2013 Thứ năm, ra trực, nghỉ

04/01/2013 Thứ sáu

Gãy liên mấu chuyển Đóng nẹp DHS.


Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái. Mất da rộng vùng mu bàn chân. Hiện tại có nhiễm trùng vùng da chung quanh bìa vùng mất da lan đến cổ chân. Vùng mất da nhiều giả mạc. Cắt lọc, súc rửa, băng gạc vaselin.


Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái (Xương mác gãy 2 tầng, xương chày gãy nát) Gãy 1/3 giữa xương đùi trái. Xương mác: xuyên Kirschner theo trục để giữ, xuyên ngược dòng, bẻ cổ chân vào trong để không xuyên phải khớp, bẻ cong dấu kim Kirschner bên duới da. Định dùng loại Kirschner 1.8mm nhưng không có nên dùng 2 cây 1.2mm. Xương chày, kết hợp xương bằng đinh mặt ngoài xương chày (được mô che phủ tốt). Mặc dù ổ gãy nát, khó đặt nẹp, nhưng cuối cùng cũng đặt được. Một kinh nghiệm rút ra là, tổn thương xương trên X quang dường như khi nào cũng có vẻ nhẹ hơn rất nhiều so với thực tế.


20.137 Đứt dây chằng chéo trước, chân phải. Mổ nội soi. Các bước chính:

• Đặt các ống nội soi, 1 ống để nhìn ở bờ ngoài, góc bên dưới (?) bánh chè phải.

• Lấy dây chằng bằng cách tước 2 miếng cân kèm cơ ở mặt trong đùi thông qua vết mổ ở vùng gối. NGười phụ (Hãng thiết bị) sẽ làm sạch cơ, rồi khâu ( không rõ kiểu khâu, miễn cho chắc là được) ở 2 đầu cân (nay là dây chằng). Rồi gập làm đôi, kéo qua 1 thước đo bằng nhựa có nhiều lỗ (từng lỗ tương ứng với từng kích cỡ)

• Chuẩn bị lỗ chôn dây chằng nhân tạo thông qua việc khoan nội soi.

CHính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

64

• Chôn dây chằng. • Khám lại dấu ngăn kéo để chắc chắn tốt.

Do đây là lần đầu tham gia, nên người kể không nhớ rõ được, chỉ nêu các nét chính.

05/01/2013 Thứ bảy, bù thứ 2 tuần trước theo luật của nhà nước.

Gãy nửa chỏm lồi cầu xương đùi phải. Bệnh nhân nằm nghiêng trái, mở vào đường ngoài đùi, từ 1/3 trên đùi, dọc theo bờ ngoài, lên quá mấu chuyển lớn 1 tí. Bóc tách vào tận bên trong để thấy được chỏm lồi cầu và miếng xương gãy, nắn lại, bắn 2 kim Kirschner để cố định, rồi bắt vít cứng, đầu vít dấu sâu bên dưới mặt lồi cầu. Rút đinh Kirschner, súc rửa, đặt dẫn lưu.


Ghép da mỏng / bệnh nhân gãy hở xương đùi phải đã đặt cố định ngoài

Chính Phụ 1

65

Gãy xương cánh tay phải


24.141 Hội chứng De Quevain (?) Khối u bao hoạt dịch làm đau gân cơ dạng + duỗi ngón cái. Mổ vào bỏ khối u (rất nhỏ) ở bờ quay tay trái.

Chính Phụ 1


66





67

07/01/2013 Thứ hai

1.142 Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay trái Đứt gân bánh chè phải. Bệnh nhân nam, trung niên, quê Lâm Đồng, làm vườn, tai nạn giao thông gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay trái, đường gãy ngang, cùng mức. Vết thương vuông góc với trục cẳng tay. Bắt nẹp vít bên xương quay trước, vít 4 lỗ. Bắt nẹp vít bên xương trụ sau, vít 7 lỗ (vì không có 6 lỗ nên phẫu thuật viên buộc phải dùng loại 7 lỗ) Học được: “trước ngoài- sau trong” = vị trí đặt nẹp ở xương trụ (phía trong) là mặt sau; vị trí đặt nẹp ở xương quay (phía ngoài) là mặt trước. Nhưng tùy tình hình của ổ gãy, mảnh gãy, mà cũng có thể đặt ở vị trí khác, miễn là ổ gãy sau kết hợp xương nẹp vít vững là được. (cần xem lại, người viết không tin tưởng vào trí nhớ của bản thân về câu khẩu quyết nơi) Đứt gân bánh chè phải. Không tham gia. Nhìn thấy:

• Cắt lọc, khâu gân bánh chè bằng Nilon 1-0 • Khoan lỗ ở lồi củ chày. • Khoan lỗ ở xương bánh chè. Nhưng không bóc tách da ở vùng bánh chè,

chỉ khoan = đinh Kirschner qua da, rồi xuyên chỉ thép qua da. • Ràng chỉ thép. • Đóng vết mổ.

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Chính Phụ 1

08/01/2013 Thứ ba, trực

Viêm hoại tử bàn chân trái/ Đái tháo đường 2. Cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân trái

Chính Phụ 1

Gãy kín mâm chày trái, dọa chèn ép khoang. Nẹp vít mặt ngoài mâm chày trái.

Chính Phụ 1 Phụ 2 Dụng cụ

68

Viêm hoại tử mặt lưng cẳng tay trái, hoại tử khô mặt múp ngón 1, 2, 3, 4 tay

phải. Cắt lọc

Chính Phụ 1 Chính Phụ 1

Hoại tử cẳng chân phải/ tắc động mạch khoeo ở bệnh nhân gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải, gãy 1/3 trên-giữa xương chày phải- bó bột ở ngày thứ 8. Cắt cụt 1/3 giữa đùi

Chỉ đạo Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

69

Đoạn huyết khối móc ra từ lòng động mạch khoeo.

Abscess cẳng chân trái

Rạch abscess, súc rửa, để hở. Chính

Phụ 1

(6/11).7.148 Vết thương nhiễm trùng/ Gãy trật hở đầu dưới 2 xương cẳng chân, gãy mắt cá trong chân Trái ngày thứ 2/ Chấn thương sọ não. Xuyên Kirschner cố định mắt cá trong. Đặt khung cố định ngoài (mặt trong) chữ T cẳng chân trái.


NGỦ 2:30—4:30

70

09/01/2013 Thứ tư, ra trực, nghỉ

10/01/2013 Thứ năm

Khớp giả xương đùi trái Kết hợp xương đinh chốt nội tủy- loại đinh Synthes. Đường mổ rộng rãi giúp nắn xương dễ dàng hơn.


9.150 Gãy liên lồi cầu xương đùi/ gãy xương đùi đã kết hợp xương đinh nội tủy có chốt. Rút đinh nội tủy, bắt nẹp khóa mặt ngoài xương đùi làm ổn định vùng liên lồi cầu. Nẹp khóa ban đầu dùng loại 9 lỗ nhưng quá dài, chuyển lại loại 6 lỗ. Thêm 2 đinh Kirschner.


11/01/2013 10.151

Khớp giả xương đùi trái/ gãy 2 tâng xương đùi trái đã kết hợp xương đinh chốt 3 năm. Ghép xương đùi bằng xương mào chậu, rút 2 vít ở đầu xa đinh. Quên dùng bêtadin súc rửa lại các vết mổ trước khi đóng cân, dưới da và da. Đã súc rửa ổ ghép xương bằng nước muối sinh lý.

Chính Phụ 1 phụ 2



14/01/2013 Thứ hai, trực.

Vết thương gối trái, cắt lọc Chính Phụ 1

Viêm mô tế bào / đái đường, cắt lọc

Vết thương dập nát bàn tay Phải. Cắt cụt 2, 3. Cắt lọc

Nhiễm trùng mỏm cụt 1/3 trên cẳng chân trái. Cắt lọc, cắt mỏm cụt tối thiểu cẳng chân

5/11. 15.156 Vết thương vai phải do chém. Cắt lọc, khâu cơ, đóng da.

15/01/2013 Thứ ba, ra trực, nghỉ

16/01/2013 Thứ tư

16.157 Ghép vạt da vi phẫu, lấy da vùng bẹn, ghép vào mặt mu cẳng chân, do mặt mu cẳng chân có sẹo loét xấu.


17/01/2013 Thứ năm

Gãy xương quay trái Kết hợp xương nẹp vít

Chính Phụ 1

71

Phụ 2 Phụ 3

18.159 Cong đinh Kuntchers – khớp giả xương đùi trái. Cắt đinh bằng kềm cộng lực, kết hợp xương đinh chốt nội tủy Hào-Nam


18/01/2013 Thứ sáu

Gãy cổ xương đùi phải Thay khớp toàn phần có xi-măng


Gãy cổ xương đùi phải Thay khớp toàn phần có xi-măng


21.162 U vùng hố nách, thành ngực phải Bóc u, làm giải phẫu bệnh



20/01/2013 Chúa nhật, trực

Hoại tử chết da cẳng chân Cắt lọc

Chính Phụ 1

72

Abscess cổ chân / hoại tử xương sên đã hàn khớp dưới sên

Tháo mủ, để hở


73

Vết thương cẳng chân

Cắt lọc Chính*

Chính

74

Tự đánh giá:

• Phần cắt lọc làm tốt, đúng quy trình • Phần khâu da xấu, mép da chồng, phải làm tai chó nhưng xấu. Da khuyết

phải kéo để che phủ.

Vết thương bàn tay Cắt lọc, khâu kín

Chính Phụ 1

Gãy hở mất xương vùng mâm chày ngoài. Cắt lọc, xuyên Kirschner cố định ổ gãy.

Chính* Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

75

Vết thương mu tay trái đứt gân duỗi ngón 1, 2, 3.

Cắt lọc, khâu gân Chính

Phụ 1 Phụ 2

Nửa trước Dập nát bàn tay phải. Tháo khớp cổ tay.


76

Nửa sau Gãy hở độ ? liên lồi cầu đùi phải/ thai ? tuần

Kết hợp xương nẹp vít.


Nửa sau Lóc da đùi trái. Gãy hở xương bàn 4,5 chân trái. Cắt lọc.


77

NGỦ 22:30 (20/01) đến 00:00 (21/01).

9/11-12.

30.171

78


Ngày Có phụ (No trực)

5 Trường hợp phụ 30

Ngày Không phụ 0 Phụ cấp cứu - PC 20


79

21/01/2013 Thứ hai, ra trực, nghỉ

22/01/2013 Thứ ba

Thám sát thần kinh giữa trụ quay ở bệnh nhân tiền sử vể thương mặt trước vùng khuỷu cách 1.5 tháng, mất vận động cẳng tay. Mở bao thần kinh. Tách mô sẹo vùng mặt trước khuỷu ở tổ chức dưới da sát cơ. Tạo lại Z-plasty. Đóng da, không đóng cân.


2.173 Gãy kín liên lồi cầu đùi phải. Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái Nẹp DHS vùng liên lồi cầu, Nẹp xương mác lỗ, Nẹp khóa Hào-nam mặt trong xương chày trái.


23/01/2013 Thứ tư, VẾT THƯƠNG MẶT MÚP NGÓN CÁI TAY TRÁI, XIN KHÔNG PHỤ MỔ TRONG 03 ngày LIÊN TIẾP.

24/01/2013 Thứ năm

3.174 Vi phẫu, thám sát + nối thần kinh vùng cánh tay Chính Phụ 1 Phụ 2

25/01/2013 Thứ sáu

4.175 Gãy dưới mấu chuyển xương đùi Trái Kết hợp xương nẹp khóa


26/01/2013 Thứ bảy, trực.

Vết thương bàn chân phải, cắt lọc, xuyên Kirschner

Vết thương lóc da mu chân, cắt lọc. Chỉ đạo Chính Phụ 1

80

Gãy hở III A 2 xương cẳng chân.

Khung cố định ngoài chữ T


81

Vết thương ?

PC Khâu da đứt ngón 4 Rút ra:

• Đối với các vết thương ở phần nhỏ, đặc biệt là các ngón, không cần cắt lọc kỹ càng quá, vì sẽ phạm vào mạch máu (như trường hợp này)

Chính

Ngủ 3:30—7:00

8.179 4/9 mổ cấp 1/2 tiểu phẫu

+ 1 tiểu phẫu: khâu vết thương ngón 4 chân trái. Rút ra: Không nên cắt lọc ở những vết thương nhỏ, đặc biệt các ngón, vì dễ cắt phải động mạch bên cạnh thân ngón.


28/01/2013 Thứ hai

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay trái. - quy trình:

• Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 90o trên bàn mổ • Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (tê tùng) • Đường rạch, bờ trong cơ deltoid. • Bóc tách ổ gãy (khá khó khăn), có cắt cơ deltoid. • Xuyên Kirschner và nắn bằng nẹp 7 lỗ • Bắt vít cứng để giữ nẹp, rồi tiếp tục lần lượt các vít khóa, nén ép ổ gãy.

Nhưng điều này thực hiện cũng khá khó khăn. • Thử chụp C-arm nhưng không được do máy nhỏ + thế chụp khó. • Thêm vít: tổng có 5 vít khóa, 2 vít cứng. • Đóng tổ chức dưới da. • Đeo lại Dessault cho bệnh nhân.


10.181 Vết thương mất da toàn bộ cẳng chân trái Ghép da

• Kỹ thuật tháo gạc nhỏ ra, nhúng nước ẩm, chuẩn bị đển băng là rất ấn tượng.

• Làm nẹp bột đùi cẳng bàn chân. • Không thay băng trong 05 ngày sau ghép da.


29/01/2013 Thứ ba

Gãy Schatzker V xương chày phải. Nẹp chữ L ngắn.

• Xuyên Kirschner giữ + nắn gãy. • Đặt nẹp chữ L • Bệnh nhân nằm ngửa, tê tủy sống. • Đường mổ dọc cách mào chày khoảng 2 cm. cong ra phía bờ ngoài mâm

chày ngoài.


12.183 Gãy 2 xương cánh tay.

82

Tay phải: gãy kín xương cánh tay phải. Mổ đặt nẹp vít Tay trái: gãy mất xương cánh tay phải. Rạch giải chèn ép khoang. Khâu da thì 2

Chính Phụ 1 Phụ 2 Chính Phụ 1 Phụ 2

30/01/2013 Thứ tư

Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải. Bệnh nhân nữ, sinh năm 1932. Thay khớp háng Bipolar


Gãy đầu dưới xương quay 2 bên Bệnh nhân nữ, sinh năm 1967.


15.186 Gãy ổ cối • Bệnh nhân nằm nghiêng bên lành, hơi sấp. • Gây mê nội khí quản • Đường Kocher-Langenbeck • Chưa nắm được kiểu gãy. Nên chưa có gì để mô tả.


31/01/2013 Thứ năm

Gãy dưới mấu chuyển. Thay khớp háng.


17.188 Gãy dưới mấu chuyển xương đùi trái Kết hợp xương đinh chốt. LIÊU THANH NH., 1994, M. vào viện: 23/01/2013(First Bitter – Mét) Số nhập viện: 213007272


01/02/2013 Thứ sáu, trực

Mổ chương trình nhưng xin vào được

Gãy ổ cối phải / liệt thần kinh tọa Kết hợp xương nẹp vít+ thám sát thần kinh.

• Vào lối sau (Kocher- Langenbeck) • Giải phóng, cô lập thần kinh • Nắn trật khớp • Kết hợp xương nẹp vít • Mở bao thần kinh, giải phóng, thấy thần kinh dập nát nhiều


88

Nhiễm trùng bàn chân trái / đái đường 2 Cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân


Hoại tử mỏm cụt vai Phải do bỏng điện. Tháo khớp vai Bệnh nhân đã cắt cụt lên 1/3 trên xương cánh tay, nay hoại tử, dập nát chết các cơ nhị đầu, tam đầu, quạ cánh tay, một phần cơ ngực lớn, một phần cơ deltoid.


Gãy mâm chày trái (nghĩ là Schatzker VI) Kết hợp xương nẹp vít chữ L bản dẹt mặt trong xương chày trái.


Vết thương mặt ngoài mu chân phải nghi do di vật Cắt lọc, để hở


Vết thương lòng bàn tay phải do chém. Cắt lọc, nối gân gấp nông sâu ngón 2. Khâu cơ khép ngón cái

Chính Phụ 1

24.195 Vết thương dập nát cổ bàn chân trái/ tai nạn giao thông, xe tải nhẹ cán. Cắt cụt cổ chân

Chính Phụ 1

89

NGỦ 1:30—3:15

1 case chương trình, 6/12 case cấp cứu/bán cấp.

02/02/2013 Thứ bảy, ra trực, nghỉ


90

SƠ KẾT 2 TUẦN: 21/01—03/02/2013. Tổng kết 2 tuần: từ 21/02—03/02/2013. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.





91

04/02/2013 Thứ hai

KHÔNG PHỤ ĐƯỢC GÃY CÁNH CHẬU.

Gãy kín 1/3 trên xương đùi trái. Đóng đinh chốt Gãy xương cánh chậu phải- (KHÔNG THAM GIA PHỤ ĐƯỢC, VÌ PHẢI SANG PHỤ CASE THEO CHƯƠNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC GIAO) Kết hợp xương nẹp vít cánh chậu


Gãy liên mấu chuyển xương đùi trái Kết hợp xương nẹp khóa. Cố định ngoài bên trong.


3.198 Gãy kín mâm chày phải, Schatzker V. Kết hợp xương nẹp vít khóa chữ L (đầu trên xương chày) mặt trong.


92

X quang kiểm tra

05/02/2013 Thứ ba, trực thay cho anh Hiếu

Vết thương kẽ ngón II, III bàn tay phải. Trật hở khớp bàn đốt ngón II tay phải. Cắt lọc, xuyên kim Kirschner

Chính Phụ 1

Vết thương mặt trước cẳng chân trái. Cắt lọc, đặt dẫn lưu.

Chính Phụ 1

Không tính vào tổng số

(Khâu da phụ cho phẫu thuật viên chính )

(Khâu da phụ cho phẫu thuật viên chính )

6.201 Vết thương hoại tử bàn tay do rắn cắn. Chính Phụ 1

93

06/02/2013 Thứ tư, ra trực, phụ tăng cường do một vài bác sĩ sơ bộ đã về tết

Gãy (kín/hở) liên lồi cầu kèm mất đoạn 1/3 giữa xương đùi phải. Đặt nẹp DCS mặt ngoài xương đùi phải, Cắt 1/3 giữa xương mác để ghép vào đoạn thiếu


8.203 Gãy hở 2 tầng 1/3 dưới xương chày trái, đã sơ cứu, đặt nẹp bột. Mổ chương trình. Kết hợp xương đinh chốt xương chày trái.

Chính Phụ 1

07/02/2013 Thứ năm, trực.

Lấy phương tiện kết hợp xương – nẹp khóa đầu dưới xương chày, nẹp xương mác.

Chính Phụ 1

Vết thương mặt trước cẳng tay phải, đứt cơ cánh tay quay, gấp cổ tay quay, gan tay dài. Động mạch quay. Thần kinh bì cẳng tay ngoài. Cắt lọc, khâu cơ, nối động mạch, thần kinh

Chính Phụ 1

94

Mỏm cụt đùi Khâu da thì 2

Chính Phụ 1

95

Áp xe cổ chân/ seo mãn tính.

Rạch áp xe, súc rửa, để hở, lấy mẫu sẹo làm giải phẫu bệnh.

Chính Phụ 1

Áp xe đùi, mông, lưng trái Rạch áp xe, súc rửa, để hở.


Gãy hở liên lồi cầu đùi / theo dõi nhiễm trùng ở bệnh nhân Chấn thương sọ não đã nằm ở HỒi sức ngoại thần kinh từ 20/01 đến nay. Cắt lọc, đặt khung cố định ngoài qua gối

Chính Phụ 1

97

Gãy hở liên lồi cầu đùi, mâm chày trái (Schatzker 2), gãy nát mất xương bánh chè

Trái Cắt lọc, súc rửa, kết hợp xương liên lồi cầu đùi với vít xốp răng chân, mâm chày với vít cứng, và bánh chè với kim Kirschner 2.0

Chính Phụ 1

98

15.210 7/13- Cả đêm không ngủ.

08/02/2013 Thứ Sáu, ra trực

16.211 Gãy mâm chày Schatzker VI, lún mâm chày trong. Nâng mâm chày, ghép xương, kết hợp xương với nẹp khóa mặt ngoài xương chày


09/02/2013 Thứ bảy, 29 tết, nghỉ

10/02/2013 Chúa nhật, 01 tết, nghỉ

11/02/2013 Thứ hai, 02 tết, nghỉ

12/02/2013 Thứ ba, 03 tết, nghỉ

13/02/2013 Thứ tư, 04 tết, trực.

Vết thương bàn tay phải, đứt gân duỗi các ngón 2, 3, 4. Gãy hở thân đốt gần ngón 2, thân + chỏm đốt giữa ngón 2. Cát lọc, khâu gân đứt, xuyên Kirschner giữ trục ngón 2

Chính Phụ 1

Nhiễm trùng hoại tử đùi cẳng chân/ vết thương mất da đùi cẳng chân – tiến triển sau 1 tuần bỏng nước lở loét sau việc chích thuốc (không rõ loại cho đau lưng) Cắt lọc, phát hiện hoại tử phần lớn cơ tứ đầu đùi.


99

Gãy hở Gustilo II 1/3 trên 2 xương cẳng tay trái, và gãy hở 1/3 dưới xương quay

phải do chém Cắt lọc, khâu cơ gân đứt, đặt nẹp bột. Sẽ kết hợp xương ở bệnh viện Vệ tinh.

Chính Phụ 1

Gãy hở Gustilo I 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái. Tiền sử gãy củ 1/3 dưới xương chày trái. Lành xương thứ phát, can gồ mặt trong xương chày. Kết hợp xương nẹp vít (dùng nẹp xương cánh tay, đặt ở mặt ngoài 1/3 dưới xương chày. Có uốn nẹp để phù hợp với độ cong bên ngoài của xương theo phương pháp uốn nẹp khung chậu.

Chính Phụ 1

100

Nhiễm trùng hoại tử da đùi cẳng chân trái / đang đặt cố định ngoài qua gối Cắt lọc

Chính Phụ 1

Gãy kín mắt cá trong xương chày trái Kết hợp xương 1 vít xốp 2.7- 35mm, 1 kim Kirschner

Chính Phụ 1

23.218 Lóc da cơ vùng mông. Trật khớp mu, gãy ngành ngồi trái. Cắt lọc, khâu đính bằng nilon. Đặt cố định ngoài khung chậu. Bệnh nhân đã ra viện, phục hồi tốt.


106

Ngủ 1.5-2.0 tiếng (không nhớ rõ, trên băng ca chuyển bệnh trong khu mổ)

7/13-14.

14/02/2013 Thứ năm, 05 tết, ra trực, nghỉ.

15/02/2013 Thứ sáu, 06 tết. Nghỉ

107

16/02/2013 Thứ bảy, 07 tết, trực tua anh Bính.

Hoại tử gót chân phải Cắt lọc


Chèn ép khoang cẳng chân trái Rạch giải áp

CHính Phụ 1

MÃ PHIM CXD-TXD-BC-02.16.2013-1 đến 7

Gãy kín cổ xương đùi trái, gãy kín nát xương bánh chè trái. Gãy hở Gustilo II 1/3 dưới xương đùi trái


108

1/ kết hợp xương đùi trái, đinh SIGN ngược dòng. 2/ kết hợp xương bánh chè chỉ thép kim Kirschner. 3/ kết hợp xương cổ xương đùi trái với 3 vít xốp đóng hình tam giác.

109

Mỏm cụt tự nhiên đốt xa ngón cái tay phải.

Nối xương dưới móng bằng kim Kirschner, làm vạt có cuống cạnh ngón sang 1/3 giữa mặt lưng đốt gần ngón 2, lấy 1 vùng da lớn hơn mảnh lấy của ngón 2, ở mặt trước trong 1/3 trên cẳng tay, chưa qua lớp cân dưới da để ghép da dày.

Chính Phụ 1

28.223 Vết thương cẳng tay đứt gân cơ nhị đầu Cắt lọc, thám sát mạch máu, khâu gân cơ.

Chính Phụ 1

5/10 Ngủ: 12:00 16/02—1:30 17/02, 4:00 – 7:00 17/02/2013


110






Phụ ra trực ngày Case

02 03

111

SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 2 Thời gian: 24/12/2012 – 17/02/2013





02 03






Ngày Có phụ (No trực) 05 Trường hợp phụ 30



Tổng kết 2 tuần: từ 21/02—03/02/2013. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.





BẮT ĐẦU ĐI TRỰC THÊM + PHỤ KHI RA TRỰC.





02 03

112

18/02/2013 Thứ hai.

BẮT ĐẦU TẬP HỢP HÌNH TRƯỚC –SAU MỔ. LLC-02.18.2013-1,2,3. 01.224

Gãy liên lồi cầu đùi trái- Nẹp vít liên lồi cầu- nẹp này đáng lẽ dùng cho mặt trong đùi phải. Nhưng hãng không cung cấp đúng chủng loại nên đành phải dùng. Và đặt ở mặt ngoài của lồi cầu đùi trái. Học được:

• Đường mổ vào liên lồi cầu đùi hiện nay dùng là đường trước đùi. Trong trường hợp này, ở trước đùi có vết thương của cắt lọc lần mổ cấp cứu đầu tiên (hồi cứu cho thấy đây là gãy hở), nên không vào đường trước mà đi đường bên ngoài đùi vòng ra bờ ngoài bánh chè.

• Cắt lớp cân ngoài đùi- dải chậu chày- bằng dao điện hoặc kéo đều được, miễn đừng bị tua, còn giữ được bờ để khâu.

• Cầm máu ở vùng lồi cầu đùi từ ngoài vào trong có 3 mạch máu sẽ chảy nhiều, lưu ý điều này.

• Tách cơ rộng trước và rộng ngoài từ vùng lồi cầu đùi hướng lên phía trên vùng thân xương đùi. Không tách hướng từ thân cơ xuống lồi cầu đùi để trách rách cơ nhiều.

• Mở vào bao khớp, bộc lộ được vùng bám ở lồi cầu của dây chằng bên ngoài, tách lớp mỡ ở phía trên dây chằng, còn phần dây chằng bám vào lồi cầu ngoài vẫn giữ lại, nơi đây ta sẽ đặt nẹp lên trên dây chằng để bắt vít luôn, chứ không phá vỡ cấu trúc dây chằng này.

• Những trường hợp gãy phức tạp như thế này, cần chuẩn bị luôn vùng mào chậu để ghép xương xốp. Tỉ như trường hợp này, vào ổ gãy thấy thiếu xương nhiều, các mảnh gãy không khép sát nhau được.

• Nẹp vít liên lồi cầu đùi ở mặt trong có hình theo thiết diện cắt dọc như cái còi của cảnh sát, nhưng dùng loại đặt mặt ngoài lại có dạng theo diện cắt dọc như đầu xa của xương dài. Ở Chợ Rẫy, hãng dụng cụ không đưa vào loại thứ 2 như nêu, nên phẫu thuật viên phải “nghiến- răng” dùng loại 1 để đặt mặt ngoài của lồi cầu xương đùi. Nên sẽ không tránh khỏi việc nắn xương hoặc hình dạng xương sau đặt nẹp không được như ý.


113

19/02/2013 Thứ ba, trực

Lóc da vùng mu và lòng bàn chân. Cắt lọc, đục lỗ dẫn lưu, khâu da thưa.

Chỉ đạo Phụ 1 Phụ 2

114

KHÔNG PHẢI CẤP CỨU.

Gãy kín 1/3 giữa đùi phải. Gãy đầu dưới xương quay phải. 1/ Gãy đùi: đinh SIGN chốt 35, 35, 45, 50/55 2/ Gãy đầu dưới xương quay:

• Vào đường bên bờ quay, cẩn thận vén bó mạch thần kinh quay. • Bộc lộ ổ gãy, nắn, đặt nẹp chữ T ngành ngang chếch- có 3 lỗ. • Bắt vít vào lỗ thứ 2- bầu dục từ ngành ngang đếm xuống.


BÁN CẤP Gãy ngành ngồi mu, chậu mu trái. Đặt cố định ngoài khung chậu bán cấp. CÁCH ĐẶT KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI KHUNG CHẬU.

CHính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

116

0/ Nhận định phim X quang.

• Cánh chậu di lệch bửa ngoài hay khép ép vào trong? • Giải đáp: so sánh độ rộng 2 cánh chậu. Nếu cánh chậu bên bệnh trông to

hơn bên lành, thì cánh chậu đang bị bửa ra ngoài. Ngược lại là ép vào trong. Nhìn vào khớp cùng chậu, thấy di lệch lên trên/xuống dưới nhiều/ít.

1/ Bắn 4 đinh Schanz vào khung chậu. • 2 đinh trên, từ gai chậu trước trên, đi ngược lên trên mào chậu khoảng 2

cm. Rạch da, dùng ngón tay cảm giác được thành trong và ngoài của cánh chậu. Lấy điể giữa của 2 thành này, xuyên đinh thẳng vào cánh chậu sao cho đinh đi giữa 2 thành đó, lút răng của đinh. Không cần dùng Steimann ở lần bắn đinh này.

• 2 đinh dưới, tại gai chậu trước dưới. Xác định. Chia đoạn từ gai chậu trước trên – khớp mu thành 3 đoạn bằng nhau. Phần ba giữa sờ thấy động mạch bẹn/ Động mạch đùi (đi qua điểm giữa dây chằng bẹn)- Điểm bắn đinh là 1/3 ngoài 2/3 trong. Rạch da, vào có cân cơ vùng bụng, chắc, qua lớp đó vào sâu bằng bóc tách thấy gai chậu trước dưới. Mặt trong gai chậu trước dưới có gờ nhọn, mặt trước tù hơn. Đưa Steimann vào vùng xương tù đó. Bắn đinh cẩn thận. Tạo được lỗ rồi sẽ thay bằng đinh Schanz.

2/ 2 khung cong, đặt vào, 2 nút đặt phía trong, 2 nút còn lại đặt bên ngoài để tạo hình thang lớn nhứt có thể, sẽ giúp vững hơn khung chậu. 3 thanh dài, dài nhứt là đáy lớn của hình thang, dài nhi là đáy bé, dài ba là thanh chéo. Ở bệnh nhân này gãy ngành ngồi mu- chậu mu trái, nên bắt thanh chéo từ góc dưới phải lên góc trên trái, khi nén kéo sẽ kéo khung chậu từ di lệch lên trên; bửa ngoài xuống dưới, vào trong. 3/ Yêu cầu:

• Đặt 4 đinh là quan trọng nhứt, đặt xong, rồi bỏ khung vào, phải tự tin đến mức cầm khung để nâng cả vùng chậu bệnh nhân lên mà không bị tuột đinh.

• Việc điều chỉnh sẽ làm từ từ cũng được, bằng cách siết các bu-lông ốc vít

117

để kéo các thanh. 4/ Các nắn:

• Dùng tay ép + kéo liên tục (giữ) khung chậu về cấu trúc giải phẫu, người phụ siết cố định các vít ốc tạo khung cố định. Lưu ý không được kéo giựt cục, mà phải kéo ép liên tục.

• Sau nắn cần kiểm tra xem thử đinh có vào khớp háng hay không bằng cách vận động khớp háng.

5/ Xem hình KCDN-XCHAU-02.19.2013-1 đến 4.

Vết thương 1/3 dưới ngoài đùi phải do đạn cao su/ nhựa. Rạch rộng vết thương, lấy dị vật. Thám sát thấy không tổn thương mạch máu. Để hở.

Chính CĐ Phụ 1 Phụ 2

118

Lưu ý: 1/ Trường hợp này đạn nhựa, sức phá hủy tổ chức chung quanh không lớn, không gây tổn thương như một viên đạn quân sự (đạn đồng, tốc độ cao, năng lượng lớn). Đối với vết thương do đạn bắn thực thụ, cắt lọc cần rộng rãi vì tổ chức chung quanh bị ảnh hưởng bởi năng lượng của bản thân viên đạn. Việc để hở là bắt buộc giống để hở vết thương gãy xương hở vậy,chỉ khâu che những tổ chức quý như xương, thần kinh, mạch máu, gân cơ. Dần tổ chức sẽ tự lành, hoặc sau một vài lần cắt lọc sẽ ổn. 2/ Viên đạn sau lấy ra, cần niên phong, để bảo vệ bệnh viện lên nhận. Sau này giao nạp lại cho cảnh sát nếu được đòi hỏi. Ghi bệnh án thật cẩn thân, mô tả thật chi tiết, đúng, đủ.

Vết thương nhiễm trùng hoại tử vùng mắt cá trong-ngoài, gót chân/ Đái tháo đường 2. Cắt lọc.

Chính CĐ Phụ 1 Phụ 2

119

Học được khi khám ở cấp cứu:

• Cần nghĩ đến việc bấm đường huyết mao mạch ở bệnh nhân có tiền sử đái đường. Sẽ là thông tin để có thể mổ hay không.

• Nghĩ đến cắt cụt nữa, ngoài cắt lọc ở những bệnh nhân này, vì điều trị vết thương bàn chân đái đường CÓ VẺ thường không cải thiện- theo nhận thấy từ các trường hợp cắt cụt 1/3 dưới cẳng chân.

06.229 Tổng: 05; bán cấp: 01; cấp cứu: 04 Tham gia: 3/5 case trong tua trực. 1 case ngoài trực. Ngủ: 2:00- 4:00 + 5:00-6:10 ngày 20/02/2013

20/02/2013 Thứ Tư, ra trực, nghỉ- ĐI THÊM

Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải. Nẹp DHS xương đùi phải.

• Khoan đinh chỉnh mức 60 rồi 70 • Nẹp 3 lỗ dọc. • Dạng nhẹ chân + xoay trong khi nẹp theo đinh. • Có thể khoan góc 1350 bằng cách nhích dẫn đường nghiêng một ít. • Bộc lộ thấy được ổ gãy rồi xuyên.


120

08.231 U 1/3 giữa xương đùi di căn. Tháo khớp háng. HỌc được:

• Cắt toàn bộ cơ ở đùi, chỉ trừa lại cơ thắt lưng chậu. • Cắt ở nguyên ủy bớt chảy máu hơn.


21/02/2013 Thứ năm.

Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay trái Nẹp vít mặt trong xương trụ 6 lỗ. vít 16mm Nẹp vít ép mảnh của gãy 2 tầng mặt ngoài xương quay 7 lỗ, vít 14mm


10.233 Nhiễm trùng / gãy hở liên lồi cầu đùi + Mâm chày trái đã đặt cố định ngoài qua gối khoảng 1 tháng. Cắt lọc, đặt Vaccum Assisted Closure (V.A.C) vùng đùi + thay 1 đinh Schanz thứ 2 từ đùi đi xuống. Cắt lọc, đạt dẫn lưu TRỊNH-CÔNG-BÌNH ở mặt sau cẳng chân, khâu che xương mặt trước cẳng chân. Ở các xương nghi ngờ chết, khoan vài lỗ để xương (nếu sống) thì được nuôi zưỡng nhờ thẩm thấu (một hình thức tăng diện tích tưới máu trực tiếp vào xương).


125

22/02/2013 Thứ sáu.

Gãy kín 1/3 trên xương chày trái, gãy hở ngày thứ ? 1/3 dưới xương đùi trái. 1/ Gãy kín 1/3 trên xương chày trái: nẹp khóa mặt ngoài xương chày trái. 2/ Gãy hở 1/3 dưới đùi trái: rút đinh Kuntzcher từ mặt gãy zưới, không nên rút ở trên vì dưới ổ gãy này bẩn. Nẹp khóa đầu dưới xương đùi trái.

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Dụng cụ

12.235 Gãy liên lồi cầu đùi trái. Gãy weber B chân phải. 1/ Liên lồi cầu đùi trái: nẹp khóa 2/ weber B chân phải: nẹp xương mác, vít xốp mắt cá trong (cụ thể không biết vì không tham gia)


23/02/2013 Thứ bảy, như ngày thường, bù cho thứ 6 của đợt nghỉ tết.

Gãy kín liên mấu chuyển đùi trái ở người già, do té ngã. Kết hợp xương nẹp khóa, sinh thiết


Gãy kín 1/3 giữa xương quay phải Chính

126

Kết hợp xương nẹp vít 6 lỗ Phụ 1 Phụ 2

15.238 Gãy kín 1/3 giữa xương đùi/ Chấn thương sọ não (3 tuần) – can xơ, di lệch chồng ngắn 7 cm, sang bên 1 thân xương. Kết hợp xương đinh chốt Hào-Nam

Chính CĐ Chính Phụ 1 Phụ 2


25/02/2013 Thứ hai, trực

Vết thương gian đốt ngón chân, gãy trật hở khớp gần ngón 3 chân trái Cắt lọc, khâu da hở, xuyên Kirschner.

Chính Phụ 1

Nhiễm trùng sau gãy hở liên lồi cầu đùi trái. Cắt lọc, đặt cố định ngoài qua gối sau khi xuyên 2 Kirschner 2.0 níu giữ lồi cầu đùi và xương bánh chè.


Nhiễm trùng/ gãy cũ xương cẳng chân trái. Cắt lọc, đặt cố định ngoài cẳng chân.

Chính Phụ 1

Lóc da mông lưng. Cắt lọc (lần thứ 3), đặt 02 dẫn lưu TRỊNH CÔNG BÌNH. XEM Ở CASE NGÀY MÙNG 4 TẾT.

Chính Phụ 1

Vết thương hở rách cơ rộng trong, rộng trước đùi phải/ Chấn thương đầu Cắt lọc, khâu thưa, chuyển trại Thần Kinh

Chính CĐ Chính Phụ 1 Phụ 2

127

21.244 Vết thương dập nát gãy hở Gustilo IIIC cẳng chân trái. Cắt cụt 1/3 trên cẳng chân (mức tối thiểu)


6/9 case. Ngủ 00:00—3:45 26/02/2013

26/02/2013 Thứ ba, ra trực, nghỉ

22.245 Gãy 1/3 giữa xương cánh tay, khớp giả. Kết hợp xương nẹp vít DCP 6 lỗ.


27/02/2013 Thứt Tư

Gãy hở mất xương 1/3 dưới xương đùi + liên lồi cầu đùi phải – đã xuyên 2 Kirschner cho liên lồi cầu. Gãy hở 1/3 trên xương chày (6 tháng) chân trái. Xương đùi: Nẹp vít Lam bên ngoài xương đùi qua liên lồi cầu. Ghép xương mào chậu (mảnh + vụn xương cạo từ mặt trong mào chậu) Xương chày: nẹp đầu trên xương chày, mặt ngoài, KHoan các lỗ bằng khoan điện + khoan lòng tủy bằng khoan số 8.


½ đầu của case.

Gãy hở muộn 2 tầng xương chày. Ổ gãy trên: nẹp 6 lỗ mặt ngoài xương chày.

Chính Phụ 1

128

Nên không tính

Ổ gãy dưới: Xương mác: nẹp lòng máng.

Phụ 2 Phụ 3

Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay phải Kết hợp xương nẹp vít

Chính Phụ 1

25.248 Nhiễm trùng/ gãy hở xương đùi + cẳng chân phải Đặt V.A.C đùi, cắt lọc đặt dẫn lưu hở TRỊNH CÔNG BÌNH cẳng chân phải

Chính Phụ 1

28/02/2013 Thứ Năm

26.249 Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải/ bệnh nhân lớn tuổi (sinh năm 1928). Thay khớp háng Bi-polar


01/03/2013 Thứ Sáu

Vi phẫu chuyển vạt bẹn che sẹo co kéo mặt trước cổ tay


28.251 Gãy bệnh lý 1/3 dưới xương đùi phải, có u phổi kèm theo. Ban đầu, phẫu thuật viên chính dự định sẽ kết hợp xương bằng nẹp vít. Sau đó đổi lại đinh chốt đùi. Phẫu thuật viên chính có nghĩ đến nguy cơ đưa tế bào u bất thường (lúc này chưa xác định được u loại gì) lên suốt toàn bộ xương đùi.


129

Khi mở vào thấy ổ gãy kèm 1 bứu phần mềm bất thường. PHẫu thuật viên quyết định lấy mô bứu và xương làm sinh thiết. Rồi theo ý kiến lãnh đạo khoa, kết hợp xương bằng nẹp khóa. Học được:

• Trong các trường hợp gãy bệnh lý, nên mở tối thiểu + lấy một phần xương nhỏ làm sinh thiết, rồi đóng lại. CHờ kết quả giải phẫu bệnh rồi tiếp tục có hướng điều trị tiếp.

• Trong mổ cần hạn chế tối đa sự lan tràn của mô bứu.


03/03/2013 CHúa nhật, trực

Gãy hở xương bánh chè phải Kết hợp xương chỉ thép + kim Kirschner

Chính Phụ 1

Vết thương cẳng tay phải do chém Cắt lọc, khâu gân cơ


130

Gãy hở 1/3 dưới xương cẳng chân Phải

Cắt lọc, đặt cố định ngoài qua gối + nẹp lòng máng xương mác

Chính CĐ Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

131

X QUANG KIỂM TRA

132

Hoạit tử cẳng bàn chân trái do tắc ĐM chày trước- sau- Tĩnh mạch sâu

Cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân


133

Dập nát cẳng bàn chân phải

Cắt lọc, đặt cố định ngoài chữ T qua gối.

Chính Phụ 1

134

Vết thương ngón 2.3.4.5 tay trái đã khâu

Cắt lọc, khâu da thưa Chính

Phụ 1

135

34.257 NGủ 0:00 – 2:00 o4/o3/2013

136





Ngày Trực 03 (7,Chúa nhật, ra trực) 2 Không kể phụ ra trực

Phụ ra trực Ngày Case

02 03

137

04/03/2013 Thứ hai, ra trực, nghỉ.

05/03/2013 Thứ ba.

Bóc u sarcoma cơ khép đùi trái Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Phụ 4 Phụ 5 Phụ 5

02.259 Gãy dưới mấu chuyển xương đùi trái Kết hợp xương DHS


06/03/2013 Thứ tư.

Gãy 1/3 trên xương đùi phải có mảnh thứ 3 CỘt chỉ thép mảnh gãy. ĐÓng đinh chốt SIGN xuôi dòng. Sau khi đóng đinh chốt, néo chỉ thép thêm lần nữa. Lỗ dẫn lưu ra trên hay dưới (cao hay thấp) không phụ thuộc mục đích dẫn lưu tư thế, vì đã có bình hút áp lực âm. Cần để ý, vì trong trường hợp này có chỉ thép, nên nơi ra của dẫn lưu phải làm sao để khi rút dẫn lưu thì không bị chỉ thép móc lại.

ChíNh Phụ 1 Phụ 2

Gãy kín cổ giải phẫu xương cánh tay trái Kết hợp xương nẹp khóa. Cẩn thận, đường vào vùng cơ deltoid có tĩnh mạch đầu, rất to. Cần vén sáng 1 bên rồi thực hiện tiếp công việc.


Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải Nắn KÍN và xương đóng kín theo lối ngược dòng.

CHính Phụ 1 Phụ 2

6.263 Tháo phương tiện kếtr hợp xương chữ T mặt trong mâm chày. Nẹp này được đặt mặt trong.

Chính Phụ 1

07/03/2013 Thứ năm

Gãy kín (ngang, 2 mảnh) xương bánh chè phải. Kết hợp xương chỉ thép + kim Kirschner.

(KÝ) CHính CĐ Chính Phụ 1 Phụ 2

8.265 Gãy kín (mất vững với 3 mảnh) liên mấu chuyển xương đùi trái. Kết hợp xương nẹp vít khóa.


08/03/2013 Thứ sáu

Rút Kirschner


Giải phóng khớp gối bằng nội soi, ghép xương cho gãy 1/3 dưới xương đùi + liên lồi cầu đùi đã kết hợp xương nẹp vít mặt ngoài đầu dưới xương đùi.


138

Hoại tử khớp háng 2 bên – trung niên

Thay khớp háng toàn phần Phải Chính

Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Phụ 4

Gãy 1/ 3 dưới xương quay + trật khớp quay trụ dưới phải. Kết hợpx ương nẹp vít xương quay. Xuyên Kirschner 1/3 dưới 2 xương cẳng tay từ trụ sang quay, rút sau 3 tuần

Chính Phụ 1

13.270 Gãy 1/3 giữa dưới xương đùi phải đã kết hợp xương đinh nội tủy + vít chốt (Đinh chốt đùi) 1.5 năm Rút đinh

Chính Phụ 1

09/03/2013 Thứ bảy, trực.

Hoại tử da gối trái sau chấn thương / Suy thận mạn giai đoạn cuối Cắt lọc

Chính CĐ CHính Phụ 1

139

Áp xe vùng mông / Hội chứng Cushing do thuốc + ĐTĐ2

Rạch áp xe- đặt dẫn lưu

Chính Phụ 1

140

Áp xe cổ mu chân trái do rắn cắn

Cắt lọc Chính C Đ

CHính Phụ 1

Mất da đùi + cẳng bàn chân phải / gãy hở cẳng chân đã đặt cố định ngoài qua gối. Ghép da mỏng

Chính Phụ 1

143

SAU 7 NGÀY GHÉP DA.

145

Vết thương 1/3 dưới cẳng chân trái / xuất huyết tiêu hóa

Cắt lọc

Chính Phụ 1

Vết thương nhiễm trùng bàn tay phải Cắt lọc

CHính CĐ Chính Phụ 1

Vết thương cổ tay trái cắt lọc

Chính CĐ Chính Phụ 1

Đa vết thương do chém: gãy hở xương bánh chè phải, vết thương khuỷu, vết thương đầu Kết hợpx ương bánh chè với kim Kirschner + vít xốp, khâu cơ đứt.


146

Vết thương dập nát da mu bàn chân trái Cắt lọc

Chính Phụ 1

Đa vết thương do chém: vết thương 1/3 giữa cẳng tay phải, đứt bó mạch thần kinh trụ. Vết thương vai, vết thương đầu. Khâu thần kinh. Thắt động mạch trụ.

Chính Phụ 1

23.280 Ngủ 14:15 – 15:15 (o9/o3), 2:oo – 3:3o (10/o3) 10/17; 2 trường hợp lầu 5B3 do BS. Hùng mổ. Nên tổng số trường hợp kíp trực giải quyết là 15.


11/03/2013 Thứ hai

Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân đã kết hợp xương bằng đinh chốt SIGN, nay lâm sàng bàn chân đổ ngoài, x quang thấy lệch trục. Rút đinh chốt, đặt nẹp khóa bên ngoài đầu trên xương chày trái. X quang kiểm tra


147

U lồi sẹo 1/3 dưới – sau chân phải.

Cắt u


26.283 Khớp giả 1/3 giữa – dưới xương cánh tay trái. Kết hợp xương nẹp LC-DCP cánh tay – mặt ngoài. Ghép xương từ cánh chậu phải


148

X quang kiểm tra

12/03/2013 Thứ ba

U mặt sau cánh tay phải. Bóc u


28.285 Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân. Rút nẹp đầu dưới xương chày + chỉ thép + đinh Kirschner mắt cá ngoài

Chính Phụ 1

149

13/03/2013 Thứ tư

Toác khớp mu + gãy xương cánh chậu trái. Nắn khớp mu + kết hợp xương cánh chậu trái


152

30.287 Gãy 1/3 giữa đùi trái, 1/3 dưới xương trụ trái, đầu dưới xương quay trái Kết hợp xương đinh chốt đùi, nẹp vít xương trụ, kim Kirschner đầu dưới xương quay


14/03/2013 THứ năm

Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái/ tăng huyết áp + thiểu năng vành Kết hợp xương đinh SIGN ngược dòng + nắn kín


Khớp giả mâm chày trái sau 1 năm Kết hợp xương lấy vạt xương có cuống tại chỗ + nạo xương xốp nửa trước (hoặc nửa sau- để cho một trong 2 trụ của mâm chày chịu lực tốt), đính miếng xương có cuống đó vào chỗ trống bằng vít xốp toàn răng.

CHÍnh Phụ 1 Phụ 2

153

Kèm cố định ngoài qua gối

33.290 Viêm phần mềm vùng cạnh bờ trụ xương bàn ngón V tay phải.

Mở vào, thám sát, không tìm thấy dị vật. Cắt lọc thật kỹ. Chính

Phụ 1


Gãy hở Gustilo IIIA 1/3 dưới xương quay trái, gãy kín 1/3 dưới xương trụ trái. Gãy kín 1/3 giữa –dưới 2 xương cẳng tay phải. Mỏm cụt đốt gần ngón 2.3.4 tay trái. Cắt lọc, Xuyên kim Kirschner x2 cây giữ trục xương quay trái.


Lóc da rộng khoeo+ cẳng chân / Gãy hở IIIB 1/3 dưới 2 xương cưangr chân đã đặt cố định ngoài chữ T qua gối. Cắt lọc

Chính Phụ 1

155

Lóc mất da đốt xa- mặt gan ngón nhẫn, út bàn tay phải

Cắt lọc

Chính CĐ Chính

156

Gãy hở Gustilo IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân phải giờ thứ 7 chưa biến chứng. Cắt lọc, đặt cố định ngoài Muller cẳng chân.


Hội chứng ngón tay bật ngón cái tay Trái + phải. Cắt ròng rọc A1 ngón cái tay trái + phải

Chính Phụ 1

39.296 Hội chứng ngón tay bật ngón cái tay trái + phải. Hội chứng ổng cổ tay 2 bên Cắt ròng rọc A1 ngón cái tay trái + phải. Giải phóng thần kinh giữa

Chính Phụ 1

6/12 case. Ngủ: 0:00- 4:00

16/03/2013 THứ bảy, ra trực, nghỉ


157







0 03

158

18/03/13 Thứ hai

Gãy cánh chậu, khớp cùng chậu phải Kết hợp xương nẹp vít khung chậu, 1 nẹp giữ mảnh gãy cánh chậu, 1 nẹp giữ khớp cùng chậu.

Chỉnh Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

162

Đứt dây chằng chéo trước

Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước


03.299 Gãy kín đầu dưới xương quay 2 bên, gãy kín đầu dưới (cách mỏm trâm trụ 3 – 4 cm) xương trụ phải. Nẹp vít chữ T 4 lỗ đầu dưới xương quay phải. XUyên 2 kim Kirschner dọc trục giữ ổ gãy xương trụ. Nhìn sau xuyên kim thấy ổ gãy còn di lệch sang bên khoảng nửa thân xương. Không đánh giá được gập góc, chồng ngắn khoảng 0.5 cm.


163

PHần xương quay trái không tham dự nên không mô tả.

19/03/13 THứ ba

Liệt đám rối thần kinh cánh tay phải Hàn khớp cổ tay phải


Gãy hở cũ liên lồi cầu xương đùi trái, nhiều mảnh. Xuyên Kirschner, kết hợp xương nẹp khóa mặt ngoài đầu dưới xương đùi trái.


06.302 Gãy hở cũ mất đoạn xương cánh tay phải đã tháo cố định ngoài Muller. Nẹp vít mặt ngoài 6 lỗ + ghép xương mào chậu.


20/03/13 Thứ Tư

07.303 Gãy liên lồi mấu chuyển + 1/3 giữa xương đùi trái đã kết hợp xương đinh gamma-like. Rút đinh



Nhiễm trùng hoại tử cằng bàn chân / đái tháo đường type 2. Cắt cụt 1/3 giữa

164

Nhiễm trùng bàn chân phải / đái tháo đường type 2. Tháo khớp Lisfranc, vào đây vẫn thấy chảy mũ, tháo luôn khớp Chopart


165

Viêm xương đùi phải sau gãy hở 2 tầng đùi

Đặt VAC Chính

Phụ 1 Phụ 2

Dập nát bàn chân trái Tháo khớp Chopart

Chính Phụ 1

168

Hoại thư sinh hơi cẳng chân phải

Rạch giải áp khoang, cắt lọc. NOTES:

- X quang thấy khí dưới da. - Khám sờ có tiếng lép bép rào rạo dưới da.


172

Gãy hở Gustilo II đùi trái / Chấn thương sọ não.

Cắt lọc, nẹp bột đùi cẳng bàn chân Chính

Phụ 1

13.308 6/9 case. Ngủ 0:00 – 5:30


14.309 Gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái, đã đặt cố định ngoài. Đinh nội tủy loại Hào-Nam.




173

25/03/13 Thứ hai

15.310 Liệt thần kinh trụ tay phải Chuyển gân Khám lâm sàng: Bệnh nhân nam, thiếu niên, vết thương cũ vùng mặt trong khuỷu tay do kiếng cắt (quên hỏi thời gian là mấy tháng). Da đã lên sẹo. Tê mặt lòng ngón nhẫn, ngón út. Gập duỗi các ngón bình thường. Quên khám gập duỗi từng đốt ngón gần, xa. Teo ô mô út. Rạch bờ quay phần đốt gần ngón nhẫn, ngón út. Tách gân gấp nông ngón nhẫn. Cắt lấy đầu gần gân gấp nông ngón nhẫn. Rạch 1 đường ngang ngoài vùng No land man, ở đường "tình duyên" trên bàn tay ở vị trí giao giữa đường "tình duyên" và trục ngón nhẫn. Luồn đầu gân gấp nông ngón nhẫn ra lỗ đã bộc lộ. Tác đôi gân này. Luồn mỗi nhán gân nêu trên về nối với gân duỗi ngón nhẫn và ngón út. Khi khâu, tách lỗ trên gân duỗi rồi luồn vòng gân gấp này 2 vòng, mỗi vòng đều được đính bằng chỉ nilon 4/0 ở tư thế ngón tay trung tính.

Chính phụ 1 phụ2 phụ 3

26/03/13 Thứ ba

174

Gãy nát hở liên lồi cầu cánh tay trái sau ngã cao do giật điện. Kết hợp xương nẹp mắc xích.


175

X QUANG KIỂM TRA

177

17.312 Gãy kín đùi Phải, Gãy hở độ I hai xương cẳng chân trái + phải, bong chỗ bám dây

chằng chéo sau chân trái Kết hợp xương nẹp vít xương đùi, 2 xương cẳng chân, đặt nẹp Zimmer chân trái.


178

27/03/13 Thứ tư, trực

Viêm loét hoạt tử 2 cẳng chân / Lupus ban đỏ hệ thống + theo dõi hoại tử mạch Cắt lọc


179

Sarcoma cơ mông phải nhiễm trùng

Cắt lọc

Trường hợp này đãcó chẩn đoán rõ sau kết quả sinh thiết. Nhưng do bác sĩ bệnh phòng lên lịch mổ bán cấp cắt lọc bởi chẩn đoán nhiễm trùng. Trong mổ, không thấy mủ, tổ chức chủ yếu là mủn nát. Phẫu thuật viên nhận định rằng đây là tổ chức hoại tử của ổ sarcoma. Nhưng phải làm theo chỉ định đã lên mổ sẵn. Lời khuyên của các bác sĩ trưởng tua trong khoa sang hôm 28/03 là: đáng lẽ nên cắt rộng khối u.


180

Hoại tử cẳng bàn chân trái

Cắt cụt 1/3 giữa đùi


Đứt gân duỗi ngón nhẫn. Khâu bao gân đứt


181

Hoại tử ngón cái chân trái/ đái tháo đường type2

Cắt cụt đốt xa ngón cái


22.317 5/12 case, ngủ 0:00 28/03—2:30 28/03; 4:00—5:30

28/03/13 Thứ năm, ra trực, nghỉ. XEM MỤC NGÀY 01/04/2013

Bệnh Phòng

BỆnh nhân nam, sinh năm 1942. Gãy hở xương cẳng chân trái cũ, đã mổ xương (không rõ thủ thuật) và chuyển mô mềm (không rõ thủ thuật) cách đây 1 năm. Nay vào viện vì chảy dịch qua lỗ nhỏ kích thước 0.2x 0.2 mm mặt trước trong vùng 1/3 giữa cẳng chân. Ấn chảy dịch trong + lợn cợn màu vàng, việc ấn làm bệnh nhân đau.

182

Xquang thấy tình trạng mất xương ở hơn 2/3 thân xương – đoạn 1/3 giữa cẳng chân dài khoảng 7cm. Bệnh nhân khám ngoại trú, được chỉ định nhập khoa 5B3. Lên trại được điều trị bằng:

- Fortum 1g x01 lọ x 2 TMC - Alphachoay 01 viên x 3 uống - VitaminC 01 viên x 2 uống

Các giải pháp được các bác sĩ đưa ra: 1/ Mổ cắt lọc, sinh thiết. HƯớng giải quyết này mang lại tiềm năng là bệnh nhân sẽ còn trải qua cuộc mổ thêm nhiều lần nữa. Do tiền căn đã rõ rang, nên việc sinh thiết ở đây mang lại hiệu quả một cách không chắc chắn. 2/ Mổ cắt đoạn xương chết, lấy dị vật, đặt khung cố định ngoài Ilizarov, kéo xương. Đối với người trẻ, phương pháp này hứa hẹn sẽ bảo tồn được chân cho bệnh nhân. 3/ Cắt cụt (cao) 1/3 trên cẳng chân. Phương pháp này trên bệnh nhân già nêu trên, tuy không bảo tồn được chân, nhưng mang lại hiệu quả về mặt kinh tế (thời gian + tiền bạc) rất lớn. Cũng giúp bệnh nhân không phải mệt mỏi trải qua thêm nhiều cuộc phẫu thuật nữa. Người chép lại ủng hộ cho phương pháp này. Vì thấy nó sát với thực tế lâm sàng.

29/03/13 Thứ sáu

23.318 Gãy hở 1/3 giữa – dưới xương đùi phải (gãy cũ) – Nẹp vít xương đùi phải Gãy ổ cối phải Kết hợp xương nẹp vít mắc xích (nẹp khung chậu)

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Vào sau

186

TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

187

X QUANG KIỂM TRA

30/03/13 THứ bảy, nghỉ


188


Ngày Có phụ (Notrực) 08 Trường hợp phụ 23




01 01

189

01/04/2013 Thứ hai

Dò mủ cẳng chân phải. Cắt cụt 1/3 trên cẳng chân phải.

Xem ngày 28/03/2013 Đây là bệnh nhân ở mục bệnh phòng đã nêu ở trên. BỆnh nhân nam, sinh năm 1942. Gãy hở xương cẳng chân trái cũ, đã mổ xương (không rõ thủ thuật) và chuyển mô mềm (không rõ thủ thuật) cách đây 1 năm. Nay vào viện vì chảy dịch qua lỗ nhỏ kích thước 0.2x 0.2 mm mặt trước trong vùng 1/3 giữa cẳng chân.

CHính Phụ 1

190

Ấn chảy dịch trong + lợn cợn màu vàng, việc ấn làm bệnh nhân đau. Xquang thấy tình trạng mất xương ở hơn 2/3 thân xương – đoạn 1/3 giữa cẳng chân dài khoảng 7cm. Bệnh nhân khám ngoại trú, được chỉ định nhập khoa 5B3. Lên trại được điều trị bằng:

- Fortum 1g x01 lọ x 2 TMC - Alphachoay 01 viên x 3 uống - VitaminC 01 viên x 2 uống

Các giải pháp được các bác sĩ đưa ra: 1/ Mổ cắt lọc, sinh thiết. HƯớng giải quyết này mang lại tiềm năng là bệnh nhân sẽ còn trải qua cuộc mổ thêm nhiều lần nữa. Do tiền căn đã rõ rang, nên việc sinh thiết ở đây mang lại hiệu quả một cách không chắc chắn. 2/ Mổ cắt đoạn xương chết, lấy dị vật, đặt khung cố định ngoài Ilizarov, kéo xương. Đối với người trẻ, phương pháp này hứa hẹn sẽ bảo tồn được chân cho bệnh nhân. 3/ Cắt cụt (cao) 1/3 trên cẳng chân. Phương pháp này trên bệnh nhân già nêu trên, tuy không bảo tồn được chân, nhưng mang lại hiệu quả về mặt kinh tế (thời gian + tiền bạc) rất lớn. Cũng giúp bệnh nhân không phải mệt mỏi trải qua thêm nhiều cuộc phẫu thuật nữa. Người chép lại ủng hộ cho phương pháp này. Vì thấy nó sát với thực tế lâm sàng.

02.320 Loét cùng cụt Kéo da thì hai


02/04/2013 Thứ ba, trực

Vết thương bàn tay vùng kẽ ngón nhẫn và ngón út sâu hết bàn tây tận cùng ở cổ tay. Đứt cung động mạch gan tay nông và sâu. Cắt lọc, Xuyên kim Kirschner vuông góc với trục bàn tay.


191

Đứt động mạch đùi – đã khâu nối động mạch, đặt cố định ngoài qua gối.

THám sát động mạch, và các khoang cẳng chân, cắt lọc cơ chết.

BS. Sinh BS. TRugNT BS. Liêm


Vết thương đứt gần lìa đốt xa ngón trỏ tay trái. Rửa sạch, khâu đính

BS. T Sơn BS. Thọ BS. Liêm

Chính C Đ Chính Phụ 1

192

Trật khớp cùng chậu phải, gãy ngành ngồi mu chậu mu phải/ Dập phổi trái. Đặt cố định ngoài khung chậu


195

1/ Vị trí đặt đinh

- Gai chậu trước trên, sờ theo cánh chậu lên 2 cm. - Đoạn giữa khớp mu và gai chậu trước trên, chia 3 phần, sờ vùng 1/3 giữa có

mạch máu chính, cần tránh. Lấy điểm 1/3 ngoài—2/3 trong; rạch da dọc theo trục thân người, tách đến lớp cân bụng, đâm thủng, vào được gai chậu trước dưới.

2/ Cách bắn đinh - Vùng trên gai chậu trước trên 2 cm, là xương xốp nên có thể dung ngay đinh

Schanz - Gai chậu trước dưới, nhỏ, nên cần dung đinh Steimann định hướng xuyên

trước rồi mới lắp đinh Schanz để bắn. 3/ Gắn khung

- Gắn thanh cong trước. - Gắn thanh dưới và trên của khung chậu, siết đinh cố định, chưa siết bu-lông

trên thanh. - Gắn thanh chéo sau cùng, chưa chỉnh gì. Thanh chéo nằm chếch theo hướng:

đầu cao ở bên khung chậu di lệch lên trên, đầu thấp nằm ở bên khung chậu đối diện.

4/ Nắn xương - Nắn di lệch gập-bửa khung chậu trước bằng cách tách rộng 2 bộ khung cong

nối 2 đinh Schanz cùng bên ra ngoài hoặc vào trong, rồi siết 2 thanh ngang trên dưới.

- Kéo chân xuống dưới, từ từ, tăng dần, liên tục ở khung chậu bên trật cao, dùng 1 săng mổ để móc vào dưới hang bên khung châu đối diện, kéo ngược lên, để nắn di lệch lên xuống.

- Cố định phần thấp của thanh chéo (trong trường hợp này nằm bên trái), và siết bu-lông + ốc vít phần cao để kéo phần khung chậu di lệch đi lên – trở xuống đúng với giải phẫu.

5/ Trải săng - 1 săng nhỏ, gấp đôi, ở giữa che bộ phận sinh dục, vùng hạ vị, rốn, và thượng

vị. - 2 săng lớn che trên và dưới vùng bắn đinh vuông góc với thân mình. - 2 săng nhỏ che 2 bên mạn mỡ phải + trái + hố chậu phải + trái.

196

- 2 săng lớn che lại trên và dưới vùng bắn đinh vuống góc với thân mình. - 2 săng nhỏ che 2 bên mạn mỡ.

Xem hình cụ thể ngày trực hôm nay.

Gãy hở Gustilo II đầu dưới 2 xương cẳng tay trái. Gãy kín xương bả vai trái. Cắt lọc, xuyên Kirschner giữ trục xương trụ + quay, đặt cố định ngoài Muller 2 xương cẳng tay. Nẹp Dessault tay trái.


197

Vết thương mặt trước cẳng tay phải, đứt thần kinh giữa, gân cơ gấp cổ tay trụ.

Súc rửa, không cắt lọc thêm vì thấy sạch, khâu nối thần kinh giữa vi phẫu, không khâu gân vì tránh dính. Tìm đầu thần kinh theo giải phẫu, dựa vào lớp mà thần kinh nằm, để dò ra đầu còn lại ở lớp nào, theo đó lôi ra. Cần cắt lọc các phần máu tụ, bóc tách vỏ thần kinh chuẩn bị khâu nối. Dùng chỉ prolen 8/0, khâu vào các sợi dưới bó ở 4 vùng chính. Góc 12 giờ, tiếp theo khâu ở góc 6 giờ, và rồi là 9 giờ, vẫn để chỉ dài, rồi xoay để bộc lộ mặt dưới, khâu tiếp. Đặt nẹp gân gấp tránh căng thần kinh. Kẹp thần kinh bằng dụng cụ chuyên dụng. không dùng Kelly hay mosquitos.

Chính Phụ 1

9.327 Gãy kín xương đùi đã kết hợp xương đinh chốt đùi. Rút đinh chốt đùi.


7/12. 327 NGủ 0:00 – 3:45, 7/12 case.


04/04/2013 Thứ năm

Gãy thành sau ổ cối Kết hợp xương nẹp vít xương chậu có lỗ khóa.


Gãy cũ liên lồi cầu đùi trái. Kết hợp xương nẹp vít khóa mặt ngoài xương đùi.


12.330 Gãy cũ liên lồi cầu đùi trái –đã xuyên Kirschner và đã lành xương, gãy cũ 1/3 trên xương chày trái. Kết hợp xương nẹp vít khóa đầu dưới xương đùi – trước, rồi kết hợp xương nẹp vít đầu trên xương chày mặt ngoài, kèm ghép xương mào chậu. Lưu ý:

- Sau khi đã nắm + kết hợp xương nẹp vít, cần súc rửa sạch, rồi mới ghép xương và không súc rửa nữa.

- Nếu gãy mũi khoan, có thể mở cửa sổ xương (bằng cách khoan nhiều lỗ gần nhau đủ rộng) rồi lấy mũi khoan ra.

Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Phụ 4 Phụ 5

05/04/2013 Thứ sáu

Gãy bệnh lý 1/3 dưới xương đùi trái – kiểu chéo xoắn.

Chính Phụ 1

198

Vào đường mặt ngoài đùi, đặt nẹp khóa đầu dưới xương đùi mặt ngoài loại 9 lỗ (dài đến tận 1/3 trên đùi) Bóc khối u vú. Lưu ý: xem lại mặt cắt ngang giải phẫu vùng đùi.

Phụ 2 Phụ 3

14.332

Gãy kín 1/3 trên xương đùi phải Dự định đóng đinh chốt đùi, khi lên bàn mổ phát hiện có trật khớp háng. X quang không đạt chuẩn nên khó nhận thấy điều này trước đó, dựa vào lâm sàng, vận động gấp duỗi khớp háng khó. Chuyển sang đóng nẹp mặt ngoài xương đùi loại 9 lỗ. Sau đặt nẹp sẽ nắn lại, nếu vẫn không vào được thì xuyên đinh kéo tạ lồi củ chày. Bệnh nhân đã được xuyên đinh trước đó với tình trạng gãy đùi. Sau mổ, nắn lại khớp háng vào. THử vận động gấp duỗi thấy ổn. Đặt nẹp Zimmer chân phải (để tránh gập gối, tạo thuận lợi cho trật lại). Viết phiếu x quang kiểm tra vùng khớp háng. Lưu ý:

- Không cố gắng nắn trật khớp háng khi chưa giải quyết gãy xương đùi. - Thấy được giá trị của X quang chuẩn qua 2 khớp 2 đầu. Cần tôn trọng điều này

ở tất cả các bệnh nhân. - Việc khám bệnh nhân trước mổ, tốt hơn hết là tại lầu trại ngày trước mổ sẽ

giúp chuẩn bị được chiến lược mổ sát hơn với tình trạng bệnh nhân.

BS. Sinh BS. Phước BS. Liêm




08/04/2013 Thứ hai, trực

Tham gia case này ngang đoạn bóc tách

Vết thương nhiễm trùng bàn chân trái, tắc động mạch đùi nông/ Đái tháo đường type2 / bệnh nhân già. Cắt cụt 1/3 dưới đùi

CHính* Chính Phụ 1 Phụ 2

199

thắt được động mạch và cưa xương.

Phụ 3

Vết thương nhiễm trùng bàn chân trái / Đái tháo đường type2 / nam trung niên Tháo khớp Lisfranc

Chính* Chính Phụ 1 Phụ 2 Chính – đoạn giữa cuộc mổ vào để róc xương.

200

NOTE:

- Thông thường, trong tháo khớp Lisfranc ở bệnh nhân đái đường, người ta giữ vùng da lòng bàn chân nhiều hơn (hình 1). Nhưng ở trường hợp này, do da của bàn chân phần gốc các đầu ngón bị tổn thương đều nhau nên quyết định cắt theo kiểu mỏm cá.

- Vị trí khớp Lisfranc nằm ở khoảng 1/3 giữa chân, lấy nền của đốt bàn ngón út làm mốc.

- Nếu cắt hơi về phía xa của bàn chân, khi phải róc xương hướng về phía gần của khớp Lisfranc, cần mạnh tay, bất chấp chảy máu, bởi sẽ cầm được máu sau khi cắt trọn khớp.

- Dao đi qua vùng mặt mu chân lưu ý gặp cung động mạch mu chân. Sẽ chảy máu nhiều ở một vài nhánh chính trong cung.

201

Tụ máu vùng hoặc khớp gối/ bệnh nhân nữ, trung niên cận già, sau chấn thương 2 ngày.

Sau sát trùng, lấy kim hồng 18 chọc dò vùng da nông ở khớp gối, rút ra ít máu không đông. Một kim hồng 18 khác chọc vào khe khớp gối (vào khớp gối) không thấy mủ. Rạch cạnh trong vùng gối (Đáng lẽ cạnh trong xương bánh chè—nhưng trong trường hợp này xương bánh chè bị đẩy lên cao) Rạch ra thấy nhiều máu tụ nằm ở vùng gối, LẤY GẠC NHỎ THẤM NƯỚC KẸP BỞI KELLY chùi nhẹ + lấy máu tụ ra, được khoảng 60 mL máu tụ đông đặc (bỏ vào ống hút to để đo lượng máu tụ). Việc dùng gạc nhỏ thấm nước thay vì Curet hoặc Kelly sẽ gây ít tổn thương hơn. Dùng curet cạo nhẹ vùn mặt sau da của vùng gối để làm mới vùng này. Bởi sau chấn thương2 – 7 ngày, với tình trạng tụ máu, vùng tế bào ở mặt sau gối này bị lóc ra và có hiện tượng biểu mô hóa. Nên nếu không làm mới nó sẽ không dính vào lớp bên dưới, sẽ vẫn tiết dịch và là nguyên nhân cho tình trạng khó/ không lành. Khâu dưới da ép sát vùng da này với tổ chức bên dưới, có thể không khâu nếu tổ chức mủn nát quá. Đặt dẫn lưung chân kho ra bên ngoài (không được đặt trên đường rạch- kiến thức cơ bản). Khâu dưới da + da. Đặt gạc BĂNG ÉP CÓ TRỌNG ĐIỂM vùng gối tạo điều kiện cho áp dính da đã bị lóc bởi máu tụ với tổ chức bên dưới. (hút chân không, băng ép, và khâu đính dưới da là 3 yếu tố giúp dính). Đặt nẹp Zimmer cố định khớp gối.

Chính Phụ 1

Vết thương cổ tay đứt: động mạch trụ, thần kinh giữa, gân cơ gấp cổ tay trụ, và gan tay dài, gấp sâu ngón cái, trỏ, giữa, nhẫn; gân cơ gấp nông ngón giữa, nhẫn. Nối động mạch, thần kinh giữa và khâu gân đứt BS. T Sơn:

1. Kỹ thuật khâu? Khâu nối động mạch. Giống như khâu thần kinh, nhưng một điểm chú ý là khâu sao cho mép cắt động mạch lật ra ngoài, tránh tắc mạch do cơ chế đông máu ngoại sinh. Mạch máu lớn (lớn bằng động mạch cánh tay trở lên), khâu bằng mũi vắt- liên tục. Mạch nhỏ (từ động mạch trụ/ quay trở xuống), khâu bằng mũi đơn. Cần khâu cả tĩnh mạch lẫn động mạch.

2. Dùng chống đông? Dùng nước heparin 5000 UI/5mL – lấy 1 mL hòa với nước (loại dùng để tiêm vào mạch máu), truyền ngay khi khâu. Đối với tình huống CẤP CỨU – khi có chẩn đoán bệnh nhân bị tổn thương mạch máu


202

(như tắc mạch, đứt mạch máu do chém). Cần truyền Heparin 5000 UI/ 5mL x 01 mL hòa Natrichlorua 0.9% x 500mL Truyền tĩnh mạch (TTM) từ xx—xxx giọt/ phút. SAU KHI ĐÃ LOẠI TRỪ TÌNH TRẠNg RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU CỦA NGƯỜI BỆNH. Dẫu rằng với bệnh nhân bị chém, có chảy máu, việc truyền Heparin nghe có vẻ như sẽ làm nặng hơn tình trạng chảy máu, nhưng thứ nhất, người ta có thể khống chế được tình trạng ngày bằng việc băng ép. Thứ hai, người ta cân nhắc nặng nhẹ giữa lợi ích việc chống đông máu trong lòng mạch gây tắc với việc chảy máu, và thấy rằng việc chống tắc mạch là cần thiết hơn. Nên vẫn dùng. Tuy nhiên, ở cấp cứu, ít khi người ta có đủ chuyên khoa sâu để đưa ra chỉ định này. Thuốc kháng đông dùng sau mổ. Có 2 trường phái

(1) Dùng tiếp tục Heparin 5000UI/5mL x 01mL + Natricholorua 0.9% x 500mL TTM xx—xxx giọt/ phút x 07 ngày

(2) (Enoxaparin) Lovenox 40mg/4mL x 2mL / ngày tiêm dưới da (TDD) x 07 ngày. 3. THông tin trên sẽ khác đi ở phẫu thuật vi phẫu.

Ở vi phẫu thường chỉ truyền heparin tĩnh mạch sau khi đã khâu nối mạch máu. Việc dùng Lovenox tiêm dưới da thì tương tự.

Chấn thương vùng gối +khoeo trái ngày thứ hai. (nghĩ trật khớp gối tự nắn). Gãy chỏm xương mác, bong chỗ bám dây chằng chéo sau.

Thámsát1 Chính Phụ 1 Phụ 2 Thámsát2 Cắt lọc Chính Phụ 1 Phụ 2 Thám sát mạch máu Cắt cụt Chính* Chính Phụ 1 Phụ 2

204

Thứ tự dự kiến thực hiện trong trường hợp này:

- Ghi nhận lâm sàng trước mổ, tình trạng vận động, cảm giác chân trái, mạch mu chân + chày sau trái.

- Mổ vào rạch đường giải áp cẳng chân thám sát cơ, mạch máu. - Từ đường giải áp ở mặt trong kéo lên vùng đùi để đánh giá động mạch khoeo.

Sẽ mời mạch máu để nối động mạch khoeo nếu có tắc. Trong trường hợp có tắc, cần đặt khung cố định ngoài qua gối.

- Cần xem khớp gối có lỏng lẻo hay không, bởi đa số các chấn thương vùng gối đều gây ra tình trạng lỏng lẻo gối.

Bệnh nhân sau khi được mổ giải áp đánh giá thấy khoang ngoài 2 cơ mác dài + ngắn còn sống. Khoang sau nông chết cơ bụng chân ngoài, trong; cơ dép còn sống. Khoang sau sâu các cơ gấp ngón cái dài, gấp các ngón chân dài, cơ chày sau chết. Khoang trước cơ chày trước yếu, duỗi ngón cái dài, duỗi các ngón chân dài chết. Thám sát mạch chày sau thấy tắc đoạn dài. Động mạch chày trước đập yếu. Động mạch đùi vùng từ vòng gân cơ khép trở lên còn đập. Mạch máu vào thám sát ủng hộ quyết định cắt cụt 1/3 dưới đùi. Bệnh nhân được xử trí cắt cụ 1/3 dưới đùi trái sau 3 tiếng mổ thám sát.

HỌC THÊM Nhân một trường hợp gãy hở Gustilo I 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái. Kíp mổ thực hiện đóng đinh chốt SIGN xương chày + kết hợp nẹp lòng máng xương mác. Có dùng C arm kiểm tra. Lời khuyên.

1. ĐỐi với các gãy xương vùng gần khớp 1/3 dưới và 1/3 trên, thường nên mổ hở để nắn chỉnh thật hoàn hảo để tránh tình trạng lệch trục đưa đến tình trạng thoái hóa các khớp ở 2 đầu về lâu về dài.

2. Khi đóng đinh nội tủy, bước dùng đục mũi nhọn để khoan lủng phần vùng trước đầu trên xương chày, cần để dùi tựa nhẹ vào cực dưới bánh chè, cùng với độ cong của cọc mũi nhọn sẽ giúp đâm thủng vào xương chày theo hướng để khi đục đinh vào thì đinh không phạm ra thành sau xương chày.

Về cố xương. Phân loại:

1. Cố định vững chắc: đinh/ nẹp vít. 2. Kém vững: Kirschner, nẹp bột, cố định ngoài. 3. Giữ tạm: tỉ dụ: Kirschner trong gãy liên lồi cầu.

19.337 5/12 case. Ngủ: 2:45 – 3:15, 4:00—6:00 09/04/2013.

205

09/04/2013 Thứ ba, ra trực, phụ trường hợp cuối xong vào 9:00 09/04/2013. Làm hồ sơ ra viện đến 11:00 09/04/2013. Ra khỏi bệnh viện vào 11:15

10/04/2013 Thứ tư

Toác khớp cùng chậu trái, gãy một phần trên xương cùng. Kết hợp xương nẹp vít khung chậu

Các bước cơ bản quan sát được:

- Rạch da theo đường chậu bẹn nhưng chỉ lấy nửa đường chậu ở đoạn trên. Cẩn thận vùng gai chậu trước trên với thần kinh bì đùi ngoài.

- Tách cơ bám ở mặt trong cánh chậu bằng ru-gin. Bộc lộ rõ được khớp cùng – chậu trái, thấy được rễ thần kinh Lưng5, Dùng Hoffman để vén và che các thần kinh.

- Dùng đinh Schanz khoan cắm vào xương cùng và xương cánh chậu rồi dùng kìm kẹp chuyên dụng có 2 lỗ ở đầu để móc vào 2 đinh Schanz để qua đó nắn cánh chậu dưới sự giúp đỡ của người phụ với việc kéo chân xuống dưới ra ngoài, kèm xoay ngoài hoặc trong tùy – làm sao đó để nắn được cánh chậu và khớp cùng chậu trở lại tư thế giải phẫu.

- Nẹp vít đóng vít xốp toàn răng khoảng 30—34 mm. - Đặt dẫn lưu về phía trên.


Gãy kín nhiều tầng xương đùi phải Kết hợp xương đinh chốt đùi. Notes:

- Đối với gãy nhiều tầng mảnh gãy lớn, chỉ định đóng đinh chốt là hợp lý. THay vì chỉ định đặt nẹp bắc cầu. Việc đặt nẹp bắc cầu hợp lý nhất khi gãy nát không còn khả năng ghép mảnh được.

- Khi đóng đinh nội tủy, nên cố gắng giữ các mảnh với màng xương hay cơ chung quanh, tránh bóc tách hoàn toàn, dẫu rằng việc giữ lại làm khó khăn cho việc nắn chỉnh xương nhưng nó giúp bảo tồn được mạch máu nuôi xương. Qua đó các mảnh xương được nuôi dưỡng tốt hơn.

XQUANG KIỂM TRA


206

22.340

Gãy kín 1/3 trên xương đùi trái Kết hợp xương đinh chốt đùi.


11/04/2013 Thứ năm

Gãy bong sụn tiếp hợp Salter-Harris độ II (Hay Muller AO độ A2). Kết hợp xương nẹp vít đầu trên – mặt ngoài xương chày. Ban đầu, phẫu thuật viên chính định dùng kim Kirschner để cố định mảnh gãy và nắn lại, nhưng do di lệch về sau nhiều nên chuyển sang dùng nẹp. C-arm kiểm tra thấy vít xốp không đi vào vùng sụn tiếp hợp.


208

Đứt gân cơ tứ đầu đùi. Khâu gân đứt theo phương pháp đục đường hầm xương bánh chè như cách BS. NGuyên đã bày

CHính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Phụ 4

25.343

Gãy kín 1/3 trên đùi phải. Kết hợp xương đinh chốt đùi.

Chính C Đ CHính Phụ 1

209

NOTES:

- Khi chiều dài đùi của bệnh nhân có thể dùng được ở mức đinh dài 36cm và ổ gãy nằm ở 1/3 trên hoặc giữa, có thể dùng loại đinh khoảng 32 cm, lúc này việc khoan vít đầu xa sẽ dễ dàng hơn.

X QUANG KIỂM TRA

210

12/04/2013 Thứ sáu

Gãy kín nát cổ phẫu thuật xương cánh tay. Kết hợp xương nẹp vít khóa.


211

27.345 Gãy kín 1/3 giữa xương chày trái

Kết hợp xương đinh chốt SIGN.




Chẩn đoán ban đầu: Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải/ Chấn thương sọ não GCS lần khám đầu 7 điểm. NOTES:

- Bệnh nhân có vết thương gối khoảng 05 cm, khi khám mới thấy có lóc da lên vùng xương gãy, sờ thấy chạm xương, CÓ THỂ NGHĨ ĐẾN VIỆC ĐỐI CHẨN ĐOÁN THÀNH GÃY XƯƠNG HỞ. Điều này thay đối luôn phương pháp điều trị, ban đầu chỉ định cắt lọc, xuyên đinh kéo tạ không thực hiện được do vùng gối vết thương rộng + bẩn—nên sẽ làm nẹp bột, nhưng với chẩn đoán gãy xương hở thì xem xét tình trạng sạch bẩn (gãy độ mấy – Gustilo) để chuyển phương án khác. KHi mổ vào, thấy ổ gãy không thông với vùng lóc da mà thông bên ngoài, nên quyết định dùng kết hợp xương nẹp vít thường 9 lỗ (trên ổ gãy 5 lổ, dưới ổ gãy 4 lỗ).

- Không có Xquang khung chậu ở bệnh nhân là một thiếu sót lớn. TRên lâm sàng có bầm tím vùng háng phải, nghi ngờ thương tổn vùng này, cần khám + CHụp xquang khung chậu.

- Ổ gãy có mảnh sau trong, nên có thê sử dụng giò gà để ổn định ổ gãy, rồi khoan sẽ tốt hơn.

- Trong trường hợp gãy mũi khoan mà không thấy đít khoan để lấy ra bằng cách

Chính C Đ CHính Phụ 1 Phụ 2 Phụ ngang đoạn bộc lộ vách gian cơ. Rồi sang case khác.

212

đục cửa sổ rộng ở vị trí khoan vào, có thể đục cửa sổ ở vùng xương vuông góc với đường vào của mũi khoan gãy rồi dùng Kelly đẩy mũi khoan gãy ra theo đường vào ban đầu của nó.

213

Vết thương mặt trước cẳng chân lóc da cơ Cắt lọc.


Vết thương đứt cổ tay, đứt bán phần cơ gấp cổ tay trụ. Cắt lọc


Gãy kín 1/3 dưới xương đùi (kèm gãy liên lồi cầu đùi)+ 1/3 trên xương chày. Vết Chính

214

thương gối cẳng chân.

Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

215

NOTES:

- Trước mổ, do tình trạng vết thương rất tệ, người khám trước không khám sâu vào để chẩn đoán do sợ làm nặng lên tình trạng hiện tại của bệnh nhân mà chỉ quan sát (điều này hay gặp ở khám cấp cứu, khác những gì trong sách vở viết là phải khám kỹ, nhiều lúc có muốn khám kỹ nhưng bệnh nhân đau nhiều hoặc tình trạng đang gấp, việc khám kỹ tại phòng khám cấp cứu khi bệnh nhân tạm ổn là không cần thiết, trước và trong mổ khám thuận lợi hơn nhiều) , nên kết luận gãy hở, điều này đưa đến quyết định có thể phải làm cố định ngoài qua gối.

- Tuy nhiên, ngược lại với tình trạng vết thương trông rất tệ, thì khi khám trước và trong mổ, không thấy sự thông nối giữa ổ gãy và phần lộ bên ngoài. Nên, quyết định cố định ngoài thay đổi, thay vào đó, chỉ cắt lọc sạch vết thương, khâu thưa, rồi đặt nẹp bột đùi bàn chân.

- Chuyện cần lưu ý ở bệnh nhân này là do tình trạng gãy phức tạp, nên cần được mổ sớm, còn nếu mổ muộn thì sẽ rất mệt cho phẫu thuật viên.

Vết thương mặt mu bàn chân trái Cắt lọc


Gãy bờ ngoài xương bánh chè. Tróc mảnh nhỏ bờ ngoài lồi cầu ngoài. Vết thương cẳng chân. Cắt lọc, xuyên Kirschner vuông góc trục dọc xương bánh chè. Vaselin vết thương cẳng chân.


Dập nát ngón út chân trái. Tạo mỏm cụt.

Chính Phụ 1

216

35.351 Gãy trật hở khớp gối trái. Gãy hở Gustilo IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân giờ thứ 8.

Khung cố định ngoài chữ T qua gối. Cắt lọc. XUyên kim Kirschner giữ trục xương mác. Rạch thám sát các cơ vùng cẳng chân, thấy sống hết, tìm động mạch khoeo, sờ thám sát, thấy tắc nghi do dập. Mời mạch máu vào can thiệp. NOTES: SAI LẦM ĐÃ MẮC VÀI LẦN NHƯNG LẦN NÀY VẪN MẮC PHẢI.

- Bất chấp bề ngoài tình trạng vết thương của bệnh nhân thế nào đi nữa, thì cũng KHÔNG ĐƯỢC CÓ Ý NGHĨ PHÁN XÉT VỀ VIỆC “ CẮT CỤT LÀ PHƯƠNG PHÁP DUY NHẤT ĐỂ CỨU CHÂN, TIỀN BẠC, VÀ BẢN THÂN BỆNH NHÂN” (đây là suy nghĩ mà hay mắc phải).

- Đối với bệnh nhân trẻ, các cơ ở cẳng chân yếu do tình trạng tắc mạch, chỉ định cắt cụt là hợp lý. Tuy nhiên, có thể thử cứu chân của bệnh nhân bằng cách bảo tồn, chờ cơ sống lại. Nhưng trong thời gian đó cần theo dõi kỹ tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng để can thiệp kịp cho các trường hợp suy thận, nhiễm khuẩn.

Hình ảnh. Trước mổ:


218

Sau mổ:

219

X quang:

220

8/12 case, ngủ 0:30 15/04—6:00 15/04.

222






0 02

223






02 03






0 03






01 01






0 02

224


Ngày Có phụ (NoTrực) 29 Trường hợp phụ 131




03 09

226

15/04/2013 Thứ hai, ra trực, nghỉ

16/04/2013 Thứ ba

Gãy 1/3 dưới xương mác, gãy 1/3 dưới xương chày gần sát trần chày, và gãy đùi trái. Kết hợp xương nẹp lòng máng xương mác, đặt nẹp đầu dưới xương chày. Các vít bắt không vào ổ khớp. Kết hợp xương đinh chốt đùi.


Gãy mâm chày phải Schatzker VI. Đi đường ngoài cạnh xương bánh chè, đặt nẹp ở mặt ngoài xương chày. Không ghép xương cánh chậu.


Loét da mặt trước 1/3 trên cẳng chân trái. Ứ dịch mủ sau kết hợp xương nẹp vít mặt ngoài đầu trên xương chày. Xoay da.

- Cắt theo đường đứt đoạn. - Nối mép b1 lên b2 - Khâu da rất mỏng và cố gắng không để quá căng.


04.355 Gãy kín 2 tầng xương đùi phải. Kết hợp xương đinh chốt


17/04/2013 Thứ tư

Rút dụng cụ đinh nội tủy xương đùi, giải phóng khớp gối. Đi đường ngoài. NOTES:

- Bệnh nhân trước mổ chỉ gập được khoảng 70 độ. - Nếu trước mổ, bệnh nhân chỉ gập được 30 độ, thì giải phóng gối xong, gập 90

độ còn khó khăn, thì nên bó bột ở tư thế gấp như vậy.


227

- Nếu sau mổ gập 90 độ dễ dàng thì không cần làm bột, cho tập vật lý trị liệu ngay sau mổ 1 ngày (đã chuyển từ hậu phẫu lên trại).

- Vào giải phóng gối nên bằng đường cạnh trong xương bánh chè, lý giải do vào đường này mở + vén bánh chè ra ngoài được phẫu trường rộng hơn, có liên quan đến góc tạo bởi trục xương đùi và trục xương chày.

06.357 Gãy đầu dưới xương đùi + liên lồi cầu đùi+ đặt cố định ngoài qua gối tháng thứ 6. Chẩn đoán trong mổ là khớp giả xương đùi. Do khi thám sát vào ổ gãy thì thấy tạo ổ khớp giả. Bóc xơ vùng khớp giả, đục xương tạo mới ổ gãy, đục xương mào chậu ghép xương.


18/04/2013 THứ năm

Đứt dây chằng chéo trước, ngày thứ 7 sau chấn thương. Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.


08.359 Mất da vùng mặt mu bàn chân. Ghép da mỏng.


19/04/2013 Thứ sáu, lễ, nghỉ.

20/04/2013 THứ bảy, nghỉ

Vết thương hoại tử da mỏm cụt ngón I chân phải/ Đái thaó đường type 2. Cắt lọc.

NOTES:

- Thương tổn nhiều giả mạc, nhưng mở vào không thấy mủ, dưới da lan đến ½ giữa bàn chân (thể hiện bằng màu đỏ trên da và ấm nóng hơn so với cùng vị trí của chân đối diện).

- Ban đầu nghĩ đến việc phải tháo khớp Lisfranc. - Nhưng thực tế được đàn anh hướng dẫn chỉ cắt lọc, gặm xương bàn ngón I

đến hết chỏm + một phần thân của đoạn xa. Đóng mô che đầu xương, để hở vết thương đắp gạc vaselin. Tương lai có thể sẽ ghép da mỏng.

Chính * Chính Phụ 1

Nhiễm trùng gối gây tràn mủ khớp gối trái, đã mổ tháo mủ. Chính *

228

Chỉ định khâu da thì 2.

NOTES:

- Cần mở rộng vào ổ khớp xem còn mủ hay không. Súc rửa sạch lần nữa với nhiều nước muối sinh lý.

- Cắt làm mới lại mép da, rồi khâu da luôn ( không cần khâu dưới da)


Gãy hở xương bánh chè phải, vết thương mặt trước cẳng chân phải. Cắt lọc, kết hợp xương bánh chè + chỉ thép X quang trước mổ, tại cấp cứu.

Chính * CHính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

229

X quang trong mổ.

NOTES:

- Rạch bở trong của bánh chè để kiểm tra mặt sau bánh chè khi nắn. - Nên dùng néo ép tròn và cả số 8. Chỉ dùng néo ép tròn quanh bánh chè đơn

thuần khi tổ chức trước bánh chè nguyên vẹn. Nhưng thông thường, nên dùng cả 2 để có kết quả cố định vững chắc AN TÂM HƠN.

- Khi móc chỉ thép, cần ĐI SÁT QUA CÁC ĐẦU KIM KIRSCHNER, cần tránh vòng chỉ thép ngoài kim kirschner.

- Khi rút kim Kirschner thì nhớ quay móc cong của kim vào chỉ thép, giữ lại chỉ thép, nên quay về sau hoặc trong hoặc ngoài. MIỄN CÓ MÓC ĐƯỢC CHỈ THÉP.

- X quang kiểm tra ngay sau mổ khi CHƯA CHUYỂN BỆNH NHÂN SANG HẬU PHẪU đôi khi CỰC KÌ HỮU ÍCH đối với phẫu thuật viên trẻ.

230

Gãy hở GUstilo II 1/3 giữa 2 xương cẳng chân trái. (Gãy 2 tầng 2 xương cẳng chân, đầu gãy lộ ra ngoài qua vết thương #07cm ngang ở 1/3 giữa cẳng chân) Cắt lọc, đặt cố định ngoài gần khớp. (quên chụp lại X quang gãy xương và thương tổn) HÌNH ẢNH:

- Cố định ngoài gần khớp này, các đinh ở vùng mâm chày được phân bố chưa đều lắm.


231

12.363 NGỦ 1:30—5:45 21/04/2013

4/6 case


22/04/2013 Thứ hai

13.364 Theo dõi tổn thương thần kinh trụ tay trái. Mổ thám sát thần kinh trụ. NOTES:

- Bệnh nhân cách 2 tháng rơi từ độ cao khoảng 14 mét xuống đất, không rõ chi tiết, có chống tay, đinh đâm xuyên vùng gian ngón cái và trỏ tay trái. Gãy 2 xương sườn, dập phổi, điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 15 ngày rồi ra viện, toàn trạng tốt. Chỉ còn triệu chứng rối loạn cảm giác kiểu tê đau vùng mô út + mặt lưng và lòng 2 ngón út và nhẫn tay trái. Vận động 2 ngón này bình thường.

- Chẩn đoán: theo dõi tổn thương thần kinh trụ. - Mổ vào rạch theo đường dọc theo bờ trụ bàn cổ + bàn tay, bóc tách ra thần

kinh trụ, không thấy dứt hay dập nát, chỉ thấy một đoạn trên chỗ chia nhánh thần kinh trụ thuộc vùng cổ tay có đoạn “trắng nhạt màu” so với phía gần (phía trên nó) “đỏ hơn” bởi có các mao mạch máu bao quanh, sau khi giải phóng các mạc, đoạn “trắng nhạt” kể trên dần hồng. Khâu một phần cơ vùng mô út sát vùng cổ tay xuống nền của thần kinh ở cổ tay để làm đệm cho thần kinh. ĐÓng dưới da và da.


23/04/2013 Thứ ba

14.365 Đứt dây chằng chéo trước. Nội soi tái tạo dây chằng chéo bằng gân cơ Hamstring.


232

24/04/2013 Thứ tư

Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái kết hợp xương bằng đinh Kuntscher cách 05 năm, đã lành xương. Rút dụng cụ. NOTES:

- KHÔNG CÓ TRƯỜNG HỢP RÚT PHƯƠNG TIỆN CỐ ĐỊNH XƯƠNG NÀO – ĐẶC BIỆT LÀ ĐINH KUNTSCHER – có thể được ước lượng thời gian mổ là 30 phút. Thời gian 4 năm từ khi kết hợp xương thì tai biến khi rút dụng cụ bắt đầu tăng lên nhiều (thông tin về “thời gian 4 năm… tăng lên nhiều” là do 1 bác sĩ chuyên khoa 1 chia xẻ).

- Bệnh nhân nữ, 1989, trước mổ đặt câu hỏi là “mổ có lâu không?” Mình trả lời: “nếu thuận lợi thì chỉ khoảng 30 đến 45 phút”. Đáng tiếc, trường hợp này không được thuận lợi, mất 2 giờ 30 phút ca mổ mới hoàn tất. Và sau đó còn có biến chứng xảy ra ở hậu phẫu nữa, sẽ bàn tiếp ở các gạch đầu dòng duới.

- ĐInh Kuntscher trước đây đóng vào, phần lỗ quay về phía trước trong đùi, có nhú lên khoảng 1.5 cm so với xương (xem hình).

- Điều này làm cho việc đưa phương tiện vào rút đinh là rất khó. Ban đầu,

phẫu thuật viên chỉ rạch 1 đoạn ở vùng trên mấu chuyển lớn koảng 7 cm, đã thấy được đầu đinh, nhưng không có thuận lợi trong việc móc lấy được lỗ đinh.

- Do khó khăn trong rút đinh, phẫu thuật viên quyết định đục dọc thân đinh ở đoạn đầu của xương đùi, nhưng vẫn không rút ra được.

- Cuối cùng, quyết định mở rộng đường mổ xuống đến 1/3 giữa dưới đùi, rạch dọc cơ đi vào bộc lộ thân xương đùi, rồi khoan nhiều lỗ theo 1 đường thẳng dọc xương đùi, tiếp đó dùng đục để đục toác nối các lỗ lại với nhau (gọi là xẻ


233

dọc xương), đoạn xẻ dọc ban đầu giới hạn ngang một nửa dưới của đoạn 1/3 trên xương, nhưng vẫn không lấy được đinh ra, nên quyết định mở xuống hết đoạn nửa dưới của 1/3 giữa xương đùi, nong rộng một cách nhẹ nhàng lòng xương, sau đó mới lấy được đinh ra. Đặt dẫn lưu sát xương xuyê qua khối cơ bên ngoài đùi. Đóng cơ, bao cơ, dải gân và tổ chức dưới da.

- Dặn bệnh nhân KHÔNG CHỐNG CHÂN ĐI QUÁ SỚM. - NHỮNG TƯỞNG MỌI CHUYỆN XONG – ÊM THẮM. NHƯNG LẠI PHÁT SINH TAI

BIẾN NHƯ SAU. - Bệnh nhân sau khi nhập hậu phẫu chừng 30 phút thì trụt huyết áp. Nguyên

nhân: Chảy máu sau mổ, lượng máu chảy ra thấm ướt hết băng, trong khi dịch ra ở dẫn lưu không nhiều, chỉ tầm 50mL máu. Thông số máu: Hgb giảm từ 12.x xuống còn 7.x (tương ứng với Hct từ khoảng 36 xuống còn 21.y)

- Xử trí tại hậu phẫu: Thay gạc, băng ép mạnh, và kê cao chân. - Thuốc: Transamin 1 ống mỗi 4 giờ ( nghe 1 bác sĩ chuyên khoa1 chia xẻ, chưa

xác minh được). - Bệnh nhân tại hậu phẫu được bắt đầu truyền khoảng 1—2 đơn vị máu.

- Thông tin thêm:

Trong trường hợp xẻ dọc xương, sáp xương nhét vào không có lợi cho sau này, tại thời gian quanh lúc nhét sáp xương, áp lực lòng tủy tăng nhiều, nên không có lợi.

Trong trường hợp xẻ ngang (vuông góc với trục xương), nhét sáp xương là có lợi)

- Chuyện khác ở bệnh nhân này:

Lâm sàng, bệnh nhân khai mỗi lần đi lại thì thấy “thốn thốn” tại khớp háng.

X quang thấy vùng xương của khớp háng rất nghi ngờ có bất thường. Sợ rằng sẽ có tình trạng thoái hóa khớp háng sau này.

16.367

Mất da rộng vùng mỏm cụt đùi. Ghép da


234

HÌNH ẢNH CHỤP ĐƯỢC

XOAY VẠT CƠ SURAL

236

KỸ THUẬT: Xuyên Kirschner vào trong lớp da dày để kéo da.

25/04/2013 Thứ năm

17.368 Loét mặt trong bàn chân trái. Vi phẫu chuyển vạt bẹn tự do. NOTES:

- Bộc lộ, cắt vùng sẹo trước, garo sẽ dễ làm hơn. Cấy kháng sinh đồ do có dịch giống mủ.

- Tách lớp da vùng sẹo này ở lớp dưới da. Lộ xương bàn ngón I, dùng cu-rét và gu gặm sạch, súc rửa bằng nước muối sinh lý pha chung với oxy-già 1 lượt, rửa lại bằng nước muối sinh lý, tiếp theo súc rửa lần nữa bằng nước muối


237

sinh lý pha lẫn bê-ta-đin. - Dùng 1 gạc to sạch, áp vào vùng đã cắt sẹo, máu thấm vào 1 vùng ứng với

diện tích của vùng sẹo đã rạch chuẩn bị, ướm lên vùng da ở bẹn để có được diện tích đúng hơn cho vùng lấy vạt da.

- Sau khi chuẩn bị vùng sẹo cũ, rạch 1 đường ở trên động mạch mu chân đoạn vùng giao giữa xương bàn chân và cổ chân, bộc lộ được động mạch mu chân và các tĩnh mạch lân cận (thường là 2 tĩnh mạch). Sau bước này là hoàn thành bước chuẩn bị vùng nhận. Sang bước lấy vạt.

- ĐỊnh vạt như hình bẹn. Cụ thể như thế nào thì chưa đọc ở tài liệu chuyên ngành. Có thể đọc cuốn: “Flaps and Reconstructive Surgery”- tác giả Fu-Chan Wei và Smair Mardini, lấy từ máy tính của khoa 5B3 Bệnh VIện CHợ Rẫy.

- Bóc tách vùng da ở bẹn theo kích thước đã ước lượng. Tách lấy được động mạch. Chưa chú ý động mạch tên gì, nên không nêu ra ở đây.

- Sau khi lấy được vạt da ở bẹn (kỹ thuật thế nào thì đi phụ mổ sẽ thấy ngay, nên không mô tả ở đây dài dòng), thì đưa lên vùng nhận da (ở chân), khuâu đính miếng da với 2 mũi dưới da 2 đầu trên và dưới để giữ miếng da, luồn mạch máu của vạt da qua vùng da ở dưới—giữa vùng nhận da với đoạn rạch bộc lộ mạch máu mu chân, tiến hành khâu nối mạch máu.

- Khâu 2 tĩnh mạch trước, sau đó khâu động mạch.

2 tĩnh mạch được khâu nối tận-tận, đầu tĩnh mạch của vạt nối với đầu gần tĩnh mạch mu chân, đầu xa tĩnh mạch mu chân dùng clip 1oo kẹp thắt luôn, trong khâu nối tĩnh mạch (cũng như động mạch) cần chú ý, không kẹp tĩnh mạch, thay vào đó dùng nhíp không mấu vi phẫu luồn vào lòng mạch, tay kia móc kim vào thành mạch để khâu. Động mạch cũng tương tự. DÙng kỹ thuật khâu nối mạch máu thông thường.

Trong khâu nối động mạch tận-bên, khi đã khâu được mặt trước và một phần mặt sau của khớp nối, thả bun-đốc để máu từ thượng nguồn tràn xuống làm căng phồng phần động mạch chưa được khâu, như vậy sau đó sẽ khâu dễ hơn.

- Trước hoặc trong khâu mạch máu, cho truyền 1 đơn vị Heparin 5000 UI, sau khi kết thúc cuộc mổ thì có thể ngừng truyền và dùng thuốc theo đơn (nhìn ảnh dưới cùng).

- Đặt dẫn lưu (ben-rô) như hình chụp, và dẫn lưu lòng máng (dùng ống hút dịch loại mềm cắt dọc) cho vùng da ghép. Khâu dưới da chung quanh, khâu da như hình chụp. Đắp gạc vaselin vùng vạt mới chuyển. Nhớ làm sao trừa đường vào để phẫu thuật viên có thể khám đánh giá được sự sống/ chết của vạt.

- Khâu lại vùng lấy vạt ở bẹn. - Làm nẹp bột ở chân không mổ, rồi dùng nẹp đó để vào chân mổ. Làm như

vậy không ảnh hướng tới vạt. Phải nhớ, cực kỳ NÂNG NIU vạt mới làm xong. MỌI ĐỘNG TÁC PHẢI NHẸ NHÀNG.

- Dán thông báo lên bột: “Không thay băng”. PHẫu thuật viên sẽ theo dõi khả năng sống của vạt rất sát (không rõ bao lâu một lần, thường thì sáng làm xong, chiều hoặc tối phẫu thuật viên chính lên xem lại vạt).

- Chiếu đèn ngay khi chuyển qua hậu phẫu và kể cả khi chuyển lên trại bệnh. Khoảng cách giữa đèn và nơi chuyển vạt khoảng 30 cm, mức năng lượng mấy thì không được rõ.

239

NOTES (Tiếp.)

- Thuốc sau mổ:

240

- NaCl 0.9% 500mL + xxx (đọc không được) – Tất cả truyền tĩnh mạch LX

giọt/phút. - (1) Ceftazidin 1g x 01 lọ x 2 lần/ngày. Truyền mạch chậm(TMC). - (1) Tramadol 0.1g x 01 ống x 2 lần/ngày. Tiêm bắp. - Mobic 15mg x 01 ống x 1 lần/ngày. Tiêm bắp. - Losec x 01 ống TMC - Levonox 2000 UI, tiêm dưới da lúc 18 giờ. - Sưởi đèn liên tục. - Thường sau mổ 1 ngày các thuốc dùng ở đường tiêm truyền, khi về trại, các

thuốc thường chuyển sang dạng đường uống, tỉ dụ: Mobic 15mg ở trên sẽ được chuyển thành Mobic 7.5 mg x 01 viên x 2 Uống. Tramadol chỉ dùng 2 lần (đến hết lần thứ 2 sẽ ngưng, thay bằng Panadol 0.5g x 01 viên x 3 uống, Levonox thường dùng trong 7 ngày. Dịch truyền sẽ dùng khoảng 1 – 2 lần sau mổ rồi thôi.

Hình ảnh ghép vạt cũ ở cổ tay ở bệnh nhân nêu trên, vùng lấy da là vạt tự do vùng bẹn phải, ghép vào vùng cổ tay phải. Vạt ghép rất đẹp.

242


Vết thương mặt mu vùng dưới kẽ ngón 1, 2 chân trái. Hoại tử khô ngón cái chân trái. Cắt cụt ngón cái, gặm mặt sụn xương bàn ngón 1. Súc rửa vết thương, đắp gạc vaselin.


Gãy hở Gustilo II 1/3 giữa dưới đùi trái giờ thứ 11. Cắt lọc, xuyên đinh kéo tạ dưới lồi củ chày

Chính Phụ 1

Gãy kín 1/3 dưới đùi trái. Đã đặt nẹp bột thay vì xuyên đinh kéo tạ vì lần trước có tình trạng viêm mô tế bào vùng cẳng chân trái. Nay tháo bẹp bột, đặt cố định ngoài qua gối. NOTES:

- Về cố định ngoài qua gối: 2 đinh gắm vào xương theo quy tắc “gần thì rất gần nhưng đã xa thì rất xa” (để ý 2 đinh cắm vào xương chày—rất xa; 2 đinh cắm vào xương đùi—khá gần). Nhiều phẫu thuật viên thường đóng đinh + cố định ngoài vùng trước ngoài đùi + cẳng chân vì sợ xuyên vào mạch máu. Nhưng ta có thể đặt cố định ngoài ngay trước cẳng chân theo trục (như hình). Sau đặt cố định ngoài, có thể có tình trạng chảy máu chân đinh. Băng ép sẽ giải quyết tình trạng này. Việc theo dõi sẽ được hậu phẫu đảm trách (xem hình)

- Ở bệnh nhân, sau khi gây mê xong mới phát hiện có tình trạng thoát vị bìu bên PHẢI (để ý hình). Khối thoát vị xuất phát từ trên dây chằng bẹn, dẫu biểu hiện khối lớn nằm dưới dây chằng bẹn, trong bìu. Khi bệnh nhân đã gây mê thì không thể khám sờ bóp để xem bệnh nhân có đau hay không được nữa.

Chính Phụ 1

243

Chỉ định mổ cấp cứu của thoát vị bìu là khi có tắc ruột cấp nguyên nhân từ khối thoát vị. Còn bình thường thì khối thoát vị vẫn ở đó và không biến chứng thì chưa can thiệp vào.

245

Viêm mô tế bào.

Cắt lọc Chỉnh C

Đ Chính Phụ 1 Phụ 2

Gãy hở IIIA trên lồi cầu đùi trái, gãy kín 1/3 giữa cẳng chân trái. Cắt lọc, dẫn lưu, nẹp bột đùi bàn chân sát bẹn.


247

Gãy hở IIIA 1/3 giữa cẳng chân trái giờ thứ 9.

Cắt lọc, Cố định ngoài Muller cẳng chân trái.


Đứt lìa cổ bàn tay phải giờ thứ 2. Nối động mạch.


248

Phụ 3

249

Bảo quản: Bàn tay đứt rời nằm trong bì lạnh, KHÔNG CÓ KHĂN, bì đó được bỏ vào 1 xô đá (tuy không có khăn đặt trong bì ni-lông chứa chi thể đứt rời nhưng như vậy cũng gần sát với yêu cầu bảo quản chi thể bị đứt rời). Đánh giá: được bảo quản đúng kỹ thuật. TỐT HƠN nên đặt chi rời trong 1 bì ni-lông kèm theo 1 khăn, khăn có tác dụng tản đều nhiệt + hút ẩm (người viết đưa ra lý do đó), bì này được đặt trong túi/ xô đá. Chi thể KHÔNG tiếp xúc trược tiếp với nước đá tránh tình trạng co thắt mạch máu và hư biến tế bào. Chia 2 đội:

- Đội 1: chuẩn bị mạch máu ở phần chi rời. Gồm 2 động mạch trụ, quay, và 2 tĩnh mạch chính ở mu tay. Thấy luôn thần kinh trụ, quay nhưng không làm gì, rửa sạch, và bơm súc rửa lòng mạch bằng Nước muối sinh lý LOẠI DÙNG CHO TIÊM TRUYỀN (loại này khác với loại dùng để rửa- thường nắp chai màu vàng)

250

- Đội 2: chuẩn bị mạch máu ở phần ngọn chi. Gồm 2 động mạch trụ, quay. Và các tĩnh mạch. Làm sạch mặt xương gãy. Tiêm heparin kháng đông 5000 đơn vị x 01 mL trộn 500mL dịch truyền- vào trong lòng mạch.

Nối 2 phần chi bằng kim Kirschner 1.8 hoặc 2.0 mm. Xuyên dọc trục. như hình sau: Hình: Phẫu thuật viên sau khi xuyên 3 kim Kirschner thì bẻ kim, vùi vào bên trong

251

Tiếp theo, dùng cầu (tạm) nối mạch máu để rút máu từ ngọn chi nuôi cho vùng chi thể bị đứt rời. Hình ảnh rút máu từ đầu gần qua ống bên tay trái của hình nhìn vào, máu tiếp tục đến đổ đầy xy lanh, khóa cần khóa ở đầu xy lanh, chuyển bơm vào ống bên phía tay phải để máu xuống đến chi rời, nuôi tạm cho chi rời.

252

Giai đoạn đẩy máu từ xy lanh vào ống bên phải để đến nuôi dưỡng tạm chi rời.

Hình ảnh cầu nối tạm- toàn cảnh.

253

TIếp tục là đến giai đoạn nối mạch máu: 2 động mạch trước, rồi 2 tĩnh mạch. Dấu hiệu nhận biết máu về tốt là khi đã nối 2 động mạch, làm tay phù lên khá nhiều do ứ máu, nhưng trong trường hợp này không có tình trạng đó do vết thương chảy máu ở mu và bờ trụ của bàn tay.

Nối 2 động mạch rồi, thì để cho chắc nên nối nhiều hơn 2 tĩnh mạch. Nhưng trong trường hợp này chỉ nhìn thấy được 2 tĩnh mạch, sau đó khâu che mạch máu, thần kinh, gần rồi để hở da, đắp gạc vaselin phần thiếu da và đặt nẹp bột cánh bàn tay.

254

Nhận định:

- Vùng cổ tay đứt có vẻ hơi bất lợi hơn so với đứt vùng cẳng tay, bởi chỗ này khó có thể cắt đoạn xương rổi mới ghép nối, để giảm bớt tình trạng mạch máu bị căng.

- Nhưng có thể tháo bỏ một hàng của khớp cổ tay. 02/05/2013

255

NOTES:

- Sau khâu nối mạch máu, CẦN KHÂU NỐI LUÔN THẦN KINH và GÂN ĐỨT. Nguyên nhân: sẽ rất khó trong việc phục hồi gân cho bàn tay đã được nối đứt lìa sau này. Có trường hợp với việc tìm khâu phục hồi gân, mà cuối cùng đã phải đoạn chi trở lại. TRong trường hợp không đủ khả năng (Thời gian, hoặc sức lực) để phục hồi gân, thì dùng chỉ nilon 1/0 khâu đính chùm gân 2 đầu đứt lại với nhau, “vứt đó” – thì lần mổ sau vẫn thuận lợi hơn, và đỡ vất vả hơn cho người mổ sau.

- Việc ứng dụng cầu nối mạch máu: <6 tiếng thì không cần dùng cầu nối tạm, >12 tiếng: chỉ định dùng. Đoạn chi cũng cần tính đến tình trạng đoạn chi “NÓNG” hay “LẠNH” nữa. liên quan đến tiên lượng thương tổn của chi bị đứt.

- Việc nối chi sống là chỉ dừng lại ngang thời thập niên 60, cần nối để sau một thời gian (không biết cụ thể là bao lâu vì anh V Dương chưa đề cập), thì chi thể phải vận động và cảm giác được. Rồi sau đó nhiều tháng, chi được nối nếu không bị thiểu dưỡng( teo cơ, khô da) do hẹp miệng nối, vận động bình thường, thì mới xem là thành công, còn sống mà thiểu dưỡng + chức năng kém thì vẫn xem như không thành công.

- NGười ta đã chứng minh sự giới hạn của mắt trần trong vi phẫu và ngày nay đã tiến đến mổ SIÊU VI PHẪU. Nên, trong thực hành vi phẫu, cần tôn trọng việc sử dụng kính trong phẫu thuật. Nếu mua kính, CẦN PHẢI MUA LOẠI KÍNH NGUỒN GỐC TỪ HOA KỲ. KHÔNG DÙNG HÀNG TRUNG HOA vì thực tế cho thấy hàng Trung Hoa mua về không sử dụng được tốt (thậm chí là không dùng được).

- Dùng thuốc ở bệnh nhân này quan trọng nhất là Aspegic 100mg x 01 gói x1/d uống. (kèm Proloc20mg x01 viên x2/d uống—bảo vệ dạ dày). Thuốc Aspegic có thể dùng đến 3 tháng.

24.375 7/14 cases.

27/04/2013 Thứ bảy, ra trực, nghỉ.


29/04/2013 Thứ hai. Nghỉ lễ.

30/04/2013 Thứ ba, trực thay BS. Tùng ở tua trực BS. Vinh.

256

Cắt cụt 1/3 giữa đùi trái Chính Phụ 1 Phụ 2

Cắt lọc vết thương mặt mu chân phải, xuyên Kirschner gãy xương bàn 1 chân phải. Chính Phụ 1 Phụ 2

Nắn trật khớp háng Chính Phụ 1 Phụ 2

?

28.379 4/? Ngủ 0:00—6:00

257






0 3

259

01/05/2013 Thứ tư, ra trực + lễ, nghỉ.

02/05/2013 Thứ năm, trực.

Ghép da Máy bào da 200—300 triệu vnd

Q8 Chính Phụ 1

Cắt cụt 1/3 dưới đùi ở bệnh nhân tắc mạch đùi nông do bò húc (mổ 3 lần tại BÌNH ĐỊNH, lần lượt gồm nối động mạch đùi nông, cắt đoạn ĐM hiển bé nối động mạch đùi nông, và giải áp khoang).

Sau rạch giải áp khoang thám sát vùng cẳng chân thấy cơ vùng cẳng chân chết, đi thẳng lên đùi thấy cơ 1/3 dưới đùi còn sống. Cắt cụt 1/3 dưới đùi.

Chính C Đ Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

260

Gãy 1/3 trên xương chày trái, dọa chèn ép khoang. Chính

Phụ 1 Phụ 2

262

Giải ép khoang, đặt nẹp đầu trên xương chày loại 9 lỗ ở mặt ngoài xương chày, khâu che nẹp. để hở da vùng rạch giải áp cẳng chân.

03.382 2/7 case. Ngủ 2:30—6:00 + 1 CASE Q8


04.383 Gãy cũ 1/3 giữa dưới xương đùi trái, vỡ lồi cầu ngoài xương đùi trái. Gãy 1/3 trên xương chày trái. Làm theo thứ tự:

- Kết hợp xương vùng lồi cầu ngoài đùi – cố định bằng các kim Kirschner 1.8 mm.

- Kết hợp xương chày bằng nẹp đầu trên xương chày đặt ở mặt ngoài, theo phương pháp bắt cầu.

- Đóng đinh nội tủy SIGN ngược dòng (phần góc mở nhọn hướng về phía trước xương đùi, nhưng khi đâm vào thì phần nhọn này hướng ra sau, đâm vào được 1 nửa thì xoay đinh để góc nhọn hướng ra trước.

- Dùng vít xốp đính mảnh lồi cầu ngoài. - Dùng vít xốp loại đầu zẹp để đính lại phần bong của dây chằng chéo trước.


263

NOTES:

- Lưu ý lúc nắn xương đùi trước khi đóng đinh, nên để lại tổ chức nối sát xương bên dưới tổ chức dưới da (mũi tên ở hình), sẽ tốt hơn. Theo đó, việc nắn là dùng da-vi-ê ép dần 2 đoạn gãy tiến lại với nhau. Phương pháp “bạo lực” không giúp được gì nhiều, mà cần phải nhẹ nhàng, tinh tế.

NOTES:

- Phương pháp dùng nẹp bắt cầu. Vùng mũi tên là vùng cầu da liền.

264

04/05/2013 Thứ bảy, bù nghỉ lễ, ngày làm việc bình thường.

Bướu 1/3 dưới đùi trái. Sinh thiết


06.385 Gãy liên mấu chuyển + 1/3 giữa – dưới đùi phải. Kết hợp xương nẹp DHS và nẹp 8 lỗ xương đùi



06/05/2013 Thứ hai

Gãy cũ liên lồi cầu xương cánh tay trái kết hợp xương nẹp vít khung chậu đã lành xương. Tháo phương tiện (nẹp vít x 2 cái) + 9 ốc.


265

08.387 Gãy liên lồi cầu xương cánh tay trái. Kết hợp xương nẹp vít. NOTES:

- Bệnh nhân nằm nghiêng (như trong hình) - Đường mổ dọc đoạn dưới cánh tay (khoảng 5—7 cm) qua khuỷu thì uốn cong

rồi đến đoạn trên cẳng tay (5—7 cm). - Tách tổ chức dưới da- sát với cơ, rồi mở rộng phẫu trường bằng các mũi chỉ

nilon 3/0. - Dùng Kirschner 1.8 khoan thủng theo chiều vuông góc trục xương trụ 1 lỗ để

kết hợp xương mỏm khuỷu bằng chỉ thép bánh chè. Khoan vùng mỏm khuỷu nhiều lỗ hình đầu mũi tên hướng xuống, đục nối các lỗ đó lại, hoàn thành đục mỏm khuỷu. Không gây tổn thương gân cơ bám trên đó. Dùng fix-champs lật ngược lên, rồi dùng rugin bóc tách cơ vùng mặt sau ở đầu dưới xương cánh tay, bộc lộ ra được toàn bộ vùng trên ổ gãy + ổ gãy.

- Nắn xương + xuyên Kirschner từ vùng lồi cầu giữ tạm ổ gãy, nắn lại cho đúng giải phẫu. Uốn nẹp khung chậu thành hình L, cạnh nhỏ 1 lỗ, cạnh lớn khoảng 4 – 5 lỗ (2 nẹp, bắt vào 2 trụ ở 2 lồi cầu). Vùng xương xốp thì bắt vít xốp,

Chính Phụ 1

266

vùng xương ở phần cao của xương cánh tay thì bắt vít cứng. - Trong khi thực hiện các bước kết hợp xương ở trên, lưu ý thần kinh trụ chạy

qua ở vùng lồi cầu trong, Nên ở vùng này, không dùng đốt điện tránh làm nóng gián tiếp thần kinh (bóc tách thì dùng kéo Metz).

- Lật khối xương mỏm khuỷu về lại vị trí cũ. Xuyên 2 Kirschner 1.8 từ mỏm khuỷu đến thành trước của xương trụ. Vòng chỉ thép số 8 như ở kết hợp xương bánh chè- ở chỗ 2 kim Kirschner thì móc xuyên vào gân cơ, ở chỗ xương trụ thì chui qua lỗ xương đã khoan chuẩn bị từ đầu. Lúc này tư thế tay gập 90 độ.

- ở vùng cơ bám vào mỏm khuỷu, tách một miếng cơ nhỏ ở bên trong che nẹp và làm nền cho thần kinh trụ (sau khi đã bóc tách thần kinh này ở phần chạy qua đây). Để tránh thần kinh trụ nằm trực tiếp lên nẹp.

- Khâu đính cánh trong, cánh chuồi dẫn lưu ở cánh ngoài. - Khâu tổ chức dưới da và da. - Treo tay.

267

07/05/2013 Thứ ba

Mất đoạn xương trụ đã giữ trục bằng Kirschner, nay nhiễm trùng. Mổ cắt lọc, tháo đinh, đặt nẹp bột cánh bàn tay.


268

10.389 Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải. Nẹp khóa 7 lỗ.


THÊM

Vết thương 1/3 trên trước cẳng chân trái. Gãy hở Gustilo I 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái. Bệnh nhân nữ, già (khoảng >70 tuổi) Cắt lọc, đặt nẹp bột. NOTES:

- Trường hợp này, sau cắt lọc, nên bó bột đùi cẳng bàn chân, rạch dọc bột + mở cửa sổ vùng vết thương.

- Mục đích: rạch dọc phòng chèn ép khoang do bột, mở cửa sổ bột chăm sóc vết thương, bó bột thay vì làm nẹp bột bởi tránh tình trạng ổ gãy di lệch lui tới gây không lành xương. Đối với người già như vầy, bó bột là phương pháp nên lựa chọn để điều trị.


269

Nhiễm trùng mỏm cụt 1/3 giữa đùi phải.

Cắt lọc.

Chính C Đ Chính Phụ 1 Phụ 2

Dập nát mặt mu vùng cạnh ngoài bàn chân phải, mất xương hộp, xương ghe. Cắt lọc, đắp gạc vaselin


04 14.393

Lóc da mặt mu chân phải, vết thương lóc da vùng gót lộ gân gót. Cắt lọc, đặt nẹp bột để tư thế chân tự nhiên không gấp 90 độ để tránh làm lộ da vùng gót.

Chính Phụ 1

270

NOTES: - Quan trọng là khâu thưa da vùng gót sau khi đã cắt lọc sạch để che phủ được

vùng gân gót.

08/05/2013 Thứ tư, trực.

Rách sụn chêm trong gối phải. Cắt lọc, khâu sụn chêm trong.


Hoại tử bàn chân / đái tháo đường type2 Cắt cụt 1/3 trên cẳng chân.

Kết luận: Tắc hoàn toàn động mạch đùi nông chân phải + Động mạch chày trước, chày sau chân trái. Tổn thương dạng huyết khối trên nền xơ vữa.

Chính C Đ CHính Phụ 1 Phụ 2

Gãy hở Gustilo I 1/3 giữa dưới 2 xương cẳng chân trái. Cắt lọc, kết hợp xương đinh chốt. NOTES:

- Vết thương ở mặt trước trong 1/3 dưới cẳng chân nên cắt lọc rồi khâu lại. Rồi rạch ở ổ gãy theo mặt trước ngoài để nắn xương và kết hợp xương đinh chốt.

- Sau kết hợp xương, xuất hiện đường gãy ở 1/3 dưới xương chày. Dù kết hợp xương với đường gãy vững, nhưng với x quang kiểm tra sau nắn như hình


271

dưới, thì cần bó bột đùi-cẳng-bàn chân khoảng 1 tháng.

272

Tắc mạch khoeo sau bán trật khớp gối giờ thứ 9.

Rạch giải áp khoang cẳng chân đánh giá các cơ. Đặt cố định ngoài qua gối. NOTES:

- Tốt nhất nên mổ thám sát cơ cẳng chân, sau đó là mạch khoeo – để ghép hoặc nối mạch khoeo rồi sau đó mới đặt cố định ngoài. Để tránh trường hợp bên mạch máu yêu cầu tháo cố định ngoài – sau khi đã được bên chỉnh hình lắp.


274

Tắc đoạn cuối động mạch khoeo trái do huyết khối.

275

18.397 Ngủ 10:00 08/05—3:00 09/05/2013 03/07 case + thêm 01.

09/05/2013 Thứ năm, ra trực, nghỉ

10/05/2013 Thứ sáu

19.398 Loét vùng ụ ngồi 2 bên / bệnh nhân liệt 2 chi dưới do chấn thương cột sống thắt lưng. Cắt lọc, chuyển vạt cơ thon che phủ vùng xương cùng.


277



13/05/2013 Thứ hai

20.399 Vi phẫu chuyển vạt cơ bì đùi ngoài che khuyêt hổng bàn tay do bỏng điện


283

Thứ tư, 22/05/2013. Vạt chết, xoay vạt vùng cẳng tay che khuyết hổng.

284

14/05/2013 Thứ ba, trực.

Cắt lọc bàn tay hoại tử do rắn cắn NOTES:

- Theo ý kiến người viết, tiên lượng: cắt cụt. Việc cắt cụt trong trường hợp này sẽ tốt hơn cho HOÀN CẢNH + BỆNH CẢNH của bệnh nhân.

Chính Phụ 1

285

Cắt cụt ngón cái bàn chân phải/ Đ T Đ 2

Chính Phụ 1

287

Mỏng quặm ngón cái bàn chân phải Cắt bỏ mỏm quặm

Chính Phụ 1

Gãy hở Gustilo II 1/3 giữa- dưới 2 xương cẳng chân trái Cắt lọc, cố định ngoài Muller cẳng chân.

Chính C Đ Chính Phụ 1 Phụ 2

288

Nhiễm trùng mỏm cụt đùi trái/ suy đa phủ tạng.

Tháo khớp háng trái.

Chính Phụ 1 Phu 2 Phụ 3

290

26.405 Vết thương 1/3 giữa cẳng chân trái, vết thương bờ nham nhở ít, rộng 10 cm, dài 05 cm, sâu khoảng 01 cm. chảy ít máu/ ở bệnh nhân có thai tuần thứ 15. NOTES:

- Gây tê tại chỗ, cắt lọc + súc rửa + khâu da + đặt ben-rô để thoát dịch.

Chính Phụ 1

291

5/13 Ngủ 2:00 – 6:oo + 1 case sau 16:00


27.406 Tháo phương tiện, thực hiện kết hợp xương lại. NOTES:

- Đinh trong hình x quang ban đầu không đủ dài. Có mảnh thứ 3 nhưng không cột chỉ thép thì chưa chắc giữ được.

- Đinh đầu là 8x300. Đinh đổi là 9x400

Chính* CHính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

293






2 9

295

16/05/2013 Thứ năm

Đứt lìa 1/3 trên cánh tay do máy nghiền (không rõ loại) đã nối cách lần mổ này 1 tuần. Nay mổ cắt lọc, ghép da mỏng. NOTES:

- Lần mổ trước có mở cẳng tay giải áp các khoang.


296

02.408 Khớp giả 1/3 dưới cẳng chân trái.

Mổ kết hợp xương đinh chốt. X quang kiểm tra nghe nói thẳng trục, không di lệch. TÔT. Chưa kiếm được x quang kiểm tra để lưu lại.


17/05/2013 Thứ sáu

297

03.409. Gãy 1/3 trên xương đùi trái (vùng sát với vùng dưới mấu chuyển), đã kết hợp xương đinh chốt HÀO NAM, khớp giả. Tháo đinh chốt, kết hợp xương DHS.




20/05/2013 Thứ hai, trực.

Nhiễm trùng ngón cái chân phải / đái tháo đường type 2 Cắt lọc.

Chính * Chính Phụ 1 Phụ 2

Nhiễm trùng 1/3 giữa mặt trước cẳng chân trái. Cắt lọc

Chính CĐ Chính Phụ 1

298

Nhiễm trùng hoại tử cẳng chân phải/ đái tháo đường type 2

Cắt cụt 1/3 dưới đùi.


299

Sau cắt cụt, khâu dưới da, không khâu da. Đặt dẫn lưu TRỊNH CÔNG BÌNH.

Vết thương phức tạp cổ tay trái.

Nối mạch máu cung gan tay nông vi phẫu, nối gân gấp sâu các ngón 2, 3, 4, 5. Nối thần kinh giữa.


300

07.413 Ngủ: 6:00—8:00 ( không tham gia giao ban). Tham gia 4/6 case.


22/05/2013 Thứ tư

Đứt dây chằng chéo trước. Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối


09.415 Đinh chốt đùi chòi ra ngoài sau kết hợp xương đinh chốt 4 năm. Rút đinh cũ 10x32, thay đinh mới 10x28


301

23/05/2013 Thứ năm

302

10.416 Nhiễm trùng khớp háng phải / thay khớp háng Bipolar cách 4 năm RÚt dụng cụ, đặt nẹp vải đùi bàn chân chống xoay


24/05/2013 Thứ sáu

Gãy hở cũ 1/3 giữa- dưới 2 xương cẳng chân trái. Dự định: kết hợp xương nẹp vít cẳng chân. Nhưng khi mở vào ổ gãy, thấy mủ, nên chuyển sang đặt khung cố định ngoài Muller.

Chính Phụ 1

303

12.418 Tổn thương thần kinh giữa/ gãy 1/3 giữa- dưới 2 xương cẳng tay đã kết hợp xương

nẹp vít.

Chính Phụ 1

304

Khám thấy:

- Cảm giác: tê rần mặt lòng các ngón nhẫn, giữa, trỏ và cái. Mặt mu tê rần vùng giữa ngón cái và ngón trỏ.

- Vận động: dạng duỗi ngón cái yếu, đối ngón cái yếu, khép ngón cái vừa. - Nghĩ nhiều đến thương tổn thần kinh giữa và quay.

Garo, mổ vào theo đường mổ cũ, bóc tách thần kinh giữa, thấy một đoạn ở 1/3 dưới cẳng tay- thần kinh giữa có khối xơ dính. Bóc tách khối xơ dính. Khâu dưới da và da.



Hở da mỏm cụt 1/3 trên cẳng chân / đái tháo đường 2 Khâu da thì 2

Chỉ đạo Chỉ đạo Chính

305

Vết thương mặt trước 1/3 giữa cẳng tay đứt bỏ mạch thần kinh trụ.

Đứt bán phần cơ gấp các ngón nông, đứt toàn phần cơ gấp cổ tay trụ. Khâu động mạch, thần kinh trụ vi phẫu. Khâu cơ đứt


Gãy hở IIIA mâm chày phải + 2 tầng đầu dưới 2 xương cẳng chân phải. Vết thương vai phải dập nát + lóc da rộng 10x 15 cm. Cố định ngoài chữ T – qua gối chân phải. Cắt lọc khâu da vai phải.

chính phụ 1 Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3 Phụ 3

307

X quang

308

Sau bắt cố định ngoài

Vết thương 1/3 dưới cẳng chân trái.

Cắt lọc, khâu vết thương. Chính

Phụ 1

309

Gãy hở IIIA 1/3 dưới 2 xương cẳng chân

Cắt lọc, nẹp bột đùi bàn chân (không chụp được hình ảnh bởi máy ảnh đã được đem lên khoa để viết bản trình bệnh cho buổi giao ban sáng) NOTES: Phương pháp tiếp cận 1 gãy hở trong cấp cứu.

- Cắt lọc, NẸP BỘT (không đủ thời gian và nhân lực, phương pháp này là lựa chọn hợp lý)

- Cắt lọc, cố định ngoài. - Kết hợp xương ngay.


Vết thương nách trái, tổn thương mạch máu + thần kinh đám rối cánh tay. Nối mạch máu, ĐÍNH CHỈ CHỜ THẦN KINH. (không chụp được hình ảnh bởi máy ảnh đã được đem lên khoa để viết bản trình bệnh cho buổi giao ban sáng) NOTES:

- Không tìm thấy đầu đứt còn lại, hoặc mất đoạn lớn, nên đính chỉ chờ ở đầu thần kinh vào nền mô, cắt chỉ dài để lần mổ sau người ta thấy.

- Thắt mạch máu cấp cứu cũng nên để chỉ chờ giúp người mổ sau (tuyến trên) dễ thấy.

Chính Phụ 1

18.424 Ngủ: chập chờn, tổng khoảng 2 tiếng (không nhớ rõ) 6/12 case

27/05/2013 THứ hai, ra trực, nghỉ

28/05/2013 Thứ ba

Gãy 2 mắt cá Kết hợp xương:

- Mắt cá trong: 2 vít cứng - Mắt cá ngoài: nẹp lòng máng xương mác + 5 vít cứng


310

20.426 Gãy đầu trên xương cẳng chân

Kết hợp xương nẹp vít đầu trên xương chày, đặt mặt ngoài + 1 vít cứng bắt mặt trước.


311

29/05/2013 Thứ tư, xin nghỉ.

30/05/2013 Thứ năm

21.427 Gãy 1/3 giữa đùi phải, đã kết hợp xương Kuntzcher + chỉ thép, nhưng đinh dài trên mấu chuyển lớn 6 cm. Loét nhiễm trùng vùng gót phải. Gãy nát 1/3 dưới cẳng chân phải + gãy mâm chày Schatzker VI đã đặt cố định ngoài Muller. Tháo đinh Kuntzcher, đóng đinh chốt đùi phải. THáo khung cố định ngoài Muller cẳng chân, cắt lọc vùng gót, bó bột đùi bàn chân mở cửa sổ chăm sóc vết thương.


31/05/2013 Thứ sáu

22.428 Mất đoạn xương đùi trái 14 cm. Ghép xương mác vi phẫu.


313

Phụ được khoảng 1 tiếng, xong công đoạn tách xương mác, mở cửa sổ xương chày để

đặt xương mác vào thì đau bụng tiêu chảy (nghi do bữa ăn bún hến hồi đêm ngày 30/05). Nên xin ra, về nhà nghỉ.

314






0 0

316

01/06/2013 Thứ bảy, trực

Gãy ổ thành sau ổ cối trái. Gãy kín 1 /3 dưới xương đùi trái. Kết hợp xương ổ cối bằng nẹp khung chậu, nẹp vít 9 lỗ xương đùi trái.

Case này phụ đến đoạn đóng nẹp vít vào ổ cối thì chuyển qua case rút đinh ở bàn mổ bên cạnh. Sau đó vào trở lại ở giai đoạn đóng dưới da, rồi ra trước khi đóng da để tiếp nhận case vết thương vùng gối


Rút đinh Kuntscher chân trái, đinh chốt chân phải. Rút đinh chốt trước, rồi đinh Kuntscher. Case này phụ rút đinh chốt chân phải, ngang đoạn chuẩn bị lấy được vít chốt trên của đầu trên thì ra ngoài để qua lại case bên cạnh cho việc đóng dưới da

Chính * Chính Phụ 1 Phụ 2 Phụ 3

2 case này do không phụ case nào hoàn toàn nên không tính. Chỉ liệt kê để biết việc làm được hôm nay là gì.

317

Vết thương gối trái, đứt bán phần dây chằng bánh chè, theo dõi đứt dây chằng bên trong. Gãy kín xương đòn trái. Cắt lọc, khâu gân đứt, néo ép chỉ thép vào vùng dưới lồi củ chày (phần cố định bên dưới) và móc vào dây chằng tứ đầu ở cực trên bánh chè (chỗ néo ép phái trên).


318

NOTES:

- Trong trường hợp muốn néo ép cực dưới như vầy, thay vì xuyên lỗ để móc chỉ thép vào, nên xuyên lỗ rồi gắn vào 1 vít, rồi bắt chỉ thép móc vào vít. Như vậy, độ mỏng của chỉ thép không gây toét xương.

HỌC THÊM Không tham gia

Hoại tử ngón cái chân trái/ đái tháo đường 2 Chỉ định ban đầu: Cắt cụt ngón cái chân trái.

319

Xem xét lâm sàng, thấy hình ảnh hoại tử lên cao, tổng trạng bệnh nhân già yếu, chỉ định cắt cụt 1/3 trên cẳng chân để tránh phải cắt cụt lại một lần nữa đối với bệnh nhân.

Nhiễm trùng mỏm cụt sau tháo khớp Chopart chân phải/ đái tháo đường 2. Cắt lọc, đặt V.A.C


320

Tổn thương mạch khoeo sau trật khớp gối tự nắn giờ thứ 8.

Mạch mun chân không bắt được. Siêu âm kết luận tắc đoạn cuối động mạch khoeo. Mở đường giải áp khoang cẳng chân thám sát cơ thấy còn sống hết các cơ vùng cẳng chân. Kéo dài đường giải áp mặt trong cẳng chân lên 1/3 giữa-dưới đùi, bóc tách bộc lộ mạch khoeo, thấy đoạn dập, cắt đoạn (<1 cm thì nối, >2 cm thì ghép Tĩnh mạch hiển lớn) thấy nhiều hơn 1 cm, nên quyết định ghép tĩnh mạch hiển lớn (có xoay đầu tĩnh mạch) Tĩnh mạch hiển lớn sau tách có làm dấu 1 đầu, đem ra nong bằng sonde có bơm bong nhỏ ở đầu (nghe nói sonde này giá 1 triệu VNĐ/ 1 cái), để tương xứng kích thước, khi nối sẽ bớt khó khăn, và tạo được dòng máu chảy như bình thường. Đặt cố định ngoài qua gối. Đắp gạc vaselin và nhiều gạc lớn ở vùng rạch giải áp. NOTES:

- Cần cầm máu kỹ vùng rạch giải áp. - Trên bệnh nhân này, sau nhập hậu phẫu khoảng 30 phút thì Hậu

phẫu mời xuống vì có dấu hiệu chảy máu nhiều. Xử trí, tấn thêm gạc, băng ép. Phẫu thuật viên chính đến xem lại thấy HCT chỉ còn 19. Chỉ định truyền máu.


321

Đoạn bộc lộ động mạch khoeo để nối, đoạn dập nằm ở giữa 2 đầu dây thun.

Dùng cầu nối tạm rút máu từ thượng nguồn bơm cho hạ nguồn để nuôi, bởi trường hợp này thương tổn quá 8 giờ (lúc nhập viện là giờ thứ 8, lúc mổ là giờ thứ 10).

322

Bắt cố định ngoài qua gối để bất động vùng khoeo.

323

Đắp gạc vaselin sau đó tấn nhiều gạc lớn.

Vết thương bàn tay trái . Cắt lọc, khâu gân gấp ngón cái.


04.432 Phụ 4/ 8 case, ngủ 0:00—4:00, 02/06.

02/06/2013 CHúa nhật, ra trực, nghỉ

03/06/2013 Thứ hai.

Loét mãn tính gót chân. Sinh thiết.


06.434 U đầu dưới xương đùi trái. Sinh thiết (lần thứ 3). TIên lượng: trong trường hợp ác tính, có chỉ đinh cắt cụt lên cao hoặc tháo khớp háng.


325

04/06/2013 Thứ ba

Di chứng liệt thần kinh trụ tay trái. Chuyển gân. NOTES:

- Mục đích chuyển gân để tạo tư thế gấp đốt gần gần giống với bình thường, để rồi bệnh nhân có thể nắm tay một cách thuận lợi hơn.

- Khâu đường mổ ở tay nên khâu các mũi gần nhau và mép nên nhỏ.


327

08.436 Gãy kín 1/3 giữa-dưới 2 xương cẳng chân cách nay 8 tháng, đã lành xương. Bệnh nhân sinh năm 1998. Rút đinh

Chính Phụ 1

328

05/06/2013 Thứ tư

HỌC THÊM

Dính ngón giữa và ngón nhẫn bẩm sinh 2 tay TRÁI + PHẢI. Mổ tách ngón bên phải

Chính 1 Chính 2 Phụ 1 Phụ 2

339

Lấy da dày vùng mặt ngoài đùi để che phần thiếu da sau tách ngón.

340

Ghép da dày.

341

Case này không vào được do thiếu đồ vải, chỉ có đồ giấy, mà đồ giấy thì nhiều tiền (150.000 vnd / 1 bộ đồ giấy vô khuẩn giành cho phẫu thuật )

09.437 Mất gấp ngón trỏ tay trái. Chuyển gân.


343

Lưu ý: trong các case có đặt nẹp gân gấp, chỉ nilon cần đâm xuyên móng tay nối với giây thun bên dưới (như hình). KHÔNG kéo chỉ nilon từ móng đến tận móc bên dưới. Vì việc nối giữa sợi nilon (không co dãn được) với giây thun (co giãn được) giúp cho việc tập vận động của tay, đặc biệt nhờ sự co giãn của sợi giây thun.

06/06/2013 Thứ năm

U vùng xương cẳng chân trái. Sinh thiết u.


348

NOTES:

- Xương ở mô mềm là xương bất thường. lấy ở đó. - Khâu kín để tránh chảy máu từ mạch máu tăng sinh (dù đã cầm máu kỹ).

11.439 Gãy cũ trên lồi cầu đùi, đã kết hợp xương cách 8 tháng. Nay vào viện vì lành xương + cứng gối. Mổ giải phóng gối, tháo phương tiện kết hợp xương.


349

NOTES:

- Trong trường hợp giải phóng gói xong, nhưng ổ gãy không vững, để phương tiện kết hợp xương lại- không lấy ra.

- Trường hợp này, ổ gãy đã lành, nên lấy. - Làm xong đặt nẹp bột đùi bàn chân tư thế gấp 90 độ.


Gãy ngành ngồi mu 2 bên. Cố định ngoài khung chậu. NOTES:

- X quang gãy vững, nhưng khám có bữa khung chậu, bệnh nhân đau nhiều, nên chỉ định đặt cố định ngoài.

- KHÔNG NÊN bắt các cây đinh chéo vào cùng một chỗ, cần phân tán đinh và trụ đinh ra để làm khung được chắc hơn.


351

Nhiễm trùng bàn chân trái/ đái tháo đường type 2. Cắt cụt 1/3 trên cẳng chân, nhưng mủ còn nhiều nên chuyển cắt cụt 1/3 dưới đùi.

Chính* CHính Phụ 1 Phụ 2

352

U 1/3 trên xương đùi phải, đã mổ sinh thiết cách 1 năm.

Nay vẫn còn đau nhức, vào viện. Lần này mổ sinh thiết bán cấp


353

NOTES:

- Đục cửa sổ xương, lấy mẫu sinh thiết. - Viêm xương tủy xương người lớn, triệu chứng lâm sàng rất mờ nhạt, nhưng

tình trạng viêm cứ giai dẵng. Ở đây hướng nghĩ đến viêm xương tủy xương hơn là u.

Dập nát bàn chân trái, vết thương hở vùng gối, vết thương hở 1/3 dưới cẳng chân, gãy lồi cầu ngoài xương đùi, gãy dọc bánh chè. Cắt lọc súc rửa vết thương, xuyên 2 Kirschener bánh chè, xuyên Kirschner giữ trục LIsfranc, đắp gạc vaselin.

Chính Phụ 1

357

Ngày 12/06 (nghe BS. Hùng thuật lại):

- Dự tính ghép da nhưng ½ bàn chân chết, không ghép da được. - 2 Kim Kirschner xuyên bánh chè không giữ được bánh chè, nên phải làm lại

bằng kim Kirschner và chỉ thép bánh chè (bao quanh + số 8 néo ép). Xuyên Kirschner giữ lồi cầu ngoài.

Vết thương nhiễm trùng 1/3 trên mật sau cẳng tay nhiễm trùng dò mủ. Cắt lọc, để hở.

Chính* CHính Phụ 1

358

15.443 Ngủ: khoảng 3 tiếng (không nhớ rõ)

HỌC THÊM Trường hợp này mất đoạn xương cách nay gần 1 năm (tháng 9/2012), được mổ ghép xương mào chậu kèm nẹp vít khóa. Chuyện nhắc ở đây là, nẹp vít khóa cần ở trên ổ gãy tối thiểu 3 vít, dưới ổ gãy tối thiểu 3 vít.

360

08/06/2013 Thứ bảy, ra trực, nghỉ


10/06/2013 Thứ hai.

Gãy kín 1/3 giữa đùi phải Kết hợp xương đinh chốt đóng ngược dòng.


361

NOTES:

- Lúc mổ đùi phải, phẫu thuật viên vào đường mặt trước đùi, bệnh nhân nằm ngửa.

- Bệnh nhân này từ nhập cấp cứu được bó bột đùi cẳng bàn chân chống xoay, chẩn đoán gãy đùi phải.

- Nhưng đến khi lên phòng mổ tháo bột, thì phát hiện thêm gãy 1/3 giữa dưới cẳng chân phải. Nên làm luôn đinh chốt cẳng chân.

Gãy liên lồi cầu xương đùi trái. Kết hợp xương nẹp vít mặt ngoài xương đùi, nẹp Zimmer.


362

18.446 Gãy kín 1/3 giữa xương đòn phải.

Gãy Schatzker VI mâm chày phải. Kết hợp xương nẹp vít xương đòn phải Nẹp vít mặt ngoài mâm chày phải.


365

NOTES:

- Rạch màng xương chỗ có ổ gãy để lật được mảnh xương ra, làm sạch vùng khớp, thám sát sụn chêm.

- Nắn mâm chày ngoài, cần xem luôn mâm chày trong. Vì nhiều lúc khi bắt vít mân chày ngoài nó đẩy làm vênh mâm chày trong khi mình không để ý kiểm soát điều này.

- Bắt các vít ở đầu trên nẹp trước, sau đó mới ép đuôi nẹp vào xương. - Dùng Kirschner để cố định các mảnh gãy, lưu ý không để kim vào khớp. - Có thể lưu kim, sẽ rút cùng lúc lấy dụng cụ. - Nên chuẩn bị trước chuyện sẽ ghép xương xốp ở các gãy mâm chày. - Xương nhân tạo: 1cc giá khoảng 7 triệu vnd (06/2013). - Nẹp Zimmer.

11/06/2013 Thứ ba

19.447 Gãy kín 1/3 dưới xương quay phải. 1/3 dưới 2 xương cẳng tay trái. Mỏm cụt đùi khuyết da.


366

Kết hợp xương nẹp vít 7 lỗ xương quay loại LC-DCP, nẹp thường 6 lỗ xương trụ trái. Ghép da mỏm cụt đùi

12/06/2013 Thứ tư

Không có lịch phụ mổ


Nhiễm trùng gót trái/ đái tháo đường type 2 Cắt lọc.

Chính Phụ 1

367

NOTES:

- Cắt xén mép toàn bộ vùng viêm + giả mạc. - Súc rửa sạch, cầm máu - Đắp gạc vaselin, và gạc sạch.

Mỏm cụt 1/3 trên cẳng chân phải Khâu da thì 2

Chính Phụ 1

368

Vết thương hở da cẳng chân phải/ gãy mâm chày phải đã kết hợp xương nẹp vít +

xoay vạt da che vùng lộ xương. Cắt lọc. Ghép da mỏng


369

Vết thương lóc da vùng lưng hoại tử nhiều/ Gãy khung chậu

Cắt lọc, đặt dẫn lưu Trịnh Công Bình Đặt cố định ngoài khung chậu.


374

Mỏm cụt đốt xa ngón trỏ tay phải

Cắt lọc, tạo mỏm cụt

Chính* CHính Phụ 1

376

Abces đùi trái.

Rạch abces, cắt lọc, để hở. CHẩn đoán sau mổ: Viêm hoại tử mô cơ đùi trái: cơ khép, thẳng trong, một phần thẳng ngoài bị hoại tử. Dịch viêm đục hồng lợn cợn. Sau khi giải phóng ổ abces mặt trong, dùng kim lớn, sát khuẩn vùng gối + cẳng chân, chọc dò xem có mủ không. Nếu có thì rạch xuống thêm + súc rửa + đặt dẫn lưu. Không có dịch thì không làm gì thêm. Trường hợp này khớp gối và cẳng chân không có mủ.

378

25.453 6/8 case. Ngủ: 0:00—2:00, 3:30—6:00 14/06



16/06/2013—20/06/2013 NGHỈ

20/06—02/08 Xin nghỉ sớm với lý do cá nhân.

379

SƠ KẾT 2 TUẦN: 01/06—15/06/2013 Tổng kết 2 tuần: từ 01/05—15/05/2013. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.





1 1

380






2 13






0 3






2 9






0 0






0 1

381

TỔNG KẾT TOÀN KHÓA 30/10/2012—15/06/2013 Thời gian:





7 25

Thời gian: 29/10 – 23/12/2012




Thời gian: 24/12/2012 – 17/02/2013





02 03

Thời gian: 18/02/2013 – 14/04/2013





03 09

Thời gian: 15/04/2013 – 15/06/2013





2 13

382

XƯƠNG CHI TRÊN XƯƠNG CHI DƯỚI

X Đòn 1 X Chậu 8 Bánh chè 11

X Cánh tay 13 ổ cối 5

xương 8

đầu trên 3 cánh chậu 2

gân 3

thân 8 khớp mu 1 Cẳng chân 33

LLC 2 Cùng chậu 2

mâm chày 8

X cẳng tay 17 X đùi 65

thân 19

thân 13 chỏm 1

mắt cá 3

đầu dưới 5 cổ 1 Bàn chân 13

Bàn tay 24 mấuchuyển 10

thân 39

lồi cầu 17

cố định ngoài 27 Cắt cụt - Tháo khớp 35 Phần mềm

muller 10 cắt cụt Cơ-gân 20

gần khớp 1 cánh tay 2 vạt cuống 1

qua gối 4 ngón tay 1 chuyển gân 3

chữ T đơn 5 đùi 7 vi phẫu

chữ T gối 3 cẳng chân 13 vạt tự do 9

Ilizarov 1 ngón chân 4 mạch máu 8

chậu 4 tháo khớp thần kinh 9

Thay khớp 8 vai 1 Nội soi 7

hàn khớp 3 háng 3 tái tạo ACL 5

cắt lọc 72 lisfranc 1 Sụn chêm 1

ghép da 16 chopart 3 free knee 1

V.A.C 4 445 Phiên Cấp cứu U 14

nối chi 1 số case 218 227 sinh thiết 10

mạch khoeo 7 số ngày 111 42 bóc u 4

PC 6 Trug bìh 2 5

Thời gian:





7 25

Mổ phiên 111

Không có lịch phụ mổ 4

Ngày trực 42

Ngày nghỉ (T7,CN, ra trực) 83

Tổng (ngày) 240

383

Một vài lời khuyên (giành cho anh chị em mới ra trường <1 năm):

1. Chung

- Đối với anh chị em mới tốt nghiệp đại học. Nếu đã có ý muốn vào Sài-gòn để rèn luyện tay nghề, thì nên làm ở vị trí cấp

cứu trước, trong khoảng 1 – 2 năm. Sau đó hẵng đi học định hướng. Bởi kỹ năng cấp cứu là cần thiết. Và thứ nữa, các

anh chị em sẽ có được một số tiền tích lũy nhất định cho việc đi học định hướng chuyên khoa (hoặc chuyên khoa 1 hoặc

Thạc sĩ).

- Lựa chọn học ngay định hướng chuyên khoa sau khi tốt nghiệp(như khóa học mình đã trải qua) phù hợp hơn với anh chị

em có tiềm lực tài chính mạnh, và không muốn biết chuyên khoa nào khác hơn chuyên khoa anh chị em định theo đuổi.

Bởi vì trong thời gian học định hướng chuyên khoa, thường anh chị em sẽ ít cơ hội kiếm được tiền và phải phụ thuộc vào

khoản tiền của gia đình hoặc của bản thân tích lũy được. Bởi đây là khóa học toàn thời gian.

2. Đối với chuyên khoa Chấn Thương Chỉnh Hình.

- Có 2 cơ sở có chương trình đào tạo Định Hướng Chấn Thương Chỉnh Hình là Chợ Rẫy, và Trung Tâm Chấn Thương Chỉnh

Hình. Nếu anh chị em không quen biết bác sĩ chính (bác sĩ biên chế của bệnh viện) bên Trung Tâm Chấn THương Chỉnh

Hình, thì Chợ Rẫy là lựa chọn hợp lý hơn. Một vài nguyên nhân khác, gặp trực tiếp sẽ nói.

- Nên học định hướng Chấn Thương Chỉnh Hình ở Chợ Rẫy trước khi thi CHuyên khoa 1, dù anh chị em đã đi làm ở đâu đi

nữa. Nguyên nhân, gặp trực tiếp sẽ nói.

- Môi trường Chỉnh Hình tại bệnh viện Chợ Rẫy, nói chung rất tốt cho việc học tập lâm sàng. Chi tiết khác, gặp trực tiếp sẽ

nói.

3. Ơn-Trên sẽ giúp đỡ anh chị em.

Nếu muốn biết chi tiết, anh chị em có thể liên lạc qua địa chỉ: [email protected]

mailto:[email protected]

384

Sài-gòn 18/06/2013

:)

Cho ray vieclamduocokhu5b3.bs(noname)

Documents

Transcript of Cho ray vieclamduocokhu5b3.bs(noname)