Cho endoscopie digestive 2012 - livresmedecine.blogspot.com

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Écho-endoscopie digestive

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Sous la direction deLaurent Palazzo

Avec la collaboration de M. Barthet, C. Boustière, M. Giovannini, B. Napoléon,G. Roseau et des membres du Club francophone d’écho-endoscopie (CFE)

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Laurent PalazzoClinique du Trocadéro75016 Paris

30, rue d’Astorg75008 Paris

ISBN : 978-2-287-99163-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, 2012

Imprimé en France

Springer-Verlag est membre du groupe Springer Science + Business Media

Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conserva-tion dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright.L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécifica-tion ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun.La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante.

Maquette de couverture : Nadia OuddaneMise en page : Arts Graphiques Drouais – Dreux

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Liste des auteurs

Éric AssenatCRLC Val d’Aurellerue de la croix verte34298 Montpellier

Alain AubertHôpital Beaujon100, boulevard du Général-Leclerc92110 Clichy

Marc BarthetHôpital NordChemin des Bourrelys13915 Marseille Cedex 20

Erwan BoriesInstitut Paoli-Calmettes232, boulevard de Sainte-Marguerite13273 Marseille Cedex 9

Christian BoustièreLes Santonniers 2, Bâtiment 6Allée Robert-Govi13400 Aubagne

Pascal BurtinInstitut Gustave Roussy112, rue Edouard-Vaillant94805 Villejuif Cedex

Louis BuscailService de gastro-entérologie et nutritionCHU Rangueil1, avenue Jean-Poulhès – TSA 5003231059 Toulouse Cedex 9

Paul CastellaniLes Santonniers 2, Bâtiment 6Allée Robert-Govi13400 Aubagne

Pierre DeprezCliniques universitaires Saint-LucUniversité catholique de LouvainAvenue Hippocrate 101200 BruxellesBelgique

Marc P. DupréDepartment of Pathologyand Laboratory MedicineFaculty of Medicine, University of CalgaryAlbertaCanada

Isabelle EtienneyService de proctologie médico-interventionnelleGroupe hospitalier DiaconessesCroix Saint-Simon (site Reuilly)18, rue du Sergent-Bauchat75012 Paris

Monique FabreDépartement de biologie et pathologie médicalesInstitut de cancérologie Gustave Roussy114, rue Edouard-Vaillant94805 Villejuif Cedex

Nadia Fathallah Service de proctologie médico-interventionnelle Groupe hospitalier DiaconessesCroix Saint-Simon (site Reuilly)18, rue du Sergent Bauchat75012 Paris

Mohamed GasmiHôpital NordChemin des Bourrely13915 Marseille Cedex 20

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VI Écho-endoscopie digestive

Marc GiovanniniInstitut Paoli-Calmettes232, boulevard de Sainte-Marguerite13273 Marseille Cedex 9

Jean-Michel GodchauxRésidence du Théâtre16, rue du Coq-Français59100 Roubaix

Thierry Helbert23, cours Gouffé13006 Marseille

Bruno LandiHôpital européen Georges Pompidou20, rue Leblanc75908 Paris Cedex 15

Christine Lefort40, rue Gambetta69007 Lyon

Michaël LévyService d’hépatologie et de gastro-entérologieHôpital Henri Mondor, APHP51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny94000 Créteil

Luigi MangialavoriHôpital privé Armand Brillard3, rue Watteau94130 Nogent sur Marne

Geneviève MongesDépartement de biopathologieInstitut Paoli-CalmettesUMR891 INSERMUniversité de la Méditerranée232, boulevardd de Sainte Marguerite13009 Marseille France

Bertrand NapoléonHopital privé Jean Mermoz55, avenue Jean-Mermoz69008 Lyon

Dermot O’TooleHôpital Beaujon100, boulevard du Général-Leclerc92110 Clichy

Laurent PalazzoClinique du Trocadéro75016 Paris et30, rue d’Astorg75008 Paris

Vincent de ParadesService de proctologie médico-interventionnelleGroupe Hospitalier Diaconesses - Croix Saint-Simon (site Reuilly)18, rue du Sergent-Bauchat75012 Paris

Frédéric PratHôpital Cochin27, rue du faubourg Saint-Jacques75014 Paris

Bertrand PujolHôpital Privé Jean-Mermoz55-59, avenue Jean-Mermoz69008 Lyon

Gilles Roseau30, rue d’Astorg75008 Paris

Pierre SenesseCRLC Val d’Aurellerue de la Croix-Verte34298 Montpellier

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Sommaire

Avant-propos – L. Palazzo ............................................................................................................. XI

1. Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? L. Palazzo ...................................................................................................................... 1

2. Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique C. Boustière et G. Roseau .............................................................................................. 5

3. Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée J.-M. Godchaux ............................................................................................................. 13

4. Ponction sous écho-endoscopie - Cytologie par étalement et en milieu liquide – Histologie en cytobloc

M.P. Dupré, G. Monges et M. Fabre .............................................................................. 23

5. Élastographie guidée par écho-endoscopie M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 43

6. Écho-endoscopie de contraste B. Napoléon ................................................................................................................... 49

Œsophage

7. Œsophage – Anatomie L. Mangialavori ............................................................................................................. 55

8. Différents types d’examen P. Burtin ........................................................................................................................ 63

9. Cancer de l’œsophage P. Burtin ........................................................................................................................ 71

10. Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage L. Palazzo ...................................................................................................................... 81

11. Troubles moteurs primitifs de l’œsophage C. Boustière ................................................................................................................... 93

Estomac

12. Anatomie gastrique L. Mangialavori ............................................................................................................. 99

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VIII Écho-endoscopie digestive

13. Différents types d’examen de l’estomac T. Helbert ....................................................................................................................... 105

14. Cancer de l’estomac – Place de l’écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 109

15. Lymphomes gastriques M. Lévy .......................................................................................................................... 113

16. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac B. Landi et L. Palazzo .................................................................................................... 125

17. Les différentes gastropathies à gros plis C. Boustière et T.H. Helbert .......................................................................................... 147

18. Hypertension portale P. Castellani ................................................................................................................... 153

Région bilio-pancréatique

19. Anatomie bilio-pancréatique L. Palazzo ...................................................................................................................... 169

20. Examen par minisonde endo-canalaire B. Napoléon ................................................................................................................... 195

Écho-endoscopie biliaire

21. Lithiase biliaire F. Prat ............................................................................................................................ 201

22. Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase A. Aubert ....................................................................................................................... 209

23. Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale A. Aubert ....................................................................................................................... 215

24. Tumeurs de la voie biliaire principale M. Barthet ..................................................................................................................... 219

25. Ampullome vatérien B. Napoléon ................................................................................................................... 225

26. Tumeurs du duodénum B Napoléon .................................................................................................................... 229

27. Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des obstacles biliaires et des pancréatites aiguës d’allure biliaire F. Prat ............................................................................................................................ 231

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Sommaire IX

Écho-endoscopie pancréatique

28. Cancers du pancréas B. Pujol, B. Napoléon et L. Palazzo ............................................................................... 237

29. Tumeurs kystiques du pancréas L. Palazzo et D. O’Toole ................................................................................................ 245

30. Tumeurs endocrines du pancréas D. O’Toole et L. Palazzo ................................................................................................ 257

31. Pancréatites chroniques L. Buscail ....................................................................................................................... 269

32. Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës non A-non B L. Buscail ....................................................................................................................... 279

Écho-endoscopie rectale

33. Écho-endoscopie rectale – Anatomie G. Roseau ....................................................................................................................... 283

34. Sondes rectales radiales rigides C. Boustière ................................................................................................................... 291

35. Écho-anatomie ano-rectale (sonde linéaire) E. Assenat et P. Senesse .................................................................................................. 293

36. Écho-endoscopie rectale (sonde souple) E. Bories ......................................................................................................................... 295

Tumeurs du rectum

37. Tumeurs du rectum G. Roseau ....................................................................................................................... 299

38. Tumeurs villeuses, non glandulaires et rétrorectales C. Lefort ......................................................................................................................... 307

39. Endométriose G. Roseau ....................................................................................................................... 313

Écho-endoscopie anale

40. Écho-endoscopie anale – Anatomie normale V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 321

41. Écho-endoscopie anale – Examen radial V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 325

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X Écho-endoscopie digestive

42. Écho-endoscopie anale – Examen linéaire M. Gasmi ....................................................................................................................... 329

43. Cancers de l’anus E. Bories ......................................................................................................................... 333

44. Incontinence anale V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 339

45. Abcès et fistules anales M. Barthet ..................................................................................................................... 345

Écho-endoscopie du médiastin

46. Écho-endoscopie du médiastin J.-M. Godchaux ............................................................................................................. 353

Écho-endoscopie thérapeutique

47. Bloc cœliaque P. Deprez ........................................................................................................................ 365

48. Drainage des cavités kystiques M. Barthet ..................................................................................................................... 369

49. Anastomoses bilio-digestives M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 375

50. Anastomoses pancréatico-digestives P. Deprez ........................................................................................................................ 381

51. Traitement des tumeurs macrokystiques du pancréas M. Barthet ..................................................................................................................... 385

52. Techniques écho-endoscopiques de destruction tumorale M. Barthet ..................................................................................................................... 387

53. Écho-endoscopie interventionnelle et hypertension portale P. Castellani ................................................................................................................... 389

54. Autres applications M. Barthet ..................................................................................................................... 391

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Avant-propos

Voici la nouvelle version d’Écho-endoscopie digestive près de 20 ans après la précédente.

Elle était devenue indispensable, car la technique a bien changé au fil des années, et il nous est apparu utile d’en décrire les multiples évolutions : récemment, elle est devenue endo-bron-

chique mais également interventionnelle, ouvrant de nouveaux champs d’application très excitants. Surtout, grâce à la vulgarisation de la ponction écho-endoscopiquement guidée à visée histologique, la méthode s’est plus que jamais repositionnée au centre de la prise de décision en cancérologie diges-tive. L’écho-endoscopie digestive est restée une technique exigeante et son apprentissage demeure, année après année, toujours aussi long, fastidieux et difficile. C’est pour toutes ces raisons que le Club francophone d’écho-endoscopie (CFE) et son past-président, le professeur Marc Barthet, m’ont mandaté il y a un peu plus d’un an pour coordonner la réalisation de cet ouvrage. À cet effet, je me suis entouré de co-éditeurs qui ont la particularité d’être des amis mais également d’être des leaders reconnus de la technique en France et dans le monde. Nous avons sollicité une pléiade d’écho-endos-copistes de renom pour rédiger les différents chapitres de l’ouvrage et vous livrer leur expérience.

L’objectif de ce livre n’est pas de réaliser un état des lieux scientifiques de la méthode à un instant donné, mais au contraire – comme l’avait été la précédente version – d’être un ouvrage intemporel qui peut être consulté année par année par les écho-endoscopistes.

Il a été conçu comme un traité avant tout pratique, afin de permettre l’apprentissage et le perfec-tionnement de la méthode, mais il est également un ouvrage de référence, qui positionne l’écho-endoscopie à chaque étape de la réflexion diagnostique et thérapeutique grâce à des algorithmes décisionnels qui reprennent les données de la littérature et les recommandations de pratique clinique en vigueur. Les débutants y trouveront ce qu’ils souhaitent en premier, c’est-à-dire les descriptions très précises de la manière de réaliser un examen écho-endoscopique, organe par organe, en techno-logie radiale et en technologie linéaire, notamment pour l’examen de la sphère bilio-pancréatique. Les écho-endoscopistes aguerris y trouveront de multiples trucs et astuces qui visent à simplifier et optimiser l’examen. De plus, dans un souci didactique, nous avons sélectionné une quinzaine de séquences audio-vidéos à partir des différents « Live » du Club afin d’illustrer de manière encore plus précise le texte et l’iconographie.

L’écho-endoscopie est en pleine mutation depuis l’apparition des nouvelles consoles d’échogra-phies ultrasophistiquées, car elles fournissent des images d’une résolution exceptionnelle et de plus permettent l’utilisation des technologies échographiques les plus modernes, comme l’élastographie et l’écho-endoscopie de contraste. Il y a donc un futur très excitant pour cette technique d’imagerie endoscopique arrivée maintenant à maturité et nous espérons, avec cet ouvrage, participer à son développement et son renforcement, en France et dans les pays francophones.

Docteur Laurent Palazzo

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Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ?

L. Palazzo

Chapitre 1


Pourquoi ?

L’introduction d’une sonde d’échographie miniaturisée à l’intérieur du tube digestif, en rapprochant du transducteur la struc-

ture à étudier, permet l’utilisation de hautes fréquences avec un compromis satisfaisant entre l’excellente résolution de l’image ainsi obtenue et la faible profondeur de champ analysable qui en est la contrepartie. L’écho-endoscopie constitue un aspect particulier de l’endosonographie digestive, puisque le transducteur miniaturisé est placé à l’extrémité d’un endoscope, doté lui-même d’une vision vidéo de la lumière digestive. Initiée au milieu des années 1970, l’endosono-graphie digestive à visée diagnostique et de bilan s’est développée depuis le milieu des années 1980 et est maintenant utilisée en pratique courante en cancérologie digestive, mais également dans le diagnostic des obstacles sur la voie biliaire principale, ainsi que dans le bilan des affections néoplasiques et inflammatoires du pancréas. Au cours du temps, un certain nombre d’autres indi-cations où l’endosonographie est devenue essen-tielle ont été développées : elles concernent les tumeurs sous-muqueuses de la paroi digestive et le bilan de certaines affections proctologiques et gynécologiques notamment l’incontinence anale et l’endométriose profonde sous-péritonéale. Enfin, l’endosonographie est utile à la prise en charge de l’hypertension portale et des troubles moteurs œsophagiens.Cette technique d’imagerie, qui possède le plus haut pouvoir de résolution actuellement dispo-

nible pour l’étude de la paroi du tube digestif et des organes placés au contact, voit son déve-loppement s’accélérer depuis les dix dernières années, avec l’avènement et la diffusion de l’histologie écho-endoscopiquement guidée, le développement des thérapeutiques écho-endoscopiquement guidées ainsi que l’avène-ment de certains raffinements technologiques tels que l’élastographie et l’écho-endoscopie de contraste.Il est important de considérer que cette tech-nique d’imagerie, dont la qualité des résultats est directement dépendante de l’expérience de l’opérateur, justifie des investissements impor-tants en termes de diversité et de coût du maté-riel, un long apprentissage spécifique (hormis pour l’écho-endoscopie thérapeutique qui est très facilement assimilable par un endosco-piste interventionnel) et enfin un recrutement important et varié, si bien que sa mise en œuvre ne se justifie que dans des centres de références où l’ensemble de ces conditions est réuni.Si l’écho-endoscopie thérapeutique constitue la partie la plus excitante de la technique, elle demeure pour l’instant marginale car les indi-cations et le nombre de patients qui peuvent en bénéficier sont limités.Pour cette raison et malgré les extraordinaires progrès de l’imagerie en coupe au cours des dernières années, l’écho-endoscopie diagnos-tique et l’écho-endoscopie avec biopsie écho-endoscopiquement guidée demeurent plus que jamais le corps de la technique et son avenir à court et moyen terme.

L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive© Springer-Verlag France 2012

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2 Écho-endoscopie digestive

Comment ?

Comment placer le patient, le médecin et la console ?

Position du patient

Pour l’examen œso-gastrique ou duodénal, le décubitus latéral gauche est suffisant. La tête et le thorax du patient peuvent être surélevés si on instille de l’eau dans l’estomac ou le duodénum.Pour l’examen bilio-pancréatique, le décubitus latéral gauche, incliné vers l’avant de 30° à 45°, est la meilleure position. L’épaule gauche doit donc être décalée vers l’arrière et la jambe droite avancée. Chez un patient très mince, la position presque à plat, en décubitus ventral est souvent utile pour l’examen de la voie biliaire principale et de la tête du pancréas.Pour l’examen ano-rectal, le décubitus dorsal est la position la plus simple. L’eau instillée reste déclive et indique donc la face postérieure du bas et du moyen-rectum, en bas de l’écran, et par déduction la face antérieure en haut de l’écran, la face droite à droite de l’écran et la face gauche à gauche de l’écran.

Position de l’examinateur

Si on dispose d’un deuxième écran, en plus de celui de la console et que l’on positionne ce deuxième écran derrière le dos du patient, l’exa-minateur est le plus souvent face au patient et se place tantôt de biais, angle ouvert à 45° vers le bas du patient, lorsqu’il doit utiliser la position ouverte de la poignée ou bien angle ouvert à 45° vers le haut du patient lorsqu’il doit utiliser la position fermée de la poignée. C’est la position la plus ergonomique pour l’examinateur quelque soit la position de la console qui peut-être placée aussi bien près de la tête du patient que près des cuisses du patient.Si on ne dispose pas d’un deuxième écran, la posi-tion de l’examinateur dépend de la position de la console (cf. infra).

Position de la poignée de l’écho-endoscope (fig. 1)

Définitions concernant la position de la poignée de l’écho-endoscope :a) La position neutre de la poignée est celle où l’avant de la poignée regarde le patient.

b) La position ouverte de la poignée est celle où l’avant de la poignée regarde les pieds du patient. On l’obtient en réalisant une rotation antiho-raire sur 90° à partir de la position neutrec) La position fermée de la poignée est le contraire de la précédente. On l’obtient en réali-sant une rotation horaire sur 90° à partir de la position neutre.d) La position ultra-fermée est obtenue en conti-nuant la rotation horaire de la poignée sur 90° supplémentaire par rotation des épaules amenant la poignée à l’opposé de la position neutre.e) La position neutre et la position ouverte représentent au moins 75 % des positions que l’on utilise pour l’examen bilio-pancréatique et l’examen rectal.f) La position fermée est celle qui permet d’exa-miner la queue du pancréas et l’une des trois positions qui permettent l’examen du crochet pancréatique.g) La position ultra-fermée est celle qui permet de biopsier la queue du pancréas et l’une des trois positions qui permet de biopsier le crochet du pancréas.h) Lorsque la console est à la tête du patient (fig. 2), la position fermée de la poignée qui regarde la console est celle qui permet d’exa-miner le médiastin postérieur : le rachis, l’aorte (l’arrière) étant en bas de l’écran et l’oreillette gauche (l’avant) en haut de l’écran ; la droite de l’écran correspond alors à la gauche du médiastin postérieur et la gauche de l’écran correspond alors à la droite du médiastin postérieur.i) Lorsque la console est aux pieds du patient. La position ouverte (fig. 3) de la poignée (qui regarde la console) est celle qui permet l’examen du médiastin postérieur : le rachis et l’aorte (l’arrière) sont en haut de l’écran et l’oreillette gauche (l’avant) en bas de l’écran ; la droite de l’écran correspond alors à la droite du médiastin postérieur et la gauche de l’écran correspond alors à la gauche du médiastin postérieur.

Position de la console

La position de la console n’a aucune importance si on dispose d’un deuxième écran qui est posi-tionné derrière le dos du patient. En l’absence du deuxième écran supplémentaire, on a le choix entre le haut ou le bas du patient.

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Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? 3

utiles à l’examen bilio-pancréatique et rectal que je n’ai pas adopté cette position de la console.Personnellement, je place la console le long des membres inférieurs du patient (fig. 3). La position ouverte de la poignée est donc la position natu-relle, car je me place de biais de 45° par rapport à l’écran. La position neutre est aisée car alors je fais face au patient. La position fermée est facile car mon bras gauche qui tient la poignée de l’en-doscope est plaqué sur ma clavicule droite et que je suis face au patient. Une seule position de la poignée est pénible pour l’examinateur lorsque la console est placée aux pieds du patient : c’est la position ultra-fermée, c’est-à-dire la poignée à l’opposé du patient. Il est alors difficile de regarder l’écran placé le long des cuisses du patient, en maintenant longtemps cette posi-tion ultra-fermée. Mais cette position de la

Fig. 1 – Position de la poignée.

Fig. 2 – Console près de la tête du patient.La position fermée (3) est la position naturelle. La position ultra-fermée (4) est très facile à obtenir. La position neutre (1) est facile à obtenir. La position ouverte (2) est très difficile à maintenir long-temps. Le passage de la position neutre à la position ouverte est peu précis. J’utilise cette position de la console lorsque je veux biopsier la queue ou le crochet du pancréas.

Fig. 3 – Console près des cuisses du patient. La position (2) ouverte est la position naturelle. La position neutre (1) est très facile à obtenir. La position fermée (3) est facile à obtenir. La position ultra-fermée (4) est très difficile à maintenir longtemps. Le passage de la position fermée (3) à la position ultra-fermée (4) est peu précis. J’utilise cette position de la console pour 90 % des examens écho-endoscopiques.

Fig. 4 – Examen du rectum et de l’anus. Patient en décubitus dorsal ; console près de l’abdomen du patient, le long de son bras droit. Les positions de la poignée qui sont les plus utiles sont la position neutre (1) et la position ouverte (2).

La majorité des écho-endoscopistes placent la console (et donc l’écran) au-delà de la tête du patient (fig. 2), c’est-à-dire sur la droite de l’examinateur lorsque celui-ci regarde le patient. Dans cette position de la console, la position la plus naturelle de la poignée est face à l’écran, ce qui correspond à la position fermée que j’ai décrite. Pour que la poignée regarde le patient, c’est-à-dire soit en position neutre, il faut appli-quer une rotation antihoraire sur 90° à partir de la position la plus naturelle et cela ne pose aucun problème. En revanche, il est difficile de conti-nuer la rotation antihoraire sur 90° supplémen-taire pour parvenir à ce que j’ai décrit comme étant la position ouverte car l’écran est à l’op-posé de cette position.C’est parce que la position neutre et la position ouverte représentent les trois quarts des positions

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poignée n’est utile que pour biopsier certaines tumeurs du processus incinatus et de la queue du pancréas. Dans ces deux situations, je change la position de la console et la place à la tête du patient. Ceci est nécessaire dans 10 % de mon activité écho-endoscopique.En résumé : – le mieux est de disposer d’un deuxième écran

placé derrière le dos du patient ;

– sinon, à mon avis, le mieux est de placer la console le long des cuisses du patient (fig. 3) car cela facilite l’examen bilio-pancréatique et rectal (fig. 4) où la position ultra-fermée est peu utilisée et car cela ne complique pas l’examen œso-médiastinal, au contraire, puisque la droite de l’écran correspond bien à la partie droite du médiastin du patient et la gauche de l’écran, à la partie gauche du médiastin du patient.

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Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique

C. Boustière et G. Roseau

Chapitre 2


Introduction

Une connaissance parfaite du matériel et une analyse pertinente par le départe-ment d’endoscopie, du recrutement et

de ses perspectives de développement, sont des éléments essentiels pour le choix d’un équi-pement. Idéalement, un centre expert devrait disposer d’une gamme de sondes la plus étendue possible, tandis qu’une orientation oncologique dominante avec forte demande de cytoponctions échoguidées orientera vers un matériel plutôt de type linéaire. L’utilisation, d’une même console par plusieurs départements d’imagerie permet de réduire les coût d’acquisition et de disposer d’un matériel échographique très performant.

Matériel

Les trois principales firmes d’écho-endoscopes convergent aujourd’hui vers la conception de deux types d’appareils disposant tous de l’effet Doppler : les écho-endoscopes avec sonde radiale et les écho-endoscopes avec sonde linéaire à gros canal opérateur. Une grande diversité d’appareils est cependant encore fonctionnelle, associant souvent dans un même centre des endoscopes d’âges et de technologie différents. Ces écho-endoscopes d’usage courant sont conçus comme des endoscopes dont la taille, le diamètre et l’ex-trémité distale sont adaptés à l’intégration d’une sonde endocavitaire. Ils sont pour la plupart équipés de transducteurs ultrasonores munis de fréquences variables (entre 5 et 20 MHz), offrant un compromis entre la finesse de l’image

(résolution) et la profondeur de champ (pénétra-tion). L’endoscope porteur est un vidéo-endos-cope dont la vision peut être axiale ou foroblique suivant la position de la sonde, seuls les appareils les plus anciens ont encore une vision optique. On peut ainsi classer l’ensemble de ce matériel selon sa technologie et/ou ses applications en : sondes radiales, sondes linéaires, minisondes hautes fréquences endo-canalaires et sondes rigides aveugles (fig. 1 à 8).

Fig. 1 – Sondes radiales Olympus de type mécanique (UM160) à droite, et de type électronique (UE160) à gauche.

Fig. 2 – Sondes radiales électroniques de la firme Pentax, à droite, et de la firme Fujinon, à gauche.


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sondes radiales, sondes linéaires, minisondes hautes fréquences endo-canalaires et sondes rigides aveugles (fig. 1 à 8).

Fig. 3 – Sondes linéaires électroniques firme Olympus en haut (UC 140T), firme Fujinon à droite, firme Pentax à gauche (3870 UT).

Fig. 4 – Console d’échographie, matériel Fujinon.

Fig. 5 – Colonne d’écho-endoscopie, matériel Fujinon.

Fig. 6 – Vue de la poignée d'un vidéo-écho-endoscope Pentax.

Fig. 7 – Différentes sondes rectales rigides : radiale mécanique (Olympus) et électronique bi-plan (Hitachi).

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Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique 7

Sondes radiales

Ces écho-endoscopes permettent la réalisation d’images « circulaires » de 270° à 360° selon la configuration distale de l’écho-endoscope. Les écho-endoscopes mécaniques sont dotés d’un transducteur piézo-électrique immergé dans un bain d’huile, placé à l’extrémité de leur axe de rotation. Ce transducteur émet et reçoit succes-sivement l’onde ultrasonore avec des fréquences variables de 5 à 20 MHz. Sur les modèles méca-niques les plus récents, le moteur de l’axe de rotation n’est plus situé « à la poignée de l’en-doscope » (ce qui générait un réel surpoids), mais à l’extrémité proximale du cordon partant de la source. Tous les appareils nouvellement fabriqués sont en fait de type vidéo-électro-nique ; leurs fréquences varient de 5 à 10 MHz et ils sont dotés d’une fonction Doppler d’utili-sation facile. Pour tous les écho-endoscopes, les canaux de lavage et d’aspiration sont analogues à ceux des endoscopes simples, mais il existe en plus un canal spécifique permettant l’instillation ou l’aspiration d’eau dans un ballonnet de latex placée autour de la sonde échographique. Pour la majorité des appareils, le remplissage de ce ballonnet distal qui améliore le contact avec la paroi digestive, s’effectue grâce à une position supplémentaire sur le piston air-eau.

Sondes radiales mécaniques

Pour la firme Olympus, le couple « Écho-endos-cope GF UM160 et sa console dédiée UM60 » est la dernière version d’écho-endoscopes méca-

niques, puisque le passage au « tout électro-nique » est désormais irréversible. L’appareil optique EUM20, est encore utilisable sur la même console tout comme la sonde aveugle MH 908 qui a surtout facilité l’exploration complète des lésions sténosantes en particulier de l’œsophage.

Sondes radiales électroniques

La sonde radiale électronique la plus récente de la firme Olympus est le modèle GF-UM160-AL5, utilisable sur des consoles Aloka de modèle supérieur ou égal à « l’Alpha 5 », remplaçant les anciennes consoles 5000. Notons que, pour les centres équipés d’une installation dite méca-nique intégrée à la console Vidéo Exera, la compatibilité vidéo avec ces sondes récentes est de bonne qualité. Pionnier dans l’utilisation des sondes linéaires électroniques, la firme Pentax a également récemment conçu des écho-endos-copes électroniques avec sonde radiale et vision axiale. La dernière en date (référence EG-3630 URK) permet une acquisition radiale sur 360°. Les écho-endoscopes Pentax sont couplés à divers échographes HITACHI. La firme Fujinon commercialise un système combinant un module écho dédié SU-7000 intégré à une console vidéo comportant un écho-endoscope radial 360° avec vision axiale (EG-530UR).

Sondes linéaires

Les appareils linéaires ont, depuis leur origine, été conçus avec une technologie électronique. Le transducteur électronique est constitué d’une série de nombreux éléments piézo-électriques placés le long de l’extrémité de l’endoscope. Il en résulte une image parallèle à l’axe de la sonde, ce qui permet le contrôle en temps réel du trajet des aiguilles de ponction et des instru-ments utilisés en « écho-endoscopie théra-peutique ». Selon l’utilisation dédiée de ces écho-endoscopes (cytoponction seule ou gestes thérapeutiques plus complexes), le diamètre du canal opérateur varie de 2,4 à 3,8 mm. Tous les écho-endoscopes linéaires récents sont équipés d’un élévateur permettant un contrôle « haut-bas » de la direction de l’extrémité de l’aiguille (ou de tout autre instrument utilisé au travers du canal opérateur dans le champ de vision

Fig. 8 – Unité motrice pour minisonde.

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échographique). L’élévateur est particulièrement recommandé en cas de ponction transduodé-nale notamment pour l’abord souvent difficile du crochet ou « processus uncinatus ». Le champ échographique des appareils linéaires est de 100° pour les firmes Pentax et Fujinon et de 180° pour la firme Olympus.Bénéficiant d’une antériorité notable en matière de sonde linéaire, et d’un partenariat ancien avec le constructeur Hitachi, la firme Pentax offre plusieurs appareils avec de nombreuses possibilités de branchement sur des appareils échograhiques de gamme plus ancienne, ce qui réduit les coûts d’investissement. Les sondes, les plus récentes avec processeur vidéo couleur, de type EG-3870UTK (canal opérateur 3,8 mm), et de type EG 3830 (canal opérateur 3,8 mm) ne sont compatibles qu’avec une console vidéo de dernière génération, et nécessitent des écho-graphes « de gamme récente » pour pouvoir bénéficier en option des modules d’analyse par élastographie et Sonovue (Contraste harmo-nique). Le même type de matériel se retrouve chez Olympus avec des appareils GF-UC 140P-AL5, (canal : 2,8 mm) et GF-UCT140-AL5 (canal 3,7 mm), qui sont associés à des échographes généralistes de marque ALOKA série alpha. Récemment, est apparue une nouvelle console dédiée et intégrée du type EUM 60 permettant ainsi de brancher la totalité des appareils élec-troniques ou mécaniques, mais n’autorisant pas la réalisation d’échographie abdominale trans-cutanée. Enfin, la firme Fujinon commercialise un écho-endoscope linéaire (EG-530UT, canal 3,7 mm), dans le cadre de son système dédié SU 7000 qui ne permet pas la réalisation d’échogra-phies abdominales standards.

Sondes rigides par voie rectale

Les sondes d’écho-endoscopie peuvent être utilisées pour le bilan d’extension des lésions rectales, mais l’analyse anatomique est simpli-fiée par l’utilisation des sondes rigides aveugles. La sonde de Bruel et Kjaer, la plus ancienne est encore utilisée, tandis que la firme Hitachi propose deux types de sondes. Il s’agit d’une sonde linéaire classique, bien adapté à l’étude des troubles ano-rectaux plutôt fonctionnels, et

d’une autre, plus volumineuse « bi-plan » asso-ciant une sonde radiale et une barette linéaire. Olympus commercialise une sonde rigide rota-tive mécanique qui se branche sur un module dédié type EUM 60 par l’intermédiaire d’un bloc moteur externe qui est utilisé par toute la série des minisondes de la marque. Toutes ces sondes ont l’avantage d’être faciles à utiliser et à désin-fecter mais elles ne permettent pas la réalisation de cytoponctions.

Minisondes

Les minisondes sont disponibles depuis de nombreuses années, leurs hautes fréquences permettent de mieux distinguer les couches superficielles. Elles servent essentiellement à l’évaluation de l’extension en profondeur des néoplasies superficielles œsophagiennes, gastriques ou biliaires. Leur faible diffusion, leur fragilité et la difficulté d’apprentissage restreignent leur utilisation à des centres experts. C’est actuellement chez Olympus que l’on trouve la plus large gamme de minisondes endocana-laires, allant de 12 à 30 MHz.

Paroi du tube digestif (fig. 9 à 11)

Hormis le cas particulier du canal anal qui se présente échographiquement en trois couches, la stratification échogaphique parié-tale se décrit, selon les segments et le type de fréquences utilisée, en cinq, sept ou neuf couches (tableau I).

Fig. 9 – Module d'écho-endoscopie Olympus EUM 60.

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Tableau I – Stratifications échographiques pariétales.

A. Parois en 5 couches (7,5 MHz)

Interface

Muqueuse

Sous-muqueuse

Musculeuse

Interface

B. Parois en 7 couches (7,5-12 MHz)

Interface

Muqueuse

Sous-muqueuse

Musculeuse CI

Interface

Musculeuse LE

Interface

C. Parois en 9 couches (20-30 MHz)

Interface

Épithélium

Chorion (lamina propria)

Musculaire muqueuse

Sous-muqueuse

Musculeuse CI

Interface

Musculeuse LE

Interface

Cinq couches

En 7,5 MHz, cinq couches sont habituellement visibles : la première, hyperéchogène, correspond à l’interface entre le ballonnet et la muqueuse, et la seconde, hypoéchogène est constituée par la muqueuse et la musculaire muqueuse. La troi-sième couche, hyperéchogène, correspond à la sous-muqueuse et à l’interface entre les précé-dentes et la musculeuse, celle-ci apparaissant sous la forme d’une quatrième couche, hypoéchogène. Enfin, la cinquième couche, hyperéchogène,

correspond à la séreuse ou à l’adventice selon l’organe et à l’interface entre la musculeuse et la graisse péridigestive. Dans certains cas, sept couches sont identifiées lorsque la musculeuse apparaît sous la forme de trois couches qui répondent respectivement, de dedans en dehors, à la musculeuse circulaire interne, une interface et la musculeuse longitudinale externe.

Sept couches

En 12 MHz, les sept couches déjà décrites plus haut sont habituellement bien vues, notamment dans l’œsophage et le rectum.

Fig. 10 – Paroi gastrique en 5 couches.

Fig. 11 – Paroi en 7 couches avec dédoublement de la musculaire.

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Neuf couches (fig. 12)

Pour des fréquences supérieures ou égales à 20 MHz, chez plus de deux malades sur trois, une structure en neuf couches peut être décrite : c’est au niveau de l’interface entre muqueuse et sous-muqueuse que vont apparaître les deux couches supplémentaires avec une troisième couche échogène qui correspond à l’interface entre l’épi-thélium et la lamina propria ainsi qu’à la lamina propria elle-même et une quatrième couche hypoéchogène qui correspond à la muscularis mucosae.C’est la visualisation de cette muscularis mucosae qui représente tout l’intérêt de ces minisondes hautes fréquences puisque son franchissement par une tumeur conditionne le risque d’exten-sion ganglionnaire.

Ganglions (fig. 13 et 14)

Le diagnostic positif d’adénopathies métasta-tiques est une étape décisive dans la prise en charge des tumeurs digestives. Aux fréquences habituellement utilisées de 5 à 12 MHz, l’EED visualise de manière optimale les ganglions de voisinage. Elle a suscité très tôt beaucoup d’espoir pour ce diagnostic, et des critères distinctifs – taille supérieure à 10 mm, forme sphérique, contours réguliers et échostructure hypoéchogène – ont été établis pour différen-cier les ganglions néoplasiques des ganglions

inflammatoires. Initialement décrits à partir de séries de malades atteints de cancers de l’œso-phage, et appliqués à l’ensemble de la cancé-rologie digestive, ils ont ensuite été contestés. Ainsi, au terme d’une décennie d’utilisation et grâce au développement de la cytoponc-tion échoguidée, il est apparu que ces critères n’étaient fiables que pour les cancers de l’œso-phage, mais qu’ils l’étaient beaucoup moins pour les autres localisations, notamment les cancers du pancréas et du rectum. En règle générale, les limites de l’observation échogra-phique pour les adénopathies tiennent d’avan-tage à la possibilité de micrométastases au sein

Fig. 12 – Paroi digestive en 9 couches avec minisonde 30 MHz (visua-lisation de la musculaire muqeuse).

Fig. 13 – Ganglion cœliaque métastatique.

Fig. 14 – Ganglion sous-carénaire hypertrophié mais avec conserva-tion du sinus vasculaire central.

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de ganglions d’apparence bénigne, qu’à des « faux positifs » à partir de ganglions purement inflammatoires. Dès lors que l’affirmation du caractère malin ou bénin d’un ganglion condi-tionne le choix thérapeutique, le recours à la cytoponction échoguidée est recommandé. Les critères morphologiques classiques ne doivent cependant pas être négligés, ce d’autant que plusieurs auteurs en ont récemment montré la valeur diagnostique lorsqu’ils sont utilisés avec discernement, seuls ou en complément d’autres signes. Ainsi, la présence d’un vaisseau central (signe du hile) est un argument en faveur du caractère bénin d’un ganglion quelle que soit la tumeur primitive étudiée, tandis que pour l’œsophage, le stade pariétal > uT2 et le nombre de ganglions médiastinaux > 5 sont aussi très en faveur de leur nature maligne. Pour le cancer rectal, le caractère hypoéchogène et la taille du plus petit diamètre > 5 mm sont des facteurs indépendants de malignité tandis que les critères classiques déjà mentionnés n’ont de réelle valeur que s’ils sont tous les quatre présents.

Bibliographie

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Gleeson FC, Clain JE, Papachristou GI et al. (2009) Prospective assessment of EUS criteria for lympha-denopathy associated with rectal cancer. Gastrointest Endosc 69: 890-903

Kimmey MB Martin RW, Haggit RC et al. (1989) Histologic correlates of gastrointestinal ultrasound images. Gastroenterology 96: 433-41

Hall JD, Kahaleh M, White GE et al. (2009) Presence of lymph node vasculature: a new EUS criterion for benign nodes. Dig Dis Sci 54: 118-21

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Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée

J.-M. Godchaux

Chapitre 3


Introduction

Apparues au début des années 1990, et liées au développement d’appareils linéaires permettant la visualisation de l’extrémité

de l’aiguille, les biopsies écho-endoscopiquement guidées ont amené un nouveau champ d’inves-tigation permettant de livrer au clinicien des preuves histologiques essentielles dans la prise en charge des patients, et ont ouvert la voie aux techniques, dites interventionnelles, de ponction, de drainage ou de dérivation.De nombreuses études intéressant des milliers de patients ont prouvé la sécurité et l’efficacité de cette technique qui permet de prélever du matériel provenant de lésions dont la taille est supérieure à 5 mm et qui se situent à moins de 6 cm de distance de l’écho-endoscope (1)(2)(3). Les indications se sont multipliées ces dernières années et l’on peut dire que toute lésion se situant à un endroit accessible par un écho-endoscope et pour laquelle une preuve histo-logique est nécessaire, quel que soit le stade de la prise en charge thérapeutique, relève de cette technique si aucune autre plus simple ou plus accessible ne peut être utilisée (4).

Aiguilles

Plusieurs types d’aiguilles à usage unique ont été développées, toutes dérivées de l’aiguille de Vilmann-Hancke comportant une poignée vissée sur l’endoscope, munie d’un frein empêchant tout traumatisme lié à la pointe de l’aiguille

dans le canal opérateur. Leur extrémité peut être arrondie ou biseautée. Elles se différencient par :– le type de gaine ;– le diamètre défini en Gauge (G) (le chiffre

en Gauge est inversement proportionnel au diamètre).

Type de gaine

Elle est le plus souvent téflonnée ou parfois métallique. Elle peut être fixe ou ajustable ; dans ce cas, l’extrémité de la gaine et l’aiguille peuvent être mobilisées et placées au contact de la paroi à ponctionner, aidant alors l’examen par une meil-leure force de pénétration ainsi qu’une meilleure visualisation de l’extrémité de l’aiguille.

Diamètre (fig. 1)

Le plus communément utilisé est de 22 G. Cette dimension est en effet un excellent compromis entre la taille du prélèvement, la souplesse de l’aiguille et le risque potentiel de complications en particulier hémorragiques.Les aiguilles de 19 G ont l’avantage de permettre l’obtention de prélèvements plus importants, susceptibles de faire l’objet d’examens histo-logiques de meilleure qualité. Elles demeurent cependant plus rigides, les rendant inutilisables dans certaines localisations comme la partie basse du duodénum.Les aiguilles de 25 G, d’utilisation de plus en plus fréquente, permettent l’examen dans des situa-tions anatomiques plus délicates (crochet du pancréas) ainsi que le recueil de liquide fluide.


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Les prélèvements sont souvent moins hémor-ragiques et les études actuelles retrouvent une rentabilité diagnostique identique à celle des aiguilles de 22 G, en termes de recueil cytolo-gique. Cependant, le recueil histologique des tumeurs solides est significativement moins bon qu’avec l’aiguille de 22 G. Elles peuvent être utiles pour les ganglions de petite taille, pour les ponctions de petites lésions pancréatiques lorsque le trajet de ponction doit traverser une longue zone de parenchyme sain, ainsi que pour les lésions potentiellement hémorragiques. Leur flexibilité les rend délicates d’utilisation quand la lésion est dure.Schématiquement, plus une lésion est de petite taille, hémorragique ou au sein d’un parenchyme sain, plus le diamètre de l’aiguille doit être fin ; au contraire, plus une lésion est indurée ou nécessite un prélèvement de grande taille pour une analyse histologique, immunohistochimique ou par cytométrie de flux, plus le diamètre de l’aiguille doit être important.

Aiguilles spécifiques

Des aiguilles spécifiques ont été développées. Les aiguilles à section type True-cut 19 G permettent l’obtention d’une biopsie par méca-nisme de section (fig. 2). Leurs inconvénients sont leur coût, la raideur du système rendant leur utilisation très difficile au niveau du processus uncinatus du pancréas ainsi que leurs complications potentielles, liées à leur force de pénétration (5). Leur avantage consisterait en

une meilleure rentabilité diagnostique dans certaines situations (tumeur sous-muqueuse), ainsi que l’obtention de fragment tissulaire plus volumineux (carotte biopsique) autori-sant une étude de l’architecture ganglionnaire utile pour l’analyse des lymphomes de bas-grade et de l’architecture pancréatique utile au diagnostic de pancréatite auto-immune. Cependant, la variabilité des résultats obtenus par les différentes équipes qui ont publié sur le sujet rend problématique leur utilisation, au contraire des nouvelles aiguilles « pro core » très prometteuses permettant par une ouver-ture latérale de leur extrémité l’obtention d’un prélèvement de grande taille et la diminution du nombre de passages.

Antibioprophylaxie, anticoagulants, antiagrégants plaquettaires

L’utilisation d’une antibioprophylaxie doit être raisonnée et adaptée en fonction des risques d’infection liés au patient lui-même (patients diabétique ou à haut risque cardiaque) et ceux liés à la procédure.L’écho-endoscopie diagnostique et les ponctions sous écho-endoscopie sont des procédures consi-dérées comme à faible risque de bactériémie et septicémie (6). L’intérêt d’une antibioprophy-laxie systématique n’est donc pas retenu, de la même manière que pour les autres actes endos-copiques considérés à faible risque. Elle apparaît

Fig. 1 – La taille de l’aiguille (ici de haut en bas , respectivement de 25 , 22 et 19 Gg) sera choisie en fonction du type du tissu traversé , du caractère potentiellement hémorragique de la cible et de la taille escomptée du prélèvement.

Fig. 2 – Aiguille Tru-Cut de 19 Gg ; on voit l’extrémité de l’aiguille avec sa partie évidée qui bénéficie d’un effet « guillottine » empri-sonnant une carotte de tissu. La longueur et la rigidité de l’extrémité expliquent le maniement souvent délicat de ce matériel.

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Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée 15

cependant indispensable lors de situations où le risque d’infection est augmenté telles que :– les ponctions de kystes pancréatiques ou

de kystes des parois digestives (œsophage, estomac, etc.) ;

– les ponctions transrectales ou transcoliques.Le traitement recommandé est alors une injec-tion d’amoxicilline/acide clavulanique (1 g) ou d’une céphalosporine de 2e ou 3e généra-tion avant le geste éventuellement renouvelée 6 heures plus tard, poursuivie durant 3 jours par une antibiothérapie orale de même type. En cas d’allergie à la pénicilline, il est recommandé d’utiliser une quinolone de dernière génération.De même, la ponction est considérée comme une procédure à risque de saignement mineur (1 %), mais sans possibilité de contrôle endoscopique.Un bilan de coagulation s’impose avant toute ponction. Celle-ci sera contre-indiquée chez les patients dont les constantes sont :– TP < 60 % ou INR > 1,5 ;– plaquettes < 50 000/mm3 ou TS anormal.En cas de prise d’anticoagulants, un relais par une héparine de bas poids moléculaire s’impose.En cas de prise d’antiagrégants plaquettaires, leur arrêt s’impose 7 à 10 jours avant l’examen pour l’aspirine et 10 jours pour les thiénopyri-dines (Ticlid® et Plavix®) associé ou non à un relais par l’héparine de bas poids moléculaire en fonction de la pathologie et de l’avis du cardio-logue en charge du patient.En cas de visualisation d’un saignement extralu-minal, la compression de la lésion par le ballonnet de l’écho-endoscope durant une dizaine de minutes permet le plus souvent l’arrêt du saignement.

Modalités techniques de ponction biopsie-aspiration

Généralités

La ponction biopsie aspiration nécessite une anesthésie générale et une surveillance attentive pendant au moins 6 heures au décours de l’acte.Cet examen ne se conçoit qu’avec un écho-endoscope linéaire permettant la visualisation complète et permanente du trajet de l’aiguille pendant l’exploration.

Il s’agit d’un examen dont les complications sont rarement graves (douleur, décalage thermique, poussée de pancréatite, saignement) et peu fréquentes, de l’ordre de 3 % (7).Le premier temps de la procédure est le repérage précis de la lésion à ponctionner afin de détecter les éventuelles structures vasculaires se trou-vant sur le passage de l’aiguille, en s’aidant du signal Doppler. Une bonne aspiration est réalisée réduisant la distance entre l’extrémité de l’appa-reil et la paroi digestive. D’autre part, en cas de biopsie de ganglion, il est capital que le trajet de l’aiguille ne traverse pas la lésion primitive afin d’éviter un éventuel faux positif et la contami-nation du trajet.La réalisation technique d’une ponction est stéréotypée et sept étapes vont se succéder.

Positionnement de l’aiguille dans l’écho-endoscope

La fenêtre de ponction étant définie, on intro-duit l’aiguille et sa gaine dans le canal opérateur de l’écho-endoscope après avoir enlevé la valve caoutchouc, puis on fixe fermement l’ensemble à la poignée (fig. 3).

Fig. 3 – Après s’être positionné devant la lésion à ponctionner, on introduit l’aiguille et sa gaine dans le canal de l’écho endoscope, puis on fixe fermement l’ensemble.

Positionnement de l’aiguille au contact de la paroi

Si l’aiguille est à gaine ajustable, il faut déver-rouiller le frein et sortir la gaine pour la posi-tionner au contact de la paroi, le repérage pouvant se faire à la fois par voie endoscopique (visualisation de la gaine) et échographique (visualisation de l’écho-tip de l’aiguille) (fig. 4 et 5)On déverrouille ensuite le frein permettant de mobiliser l’aiguille et la sortir de sa gaine (fig. 6). La confirmation est apportée par la visualisa-

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Fig. 7 – Les aiguilles actuelles possèdent une hyperéchogénicité de leur extrémité qui permet leur excellente visualisation , sécurisant le geste de ponction. Cela est très important car souvent les lésions tumorales diminuent l’échogénicité de l’aiguille comme on peut le voir ici par rapport à l’échogénicité de l’aiguille dans son trajet pré- tumoral.

Fig. 6 – Dans un second temps , l’aiguille est sortie de quelques milli-mètres permettant de repérer son extrémité , marquée par une zone hyperéchogène . L’érecteur peut être utilisé si un angle de ponction plus ouvert est nécessaire.

Fig. 5 – Il s’agit ici d‘une gaine ajustable qui est sortie et positionnée au contact de la paroi.

Fig. 4 – Tandis que l’appareil est maintenu par la main gauche, la main droite fait coulisser doucement la gaine puis l’aiguille pour les amener au contact de la paroi à ponctionner. Le pouce gauche peut mobiliser l’érecteur si nécessaire.

tion de l’extrémité de l’aiguille, qui présente sur l’écran une échogénicité marquée (fig. 7). L’érecteur peut être utilisé pour ouvrir l’angle de ponction. Cette manœuvre fait apparaître parfois de l’air entre le transducteur et l’aiguille. Le gonflement du ballonnet n’est pas systéma-tique et doit demeurer modéré.Si le béquillage up maximal de l’extrémité de l’en-doscope et l’utilisation de l’érecteur ne permettent pas d’ouvrir suffisamment l’angle de sortie de l’ai-guille pour la diriger vers la cible, il faut raccourcir le plus possible la sortie de la gaine ce qui donne plus de force à l’érecteur et augmente l’angle de ponction lorsqu’on avance l’aiguille.

Pénétration des différentes couches intermédiaires

Si l’extrémité du mandrin est mousse, on le retire d’environ 1 cm pour individualiser le biseau de l’aiguille et permettre une pénétra-tion optimale (fig. 8) ; cela entraîne souvent une remontée d’air dans l’aiguille, ce qui accroît sa visibilité. Dans un cas contraire, ce retrait ne doit pas être systématique, afin d’éviter une éventuelle contamination de cellules épithéliales. On avance l’aiguille sous guidage échographique jusqu’à la paroi que l’on essaie de pénétrer par un petit mouvement sec sur 1 cm de profon-deur (bloqueur à 2 cm). On se trouve alors en

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position pour biopsier et il est recommandé de verrouiller le bloqueur à une distance de sécurité pour éviter que l’aiguille aille au-delà de la cible (la mesure de la distance entre l’extrémité de l’aiguille et le centre de la lésion est conseillée).Un mouvement sec de pénétration est alors réalisé permettant le positionnement de l’aiguille dans la cible.

Ponction de la lésion

Il est ensuite réalisé une dizaine de va-et-vient à travers la lésion avec une poussée rapide et un retrait plus lent. On arrête la procédure en cas d’apparition de sang dans la seringue.

Retrait de l’aiguille

Puis on referme l’aspiration si celle-ci est active afin d’éviter le recueil de matériel digestif, on verrouille l’aiguille en position haute et on retire l’ensemble pour aller déposer le matériel sur les lames et dans le liquide de fixation.

Recueil du matériel

L’aiguille est sortie de sa gaine de quelques centimètres, puis on replace le mandrin pour mobiliser progressivement le matériel récolté dans l’aiguille. Ensuite, il convient de retirer le mandrin puis de purger l’aiguille sur des lames d’étalement avec une seringue de 10 ou 20 cc remplie d’air jusqu’à disparition de toute émis-sion de matériel ; il est conseillé de purger l’ai-guille avec quelques cc de sérum physiologique puis de l’air entre chaque passage.Cette manipulation sera répétée jusqu’à obten-tion objective de matériel. Il est recommandé de réaliser au moins trois passages pour le pancréas et deux pour le médiastin (un seul en cas de lésion kystique afin d’éviter une surinfection) (8).En fin de procédure, il convient de vérifier endoscopiquement l’absence de saignement, dans la lumière digestive et échographiquement, l’absence d’hématome dans la paroi digestive et entre la cible et la paroi digestive.Dans tous les cas, il est recommandé de :– réduire la distance entre lésion et écho-endos-

cope ;– visualiser en permanence le trajet de l’aiguille

en faisant de petites rotations des épaules quand elle sort du champ de vision écho-graphique afin de retrouver la coupe où son échogénicité réapparaît. De même, il est recommandé de redresser à la main l’aiguille et sa gaine lorsqu’elles apparaissent courbées après chaque passage ;

– éviter de traverser des structures à risque : vaisseaux : les artères doivent toujours être

Fig. 8 – Si l’extrémité du mandrin est mousse , on le retire d’1 cm pour libérer le biseau de l’aiguille et permettre sa meilleure pénétra-tion . Un mouvement sec est alors réalisé permettant de positionner l’aiguille dans la cible.

Fig 9 – Le mandrin est alors repoussé à fond pour chasser les éléments éventuellement remontés lors de la progression de l’ai-guille , puis totalement retiré et remplacé par un seringue où le vide a été réalisé. L’aspiration est ici ouverte.

Préparation pour le recueil des prélèvements

Si le mandrin a été retiré, il est ensuite repoussé pour chasser les éléments éventuellement remontés dans l’aiguille lors de la pénétration des tissus puis retiré et une seringue de 10 à 20 mL avec dispositif de dépression continue est vissée à sa place. L’aspiration est alors ouverte ou non en fonction de la situation (fig. 9).

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évitées ; les veines peuvent être traversées (le plus perpendiculairement possible), si aucun autre trajet n’est possible ;

le canal pancréatique ne doit jamais être traversé ;

vésicule biliaire ou voie biliaire dans son trajet pédiculaire afin d’éviter tout risque de péritonite biliaire ;

structures imparfaitement identifiées ;– respecter les contre-indications : kyste bron-

chogénique, pseudo-anévrysme, duplication, mais également les ponctions dont le résultat ne modifie pas la prise en charge ;

– quand le choix est possible, privilégier un trajet de ponction susceptible de disparaître lors d’un éventuel traitement chirurgical pour éviter tout risque (faible) d’essaimage.

Il est recommandé pour améliorer la rentabilité des biopsies (9)(10) :– de multiplier les zones de ponction et d’éviter

en particulier pour les tumeurs dures de ponc-tionner le même trajet, parfois visible sous la forme d’une ligne échogène ;

– de toujours biopsier la périphérie de la lésion, moins scléreuse ou moins nécrotique que le centre, même si celui-ci doit quand même être biopsié (problème diagnostique entre tumeur pancréatique et couronne pancréatitique péri-phérique par exemple) ;

– de bouger l’aiguille en place dans la lésion avec l’érecteur ou le béquillage bas/haut (par exemple pour les petits ganglions) ;

– de commencer par des passages sans aspira-tion en cas de lésion hypervasculaire (tumeur endocrine ou métastase de cancer du rein) ou de ganglion d’allure bénin.

Dans certains cas, l’examen est rendu technique-ment difficile (11), suite :– à l’existence de nombreux vaisseaux (hyper-

tension porte, cavernome, etc.) obligeant à béquiller ou modifier son approche pour trouver un trajet de ponction avasculaire ;

– à une mauvaise échogénicité des tissus, parfois améliorée par la modification de la fréquence ou du contraste ;

– à la situation anatomique : lésions du processus uncinatus et de l’isthme pancréatique ou mauvaise stabilité de l’appareil (le gonflement du ballonnet peut alors être utile) ;

– au caractère tangent du trajet de ponction ; dans ce cas, un bon moyen de résoudre ce problème est de piquer l’aiguille dans la paroi puis d’avancer légèrement l’appareil, ce qui a pour effet d’augmenter l’angulation ;

– au fait que l’aiguille disparaisse ; il faut dans ce cas éviter d’avancer, puis reculer lentement l’aiguille, réaliser des mouvements de rota-tion droit/gauche des épaules pour retrouver l’aiguille. Si cette dernière ne réapparaît pas, il faut la retirer puis reponctionner ;

– au fait que la lésion soit mobile (parce qu’elle n’est pas au contact, qu’elle est petite ou que les mouvements respiratoires sont impor-tants). Dans ce cas, il faut ponctionner en deux temps : d’abord traverser la paroi, puis se mettre au contact de la lésion et la biopsier avec un mouvement rapide ;

– au fait que la lésion soit dure : il est conseillé de se placer au contact et d’imprimer une pression croissante, en s’aidant si nécessaire de l’appareil s’il est placé dans l’axe de la ponc-tion ;

– à la taille des lésions : ganglions infracenti-métriques ou petites tumeurs pancréatiques, nécessitant une approche plus lente de la lésion lors de la ponction.

Médiastin

Les spécificités des biopsies au niveau du médiastin sont liées à l’anatomie et aux lésions en jeu.– Il existe une contre-indication importante à la

ponction : le kyste bronchogénique qui impose de surseoir à la ponction de toute lésion à composante liquidienne avérée ou probable située au niveau du médiastin y compris si elle est située dans la paroi de l’œsophage ; le risque de médiastinite est en effet important dans ce cas (12).

– L’œsophage est une fenêtre ouverte sur le médiastin postérieur ; son caractère souple et longiligne permet sans difficulté technique l’utilisation d’aiguilles de 19 G en cas de suspi-cion de lymphome ou de sarcoïdose.

– Pour les ganglions de petite taille (médiasti-naux ou cervicaux), l’emploi d’aiguilles de 25 G peut être conseillé car elles sont plus

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mobiles à l’intérieur de la lésion (en s’aidant de l’érecteur) et fournissent une cytologie moins hémorragique.

– La souplesse de l’œsophage permet de béquiller légèrement l’extrémité de l’appareil lorsqu’une structure vasculaire ou la trachée s’interposent permettant d’ouvrir une voie de ponction sans risque.

Pancréas

Le pancréas est une localisation majeure des biopsies écho-endoscopiquement guidées.– Il existe une contre-indication absolue à la

ponction ; il s’agit du pseudo-anévrysme d’une artère du tronc coeliaque ou d’une arcade péri-pancréatique qui peut mimer l’aspect d’un kyste. Cela impose une étude par Doppler systé-matique de ces lésions avant toute ponction.

– Il ne faut jamais traverser le canal pancréa-tique, en particulier lorsqu’il est dilaté car le risque de pancréatite est majeur.

– Il est conseillé de traverser le moins de tissu pancréatique sain possible pour éviter une poussée de pancréatite au décours de l’examen. Ce fait est particulièrement vrai pour les lésions endocrines. L’utilisation d’une aiguille de 25 G peut être alors envisagée, et ce d’autant que ces lésions sont vascularisées.

– En cas de suspicion de métastase de cancer du rein, il est recommandé de ne pas utiliser d’aspiration (ou à l’aide d’une seringue de 2 mL) ou bien d’utiliser une aiguille de 25 G, ces lésions étant particulièrement fragiles et hémorragiques.

– Dans certaines localisations, la ponction est difficile :

Au niveau du processus uncinatus : L’écho-endoscope est souvent situé au niveau du genu inferius et forme une courbure rendant impossible l’introduction complète et la fixa-tion de l’aiguille. Il ne faut jamais forcer afin d’éviter toute perforation du canal opérateur. On peut alors soit redresser l’écho-endoscope pour permettre le passage de l’aiguille puis se repositionner devant la lésion, soit retirer l’écho-endoscope au niveau de l’estomac, puis fixer l’ai-guille et repasser dans le duodénum pour réaliser

la ponction, soit enfin utiliser une aiguille à gaine ajustable qui va s’adapter plus aisément à la courbure de l’appareil.Enfin si la ponction reste impossible, il faut véri-fier la possibilité de biopsier par voie bulbaire, l’écho-endoscope étant alors redressé ; cette technique est cependant déconseillée si le paren-chyme pancréatique est sain entre la paroi diges-tive et la lésion par risque de pancréatite.

Au niveau de l’isthme pancréatique, la ponction transgastrique est souvent diffi-cile car l’aiguille repousse la paroi gastrique et ne la pénètre pas. C’est le cas si plus de 50 cm d’endoscope sont introduits pour être en bonne position de ponction. Il est recommandé d’utiliser une aiguille à gaine ajustable et d’appliquer son extrémité sur la paroi gastrique. Parfois, cela ne suffit pas et il n’est pas possible de pénétrer dans la lésion. La solution consiste à se placer dans le bulbe duodénal, à gonfler exagérément le ballonnet et à exercer une traction forte sur le pylore pour amener la lésion pancréa-tique à 50 cm des arcades dentaires ou moins. L’extrémité de l’aiguille est alors immédiatement en amont du pylore. En la poussant tranquillement vers la cible, on s’aperçoit que l’on a récupéré une bonne force de pénétration et cela est suffisant pour les tumeurs non dures (tumeur endo-crine, tumeur kystique, adénocarcinome mucipare). Si la tumeur est dure, après avoir franchi la paroi digestive, on fait pénétrer l’aiguille dans la lésion par un mouvement sec mais contrôlé par le butoir préalablement ajusté. Dans d’autres cas, la lésion, le pancréas et la paroi gastrique bougent en même temps, ne permettant pas les mouvements de va-et-vient ; il convient alors de réaliser des mouvements de bas et haut avec l’érecteur pour créer une petite cavité au sein de la tumeur et permettre des manœuvres plus aisées de l’aiguille. Il faut être patient dans un cas comme celui-ci et accepter des mouvements de va-et-vient sur à peine 1 ou 2 mm au début puis après 20 à 30 mouvements très limités, le trajet se fait progressivement et on peut retirer l’aiguille sur 5 mm sans que la lésion ne bouge ;

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il faut alors refaire 2 ou 3 va-et-vient sur 5 mm et essayer de la retirer de 1 cm et ainsi de suite jusqu’à ce que le mouvement devienne ample et donc productif.

– Pour les lésions kystiques (13): l’antibioprophylaxie s’impose dans tous les cas ;

il est préférable de ne réaliser qu’un seul passage et de vider si possible son contenu en totalité ;

un saignement intrakystique peut survenir, en particulier dans le cas des cystadénomes séreux et des tumeurs endocrines (réputées plus vascularisées) ; son arrêt spontané est la règle après avoir vidé le kyste ;

afin d’éviter une contamination de cellules épithéliales, le mandrin peut être laissé en place lors de la ponction, si l’aiguille est biseautée ;

en cas d’aspect solide associé, celui-ci peut être gratté par l’extrémité de l’aiguille, mais il est recommandé de le faire à la fin de la procédure afin d’être plus efficace et moins hémorragique ;

dans le cas de lésion multikystique, il est recommandé de prélever le plus gros kyste pour obtenir le maximum de liquide ;

il faut d’autre part rappeler qu’un kyste d’une taille de 1 cm ramène 1 cc de liquide et que lors de l’aspiration, il reste 0,5 cc de liquide séquestré dans l’aiguille.

Atmosphère périgastrique

La recherche systématique de petites lésions secondaires du foie (fréquentes dans les cancers du pancréas) est recommandée, car leur biopsie est souvent aisée et rentable étant donné leur bonne cellularité et l’absence de fibrose associée.La ponction transgastrique peut parfois refouler l’écho-endoscope ; la paroi est en effet épaisse et la cavité gastrique permet la mobilité de l’extré-mité du tube. Il est conseillé de réaliser la ponc-tion avec un coup sec ou d’utiliser une aiguille avec gaine ajustable permettant de la plaquer sur la paroi.L’ascite, même quand elle est minime, est faci-lement mise en évidence par l’examen écho-

endoscopique. Sa ponction est possible avec une aiguille de 22 ou 25 G. Il faut ponctionner la zone où elle est la plus abondante. Si une lésion a été biopsiée au préalable, il faut changer d’aiguille pour éviter toute contamination qui entraînerait un faux positif. Pour les mêmes raisons, il faut éviter de traverser une éventuelle tumeur. Une antibioprophylaxie s’impose.

Atmosphère périrectale

Les ponctions réalisées à ce niveau nécessitent une antibioprophylaxie systématique.Les ganglions périrectaux ne sont classiquement pas visibles. Leur présence en cas de tumeur rectale justifie leur ponction si le résultat modifie la prise en charge. La paroi rectale et le méso-rectum étant mobiles, la ponction d’un ganglion périrectal est assez délicate surtout si le ganglion est petit. Il faut grâce au béquillage up forcé, plaquer le transducteur contre la paroi pour se rapprocher du ganglion, utiliser l’érecteur pour être le plus perpendiculaire possible et effectuer un mouvement sec contrôlé par le butoir pour amener l’aiguille au centre du ganglion.

Tumeur sous-muqueuse

L’utilisation d’aiguille de 19 G est conseillée pour les tumeurs sous-muqueuses évoquant une GIST pour l’obtention de prélèvements de plus grande taille et une étude immuno-histochimique satis-faisante (14). Dans cette indication une aiguille Tru-cut est susceptible d’augmenter la taille des prélèvements et permettre une analyse des facteurs histopronostiques.

Paroi du tube digestif

En cas de suspicion de linite, de nombreux passages sont recommandés étant donné la faible cellularité des lésions.Les aspects de double paroi évoquant une dupli-cation digestive ne justifient pas la réalisation de biopsie étant donné le risque de surinfection.

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Références

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2. Napoléon B (1999) Ponction sous échoendoscopie : un geste utile ou dangereux ? Gastroentérologie Clinique et Biologique 23: 559

3. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M. et al. (1997) Endosonography-guided fine-needle aspira-tion biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 112: 1087-95

4. Palazzo L (2003) Quelles sont les indications recon-nues de la ponction sous échoendoscopie ? Acta Endoscopica 1: 17-29

5. Levy MJ, Wiersema MJ (2005) EUS-guided Trucut biopsy. Gastrointest Endosc 62: 417-26

6. Levy MJ, Norton ID, Wiersema MJ et al. (2003) Prospective risk assessment of bacteremia and other infectious complications in patients undergoing EUS-guided FNA. Gastrointest Endosc 57: 672-8

7. O’Toole D, Palazzo L, Arotcarena R et al. (2001) Assessment of complications of EUS guided fine needle aspiration. Gastro intest Endosc 53: 470-4

8. LeBlanc JK, Ciaccia D, Al-Assi MT et al. (2004) Optimal number of EUS-guided fine needle passes needed to obtain a correct diagnosis. Gastrointest Endosc 59: 475-81

9. Chang KJ (2002) Maximizing the yield of EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc 56 (Suppl): S28-S34

10. Savides TJ (2009) Tricks for improving accuracy and maximizing cellular yield. Gastrointest Endosc 69: S130-S133

11. Pesenti C, Bories E, Giovannini M. (2006) Ponctions guidées sous échoendoscopie difficiles : comment s’en sortir ? Actaendoscopica 1: 27-34

12. Wildi SM, Hoda RS, Fickling W et al. (2003) Diagnosis of benign cysts of the mediastinum: the role and risks of EUS and FNA. Gastrointest Endosc 58: 362-8

13. Pujol B, Helbert T, Gillard V (2002) Tumeurs kystiques du pancréas : séméiologie échoendosco-pique et principe de la ponction. Acta Endoscopica 1: 65-70

14. Landi B, Palazzo L (2009) The role of endosono-graphy in submucosal tumours. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 23: 679-701

15. Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ (1997) A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 45: 474-9

16. Catalano M, Nayar R, Gress F et al. (2002) EUS guided fine-needle aspiration in mediastinal lymph-adenopathy of unknown etiology. Gastrointest Endosc 55: 863-9

17. Micames CG, McCrory DC, Pavey DA et al. (2007) Endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer staging: a systematic review and metaanalysis. Chest 131: 539-48

18. Palazzo L, Landi B, Cellier C et al. (2000) Endosonographic features predictive of benign and malignant smooth muscle tumors. Gut 46: 88 92

19. Wallace MB, Kennedy T, Durkalski V et al. (2001) Randomized controlled trial of EUS-guided fine needle aspiration techniques for the detection of malignant lymphadenopathy. Gastrointest Endosc 54: 441-7

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Ponction sous écho-endoscopie Cytologie par étalement et en milieu liquide – Histologie en cytobloc

M.P. Dupré, G. Monges et M. Fabre

Chapitre 4


Prise en charge des prélèvements

Demande d’examen et compte rendu de ponction

L’examen est enrichi et le rendement diagnostique accru par la connaissance des aspects écho-endoscopiques et de la

technique de ponction. Ces informations doivent figurer sur la demande d’examen (voir tableau I), les comptes rendus d’écho-endoscopie (EE) et de ponction doivent être envoyés en duplicata au laboratoire. Des comptes rendus standardisés permettent de rassembler ces informations sur un document qui est rapide et simple à remplir en fin de procédure écho-endoscopique.

Cytologie par étalements

Les étalements font partie d’un examen cyto-logique complet. Ils sont rapides et simples à préparer, ne coûtent pas cher et peuvent permettre un diagnostic précis. Quelques gouttes du prélèvement sont placées à l’extrémité d’une lame comportant le nom du patient. Une lame, placée avec un angle aigu contre la lame, sert à étaler, d’un geste constant et doux, les gouttes du prélèvement d’un côté à l’autre de la lame (fig. 1). Il doit en résulter un étalement uniforme qui repartit les cellules sans les abîmer (fig. 2). Les colorations Diff-Quik ou MGG sont utili-sées comme coloration standard. Les colorations pour la mise en évidence des mucines peuvent aussi être utiles.

Cytologie en milieu liquide

La cytologie en milieu liquide offre un certain nombre d’avantages mais ceux-ci sont asso-ciés à un coût supplémentaire non négligeable. Les avantages de la cytologie en milieu liquide incluent : une seule lame à interpréter, une meilleure distribution et concentration cellu-laire, des meilleurs détails nucléaires et moins de sang et de cellules inflammatoires - éléments qui peuvent limiter l’interprétation (fig. 3-4). Cette technique permet aussi la réalisation de techniques cytochimiques et immunocytochi-miques indispensables pour certains diagnostics. Par exemple, le contenu riche en mucines d’un kyste mucineux est bien mis en évidence par une coloration « PAS » (fig. 5), comme celui d’une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse bénigne ou en transformation maligne (fig. 6). Le coût supplémentaire, la perte d’architecture et la mucolyse partielle par le liquide de transport restent des inconvénients de cette méthode.

Fig. 1 – Technique d’étalement.


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Tableau I – Exemple d’une demande d’examen pour ponction sous écho-endoscopie digestive et pour brossage biliaire.

Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques

Identité patient (Étiquette)

CHU A � Hôpital B �

Clinique C � Hôpital D �

Date et heure du prélèvement : Date et heure de réception :

PrescripteurNom – Adresse :

Destinataire(s)Nom – Adresse :

Ponction sous écho-endoscopie : �� Voie Abord : œso. �� esto. �� duod. �� rectal �

Nombre de tubes de biopsies : Fixateur : AFA �� Formol ��

Nombre de Cytolyt :

Nombre de lames d’étalement :

Préciser pour les différentes localisations (A, B,…) les différents passages repérés par des sous N° (Ex : A1,A2- B1, B2, )

Type de lésion : Kyste �� Tumeur solide ��Tumeur mixte �

Organe : pancréas �� foie �� ganglion �� médiastin �� surrénale �

péritoine �� œsophage �� estomac �� duodénum �� rectum � Autre (préciser) :

Brossage : Voies biliaires �� Wirsung �� Autre (préciser) :

Nombre de tubes de biopsies : Fixateur : AFA �� Formol ��

Nombre de Cytolyt :

Nombre de lames d’étalement :

Renseignements cliniques (préciser le type histologique si cancer connu) et le/les diagnostic(s) proposés :

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Ponction sous écho-endoscopie 25

Fig. 6 – Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP). Gauche : TIPMP bénigne composée d’un épithélium cylindrique régulier (Cytologie en milieu

liquide – PAS x 63) Droite : TIPMP maligne composée de cellules carcinomateuses dans un fond mucineux et

inflammatoire, taille de référence : polynucléaires neutro-philes (cytologie en milieu liquide – PAS x 40).

Fig. 2 – Lames d’étalements.Fig. 3 – Adénocarcinome canalaire du pancréas sur cytologie en milieu liquide. Contamination par des cellules malpighiennes et de l’épithélium gastrique (Cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40).

Fig. 4 – Métastase d’un carcinome à cellules claires du rein (gauche : étalement – MGG x 20, droite : cytologie

en milieu liquide – Papanicolaou x 40).

Fig. 5 – Mucines colorées par le « PAS » d’un kyste mucineux du pancréas sur une lame de cytologie en milieu liquide

(très faible grossissement).

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Cytobloc et microbiopsie

L’aiguille 19 Gauge (G) coupante permet la réali-sation de vraies biopsies qui peuvent être récu-pérées pour inclusion en paraffine et examen histologique. En revanche, la ponction à l’aiguille 22 G rapporte des prélèvements microbiopsiques sans véritables carottes biopsiques. Un prélève-ment à l’aide d’une aiguille 22 G peut être fixé pour ensuite être techniqué de façon à produire « un cytobloc » – permettant de réaliser des études histologiques, histochimiques et immu-nohistochimiques. Par exemple, le diagnostic de GIST gastrique est étayé par une expression intracellulaire du CD117 (fig. 7). Dans notre pratique, quatre lames avec rubans de coupes sont préparées d’emblée (fig. 8) : deux lames colorées à l’HES, une au « PAS » et une au « bleu alcian ». Les rubans de coupe permettent d’exa-miner plusieurs niveaux de coupe sur une seule lame et les colorations pour les mucines (« PAS » et « bleu alcian ») permettent de confirmer soit le fond mucineux, soit la présence de mucine intracellulaire. Dans d’autres centres, une seule lame colorée à l’HES est réalisée d’emblée à partir de laquelle sera déterminée la conduite diagnostique : recoupes en séries, colorations spéciales, immunodétection.Les fixateurs à base d’alcool (AFA) ou formol tamponné sont souhaitables et permettent à la fois une excellente morphologie mais également des études complémentaires.

Techniques spéciales : immunocytochimie, cytométrie en flux, hybridation in situ par fluorescence et biologie moléculaire

L’application de techniques spécialisées demande dans le premier temps une mise à point de la technique dans un centre équipé pour la réali-sation et l’interprétation du test souhaité. Il est impératif que le ponctionneur anticipe le besoin possible de techniques spéciales de sorte que le prélèvement comble les besoins nécessaires à la bonne réalisation d’une de ces techniques pour que celles-ci soient performantes. En cas

de doute, il vaut mieux communiquer avec le pathologiste afin de prévoir le nécessaire utile aux analyses spéciales.Par exemple, dans certaines pathologies, il peut être utile d’associer aux microbiopsies échoen-doscopiques des biopsies sous fibroscopie (fig. 9). L’immunodétection a plusieurs atouts dans l’interprétation des prélèvements. Au plan diagnostique, elle permet une classification du type tumoral (carcinome, sarcome/tumeur stromale, lymphome et mélanome) et précise les types histologiques particuliers (carcinome endocrine). Un panel d’anticorps permet aussi de préciser le site primitif de métastases ponc-tionnées. En plus de son utilité diagnostique, l’immunodétection peut apporter des informa-tions à visée pronostique, comme c’est le cas pour les tumeurs endocrines du pancréas. L’ex-pression du Ki67 (marqueur de prolifération-MIB-1) est un élément essentiel pour le grading des tumeurs endocrines du pancréas (fig. 10) et il a été démontré que l’expression de la cytoké-ratine 19 prédit un pronostic péjoratif dans ce même groupe de tumeurs. Ces études peuvent être réalisées sur matériel inclus en cytobloc et donnent des résultats fiables. L’immunodétec-tion peut être appliquée sur les prélèvements en milieu liquide (fig. 11).L’analyse par cytométrie en flux est surtout utile en présence d’une suspicion de lymphome, car la technique permet de détecter une population clonale de lymphocytes, estimer la taille des clones (petits, moyens et grands lymphocytes) et par la suite sous-typer les lymphocytes par analyse des marqueurs de surface. Pour cette analyse, l’immunologiste préfère un prélève-ment frais, recueilli dans un liquide de trans-port comme le RPMI (Roswell Park Memorial Institute medium) qui permet une conservation cellulaire pour le transport vers le laboratoire d’analyse. Comme ce liquide ne fixe pas les cellules, le transport doit se faire dans les plus brefs délais pour s’assurer qu’il n’y ait pas de cytolyse, ce qui rend la technique impossible. Les antécédents cliniques (surtout le diagnostic antérieur du type de lymphome) ou la suspicion clinique du type de lymphome sont des infor-

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Fig. 7 – Tumeur stromale (GIST). Positivité du CD117 (c-KIT) (Cytobloc – immunohistochimie x 25).

Fig. 8 – Ruban de coupes d’une lame de cytobloc (très faible gros-sissement).

Fig. 9 – Infiltrat plasmocytaire IgG4 + dans une biopsie duodénale faite sous fibroscopie au cours de la même séance que celle d’EE pour pancréatite auto-immune pseudo-tumorale (très faible gros-sissement).

Fig. 10 – Tumeur endocrine du pancréas : estimation de la proliféra-tion tumorale (60 %) par marquage avec le Ki67 (Cytobloc – immu-nohistochimie x 20).

Fig. 11 – Marquage positif avec la chromogranine A sur cytologie en milieu liquide d’une tumeur endocrine du pancréas (immunocytochimie x 40).

mations essentielles à communiquer au labora-toire de cytométrie en flux pour assurer le bon choix d’anticorps pour la réalisation du test sur de petits prélèvements. La technique est perfor-mante pour la caractérisation des lymphomes non Hodgkiniens à petites cellules B (fig. 12). Son rôle est limité dans les lymphomes à grandes cellules, les lymphomes Hodgkiniens et les lymphomes à cellules T.L’hybridation in situ par fluorescence (FISH) est actuellement utilisée pour l’identification

des anomalies cytogénétiques qui caractérisent certains lymphomes et sarcomes. La technique peut être réalisée à partir de prélèvements de ponction étalés sur lames qui sont par la suite séchés à l’air. Les renseignements cliniques et les diagnostics proposés sont essentiels pour assurer le bon choix de sondes, rechercher les transloca-tions ou les amplifications au niveau des chro-mosomes.Les études de biologie moléculaire ont un impact diagnostique et thérapeutique en patho-

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logie tumorale et intéressent en premier lieu les lymphomes pour lesquels la technique PCR est performante dans l’identification d’une popula-tion clonale. Elle s’applique aussi en pathologie infectieuse avec des sondes développées pour l’amplification de l’ADN des mycobactéries. La sensibilité de cette technique est nettement supé-rieure à l’analyse microscopique avec colorations spéciales pour mycobactéries. La ponction par EE rapporte un matériel adéquat pour l’analyse dans la majorité des patients. Au-delà de son rôle diagnostique, la biologie moléculaire assume un rôle au plan thérapeutique. Dans notre expé-rience, il est aussi possible d’étudier le statut du KRAS par prélèvement de ponction de métas-tases et récidives d’adénocarcinome colorectal. D’autres équipes ont pu montrer la possibilité d’identifier par biologie moléculaire (séquen-çage) le statut mutationnel des tumeurs stro-males (GIST). L’extraction d’ARN est facilitée par le transport des échantillons dans un milieu spécifique : le RNAlater™.

Particularités des prélèvements de lésions kystiques

Le pathologiste n’est pas aussi performant que les dosages biochimiques pour analyser le contenu des lésions kystiques du pancréas, en

particulier pour le diagnostic des kystes muci-neux. Pour améliorer le rendement diagnostique de ces ponctions, nous proposons une prise en charge spécifique du prélèvement centrée sur l’identification des mucines. Souvent, peu de passages sont réalisés et donc peu de matériel est à disposition. Une seule cytologie en milieu liquide est recommandée. La coloration par le « PAS » et non par le Papanicolaou est possible et facilite la tâche d’identification des mucines ou d’un épithélium mucosécrétant (fig. 5).

Évaluation extemporanée des prélèvements

La réalisation d’une évaluation extemporanée des prélèvements cytologiques en salle d’écho-endoscopie est difficile en France car, en 2011, cet acte n’est pas reconnu à la CCAM (Classi-fication Commune des Actes Médicaux) en Anatomie et Cytologie Pathologiques. L’évalua-tion de la qualité du prélèvement peut se faire par un cytopathologiste, un cytotechnicien ou l’échoendoscopiste. La disponibilité d’un cyto-pathologiste peut se discuter au moment de la mise en place de cette activité pour permettre la formation de l’écho-endoscopiste à la reconnais-sance d’un échantillon de qualité et à la réalisa-tion de bons étalements sur lames. Cet exercice

Fig. 12 – Analyse en cytomètre en flux d’une ponction ganglionnaire intéressant un lymphome lympho-plasmocytaire dans le contexte d’une macroglobulinémie de Waldenström : population de cellules B CD19+, CD38+ avec monotypie IgM Kappa.

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permet de réduire le nombre de passages, réduit le nombre d’examens non-contributifs et faci-lite la communication des aspects cliniques et écho-endoscopiques. Des lames d’étale-ment sont colorées au « Diff-Quik » pour un examen microscopique immédiat permettant de confirmer que la ponction a rapporté un maté-riel diagnostique. Un diagnostic préliminaire peut être proposé et d’autres passages peuvent permettre de trier des prélèvements pour études spéciales (cytométrie en flux, bactériologie, etc.). De façon générale, un prélèvement qui est épais, non hémorragique et qui s’étale facilement est représentatif.

Particularités diagnostiques des divers sites de prélèvement

La ponction sous EE ne se réduit pas à la pathologie pancréatique, même si les prélève-ments pancréatiques sont les plus fréquents (~50-60 %). Il faut se préparer à l’interpré-tation de ponctions de tout organe accessible par l’endoscopie. Ceux-ci comprennent : les masses médiastinales, épanchements pleuraux, masses pulmonaires, tumeurs œsophagiennes ou para-œsophagiennes, tumeurs gastriques ou duodénales, tumeurs hépatiques et des voies biliaires, tumeurs pancréatiques, liquide d’ascite ou nodules péritonéaux, tumeurs et collec-tions abcédées de la région rétropéritonéale ou pararectale et adénopathies médiastinales et abdomo-pelviennes. Exceptionnellement, on peut rencontrer des ponctions de tumeurs de la parathyroïde, de la glande surrénale gauche, du rein gauche et de masses non vasculaires de la rate. Le pathologiste expert doit assurer une analyse approfondie des prélèvements et garder l’esprit ouvert à toute possibilité diagnostique car il existe toujours des lésions secondaires ou rares qui peuvent être ignorées. Il est donc essen-tiel d’avoir une formation globale pour assurer un bon rendement diagnostique.

Médiastin et ganglions lymphatiques

La ponction médiastinale s’intéresse surtout aux adénopathies. Celles-ci peuvent être d’ori-gine inflammatoire, lymphomateuse ou siège de métastases. Compte tenu des multiples possibi-lités diagnostiques la prise en charge du prélève-ment est critique.Si l’adénopathie présente des caractéristiques inflammatoires et qu’il existe la possibilité d’adénopathie infectieuse, il est préférable de privilégier les prélèvements pour l’examen bactériologique. L’examen cytologique se limite à exclure un processus tumoral et à confirmer un processus inflammatoire. Les examens cyto-logiques et histologiques sont peu performants pour l’identification des agents infectieux, même lorsque les prélèvements démontrent des éléments qui suggèrent des micro-organismes particuliers (par exemple des granulomes). Un examen cytologique ou histologique négatif n’exclut pas une cause infectieuse et ne permet pas de proposer une étiologie non infectieuse. Le diagnostic des adénopathies infectieuses et non infectieuses dépend toujours de la corrélation avec les résultats de l’examen direct et de la mise en culture bactériologique. Il a été rapporté une sensibilité et spécificité élevées pour le diagnostic de sarcoïdose par ponction sous EE (fig. 13).

Fig. 13 – Granulome sur cytobloc (HES x 25).

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Une réaction granulomateuse peut accompagner les cellules de Reed-Sternberg d’un lymphome de Hodgkin.Dans le contexte d’adénopathies faisant suspecter un lymphome, le phénotypage privilégié est celui réalisé sur « cytobloc » ou microbiopsie ou par cytométrie en flux. Le diagnostic de lymphome par étalements se limite à quelques exemples précis (lymphome de Hodgkin (fig. 14), lymphome de Burkitt (fig. 15), lymphome anaplasique, lymphome lymphoplasmocy-taire, etc.). Les étalements ne permettent que de proposer le diagnostic des autres types de lymphomes mais sans pouvoir préciser le sous-type car le phénotypage n’est pas aisé.Si le diagnostic clinique et écho-endoscopique se centre sur celui de métastases ganglionnaires, leur présence peut être affirmée sur des étale-ments et par cytologie en milieu liquide. Le prélèvement pour cytobloc est de grande valeur pour l’immunodétection permettant de classer

le processus tumoral et dans certains cas de préciser le site primitif.

Estomac

Les prélèvements gastriques sous EE s’intéressent surtout aux anomalies de la sous-muqueuse car les anomalies tumorales de la muqueuse sont souvent des carcinomes qui peuvent être biopsiés aisément sous fibroscopie. Le carci-nome gastrique de type diffus avec cellules en « bague à chaton » en est l’exception car les biopsies endoscopiques peuvent être négatives alors que la paroi gastrique est massivement infiltrée produisant une linite. La ponction sous EE peut confirmer le diagnostic, mais à cause de la réponse fibreuse au processus invasif, les cellules tumorales sont isolées, peu nombreuses et peuvent avoir peu d’atypies (fig. 16). Les colo-rations spéciales (surtout le « PAS ») peuvent

Fig. 15 – Lymphome de Burkitt. Cellules tumorales avec cytoplasme vacuolisé et fond riche en macrophages à corps tingibles (étalement – Diff-Quik x 40).

Fig. 14 – Lymphome de Hodgkin. Gauche :petit granulome sur étalement (Diff-Quik x 40)Droite : cellule de Reed-Sternberg sur le mêmeétalement (Diff- Quik x 40).

Fig. 16 – Linite gastrique : cellules en « bague à chaton » (cytobloc – PAS x 40).

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faciliter leur identification par mise en évidence d’une grande vacuole mucineuse intracytoplas-mique.La cytoponction par EE est une technique performante pour le diagnostic des lésions sous-muqueuses. Le diagnostic différentiel est essen-tiellement celui des tumeurs à cellules fusiformes. Devant une suspicion de tumeur mésenchyma-teuse de la paroi gastrique, il est recommandé d’utiliser une aiguille 19 G. Le matériel recueilli doit être privilégié pour l’examen histologique et placé dans un fixateur (formol tamponné) permettant les études immunohistochimiques. Les cellules tumorales peuvent être retrouvées sur les étalements (fig. 17) et en milieu liquide (fig. 18) mais ces méthodes ne facilitent pas l’analyse immunophénotypique car un large panel d’anticorps est nécessaire et les cellules de réserve sont en faible quantité. L’immunodétec-

tion peut être réalisée sur les coupes décolorées lorsque les recoupes du cytobloc ne contiennent plus de matériel d’intérêt diagnostique.Il est important de se rappeler que les tumeurs stromales (GIST) ne sont pas uniquement des tumeurs à cellules fusiformes et que certaines d’entre elles ont une morphologie épithélioïde. Alors que la plupart des GIST sont porteuses de mutations KIT, jusqu’à 15 % des tumeurs n’ont pas de mutation du gène KIT et sont donc négatives en immunohistochimie pour le c-KIT (CD117). Il est alors nécessaire de s’aider de l’an-ticorps DOG1 pour mieux classer ces tumeurs (tableau II). Des études de biologie moléculaire à la recherche de mutations du récepteur PDGFR� sont alors souhaitables. Le potentiel malin des GIST peut être prédit avec précision par la ponc-tion sous EE et l’anticorps Ki67 est pratique pour la classification pronostique.

Fig. 18 – Tumeur à cellules fusiformes en milieu liquide. Diagnostic de tumeur stromale (GIST) confirmé par marquage positif avec le CD117 (c-KIT). (Cytologie en milieu liquide – Gauche : Papanicolaou x 25. Droite : Immunocytochimie pour c-KIT x 25.)

Fig. 17 – Tumeur à cellules fusiformes sur étalement. Diagnostic de tumeur stromale (GIST) confirmé pas marquage positif avec le CD117 (c-KIT) sur cytobloc (étalement – PAS x 40).

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Tableau II – Profil immunohistochimique des tumeurs sous-muqueuses gastro-intestinales.

CD117 DOG1 CD34 ALK1Actine

musculaire lisse

Desmine PS100

GIST + (85 %) + (90 %) + (80 %) – – – –

Léïomyome – – – – + + –

Schwannome – – –/+ – – – +

Polype fibro-Inflammatoire – – + – –/+ – –

T. desmoïde – –/+ – – + –/+ –/+

Tumeur fibreuse solitaire – – + – – – –

T. myofibroblastique Inflammatoire

– – –/+ + (60 %) + –/+ –

T. glomique – –/+ –/+ – + –/+ –

Le diagnostic différentiel des tumeurs sous-muqueuses est bien connu et comprend princi-palement les tumeurs stromales, les léiomyomes et les schwannomes. Les autres tumeurs plus rares incluent : les polypes fibro-inflammatoires, les tumeurs glomiques, la tumeur desmoïde, la tumeur fibreuse solitaire et la tumeur myofibro-blastique inflammatoire. Dans la plupart des cas le diagnostic est établi par les immunodétections sur le cytobloc. Les caractéristiques immunohis-tochimiques de ces tumeurs sont détaillées dans le tableau II.

Pancréas

Tumeurs solides

La ponction sous EE est une technique perfor-mante pour le diagnostic de tumeurs pancréa-tiques et dans les centres experts, on peut atteindre une sensibilité de plus de 90 % et une spécificité de 100 % pour confirmer le diagnostic d’adénocarcinome canalaire du pancréas (fig. 3). Les carcinomes bien différenciés posent le plus souvent des difficultés diagnostiques et dans ces cas, les critères majeurs de malignité reposent sur les aspects nucléaires des cellules (fig. 19). L’examen permet de soupçonner la présence des variantes histologiques de carcinomes, certaines de diagnostic facile comme les carcinomes adéno-squameux ou les adénocarcinomes peu différenciés (fig. 20-21). Parmi elles, il est impé-ratif de reconnaître le carcinome à « cellules

spumeuses », retrouvé dans près de 25 % des ponctions d’adénocarcinomes (fig. 22). La morphologie tumorale d’allure plutôt bénigne peut poser des difficultés dans l’affirmation de malignité. Il peut être utile de s’aider de l’expression anormale intracytoplasmique de l’apomucine MUC1 (tableau III) Le diagnostic différentiel avec les métastases de carcinome à cellules claires du rein reste aussi à discuter chez les patients avec ce type d’antécédent (fig. 4).Les tumeurs endocrines figurent de plus en plus dans le recrutement des ponctions de lésions solides pancréatiques, celles-ci étant découvertes de façon fortuite par imagerie abdominale. L’aspect cytologique varie en fonction du grade histologique de la lésion. Les tumeurs et carci-nomes endocrines bien différenciés comportent une population monomorphe de cellules plas-mocytoïdes aux noyaux ronds et réguliers ayant une chromatine finement granuleuse dite « poivre et sel » (fig. 23). Les carcinomes endocrines peu différenciés sont soit à grandes cellules, soit composés de petites cellules (fig. 24). La confirmation du phénotype tumoral dépend de l’expression de marqueurs de différenciation endocrine (chromogranine A, synaptophysine et CD56 ; fig. 25). Les immunodétections devraient permettre la séparation des principaux diagnos-tics différentiels au plan morphologique, dont la tumeur solide pseudo-papillaire et les carcinomes à cellules acineuses (fig. 26). La bêta-caténine est délocalisée dans les noyaux d’une tumeur solide pseudo-papillaire et l’expression cytoplasmique

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Fig. 19 – Adénocarcinome canalaire du pancréas.(Gauche : cytologie en milieu liquide – HES x 40,

Droite : cytologie en milieu liquide –Immunocytochimie MUC1 x 25).

Fig. 20 – Carcinome adénosquameux du pancréas (cytobloc – HES x 20).

Fig. 22 – Adénocarcinome canalaire du pancréas avec cellules spumeuses (cytobloc – PAS x 40).

Fig. 21 – Gauche : Cellule géante multinuclééed’un carcinome peu différencié du pancréas

(cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40). Droite : carcinome peu différencié avec cellules

géantes multinucléées (cytobloc – HES x 40).

Fig. 23 – Carcinome endocrine bien différencié du pancréas (cyto-logie en milieu liquide – Papanicolaou x 25).

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Tableau III – Principaux anticorps pour aider à la caractérisation des tumeurs.

Anticorps pour les carcinomesCytokératine AE1 – AE3 Cytokératine à large spectre permettant de confirmer l’origine épithéliale d’une tumeur

Cytokératine 7 (CK7) Anticorps positif dans plusieurs types de carcinomes (pancréatique, gastrique, pulmonaire, voies biliaires, ovarien) Utile en parallèle avec la cytokératine 20

Cytokératine 20 (CK20) Anticorps qui est positif dans plusieurs types de carcinomes (colorectal, pancréatique, gastrique) Utile en parallèle avec la cytokératine 7

Cytokératine 5/6 (CK5/6) Cytokératine de haut poids moléculaire, marqueur des cellules malpighiennes

TTF-1 Facteur de transcription nucléaire. Positif dans 80 % des carcinomes à petites cellules et 70 % des adénocarcinomes pulmonaires. Aussi positif dans les vésicules et les cancers de la thyroïde

CDX-2 Facteur de transcription nucléaire intestinal. Positif dans le cancer colorectal et moins souvent dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire (30 %)

Apomucine MUC1 Expression membranaire et cytoplasmique dans 96 % des adénocarcinomes pancréatiques

Anticorps pour les tumeurs endocrinesChromogranine A Anticorps sensible et spécifique pour confirmer un phénotype endocrine

Synaptophysine Anticorps sensible et spécifique pour confirmer un phénotype endocrine

CD56 Anticorps des cellules endocrines peu différenciées, des cellules lymphoïdes NK, des cellules souches

Cytokératine 19 (CK 19) Marquage membranaire, cytoplasmique et en « dot », associé à un mauvais pronostic : tumeurs endocrines du pancréas de > 2 cm, avec index de prolifération (Ki67) > 2 %, des emboles vasculaires, des métastases ganglionnaires et hépatiques

Ki67 (MIB-1) Anticorps qui permet de quantifier la prolifération cellulaire (tumorale)

Anticorps pour les tumeurs mésenchymateusesActine musculaire lisse Anticorps sensible et spécifique pour un phénotype musculaire lisse

Desmine Anticorps sensible et spécifique pour un phénotype musculaire lisse

H-caldesmone Anticorps en faveur d’un phénotype musculaire lisse, + dans les GIST gastriques (80 %)

CD117 (c-KIT) Anticorps + dans les GISTs mutées c-Kit (85 %). Négatif dans les GISTs mutées PDGFR �

DOG1 Anticorps exprimé dans la majorité des GISTs, en particulier celles c-KIT négatives

CD34 Anticorps ciblant les cellules endothéliales, + dans les tumeurs mésenchymateuses (GISTs)

Protéine S100 (PS100) Anticorps de haute sensibilité pour les schwannomes

Anticorps pour les hémopathiesCD45 Anticorps de large spectre qui marque tous les lymphocytes (B et T)

CD20 et CD79a Anticorps qui marquent la surface des cellules B

CD3 Anticorps qui marque la surface des cellules T

CD5 Anticorps qui marque la surface des cellules T et anormalement exprimé par certains sous-types de lymphomes B de bas grade (par ex : LLC et lymphome du manteau

CD10 Anticorps qui est positif dans les lymphomes folliculaires

CD23 Anticorps qui est positif dans les LLC

Cycline D1 Anticorps qui est positif dans les lymphomes du manteau

Anticorps pour les autres tumeursBêta-caténine Expression membranaire de l’épithélium sain et expression nucléaire de la TSPP pancréatique

E-cadhérine Expression membranaire de l’épithélium sain et perte d’expression ou expression nucléaire de la TSPP pancréatique

Bcl10 portion C-terminale Expression cytoplasmique des cellules acineuses normales et du carcinome pancréatique à cellules acineuses (sensible et spécifique)

Anti-hépatocyte (HepPar1) Anticorps de haute spécificité pour les hépatocytes et les tumeurs hépatiques primitives

Protéine S100 (PS100) Anticorps sensible et spécifique pour les mélanomes

HMB45 Anticorps sensible et spécifique pour les mélanomes et les angiomyolipomes

Mélan A Anticorps sensible et spécifique pour les mélanomes et les angiomyolipomes et + dans les cellules du cortex surrénalien

Calrétinine Anticorps sensible et spécifique pour les cellules mésothéliales et du cortex surrénalien

RO/RP Récepteurs hormonaux des œstrogènes et de la progestérone

Vimentine Anticorps positif dans plusieurs tumeurs d’origine mésenchymateuse et dans les TSPP

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de la partie C-terminale de Bcl10 permet d’af-firmer la différenciation acineuse d’un carci-nome pancréatique (tableau III). L’estimation du taux de prolifération tumorale avec le Ki67 (MIB-1) est possible sur les prélèvements inclus en paraffine (cytobloc) d’une tumeur endocrine comme l’étude de l’expression de la cytokératine 19 : cette positivité est corrélée à une taille tumo-rale supérieure à 2 cm, un index de prolifération tumorale élevé, un envahissement vasculaire et la

présence de métastases ganglionnaires et hépa-tique (fig. 27).Les métastases pancréatiques ne sont pas rares et leur diagnostic est possible, confirmé par les études immunocytohistochimiques dans la majorité des cas. Il est impératif de communi-quer le type histologique de la tumeur primitive quand celui-ci est connu, car parfois les métas-tases sont de morphologie particulière (fig. 28).

Fig. 24 – Carcinome endocrine peu différencié/carcinomeà petites cellules (étalement – Diff-Quik x 25).

Fig. 25 – Tumeur endocrine du pancréas. Gauche : aspect morpholo-gique typique (cytobloc – HES x 25). Droite : positivité cytoplasmique pour la chromogranine A (cytobloc – HES x 25).

Fig. 26 – Carcinome à cellules acineuses (étalement – Diff-Quik x 25).

Fig. 27 – Tumeur endocrine du pancréas : positivité diffuse membra-naire pour la cytokératine 19 (cytobloc – immunohistochimie x 20). Fig. 28 – Métastase pancréatique d’un carcinome urothélial, variante

plasmocytoïde. (Gauche : cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40, droite : cytobloc – HES x 20).

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Lésions kystiques

Le diagnostic précis des tumeurs kystiques du pancréas est difficile. La sensibilité et la spécifi-cité sont inférieures à celles des tumeurs solides, en particulier des adénocarcinomes. La coopé-ration endoscopiste-pathologiste permet de maximaliser la fiabilité diagnostique des lésions kystiques. La nature kystique d’une lésion pancréatique devrait être communiquée sur la demande d’examen qui est acheminée au labo-ratoire. Cette information devrait assurer une prise en charge spécifique du prélèvement abou-tissant à la réalisation de lames en milieu liquide colorées au « PAS » (fig. 5, 29-30). Cette colo-ration permet de faire ressortir le fond muci-neux rencontré dans les tumeurs mucineuses du pancréas. La présence et la quantité d’épithélium mucosécrétant sont variables mais plus souvent rencontrées dans les kystes dégénérés (fig. 29). Le stroma typique de type ovarien des cystadé-nomes mucineux (présent sur la pièce opéra-toire) n’est pas vu sur matériel de ponction. En présence d’un matériel mucineux abondant, la présence de papilles de cellules glandulaires exprimant MUC2 conforte le diagnostic de tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de type intestinal (fig. 31).Dans le contexte des cystadénomes séreux, le pathologiste est souvent amené à rendre un diagnostic descriptif qui confirme l’absence de mucine extracellulaire ou d’épithélium mucosé-crétant. Il identifie parfois la présence de petites cellules épithéliales bénignes compatibles avec un cystadénome séreux. Les colorations au « PAS » et « PAS diastase » sont utiles pour identifier les rares cellules séreuses bordant le kyste (fig. 32).

La tumeur solide pseudo-papillaire (TSPP) n’est ponctionnée que si l’aspect écho-endoscopique n’est pas évocateur et qu’un diagnostic différen-tiel avec d’autres tumeurs est envisagé. L’aspect cytologique est assez évocateur et bien observé sur les étalements. Les axes vasculaires sont épais et bordés par des cellules épithéliales mono-morphes ayant des inclusions cytoplasmiques et des noyaux rainurés (fig. 33). La confusion possible avec les tumeurs endocrines peut se résoudre par les immunodétections sur cytologie monocouche ou cytobloc car la TSPP présente un marquage nucléaire pour la bêta-caténine et une perte membranaire de l’E-cadhérine (fig. 34).Les formes kystiques de tumeurs endocrines sont bien reconnues et peuvent poser un problème diagnostique si la ponction ne ramène que peu de cellules tumorales, celles-ci de petite taille et de morphologie bénigne ayant une forte ressemblance avec les lymphocytes (fig. 35). Fondamentale au diagnostic est l’identification d’expression tumo-rale des marqueurs de différenciation endocrine.L’aspect cytologique du faux kyste pancréatique varie en fonction de son stade évolutif. Au tout début de sa formation, une cytologie inflamma-toire riche en polynucléaires neutrophiles prédo-mine. Le fond est taché d’un pigment jaune-brun parfois décrit de « type biliaire ». L’inflammation aiguë régresse dans la phase chronique du faux kyste mais l’infiltrat inflammatoire peut toutefois réapparaître alors que le faux kyste se complique d’une collection abcédée (fig. 36).Le dosage biochimique du contenu du kyste demeure essentiel au diagnostic de lésions kystiques et doit être privilégié pour les ponc-tions ramenant une faible quantité de liquide.

Fig. 30 – Cystadénome mucineux du pancréas. Muciphages : agglo-mération de macrophages au cytoplasme spumeux et positif au PAS (cytologie en milieu liquide – PAS x 40).

Fig. 29 – Cystadénocarcinome mucineux du pancréas. Cellules carci-nomateuses à proximité d’une grande flaque épaisse de mucine (cytologie en milieu liquide – PAS x 25).

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Fig. 31 – Positivité diffuse pour MUC 2 dans une TIPMP de type intes-tinal (cytobloc – immunohistochimie x 20).

Fig. 32 – Cystadénome séreux. Placard de petites cellules tumorales au cytoplasme finement granulaire et positif à la coloration PAS (cytologie en milieu liquide – PAS x 40).

Fig. 33 – Tumeur solide et pseudo-papillaire. Gauche : étalement de cellules régulières avec cytoplasme abondant et de rares inclusions cytoplasmiques (Diff Quik x 40). Droite : cytobloc, cellules tumorales agencées autour d’axes vasculaires hyalinisés (HES x 20).

Fig. 34 – Tumeur solide et pseudopapillaire enimmunocytochimie. Gauche : perte d’expression

membranaire de l’E-cadhérine. (Cytobloc x 20) Droite : positivité nucléaire et cytoplasmique

pour la bêta-caténine (cytobloc x 25).

Fig. 35 – Tumeur endocrine kystique du pancréas. Rares cellules tumorales et sidérophages (cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40).

Fig. 36 – Faux kyste du pancréas. Gauche : débris acellulaires avec pigment de type « biliaire » (cytologie en milieu liquide – PAS x 20). Droite : macrophages spumeux, pigmentés et concrétions protéiques (cytobloc – HES x 20).

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Pathologie non tumorale

Le diagnostic des différentes pathologies non tumorales du pancréas demeure une difficulté diagnostique pour le pathologiste même si les aspects sont bien décrits dans la littérature. La difficulté réside également dans le fait de rendre un diagnostic négatif quand les aspects cliniques et écho-endoscopiques sont en faveur de la mali-gnité.Le diagnostic de pancréatite aiguë est le plus souvent établi par des critères et des caractéris-tiques cliniques. Seuls les cas où il y a suspicion de pancréatite secondaire à une tumeur obstruc-tive sont ponctionnés pour affirmer ou exclure la présence de malignité. La nécrose inflammatoire, les remaniements du parenchyme et les dystro-phies de l’épithélium canalaire posent des diffi-cultés d’interprétation. La dystrophie canalaire est un risque de faux positif pour le diagnostic d’adénocarcinome (surinterprétation) alors que les carcinomes bien différenciés peuvent être à l’origine de faux négatifs par sous-interpréta-tion des atypies cytologiques. Il existe toujours un risque de faux négatif par recueil de nécrose, de fibrose ou de parenchyme pancréatique péri-tumoral. L’évaluation minutieuse des prélève-ments avec recoupes de cytobloc et l’emploi judicieux d’immunodétection peuvent venir au secours des prélèvements qui tombent dans une « zone-grise » d’incertitude face à la malignité. En présence d’une nécrose tumorale de type ischémique, il est habituel d’identifier des nids de cellules tumorales viables par une des trois techniques (milieu liquide, étalement ou cyto-bloc).Comme dans le contexte de pancréatite aiguë, les foyers de pancréatite chronique sont la cible de ponctions lorsqu’il n’est pas possible d’exclure la malignité en raison des remanie-ments et des calcifications du parenchyme. Les prélèvements rapportent des fragments de tissu fibreux avec un infiltrat inflammatoire mono-

nucléé (de densité et de composition variable) en plus de débris amorphes parfois calcifiés. Des cellules acineuses isolées ou des travées d’épithé-lium canalaire ou des filets nerveux sont aussi présents. L’hyperplasie de cellules endocrines pourrait faire évoquer la possibilité de tumeur endocrine. Le pathologiste doit exercer sa prudence en appliquant des critères stricts pour établir le diagnostic de processus tumoraux dans le contexte de pancréatite chronique.Le diagnostic de pancréatite auto-immune est un important diagnostic à rendre, quand cela est possible. Les aspects cytologiques sont décrits pour la cytologie par étalements dans une étude rétrospective qui conclut que la pancréatite auto-immune se distingue de la pancréatite chronique par la densité cellulaire de l’infiltrat inflamma-toire et des fragments de stroma fibreux. Une étude prospective japonaise propose que le diagnostic de pancréatite auto-immune puisse se faire par biopsie avec aiguille 19G de type « Tru-cut », car cette méthode permet une analyse histologique du parenchyme pancréatique afin de déceler les lésions clés (lésions de phlébite ; fig. 37). Les biopsies duodénales et ampul-laires pourront dans certains cas permettre de confirmer la présence d’une infiltration de plas-mocytes de type IgG4, chez les patients suspects au plan clinique, radiologique et écho-endosco-pique de pancréatite auto-immune (fig. 9).

Fig. 37 – Pancréatite auto-immune. Lésion de phlébite (Pièce chirur-gicale – HES x 25).

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Rectum et tissu périrectal

Le plus souvent, la ponction par voie endorec-tale vise une collection des tissus périrectaux et du mésorectum dans le contexte de suspicion de récidive d’adénocarcinome du rectum sur anastomose. Dans certains centres, l’examen écho-endoscopique avec ponction peut aussi être envisagé pour le « staging » de cancers en préopératoire. La ponction vise souvent des collections abcédées et le recueil est purulent, produisant des lames au fond sale, nécrosé et recouvert de cellules inflammatoires de type polynucléaires neutrophiles. La lecture des lames doit être minutieuse pour ne pas manquer les rares lambeaux d’épithélium d’adénocarcinome qui confirment le diagnostic de récidive (fig. 38).Exceptionnellement, la ponction par voie endorectale de lésions des tissus périrectaux permet le diagnostic d’autres types de lésions. Nous avons déjà porté le diagnostic d’endomé-triose, d’adénocarcinome prostatique et de réci-dive d’un carcinome urothélial (fig. 39).

Foie et voies biliaires

Dans notre expérience, la ponction hépatique sous EE vise les lésions tumorales du lobe hépa-tique gauche dans le but de confirmer la présence de métastases hépatiques. Ce lobe est accessible par voie transgastrique et il est possible d’iden-tifier de la contamination par la muqueuse gastrique. Plus souvent, il y a une contamina-tion par des hépatocytes reconnus sous forme de petits placards et de cellules isolées de taille variable avec un cytoplasme abondant, un rapport nucléo-cytoplasmique bas, un noyau central avec gros nucléole (fig. 40). Le cyto-plasme est parfois stéatosique ou pigmenté par des lipofuscines ou de la bile.Le site primitif des métastases hépatiques est le plus souvent pancréatique mais les métastases des carcinomes pulmonaires et colorectaux sont aussi rencontrées (fig. 41). Il faut aussi s’attendre à ce que la lésion primitive du pancréas ne soit pas accessible à la ponction en raison de la proximité des vaisseaux et le diagnostic pourra

Fig. 39 – Adénocarcinome de la prostate – aspect cytologique (cyto-logie en milieu liquide – Papanicolaou x 40).

Fig. 40 – Hépatocyte normal isolé, entouré de cellules métastatiques d’un carcinome endocrine du pancréas (étalement – PAS x 25).

Fig. 38 – Récidive d’adénocarcinome colorectal.Gauche : aspect cytologique (étalement – Diff-Quik x 40).

Droite : aspect histologique (cytobloc – HES x 40).http:/

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s’établir sur la ponction de la métastase hépa-tique. L’emploi de l’immunohistochimie pour confirmer l’origine primitive doit être envisagé dans certains cas car les métastases hépatiques peuvent avoir une origine différente. Les diffé-rents anticorps d’immunohistochimie pour la caractérisation des tumeurs les plus souvent rencontrées sont détaillés dans le tableau III.Les tumeurs primitives du foie sont moins souvent l’objet de ponction sous EE. La ponc-tion du carcinome hépatocellulaire est richement cellulaire avec des caractéristiques cytologiques d’hépatocytes (cytoplasme abondant au rapport

nucléo-cytoplasmique élevé, au noyau central avec gros nucléole) mais agencés en amas souvent encerclés ou pénétrés par des cellules endothé-liales. Les formations en pseudo-rosettes centrées sur de la bile sont parfois observées. La ponc-tion du carcinome fibro-lamellaire rapporte des grandes cellules hépatocytaires telles que décrites ci-dessus (fig. 42) mais avec la particularité d’in-clusions cytoplasmiques (corps pâles). Pour les cholangiocarcinomes, il est impossible sur le plan cytologique comme cyto/histochimique de distinguer cette tumeur d’une métastase d’un adénocarcinome pancréatique ou gastrique.

Fig. 41 – Métastase hépatique d’un adénocarcinome colorectal découvert de façon fortuite en même temps qu’un adénocarcinome primitif du pancréas. Gauche : métastase CK7-/CK20+ de l’adénocarcinome colorectal (cytobloc – HES x 20). Droite : adénocarcinome canalaire du pancréas, CK7+/CK20- (cytobloc – HES x 40).

Fig. 42 – Carcinome fibrolamellaire. Hépatocytes tumoraux avec atypies nucléaires, gros nucléoles et inclusions cytoplasmique (gauche : étalement – Diff-Quik x 25, droite : cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40).

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Remerciements

Les auteurs remercient le Dr. Yassine Taoufik et le Dr. Karim Abbed, immunologistes au CHU de Bicêtre, pour l’adaptation de la technique de la cytométrie en flux aux échantillons sous écho-endoscopie et pour l’image de l’histogramme d’un lymphome.

Bibliographie

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Bellizzi AM, Stelow EB (2009) Pancreatic cytopathology: a practical approach and review. Arch Pathol Lab Med 133: 388-404

Charfi S, Marcy M, Bories E, Pesanti C et al. (2009) Cystic pancreatic endocrine tumors: an endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy study with histologic correlation. Cancer Cytopathol 117: 203-10

De Luna R, Eloubeidi MA, Sheffield MV et al. (2004) Comparison of ThinPrep and conventional prepa-rations in pancreatic fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol 30: 71-6

Fabre M, Palazzo L (2006) Ponctions sous écho-endos-copie digestive : importance de l’équipe endosco-piste/cytopathologiste. Acta Endoscopica 36: 269-79

Kulesza P, Eltoum IA (2007) Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration: sampling, pitfalls, and quality management. Clin Gastroenterol Hepatol 5: 1248-54

Points à retenir

L’anatomo-cyto-pathologiste doit envisager un large spectre de pathologies pouvant être rencontrées dans les ponctions sous EE.

Les techniques du cytobloc, la mise au point des colorations spéciales et de l’immunodé-tection permettent de maximaliser l’apport diagnostique des petits prélèvements recueillis sous EE.

Les techniques spécialisées ne sont performantes que si l’endoscopiste anticipe leur besoin et prévoit le conditionnement nécessaire à la réalisation de ces techniques.

La communication et le travail d’équipe endoscopiste/pathologiste sont essentiels pour le succès d’un service d’écho-endoscopie.

L’analyse et l’interprétation des prélèvements doivent se faire par un pathologiste ayant une formation complète en cytologie.

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Élastographie guidée par écho-endoscopie

M. Giovannini et E. Bories

Chapitre 5


Introduction

Il s’agit d’une nouvelle technique d’échogra-phie basée sur le fait que lorsqu’on applique une compression à la sonde d’échographie,

les ultrasons vont traverser des tissus d’élasticité différente et seront récupérés et analysés par un software spécifique (1, 2).Le rationnel est que les tissus tumoraux ont un coefficient d’élasticité plus faible que les tissus normaux, que la graisse et que la fibrose.La déviation des ultrasons qui vont traverser ces tissus de coefficient d’élasticité différente seront analysés et restitués sous la forme d’une image en B mode.Les tissus très durs apparaîtront sous la forme d’une couleur bleue alors que les tissus très mous apparaîtront sous la forme d’une couleur rouge.Si l’on considère que les tumeurs cancéreuses ont en général un coefficient d’élasticité plus faible, du fait de leur dureté que les tissus normaux, la graisse ou la fibrose, cette technique pourrait être le premier pas vers la caractérisation tissu-laire par l’échographie.Cette technique a été bien évaluée pour la patho-logie mammaire et il est à ce jour possible de différencier le cancer infiltrant d’un cancer débu-tant d’un nodule de fibroadénome et également de dépister des petites lésions non visualisées par l’échographie transcutanée standard.Cette technique est aussi en cours d’évaluation pour les cancers de la prostate, de la thyroïde et de l’utérus.Plus récemment, un software de deuxième géné-ration, dit d’élastométrie ou ratio-élastographie, permet d’obtenir non seulement une image mais aussi une quantification. Ce ratio est obtenu à

partir du rapport du coefficient d’élasticité de la zone cible sur le coefficient d’élasticité d’un tissu périphérique à la cible considéré comme normal.Nous allons voir l’ensemble des données publiées sur l’élastographie dans un premier temps puis les premiers résultats obtenus avec l’élastométrie.

Données publiées sur l’élastographie guidée par écho-endoscopie

Plusieurs études de phase II ont évalué l’élas-tographie pour la caractérisation des masses pancréatiques ou des adénopathies (tableau I).Nous avons publié en 2009 une étude multi-centrique européenne sur la fiabilité de l’élas-tographie guidée par échoendoscopie pour la caractérisation tissulaire des adénopathies et des masses pancréatiques. Entre octobre 2006 et février 2007, sept centres européens d’écho-endoscopie ont inclus 222 patients. Il s’agissait de 101 patients (56 hommes, 45 femmes) d’âge moyen 61,1 ans, présentant une ou plusieurs adénopathies médiastinales, cœliaques ou périrectales. L’EE était réalisée dans le cadre de bilan d’extension d’un cancer bronchique (26 cas), d’un cancer de l’œsophage (25 cas), d’un cancer gastrique (13 cas), d’un cancer du pancréas (12 cas), pour une suspicion de récidive ganglionnaire médiastinale d’un cancer du rein (2 cas) ou d’un cancer du sein (8 cas). Enfin, chez 15 patients, il s’agissait d’adénopathies isolées. Les ganglions étaient localisés au niveau du médiastin (51 cas), dans la région cervicale (4 cas), dans l’aire cœlio-mésentérique (44 cas) et en périrectal (2 cas). La taille moyenne


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des ganglions était de 20,1 mm (extrêmes : 7-50 mm). Le diagnostic final a été obtenu par ponction sous EE dans 85 cas et par voie chirurgi-cale (médiastinoscopie, thoracotomie ou laparo-tomie) dans 16 cas. Durant la même période, 121 patients (77 hommes, 44 femmes) d’âge moyen 63 ans, présentant une lésion solide du pancréas ont été également explorés par EE. La tumeur était localisée au niveau du crochet du pancréas (14 cas), de la tête (48 cas), de l’isthme (17 cas), du corps (29 cas) et de la queue du pancréas (13 cas). La taille moyenne des tumeurs était de 29,5 mm (extrêmes : 7-80 mm). Une ponction guidée par EE (aiguille de 22 G, Wilson-Cook) a été réalisée chez tous les patients. Le diagnostic final des masses pancréatiques a été obtenu par EE seule dans 82 cas, par chirurgie dans 39 cas. L’élastosonographie a été réalisée en temps réel grâce au module « élasto » inclus dans l’appareil d’échographie Hitachi EUB-8500. Toutes les EE ont été réalisées avec un écho-endoscope Pentax EG-3830UT. Les images d’élastosonographie ont été interprétées en cinq scores (1 et 2 étant consi-dérés comme bénin, 3 + 4 + 5 comme malin) (Giovannini et al., Endoscopy, 2006) (3).Aucune complication grave n’a été rapportée durant cette étude. En ce qui concerne les adénopathies, le diagnostic histologique final a montré 57 ganglions malins et 44 bénins. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et la fiabi-lité de l’élastosonographie pour le diagnostic de malignité des ganglions étaient respectivement de 88,1, 88,1, 91,2, 84,1 et 88 %. Pour les masses pancréatiques, le diagnostic histologique final a retrouvé un adénocarcinome dans 72 cas, une

tumeur endocrine dans 16 cas, un nodule bénin de pancréatite chronique dans 30 cas et une métastase pancréatique dans trois cas. La sensi-bilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et la fiabilité de l’élastosonographie pour le diagnostic de mali-gnité des lésions pancréatiques étaient respecti-vement de 80,6, 92,3, 93,3, 78,1 et 89,2 %. La valeur prédictive négative des scores 1 + 2 pour le diagnostic de malignité a été de 77,4 % et la valeur prédictive positive des scores 3 + 4 + 5 pour le diagnostic de malignité a été de 92,8 % pour l’ensemble des 222 patients. Enfin, l’étude inter-observateur a porté sur 30 des 222 patients (15 ganglions, 15 tumeurs pancréatiques), l’in-dice kappa de concordance pour l’interprétation des scores (1 à 5) a été de 0,52 (0,524 pour les pancréas, 0,51 pour les ganglions), en revanche l’indice kappa de concordance pour la différen-ciation bénin/malin a été de 0,725 (0,787 pour les pancréas, 0,657 pour les ganglions) (4).

Résultats préliminaires concernant la ratio-élastographie ou élastométrie

L’élastographie est une technologie dans laquelle les modifications de contrainte des tissus sont employées pour détecter des tumeurs (fig. 1 à 6). Une tumeur cancéreuse est normalement 5-10 fois plus « rigide » que le tissu normal. Quand une compression mécanique est appli-quée, la tumeur se déforme moins que le tissu environnant, c’est-à-dire la contrainte dans la tumeur est moindre que dans le tissu envi-

Tableau I – Caractérisation des masses pancréatiques ou des adénopathies.

Auteurs Nbre patients Sensibilité Spécificité Fiabilité

Giovannini et al. Endoscopy, 2006 (3)

24 masses pancréatiques 100 % 67 % 78 %

Giovannini et al.WJG, 2009 (4)

121 pancréas 90 % 79 % 88 %k = 0,72

Saftoiu et al.J Clin Ultra (7)

68 pancréas 91,4 % 87,9 % 90,6 %

Iglesias et al.GIE 2009 (6)

80 pancréas 100 % 78,3 % 93,7 %

Hirsche et al.Endoscopy 2008 (5)

70 masses pancréatiques 41 % 53 % 45 %**91 % T < 3 cm

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Élastographie guidée par écho-endoscopie 45

Fig. 1 – Aspect normal du pancréas en élastographie (coloration verte/tissu souple).

Fig. 2 – A : nodule fibreux post-pancréatite aiguë. B : aspect hétérogène mixte d’un ganglion médiastinal inflammatoire.

Fig. 3 – Élastographie d’un tissu ganglionnaire mixte (dur et souple) (« honeycombed pattern ») d’interprétation difficile.

Fig. 4 – Élastographie d’une tumeur endocrine du pancréas, lésion dure et hypervascularisée (« pancreatic neuroendocrine tumor »).

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ronnant. Cette propriété produit des images remarquablement claires. Néanmoins, le degré de compression pouvait entrainer d’importantes variations des images obtenues. La mise au point d’un software de 2e génération permet d’obtenir une quantification de l’élasticité du tissu étudié par rapport à un tissu de référence. Nous avons mené une étude prospective de cette 2e généra-tion d’élastographie appliquée à l’échoendos-copie pour caractériser les masses pancréatiques et les adénopathies.Entre octobre 2006 et août 2007, 86 patients (52 hommes et 34 femmes), d’âge moyen 62,5 ans ont eu une EE pour une masse du pancréas (n = 47) ou dans le cadre du bilan ganglionnaire d’extension d’un cancer bron-chique (12 cas), d’un cancer de l’œsophage (12 cas), d’un cancer gastrique (8 cas), pour une suspicion de récidive ganglionnaire d’un cancer du rein (2 cas), d’un cancer du sein (5 cas). Le diamètre moyen des tumeurs pancréatiques était de 25 mm (extrêmes : 12-40 mm) et celui des ganglions de 19,3 mm (extrêmes : 8-35 mm). La biopsie guidée par EE était réalisée avec une aiguille de 22 G (Wilson-Cook). Les ganglions étaient localisés dans le médiastin (17 fois), dans la région cervicale (3 fois), dans la région

coeliaque (13 fois) et dans la région aortico-cave (6 fois). L’élastographie quantitative était réalisée avec le module « SonoElastography » intégré dans l’appareil d’échographie HITACHI EUB-8500 et l’écho-endoscope EG-3830UT (Pentax). Le calcul du ratio d’élasticité des différents tissus examinés était réalisé par le rapport entre le coefficient d’élasticité de la lésion sur le coefficient d’élasti-cité du tissu périphérique non tumoral.Aucune complication n’a été notée. Le diagnostic final a été porté soit par la biopsie guidée par EE (66 fois) soit par étude d’une pièce opéra-toire (20 fois). En ce qui concerne les masses pancréatiques pour un ratio d’élasticité > 10, la sensibilité, la spécificité, la VPP, la VPN et la fiabilité pour différencier une tumeur maligne d’un nodule pancréatique bénin a été respecti-vement de 95,1, 83,3, 97,5, 71,4 et 92,3 %. Pour les ganglions avec un ratio d’élasticité > 10, la sensibilité, la spécificité, la VPP, la VPN et la fiabilité pour différencier une ADP maligne d’un ganglion bénin a été respectivement de 95,8, 80, 88,4, 92,3 et 89,6 %. L’élastographie quantitative ou élastométrie permet d’obtenir une carac-térisation tumorale dans plus de 90 % des cas en utilisation un ratio d’élasticité > 10 comme cut-off (8).

Fig. 5 – Élastographie d’un adénocarcinome du pancréas : aspect mixte bleu (zone solide tumorale) et vert (zone de nécrose). Fig. 6 – Ratio-élastographie d’un ganglion tumoral (ratio > 10).

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Élastographie guidée par écho-endoscopie 47

Conclusion

L’élastographie est une technique d’avenir. Elle peut être facilement appliquée à l’écho-endos-copie.Elle permet d’apporter un faisceau d’arguments supplémentaires en cas de biopsies négatives, permettant d’orienter soit vers un nodule bénin, soit vers une tumeur pancréatique.Par ailleurs, au niveau de l’exploration des adéno-pathies, elle permet également de différencier avec une bonne sensibilité, spécificité, des adéno-pathies malignes, des adénopathies bénignes et ceci permettra de mieux préciser notamment au niveau médiastinal, lorsqu’il existe plusieurs adénopathies, celles qui devront être biopsiées dans le cadre par exemple du bilan d’extension d’un cancer bronchique ou de l’œsophage.

Références

1. Tardivon A, El Khoury C, Thibault F, Wyler A, Barreau B, Neuenschwander S (2007) Elastography of the breast: a prospective study of 122 lesions. J Radiol 88(5 Pt 1): 657-62

2. Janssen J, Schlörer E, Greiner L (2007) EUS elas-tography of the pancreas: feasibility and pattern description of the normal pancreas, chronic pancre-atitis, and focal pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 65: 971-8

3. Giovannini M, Hookey LC, Bories E, Pesenti C, Monges G, Delpero JR (2006) Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients. Endoscopy 38: 344-8

4. Giovannini M, Thomas B, Erwan B et al. (2009) Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multi-center study. World J Gastroenterol 15: 1587-93

5. Hirche TO, Ignee A, Barreiros AP et al. (2008) Indications and limitations of endoscopic ultra-sound elastography for evaluation of focal pancre-atic lesions. Endoscopy 40: 910-7

6. Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, Forteza J, Dominguez-Munoz JE (2009) EUS elas-tography for the characterization of solid pancreatic masses. Gastrointest Endosc 70: 1101-8

7. Saftoiu A, Vilmann P (2009) Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancre-atic cancer. J Clin Ultrasound 37: 1-17

8. Giovannini M. (2007) Endosonography: new devel-opments. Scientific World J 7: 341-63

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Écho-endoscopie de contraste

B. Napoléon

Chapitre 6


Principes de l’échographie de contraste

Agent de contraste

Depuis 1967 et l’observation par Gramiak et Shah d’une intense réponse échogra-phique à l’injection intraveineuse d’air,

les bulles de gaz sont utilisées comme agents de contraste échographique. Actuellement, les produits de référence « de deuxième généra-tion » sont constitués d’un gaz inerte (perfluo-rocarbone), peu soluble dans l’eau et diffusant peu à travers la membrane de la bulle, contenu dans une capsule de petit diamètre (7 �m pour passer le filtre pulmonaire), capable de résister à la pression avant d’exploser ou de se dissoudre. En France, le produit le plus utilisé est le Sonovue® (Bracco, Milan). Les effets secondaires sont rares, essentiellement allergiques (chocs anaphylactiques exceptionnel). Les contre-indi-cations vasculaires (HTA sévère non contrôlée, coronaropathie ischémique instable, etc.) restent présentes en France mais ont été supprimées aux États-Unis.L’échographie de contraste est basée sur le recueil du signal de la vibration (oscillation volumétrique) de la microbulle sous l’influence des ultrasons. L’intensité de la vibration dépend de la flexibilité de la capsule, du gaz utilisé et de l’index mécanique (IM) des ultrasons (corres-pondant au pouvoir acoustique). En cas d’IM élevé (> 0,6), la bulle explose. Avec un IM très bas (< 0,1), la bulle vibre mais de manière symé-trique (linéaire) entre expansion et dépression, ce qui ne permet pas de la différencier du tissu avoisinant. Avec un IM bas (entre 0,1 et 0,6),

le mode vibratoire va être asymétrique (non linéaire) la bulle se dilatant plus qu’elle ne se déprime. Cette réponse spécifique (produisant des harmoniques) pourra être captée par la sonde d’échographie.

Modalités de recueil spécifiques

Des modes d’imagerie spécifiques sont néces-saires pour différencier la réponse caractéris-tique des microbulles (les harmoniques) de la réponse non spécifique des bulles et des tissus voisins. L’utilisation de filtres couplée au power Doppler est efficace (imagerie harmonique en power Doppler). C’est actuellement une des techniques les plus sensibles, utilisée dans les premières séries réalisées en EE. La résolution est malgré tout diminuée par les filtres et ce mode est supplanté par les procédures dites « multi-pulse ». Le principe consiste à envoyer des ondes ultrasonores complexes permettant de diffé-rencier la réponse « harmonique » des bulles des réponses « non harmoniques ». Il est ainsi possible de travailler avec l’ensemble de la bande passante, ce qui maintient un niveau de défini-tion élevé, en utilisant un IM faible qui limite la destruction des bulles.

Écho-endoscopie de contraste

L’échographie de contraste est utilisée depuis plus d’une dizaine d’année dans l’étude des masses hépatiques et dans d’autres indications. Quelques études récentes ont été promet-


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teuses pour l’examen des lésions pancréatiques. Logiquement, les limites de l’échographie pour l’exploration du pancréas ont conduit au développement de l’écho-endoscopie (EE) de contraste dans cette indication. C’est actuelle-ment le principal champ d’étude mais d’autres domaines d’exploration sont en cours d’études.

EE de contraste dans l’étude des masses solides du pancréas

Les études les plus anciennes ont largement utilisé l’imagerie harmonique en power doppler (avec les échographes HITACHI et les écho-endoscopes Pentax). Les résultats étaient très prometteurs, Dietrich et al. retrouvant dans sa série que 92 % des adénocarcinomes pancréa-tiques étaient en hyposignal alors que les autres tumeurs (tumeur neuroendocrine, cystadénome séreux, tératome) étaient en iso- ou en hyper-signal. Les capacités de cette technique pour différencier les foyers de pancréatite chronique des adénocarcinomes paraissent également intéressantes. Pour Becker et al., la sensibilité de la méthode pour le diagnostic d’adénocar-cinome était de 94 % avec une VPN de 88 %. Pour Hocke et al., la sensibilité pour différen-cier les lésions bénignes et malignes pancréa-tiques passait de 73,2 % pour l’EE à 91,1 % pour le power Doppler avec utilisation du mode contraste. Ces bons résultats ont été confirmés récemment avec le mode « multipulse » (écho-endoscope Olympus, console Aloka). Dans une série pilote la VPN de l’EE de contraste pour le diagnostic d’adénocarcinome était supérieure à celle de la ponction sous EE (89 % vs 77 %) ; 80 % des adénocarcinomes avec une ponction faussement négative étaient en hyposignal en EE de contraste. Cette méthode couplée à la ponc-tion pourrait donc permettre d’aider au choix à effectuer en cas de ponction négative : – chirurgie de principe pour une lésion en hypo-

signal ; – nouvelle ponction et simple surveillance pour

une lésion en hypersignal.

Autres indications potentielles de l’EE de contraste

Les autres indications évaluées en EE de contraste sont multiples mais les séries sont pour le moment rares, incluant peu de patients et en cours de publication. L’intérêt de la méthode pour étudier les pathologies biliaires, la nature des ganglions, les cancers gastriques ou l’hyper-tension portale reste à confirmer. D’autres indi-cations, présentées récemment, paraissent plus prometteuses. L’EE de contraste pourrait être utile pour différencier les pancréatites chro-niques auto-immunes pseudotumorales (en hypersignal) des adénocarcinomes pancréatiques (hyposignal) et pour différencier les léiomyomes (hyposignal) des tumeurs stromales digestives (hypersignal). Elle pourrait également aider à cibler la ponction en différenciant dans une lésion suspecte les zones tumorales (hyposignal) des zones inflammatoires (hypersignal).

Conclusion

L’EE de contraste est à un stade préliminaire mais parait très prometteuse. De toutes les nouvelles techniques étudiées ces dernières années, elle paraît la plus susceptible de développements utiles dans la pratique. L’évolution du matériel permet l’utilisation des techniques les plus effi-caces pour recueillir le signal des microbulles. Tout un champ d’indications potentielles doit être exploré. L’indication la plus aboutie est la caractérisation des tumeurs solides pancréa-tiques. L’impact de l’EE de contraste devrait se confirmer dans cette indication. De nombreuses autres possibilités de caractérisation de masses solides ou liquides sont possibles et seront probablement les prochaines indications vali-dées. Dans le futur, l’EE de contraste pourrait également être utile pour le suivi des tumeurs traitées par agents antiangiogéniques ou pour la délivrance d’agents antitumoraux au sein d’une tumeur cible.

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Écho-endoscopie de contraste 51

Bibliographie

Becker D, Strobel D, Bernatik T et al. (2001) Echo-enhanced and color- and power-Doppler EUS for the discrimination between focal pancreatitis and pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc 53: 784-9

Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al. (2008) Guidelines and good clinical practice recommen-dations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) – update 2008. Ultraschall Med 29: 28-44

Dietrich CF, Ignee A, Braden B et al. (2008) Improved Differentiation of Pancreatic Tumors Using Contras Enhanced Endoscopic Ultrasound. Clin Gastroenterol Hepatol 6: 590-7

Fusaroli P, Spada A, Mancino MG, Caletti G (2010) Contrast harmonic echo-endoscopic ultrasound improves accuracy in diagnosis of solid pancreatic masses. Clin Gastroenterol Hepatol 8: 629-34

Hocke M, Schulze E, Gottschalk P et al. (2006) Contrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 12: 246-50

Napoléon B, Alvarez-Sanchez MV, Gincoul R et al. (2010) Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultra-sound (CEH-EUS) in solid lesions of the pancreas: results of a pilot study. Endoscopy 42: 564-70

Raisinghani A, De Maria AN (2002) Physical principles of microbubble ultrasound contrast agents. Am J Cardiol 90 (suppl): 3J-7J

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Œsophage Anatomie

L. Mangialavori

Chapitre 7


Introduction

Dans le contexte des néoplasies bron-chiques ou œsophagiennes, l’anatomie du médiastin doit être familière à

l’écho-endoscopiste au même titre que celles des régions cervicale et cœliaque, du cardia et de la petite courbure gastrique.

Région cervicale (fig. 1 à 3)

Elle prolonge le thorax vers le haut, au-delà du manubrium sternal, du bord supérieur de la clavicule et de la deuxième vertèbre dorsale en

arrière ; sa limite supérieure est matérialisée par la mandibule. Dans la région cervicale infrahyoï-dienne, se trouve la loge viscérale qui est située, entre les muscles sous-hyoïdiens enveloppés par l’aponévrose moyenne et les muscles préverté-braux recouverts par l’aponévrose profonde ou prévertébrale. La loge viscérale forme une véri-table gaine fibreuse enveloppant l’œsophage et la trachée. Elle se continue en haut dans l’espace maxillo-pharyngien sur les parois postérieures et latérales du pharynx et en bas dans le médiastin. Elle est rattachée de chaque côté à l’aponévrose prévertébrale et aux tubercules antérieurs des apophyses transverses par des expansions appe-lées cloisons sagittales. Entre la face postérieure

Fig. 1 – Région cervicale. L’œsophage est en avant du rachis et des muscles prévertébraux, derrière la trachée et les muscles sous-hyoïdiens. Le cartilage thyroïde est en avant de C5, le cartilage cricoïde au-dessous, en avant du disque C6-C7. La veine jugulaire interne (VJI) et la carotide commune (ACC) sont derrière la glande thyroïde et latéralement à l’œsophage et à la trachée.


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Fig. 3 – Région cervicale. Coupes transversales passant par le cartilage cricoïde (a) et la trachée (b). ACC : artère carotide commune ; VJI : veine jugulaire interne.

Fig. 2 – Région cervicale. Lorsque la sonde linéaire est au niveau de la crosse (a, b) ou au-dessus (c, d), on peut obtenir des coupes sagittales (a, b, c) ou une vue latérale (d) des vaisseaux cervicaux. ACC : artère carotide commune ; VBC : veine brachio-céphalique ; ASC : artère sous-clavière ; AV : artère vertébrale ; VJI : veine jugulaire interne.

de la gaine, l’aponévrose prévertébrale et les cloi-sons sagittales, existe un espace rempli de tissu cellulaire lâche, l’espace rétroviscéral. La gaine vasculaire, qui est unie à la gaine viscérale par des expansions aponévrotiques, enveloppe le paquet vasculo-nerveux du cou (carotide, jugu-

laire interne, vague). Elle est située latéralement de part et d’autre de l’œsophage, en arrière de la glande thyroïde. Les ganglions lymphatiques sont enveloppés dans du tissu conjonctif et placés le long et en dehors des veines jugulaires, tandis que la chaîne sympathique siège dans

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Œsophage – Anatomie 57

l’épaisseur de l’aponévrose prévertébrale. L’écho-endoscopie fournit des coupes très démonstra-tives, sagittales ou transversales selon le type de sonde utilisé. En avant, le cartilage cricoïde est facilement repérable sous la forme d’une image hyperéchogène à concavité toujours antérieure contrastant de ce fait avec les anneaux trachéaux visibles sur des coupes sous-jacentes.

Médiastin postérieur (fig. 4 à 9)

Le sternum et les articulations chondro-ster-nales en avant, le rachis thoracique en arrière, les poumons latéralement, et le diaphragme en bas, délimitent le médiastin. Le médiastin posté-rieur situé entre le rachis et l’arbre trachéo-bron-chique contient l’œsophage, le canal thoracique,

Fig. 4 – Médiastin. Vue latérale gauche et droite du médiastin. APG, APD : artère pulmonaire gauche, droite ; BPG, BPD : bronche principale gauche, droite ; VBC : veine brachio-céphalique ; VJI : veine jugulaire interne ; VS, ACC : artère carotide commune ; AO asc : aorte ascendante ; VP : veine pulmonaire.

Fig. 5 – Médiastin. En descendant une sonde linaire le long de l’œsophage jusqu’à l’estomac, on a des coupes sagittales de la crosse et ses branches : carotide commune (ACC) et sous-clavière (ASC), de l’aorte descendante, de l’aorte abdominale, du tronc cœliaque (TC), de l’artère mésentérique supérieure. On peut aussi voir l’azygos en tournant la sonde à droite (ou du côté opposé à l’aorte).

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l’aorte descendante (ou thoracique), le système azygos, les vaisseaux intercostaux, et un réseau nerveux dense : nerfs vagues et branches (sympa-thiques et parasympathiques). La plèvre parié-tale épouse les contours de toutes ces structures, tandis que les ganglions situés entre certains

de ces éléments anatomiques s’intègrent dans des aires ganglionnaires « physiologiques » qui seront décrites plus bas. L’œsophage thoracique prolonge l’œsophage cervical et parcourt de haut en bas tout le médiastin postérieur avant de le quitter pour passer dans l’abdomen. Sa face

Fig. 6 – Médiastin. La sonde linaire est en regard de l’OG (oreillette gauche). OD : oreillette droite ; AO : aorte ; VAO : valves aortiques ; AP : artère pulmonaire ; VP : valves pulmonaires.

Fig. 7 – Médiastin. Au retrait de la sonde linaire de la jonction cardio-œsophagienne jusqu’à la carène, on a des coupes frontales postérieures et sagittales. VCI= veine cave inférieure ; OD : oreillette droite ; VCS : veine cave supérieure ; OG : oreillette gauche ; VD : ventricule droit ; AP : artère pulmonaire ; BPD : bronche principale droite.

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antérieure est solidement unie à la trachée, qui le déborde sur la droite, par des fibres musculaires lisses conjonctives et élastiques. La face posté-rieure de l’œsophage (cervical et thoracique) est à proximité immédiate du rachis, dont elle est séparée par les muscles prévertébraux et le tissu cellulo-graisseux, jusqu’au niveau des vertèbres D6 et D7. Plus bas, elle est refoulée en avant par

l’aorte. De part et d’autre de l’œsophage, latéra-lement, siègent la veine azygos et l’aorte. Chacun de ces vaisseaux décrit une crosse juste au-dessus de la bifurcation trachéale en deux bronches principales. Au-dessous des crosses, siège le tronc commun de l’artère pulmonaire qui se divise en artère pulmonaires gauche et droite celle-ci croisant la face antérieure de l’œsophage.

Fig. 8 – Médiastin. Coupes transversales réalisées avec une sonde radiale à partir de la jonction cardio-œsophagienne jusqu’à l’oreillette gauche (OG). VCI : veine cave inférieure ; VCS : veine cave supérieure ; AO : aorte ; OD : oreillette droite ; VP : veine pulmonaire ; OE : œsophage.

Fig. 9 – Médiastin. Coupes transversales obtenues avec une sonde radiale à partir du tronc de la pulmonaire jusqu’aux crosses. Ao des : aorte descendante, ascendante ; BPG : bronche principale gauche ; APD : artère pulmonaire droite ; VCS : veine cave supérieure ; Az : azygos.

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Au-dessous de la carène, l’oreillette gauche se trouve en contact direct avec la face antérieure de l’œsophage, par l’intermédiaire du péricarde. Outre la visualisation très précise du médiastin postérieur, l’écho-endoscopie fournit des images fiables des vaisseaux thoraciques situés en avant, et des branches de l’aorte (tableau I).

Cardia (fig. 10)

Zone de jonction entre l’œsophage et l’estomac, elle est bien repérée par la mise en évidence de l’anneau diaphragmatique. En EE radiale, la veine cave inférieure (VCI) apparaît en section trans-versale, enchâssée dans le parenchyme hépatique, entre le lobe caudé plus proche de la sonde et le reste du foie. L’aorte est juste visualisée en avant du rachis. En EE linaire à ce niveau, la VCI est visible en coupe longitudinale.

Tableau I – Imagerie écho-endoscopique des vaisseaux du médiastin selon le type de sonde utilisée.

EE linéaire

Sont visibles en avant de l’oreillette gauche :– l’oreillette droite et l’abouchement des veine cave inférieure (sur la gauche de l’écran) et veine cave supérieure

(sur la droite de l’écran, côté « tête du patient ») ;– et encore plus en avant le ventricule droit et le tronc commun de l’artère pulmonaire. En suivant l’aorte, depuis

sa crosse, sont accessible les vaisseaux supra-aortiques vers le haut, et les tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure vers le bas.

EE radialeLes coupes transversales centrées sur l’oreillette gauche montrent : – l’origine de l’aorte en avant ;– l’aorte et la veine azygos latéralement tandis qu’au retrait de la sonde apparaît également l’artère pulmonaire

droite croisant l’œsophage et en avant, l’aorte et la veine cave supérieure.

Fig. 10 – Cardia. Le cardia est vu en coupe frontale vue de dos avec une sonde linaire et en coupe transversale vue du bas avec une sonde radiale. VCI : veine cave inférieure ; AO : aorte ; OD : oreillette droite ; VCS : veine cave supérieure.

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Région cœliaque (fig. 11)

Description : cf. chapitre Anatomie de l’estomac.

Petite courbure gastrique (fig. 12)

Description : cf. chapitre Anatomie de l’estomac.

Fig. 12 – Petite courbure. La petite courbure a des rapports avec : 1) l’aorte (AO) abdominale et ses branches : tronc cœliaque (TC), artère mésentérique supérieure (AMS) ; 2) les branches du TC : artère hépatique (AH), splénique (AS), gastrique gauche (AGG) ; 3) le foie auquel est réuni par le ligament gastro-hépatique qui a été enlevé dans la figure a.

Fig. 11 – Région cœliaque. En coupe transversale (b) et sagittale (c). AO : aorte ; TC : tronc cœliaque ; AS : artère splénique ; AH : artère hépa-tique ; VS : veine splénique.

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Aires ganglionnaires (fig. 13)

L’étude des adénopathies est indissociable de celle des différents espaces délimités par les nombreux éléments anatomiques inclus dans le médiastin. Il s’agit des espaces suivants auxquels correspondent les aires ganglionnaires exprimées en chiffres : – rétrotrachéal ou médiastinal postérieur : (3P) ;– trachéo-bronchique (4 et surtout gauche 4L) ;

– sous-aortique correspondant à la fenêtre aortico-pulmonaire : (5) ;

– sous-carénaire : (7) et para-œsophagien : (8) ;– du ligament pulmonaire, réflexion de la plèvre

viscérale sur la plèvre pariétale au niveau du hile pulmonaire : (9).

L’abord des autres aires ganglionnaires du médiastin, supérieures : (1), et paratrachéales : (2 et 3) n’est possible qu’avec l’échographie endo-bronchique.

Fig. 13 – Aires ganglionnaires. Dans ces vues du médiastin, sont visibles les ganglions sous-aortiques 5 de la face antérieure de l’œsophage : sous-carénaires 7, 8 et 9 (du ligament pulmonaire), les latéro- et rétrotrachéales 3P, 4R et 4L, les médiastinaux supérieurs 1, 2R et 2L.

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Cancer de l’œsophage

P. Burtin

Chapitre 9


Classification TNM et application écho-endoscopique (fig. 1-13)

La classification TNM des cancers de l’œso-phage a fait l’objet d’une révision en 2010 (version 7) et se décompose de la manière

suivante.

T - Tumeur primitive

T0 : pas de signe de tumeur primitive. Tis : carcinome in situ/dysplasie de haut grade. T1 : tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse :

T1a : lamina propria ou muscularis mucosae ; T1b : sous-muqueuse.

T2 : tumeur envahissant la musculeuse propre. T3 : tumeur envahissant l’adventice. T4 : tumeur envahissant les structures adja-centes :

T4a : plèvre, péricarde, péritoine adjacent, dia phragme ;

T4b : autres structures (aorte, trachée, vertèbre…).

L’évaluation de la tumeur en écho-endoscopie correspond bien dans l’ensemble à la classifica-tion TNM dans le sens où chaque couche anato-mique est bien visible.L’interprétation des couches est simple et fait bien entendu référence à la description faite dans cet ouvrage au chapitre I dans la partie « Paroi du tube digestif ».T1 : la tumeur, hypoéchogène, entraîne un épais-sissement de la deuxième couche, sans aucune rupture des autres couches, en particulier la couche centrale, hyperéchogène.

T2 : la couche centrale hyperéchogène s’inter-rompt, traduisant une extension à l’ensemble de la sous-muqueuse et une atteinte débutante de la musculeuse propre.T3 : la tumeur occupe l’ensemble de la paroi et détruit toutes les couches hyperéchogènes, la centrale et la plus périphérique avec visualisa-tion en général de « flammèches » dans la graisse péri-œsophagienne.T4 : la tumeur vient en contact d’un organe de voisinage avec lequel il y a perte de l’interface hyperéchogène habituelle. En fonction du type d’organe atteint, ce signe peut prendre un aspect variable : au niveau d’un vaisseau, la perte d’in-terface est très suspecte et un bourgeon intravas-culaire confirme définitivement l’extension. Au niveau du péricarde, le feuillet hyperéchogène est englobé dans la tumeur et on peut observer un épanchement péricardique. Au niveau des struc-tures aériques, le diagnostic peut être plus diffi-cile. L’extension de la tumeur dans la trachée, par exemple, va repousser plus loin l’interface air-tissu et former un aspect en marche d’escalier caractéristique.Une des limites de l’écho-endoscopie œsopha-gienne est liée à l’existence fréquente d’une sténose non franchissable qui ne permet pas l’ex-ploration des sites ganglionnaires sous-jacents. L’utilisation d’une minisonde n’est pas adaptée car la pénétration des ultrasons reste très limitée par leur fréquence élevée (sauf pour les rares utilisateurs de fréquence 7,5 MHz). Certains ont proposé de réaliser une dilatation endoscopique systématique pour permettre le passage de l’en-doscope, ce qui suppose l’utilisation de ballon-nets ou de bougies d’un diamètre supérieur à 13 mm avec un risque de perforation élevé.


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Fig. 1 – Diagnostic d’un cancer superficiel de l’œsophage.Il existe une lésion type IIb (uniquement visible après coloration Lugol) et une de type Iia. Avec la sonde d’échographie linéaire, on ne peut suivre la fine couche échogène (flèche) comprise entre la muqueuse et la sous muqueuse, ce qui fait craindre une extension débutante à la sous-muqueuse.

Fig. 2 – Petite tumeur du tiers inférieur de l’œsophage, visualisée avec un écho-endoscope standard de 10 MHz. La couche centrale échogène n’est pas rompue et traduit l’absence d’extension au-delà de la sous-muqueuse, usT1.

Pour ma part, un tel risque ne justifie pas cette dilatation dont la conséquence immé-diate, en cas de perforation, serait d’aggraver le pronostic carcinologique du patient et de retarder sa prise en charge thérapeutique. D’autre part, l’existence d’une sténose non franchissable en écho-endoscopie signe dans la majorité des cas l’existence d’une tumeur au moins T3, en général considérée comme locale-

ment avancée et de mauvais pronostic (15 % de survie à 3 ans en l’absence de métastases viscé-rales). Aujourd’hui, en cas de tumeur au moins T3, un traitement non chirurgical est le plus souvent proposé et l’existence d’une extension de voisinage ou ganglionnaire en dessous d’une sténose ne modifie pas de manière majeure les choix thérapeutiques.

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Cancer de l’œsophage 73

Fig. 3A et B – Pôles supérieur et inférieur d’une tumeur T2 localisée juste au dessus de la crosse aortique. Aucune couche pariétale n’est visible, mais il n’existe pas d’invasion évidente dans la graisse médiastinale. T : tumeur, AO : aorte.

Fig. 5 – Tumeur T3 de l’œsophage. On distingue l’aspect festonné en périphérie confirmant l’extension dans la graisse médiastinale.

Fig. 6 – Tumeur T4 : atteinte limité de l’aorte et venant en contact avec le feuillet péricardique

Fig. 4 – Une autre tumeur T2 avec la sonde radiale.

Fig. 7 – Tumeur T4 atteignant l’aorte (flèches). Atteinte de la plèvre en « marche d’escalier » (à gauche de l’image).

A B

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N – Adénopathies régionales

Nx : ganglions non évalués. N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux.

N1 : 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux. N2 : 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux. N3 > 6 ganglions lymphatiques régionaux.

Les ganglions cœliaques sont toujours cotés N, et ne sont plus considérés comme des métastases.En dehors des ganglions prétrachéaux, l’en-semble des sites ganglionnaires du médiastin postérieur est accessible à l’écho-endoscopie transœsophagienne.Nous vous renvoyons au chapitre I dans la partie « Ganglions » pour l’interprétation morpholo-gique des ganglions dans la détermination de leur statut malin/bénin.Certains aspects sont propres à l’évaluation des cancers de l’œsophage.Il est fréquent de trouver des ganglions sous-carénaires à l’état normal, mais leur aspect est en

général évocateur (allongés et aplatis, peu hypoé-chogènes). On trouve souvent des ganglions arrondis mais à centre échogène chez les fumeurs et les sujets ayant vécu en atmosphère polluée. La détermination est plus difficile dans les formes intermédiaires.Pour pallier les difficultés observées dans l’inter-prétation des ganglions, certains algorithmes ont été proposés afin d’éviter le recours à une ponc-tion cytologique de chaque adénopathie.Dans les formes localement avancées, la présence d’au moins trois ganglions d’aspect malin ou bien de ganglions cœliaques visibles est un facteur de mauvais pronostic.Performances diagnostiques : il est actuellement admis que les performances de l’écho-endoscopie pour l’évaluation de la tumeur dans la paroi et des ganglions approchent respectivement 90 et 75 %, dans de nombreuses séries publiées et que le nombre d’adénopathies visibles est un facteur pronostique indépendant.

Fig. 8 – Ganglion médiastinal inférieur au bord supérieur de l’oreillette gauche et refoulant la plèvre. Sonde linéaire. OG : oreillette gauche, GG : ganglion, PL : plèvre.

Fig. 9 – Ganglions latérotrachéaux bilatéraux supérieurs. Sonde radiale . RAC : rachis, TRACH : trachée.

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Fig. 10 – Ganglion sous-carénaire d’aspect bénin, juste en arrière de la branche gauche de l’artère pulmonaire. Sonde linéaire. OG : oreillette gauche, AP : artère pulmonaire droite.

Fig. 11 – Volumineuse masse ganglionnaire sous-carénaire, au contact de la bifurcation trachéale. Sonde linéaire.

M. - Métastases à distance

Les métastases viscérales sont en général mieux évaluées par les techniques de scanner ou d’IRM, plus exhaustives que l’écho-endoscopie. Cet examen ne peut donc se substituer à ces techniques même si, de manière anecdotique, l’écho-endoscopie peut aborder le foie gauche, les surrénales, la rate ou le pancréas.En revanche, l’évaluation des métastases ganglion-naires et cœliaques reste son apanage.

Cancers superficiels

Les cancers superficiels constituent aujourd’hui une situation clinique particulière car acces-sibles aux nouvelles techniques de traitement endoscopique.Le traitement endoscopique lorsqu’il est complet, c’est-à-dire des marges latérales et en profon-deurs saines, est susceptible d’être curatif en l’absence d’extension ganglionnaire ou de métas-tase à distance.

La problématique du traitement endoscopique des cancers superficiels de l’œsophage est la même qu’il s’agisse du cancer épidermoïde ou de l’adénocarcinome.Pour l’extension locale de la tumeur, l’écho-endoscopie peut faire appel aux fréquences élevées, en règle supérieures à 20 MHz, suscep-tibles de montrer l’aspect en neuf couches de la paroi.Compte tenu de la petite taille des lésions, souvent peu proéminentes, celles-ci sont souvent très peu visibles et ne se traduisent pas toujours par un épaississement pariétal. Le bilan d’exten-sion va donc se baser uniquement sur la conser-vation des couches de la paroi, et en particulier rechercher une atteinte de la muscularis mucosae qui sépare les tumeurs limitées à la muqueuse de celles qui atteignent la sous-muqueuse pour lesquelles le risque d’atteinte ganglionnaire de voisinage varie de 10 à 50 % selon l’importance de son atteinte (sm1, sm2, sm3), le type histolo-gique et le degré de différenciation.

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L’évaluation doit d’abord être précédée d’une évaluation rigoureuse de la paroi œsophagienne, à l’aide de colorations vitales : une coloration au Lugol pour les cancers épidermoïdes et au minimum une coloration à l’indigo carmin ou, mieux, à l’acide acétique avec magnification pour les adénocarcinomes.En présence d’une muqueuse de Barrett, des biopsies systématiques étagées doivent être réalisées (protocole de Seattle).Cette exploration endoscopique aura pour but de rechercher toutes les localisations intra-œsophagiennes, de mesurer précisément leur position par rapport aux arcades dentaires et de typer les lésions sur le plan morphologique selon la classification endoscopique de Paris dont l’intérêt est de prédire dans une certaine mesure le risque d’extension ganglionnaire.L’exploration écho-endoscopique peut ensuite être réalisée pour rechercher une éventuelle rupture de la muscularis mucosae, et surtout bien s’assurer qu’il s’agit d’une tumeur super-ficielle, accessible au traitement endosco-pique. Attention à la muqueuse de Barret où il existerait un dédoublement de la muscularis mucosae qui pourrait fausser l’interprétation des couches.L’exploration en 7 ou 10 MHz doit aussi être réalisée pour rechercher des adénopathies médiastinales qui devront toutes être ponction-nées, quel que soit leur siège, dans la mesure où un ganglion positif changerait totalement le projet thérapeutique.

Indication des ponctions cytologiques

L’intérêt de la ponction à l’aiguille fine dans le cancer de l’œsophage ne se pose que lorsque l’impact sur la prise en charge thérapeutique apparaît évident.La fréquence des adénopathies médiastinales augmente avec le degré d’extension de la tumeur dans la paroi œsophagienne, au point qu’à partir d’une tumeur T3, l’existence d’adé-nopathies devient la règle et ne justifie plus d’obtenir un diagnostic histologique.

Trois situations peuvent justifier la réalisation d’une ponction cytologique des adénopathies médiastinales au cours du cancer de l’œsophage.1. – Lorsqu’un traitement non chirurgical est envi-

sagé à visée curative, c’est-à-dire une muco-sectomie œsophagienne ou une thérapie photodynamique d’un petit cancer en prin-cipe guérissable. Il faut donc se donner le maximum de chances de ne pas passer à côté d’une extension ganglionnaire qui ferait le lit d’une reprise évolutive plus difficile à traiter.

2. – En présence d’adénopathies cervicales dans une localisation œsophagienne sous-jacente ou bien d’adénopathies cœliaques, qui vont faire changer le pronostic de la tumeur et modifier la stratégie thérapeutique.

3. – Plus rarement, en présence d’une tumeur T2 avec quelques ganglions médiastinaux suspects. En général, la présence d’au moins trois ganglions suspects, visibles en écho-endoscopie suffit à porter le diagnostic d’extension ganglionnaire, mais la ponction pourra dans certains cas difficiles aider au diagnostic final.

Les écueils à éviter

– Ne pas ponctionner au voisinage de la tumeur pour éviter une contamination du prélèvement par des cellules issues de la tumeur primitive, qui pourraient faire porter à tort le diagnostic de métastases ganglionnaires. D’où l’intérêt de disposer d’une description précise initiale de la ou des tumeurs.

– En présence d’un cytopathologiste en salle, il est préférable de débuter par la ponction du ganglion de plus mauvais pronostic puis de continuer par les autres sites afin de stopper les ponctions dès qu’un prélèvement est positif.

– J’utilise volontiers des aiguilles de 19 G pour la ponction des adénopathies de grosse taille (> 15 mm de diamètre) pour augmenter la probabilité d’obtenir des carottes tissulaires, malgré le risque de contamination sanguine, dans la mesure où le trajet rectiligne de l’œso-phage ne génère pas trop de contraintes sur l’appareil.

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Surveillance des cancers de l’œsophage

Après radiothérapie

Le traitement actuel du cancer de l’œsophage repose actuellement de plus en plus sur la radio-thérapie et la chimiothérapie.De nombreux papiers ont évalué le rôle de l’EE après ces traitements.Il en ressort que :– l’évaluation après radiothérapie reste actuel-

lement difficile à faire, le stade observé après radiothérapie n’étant pas bien corrélé à l’ana-lyse histologique bien qu’on observe une réduction du stade dans près de 50 % des cas ;

– néanmoins, les rares données disponibles suggèrent que les résultats seraient superposa-bles aux données du PET ;

– en revanche, les consoles sont paramétrées pour réaliser des mesures de section tumorale sur l’écran, ce qui permet en théorie de chiffrer la réduction tumorale ; l’impact réel de cette mesure est encore inconnu ;

– l’obtention d’une réponse complète n’a, jusqu’à aujourd’hui, été validée que lorsqu’on observe une restitution complète ad integrum de l’aspect de la paroi œsophagienne, mais ceci n’a été observé que dans 15 % des cas et était corrélé à une meilleure survie.

Après chirurgie

La recherche d’une récidive a été proposée après traitement chirurgical et a été peu étudiée.Il est fréquent d’observer des anomalies liqui-diennes péridigestives et l’apparition d’ano-malies ganglionnaires ou pariétales aurait une bonne valeur prédictive de récidive, supérieure à 90 %.Néanmoins, seulement 10 % des récidives diagnostiquées par EE seraient asymptomatiques et justifieraient la réalisation systématique de l’examen.L’impact sur la survie ultérieure des patients reste actuellement inconnu.

En pratique

S’il fallait proposer une surveillance systé-matique après cancer de l’œsophage, celle-ci devrait à mon avis être réalisée tous les 6 mois pendant une durée de 3 ans et faire l’objet d’une évaluation scientifique. Le rôle de la ponction cytologique serait certainement à prendre en considération dans cette évaluation.

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Fig. 12 – Algorithme de décision dans les tumeurs superficielles de l’œsophage.

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Fig. 13 – Algorithme de décision dans la prise en charge des tumeurs de l’œsophage.

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Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage

L. Palazzo

Chapitre 10


Aspects endoscopiques

Les tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage ne sont pas exceptionnelles et sont décou-vertes lors d’un examen endoscopique de

l’œsophage sur 300.Elles sont parfois évidentes, soit parce qu’elles font nettement saillie dans la lumière œsopha-gienne recouvertes d’une muqueuse de colo-ration normale (léiomyome de muscularis mucosae, lipome de la sous-muqueuse), soit parce qu’elles sont de coloration différente de la muqueuse avoisinante (petite et jaune clair pour la tumeur d’Abrikossoff, volumineuse rose bleutée pour le kyste bronchogénique, petite et translucide pour la dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse œsophagienne). Elles sont parfois plus difficiles à différencier d’une compression extrinsèque notamment vasculaire (aorte déroulée) lorsqu’elles sont peu en relief et battantes (battement cardiaque transmis) ce qui est assez souvent le cas des léio-myomes de la musculaire propre.C’est le léiomyome qui est la tumeur sous-muqueuse la plus fréquence dans l’œsophage, puis vient nettement après la tumeur d’Abrikos-soff et très loin derrière le kyste bronchogénique, la tumeur stromale et le lipome. À part, souvent méconnue car de très petite taille, le plus souvent au tiers inférieur de l’œsophage, en sus-cardial immédiat, la dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse qui n’est pas rare. Les fréquences respectives (dans les séries écho-endoscopiques), des tumeurs sous-muqueuses de taille significa-tive pour justifier un examen écho-endoscopique sont rapportées dans le tableau I.

Tableau I – Fréquence des tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage sur des séries écho-endoscopiques avec confirmation histologique ou opératoire.

Léiomyome (15 % dans la musculaire muqueuse)

75 %

Abrikossoff (tumeur à cellules granuleuses) 13 %

Hémangiome 5 %

Kyste bronchogénique 2 %

Dilatation kystique des glandesde la sous-muqueuse

2 %

GIST 1 %

Léiomyosarcome 1 %

Lipome 1 %

Aspects écho-endoscopiques

Objectifs de l’examen écho-endoscopique

L’examen écho-endoscopique a deux objectifs : Affirmer le caractère sous-épithélial de la tuméfaction découverte en endoscopie ou sur un scanner thoracique par opposition à une compression extrinsèque (fig. 27) par un organe médiastinal normal ou patholo-gique (aorte déroulée, anévrysme de l’aorte, bec de perroquet vertébral à l’étage cervical ou thoracique supérieur) ou bien par une néoformation médiastinale pathologique (adénopathie métastatique d’un cancer broncho-pulmonaire par exemple).

Essayer de déterminer la nature histolo-gique de la tumeur sous-muqueuse afin


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de guider la conduite à tenir ultérieure : surveillance, biopsie écho-endoscopique-ment guidée, chirurgie.

Les principaux aspects écho-endoscopiques sont résumés dans le tableau II.

Tableau II – Aspects écho-endoscopiques des tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage.

Lésion Couche d’origine Aspects écho-endoscopiques

Léiomyome 4e couche ou 2e couche Très hypoéchogène assez homogène, parfois avec calcifications, prend peu le contraste

Abrikossoff (tumeurs à cellules granuleuses)

2e couche ± 3e couche Hypoéchogène, marque son empreinte sur le ballonnet, jaunâtre endoscopiquement

Hémangiome 2e couche ± 3e couche Assez échogène, discrètement hétérogène, déformable par le ballonnet, bleuté endoscopiquement

Kyste bronchogénique Variable, 3e ou 4e couche Anéchogène avec renforcement périphérique, et parfois niveau liquide/liquide déclive. Parfois assez échogène, pseudo-tissulaire mais avec un renforcement périphérique et déformable par le ballonnet, avasculaire en écho-endoscopie de contraste

GIST 4e couche Hypoéchogène, mais moins que la musculeuse, vasculaire en Doppler, prend le contraste

Lipome 3e couche Hyperéchogène

Léiomyosarcome Toutes les couches Hypoéchogène, volumineux à l’évidence malin (envahi les couches et le médiastin)

Dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse

2e ou 3e couche Petite, anéchogène, déformable, translucideen endoscopie

Technique de l’examen écho-endoscopique

L’examen écho-endoscopie d’une tumeur sous-muqueuse doit essayer de déterminer la couche d’origine de la lésion. Pour cela, il faut étudier celle-ci en gonflant le ballonnet en face d’elle et en béquillant pour que le ballonnet la repousse. Il faut ensuite descendre l’endoscope pour étudier la zone de raccordement entre le pôle inférieur de la lésion et la paroi normale et faire la même chose en retirant l’endoscope pour le pôle supérieur de la lésion et la paroi normale. Il faut ensuite se placer au-dessus de la lésion et avancer l’endoscope en gardant le béquillage de telle manière que le ballonnet refoule la lésion à l’opposé du transducteur et, là encore, étudier l’angle de raccordement entre la paroi normale et la lésion afin de voir dans quelle couche elle apparaît, puis continuer à descendre le long de la lésion, ballonnet toujours interposé entre le transducteur et la lésion et passer en dessous d’elle en la regardant s’effacer progressivement jusqu’à la paroi normale. Il faut pour finir faire la manœuvre inverse, c’est-à-dire remonter

l’endoscope en commençant l’étude de la paroi au-dessous du pôle inférieur de la lésion, puis étudier l’angle de raccordement entre la paroi normale et la lésion et ainsi de suite jusqu’à ce que l’on soit sûr de l’origine en termes de couche de la lésion étudiée. La couche d’ori-gine est parfois facile à déterminer. Parfois, c’est beaucoup plus difficile et on peut observer des contradictions entre ce que l’on croit vrai en face de la lésion et ce que l’on observe au pôle supé-rieur ou au pôle inférieur. Il faut alors essayer d’expliquer rationnellement la contradiction observée. C’est surtout le cas du léiomyome. On peut voir la musculeuse s’ouvrir au pôle supé-rieur et/ou au pôle inférieur et avoir l’impression que la lésion est cernée par de la sous-muqueuse en périphérie lorsque l’on est en face d’elle. Le plus souvent, l’explication de ce phénomène est que le léiomyome est développé par endroit dans la musculeuse interne cerné en périphérie par l’interface entre les deux couches de la musculeuse et la musculeuse externe, tandis que ailleurs il occupe toute l’épaisseur de la muscu-

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Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage 83

leuse. D’une manière générale, c’est au niveau de l’angle de raccordement supérieur ou infé-rieur (les deux ne sont pas toujours examinables à la fois de manière aussi satisfaisante, parfois c’est en poussant de haut en bas ou au contraire en reculant de bas en haut, parfois au pôle supé-rieur, parfois au pôle inférieur, que l’on acquière le plus de certitude sur la couche d’origine) que se trouve le plus souvent la vérité.

Tumeurs hypoéchogènes de la musculeuse (fig. 1 à 14, 17 à 22, 26)

Ce sont dans l’immense majorité des léiomyomes. Les GIST existent mais sont exceptionnelles. Elles sont plus échogènes le plus souvent, rarement calcifiées comme peuvent l’être les léiomyomes et souvent plus rondes, plus convexes. Elles sont vascularisées en Doppler énergie alors que les léiomyomes ne le sont pas. En écho-endoscopie de contraste, elles prennent de manière impor-tante et prolongée (> 40 secondes) le contraste avec des macro-vaisseaux visibles, alors que les léiomyomes prennent très peu et beaucoup plus furtivement le contraste sans aucun macro-vais-seau visible. Le diagnostic différentiel le plus difficile du léiomyome est le kyste bronchogé-

nique lorsque le liquide est très épais pseudo-tissulaire. Comme dans le léiomyome, il n’y a pas de vascularisation.Contrairement au léiomyome, la tumeur change de diamètre en fonction de la compression par le ballonnet.En écho-endoscopie de contraste, le diagnostic est facile car la lésion kystique n’est pas hypo-vasculaire mais avasculaire. En l’absence de cette technique, il faut s’abstenir de ponctionner (il est dangereux de ponctionner un kyste broncho-génique du fait du fort risque de surinfection), si un doute raisonnable persiste, et demander une IRM. En T2, le signal de la lésion kystique sera intermédiaire (liquide épais) mais – élément important – il n’y aura aucune prise de contraste ni en T1 ni en T2 après injection de gadolinium.Le très rare léiomyosarcome est le plus souvent facile à diagnostiquer car il se présente comme une volumineuse tumeur sous-muqueuse maligne avec le plus souvent un vaste cratère ulcéré et nécrotique au sommet de la vaste tumeur sous-muqueuse. Le diagnostic est souvent effectué par les biopsies endoscopiques dans le cratère ulcéré. En écho-endoscopie, c’est une volumineuse tumeur hypoéchogène qui occupe toute l’épaisseur de la paroi et qui en périphérie envahit le médiastin.

Fig. 1 – Léiomyome du cardia, siégeant dans la musculeuse. Noter l’aspect très hypoéchogène et la forme ovoïde caractéristique.

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Fig. 2 – Léiomyome de la musculaire muqueuse du tiers inférieur sus-cardial. Noter l’aspect très hypoéchogène discrètement hétérogène.

Fig. 3 – Petit léiomyome infracentimétrique de la musculeuse du tiers inférieur de l’œsophage. Noter l’aspect très hypoéchogène et le siège dans la couche musculaire circulaire interne.

Fig. 4 – Aspect caractéristique d’un léiomyome de la couche musculaire de l’œsophage moyen. Noter l’aspect hypoéchogène hétérogène.

Fig. 5 – Même patient que figure 4. Noter l’aspect encapsulé du léio-myome dans la couche musculaire circulaire interne.

Fig. 6 – Même patient que les figures 4 et 5 : noter l’aspect hypoé-chogène, hétérogène, le caractère encapsulé et le siège dans la couche musculaire circulaire interne.

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Fig. 7 – Même patient que les figures précédentes. Examen en Doppler énergie, ne montrant

aucune vascularisation dans la tumeur.

Fig. 8 – Même patient que les figures précédentes. Écho-endoscopie de contraste avec l’appareil

Olympus radial électronique et l’utilisationdu Sonovue®. Une seconde après la fin

de l’injection, noter le caractère avasculaire(moitié droite de la figure).

Fig. 9 – Même patient que figure 8. 14 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est

maximale, reste très parcellaire, assez fine, sans macro-vaisseau réellement individualisable.

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Fig. 10 – Même patient que les figures précédentes, 22 secondes après la fin de l’injection. La prise de contraste qui a été fugitive a déjà nettement diminué, reste très parcellaire, très fine, sans macro-vaisseau individualisable.

Fig. 11 – Même patient que les figures précédentes. Examen avec l’appareil linéaire électronique. L’aspect hypoéchogène hétérogène est encore plus net sur cette coupe longitudinale.

Fig. 12 – Même patient que les figures précédentes. Ponction-biopsie-aspiration à l’aide d’une aiguille de 19 G et d’une aspiration continue utilisant une seringue de 50 cc. 20 va-et-vient après le début du prélèvement, on note la persistance d’air dans l’aiguille, ce qui signifie que le recueil n’est toujours pas productif.

Fig. 13 – Après 40 va-et-vient en aspiration continue, l’air a disparu dans l’aiguille ce qui signifie qu’un recueil tissulaire ou hémorragique a été réalisé. Après ce prélèvement, on note la visualisation du trajet hyperéchogène qui persiste dans la tumeur. Cet aspect suggère le caractère efficace du prélèvement réalisé.

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Fig. 14 – a) étude histologique de la biopsie obtenue avec l’aiguille de 19 G démontrant une prolifération de cellules fusiformes avec faible densité nucléaire, b) positivité du marquage par les anti-corps anti-H chadesmone démontrant le léiomyome.

Fig. 17 – Kyste bronchogénique de la paroi œsophagienne. Cette lésion qui a la même origine embryologique que la duplication est développée dans la paroi œsophagienne, a un revêtement interne fait d’un épithélium cilié d’origine bron-chique qui secrète du mucus d’où l’aug-mentation progressive du volume avec le temps et le contenu épais, parfois pseudo-tissulaire qui est un piège écho-endoscopique. Il siège dans trois quarts des cas au niveau de la face droite du bas de l’œsophage. Le plus souvent asymptomatique malgré sa taille qui peut dépasser 5 cm comme ici. La principale complication est la surinfection révélée par une douleur thoracique sourde plus ou moins associée à un tableau septique. En cas de doute diagnostique, la ponction écho-endoscopiquement guidée est contre-indiquée. Noter ici le niveau liquide/liquide pathognomonique.

Fig. 18 – Autre cas de volumineux kyste bronchogénique de la face droite du tiers inférieur de l’œsophage mesurant plus de 5 cm de plus grand axe. Noter le caractère hypoéchogène discrètement hétérogène, pseudo-tissulaire. L’aspect pourrait en imposer pour un léiomyome. On note l’existence d’un renforcement périphérique qui est difficile à interpréter dans le médiastin en raison de la plèvre médiastine qui donne un aspect comparable.

Fig. 19 – Même patient que la figure 18. Le gonflement du ballonnet montre que la lésion est développée dans la musculeuse œsopha-gienne et qu’elle est nettement déformable, passant de plus de 50 mm de diamètre frontal à à peine 40 mm de diamètre frontal.

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Fig. 20 – Même patient que la figure 18 et la figure 19, la poursuite du gonflement du ballonnet augmente la déformabilité de la lésion et augmente le renforcement périphérique qui devient beaucoup plus important que celui observé au niveau de la plèvre médias-tine normale. Le diagnostic de kyste bronchogénique de la paroi œsophagienne est ici formellement établi par la conjonction de tous ces arguments écho-endoscopiques.

Fig. 21 – Autre cas de kyste bronchogénique, situé cette fois-ci au niveau du tiers moyen de l’œsophage, face gauche. Cette situation est rare. Noter là encore, l’aspect pseudo-tissulaire.

Fig. 22 – Même patient que figure 21 : noter la déformabilité et l’ori-gine de la lésion dans la musculeuse œsophagienne.

Fig. 26 – Léiomyomatose de l’œsophage. Maladie héréditaire inté-ressant tout ou partie de l’œsophage moyen et inférieur.

Tumeurs hypoéchogènes de la 2e ou de la 3e couche (fig. 15, 16, 23, 24)

Il est parfois difficile de savoir si la lésion est dans la 2e ou dans la 3e couche et ce dont on est sûr est qu’elle est séparée de la musculeuse par au moins une partie de la sous-muqueuse. Elles sont toujours bénignes et rarement volumineuses. La plus fréquente est la tumeur d’Abrikossoff (tumeur à cellules granuleuses) qui est une petite tumeur jaunâtre (jaune pâle) très dure (la

pince glisse sur elle lors des tentatives de biopsie endoscopique), parfois multiple, siégeant le plus souvent au tiers inférieur de l’œsophage. Elle est hypoéchogène, siège dans la 2e couche, marque son empreinte sur la 3e couche qui est souvent amincie et marque son empreinte malgré sa petite taille et sa faible épaisseur sur le ballonnet.L’association aspect endoscopique–aspect écho-endoscopique est caractéristique. Le diagnostic peut presque toujours être affirmé d’un point de

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vue endoscopique par les biopsies en puits au même endroit jusqu’à ce que la pince arrive à arracher un petit morceau jaunâtre significatif.Le léiomyome de la muscularis mucosae n’est pas exceptionnel, il fait habituellement saillie dans la lumière et est bien hypoéchogène, bien homo-gène, cerné en périphérie par la sous-muqueuse qui n’est pas amincie.

La dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse œsophagienne siège le plus souvent au tiers inférieur ou en sus-cardial immédiat, est régulièrement multiple et le plus souvent centi-métrique ou infracentimétrique. Il s’agit d’une petite formation anéchogène développée dans la 3e couche ou en tous cas cernée en périphérie par la 3e couche et qui est déformable par le ballonnet lors des manœuvres de gonflement et dégonflement.

Fig. 15 – Tumeur d’Abrikossoff (tumeur à cellules granuleuses), noter la couleur jaune pâle, le siège au tiers inférieur et d’un point de vue écho-endoscopique le caractère hypoéchogène, le siège dans la 2e ou la 3e couche, l’empreinte sur le ballonnet malgré la petite taille. Ce n’est qu’en cas de diamètre supérieur à 2 cm ou d’effraction dans la musculeuse que l’indication opératoire s’impose.

Fig. 16 – Autre tumeur d’Abrikossoff. Noter la petite taille, le carac-tère hypoéchogène et le siège dans la 2e ou la 3e couche (dans ce cas particulier, on a vraiment l’impression que la lésion se développe dans la 3e couche) et enfin la compression exercée par cette petite tumeur sur le ballonnet, qui témoigne de sa dureté.

Fig. 23 – Dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse de l’œsophage. Petite formation anéchogène développée dans la sous-muqueuse, déformable par le ballonnet.

Fig. 24 – Volumineuse dilatation kystique des glandesde la sous-muqueuse de l’œsophage.

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Tumeur échogène de la 3e couche (fig. 25)

C’est le lipome qui est typique mais rare dans l’œsophage.

Fig. 27 – Compression extrinsèque de la face postérieure de l’œsophage supérieur par une artère sous-clavière droite rétro-œsophagienne qui nait de la face postérieure de la crosse de l’aorte. Il s’agit d’une artère sous-clavière droite dite « Lusoria », exceptionnellement à l’origine d’une dysphagie qualifiée de « Dysphagia Lusoria ».

Fig. 25 – Lipome œsophagien. Autant l’aspect endoscopique n’est pas typique d’emblée, autant il le devient après, le diagnostic écho-endos-copique : noter l’aspect discrètement jaunâtre de la paroi en regard de la lésion.

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Ponction sous écho-endoscopie

Elle est rarement indiquée dans l’œsophage dans cette indication. Elle est le plus souvent demandée par un chirurgien qui souhaite affirmer le diagnostic de léiomyome avant de l’énucléer. Elle est contre-indiquée en cas de doute avec un kyste bronchogénique. Elle doit utiliser une aiguille de 19 G. Elle est fastidieuse car malgré d’innombrables mouvements de va-et-vient en aspiration continue en changeant de trajet à l’aide d’une seringue de 50 cc elle peut être non conclusive. Il faut parfois quatre ou cinq biop-sies pour récupérer une petite carotte. Le plus souvent, on sait lorsqu’une carotte est prélevée car le trajet apparaît sous la forme d’une petite ligne hyperéchogène persistante au décours de

la biopsie. Dans mon expérience, les biopsies à l’aiguille de 19 G ne gênent pas le chirurgien pour son énucléation.

En résumé

La tumeur sous-muqueuse de l’œsophage la plus fréquente est le léiomyome qui a le plus souvent un aspect caractéristique. L’indication du prélè-vement écho-endoscopiquement guidé est rare. Ce geste ne s’adresse qu’aux volumineuses tumeurs de la 4e couche afin d’affirmer que l’on est devant un léiomyome qui sera énucléé et non pas devant une très rare GIST ou un très rare léiomyosarcome qui justifiera une œsophagec-tomie.

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Troubles moteurs primitifs de l’œsophage

C. Boustière

Chapitre 11


Apport de l’écho-endoscopie dans l’étude des troubles moteurs de l’œsophage (fig. 1 à 3)

Les troubles moteurs de l’œsophage (TMO) sont en général la conséquence d’une anomalie neuro-musculaire qui aboutit à

des contractions peu efficaces pour la propulsion rapide du bol alimentaire dégluti de l’œsophage

vers la cavité gastrique. En dehors de quelques rares maladies neurologiques ou auto-immunes, ces TMO sont surtout représentés par deux entités : les spasmes étagés du corps de l’œso-phage (œsophage casse-noisette) et l’achalasie intéressant le muscle œsophagien inférieur et responsable à terme de l’évolution vers un méga-œsophage (MGO) sans sténose vraie ou MGO idiopathique.

Fig. 1 et 2 – Aspect de méga-œsophage idiopathique. Examen en minisonde de haute fréquence au niveau du tiers inférieur de l’œsophage. Noter l’épaississement considérable (environ 4 mm) harmonieux concentrique hypoéchogène de la couche musculeuse circulaire interne cernée en périphérie par l’interface échogène et la couche longitudinale externe qui est normale.


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Éléments de diagnostic du MGO

Le MGO idiopathique pose parfois des problèmes en raison d’une symptomatologie fruste ou atypique en tout cas au début, d’une endoscopie sub-normale et parfois d’un comportement alimentaire spécial des malades, tout cela abou-tissant à des retards diagnostiques et à la décou-verte encore de nos jours de formes historiques avec œsophage dilaté et atone « en chaussette plissée ». Le diagnostic de certitude d’une acha-lasie repose donc sur des critères manométriques qui sont représentés par deux anomalies carac-téristiques : le défaut de relaxation du muscle œsophagien inférieur lors de la déglutition et la présence de grandes ondes synchrones donc non péristaltiques. Il en résulte un épaississement musculaire concentrique parfois très épais et intéressant surtout la couche musculaire circu-laire. Certaines formes incomplètes sont parfois plus difficiles à affirmer et dans certains cas il peut y avoir un doute avec une sténose orga-nique du cardia en rapport avec un processus infiltrant primitif ou secondaire ne donnant pas toujours de traduction muqueuse.C’est dans ces cas douteux que l’échoendos-copie peut apporter des éléments importants pour le diagnostic différentiel mais aussi pour

évaluer dans un but thérapeutique, en cas ce MGO idiopathique, l’épaississement musculaire et son étendue en hauteur. En effet, le traitement instrumental du MGO repose sur la dilatation pneumatique au ballonnet de la jonction œso-gastrique avec un taux de succès qui varie de 50 à 70 % de succès durable mais avec une morbidité non négligeable (5 % de perforations). En fait, un certain nombre de patients vont échapper à ce traitement endoscopique et nécessiter une intervention chirurgicale consistant à inciser en sous-muqueux et sur plusieurs centimètres la musculaire du bas œsophage.

Aspect écho-endoscopique des troubles moteurs de l’œsophage

L’achalasie est la maladie des spasmes étagés se présentant le plus souvent (70 %) par un épaississement important évident de la couche musculaire interne prédominante sur le bas de l’œsophage. Cette couche musculaire interne peut atteindre 2,5 à 3,5 mm d’épaisseur, ballonnet peu gonflé. C’est avec l’appareil radial que l’image est la plus parlante. Cet épaississement se pour-suit vers le haut en diminuant progressivement

Fig. 3 – Aspect de pseudo-achalasie correspondant à l’extension sous-muqueuse d’une linite gastrique.

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Troubles moteurs primitifs de l’œsophage 95

jusqu’au bord supérieur de la crosse de l’aorte. En cas de maladie des spasmes étagés, l’épaissis-sement est parfois moins important au niveau du tiers inférieur mais s’associe à des contrac-tions intenses et prolongées qui laminent le ballonnet gonflé. De telles contractions peuvent également se rencontrer dans l’achalasie vigou-reuse, ce qui confirme le caractère non spéci-fique des anomalies écho-endoscopiques. À ces anomalies, se rajoute le signe du ressaut écho-endoscopique avec difficulté du franchissement du cardia. Enfin, l’aspect écho-endoscopique du TMO peut précéder les anomalies cliniques et il n’est pas exceptionnel de découvrir un TMO pauci symptomatique ou asymptomatique à l’occasion d’une écho-endoscopie effectuée pour une autre raison.

Apport de l’examen par minisonde endocanalaire

L’utilisation de l’examen par minisonde endoca-nalaire (MSE) de 20 MHz, pouvant passer dans un gastroscope standard, a permis de révéler de manière beaucoup plus fine l’épaississement de la musculaire du MGO en évitant toute compression pariétale et en proposant une réso-lution supérieure à celle d’un écho-endoscope. Les images obtenues confirment l’épaississement

de la couche musculaire et démontrent que c’est bien la couche circulaire interne qui est surtout intéressée avec un aspect très épaissi régulier, concentrique et nettement hypoéchogène. De plus, il est facile de mesurer la hauteur de cet épaississement par rapport à la ligne passant par le pilier gauche du diaphragme, toujours facile à repérer, et cette mesure pourrait représenter un facteur prédictif de réponse au traitement endoscopique. Ainsi, il semblerait que, au-delà de 5 cm de hauteur, les patients vont récidiver malgré des dilatations itératives alors qu’en deçà de 3 cm, ce traitement paraît efficace dans tous les cas avec une à deux séances de dilatation (2). Cet élément pronostique lié à l’imagerie fournie par l’analyse en MSE pourrait être à l’avenir un argument objectif pour orienter plus rapi-dement vers la chirurgie certains patients ou à l’inverse renouveler les séances de dilatation pneumatique.

Références

1. Barthet M, Mambrini P, Boustière C et al. (1998) Relationships between endosonographic appearan and clinical manometric features in patients with achalasia. Eur J Gastroenterol Hepatol 10: 543-5

2. Boustière C, Laquiere A, Castellani P, Lebars O, Bourlière M. Use of ultrasound miniprobes for diagnosis and therapeutic approach in achalasia. UEGW London 2009 ; AB 034

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Anatomie gastrique

L. Mangialavori

Chapitre 12


Description générale (fig. 1 à 5)

L’estomac fait suite à l’œsophage abdo-minal au niveau du cardia. Ce dernier est situé à la hauteur du disque interver-

tébral D11-D12 ; il se caractérise par les rapports anatomiques suivants : en avant le foie gauche, en arrière et à droite l’aorte, autour l’anneau diaphragmatique. Deux parties composent l’es-tomac, l’une – supérieure et verticale – comprend la grosse tubérosité (fundus) et le corps ; l’autre – inférieure et horizontale – est constituée de l’antre et du pylore. L’angulus est la zone fron-tière entre ces deux portions d’estomac.Par sa face antérieure, l’estomac est en contact avec le foie, et par sa face postérieure, avec le pancréas par l’intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons (poche péritonéale rétrogastrique créée par la rotation de l’estomac au cours de l’organogenèse). Les bords de l’estomac sont, à droite, la petite courbure et, à gauche, la grande courbure. La petite courbure est reliée au foie par le petit épiploon, ou ligament gastro-hépa-tique dérivé du mésogastre antérieur.

Repli péritonéal qui, lors de l’organogenèse, unit l’estomac à la paroi, le mésogastre ventral donne le ligament gastro-hépatique alors que du mésogastre postérieur dérive le ligament gastro-splénique et pancréatico-splénique. Le ligament gastro-hépatique comprend, dans son versant droit, libre, le pédicule hépatique et, dans son versant gauche, le cercle vasculaire de la petite courbure (artères gastrique droite ou pylorique provenant de l’hépatique propre, et gastrique gauche ou coronaire stomachique, branche du tronc cœliaque). La grande courbure est reliée au côlon transverse par le ligament gastro-colique ; dans cette portion du grand épiploon se trouvent les artères gastro-épiploïque droite (branche de bifurcation de l’artère gastro-duodénale) et gauche (branche de l’artère splénique).Les veines des petite et grande courbures ont le même nom et sont satellites des artères. Nées dans le réseau sous-épithélial de la muqueuse, elles traversent la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse et se jettent dans la veine porte, la veine mésentérique supérieure et la veine splé-nique. Certaines branches des veines courtes (de la grosse tubérosité) s’anastomosent avec les veines œsophagiennes.


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Fig. 2 – Antre. L’écho-endoscopie radiale fournit des coupes transversales du foie, de la vésicule et du corps du pancréas. En b, on a une vue schématique frontale des rapports de l’estomac avec le foie et la vésicule en avant et le pancréas en arrière.

Fig. 1 – Description générale de l’anatomie de l’estomac. AH : artère hépatique ; AS : artère splénique ; AGC : artère gastrique gauche ; TC : tronc cœliaque ; VP : veine porte ; VS : veine splénique ; AMS, VMS : artère et veine mésentérique supérieure ; P : pancréas ; AO : aorte ; VCI : veine cave inférieure ; OD : oreillette droite ; VG : ventricule gauche.

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Fig. 4 – Antre et fundus en écho-endoscopie linaire. L’écho-endoscopie linaire fournit des coupes frontales postérieures et sagittales du pancréas, des vaisseaux du système portal, de l’aorte (AO), du tronc cœliaque (TC), de l’artère mésentérique supérieure (AMS). TP : tronc porte ; VS : veine splénique ; VMS : veine mésentérique supérieure ; vbp : voie biliaire principale.

Fig. 3 – Antre et fundus en écho-endoscopie radiale. Au niveau du fundus, on explore la queue du pancréas, la rate et le rein gauche : dans l’antre, le corps, l’isthme et la partie haute de la tête, l’aorte (AO), le tronc cœliaque (TC) et ses branches : artère splénique (AS), artère hépa-tique (AH).

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Écho-anatomie gastrique – Points forts de l’examen

Une connaissance parfaite des rapports de l’es-tomac avec les organes de voisinage facilitera le repérage précis des lésions gastriques éventuelles et l’étude de toutes les structures anatomiques accessibles à l’écho-endoscopie gastrique. C’est en oncologie digestive que l’examen de la petite courbure et de son voisinage et le repérage des aires vasculaires et ganglionnaires périgastriques sont particulièrement importants.Lorsque la sonde est placée dans le fundus, l’écho-endoscopiste peut visualiser, en haut le ventricule gauche au-delà du diaphragme, en avant, le lobe gauche du foie, et en arrière « les trois parenchymes » du rein, du pancréas corporéo-caudal et de la rate. Dans l’antre gastrique, lorsqu’on utilise un appareil linéaire, la vésicule et le foie sont accessibles en dirigeant la sonde vers le haut. Des mouvements de rota-tions horaire ou anti-horaire en orientant la sonde vers l’arrière permettent l’examen de la

partie haute de la tête du pancréas (antérieure, droite et postérieure autour du confluent mésen-térico-porte). Ces mêmes mouvements de rota-tion couplés à un retrait lent de l’écho-endoscope sont nécessaires à l’étude de l’ensemble du pancréas gauche (isthme, corps, queue) et des structures en rapport, essentiellement vasculaires (veine splénique, tronc cœliaque et ses branches, artère mésentérique supérieure) mais également le rein gauche, la glande surrénale gauche et le hile splénique. Avec un appareil radial, l’examen est pratiqué de façon similaire sans avoir recours aux mouvements de rotation.Le degré d’envahissement ganglionnaire condi-tionnant les modalités du traitement des tumeurs digestives, l’examen des vaisseaux et des ganglions périgastriques est capital pour le bilan d’extension et tout écho-endoscopiste doit donc connaître les aires ganglionnaires périgastriques. Il s’agit : – du groupe ganglionnaire cœliaque groupe 9,

qui siège en avant de la bifurcation (artère hépatique, artère splénique) du tronc cœliaque,

Fig. 5 – Aires ganglionnaires. L’antre gastrique, le petit omentum, le ligament gastro-colique ont été sectionnés pour montrer les aires ganglionnaires. 1 : paracardial droit et 2 : gauche ; 3 : petite courbure ; 4 : vaisseaux courts ; 5 : sus-duodénal ; 6 : sous-pylorique ; 7 : artère gastrique gauche (AGG) ; 8 : artère hépatique (AH) ; 9 : tronc cœliaque ; 10 : hile splénique.

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Anatomie gastrique 103

qui a son origine au niveau de la face anté-rieure de l’aorte 3 à 5 cm au-dessous du hiatus diaphragmatique ;

– des groupes ganglionnaires correspondant aux trois branches du tronc cœliaque, à savoir, le groupe gastrique gauche groupe 7 (qui se projette le long de la petite courbure gastrique, 2 à 5 cm sous l’orifice diaphragma-tique), le groupe splénique groupe 3 au-dessus de l’artère splénique, et le groupe de l’artère hépatique commune groupe 8 qui est en avant de l’artère hépatique immédiatement après son origine, parfois difficile à différencier du groupe cœliaque (on parle de ganglion cœlio-hépatique) lorsqu’il est volumineux ;

– des ganglions sous-cardiaux correspondant aux groupes 1 et 2 ;

– des ganglions des artères gastro-épiploïques droite et gauche, branches des artères splénique et gastro-duodénale qui constituent le groupe 4 (ils siègent au niveau de la grande courbure) ;

– des ganglions sus- et sous-pyloriques groupes 5 et 6, qui accompagnent l’artère gastro-duodénale, branche de l’hépatique commune (elle descend derrière le premier duodénum et se divise en artères pancréatico-duodénale et gastro-épipoïque) ;

– du groupe 10 est situé dans le hile splénique. Son examen et sa description échographique doivent être particulièrement soigneux lors du bilan des tumeurs de la grande courbure enva-hissant de la séreuse. Lorsque de telles lésions relèvent d’un traitement chirurgical, la résec-tion du groupe 10 est en effet impérative.

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Différents types d’examen de l’estomac

T. Helbert

Chapitre 13


Introduction

L’estomac est, avec l’œsophage, l’organe par lequel l’écho-endoscopiste débute très souvent son apprentissage mais, contrai-

rement au corps œsophagien, son anatomie faite de courbes, d’angles et de plis complique souvent l’examen écho-endoscopique.La facilité apparente de cet examen gastrique nécessite néanmoins une bonne expérience et beaucoup d’attention de la part de l’opéra-teur si l’on veut retirer toutes les informations nécessaires au diagnostic. À notre sens, il s’agit toujours de l’organe le plus difficile à explorer.

Principes généraux

L’examen écho-endoscopique de la cavité gastrique se fait au mieux sous anesthésie géné-rale (propofol), le patient toujours installé en décubitus latéral gauche. Même en cas d’ins-tillation d’eau, nous y reviendrons, le risque de régurgitation est extrêmement faible.Lors de la descente de l’écho-endoscope, sauf conditions particulières (recherche d’une lésion sous-muqueuse a priori infracentimétrique, anomalie focale de la paroi décrite au préalable), il convient de ne pas trop insuffler la cavité gastrique car il sera ensuite extrêmement diffi-cile d’éliminer toute la quantité d’air insufflée.L’examen écho-endoscopique de la cavité gastrique doit être complet, quelle que soit l’indication et débutera de façon systématique au niveau de l’antre distal, l’endoscope étant

plaqué contre le pylore. Le pylore est visualisé sous la forme d’un épaississement circulaire de la musculeuse.L’examen à ce niveau est délicat car le ballon gonflé de façon très modérée entre 5 et 10 mL d’eau s’applique immédiatement sur la paroi antrale, écrase les couches et lors du retrait de l’écho-endoscope, strippe vers le haut les plis gastriques, source de fausses images.Il faut s’attacher à visualiser la vésicule qui est, avec le foie, un des rares repères anatomiques à proximité. Lorsque l’écho-endoscope est en poussé dans l’antre vers le pylore, la vésicule biliaire apparaît souvent sur l’écran au-dessus du transducteur, la paroi gauche de l’antre correspondant dans ce cas à la petite courbure, la paroi droite à la grande courbure et la paroi inférieure à la face postérieure. Elle peut aussi apparaître contre la face gauche de l’antre, la face supérieure étant alors la grande courbure, la face droite étant la face postérieure et la face inférieure, la petite courbure.Lorsque l’examen est gêné par les contractions antro-pyloriques, l’utilisation d’un modificateur du comportement (glucagon si possible) est souhaitable.Afin d’obtenir sur l’ensemble de la circonférence, une étude des couches de manière à ce qu’elle soit perpendiculaire à l’axe de l’échographe, il faut s’attacher à gonfler et dégonfler le ballonnet, d’utiliser éventuellement l’instillation d’eau du robinet sachant qu’à ce niveau cette instillation est peu efficace car fugace.Même avec un appareil radial, il n’est pas indis-pensable d’obtenir une coupe de 360° mais il faut surtout avoir une bonne visibilité des couches


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et de leurs interfaces. L’étude de la paroi n’étant pas possible sur la totalité de la circonférence, il faut s’attacher à repérer l’anomalie pariétale gastrique, analyser de façon globale le reste de la paroi puis focaliser sur la lésion.Lorsqu’on retire l’écho-endoscope de l’antre par mouvements doux et rotatifs, la jonction corps-antre, surtout au niveau de la face postérieure de l’estomac et de la grande courbure, apparaît habituellement vers 60 cm des arcades dentaires. Cette zone est extrêmement difficile à analyser avec une sensation de ressaut bien perceptible, surtout si le ballonnet est un peu trop gonflé. L’examen doit se faire en remontant et en repoussant le transducteur à plusieurs reprises pour obtenir un balayage « maximal ».Ensuite, le retrait et la rotation progressive de l’écho-endoscope permettent d’explorer la petite courbure verticale qui se situe à environ 50 cm des arcades dentaires. Cette petite courbure est visualisée au niveau de la partie inférieure de l’écran, la grande courbure étant située à la partie supérieure, les faces postérieure, anté-rieure respectivement au niveau des cadrans droit et gauche. Néanmoins, en cas de situation anatomique atypique ou de difficulté du posi-tionnement du transducteur, la petite courbure verticale est repérée dans l’angle entre le foie à gauche de l’écran et le corps du pancréas, en dessous et à droite.L’examen se termine en remontant le transduc-teur vers la grosse tubérosité, zone extrêmement difficile à analyser car l’air est souvent captif à ce niveau. Il est donc absolument indispen-sable de veiller d’une part à ne pas trop insuffler l’estomac lors de la descente de l’endoscope et aspirer le maximum d’air à ce niveau puis en instillant de l’eau en veillant à ne pas dépasser 200 mL d’eau. En général, l’instillation de 50 mL à 75 mL d’eau est suffisante pour un examen ; à la fin de l’examen, ce d’autant que le patient est anesthésié, il est impératif de vider l’estomac de l’eau préalablement instillée pour éviter tout accident de régurgitation. En cas de volumineuse hernie hiatale (> 3 cm), il est recommandé de ne pas instiller plus de 50 cc d’eau et de surélever le thorax du patient.

En résumé, un certain nombre de règles doit être respecté pour obtenir un examen performant et relativement rapide, quel que soit le type de pathologie étudié.Être toujours doux sans geste heurté et sans forcer.Éviter une insufflation excessive en privilégiant si cela est utile une gastroscopie préalable à l’examen écho-endoscopique avec une exsuffla-tion complète et attentive en fin d’examen.Savoir garder les yeux grands ouverts avec un champ large et une fréquence basse à 5, 6 ou 7,5 MHz.Repérer les organes périgastriques, vésicule, foie et pancréas pour mieux se situer.Savoir instiller de l’eau modérément et gonfler le ballonnet de façon minime.Penser à garder une distance idéale avec la paroi pour respecter la focale du transducteur et garder toujours le faisceau ultrasonore perpen-diculaire à la zone à analyser (en veillant à ce que la musculeuse soit d’épaisseur égale de part et d’autre de la lésion que l’on étudie).

Différents appareils

Sondes rotatives mécaniques ou électroniques

Fournissant des images circulaires sur 360° avec un plan de coupe perpendiculaire à l’endoscope, elles sont plus adaptées à l’apprentissage car elles permettent un bon repérage anatomique gastrique et une vision globale de la paroi dans toute sa circonférence.

Sondes linéaires électroniques

Ces appareils munis d’une sonde linéaire émettent dans l’axe du tube avec une vision longitudinale sur 120° à 180° couplée, là aussi, à un système Doppler.L’examen gastrique est donc plus difficile car il faut effectuer des mouvements de rotation horaire et anti-horaire pour faire le tour de

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Différents types d’examen de l’estomac 107

Fig. 4 – Examen de la partie haute de l’estomac entre 40 et 45 cm. Les plis gastriques de la grande courbure fundique sont situés au niveau de la partie haute de la figure, le béquillage étant up et la poignée de l’endoscope étant à 45° entre la position ouverte et la position neutre. Si l’on veut se plaquer contre la grande courbure, il faut béquiller vers le bas et retirer doucement l’endoscope.

Fig. 1 – Examen de l’antre gastrique en poussée contre le pylore. Le béquillage est up. La vésicule (5) est au dessus du ballon. 1 : petite cour-bure, 2 : face antérieure, 3 : face postérieure, 4 : grande courbure, 6 : foie..

Fig. 2 – Examen de l’antre gastrique en poussée contre le pylore. Le béquillage est up. La vésicule (5) est à gauche du ballon. 1 : petite cour-bure, 2 : grande courbure, 3 : face antérieure, 4 : face postérieure, 6 : foie.

Fig. 3 – Étude de la circonférence de la paroi gastrique. Noter l’absence d’air dans la cavité gastrique. Le ballon est gonflé et maintenu par un béquillage adapté pour que la musculeuse et la sous-muqueuse soient analysables sur toute la coupe ce qui permet d’être sûr que l’on est bien perpendiculaire à la paroi et que l’on ne crée pas d’artefact oblique de superposition des couches. 50 cm des arcades dentaires. 1 : petite courbure, 2 : face postérieure, 3 : face antérieure, 4 : grande courbure, 5 : corps du pancréas, 6 : foie.

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l’estomac. L’examen est donc beaucoup plus opérateur-dépendant et la recherche de la zone lésionnelle doit être encore plus méthodique en s’aidant des différents repères anatomiques. La connaissance exacte de la position (cm par rapport aux arcades dentaires, face de l’estomac intéressée) de la lésion à étudier mais égale-ment sa taille et son aspect (surélevé, polypoïde, ulcéré, plan) sont indispensables avant un examen écho-endoscopique de l’estomac avec un appareil linéaire. L’endoscopie préalable est donc indispensable.

Minisondes endocanalaires (fig. 5)

L’aspect pratique des minisondes endocana-laires MSE du fait de leur portage par un vidéo endoscope standard ne doit pas faire oublier leur limite : sondes de très haute fréquence, en moyenne 20 MHz donnant des images très fines de la paroi permettant d’analyser entre sept et neuf couches mais avec une très faible profon-deur de champ.L’analyse fine de la paroi nécessite de baigner la lésion ou la paroi dans l’eau et de maintenir la sonde à distance idéale car le point focal est très strict. Ainsi, l’analyse de l’antre, de l’angulus, est extrêmement délicate et source de surévalua-

tion. L’examen du fundus est plus aisé, la grosse tubérosité étant extrêmement difficile à étudier et bien évidemment devant la fragilité certaine de ce genre de matériel, l’examen par minisonde en rétrovision est fortement déconseillé ; mais leur très haute résolution rend les MSE indis-pensables pour l’étude des lésions superficielles de l’estomac, notamment avant de décider d’un geste de résection endoscopique.

Fig. 5 – Minisonde endocanalaire de 20 MHz. Cancer superficiel IIa de la classification de Paris, face antérieure du corps gastrique : ce cancer respecte la musculaire muqueuse (flèches blanches).

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Cancer de l’estomac –Place de l'écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique


Chapitre 14


Introduction

L’écho-endoscopie (EE) reste la seule tech-nique d’imagerie qui permette de visua-liser les différentes couches constitutives

de la paroi gastrique, ainsi que les processus pathologiques qui l’infiltrent. Elle est également la technique de référence pour la détection des ganglions périgastriques et des ganglions dits « distants » aortico-caves, médiastinaux ou cervicaux.

Aspect normal de la paroi gastrique

Avec des sondes d’EE classiques, radiale ou linéaire électronique de 5 à 10 MHz, la paroi gastrique apparaît avec cinq couches. La 1re couche hyperéchogène correspond à l’in-terface entre le ballonnet et la muqueuse, la 2e couche hypoéchogène à la muqueuse et à la musculaire muqueuse, la 3e couche hyperé-chogène de la sous-muqueuse et à l’interface sous-muqueuse-musculeuse, la 4e couche hypoé-chogène à la musculeuse et la 5e couche hype-réchogène à la séreuse. L’utilisation de sonde de plus haute fréquence de 15-20 MHz permet de distinguer sept couches, avec un dédouble-ment de la musculeuse en couche longitudinale interne et longitudinale externe. Enfin, les sondes de très haute fréquence 25-30 MHz objectivent neuf couches en dédoublant la 2e couche hypoé-chogène en muqueuse et musculaire muqueuse.

Adénocarcinome gastrique

Généralités

Les résultats de l’EE en termes de précision diagnostique sont globalement bons, variant entre 80-85 % pour l’infiltration pariétale et 70-75 % pour l’atteinte ganglionnaire (1-10). Mais la question principale reste de savoir quel est le réel impact de l’EE dans la prise en charge thérapeutique. En cas de tumeur très sympto-matique, hémorragique ou sténosante, l’EE a peu de place puisque la sanction chirurgicale est incontournable et le bilan d’extension locoré-gional sera fait lors de la laparotomie. Dans les autres cas, les résultats de l’étude MAGIC ont montré la supériorité en termes de survie de la chimiothérapie pré- et postopératoire par épiru-bicine-cisplatine-5FU par rapport à la chirurgie seule pour les tumeurs invasives (>T2 ou N+) de l’estomac et du cardia. L’EE peut également être utile en cas de tumeur superficielle, car il est parfois possible de visualiser la musculaire muqueuse. Lorsque c’est le cas, il est possible de distinguer une tumeur intramuqueuse d’une tumeur ayant déjà envahie la sous-muqueuse. L’implication thérapeutique est importante car il est possible en cas de tumeur strictement muqueuse de proposer une mucosectomie ou une dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD), notamment en cas de patient présen-tant des risques opératoires. Nous disposons au


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niveau occidental de peu de données, et la majo-rité des résultats ont été publiés par des équipes japonaises. Les publications récentes, depuis 2000, portent essentiellement sur l’ESD pour les cancers superficiels de l’estomac. Les résultats publiés sont assez impressionnants avec des taux de résection complète approchant 92 à 95 % des cas et, lorsque la résection a été complète, des taux de survie à 5 ans supérieur à 90 %. Un taux de complication de la technique très faible, infé-rieur à 5 %.

Cancer superficiel de l’estomac

Les données de la littérature montrent que l’écho-endoscopie a une fiabilité proche de 70 % pour apprécier le degré d’infiltration pariétale de ces cancers en utilisant des minisondes de 15 ou 20 MHz. Les résultats sont fonction du type endoscopique de la lésion : la fiabilité serait de 90 % en cas de lésion surélevée (0-IIa) et seule-ment de 56 % en cas de tumeur ulcérée (0-III). La fiabilité du staging par minisonde de haute fréquence dépend aussi du type histologique de la tumeur. En effet, celle-ci serait d’environ 85 % en cas de tumeur bien différenciée et seulement de 20 % en cas de cancer indifférencié. Les autres causes d’erreur sont représentées par la présence de glandes dans la sous-muqueuse prenant un aspect kystique et par les plis gastriques avoisi-nant qui peuvent atténuer le faisceau d’ultrasons et donner des images peu interprétable. Enfin, il faut noter que la musculaire muqueuse n’est observée de manière correcte que dans 40 % des cas. Le résultat de l’EE est à coupler aux données de l’endoscopie et de la classification japonaise des cancers superficiels de l’estomac. Au Japon, ce traitement est proposé pour les tumeurs intraépithéliales, quelle que soit leur taille, lorsqu’elles sont de type 0-IIa, b, et pour les tumeurs O-IIc de moins de 3 cm. En cas de tumeur infiltrant la sous-muqueuse, si l’infiltra-tion est inférieure à 250 microns, s’il n’existe pas d’embole lymphatique ou vasculaire sur la pièce et si la lésion est bien différenciée, le traitement endoscopique est considéré comme curateur, si les marges de résection en profondeur et latérale sont saines. Récemment, les auteurs japonais ont étendu les indications de l’ESD aux carcinomes

indifférenciés si leur taille est inférieure à 2 cm de diamètre et s’ils sont limités à la muqueuse, sans franchissement de la muscularis mucosae.

En cas de cancer gastrique très évolué

L’EE est utile si elle met en évidence une atteinte pancréatique, une lame d’ascite évoquant une carcinose péritonéale, des adénopathies à distance (aortico-caves, rétropancréatiques) ou une petite métastase hépatique du foie gauche passées inaperçues au scanner ; elle va alors contre-indiquer la chirurgie à visée curative et faire basculer le traitement vers une chirurgie palliative (rarement) ou une laparoscopie première de confirmation de non résécabilité (parfois) ou une chimiothérapie palliative (le plus souvent).

En cas de cancer gastrique classique, non superficiel et non évolué

L’écho-endoscopie est essentielle car si elle montre une tumeur dépassant la musculeuse ou des adénopathies d’allure tumorale, il y a alors une indication de chimiothérapie néo-adjuvante.

Cancer du cardia

Il y a peu d’études dans la littérature qui distingue les résultats de l’EE dans les tumeurs du cardia, car elles sont souvent incluses dans les cancers gastriques ou bien dans les cancers de l’œsophage. Néanmoins, ces études retrouvent une fiabilité de l’EE de l’ordre de 80 %. L’intérêt principal de l’EE est, comme dans les cancers gastriques, d’indiquer ou non un traitement préopératoire en cas de tumeur avancée (> T2N0) mais aussi d’évaluer de manière précise l’atteinte ganglionnaire sus-mésocolique, médiastinale et cervicale. Si l’on tient compte de la classifica-tion TNM de 2007, les ganglions médiastinaux supérieurs, cervicaux et les ganglions aortico-caves, sont considérés comme des métastases. Il faut donc réaliser une biopsie guidée sous écho-endoscopie en cas de ganglions médiastinaux situés au-dessus des veines pulmonaires, sous-

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Cancer de l’estomac – Place de l'écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique 111

carinaires notamment car, s’ils sont envahis, la chirurgie doit être considérée comme possible-ment palliative et être mise en concurrence avec d’autres traitements, comme la chimiothérapie ou la radio-chimiothérapie.

Cas particulier de la linite gastrique

Le diagnostic étiologique des gros plis gastriques est difficile car les biopsies endoscopiques sont souvent non contributives. Le diagnostic diffé-rentiel se pose entre la linite plastique et les gastrites hypertrophiques bénignes notamment, la maladie de Ménétrier ou le syndrome de Zollinger et Ellison. L’EE est très utile car elle permet de différencier dans environ 90 % des cas ces différents diagnostics. En cas de linite plas-tique, l’épaississement de la paroi gastrique porte surtout sur la 3e couche hyperéchogène et la 4e couche hypoéchogène, alors que la 2e couche hypoéchogène reste visible, peu épaissie ou

peu différenciée de la sous-muqueuse. Dans la maladie de Ménétrier ou la gastrite hyper-trophique d’autre origine, l’épaississement de la paroi porte uniquement sur la 2e couche hypoéchogène alors que les 3e et 4e couches sont normales. On peut donc considérer comme pathognomonique de malignité l’épaississement des 3e et 4e couches. Cependant, il est impossible de différencier une véritable linite plastique d’une infiltration gastrique pseudo-linitique d’un cancer du sein ou de l’ovaire voire d’une forme infiltrante de lymphome. Enfin, l’anisa-kiase gastrique évoluée peut simuler en EE une véritable linite gastrique. En cas de biopsies endoscopiques négatives et devant un aspect évocateur de linite plastique en EE, on peut proposer une biopsie écho-endoscopiquement guidée à l’aiguille fine mais les résultats sont médiocres, ne dépassant pas 20 à 50 % de sensi-bilité dans cette affection où la stromaréaction fibreuse est particulièrement abondante alors que l’infiltration cellulaire maligne est éparse.

Fig. 1 – Petite tumeur plane du cardia pT1m1 sur la pièce d’exérèse endoscopique.

Fig. 2 – Petite tumeur polypoïde du cardia pT1sm2.

Fig. 3 – Petite tumeur usT1N1 de la face antérieure de l’antre, pT1sm2 N1 sur la pièce d’exérèse.

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Fig. 4 – Cancer du cardia usT2 confirmé sur la pièce d’exérèse. Fig. 5 – Cancer usT3N1 confirmé sur la pièce d’exérèse.

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Lymphomes gastriques

M. Lévy

Chapitre 15


Introduction

Le lymphome gastrique B de bas grade du MALT (LGM), ou lymphome de la zone marginale, est un lymphome extragan-

glionnaire caractérisé par l’infiltration de la muqueuse gastrique par des petits lymphocytes B monoclonaux, dits « centrocyte-like », entraî-nant une destruction de l’épithélium glandulaire à l’origine de la formation de lésions lympho-épithéliales caractéristiques. L’association entre l’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) et le développement du lymphome est bien établie. L’éradication de H. pylori permet d’obtenir une rémission de la maladie dans 60 à 80 % des cas. D’autres thérapeutiques conservatrices ont montré leur efficacité, telles que la monochimio-thérapie par agents alkylants per os, l’immuno-thérapie par anticorps monoclonal anti-CD20, le rituximab, seul ou en association avec un agent alkylant, ou la radiothérapie bien que non consensuelle en première intention. Le dévelop-pement de ces thérapeutiques conservatrices a conduit à rechercher des facteurs prédictifs de la réponse au traitement médical tels que l’aspect endoscopique, le grade histologique et surtout l’écho-endoscopie (EE) qui permet d’évaluer l’infiltration pariétale tumorale et de rechercher la présence d’adénopathies régionales suspectes. Le but de cette mise au point est de décrire les aspects des LGM en EE et d’évaluer son impact dans la prise en charge thérapeutique.

Aspects écho-endoscopiques des LGM

Il est nécessaire, avant tout, de connaître les différents aspects endoscopiques afin de mieux les corréler aux images écho-endoscopiques. On peut décrire trois aspects, parfois associés chez un même patient. La forme pseudo-gastri-tique (30 % des cas) correspond à des lésions d’allure superficielle, associant des anomalies de relief de la muqueuse qui peut prendre un aspect purpurique, parfois discrètement érosif. La forme ulcérée (45 % des cas) est faite d’une ou plusieurs ulcérations, plus ou moins creu-santes, de taille variable pouvant aller de l’ulcère unique, d’allure bénigne, jusqu’à la vaste ulcéra-tion faisant craindre une lésion de haut grade. Enfin, la forme à gros plis, ne s’effaçant pas lors de l’insufflation de l’estomac (25 % des cas).En EE, l’infiltration tumorale pariétale du LGM est caractérisée par un épaississement de l’une ou de plusieurs couches de la paroi gastrique, au mieux étudiée en 12, voire 20 MHz, après instilla-tion d’eau. L’EE peut-être normale ou montrer un épaississement isolé de la muqueuse : 45 à 70 % des cas selon les études. L’épaississement pariétal peut s’étendre à la sous-muqueuse (15 à 55 % des cas) ou plus rarement au-delà (0 à 20 % des cas). Une infiltration plus massive et destructrice doit faire craindre un lymphome de haut grade, à grandes cellules, initialement méconnu. L’EE permet donc d’individualiser des formes super-ficielles et des formes plus infiltratives de LGM.


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Il est possible d’évaluer cette infiltration en fonc-tion de la mesure de l’épaississement global de la paroi gastrique. Sur 150 patients étudiés par EE (série d’Henri Mondor), 50 % avaient une paroi gastrique normale ou � 5 mm et 50 % avaient une paroi > 5 mm (6 à 12 mm). Le « gommage » caractéristique de la structure en couche de la paroi gastrique était retrouvé dans 40 % des cas. L’EE permet également de rechercher des adéno-pathies périgastriques présentes dans 12 à 30 % des cas. La présence d’adénopathies fait passer la maladie du stade IE (atteinte limitée à l’es-tomac) au stade IIE (adénopathies associées) de la classification anatomoclinique de Ann Arbor modifiée par Musshoff (le stade III associant des adénopathies de part et d’autre du diaphragme à l’atteinte gastrique et le stade IV, une atteinte extradigestive).

Place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge thérapeutique des LGM (fig. 1 à 9)

Valeur prédictive de l’EE dans la réponse tumorale au traitement éradicateur de l’infection à H. pylori

Dans l’expérience d’Henri Mondor, 69 % des patients traités par traitement éradicateur étaient en rémission 6 mois après la fin du trai-tement. Quand la paroi gastrique était normale (� 5 mm), la rémission était obtenue dans 76 % alors qu’elle n’était que de 53 % des cas si la paroi dépassait 5 mm (résultat toutefois non significatif). Lorsque l’EE montrait la présence d’adénopathies, la rémission n’était obtenue que chez 33 % des patients versus 76 % en l’absence d’adénopathie. La différence était significative en analyse uni- et multivariée. Il est intéressant de noter que les autres facteurs anatomocliniques que sont l’aspect endoscopique ou la proportion

de grandes cellules n’étaient jamais retrouvés comme des facteurs pronostiques pouvant influencer la réponse au traitement éradicateur.L’étude de Ruskoné-Fourmestraux et al. montrait un taux de rémission significativement plus élevé en cas d’atteinte exclusive de la muqueuse (78 %) par rapport aux atteintes allant jusqu’à la sous-muqueuse (43 %), la muscularis propria (20 %) ou la séreuse (25 %) mais également en cas d’infiltration profonde, au-delà de 6 mm. Toutefois, ces différences n’étaient plus signifi-catives en analyse multivariée et seule la présence d’adénopathies restait un facteur indépendant d’échec de la réponse tumorale au traitement éradicateur : 56 % de rémission globale versus 79 % de rémission dans le groupe de patients sans adénopathie ; aucun des dix patients ayant des adénopathies en EE n’a répondu au traite-ment.Comment expliquer les échecs du traitement éradicateur des stades IE ? Le taux de rémission en cas d’adénopathies visualisées en EE chute dans toutes les séries (56 à 33 % de rémission). En revanche, il existe un taux d’échec, en l’ab-sence d’adénopathie, mal expliqué. La présence de la translocation t(11;18), anomalie retrouvée sur les biopsies dans environ 30 % des LGM, a été étudiée en tant que facteur prédictif de l’échec du traitement éradicateur par Liu et al. (20). Parmi 111 patients traités, 48 étaient en rémission (47 IE et 1 IIE) et 63 étaient en échec (43 IE et 20 IIE et au-delà). La t(11;18) n’était présente que chez 2 des 48 patients (4 %) en rémission et chez 42 des 63 patients (66 %) en échec. En particulier, elle était présente chez 26 des 43 patients IE non répondeurs (60 %) et chez 16 des 20 patients IIE et plus (80 %). La recherche de la t(11;18) a donc permis de distin-guer, parmi les patients IE (sans adénopathie en EE), ceux qui avaient un risque plus élevé d’échec.

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Lymphomes gastriques 115

Fig. 1 – Forme pseudo-gastritique de lymphome gastrique du MALT. A : érosions superficielles réalisant un aspect « pseudo-gastritique ». B : paroi gastrique normale (3,2 mm d’épaisseur) avec conservation de la structure en couche, sans adénopathies (stade IE). C : aspect cicatriciel traduisant la rémission après traitement éradicateur de l’infection à H. pylori.

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Fig. 2 – Forme ulcérée de lymphome gastrique du MALT. A : forme ulcérée composée de plusieurs ulcères de taille variable. B : épaississement pariétal prédominant sur la 4e couche hypoéchogène avec fusion des trois premières couches. C : ulcère unique creusant correspondant à un lymphome diffus à grandes cellules. D : adénopathie ronde hypoéchogène satellite de l’ulcère du lymphome diffus à grandes cellules.

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Fig. 3 – Forme mixte de lymphome gastrique du MALT, infiltrante et ulcérée. A : plis épais et ulcérés. B : épaississement majeur (12 mm) de la paroi gastrique avec gommage de la structure en couches ; la 5e couche hyperéchogène est bien visible en périphérie et n’est jamais franchie ou détruite.

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Fig. 4 – Adénopathies multiples satellites d’un lymphome gastrique du MALT (stade IIE).

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Fig. 5 – Forme à gros plis de lymphome gastrique du MALT. A : épaississement de plis convergents. B : épaississement avec conservation de la structure en couches, prédominant sur la 3e couche (sous-muqueuse) traduisant une infiltration en profondeur.

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Fig. 6 – Forme ulcérée et infiltrée de lymphome gastrique du MALT avec enrichissement en grandes cellules. A : muqueuse infiltrée et ulcérée. B : épaississement fusionnel des couches, prédominant sur les deux premières couches (muqueuse).

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Fig. 7 – Évolution sous traitement par chlorambucil d’un lymphome gastrique du MALT. A : forme nodulaire, cratériforme. B : gommage complet de la structure en couche. C : régression des lésions endoscopiques (rémission). D : normalisation pariétale sur l’écho-endoscopie correspondante.

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Fig. 8 – Évolution sous traitement par rituximab d’un lymphome gastrique du MALT. A : infiltration et ulcérations profondes. B : épaississement (8 mm) prédominant sur les trois premières couches, respectant la musculeuse. C : amélioration endoscopique, 6 semaines après un traitement par rituximab. D : régression de l’épaississement, qui persiste à 6,5 mm, avec distinction de la structure en couches.

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Valeur prédictive de l’EE dans la réponse tumorale au traitement par agents alkylants

Dans l’expérience d’Henri Mondor, 31 % des patients en échec de réponse tumorale au trai-tement éradicateur ont reçu un traitement par du chlorambucil per os pendant une période de 1 an (6 mg/m², 14 jours par mois). Après un suivi médian de 27 mois (13 à 48), une rémis-sion complète était obtenue dans 58 % des cas en 7 mois de médiane (6 à 16). Dans ce groupe, 86 % avaient une paroi gastrique normale ou égale à 5 mm. En revanche, chez les patients en échec sous chlorambucil (42 % des patients), la paroi gastrique était épaissie au-delà de 5 mm (6 à 12 mm) dans tous les cas et 80 % d’entre eux avaient des adénopathies périgastriques visibles. L’infiltration tumorale pariétale et la présence d’adénopathies périgastriques en EE sont donc également des facteurs prédictifs majeurs de la réponse au traitement par agents alkylants.

Influence de l’EE sur la stratégie thérapeutique

Il paraît raisonnable de traiter en première intention par traitement éradicateur de l’infec-tion à H. pylori tous les patients ayant un LGM H. pylori positif, au stade IE ou IIE. En effet, même dans le groupe des patients avec adéno-pathies (IIE), on obtient au moins un tiers de réponses. En revanche, la présence de facteurs péjoratifs en EE (surtout si la t(11;18) est retrouvée) incitera à une surveillance rappro-chée et à envisager, plus rapidement, après échec du traitement éradicateur, des thérapeutiques alternatives telles que le rituximab (seul ou en association), voire la radiothérapie. Les alkylants s’adressent aux échecs de réponse tumorale au traitement éradicateur (ou aux patients H. pylori négatifs d’emblée), en l’absence d’adénopathie ou d’infiltration profonde en EE.

Fig. 9 – Lymphome duodénal du MALT. A : forme polypoïde, tumorale. B : épaississement majeur (15 mm), circonférentiel, avec gommage de la structure en couches.

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Intérêt de l’EE dans le suivi des patients traités médicalement

Après traitement médical, un premier bilan d’évaluation est généralement effectué entre 6 et 8 mois après la fin du traitement. Il comprend une gastroscopie et, pour certains, une écho-endoscopie. Toutefois, les études de suivi sont peu nombreuses et manquent d’uniformité et de puissance statistique. L’EE, chez les patients traités médicalement, permet de suivre la normalisation de l’épaisseur de la paroi gastrique en accord avec la régression des lésions endos-copiques. Dans certains cas, la rémission écho-endoscopique est retardée par rapport à la rémission histologique. Toutefois, la persistance d’un épaississement en EE doit inciter à répéter les biopsies avant de conclure à la rémission en raison des possibles biais d’échantillonnage lors des prélèvements. Certains auteurs, en revanche, estiment que l’EE n’apporte rien de plus que l’endoscopie avec biopsies lors du suivi. C’est le cas de Püspok et al. En effet, parmi les patients (porteurs de LGM ou de lymphomes à grandes cellules) mis en rémission médicalement, une concordance entre l’EE et l’histologie n’était observée que dans 64 % des cas. Dans une majo-rité des cas, la rémission EE survenait plus tard (35,1 semaines) par rapport à la rémission histo-logique (17,6 semaines). Un certain degré d’in-flammation induisant un œdème de la muqueuse a été incriminé à l’origine de cette surestimation de l’épaisseur pariétale. Dans certains cas, malgré la normalisation de l’EE, une maladie résiduelle histologique pouvait être détectée. Le suivi doit permettre de dépister les deux risques principaux que sont la récidive du lymphome et l’apparition d’un cancer gastrique. La récidive est un événe-ment possible mais ne dépasse pas les 10 à 15 % dans les diverses séries. Le cancer gastrique peut être synchrone ou métachrone, parfois plusieurs années après la rémission du lymphome. La surveillance endoscopique doit permettre de le dépister au stade précoce et espérer une guérison complète au prix d’une gastrectomie totale. L’EE prend alors toute son importance en affirmant le caractère superficiel de la lésion et en s’assurant de l’absence d’adénopathies locorégionales.

Conclusion

L’EE est performante pour évaluer l’infiltration tumorale pariétale gastrique en cas de lymphome gastrique du MALT de bas grade et pour détecter d’éventuelles adénopathies. La présence d’adé-nopathies et, à un moindre degré, la profondeur de l’infiltration tumorale sont les seuls facteurs anatomocliniques de mauvaise réponse tumo-rale au traitement éradicateur de l’infection à H. pylori mais également au traitement par agents alkylants. Les échecs du traitement éradi-cateur des formes sans adénopathies en EE sont liés à la présence de la t(11;18). L’EE permet de guider la stratégie thérapeutique. L’intérêt de l’EE dans le suivi des patients est discuté mais, couplée à l’endoscopie, elle permet une meilleure appréciation du statut de rémission.

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Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac

B. Landi et L. Palazzo

Chapitre 16


Introduction

Le terme de tumeur sous-muqueuse (TSM) regroupe des lésions du tube digestif de nature variée (tableau I). Les lésions sous-

muqueuses peuvent se développer à partir des différentes couches du tube digestif, de la partie profonde de la muqueuse à la séreuse, et peuvent être d’origine tumorale ou non. Le terme de lésions sous-épithéliales serait donc plus appro-prié que celui de TSM, mais ce dernier reste employé en pratique courante, en particulier en endoscopie. Il est essentiel de différencier ces lésions, car certaines peuvent avoir un potentiel de malignité.Une TSM est détectée environ une fois sur 300 endoscopies. Environ 60 % des TSM digestives siègeraient dans l’estomac. Les TSM gastriques sont le plus souvent des lésions asymptomatiques, recouvertes d’une muqueuse normale, découvertes fortuitement lors d’endos-copies ou d’examens radiologiques. Dans les autres cas, un saignement digestif est le symp-tôme le plus fréquent.Quand une lésion d’allure sous-muqueuse est détectée en endoscopie, la première étape est de la différencier d’une compression extrinsèque (fig. 1, 2). Pour cela, la rentabilité de l’endos-copie est limitée (39-69 %). L’écho-endoscopie (EE) est l’examen clé, supérieur à l’endoscopie, l’échographie transpariétale ou la tomodensito-métrie. La sensibilité et la spécificité de l’EE pour différencier TSM et compression extrinsèque étaient respectivement de 92 et 100 % dans une étude prospective. La seconde étape consiste à déterminer si possible la nature de la TSM. Pour

cela, l’EE est aussi l’examen le plus performant (fig. 3-15). Elle contribue de plus à établir la meilleure stratégie de prise en charge et éven-tuellement de suivi.

Fig. 1 – Tuméfaction de 2 cm de la face postérieure du corps gastrique mimant une tumeur sous-muqueuse.

Fig. 2 – Même patient que dans la figure 1. Compression extrin-sèque par un canal pancréatique secondaire dilaté d’une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du corps du pancréas.


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Fig. 3 – Petite tumeur sous-muqueuse ombiliquée de la face anté-rieure de la grande courbure antrale.

Fig. 4 – Même patient que dans la figure 3. Aspect typique de pancréas aberrant développé dans la sous-muqueuse avec visuali-sation d’une structure ductulaire.

Fig. 5 – Autre aspect de pancréas aberrant antral : la lésion est déve-loppée. à la fois dans la sous-muqueuse et dans la musculeuse.

Fig. 6 – Duplication duodénale. Noter le contenu hétérogène avec un sédiment déclive. La paroi présente 5 couches sur le versant luminal (flèche fine) et 9 couches sur le versant pancréatique (flèche épaisse).

Fig. 7 – Tumeur sous-muqueuse de 2 cm de la face antérieure de l’angulus, versant antérieur. Noter le signe de l’oreiller caractéristique du lipome, alors que la couleur n’est pas typique.

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Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 127

Fig. 8 – Même patient que dans la figure 7. Aspect typique de lipome de 18 mm de l’angulus.

Fig. 9 – Tumeur sous-muqueuse de 20 mm du cardia.

Fig. 10 – Même patient que dans la figure 9. Pseudo-tumeur inflammatoire du cardia : lésion hypoéchogène développée dans la 2e couche, mal limitée, festonnant la 3e couche échogène (sous-muqueuse) recouverte d’une muqueuse amincie. Fig. 11 – Petite surélévation jaunâtre du corps gastrique.

Fig. 12 – Même patient que dans la figure 11. Lésion hypoéchogène de 10 mm développée dans la 2e et 3e couche : ECLome (carcinoïde) developpé au sein d’une gastrite atrophique auto-immune avec hypergastrinémie.

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Classification histopathologique des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac

La classification histopathologique des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac repose sur leur analyse macroscopique (aspect et localisation digestive), microscopique et immunohisto-chimique. Les tumeurs sous-muqueuses de l’estomac sont classées en tumeurs mésenchy-mateuses, bénignes ou malignes, et tumeurs non mésenchymateuses (tableau I).

Tableau I – Principales lésions sous-muqueuses gastriques.

Tumeurs mésenchymateuses

Autres tumeurs

Lésions non tumorales

GISTTumeur endocrine

Pancréas aberrant

Léiomyome Métastases digestives

Varices

SchwannomeKystes sous-muqueux

LipomeDuplication digestive

Léiomyosarcome

Tumeur glomique

Pseudo-tumeur inflammatoire

Fig. 13 – Tumeur sous-muqueuse de 25 mm du cardia en rétrovision. Fig. 14 – Même patient que dans la figure 13. Tumeur sous-muqueuse de 25 mm du cardia, hypoéchogène développée dans la 4e couche hypoéchogène : léiomyome de la musculeuse.

Fig. 15 – Petite tumeur sous muqueuse corporéale. Noter le caractère très hypoéchogène comparable à la musculeuse.

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Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif, développées aux dépens des cellules de Cajal ou un de leur précurseur. Elles siègent dans 65 % des cas environ dans l’estomac et 25 % des cas dans l’intestin grêle. Elles sont rares dans le rectum et exceptionnelles dans l’œsophage. Les GIST sont désormais parfaitement définies sur le plan nosologique, en particulier par l’expression en immunohistochimie de la protéine KIT (95 % des cas). Une mutation activatrice des gènes KIT ou plus rarement PDGFRA est retrouvée dans environ 85 % des cas. Leur potentiel de malignité est d’autant plus important que leur taille et leur index mitotique sont élevés. Le traitement des formes avancées repose sur les thérapies ciblées inhibitrices de tyrosine-kinase notamment de la protéine KIT, en particulier l’imatinib (Glivec®). Les mutations de l’exon 11 de KIT sont les plus fréquentes (environ deux tiers des GIST) et les plus sensibles à l’imatinib.Les léiomyomes sont des tumeurs à cellules fusi-formes bénignes, développées à partir des cellules musculaires lisses de la musculaire muqueuse ou de la musculeuse. La meilleure connaissance des GIST a permis de montrer que les léiomyomes sont rares dans l’estomac, mais siègent surtout dans l’œsophage, plus rarement dans le rectum. La distinction histologique entre les GIST et les léiomyomes est surtout basée sur l’immu-nohistochimie, les léiomyomes exprimant les marqueurs musculaires lisses comme l’actine et la desmine, mais pas la protéine KIT.Les schwannomes sont des tumeurs digestives très rares d’origine nerveuse, bénignes, dont la localisation digestive la plus fréquente est la partie proximale de l’estomac. Les schwannomes expriment la protéine S-100 en immunohisto-chimie, mais ni KIT ni la desmine.Le lipome est une tumeur bénigne constituée de cellules adipeuses matures. Il est plus rare dans l’estomac que dans le côlon.Les autres tumeurs mésenchymateuses gastriques sont exceptionnelles. Il existe un petit nombre de GIST n’exprimant pas KIT en immunohis-tochimie (5 %). Il est donc recommandé, dans ces cas où l’histologie est évocatrice de GIST,

de rechercher une mutation des gènes KIT ou PDGFRA. Les léiomyosarcomes sont des tumeurs à cellules fusiformes malignes, exprimant en immunohistochimie la desmine mais pas la protéine KIT. Les tumeurs glomiques sont des tumeurs vasculaires exceptionnelles dans le tube digestif, mais siègent alors généralement dans l’estomac. En immunohistochimie, elles expri-ment généralement la h-caldesmone, l’actine, des protéines membranaires comme la laminine, mais pas KIT. Il s’agit de tumeurs bénignes, mais quelques cas de malignité ont été rapportés. Les pseudo-tumeurs inflammatoires et les tumeurs myo-fibroblastiques gastriques sont des lésions bénignes gastriques d’origine inconnue qui peuvent être apparentées aux tumeurs mésen-chymateuses.

Tumeurs non mésenchymateuses

La principale lésion sous-muqueuse de l’estomac en dehors des GIST n’est pas tumorale, puisqu’il s’agit du pancréas aberrant.Les tumeurs sous-muqueuses gastriques non mésenchymateuses sont essentiellement consti-tuées par les tumeurs endocrines. En effet, les lymphomes digestifs ne sont pas à proprement parler des tumeurs-muqueuses, et posent rare-ment ce problème de diagnostic différentiel en endoscopie. La plupart des tumeurs endocrines gastriques sont des tumeurs bien différenciées du fundus, non sécrétantes et développées à partir des cellules ECL. Trois types sont distingués :– le type I, associé à une gastrite chronique auto-

immune ;– le type II, associé à la Neuro-endocrinopathie

multiple (NEM) de type 1 et au syndrome de Zollinger-Ellison ;

– le type III, sporadique sans hypergastrinémie ou gastrite chronique auto-immune

Le type I représente environ 75 % des tumeurs endocrines gastriques, le type II 6 % et le type III 13 %. Les autres tumeurs endocrines gastriques sont très rares (tumeurs à cellules G de l’antre, tumeurs peu différenciées). Les tumeurs endo-crines bien différenciées fundiques de type I et II surviennent dans un contexte d’hypergas-trinémie, contrairement aux tumeurs de type III. Il est fondamental de différencier ces deux

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situations de prise en charge et de pronostic différents. Dans les tumeurs de type I et II, il existe une hyperplasie des cellules endocrines fundiques associée soit à une gastrite atrophique fundique, soit à une muqueuse fundique hyper-trophiée dans le syndrome de Zollinger-Ellison. Les tumeurs sont bien différenciées, le plus souvent petites (moins de 10-15 mm), multiples et le plus souvent d’évolution lente et de bon pronostic. Les métastases à distance sont extrê-mement rares, mais des métastases ganglion-naires peuvent être observées dans les tumeurs de type II ou dans les très rares tumeurs de type I, volumineuses (> 2 cm de diamètre). Les tumeurs de type III ne sont pas associées à une hypergastrinémie. Elles sont uniques, infiltrantes et de mauvais pronostic.Les métastases gastriques sont très rares. Elles peuvent néanmoins poser un problème de

diagnostic différentiel avec les GIST, en particu-lier dans certaines tumeurs qui peuvent exprimer KIT (mélanome ou cancer du sein notamment).

Aspects écho-endoscopiques des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac

La répartition schématique des différentes TSM gastriques, réalisée à partir d’une revue de la littérature, est indiquée dans le tableau II, et les aspects EE correspondant dans le tableau III. La taille, la couche d’origine, l’échogénicité et l’as-pect des limites de la tumeur sont les données EE les plus importantes à préciser pour caractériser une TSM.

Tableau II – Principales caractéristiques écho-endoscopiques (EE) des lésions sous-muqueuses gastriques.

Couche EE Aspect EE

Lésions bénignes

Léiomyome 2e ou 4e Hypoéchogène, rond ou ovalaire, bien limité

Schwannome 3e ou 4e Hypoéchogène, rond ou ovalaire, bien limité

Lipome 3e Hyperéchogène, marges régulières

Kystes, duplication digestive Variable(le plus souvent 3e)

Anéchogène, compressible, rond ou ovalaire (parois de 3 ou 5 couches évocatrices de duplication)

Pancréas aberrant 2e, 3e ou 4e Hypoéchogène ou échogénicité mixteStructures ductulaires possibles

Varices 2e ou 3e Anéchogène, serpigineux ou linéaire

Pseudo-tumeur inflammatoire

2e Polypoïde, hypoéchogène, recouvert d’une muqueuse amincie

Lésions ayant un potentiel de malignité

GIST 4e Hypoéchogène, lésion ronde< 3 cm, homogène avec marges régulières : volontiers bénigne> 3 cm, hétérogène avec des espaces kystiques et des limites irrégulières : volontiers borderline ou maligne

Lymphome 2e, 3e ou 4e Hypoéchogène

Tumeur endocrine 2e ou 3e Hypoéchogène, homogène, volontiers multiples

Sarcome 4e Hypoéchogène, lésion ronde souvent hétérogène avec des limites externes irrégulières ou une invasion des organes de voisinage

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GIST (fig. 16-43)

Leur aspect EE est souvent assez caractéristique pour évoquer le diagnostic, même s’il n’est pas spécifique puisque l’aspect des léiomyomes et des schwannomes peut être similaire. Il s’agit de lésions hypoéchogènes, généralement homo-gènes, bien limitées, développées à partir de la quatrième couche hypoéchogène (musculeuse). Trois critères ont été décrits comme étant très spécifiques mais inconstants : aspect légèrement lobulé, fin liseré périphérique et échogénicité plus marquée que la musculeuse contrairement au léiomyome qui a un échogénicité similaire à la musculeuse. L’aspect n’est pas toujours aussi typique en particulier en cas de volumineuse lésion, où il n’est pas toujours aisé de déterminer la couche d’origine. L’utilisation du Doppler, qui montre que cette tumeur est richement vascula-

risée à partir des vaisseaux de la paroi gastrique, est un argument majeur en cas de doute pour l’origine gastrique d’une tumeur à développe-ment périgastrique exclusif (fig. 35,36).En écho-endoscopie de contraste, la GIST prend le contraste rapidement massivement en motte de l’extérieur vers l’intérieur. La prise de contraste est assez prolongée (20 secondes au moins avant le début du wash-out) (fig. 22-24 ; 29-40). Il peut exister des zones hypo- ou avasculaires à biopsier préférentiellement car l’index mitotique est plus élevé dans ces zones (fig. 35-42).Une taille supérieure à 3 cm, la présence de zones kystiques intratumorales ou de limites irrégu-lières, rarement d’adénopathie satellite, sont des signes EE péjoratifs qui doivent faire suspecter un potentiel de malignité plus élevé. La repro-ductibilité interobservateur de certains de ces critères est cependant limitée.

Fig. 16 – Tumeur sous-muqueuse de 2 cm corporéale de la partie basse de la petite courbure.

Fig. 17 – Même patient que dans la figure 16. Tumeur sous-muqueuse de 2 cm, ronde, hypoéchogène, homogène, développée dans la 4e couche hypoéchogène (musculeuse) : GIST prouvée par la ponction sous échoendoscopie.

Fig. 18 – Tumeur sous-muqueuse de 25 mm, hypoéchogène, déve-loppée dans la 4e couche hypoéchogène (musculeuse), avec des limites irrégulières évocatrices d’un potentiel de malignité : aspect de GIST agressive (confirmé par l’analyse histologique de la pièce) et par l’évolution (apparition d’une métastase hépatique dans le suivi).

Tableau III – Fréquence relative des différentes lésions sous-muqueuses gastriques (séries avec preuve histologique).

Estomac (%)

GIST ou tumeurs anciennement dénommées « musculaires lisses »

54 1

Pancréas aberrant 16

Kystes 9

Lipome 5

Tumeur endocrine 3

Tumeur d’Abrikossoff 1

Lymphangiome ou hémangiome 1

Autres lésions 11

1 Essentiellement des GIST (> 80 %), léiomyome (15 %), schwannome (5 %).

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Fig. 19 – Volumineuse tumeur para- gastrique, de 9 cm de diamètre, naissant de la musculeuse, contenant une zone kystisée (flèche blanche). L’examen anatomo pathologique de la pièce opératoire a objectivé une tumeur stromale épithélioïde de pronostic incertain. Noter le caractère échogène habituel dans le sous type épithélioïde des GIST.

Fig. 20 – Volumineuse tumeur sous-muqueuse ulcérée du fundus. Noter les limites irrégulières témoignant du caractère agressif de cette GIST, élément confirmé par l’examen de la pièce opératoire.

Fig. 21 – Petite tumeur sous-muqueuse du fundus. L’aspect écho-endoscopique est inquiétant car la tumeur envahit et dissocie la sous-muqueuse jusqu’à la muqueuse. L’examen anatomo-pathologique confirme en retrouvant un index mitotique très élevé.

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Fig. 22 – Mini-GIST du corps gastrique mesurant 1 cm de diamètre.Le diagnostic anatomo-pathologique de cette tumeur

a été effectué lors d’une exérèse chirurgicale à l’occasiond’une cholécystectomie par voie laparoscopique.

Fig. 23 – Même patient que dans la figure 22. Écho-endoscopie

de contraste à la fin de l’injection.La tumeur est encore avasculaire.

Fig. 24 – Même patient que dans la figure 22 et la figure 23 ; 8 secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, la tumeur est entière-

ment vascularisée, avec visualisation de petits vaisseaux en son sein. La

prise de contraste est plus importante que celle que l’on observe dans les

léiomyomes. Elle dure plus longtemps, au moins une vingtaine de secondes, avant que la décroissance de la prise

de contraste ne devienne patente.

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Fig. 25 – Présence d’une tumeur sous-muqueuse d’un peu plus de 2 cm de diamètre du versant antérieur de la partie basse du corps gastrique. On note au niveau de l’antre, à l’aplomb de l’ogive, une deuxième tuméfaction d’allure sous-épithéliale.

Fig. 26 – Même patient que dans la figure 25. En avançant l’endoscope dans l’antre, on note que la 2e tuméfaction sous-épithéliale est plus volumineuse que celle située dans le corps gastrique. Il s’agit en réalité d’une volumineuse compression extrinsèque par la vésicule biliaire qui mime l’existence d’une volumineuse tumeur sous-muqueuse.

Fig. 27 – Même patient que dans la figure 26. Compression extrin-sèque de la face antérieure de l’antre par un hydrocholécyste.

Fig. 28 – Même patient que dans les figures 25, 26 et 27 : lithiase vésiculaire enclavée dans l’infundibulum responsable de l’hydrocho-lécyste et donc de la compression extrinsèque au niveau de la face antérieure de l’antre, en regard de l’ogive.

Fig. 29 – Même patient que dans les figures précédentes : la tumeur sous-muqueuse de la face antérieure de la partie basse du corps gastrique correspond à une tumeur mésenchymateuse, hypoécho-gène, hétérogène. On note un vaisseau qui nait de la sous-muqueuse et chemine en bordure de la tumeur.

Fig. 30 – Même patient que dans les figures précédentes. A noter la vascularisation importante du pôle inférieur de la tumeur, par des vais-seaux qui naissent de la paroi gastrique. Ceci est un argument pour le diagnostic de GIST et un argument contre le diagnostic de léiomyome.

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Fig. 31 – Même patient que dans les figures précédentes. Écho-endoscopie de contraste, 3 secondes après l’injection du produit de contraste. La tumeur est très hypoéchogène, encore avasculaire.

Fig. 32 – Même patient que dans les figures précédentes ; 6 secondes après la fin de l’injection, le contraste commence à apparaître dans la tumeur.

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Fig. 33 – Même patient que dans les figures précédentes ; 14 secondes après la fin de l’injection, la tumeur est presque entièrement vascula-risée avec visualisation de macro-vaisseaux et de petites zones hypovasculaires.

Fig. 34 – 1 mn 15 après la fin de l’injection, la tumeur reste encore discrètement vascularisée par endroit. Ceci ne se voit pas habituelle-ment dans les léiomyomes. L’ensemble de la cinétique et de l’importance de la prise de contraste est très en faveur du diagnostic de GIST, diagnostic qui a été confirmé par la biopsie écho-endoscopiquement guidée et par exérèse chirurgicale. Il s’agissait d’une GIST sans aucun critère histologique d’agressivité.

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Fig. 35 – Tumeur sous-muqueuse gastrique de 25 mm de diamètre à développement extra-gastrique prédominant, à limite externe irrégulière et qui contient une petite image kystique de 6 mm de diamètre.

Fig. 36 – Même patient que dans la figure précédente. Noter la riche vascularisation qui nait de la paroi et qui se dirige vers la tumeur dont le développement est quasi exclusivement extra-gastrique. En cas de volumineuse masse extragastrique, marquant son empreinte sur la paroi gastrique, avec une musculeuse apparemment normale, il est très difficile d’affirmer que la tumeur est d’origine gastrique. La mise en évidence de ce type de pédicule vasculaire permet d’af-firmer l’origine gastrique de la tumeur et de subodorer le diagnostic de volumineuse GIST à développement extra-gastrique.

Fig. 37 – Même patient que dans les figures précédentes. Écho-endoscopie de contraste : 5 secondes après la fin de l’injection, la tumeur est encore avasculaire.

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Fig. 38 – Même patient que dans les figures précédentes ; 12 secondes après la fin de l’injection, le contraste apparaît dans des macro- vaisseaux de trajet irrégulier.

Fig. 39 – Même patient que dans les figures précédentes ; 19 secondes après la fin de l’injection, on visualise les macro-vaisseaux mais égale-ment la prise de contraste du parenchyme et une plage qui reste avasculaire.

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Fig. 40 – Même patient que dans les figures précé-dentes ; 28 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est massive avec la persistance d’une petite zone hypovasculaire. C’est en biop-siant cette zone que l’on a le plus de chance de retrouver des signes d’activité histologique.

Fig. 42 – Diagnostic anatomo-pathologiquede GIST avec CD 117 +et CD 34 + sur le prélève-ment écho-endoscopique-ment guidé, réalisé à l’aide d’une aiguille de 19 G.

Fig. 41 – Même patient que dans les figures précédentes.Biopsie écho-endoscopiquement guidée à l’aided’une aiguille de 19 Gauge.

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Fig. 43 – Examen anatomo-pathologique d’une biopsie écho-endos-copiquement guidée réalisée avec une aiguille de 19 Gauge. Dans ce cas particulier, l’ensemble des informations utiles à la stadification pronostique est disponible.

Léiomyome (fig. 13-15 ; 44-45)

Dans l’estomac, les léiomyomes sont beaucoup plus rares que les GIST. Ils sont le plus souvent localisés dans la région cardiale, et posent le problème du diagnostic différentiel avec une GIST car le potentiel évolutif est très différent. L’aspect EE est celui d’une lésion homogène, très hypoéchogène, développée à partir de la deuxième ou quatrième couche hypoéchogène (musculaire muqueuse ou musculeuse).En écho-endoscopie de contraste, la prise de contraste est nettement moins importante, mais plus fine, moins en motte, que dans la GIST, elle est moins diffuse et le wash-out est plus rapide et plus rapidement complet que dans la GIST.

Fig. 44 – Ponction sous écho-endoscopique avec une aiguille de 19 Gauge, même patient que dans les figures 13 et 14.

Fig. 45 – Même patient que dans la figure 44. Aiguille de 19 Gauge. a : « core biopsie » tumeur à cellules fusiformes. b : immunohistochimie, positivité de la desmine permettant le diagnostic de léiomyome.

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Schwannome

Leur aspect EE est assez similaire à celui des GIST et des léiomyomes, mais elles peuvent se développer à partir de la troisième ou de la quatrième couche.

Lipome (fig. 7, 8)

Les lipomes peuvent avoir un aspect endos-copique typique, quand il s’agit de tumeurs molles, d’aspect jaunâtre, présentant un « signe de l’oreiller » quand on les comprime avec une pince à biopsie fermée. Dans ces cas, la réalisa-tion d’une écho-endoscopie n’est pas nécessaire. L’aspect endoscopique n’est pas toujours aussi typique dans l’estomac, et le diagnostic est alors réalisé par l’écho-endoscopie. L’aspect EE est en effet caractéristique. Il s’agit d’une tumeur hype-réchogène, bien limitée, d’aspect « brillant », développée dans la troisième couche hyperécho-gène.

Autres tumeurs mésenchymateuses

L’aspect EE des léiomyosarcomes est celui d’une tumeur hypoéchogène, souvent hétérogène, développée à partir de la quatrième couche (mais cela n’est pas le plus souvent précisable), infiltrante avec des limites externes irrégulières ou une invasion des organes de voisinage. Les adénopathies, comme dans les autres sarcomes, sont rares.Les pseudo-tumeurs inflammatoires sont souvent polypoïdes, avec en EE une lésion le plus souvent homogène, hypoéchogène, avec des marges floues, développée dans la deuxième ou la troisième couche, recouverte volontiers d’une muqueuse amincie (fig. 9,10). Les tumeurs glomiques se présentent comme une lésion hypoéchogène bien limitée développée dans la troisième ou la quatrième couche hypoéchogène.

Pancréas aberrant (fig. 3-5)

Le pancréas aberrant est une des deux lésions sous-muqueuses la plus fréquente dans l’es-tomac, même si sa fréquence exacte est difficile à préciser. Il diffère des GIST aussi bien en termes d’approche clinique que de pronostic, car il s’agit d’une lésion sans potentiel de malignité et géné-ralement asymptomatique. Le pancréas aberrant

est le plus souvent localisé dans l’antre gastrique, sur la grande courbure, et apparaît comme une petite lésion hypoéchogène ou d’échogénicité mixte, de limites assez floues, volontiers allongée en « croissant de lune », pouvant se développer dans plusieurs couches, de la deuxième à la quatrième couche. La présence au sein de la lésion de structures canalaires hypoéchogènes est typique du diagnostic, mais n’est observée que dans une minorité de cas. Dans les formes volumineuses, l’aspect est moins caractéristique et plus difficile à distinguer des tumeurs mésen-chymateuses. Cela est le cas en particulier chez l’enfant ou l’adulte jeune (moins de 25 ans), où il peut être responsable de douleurs épigas-triques ou d’obstruction digestive, et se présenter comme une lésion kystique et solide des troi-sième et quatrième couches de l’antre gastrique, avec un aspect inflammatoire de la cinquième couche et de la graisse adjacente.

Duplication gastrique (fig. 6)

Il s’agit d’une lésion liquidienne, en règle unique, dont la particularité est d’être cernée en super-ficie et en périphérie par les différentes couches de la paroi digestive habituelle, visualisée sous forme d’une paroi à trois ou cinq couches selon les cas. Le contenu est parfois épais, assez écho-gène (rétention de mucus).

Tumeur endocrine (fig. 11,12)

Les tumeurs endocrines bien différenciées appa-raissent généralement comme de petites lésions hypoéchogènes (leur diamètre est souvent infé-rieur à 2 cm), bien limitées, développées dans la deuxième ou la troisième couche. Elles sont volontiers multiples dans les types I et II (cf. supra Tumeurs non mésenchymateuses). L’écho-endoscopie est utile pour les tumeurs de plus de 1 cm, permettant d’apprécier l’infiltration parié-tale et l’éventuel envahissement ganglionnaire. Le diagnostic histologique est possible grâce aux biopsies ou à l’exérèse par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse.Les facteurs associés à une évolution bénigne des tumeurs endocrines bien différenciées fundiques

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sont l’absence d’atteinte de la musculeuse, d’in-vasion vasculaire, un diamètre inférieur à 1 cm et la survenue dans un contexte d’hypergastri-némie.

Autres lésions

Les volumineuses varices cardio-tubérositaires ne peuvent pas toujours être identifiées par l’endoscopie. L’EE montre alors une struc-ture linéaire ou serpigineuse hypoéchogène ou anéchogène développée dans la troisième couche, au sein de laquelle un flux sanguin peut être mis en évidence par le Doppler. Les kystes apparaissent typiquement comme des structures rondes ou ovalaires, compressibles, de limites régulières, anéchogènes, localisées dans la troi-sième couche. En cas de métastase gastrique, l’EE montre une lésion hypoéchogène mal limitée qui peut se développer à partir de n’importe quelle couche de la paroi. Les lymphomes digestifs ne sont pas des tumeurs sous-muqueuses. Ils font l’objet d’un chapitre spécifique.

Algorithme : place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac

Les caractéristiques EE d’une TSM contribuent à établir un diagnostic présomptif, même si l’EE ne peut se substituer à l’histologie. Dans des études rétrospectives, le diagnostic EE présomptif et l’histologie correspondaient dans 77 à 83 % des cas. Plusieurs situations cliniques sont possibles. Certaines TSM bénignes ont un aspect EE carac-téristique et ne nécessitent pas d’autres investi-gations. Il s’agit des lipomes, varices, kystes et duplication digestive, et certains cas typiques de pancréas aberrant. À l’inverse, les lésions symp-tomatiques ou franchement malignes nécessitent une exérèse. Les TSM gastriques hypoéchogènes de la quatrième couche hypoéchogène corres-pondent généralement à des tumeurs mésen-chymateuses, dans la majorité des cas à une GIST. Actuellement, plus que séparer tumeurs bénignes et malignes, on considère les GIST gastriques comme des tumeurs ayant un poten-tiel de malignité si elles mesurent plus de 2 cm

(auparavant on considérait plutôt 3 cm). On sait désormais qu’il existe des GIST dont le poten-tiel évolutif est faible. Les « miniGIST », concept récent, correspondent à des tumeurs gastriques de 1 à 10 mm de diamètre, qui peuvent évoluer ou non, et même dans certains cas régresser. Diverses anomalies, notamment chromoso-miques, surviendraient après la mutation du gène KIT et influenceraient le développement ultérieur ou non. Dans certains cas, l’aspect EE n’est pas typique d’un type de lésion particulière, notamment pour les lésions hypoéchogènes de la troisième couche hyperéchogène. Comme les GIST sont les TSM gastriques les plus fréquentes, et qu’elles ont un potentiel de malignité, la prio-rité en pratique est donc de différencier les GIST des autres TSM gastriques.

La prise en charge des TSM gastrique n’est pas aisée à schématiser, car les lésions sont variées, et certaines ont un potentiel de malignité. La situation doit donc être analysée au cas par cas, en tenant compte principalement des facteurs suivants :– caractère symptomatique ou non ;– taille ;– diagnostic EE présomptif ou non ;– couche d’origine identifiable ou non : outre

la valeur diagnostique, cette caractéristique oriente si l’on souhaite une histologie vers des biopsies endoscopiques, une technique de résection endoscopique ou une ponction sous EE ;

– caractéristiques EE suspectes de malignité ou non ;

– terrain : âge, comorbidités, etc. ;– localisation précise dans l’estomac, rendant

plus ou moins aisée une résection endosco-pique ou cœlioscopique ;

– souhaits du patients quand il existe une alter-native entre résection et surveillance.

La réalisation de prélèvements pour analyse histologique d’une TSM peut se discuter si elle permet d’orienter la prise en charge. Ses moda-lités varient selon les cas. Pour des lésions déve-loppées dans la profondeur de la muqueuse ou la sous-muqueuse, les biopsies endoscopiques peuvent être positives, ou une exérèse endosco-pique (mucosectomie ou mieux encore dissec-

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tion sous-muqueuse), permettant le diagnostic et le traitement, peut parfois être réalisée. Les TSM gastriques de la quatrième couche hypoé-chogène peuvent être ponctionnées sous EE. Les aspects techniques et les résultats de la ponction sous EE font l’objet d’un chapitre de cet ouvrage.

Les modalités de prise en charge des TSM restent hétérogènes et discutées. En effet, il existe peu de recommandations mais plutôt des pratiques basées surtout sur des études rétrospectives et des avis d’experts. La taille est un sujet de discus-sion, de même que les modalités de surveillance. Une simple surveillance est une attitude large-ment proposée dans la littérature en cas de découverte d’une TSM asymptomatique, d’allure non univoque en EE mais sans signes EE inquié-tants, de taille limitée (3 cm est la taille limite souvent citée). Cela est d’autant plus vrai que le patient est âgé ou a des comorbidités impor-tantes. Plusieurs remarques peuvent cependant être formulées. Cette attitude n’a pas été validée par des études prospectives. Pour les GIST gastriques, les recommandations européennes et américaines les plus récentes recommandant une résection si la taille est supérieure à 2 cm et non plus 3 cm comme cela était le cas anté-rieurement. Des propositions spécifiques pour

la prise en charge des GIST de petite taille ont été établies par un comité d’experts français. Les modalités de suivi d’une TSM ne sont pas clairement définies, et l’observance du patient mal connue. Dans les cas douteux, il convient d’avoir recours à une analyse histologique par une résection endoscopique pour les lésions de la sous-muqueuse ou par une ponction sous EE pour celles de la musculeuse.Quand une surveillance par EE est décidée, l’aug-mentation de taille de la lésion est un élément suspect de malignité potentielle. L’histoire natu-relles des TSM, en particulier des GIST de petite taille, est mal connue. Une étude prospective a évalué par EE la croissance de TSM œso-gastro-duodénales de diamètre < 3 cm. Il s’agissait a priori de tumeurs mésenchymateuses (51 TSM de la deuxième ou la quatrième couche hypoé-chogène), avec un suivi moyen de 29,7 mois. La majorité des TSM n’évoluaient pas pendant le suivi. Une augmentation de taille ou une modifi-cation des caractéristiques EE était observée chez 7/51 patients (13,7 %). Trois de ces patients ont été opérés, et il s’agissait de GIST dans deux cas.Un algorithme, bien évidemment schéma-tique, de la prise en charge des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac est proposé dans la figure 46.

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Fig. 46 – Évaluation schématique d’une lésion sous-muqueuse gastrique asymptomatique.

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Conclusion

La découverte fortuite d’une TSM gastrique lors d’une endoscopie est une situation assez fréquente. Les données récentes ont montré que les GIST représentent la lésion tumorale la plus fréquente. L’EE est l’examen clé pour l’étude des TSM gastriques. Elle peut permettre dans certains cas d’établir un diagnostic présomptif et oriente les modalités de prise en charge (surveillance, exérèse endoscopique ou chirurgicale, ponction sous EE). Des études prospectives sont néces-saires afin de mieux connaître l’histoire naturelle des TSM et de mieux définir le rôle de l’EE dans le suivi quand une exérèse n’est pas pratiquée. Cela permettrait d’établir des recommandations dans la prise en charge des TSM gastriques qui actuellement n’existent que pour les GIST.

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Différentes gastropathies à gros plis

C. Boustière et T.H. Helbert

Chapitre 17


Un certain nombre de pathologies peuvent être responsables d’un épaississement plus ou moins diffus des plis gastriques

sans pour autant altérer la muqueuse ou du moins de manière non spécifique. Les biopsies superficielles à la pince sont alors fréquem-ment peu contributives et le diagnostic nécessite d’autres examens d’imagerie ou bien des biop-sies profondes ou des macro-biopsies à l’anse diathermique. Dans ces cas difficiles, l’examen écho-endoscopique de la paroi gastrique peut révéler des anomalies morphologiques qui, à elles seules, peuvent orienter le diagnostic. De plus, l’écho-endoscopie (EE) peut faciliter la réalisation d’une biopsie profonde ou bien sécuriser une macro-biopsie en éliminant toute anomalie vasculaire murale en rapport avec une hypertension portale.

Étiologie

Parmi les causes les plus fréquentes on retrouve : la linite gastrique, le lymphome primitif, la maladie de Ménétrier et la gastrite associée au syndrome de Zollinger-Ellison.Ces gastropathies ont une traduction échogra-phique spécifique qui permet dans un grand nombre de cas de proposer un diagnostic bien avant la preuve histologique.Une macro-biopsie est en général suffisante mais certaines linites peuvent être difficiles à confirmer et on aura alors recours à une biopsie écho-guidée à l’aiguille soit de la paroi elle-même dont la rentabilité reste faible, soit d’une adénopathie ou d’un nodule péritonéal.

Aspects échographiques

Linite gastrique

C’est un épaississement le plus souvent circon-férentiel de tout ou partie de l’estomac intéres-sant la sous-muqueuse (C3) et, le plus souvent, la musculaire propre (C4) responsable d’un aspect figé de l’estomac. Il existe souvent une atténuation du faisceau ultrasonore en profon-deur donnant un aspect en rayons de roue et la présence d’un épanchement périgastrique est fréquente. En l’absence d’ascite évidente, une fine lame doit être recherchée autour de la pointe du foie gauche, ou entre la vésicule et l’antre, ou entre la rate et la grande courbure fundique. La partie haute de l’estomac est le plus souvent atteinte et on peut dans quelques cas observer une lésion intéressant le cardia remontant en pèlerine du corps de l’estomac. Le symptôme révélateur est alors la dysphagie mimant un cancer du cardia. Les linites secon-daires sont dues à une infiltration métastatique par un cancer distant en particulier mammaire de type lobulaire ou vésical. Ces linites secon-daires peuvent mimer une linite primitive.

Lymphome gastrique

La forme classique correspondant habituelle-ment à un lymphome de Malt provoque un épaississement très hypoéchogène, festonné ou pseudo-nodulaire, parfois micro-ulcéré portant sur les couches superficielles (C1-C2). Plus


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rarement, les lésions peuvent être infiltrantes ou même d’aspect sous-muqueux et il est alors intéressant d’analyser une zone de jonction entre paroi saine et paroi malade pour retrouver les images caractéristiques.Cette atteinte est plus ou moins localisée et l’EE est un excellent moyen de faire un bilan de l’étendue des lésions ou de les réévaluer après un traitement même en l’absence de lésions endos-copiques résiduelles.

Maladie de Ménétrier

Cette gastrite à gros plis cérébriformes est extrê-mement rare et peut déjà être suspectée endos-copiquement. L’aspect est caractéristique en EE quand il associe un épaississement majeur de la muqueuse (C2), souvent supérieur à 10 mm, avec la présence de petites lésions micro-kystiques situées à la base de la muqueuse et ceci sans anomalie de la sous-muqueuse ni de la muscu-laire. Pour bien visualiser ces anomalies au sein d’une hypertrophie parfois géante des plis, il faut toujours rechercher à étudier une zone pariétale plane entre les plis. Aucune autre maladie ne donne ce type d’anomalie qui est donc patho-gnomonique.

Syndrome de Zollinger-Ellison

Cette gastrite réactionnelle, conséquence d’une hypersécrétion autonome de gastrine d’origine tumorale, est responsable d’un épaississement régulier et diffus de la muqueuse au niveau fundique. Cet épaississement (C1-C2), rarement au-delà de 5 mm, est régulier plutôt hyperécho-gène, sans aspect nodulaire ni atteinte des couches profondes. En cas de simple suspicion (maladie ulcéreuse banale récidivante et hypergastrinémie non majeure indépendante de la prise d’inhibi-teur de la pompe à protons) de Zollinger-Ellison, la mise en évidence de cette hypertrophie de la muqueuse fundique est un argument majeur du diagnostic positif. Inversement, une muqueuse fundique normale ou fine en écho-endoscopie est un argument majeur contre le diagnostic cela permettra d’éviter la recherche inutile d’un gastrinome le plus souvent duodénal et toujours très difficile à localiser.

En pratique, une gastropathie à gros plis dont l’épaississement intéresse les couches profondes (C3-C4) est le plus souvent maligne (linite ou lymphome infiltrant). Lorsque l’épaississement se limite aux couches superficielles (C1-C2), il faudra penser à une maladie de Ménétrier (et rechercher les micro-kystes) ou à défaut un syndrome de Zollinger-Ellison. Le seul problème est celui du lymphome gastrique qui peut prendre des aspects très différents selon sa nature et son degré d’infiltration. Heureusement, le diagnostic par biopsie endoscopique est toujours aisé dans le lymphome contrairement à la linite.

Apport de l’écho-endoscopie dans le diagnostic des gastropathies à gros plis

Les gros plis gastriques sont définis comme des plis ne disparaissant pas après insufflation maxi-male de l’estomac.En écho-endoscopie, la paroi gastrique sera considérée comme hypertrophique lorsque son épaisseur (ballonnet modérément gonflé) est supérieure ou égale à 5 mm.L’intérêt de l’écho-endoscopie dans ce diagnostic est double :– éliminer le diagnostic lorsque l’épaississement

pariétal est inférieur à 3 mm, ce qui permet d’arrêter les investigations ;

– confirmer le diagnostic et tenter de définir la nature lorsque la paroi mesure plus de 5 mm d’épaisseur.

Entre 3 et 5 mm, l’écho-endoscopie ne pourra qu’orienter le diagnostic et les éventuelles biop-sies soit conventionnelles, soit par macro-biop-sies.Le diagnostic étiologique des gastropathies à gros plis n’est pas univoque et les formes écho-graphiques frontières ne sont pas rares.Pour l’apprentissage, il est pratique de distinguer trois cas de figures.

Dans le cas d’un épaississement de la paroi gastrique limité à la 2e couche échographique et inférieur à 3 mm (muqueuse profonde)

Cela correspond le plus souvent et de façon quasi systématique à une pathologie bénigne rele-vant d’une gastrite non spécifique, notamment

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Différentes gastropathies à gros plis 149

la gastrite interstitielle, à HP, ou la métaplasie intestinale floride pseudo-tumorale. Une seule exception, le lymphome du Malt, superficiel qui présente une séméiologie écho-endoscopique superposable. Bien évidemment, seule la biopsie permettra d’affirmer ce diagnostic.

Dans le cas d’un épaississement de la paroi gastrique limité à la deuxième couche � 3 mm

Cet aspect correspond à quatre maladies distinctes.

Maladie de Ménétrier (fig. 1)

Elle présente un aspect écho-endoscopique carac-téristique fait d’une hypertrophie très impor-tante de la 2e couche hypoéchogène séparée de la musculeuse par une sous-muqueuse normale. Cette hypertrophie est plus hétérogène que celle des lymphomes et possède des plages arrondies hypoéchogènes, voire anéchogènes qui corres-pondent aux kystes de la partie profonde de la muqueuse remplis de mucus. L’utilisation du doppler dans cette situation permet d’éliminer, en cas de gros kystes des varices sous muqueuses. Les biopsies endoscopiques sont non spécifiques. La macro-biopsie guidée par écho-endoscopie est pathognomonique de la maladie.

Lymphome superficiel (fig. 2)

Dans cette forme, l’épaisseur de l’infiltration est souvent variable d’un site à l’autre et la muqueuse est très hypoéchogène ou anéchogène. Le diagnostic par biopsie endoscopique est aisé.

Syndrome de Zollinger-Ellisson (fig. 3)

L’épaississement de la muqueuse est très variable soit discret de 3 mm, soit plus important, l’épais-sissement est plus homogène et beaucoup plus échogène lissé que celui de la maladie de Méné-trier et que le lymphome : en pratique courante, le contexte clinico-biologique laisse planer peu de doute.

Gastropathie d’hypertension portale (fig. 4)

L’écho-endoscopie n’est pas extrêmement contributive dans cette pathologie, puisque le contexte clinique biologique et l’aspect endos-copique sont très caractéristiques. Il faudra s’attacher à rechercher la circulation collatérale

Fig. 2 – Épaississement localisé très hypoéchogène et superficiel (C2) : lymphome du Malt typique.

Fig. 1 – Maladie de Ménétrier typique avec les mini-kystes situés dans la profondeur de la muqueuse au contact d’une sous-muqueuse normale.

Fig. 3 – Aspect typique d’un syndrome de Zollinger-Ellison.

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périgastrique ainsi que les varices perforantes péricardiaques et cardio-tubérositaires, éléments importants en cas de traitement par sclérothé-rapie ou encollage.

Dans le cas d’un épaississement intéressant au moins la 3e couche

Dans ce cas de figure, il s’agit le plus souvent d’une pathologie maligne à type de linite, lymphome ou métastase gastrique.

Linite gastrique (fig. 5 et 6)

Elle est reconnaissable par son épaississement considérable de la sous-muqueuse bordée par une muqueuse et une musculeuse qui sont souvent épaissies. Ces plis gastriques sont figés, bougeant en bloc lors des mouvements de l’écho-endos-cope. Cet aspect est lié à la fibrose majeure de la sous-muqueuse. Il faudra s’attacher à rechercher des adénopathies périgastriques rarement volu-mineuses et la présence d’une petite lame liqui-dienne anéchogène au contact de la lésion très en faveur d’une carcinose péritonéale. Les métas-tases gastriques pseudo-linitiques du cancer du sein sont superposables à la linite classique. Le diagnostic par biopsie endoscopique est souvent difficile (sensibilité � 50 %). Les biopsies en puit guidées ou non par écho-endoscopie (multiples biopsies au même endroit dans une zone où la muqueuse est épaissie) améliorent la sensibilité. Elles sont plus performantes que le prélèvement EE-guidé à l’aiguille fine (20 à 30 % de sensi-bilité), qui doit être précautionneux afin de ne pas ensemencer le péritoine périgastrique. En cas d’adénopathies suspectes, on peut bien sûr biop-sier celles-ci sous écho-endoscopie.

Formes invasives de lymphome

Dans cette forme, l’infiltration tumorale touche l’ensemble de la paroi jusqu’à la musculeuse et peut se poursuivre jusqu’à la séreuse.La lésion peut être hypoéchogène soit globale-ment échogène avec des plages hypoéchogènes.La confirmation du diagnostic est constamment obtenue par des biopsies à la pince.

Fig. 5 – Linite localisée.

Fig. 6 – Linite gastrique typique.

Fig. 4 – Gastropathie en rapport avec une hypertension portale.

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Différentes gastropathies à gros plis 151

Intérêt de l’écho-endoscopie dans la surveillance des gastropathies hypertrophiques

Pathologie bénigne

De façon exceptionnelle, seule la maladie de Ménétrier peut justifier d’une surveillance écho-endoscopique pour suivre l’efficacité du traitement par la régression de l’épaississement pariétal.

Pathologie maligne

La surveillance écho-endoscopique des linites ou lymphomes gastriques a un double intérêt, d’une part apprécier la régression tumorale après traitement radio-chimiothérapique ou après

éradication de Helicobacter pylori, d’autre part rechercher une récidive locorégionale chez un malade en rémission.Une des grandes difficultés réside dans la diffé-renciation entre récidive pariétale débutante et séquelles fibreuses post-radio- et chimiothéra-pique.La ponction sous écho-endoscopie peut, dans certains cas difficiles, contribuer à trancher entre ces deux hypothèses.

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Hypertension portale

P. Castellani

Chapitre 18


Généralités sur l’hypertension portale

Actuellement, le diagnostic de cirrhose est fait le plus souvent de manière non invasive (élastométrie, tests sanguins). Le

bilan habituel de l’hypertension portale (HTP) vise plutôt à la quantifier et à tenter d’établir un pronostic évolutif pour le patient afin d’adapter sa prise en charge et son suivi.L’HTP est la complication évolutive des maladies hépatiques en général, avec pour étiologie, une cirrhose dans plus de 90 % des cas. Sa définition est hémodynamique, avec un gradient porto- sus-hépatique, pris par voie transjugulaire, supé-rieur à 5 mmHg, l’HTP dite « cliniquement signi-ficative » est définie par un gradient supérieur à 10 mmHg. C’est également la valeur retenue pour le risque d’apparition des varices œsophagiennes et démontré, dans de nombreuses études, pour le pronostic global du patient cirrhotique, le risque d’apparition de l’hépatocarcinome à long terme, le risque de mortalité à prendre en compte lors de la décision d’une hépatectomie sur cirrhose. Un gradient supérieur à 12 mmHg est la valeur admise pour le risque hémorragique par rupture de varices œsophagiennes. Cette méthode est bien sûr invasive, nécessite une injection de produit iodé et difficile à reproduire de manière fréquente pour le suivi des patients cirrhotiques. D’autre part, l’apparition d’une thrombose porte totale ou partielle constitue un tournant évolutif dans la cirrhose avec des implications cliniques et thérapeutiques.

Généralités sur l’écho-endoscopie dans l’hypertension portale

L’écho-endoscopie Doppler (EUS) est utilisée quotidiennement dans la prise en charge de pathologies biliaires ou tumorales. En revanche, son utilisation en matière d’HTP n’est pas répandue et probablement sous-évaluée. Les situations cliniques pour la prise en charge des patients cirrhotiques sont nombreuses et leur exploration passe par l’échographie, l’endos-copie diagnostique et thérapeutique, le scanner avec injection ou l’IRM. Les études sont cepen-dant nombreuses pour valider l’utilité de l’EUS dans ces différentes situations, à tous les stades de la maladie cirrhotique. L’utilisation de cet « outil » doit se faire de manière systématique et plus « globale ». Les différents chapitres sont présentés dans l’ordre « logique » du déroule-ment de l’examen.

Matériel et conduite de l’examen

Une évidence à préciser dans ce chapitre : l’EUS ne majore pas le risque hémorragique chez le patient cirrhotique porteur de varices œso-gastriques et peut être effectuée, au même titre que l’endoscopie, quand elle est jugée nécessaire.L’écho-endoscope utilisé pour l’HTP est habi-tuellement linéaire afin de pouvoir obtenir une vision longitudinale de tous les vaisseaux étudiés,


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de pouvoir faire une analyse en Doppler couleur et pulsé de ces vaisseaux et de réaliser des ponc-tions écho-guidées de thrombus, de lésions hépa-tiques ou permettre d’injecter (colle ou produit sclérosant) dans la circulation collatérale ou dans les perforantes, même si la plupart des études initiales ont été faites avec un appareil radial dépourvu de Doppler. L’examen débute toujours, lors de la descente de l’écho-endoscope, par un examen endoscopique bref mais obligatoire du tiers inférieur de l’œsophage pour visualiser les varices œsophagiennes et les décrire (trois stades habituels, avec ou sans signes rouges). Initiale-ment, l’EUS était jugée inférieure à l’endoscopie pour les varices œsophagiennes stade I mais la vision latérale et l’amélioration importante du matériel permettent d’avoir une vision de très bonne qualité, identique à l’endoscopie. De la même manière, un examen bref en rétrovision, sous le cardia, permettra, avec une vision laté-rale, de parfaitement décrire les varices sous-cardiales et tubérositaires. L’EUS, proprement dite, débute dans le duodénum. Tout l’examen est habituellement mené en fréquence 5 MHz afin d’avoir une bonne analyse en profondeur des vaisseaux porte et de la circulation collaté-rale. Une analyse des varices endo-luminales et des perforantes peut être réalisée en augmentant la fréquence à 7,5 MHz.

Analyse globale du système porte

Il paraît logique d’analyser de manière complète le système porte des patients porteurs d’une HTP, pourtant cette description ne figure pas de manière constante dans le dossier des patients cirrhotiques, quelle qu’en soit la méthode (écho-graphie, scanner, IRM et encore moins par écho-endoscopie). Cette analyse n’est pas disponible, non plus, dans les études cliniques réalisées sur le risque hémorragique et sa prévention, l’ascite, l’évaluation des traitements. L’EUS en transduo-dénal et en transgastrique permet de visualiser directement les principaux axes du système porte que sont la veine mésentérique, la veine splénique, le confluent spléno-mésaraïque et la veine porte. Le confluent apparaît en transduo-dénal, en arrière du pancréas, au niveau de la double échogénicité, en regard de la papille. La

visualisation du confluent est primordiale. Les thromboses portes, lors de la cirrhose, siègent à ce niveau pour des raisons complexes, vascu-laires de turbulences, de traumatismes pariétaux, de flux alternés, puis s’étendent sur la racine du tronc porte sur la face antérieure et remontent vers le hile. Cette zone doit être examinée de manière attentive, en transduodénal, et décrite clairement. La paroi du confluent, en parti-culier antérieure, doit être analysée en vision standard et en Doppler couleur, pour la mise en évidence d’une zone pseudo-anévrysmale, d’un épaississement pariétal ou d’une throm-bose partielle. La description d’une thrombose partielle peut avoir un impact thérapeutique net. Une thrombose totale sera plus facilement mise en évidence. Toutes les études comparant l’EUS aux autres techniques (scanner, IRM, angiogra-phie) ont démontré une supériorité significative de l’EUS, plus particulièrement pour les throm-boses partielles. La description des terminaisons des veines splénique et mésentérique se fait également à ce niveau en déroulant le confluent par des béquillages haut bas et en effectuant des rotations horaires et anti horaires minimes. La veine mésentérique coupe le pancréas en deux portions, antérieure et postérieure, la veine splénique longe le pancréas. La liberté de ses veines doit être précisée en Doppler couleur. Une éventuelle anastomose méso-cave sera vue à ce niveau. Ici, les mesures en Doppler pulsé et les dimensions n’ont pas de valeur pronostique décrite. Les mesures sont en revanche impor-tantes pour la veine porte. (Fig. 1).

Fig. 1 – Confluent et veine porte.

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Hypertension portale 155

Doppler de la veine porte

De la manière évidente, l’EUS Doppler est certainement le meilleur examen pour l’étude de la veine porte, même si les études cliniques sont peu nombreuses. La veine porte doit être décrite à partir du confluent et en béquillant « up » pour l’allonger jusque dans le hile. Il faut analyser sa paroi, la présence ou non d’une thrombose partielle ou totale, en vision directe, en Doppler couleur. La mesure du diamètre de la veine porte est un signe décrit d’HTP mais n’a pas de valeur pronostique. En revanche, l’analyse du flux hépatopète, stagnant ou hépatofuge, a un impact clinique important. La vitesse du flux dans la veine porte est importante à noter avec une vitesse habituelle de 20 cm/s et un mauvais pronostic en cas de flux hépatofuge ou de vitesse inférieure à 10 cm/s. Cette vitesse est facilement mesurable en doppler pulsé, en allongeant la veine porte sur 4 à 5 cm et en positionnant le Doppler pulsé sur le vaisseau avec un angle de

50 à 60 degrés. Les thromboses portes peuvent également être ponctionnées par cette voie (cf. supra). En cas de cavernome portal constitué, on peut mettre en évidence un lacis veineux, de type porto-porte, remplaçant la veine porte native. Dans ce cas, il est également possible de suivre en Doppler la circulation collatérale péri-biliaire et périvésiculaire. L’impact sur la prise en charge du patient reste modeste, si ce n’est peut-être de pouvoir contre-indiquer formellement une cholécystectomie, qui est un geste déjà très délétère chez un patient porteur d’une cirrhose « compensée ». Il est également intéressant de noter que la constitution d’une thrombose porte s’accompagne d’un tableau évoquant une angio-cholite, la prise en charge est bien évidemment totalement différente. La partie haute de la veine porte et la bifurcation portale doivent être vues en transbulbaire puis en transgastrique. L’ana-lyse Doppler couleur est également indispensable au moins pour la bifurcation et le départ des branches droite et gauche. (Fig. 2 à 16).

Fig. 2 – Veine porte hépatopète. Fig. 3 – Veine porte hépatofuge.

Fig. 4 – Thrombose partielle du confluent porte. Fig. 5 – Thrombose partielle de la veine porte.

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Fig. 6 – Thrombus de la branche gauche de la veine porte. Fig. 7 – Thrombose porte.

Fig. 8 – Thrombus sur CHC de la branche porte gauche. Fig. 9 – Thrombose porte complète sur CHC .

Fig. 10 – Étude Doppler du confluent. Fig. 11 – Thrombose partielle du confluent.

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Fig. 12 – Thrombose quasi totale. Fig. 13 – Flux stagnant de la veine porte sans thrombose.

Fig. 14 – Vésicule d’HTP sur cavernome portal. Fig. 15 – Vésicule d’HTP.

Fig. 16 – Voie biliaire et cavernome portal.

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Veines sus-hépatiques

La visualisation des veines sus-hépatiques (VSH) se fait au niveau du cardia, en rotation anti-horaire habituellement et en béquillant afin de dégager au mieux les trois veines hépatiques. L’intérêt de la visualisation des VSH lors d’une hypertension portale réside dans deux cas très distincts, d’une part le syndrome de Budd-Chiari ou obstacle veineux sus-hépatique, rare mais non exceptionnel et le TIPS. En cas de Budd-Chiari, il est tout à fait possible de visualiser la veine cave et l’ostium des sus-hépatiques, une étude Doppler couleur est utile à ce niveau, permet-tant de retrouver la veine hépatique native thrombosée et la circulation collatérale sinueuse développée entre les sus-hépatiques en cas de Budd-Chiari chronique. L’intérêt de cette explo-ration n’est pas démontré.

Entre la veine porte et les sus-hépatiques : le TIPS

Le shunt intrahépatique est habituellement bien vu en échographie abdominale percutanée, cependant, l’EUS permet une meilleure étude de ses deux extrémités portale et sus-hépa-tique. Il est absolument nécessaire de visualiser clairement le versant portal dans deux circons-tances, d’une part, quand le TIPS est mis avant transplantation, pour préciser la localisation de l’extrémité distale par rapport au confluent spléno-mésaraïque et le décrire clairement pour le chirurgien avant la greffe. D’autre part, quand le TIPS a été mis en place pour découverte d’une thrombose porte totale ou partielle, il faut décrire cette extrémité portale, ses rapports avec le thrombus, la disparition de celui-ci et pouvoir indiquer un prolongement portal du TIPS en cas de mauvaise « couverture » de la thrombose porte. Le Doppler couleur est, là encore, indis-pensable. Le Doppler pulsé a pour seul intérêt, à ce niveau, de montrer qu’un flux important se dirige vers le TIPS avec un débit de plusieurs litres par minute, ce qui atteste, en général, d’un fonctionnement correct de la prothèse.Le TIPS lui-même peut être suivi, habituellement au niveau du cardia, de son versant portal à son

versant sus-hépatique. Il faut noter son calibre régulier, son aspect hypoéchogène ; en revanche, il est habituellement difficile d’obtenir un flux Doppler satisfaisant dans le TIPS, contraire-ment à l’examen percutané, d’autant que les prothèses récentes sont volontiers couvertes. Le versant sus-hépatique du TIPS est parfaitement vu en EUS et c’est probablement l’examen qui permet de mieux l’analyser. Il est nécessaire de noter si le TIPS est recouvert par le parenchyme hépatique, ce qui occasionne un mauvais fonc-tionnement et nécessite un rallongement sur le versant sus-hépatique, ou si le TIPS déborde de plus d’un centimètre dans la veine cave, ce qui pourrait poser des problèmes lors du clam-page, en cas de greffe hépatique. Cette distance doit être précisée. Il faut rappeler que le suivi hémodynamique des TIPS par échographie abdominale percutanée est peu satisfaisant car l’échographie permet de dire que le shunt est perméable ou thrombosé, mais pas d’authenti-fier son bon fonctionnement hémodynamique. Actuellement, le seul examen capable d’attester du bon fonctionnement d’un TIPS est la prise de pression par voie transjugulaire. Cette méthode reste cependant invasive. Les arguments de bon fonctionnement hémodynamiques du TIPS sont donc indirects. Ces arguments de bon fonction-nement du TIPS – tels que la persistance ou non d’une circulation collatérale – et l’étude du débit azygos sont décrits dans les chapitres suivants. (Fig. 17 à 21).

Fig. 17 – TIPS entre la veine porte et la veine sus-hépatique.

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Circulation collatérale œso-gastrique

Initialement, toutes les études écho-endosco-piques sur l’HTP ont porté sur cette zone avec la description précise des anomalies pariétales œso-gastriques, des circulations collatérales péri-œso-gastriques, des anomalies muqueuses. La plupart de ces études étaient faites sans Doppler et ont permis d’établir une véritable cartographie des anomalies développées en cas de cirrhose. Les critères pronostiques sont apparus ensuite avec une description des perforantes de gros calibres para-œso-gastriques individualisant des groupes de mauvais pronostic à moyen terme ou des groupes de patients mauvais « répon-deurs » aux traitements endoscopiques, en diffé-renciant les réseaux péri- et para-œsophagiens. Ces études ont également permis d’approcher la

physiopathologie du développement de l’HTP. Actuellement, en pratique clinique quotidienne, il est important d’analyser cette zone dans des circonstances distinctes. Le diagnostic de cirrhose, histologique ou non invasif, a été posé a un stade précoce et il est utile de dire s’il existe ou non une HTP « cliniquement significative », c’est-à-dire au moins un développement d’une circulation collatérale minime, non endoscopi-quement visible ou des anomalies muqueuses, associé à des critères hémodynamiques fiables et objectifs en EUS tels que le débit azygos par exemple (cf. infra). Soit le diagnostic de cirrhose a été posé à un stade plus tardif avec des varices évidentes endoscopiquement ou une décom-pensation (hémorragie ou ascite) et le but de l’examen écho-endoscopique sera de guider au mieux la prise en charge thérapeutique. La visua-

Fig. 18 – TIPS rétracté sur le versant sus-hépatique. Fig. 19 – TIPS.

Fig. 20 – TIPS versant sus hépatique. Fig. 21 – TIPS mis pour thrombose porte, prothèse perméable et thrombose péri-prothétique.

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lisation et l’analyse de la circulation collatérale ne peuvent pas et ne doivent pas être appréciées isolement et sa description n’est qu’une partie de l’examen écho-endoscopique de l’HTP, au même titre que la description du système porte et du débit azygos par exemple. Cet examen est mené au cardia avec la mise en évidence en Doppler couleur, des veines endo-luminales, intraparié-tales, des perforantes, des veines extrapariétales. Il est possible de visualiser un réseau profond, musculo-séreux ou veines péri-œsogastriques et un réseau adventitiel collatéral, ou veines para-œsogastriques. Il paraît au moins nécessaire de décrire leur absence, leur caractère modéré ou important. Les perforantes décrites comme « hémodynamiquement efficaces » sont visibles au niveau du cardia et leur trajet complet est parfaitement vu en Doppler couleur. Il est donc possible de guider des injections à ce niveau (cf. supra), de vérifier leur diminution ou dispari-tion lors des traitements endoscopiques ou de la mise en place d’un TIPS, pour attester de son bon fonctionnement. Ces différentes notions

sont documentées par des études faites sur des petits nombres de patients et lors d’études rarement contrôlées et encore moins multicen-triques. La validation, en revanche, du caractère péjoratif d’une circulation collatérale paragas-trique importante, sur la réponse aux traitements endoscopiques et le taux de récidive hémorra-gique élevé, dans ce groupe, apparaît dans de nombreuses études, de manière statistiquement très significative, que l’analyse soit écho-endos-copique, par scanner ou IRM. Sous le cardia, les varices gastriques sont parfaitement visualisées. L’EUS est ici largement supérieure à l’endos-copie seule, pour la description de ces varices et pour leur suivi, par exemple, en cas de traite-ment oblitérant par colle biologique. Le choix thérapeutique doit probablement être guidé par l’analyse de cette circulation péri-œsogastrique, la présence des perforantes et l’existence ou pas d’une thrombose porte partielle ou totale et pas seulement sur la seule vision endoscopique. (Fig. 22 à 33).

Fig. 23 – Perforante et varice œsophagienne. Fig. 22 – Varices œsophagiennes, circulation péri- et para- œsophagienne avec perforantes.

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Fig. 24 – Perforante et varice œsophagienne. Fig. 25 – Perforante en col de cygne.

Fig. 26 – Perforante et varice œsophagienne. Fig. 27 – Collatérales péri- et para-œsophagiennes.

Fig. 28 – Varice œsophagienne et collatérales minimes. Fig. 29 – Perforante en col de cygne 1.

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Hile splénique

La visualisation du hile splénique permet de décrire une veine splénique libre ou thrombosée et de l’analyser en Doppler couleur, de décrire la circulation collatérale développée à ce niveau avec des anastomoses spontanées spléno-rénales ou gastriques postérieures de gros calibre. Il est également possible en transgastrique, de suivre la veine splénique jusqu’au confluent spléno-mésaraïque et de récupérer la veine porte qui part alors vers le bas dans cette incidence. En cas d’hypertension portale segmentaire, par obstacle

Fig. 30 – Perforante para-œsophagienne et varice œsophagienne. Fig. 31 – Varice œsophagienne.

Fig. 32 – Varice œsophagienne et para-œsophagienne. Fig. 33 – Varice œsophagienne sans circulation collatérale.

pancréatique par exemple, la veine splénique peut être suivie jusqu’à l’obstacle et la circulation collatérale, en général, gastrique tubérositaire et non œsophagienne, peut être visualisée. Cette description en EUS Doppler, éventuellement nécessaire en cas de dérivation spléno-rénale chirurgicale programmée, a été montrée supé-rieure à l’angiographie en permettant d’analyser la veine splénique restante sans phénomène de « vol vasculaire » du produit de contraste dans la circulation collatérale de gros calibre.

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Veine azygos

Elle est intéressante à analyser car elle constitue la principale voie de dérivation du sang portal et des collatérales pour le retour vers le cœur droit en cas d’hypertension portale. Son diamètre mais surtout son débit sont augmentés en cas d’hypertension portale. De nombreuses études en thermodilution, en écho-endoscopie, en IRM ont montré la corrélation étroite qui existe entre son hémodynamique mesurée par différentes méthodes et la quantification de l’hypertension portale, en particulier, par la mesure du gradient porto-sus-hépatique et la gravité de la maladie, appréciée par le score de Child. Les modifica-tions de son débit ont également été montrées, de manière fiable et reproductible, lors de l’injection de traitements vasoactifs (bêtablo-quants, vasopressine). Elle peut être visualisée, dans la quasi-totalité des cas, malgré ses varia-tions anatomiques, aux alentours de 30 cm des arcades dentaires, sous le niveau de la crosse de l’aorte avec une rotation entre 90 et 180° par rapport à l’aorte, qui est retrouvée spontanément en remontant dans l’œsophage avec le tube en position dite « naturelle », sans rotation, sans béquillage. Avec un écho-endoscope linéaire, elle peut être analysée en coupe longitudinale, sur 3 ou 4 cm. Elle apparaît oblique de bas en haut et de gauche à droite sur l’image, posée sur le rachis. Dans cette situation, il est possible de mesurer son diamètre et surtout son débit. Sur le plan pratique, il ne faut pas gonfler le ballonnet et ne pas comprimer la veine qui est superficielle, afin de ne pas fausser les mesures. Il ne faut pas que le tube entraine une empreinte visible sur la veine, il faut donc, que ses deux bords soient parallèles. Il faut éviter de réaliser des mesures de débit sur l’abouchement d’une perforante de gros calibre afin d’obtenir une mesure fiable et reproductible. Il est préférable d’effectuer trois ou quatre mesures pour obtenir une valeur moyenne. Les consoles d’échographie calculent

automatiquement le débit avec un tir Doppler, selon un angle à 50 à 60 ° sur le vaisseau, en mesurant la vitesse moyenne et son diamètre. Le débit est exprimé en mL/min. Dans notre expérience personnelle, sur plus de 500 mesures du débit azygos, le débit moyen semble être aux alentours de 200 mL/min en l’absence d’hyper-tension portale, aux alentours de 400 mL/min en cas de cirrhose non décompensée, supérieur à 600 mL/min en cas de cirrhose décompensée, et aux alentours de 1 000 mL/min dans le groupe de patients présentant des complications sévères liées à l’HTP (hémorragie non contrôlée par les traitements endoscopiques et/ou ascite réfrac-taire) et pour lesquels un TIPS a été envisagé. En cas de bon fonctionnement hémodynamique du TIPS, le débit chute dans des valeurs proches de 200 mL/min. En cas de dysfonctionnement du TIPS, même avant les manifestations cliniques, le débit azygos remonte à des valeurs supérieures à 1 000 mL/min, imposant une dilatation par voie transjugulaire. Ces valeurs doivent, bien sûr, être reproduites et validées sur un plus grand nombre de patients et dans des études multicentriques avec pour objectif, par exemple, de mesurer la réponse aux bêtabloquants en cas de prophy-laxie primaire ou de dépister précocement des dysfonctions de TIPS. (Fig. 34).

Fig. 34 – Azygos.

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Parenchyme hépatique

Seule une partie du foie est analysable, en général en transgastrique. Il est cependant parfois possible d’analyser une grande partie du foie en cas de cirrhose atropho-hypertrophique avec un gros foie gauche. L’EUS ne se substitue pas aux autres méthodes d’exploration mais peut permettre de diagnostiquer des hépatocarci-nomes de petite taille du foie gauche par exemple et de les ponctionner (cf. supra). (Fig. 35).

Compte rendu « type » en cas d’HTP

Il devra comporter tous les renseignements suivants dans l’ordre « logique » de l’examen.� en vision endoscopique : les varices œso-

gastriques et leur stade ;� en EUS : le système porte, sa liberté, les

anomalies pariétales, les thromboses partielles (à chiffrer approximativement, 1/3 de la veine restant libre, par exemple) ou totales et la localisation du thrombus ;

� la veine porte avec l’absence ou non de throm-bose, le sens du flux hépatopète ou hépato-fuge, la vitesse moyenne en cm/s ;

� le parenchyme hépatique visualisé, homogène ou pas ;

� la circulation collatérale péri-œsogastrique absente, modérée ou importante ;

� les perforantes de gros calibre au niveau du cardia, présentes ou absentes ;

� le débit azygos en mL/min.

Tous ces renseignements systématiques permettent d’adapter la prise en charge et le suivi thérapeutique des patients présentant une HTP. Par exemple, en cas d’hémorragie, la découverte d’une thrombose porte partielle et/ou de perforantes de gros calibres sont des facteurs de mauvaise réponse aux trai-tements endoscopiques, clairement démon-trés, et modifient donc directement la prise en charge du patient, avec l’indication d’un TIPS plus précoce. En cas d’hépatocarcinome du foie droit, avant la décision thérapeutique de résection par exemple, il faut probable-ment s’assurer qu’il n’existe pas de thrombose partielle de la veine porte ou de circulation collatérale développée ou d’un débit azygos élevé attestant d’une HTP « cliniquement signi-ficative », qui théoriquement contre-indique une hépatectomie comme cela a été démontré avec un gradient porto-systémique supérieur à 10 mmHg. Il faut également éliminer une ou plusieurs lésions du foie gauche infracentimé-triques, méconnues par les autres techniques d’imagerie et éventuellement les ponctionner. De la même manière, une thrombose porte à distance de la tumeur pourra également être ponctionnée. D’autre part, avant une chimio-embolisation, la découverte d’une thrombose porte partielle et une étude de l’hémodyna-mique portale et du débit azygos doivent être mentionnées afin de tenter de définir un groupe de mauvaise tolérance prévisible et un risque de décompensation hépatocellulaire élevé et choisir éventuellement une autre option théra-peutique. Les études portant sur l’utilisation de l’EUS dans l’HTP sont donc nombreuses mais n’explorent habituellement qu’une partie de la prise en charge de cette pathologie complexe. De nombreuses études restent à faire, mais il paraît difficile, voire impossible, d’effectuer une seule étude qui démontrerait l’intérêt global de l’EUS dans la prise en charge de l’HTP. Cepen-dant, les rationnels sont maintenant multiples et prônent pour une utilisation quotidienne et pratique de « l’outil » qu’est l’écho-endoscope Doppler dans le diagnostic, le suivi et la théra-peutique des patients porteurs d’une HTP lors des différents stades évolutifs de leur maladie.

Fig. 35 – Petit CHC du foie gauche.

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Anatomie bilio-pancréatique

L. Palazzo

Chapitre 19


Éléments d’anatomie à connaître pour réaliser correctement un examen bilio-pancréatique

L’anatomie de la région cœliaque et mésenté-rique doit être connue.

Tronc cœliaque

Il naît de la face antérieure de l’aorte, 3 à 4 cm au-dessous du cardia. Le tronc cœliaque naît parfois perpendiculairement de l’aorte en se dirigeant vers l’avant mais, le plus souvent, il se dirige obliquement vers la droite et l’avant, et parfois, très rarement, il se dirige d’abord obli-quement vers la gauche avant de faire un coude vers la droite. Il donne d’abord l’artère gastrique gauche vers le haut, artère qui n’est pas bien visible à sa partie initiale, en coupe radiale alors qu’elle est très bien visible en coupe linéaire, puis il se bifurque en artère splénique et en artère hépatique.

Artère hépatique

Elle se dirige vers la droite, le plus souvent hori-zontalement, et elle donne alors l’artère gastro-duodénale et l’artère hépatique propre. L’artère gastro-duodénale est le repère essentiel de la partie antérieure de la tête du pancréas. Une tumeur qui est située à droite de la naissance de l’artère gastro-duodénale ne peut être retirée que par duodéno-pancréatectomie céphalique, alors qu’une tumeur qui est située à gauche de l’origine de l’artère gastro-duodénale peut être retirée par pancréatectomie médiane ou bien par pancréa-

tectomie gauche. Cette artère gastro-duodénale est visible en arrière du bulbe duodénal. Elle est donc au mieux étudiée par voie trans-bulbaire. Elle donne en continuité l’artère pancréatico-duodénale antérieure et supérieure qui va donner une branche artérielle qui descend le long du 2e duodénum vers la région de l’ampoule de Vater. Cette branche artérielle est donc le plus souvent parallèle au trajet de la voie biliaire principale et l’utilisation du Doppler permet de distinguer le trajet artériel du trajet biliaire lorsque celui-ci est fin.

Artère splénique

Elle peut, à son origine, avoir un trajet discrète-ment dirigé vers la droite avant de repartir vers la gauche. Elle a presque toujours un trajet initial vers le bas, avant de repartir vers la gauche et suivre un trajet plus ascendant vers la gauche. L’artère splénique chemine au bord supérieur de la région corporéo-caudale du pancréas a un trajet sinueux comme un serpent et n’est visible que par petites sections sur une coupe radiale.

Veine splénique

Elle chemine le plus souvent en regard de la partie postérieure de la partie supérieure du corps et de la queue du pancréas. Elle chemine horizontalement et un long segment de la veine peut être étudié sur une coupe radiale passant par elle. Il y a le plus souvent un peu de parenchyme pancréatique qui est visible, entre l’estomac et la veine splénique, mais la partie centrale du corps


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et de la queue du pancréas est le plus souvent au-dessous du plan de la veine splénique, si bien que le canal pancréatique qui est dans la partie centrale de la glande pancréatique apparaît hori-zontalement sur une coupe radiale transversale, lorsque la veine splénique n’est plus visible.

Artère hépatique droite

Branche de l’artère hépatique propre, elle croise le plus souvent la voie biliaire principale dans la région sous-hilaire. Elle peut marquer son empreinte sur le canal hépatique commun, responsable d’un aspect de pseudo-sténose en cholangio-IRM. Cette artère est souvent envahie lorsqu’il existe un cholangiocarcinome du canal hépatique commun. Cette artère hépatique droite naît normalement de l’artère hépatique propre dans la partie moyenne du pédicule hépatique. Elle peut naître précocement et croiser précoce-ment le tronc porte puis cheminer sur le bord droit du tronc porte, parallèlement à la voie biliaire principale avant de croiser celle-ci vers le haut et la droite pour pénétrer dans le hile du foie. Cette artère hépatique droite nait dans 15 % des cas de l’artère mésentérique supérieure. Elle chemine alors initialement dans la région dite rétro-portale puis est visible entre le bord droit de la veine porte et la voie biliaire principale.

Région rétro-portale

C’est une région très importante pour le bilan d’extension des cancers de la tête du pancréas, responsables d’un ictère. Cette région rétropor-tale est située entre la face postérieure de la veine porte en avant, l’artère mésentérique supérieure sur la gauche et la face antérieure de la veine cave inférieure en arrière.Après avoir parcouru la région rétroportale, l’ar-tère hépatique droite, branche de l’artère mésen-térique supérieure, croise le bord postéro-droit de la veine porte et chemine ensuite le long du bord droit de la veine porte, le long de la voie biliaire principale (entre la veine porte et la voie biliaire principale), avant de croiser le canal hépatique commun vers le haut et la droite, pour se diriger dans le hile du foie.

En résumé, lorsque l’on voit sur une coupe d’écho-endoscopie radiale, qui passe par la voie biliaire principale examinée longitudinalement au niveau du canal hépatique commun et de la jonction cystico-cholédocienne et par la veine porte également en coupe verticale, une struc-ture artérielle sur le bord droit de la veine porte entre la voie biliaire et la veine porte, il s’agit de l’artère hépatique droite. Lorsque l’on voit l’artère hépatique droite à ce niveau, c’est-à-dire nettement sous le hile du foie, c’est qu’elle naît soit précocement de l’artère hépatique propre (rarement), soit de l’artère mésentérique supé-rieure (le plus souvent).

Ampoule de Vater

Elle correspond à la partie la plus postéro-droite de la tête du pancréas. En-dessous et en arrière d’elle, se situe le processus incinatus. Au-dessus d’elle, se situe la partie postérieure de la tête du pancréas. Tant que l’on voit la voie biliaire prin-cipale se dirigeant vers l’ampoule de Vater, on est en regard de la partie postérieure de la tête du pancréas ; lorsque l’on voit disparaître la voie biliaire principale dans le mur duodénal, c’est la région où commence le processus incinatus. Celui-ci est donc la partie la plus inférieure et la plus postérieure de la région céphalique du pancréas.

Voie biliaire principale

Elle a un trajet rétropancréatique, c’est-à-dire qu’elle est très postérieure par rapport à la tête du pancréas, c’est même la partie la plus posté-rieure de la tête du pancréas. Elle se termine par un trajet intrapancréatique qui ne mesure pas plus de 15 mm de hauteur avant le mur duodénal. Ceci veut dire qu’un chirurgien expé-rimenté, lorsque cela est nécessaire, peut décoller la face antérieure de la voie biliaire principale de la gouttière dans laquelle elle circule au niveau de la face postérieure de la tête du pancréas pour la sectionner lorsqu’elle pénètre dans la tête du pancréas. C’est ce type de chirurgie qui est parfois réalisé en cas de transplantation hépatique pour cholangite sclérosante primitive afin de réduire

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Anatomie bilio-pancréatique 171

au maximum la longueur du moignon biliaire résiduel et limiter le risque de cancérisation biliaire au cours de l’évolution. C’est également ce type de chirurgie qui est réalisé lorsque l’on veut réséquer la voie biliaire principale en cas de dilatation kystique du cholédoque.

Canal cystique

Il se jette dans 85 à 90 % des cas au niveau du bord droit du canal hépatique pour former le canal cholédoque. Dans 10 à 15 % des cas, le canal cystique croise la voie biliaire principale pour se terminer sur le bord gauche de la voie biliaire principale. C’est la raison pour laquelle, une fois sur dix, en coupe radiale, la terminaison du canal cystique n’est pas à l’endroit où on est habitué à la voir sur le bord droit de la voie biliaire principale. Il faut alors se méfier de cette éventualité et essayer de créer des coupes écho-graphiques qui permettent de voir le croisement du canal cystique par rapport au canal biliaire. Dans 10 % des cas, il existe une convergence cystico-cholédocienne basse, c’est-à-dire située au niveau de la portion rétropancréatique de la voie biliaire principale.

Vésicule biliaire

Elle présente trois portions : le fond, le corps et la partie gauche qui est l’infundibulum. L’infundi-bulum a une forme d’hameçon. C’est dans l’in-fundibulum, que sont, le plus souvent, situés les petits calculs qui ont échappé au diagnostic de l’échographie percutanée. Le fond de la vésicule biliaire est parfois mieux étudié à travers l’antre en poussant l’écho-endoscope ballonnet gonflé vers le pylore. Les calculs biliaires d’une manière générale sont situés dans le fond de la vésicule biliaire, et pour cette raison, parfois, ils ne sont visibles que lorsque l’écho-endoscope est placé dans l’antre en poussée vers le pylore. La vésicule biliaire peut être bilobée, c’est-à-dire qu’il existe alors un septum incomplet au niveau de la partie moyenne du corps, septum qui sépare le fond vésiculaire de l’infundibulum vésiculaire. Cette situation favorise l’apparition des calculs de la vésicule biliaire.

Canal pancréatique principal

Il s’appelle le canal de Wirsung lorsqu’il n’y a pas de pancréas divisum, chemine dans la partie centrale de la glande pancréatique, c’est-à-dire au milieu de la glande pancréatique aussi bien dans la queue, dans le corps, que dans l’isthme. Cepen-dant, dans la tête du pancréas, le canal pancréa-tique principal chemine d’abord dans la partie antérieure de la tête du pancréas, puis au milieu de la partie droite de la tête du pancréas, et enfin dans la partie postérieure de la tête du pancréas en se dirigeant vers l’ampoule de Vater, qui est l’élément le plus postérieur de la tête du pancréas. Ce canal de Wirsung est donc sur le trajet des cancers du pancréas responsables d’un ictère car ceux-ci siègent sept fois sur dix au niveau de la partie postérieure de la tête du pancréas. C’est la raison pour laquelle il y a presque toujours une double dilatation biliaire et pancréatique en cas de cancer de la tête du pancréas responsable d’un ictère. Paradoxalement, cette double dilatation est parfois absente en cas d’ampullome vatérien car l’ampullome vatérien peut être purement loca-lisé sur le segment biliaire de l’ampoule de Vater, respectant la terminaison du canal de Wirsung. Ce canal pancréatique peut être visualisé par voie trans-bulbaire en écho-endoscopie, venant de l’isthme pancréatique et se poursuivant dans la partie droite de la tête du pancréas. À partir de ce moment-là, on peut parfois dans 10 à 15 % des cas, le voir se terminer horizontalement, dans la partie haute de la tête du pancréas, alors que la voie biliaire principale est encore visible dans le pédicule hépatique, alors que la vésicule biliaire est encore visible. Si l’on voit se terminer le canal pancréatique dans la paroi duodénale ou se diriger très près de la paroi duodénale alors que le canal biliaire est encore visible dans son trajet sus-pancréatique et n’a pas commencé son trajet rétro-pancréatique, on peut parler de canal pancréatique principal dorsal dominant, et ceci signifie le plus souvent qu’il y a un pancréas divisum. Bien sûr, ce pancréas divisum peut être incomplet, c’est-à-dire qu’il peut y avoir une petite communication entre ce canal dorsal dominant et le canal de Wirsung lui-même qui est dans le segment ventral du pancréas, mais cette commu-nication est souvent très fine et peut échapper

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à l’écho-endoscopie comme d’ailleurs elle peut échapper à la Wirsungo-IRM. En revanche, lorsque le canal pancréatique principal est suivi dans la tête du pancréas puis apparait parallèle au canal biliaire, se dirigeant vers l’ampoule de Vater, cela veut dire que ce canal pancréatique principal que l’on a vu dans la partie haute de la tête du pancréas, venant de l’isthme, et que l’on arrive à suivre vers l’ampoule de Vater est un canal pancréatique principal dit de Wirsung, c’est-à-dire qu’il y a eu fusion entre les deux segments de la glande pancréatique, le segment ventral et le segment dorsal et ce qui signifie qu’il n’y a pas de pancréas divisum. Une manière assez facile de savoir cela en écho-endoscopie est de repérer le canal pancréatique principal au niveau de la partie haute de la tête du pancréas qui est le plus souvent brillante, échogène, ce qui correspond au pancréas dorsal, puis on voit ce canal pancréatique pénétrer dans le segment hypoéchogène de la tête du pancréas qui corres-pond embryologiquement au segment ventral. Lorsque ce canal pancréatique passe du segment échogène du pancréas au segment hypoéchogène du pancréas, on peut affirmer qu’il n’y a pas de pancréas divisum.

Queue du pancréas

Elle est le plus souvent située au-dessus du corps du pancréas. Le pancréas est oblique de la droite vers la gauche, et du bas vers le haut. Cependant, dans 10 à 15 % des cas, la queue du pancréas est située plus bas que le corps du pancréas, elle s’éloigne alors de l’estomac et n’est pas bien visible avec un écho-endoscope radial. Dans ce cas parti-culier, on n’est pas certain d’examiner l’extrémité

distale de la queue du pancréas, en totalité. Ceci est bien visible sur les CTscans : dans la grande majorité des cas, on voit bien que la queue du pancréas reste à proximité de la face postérieure et de la grande courbure de l’estomac, mais parfois, la queue du pancréas est très éloignée de la face postérieure et de la grande courbure de l’estomac, et on comprend bien qu’avec un écho-endoscope radial, on ait du mal à l’examiner complètement. Dans ce cas, il faut savoir changer d’écho-endos-cope et utiliser un appareil linéaire. Grâce à l’ap-pareil linéaire, on peut visualiser dans 100 % des cas, la totalité de la queue du pancréas y compris chez les patients chez qui cette queue du pancréas est située à distance de l’estomac.

Segments du foie

Les segments sont visibles avec un appareil radial à travers l’estomac sont le segment I, le segment II et le segment III. Le segment du foie qui est visible autour de la vésicule biliaire à travers le duodénum correspond à une partie du segment IV. Lorsque l’on pousse l’écho-endoscope dans le duodénum et que l’on voit le rein droit, les segments du foie qui sont au contact du rein droit, sont le segment V et le segment VI. Il n’est jamais possible de voir avec un appareil radial le segment VII, le segment VIII ainsi que la partie antérieure du segment IV.

Examen écho-endoscopique radial

Les structures vasculaires sont les éléments anatomiques de référence pour l’examen de la région bilio-pancréatique (tableau I).

Tableau I – Examen bilio-pancréatique et duodénal avec un appareil radial.

– Décubitus latéral gauche, incliné vers la table d’examen selon un angle de 30° à 40°.– Utiliser un ballonnet modérément gonflé.– Commencer l’examen dans l’estomac entre 45 et 50 cm des arcades dentaires, pour étudier la région corporéo-caudale.– Après franchissement du pylore, sous contrôle endoscopique, passer du bulbe au 2e duodénum en poussant doucement l’écho-endoscope sous contrôle échographique en appliquant une rotation horaire sur la poignée si l’angle du genu superius est ouvert puis pousser l’écho-endoscope en position longue vers l’ampoule de Vater en rajoutant un béquillage up. Utiliser la manœuvre de retrait de la CPRE, sous contrôle endoscopique, à partir de la pointe du bulbe si l’angle du genu superius est fermé (sujet mince), et basculer ainsi la tête de l’écho-endoscope dans le 2e duodénum, puis repousser la tête de l’écho-endoscope en regard de l’ampoule de Vater, en position longue et débuter l’examen à ce niveau.

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Examen de la région céphalique du pancréas et de la voie biliaire principale

Il y a trois manières d’étudier la région cépha-lique du pancréas et la voie biliaire principale.1) Commencer dans le bulbe duodénal, poignée en

position discrètement ouverte (à 45° entre la position ouverte et la position neutre) (fig. 1), et avancer l’écho-endoscope sous contrôle échographique, en exerçant une rotation horaire sur la poignée (ce qui l’amène en posi-tion neutre) (fig. 2) et passer ainsi du bulbe duodénal, au genu superius et ensuite rajouter un béquillage up pour amener l’écho-endos-

cope devant l’ampoule de Vater en poussée en position longue, la poignée regardant le patient (fig. 3). Cette méthode permet de visualiser successivement, la vésicule biliaire au-dessus du bulbe, (fig. 4 et 5) puis la voie biliaire prin-cipale, la veine porte et le confluent mésenté-rico-porte (fig. 6), puis la veine mésentérique supérieure, la partie postérieure de la tête du pancréas, le canal pancréatique principal parallèle à la voie biliaire principale (fig. 7), et enfin, l’ampoule de Vater, entre 9 h et 8 h sur la circonférence duodénale, (fig. 8 et 9, 9bis), pour finir en position longue, en poussée, béquillage totalement up, en face de l’aorte et de la VCI (fig. 10).

Fig. 1 – Écho-endoscope dans le bulbe, après franchissement du pylore, en poussée, béquillage up, poignée à moitié ouverte.

Fig. 2 – Écho-endoscope dans le bulbe en poussée vers le genu superius, en exerçant une rotation horaire sur la poignée qui l’amène en position neutre.

Fig. 3 – Écho-endoscope dans le 2e duodénum, en poussée à 90 cm des arcades dentaires, position neutre de la poignée, béquillage up, en regard de l’ampoule de Vater ou discrètement au-dessous. Fig. 4 – Vésicule au-dessus du transducteur correspondant à la Fig. 1.

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Fig. 5 – Vésicule au-dessus du transducteur, alors que le transducteur arrive à la pointe du bulbe, l’endoscope étant tenu en main comme sur la Fig. 1. On observe la partie antérieure et la partie droite de la tête du pancréas et, repère important, l’artère gastro-duodénale au contact du transducteur. C’est lorsque cette coupe apparaît que l’on débute la rotation horaire sur la poignée (fig. 2).

Fig. 6 – C’est la coupe principale de l’examen biliaire, obtenue en passant de la Fig. 1 à la Fig. 2 après avoir visualisé la Fig. 5. C’est une coupe verticale qui permet d’examiner la partie haute de la partie postérieure de la tête du pancréas et la partie haute du cholédoque. C’est sur cette coupe que l’on peut examiner 70 % des cancers du pancréas ictérigènes.

Fig. 9 – L’ampoule se présente comme une petite tuméfaction hypoéchogène, située entre 8 et 9 heures, d’écho-structure discrè-tement hétérogène, développée dans la sous-muqueuse de la paroi, c’est-à-dire recouverte par la sous-muqueuse et la muqueuse, versant duodénal et séparée de la musculeuse par la sous-muqueuse versant pancréatique.

Fig. 9 bis – À sa partie haute, juxta-canalaire, comme sur la Fig. 8, l’ampoule de Vater n’est entourée par la sous-muqueuse que sur le versant duodénal. Sur le versant pancréatique, on ne retrouve que la musculeuse.

Fig. 7 – En continuant à avancer l’endoscope en rotation horaire, apparaît la partie basse de la partie postérieure de la tête avec les deux canaux biliaires et pancréatiques qui se dirigent vers la région vatérienne.

Fig. 8 – En béquillant up, on rapproche la région vatérienne du trans-ducteur. La voie biliaire disparaît et le Wirsung terminal est encore visible, alors que l’ampoule apparaît.

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2) Débuter en regard de l’aorte et de la veine cave inférieure (fig. 10) vues en coupe trans-versale, en position dite longue, c’est-à-dire tête de l’écho-endoscope positionnée en poussée immédiatement au-dessous de la région vatérienne, béquillage up, poignée en position neutre (fig. 3). Le rachis (fig. 11) est en arrière (partie haute de l’écran), et le rein droit peut être visible à droite de la veine cave inférieure (partie droite de l’écran). Le foie est parfois visible en avant (partie basse de l’écran) lorsqu’il est très recouvrant. La vésicule biliaire distendue en cas d’ictère obstructif peut également être visualisée en avant (partie basse de l’écran) à ce niveau de coupe. Un segment de pancréas est parfois visible sur cette coupe, au niveau du quadrant inféro-gauche de l’écran. Il s’agit de la partie basse et antérieure de la tête du pancréas et du crochet (fig. 12). Sur cette coupe transver-sale, le haut de l’écran correspond à l’arrière, le bas de l’écran correspond à l’avant, la droite et la gauche de l’écran correspondant respec-tivement à l’atmosphère périduodénale droite, et à l’atmosphère périduodénale gauche. Les vaisseaux mésentériques (fig. 11 et 12) sont souvent visibles (artères et veines) en coupe transversale, à gauche du duodénum.

a) Le retrait de l’appareil (fig. 13), béquillage up à fond, et rotation anti-horaire de la poignée, ayant pour effet de faire progresser l’extré-mité dans le genu inferius en le redressant,

Fig. 10 – Écho-endoscope dans le 2e duodénum, dans la région vatérienne, en position longue, en poussée, béquillage up, poignée en position neutre. 1 : aorte, 2 : veine cave inférieure, 3 : vertèbre lombaire, 4 : artère mésentérique supérieure, 5 : veine mésentérique supérieure.

Fig. 11 – Même Fig. que Fig. 10, chez une jeune femme mince. Le rein droit est bien visible au contact du bord droit du 2e duodénum.

Fig. 12 – Même Fig. que Fig. 10 et 11. Visualisation de la partie basse antérieure de la tête et de la partie adjacente du crochet (6). 1 : aorte, 2 : veine cave inférieure, 3 : vertèbre lombaire, 4 : artère mésentérique supérieure, 5 : veine mésentérique supérieure.

Fig. 13 – Retrait de l’écho-endoscope à partir de la position longue en poussée (fig. 3). Ce retrait se fait, béquillage up à fond et rotation antihoraire de la poignée comme indiqué.

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on observe alors successivement sur le haut de l’écran ou le haut et la partie droite de l’écran, l’aorte (fig. 14), en coupe longitu-dinale, donnant l’artère mésentérique supé-rieure, également en coupe longitudinale (à gauche sur l’écran), et la veine rénale gauche en coupe transversale s’insinuant entre l’aorte en arrière, et l’artère mésentérique supérieure au-dessus et en avant. En retirant un peu plus l’écho-endoscope, en rotation anti-horaire, béquillage up, cette coupe est remplacée par une coupe passant par la veine cave inférieure (fig. 15) qui occupe, comme l’aorte, la partie haute et droite de l’écran, au-dessus du duodénum, l’artère mésenté-rique supérieure étant remplacée par la veine mésentérique supérieure et par le confluent mésentérico-porte. La partie de la tête du pancréas adjacente au duodénum, comprise entre le duodénum, la veine cave inférieure et la veine mésentérique supérieure, correspond au crochet du pancréas puis, à la partie posté-rieure de la tête du pancréas, lorsque l’écho-endoscope est retiré au-dessus de la région vatérienne. La région vatérienne est repérée par la terminaison des canaux biliaires et pancréatiques mais également par la jonction entre le duodenum et les deux régions d’écho-structure différente de la tête du pancréas, présentes chez 75 % des patients : l’écho-structure hypoéchogène postérieure et droite juxta-duodénale correspondant au pancréas ventral, l’échostructure plus échogène, anté-rieure et gauche, juxta-mésentérique, corres-pondant au pancréas dorsal (fig. 16).

Le secret de l’examen bilio-pancréatique consiste, en continuant le retrait de l’endoscope, à verti-caliser le confluent mésentérico-porte et la voie biliaire principale (fig. 17), qui est la structure canalaire non vasculaire située le plus près de la paroi duodénale. Lorsque l’on obtient la coupe qui passe par la voie biliaire principale en long, verticalisée, et le confluent mésentérico-porte, ce qui apparaît à gauche de l’écran est en fait en avant et à gauche, ce qui est à droite de l’écran est en arrière et à droite, ce qui est en haut corres-pond au hile du foie et au foie, ce qui est en bas correspond à la région ampullaire. La partie du

Fig. 14 – Au début de ce retrait qui entraîne un débouclage de l’ap-pareil, la tête de l’endoscope descend au genu inferius et le trans-ducteur se positionne dans le 3e duodénum permettant de visualiser l’artère mésentérique supérieure (AMS), en coupe longitudinale, la veine rénale gauche (VRG) et l’aorte (AO).

Fig. 15 – En continuant le retrait dans la même position, l’endos-cope recule vers la droite et se positionne en regard du crochet et de la veine mésentérique supérieure, la veine cave inférieure étant observée en coupe verticale de l’autre côté du duodénum.

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pancréas comprise entre le duodénum et la veine mésentérique supérieure et le confluent mésen-térico-porte est la partie postérieure de la tête.L’examen de la région ampullaire peut se faire de plusieurs manières : la manière la plus simple est de repousser doucement l’endoscope en suivant la voie biliaire principale, une fois qu’elle a été préalablement verticalisée lors du retrait initial de l’appareil (fig. 6). Pour essayer de suivre la voie biliaire principale, il convient de tourner doucement la poignée de l’écho-endoscope, dans le sens horaire de la position ouverte à la posi-tion neutre au fur et à mesure que l’on pousse l’appareil et une fois que l’on voit la voie biliaire se rapprocher de la paroi duodénale (fig. 7 et 18), il convient de rajouter un béquillage discret vers le haut, qui amène alors la voie biliaire à dispa-raître, le Wirsung terminal à apparaître (fig. 8), l’ampoule de Vater est alors présente entre 8 et 9 heures au contact du ballonnet (fig. 9, 9bis et 19). Point important à connaître : tant que la voie biliaire ne pénètre pas dans le mur duodénal, c’est-à-dire ne disparaît pas, l’ampoule n’est pas visible de manière satisfaisante.Il existe une autre manière de visualiser l’am-poule de Vater, qui est assez délicate car l’écho-endoscope a tendance à remonter un peu trop vite lors de cette manœuvre. Elle consiste à commencer l’examen en position longue, poignée en position neutre, et à retirer l’écho-endoscope béquillage up, rotation de la poignée en anti-horaire, ou béquillage vers la gauche, ce qui revient à la même chose. Après avoir visua-lisé les vaisseaux mésentériques supérieurs en coupe longitudinale, au moment où la veine mésentérique apparaît sur l’écran (fig. 15), on visualise le plus souvent la terminaison du canal de Wirsung au contact de la paroi duodénale (fig. 8), ce qui signifie que l’ampoule de Vater est exactement en regard du transducteur. Il faut alors arrêter de retirer et ré-avancer discrètement de telle manière que l’on voit le dernier cm du canal pancréatique et sa pénétration dans le mur duodénal qui est alors la signature de la présence de l’ampoule de Vater entre 8 h et 9 heures sur la circonférence duodénale (fig. 9, 9bis et 19).3) La troisième façon d’examiner la région cépha-

lique du pancréas et la voie biliaire principale est ce que j’appelle le retrait spécifique. Ce retrait spécifique, à l’inverse du retrait précédem-

Fig. 16 – La région céphalique et le crochet ont une double écho-structure chez 75 % des patients. Le pancréas ventral est plus hypoéchogène que le pancréas dorsal. La voie biliaire intra et rétro-pancréatique et l’ampoule de Vater sont toujours dans ce segment ventral hypoéchogène lorsque la distinction entre les deux types d’écho-structure existe. 1 : veine mésentérique supérieure, 2 : confluent, 3 : veine porte, 4 : artère hépatique, 5 : segment ventral et canal pancréatique, 6 : segment dorsal.

Fig. 17 – 1 : cholédoque, 2 : canal hépatique commun, 3 : artère hépa-tique, 4 : confluent, 5 : veine mésentérique supérieure, 6 : partie posté-rieure de la tête.

Fig. 18 – Terminaison de la voie biliaire principale (CBD) et du canal pancréatique (MPD).

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ment décrit (que j’appelle le retrait classique) se fait aussi à partir de la position longue dans D2 (fig. 3, 10, 11 et 12), en béquillant l’écho-endoscope à fond vers le haut, mais surtout à fond vers la droite et en tournant en plus la poignée de l’écho-endoscope dans le sens horaire vers la position fermée, c’est-à-dire en plaquant l’écho-endoscope sur la partie haute et droite (fig. 20) de la poitrine de l’exami-nateur. En retirant l’écho-endoscope de cette façon, on va le placer en position courte. C’est la même manœuvre que l’on effectue avec un duodénoscope pour le placer en posi-tion courte devant la papille pour la CPRE, mais ici, on débute cette manœuvre à partir de la position longue et non pas à partir du genu superius. On va voir apparaître l’aorte tout d’abord, puis la veine cave inférieure, au niveau de la partie inféro-gauche de l’écran, puis la jonction entre les deux écho-structures différentes de la tête pancréatique (ventrale et dorsale) apparaît entre 5 et 6 heures (on est alors à environ 60 cm des arcades dentaires) et le Wirsung apparaît (fig. 21) aux alentours de 6 heures, ce qui signifie que l’ampoule de Vater est visible à ce niveau, si on stoppe le retrait et que l’on repousse discrètement l’écho-endoscope. L’ampoule de Vater apparaît sous la forme d’une petite tuméfaction (fig. 22) située dans la paroi duodénale, cernée sur toutes ses faces par un peu de sous-muqueuse

Fig. 19 – Ampoule de Vater, petite tuméfaction hypoéchogène, hété-rogène, à 9 heures, encerclée par la sous-muqueuse.

Fig. 20 – Position fermée de la poignée, béquillage up et à droite à fond avant de retirer l’endoscope à partir de la position longue.

Fig. 21 – Wirsung visible à 1 cm du duodénum à 6 heures, ce qui signifie que l’ampoule est à proximité et qu’il suffit de réavancer l’endoscope de quelques mm pour la voir apparaître.

Fig. 22 – Ampoule de Vater visible à 6 heures.

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et séparée de la tête pancréatique par un liseré hypoéchogène correspondant à la musculeuse ampullaire. C’est de cette manière que l’on étudie au mieux les ampullomes vatériens et que l’on peut stadifier au mieux le respect ou le franchissement de la sous-muqueuse. C’est également de cette façon que l’on peut étudier au mieux le crochet du pancreas ainsi que les 2 derniers centimètres de la voie biliaire prin-cipale et du canal pancréatique principal.

4) Examen de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire peut être étudiée dès l’entrée dans le bulbe en gonflant le ballonnet et en poussant le transducteur vers le genu superius, poignée en position intermédiaire entre la position ouverte et la position neutre. La vésicule est alors visible au-dessus du ballonnet (fig. 4), elle disparaît au fur et à mesure que l’on pousse sur la pointe du bulbe et le collet est la dernière partie de la vésicule visible. À ce moment, si on reste en poussée, on voit appa-raître la voie biliaire et la veine porte qui sont sur la moitié gauche de l’écran (fig. 6).

Si le genu superius est compliant (rarement chez les patients minces de moins de 40 ans, ou chez les patients maigres quel que soit l’âge), on peut suivre la voie biliaire (fig. 23) vers l’ampoule de Vater, en avançant l’endoscope en exerçant une rotation horaire sur la poignée, ce qui l’amène en position neutre, béquillage neutre puis en rajou-tant un béquillage up (fig. 24).5) Les volumineux diverticules de la fenêtre

interne du duodénum constituent une gêne pour l’examen de la tête du pancréas, de la région ampullaire et de la voie biliaire prin-cipale terminale. L’instillation d’eau dans le 2e duodénum permet le plus souvent de remplir le diverticule de manière assez tempo-raire et de confirmer sa présence. En l’absence de liquide présent dans le diverticule, celui-ci apparaît sous la forme d’harmoniques aériques hyperéchogènes entre le transduc-teur et la tête du pancréas, en regard de la région où se terminent le canal pancréatique et la voie biliaire principale.

6) L’aérobilie est également une gêne pour l’examen de la voie biliaire principale. Lorsque cette aérobilie est liée à l’existence d’un antécédent de sphinctérotomie endos-copique, il est le plus souvent possible de

Fig. 23 – 1 : confluent mésentérico-porte, 2 : voie biliaire principale, 3 : partie postérieure de la tête du pancréas.

Fig. 24 – Ampoule de Vater à 9 heures, visualisée alors que l’on avance l’endoscope dans le 2e duodénum, en position neutre de la poignée, béquillage up.

Fig. 25 – CHD : canal hépatique commun, LHD : canal hépatique gauche, RHD : canal hépatique droit, RHA : artère hépatique droite, MPD : Wirsung, GB : vésicule biliaire, PV : veine porte.

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visualiser la terminaison de la voie biliaire, en instillant de l’eau dans le 2e duodénum, en regard de la région vatérienne. Ce remplissage est momentané mais permet le plus souvent de faire la différence entre l’existence d’une lithiase résiduelle du bas-cholédoque et la présence d’air dans ce bas-cholédoque. L’air reste plaqué contre le versant duodénal de la voie biliaire principale alors que le calcul est déclive, plaqué contre le versant contro-latéral, c’est-à-dire pancréatique de la voie biliaire principale. La voie biliaire principale est habituellement invisible dans le pédicule hépatique en cas d’anastomose cholédoco-duodénale et ce malgré l’instillation d’eau à travers cette anastomose.

7) L’examen du canal hépatique commun. Il est possible d’examiner la partie haute de la voie biliaire principale, c’est-à-dire le canal hépatique commun et la convergence biliaire supérieure lorsque le diamètre canalaire est supérieur ou égal à 5 mm. Il y a deux façons qui se complètent ce qui signifie qu’elles sont rarement efficaces toutes les deux chez le même patient et dépendent de son anatomie propre :

� La plus simple consiste en partant d’une position intermédiaire ouverte de la poignée (fig. 1), dans le bulbe duodénal, à avancer l’écho-endoscope en gardant la vésicule biliaire et/ou le foie (fig. 4, 5), au-dessus du ballonnet et voire apparaître la voie biliaire principale (fig. 6). À ce moment, au lieu d’exercer une rotation horaire pour avancer vers le 2e duodénum, on applique sur la poignée de l’écho-endoscope une rotation anti-horaire vers la position ouverte et on pousse l’appareil contre le genu superius. On voit alors la voie biliaire se diriger vers le foie : c’est donc le canal hépatique commun (fig. 25) et la convergence biliaire supérieure, avec souvent à ce niveau, le croisement par l’artère hépatique droite.

� Si cette façon n’est pas efficace, on pousse l’écho-endoscope vers la position longue dans le 2e duodénum et on réalise le retrait spéci-fique (fig. 20). Une fois, l’ampoule de Vater visualisée à 6 heures (fig. 22), on relâche le béquillage droit et partiellement le béquillage

up et on continue de retirer l’écho-endos-cope, poignée en position fermée. Après avoir disparu lors de ce retrait, la voie biliaire prin-cipale qui était sous le transducteur apparaît horizontale sous le duodénum (fig. 26). Le canal cystique rejoint la voie biliaire principale par en dessous (fig. 26 et 27). En continuant le retrait très doucement en ajustant le trajet du canal hépatique commun en le gardant horizontal, grace à un béquillage up, sous le duodénum, on peut le suivre se dirigeant vers le foie, qui est sur la gauche de l’écran. Sur cette coupe le vaisseau qui est parallèle à la voie biliaire principale visible au-dessous d’elle, est la veine cave inférieure.

De cette manière, on peut également examiner la vésicule biliaire (fig. 28), qui est à gauche de l’écran entre le foie et le duodénum, en rajou-tant au bequillage up, une rotation anti-horaire de la poignée à partir de la position neutre.Sur cette coupe, le fond vésiculaire est en haut de l’écran et le collet à hauteur du ballonnet avec sa forme caractéristique de hameçon. À partir du collet vésiculaire, il est possible de suivre le canal cystique jusqu’au canal hépatique.8) Examen de la face anterieure de la tête et de

l’isthme pancréatique. La coupe suivante, en continuant le retrait de l’appareil, fait appa-raître en lieu et place de la voie biliaire prin-cipale, la veine porte en coupe horizontale, sous le ballonnet, l’artère gastroduodénale, en coupe transversale cheminant en avant et au-dessus d’elle, presque au contact de la paroi bulbaire (fig. 29), avant de rejoindre l’artère hépatique.

Sur cette coupe, qui visualise la veine porte en dessous du transducteur (fig. 29), on peut visualiser la partie antérieure et supérieure de la tête du pancréas entre la paroi bulbaire et la face antérieure du confluent spléno-mésen-térico-porte. C’est à ce niveau que se situe le plus souvent la bifurcation entre l’artère hépa-tique et l’artère gastro-duodénale, que l’on peut suivre en arrière de la paroi bulbaire (c’est-à-dire au-dessous de la paroi bulbaire, sur l’écran) en réalisant des va-et-vient en poussant puis reti-rant l’endoscope, béquillage up, poignée en posi-tion fermée (fig. 30).

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Fig. 26 – 1 : canal hépatique commun, 2 : canal cystique.

Fig. 30 – Coupe obtenue en repoussant l’écho-endoscope dans le bulbe à partir de la Fig. 29. 1 : veine porte, 2 : artère mésentérique supérieure, 3 : artère gastroduodénale.

Fig. 28 – Vésicule biliaire, 1 : corps de la vésicule, 2 : collet ou infun-dibulum, 3 : fond, 4 : segment IV, 5 : confluent, 6 : voie biliaire, 7 : veine cave inférieure, 8 : partie antérieure (dorsale de la tête), 9 : partie droite et postérieure (ventrale) de la tête, 10 : bulbe duodénal.

Fig. 27 – Le vaisseau visible en dessous du canal cystique est la veine cave inférieure.

Fig. 29 – Partie antérieure de la tête du pancréas, examinée à travers le bulbe en retirant l’endoscope, ballonnet gonflé en strippant le pylore à 50 cm des arcades dentaires. 1 : artère gastro-duodénale, 2 : veine porte, 3 : artère mésentérique supérieure, 4 : veine cave infé-rieure, 5 : partie antérieure de la tête.

Examen de la région isthmo-corporéale du pancréas

Si l’on continue à retirer progressivement l’écho-endoscope, ballonnet gonflé exagéré-ment, dans le bulbe, en exerçant un stripping sur le pylore (à environ 50 cm des arcades dentaires), on voit apparaître en dessous et à droite du ballonnet, l’isthme du pancréas, entre le pylore et la face antérieure du confluent spléno-mésentérico-porte. Le repère qui permet de savoir que l’on est en face de l’isthme est l’artère mésentérique supérieure qui est alors visualisée en dessous du confluent mésentérico-porte (fig. 31 et 32), en coupe transversale. C’est sur cette coupe que l’on peut visualiser l’artère hépatique droite naissant de

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l’artère mésentérique supérieure, et cheminant dans la lame rétroportale (fig. 32). Le Wirsung isthmique est visible entre la paroi duodénale et le confluent mésentérico-porte.Le passage dans l’estomac, en continuant le retrait de l’appareil, poignée en position neutre, bequillage up (fig. 33), positionne habituelle-ment celui ci dans la partie moyenne du corps gastrique (entre 45 et 50 des arcades dentaires), en regard du corps du pancréas (fig. 34), la poignée de l’appareil en position neutre. Si l’on béquille vers la droite et un peu vers le bas, on plaque l’écho-endoscope contre la face posté-rieure de l’estomac, ce qui permet habituelle-ment d’examiner la partie gauche du corps et la queue du pancréas, ainsi que la veine splénique (fig. 35). Si l’on béquille vers le haut, cela place habituellement l’écho-endoscope le long de la petite courbure verticale, et cela permet d’exa-miner la partie droite du corps du pancréas, à sa jonction avec l’isthme (fig. 36).

Fig. 31 – Coupe obtenue par voie transbulbaire, écho-endoscope poignée en position fermée, en traction, ballonnet gonflé, à 50 cm des arcades dentaires, strippant le pylore. On peut voir la partie antérieure de la tête, échogène (dorsale) en avant de la veine porte, la partie droite et postérieure, hypoéchogène (ventrale), l’isthme à l’aplomb de l’artère mésentérique supérieure. On voit également la veine cave inférieure, recevant la veine rénale gauche qui chemine horizontale entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte.

Fig. 33 – Retrait de l’endoscope dans l’estomac après dégonflage modéré du ballonnet, position neutre de la poignée, béquillage up, vers 50 cm des arcades dentaires pour l’examen du corps du pancréas chez l’homme, vers 45 à 50 cm chez la femme.

Fig. 32 – Même coupe avec en plus une artère hépatique droite (3) naissant de l’artère mésentérique supérieure (1) cheminant dans la lame rétro-portale en arrière de la veine porte (4) en avant de la veine cave inférieure (7). 5 : artère hépatique commune, 6 : veine rénale gauche, 2 : aorte.

Fig. 34 – Le corps du pancréas est horizontal sous le transducteur.

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Le passage de l’une à l’autre de ces positions se fait habituellement en retirant discrètement l’écho-endoscope sur 1 à 2 cm pour étudier la partie gauche du corps et la queue du pancréas (fig. 37 et 38) et en avançant discrètement sur 2 cm l’écho-endoscope pour visualiser la partie droite du corps et l’isthme pancréatique (fig. 39). D’une manière générale, lorsqu’on est dans l’es-tomac entre 45 et 50 cm, poignée en position neutre, en regard du corps du pancréas, qui est positionné sous le transducteur (fig. 34 et 36), il faut utiliser un béquillage discrètement vers le haut, lorsque l’on descend vers l’isthme, et un béquillage discrètement vers le bas et/ou discrè-tement vers la droite lorsque l’on retire l’écho-endoscope pour examiner la queue du pancréas.

Fig. 35 – Le béquillage vers la droite plaque le transducteur contre la jonction corps – queue, LAG : glande surrénale gauche.

Fig. 36 – Le béquillage up, plaque le transducteur contre la jonc-tion isthmo-corporéale chez la femme. Chez l’homme, il faut parfois rajouter une discrète rotation antihoraire et avancer de 1 ou 2 cm pour obtenir la même coupe en partant de la Fig. 34. 1 : lobe gauche, 2 : isthme, 3 : corps, 4 : début de la queue, 5 : rein gauche, 6 : confluent spléno-mésentérico-porte, 7 : artère mésentérique supérieure, 8 : veine splénique.

Fig. 37 – Tail : queue du pancréas, spleen : rate, LK : rein gauche, body : corps. Coupe obtenue en reculant de 1 cm, béquillage vers la droite, poignée neutre.

Fig. 39 – Jonction isthmo-corporéale et partie antéro-droite de la tête et genou du Wirsung, chez une femme examinée par voie transgastrique en avançant de 1 à 2 cm l’endoscope béquillage up, poignée en position neutre à partir de la Fig. 34.

Fig. 38 – Extrémité de la queue et hile splénique examinée en recu-lant l’endoscope de 1 cm, béquillage vers la droite et légèrement vers le bas, poignée neutre à partir de la Fig. 37.

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Point important, autant il est facile d’examiner à travers l’estomac, la totalité de la région isthmo-corporéo-caudale, y compris le genou du Wirsung (fig. 39) chez la femme (estomac plus court), autant l’isthme et la jonction isthmo-céphalique sont difficiles à visualiser à travers l’estomac chez l’homme. C’est alors à travers le bulbe (fig. 31 et 32), ballonnet très gonflé en tirant sur le pylore, béquillant up à fond, poignée en position fermée, que la jonction isthmo-céphalique peut être visualisée (à 50 cm des arcades dentaires) sous le transducteur.La région cœliaque est analysable immédiate-ment au-dessus de l’isthme en retirant de 1 cm l’appareil, en béquillant up à fond, la poignée en position neutre (fig. 40 et 41). Une autre façon d’examiner la région cœliaque est de suivre l’aorte à partir du cardia en descendant le long de la petite courbure gastrique (fig. 42).

Examen écho-endoscopique linéaire

Voir tableau II.

Fig. 40 – 1 : artère hépatique, 2 : artère splénique, 3 : tronc cœliaque.

Fig. 41 – 1 : artère hépatique, 2 : artère splénique, 3 : tronc cœliaque.

Fig. 42 – 1 : tronc cœliaque, 2 : aorte, 3 : glande surrénale gauche (aspect de la mouette), 4 : rein gauche.

Tableau II – Examen bilio-pancréatique avec un appareil linéaire.

– Même position du patient qu’avec l’appareil radial.– Ballonnet peu ou pas gonflé.– Utiliser la position neutre de la poignée comme position de départ dans l’estomac. Passer de cette position à la position ouverte par rotation anti-horaire et à la position fermée par rotation horaire au fur et à mesure que l’on avance ou recule l’echo-endoscope et rajouter un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope lorsque cela est nécessaire (pour l’examen de la queue du pancréas).– À travers l’estomac, il est possible d’examiner la presque totalité de la glande pancréatique sauf la portion juxta-duodénale de la tête et du crochet et notamment l’ampoule de Vater.– L’examen se fait exclusivement en suivant les structures vasculaires et canalaires, d’où l’importance des connaissances anatomiques.– Le béquillage est up en permanence.

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Positionnement de la console, du patient et de l’examinateur

Pour un examen à visée diagnostique de la région bilio-pancréatique, la position de la console, du patient et de l’examinateur est la même qu’avec l’appareil radial. En revanche, si on sait que l’examen doit être complété par un prélèvement écho-endoscopiquement guidé, la position de la console est différente selon la loca-lisation de la cible à ponctionner. Si la cible est dans le processus incinatus ou la portion juxta-ampullaire de la tête du pancréas ou la queue du pancréas, il vaut mieux placer la console le long de la tête du patient, l’examinateur étant perpen-diculaire à la tête du patient regardant la console, la poignée de l’endoscope regardant également la console (position fermée de la poignée) ou devant parfois être appliquée contre la partie haute et droite de la poitrine de l’examinateur (position ultra-fermée).Si la cible est dans la partie antérieure de la tête ou bien dans la partie postérieure du pédicule hépatique (ganglion rétro-biliaire, précave) ou bien à la jonction isthmo-céphalique ou bien dans le corps du pancréas, la console doit être placée parallèle aux membres inférieurs du patient, l’examinateur étant en face de lui, la poignée de l’endoscope regardant le patient ou devant parfois être placée en position ouverte, c’est-à-dire regardant la console.À la différence de l’examen effectué avec un appareil radial où on utilise beaucoup la rota-tion horaire et antihoraire de la poignée et où la main qui tient la gaine de l’endoscope fait uniquement avancer ou reculer l’appareil, au cours de l’examen effectué avec un appareil linéaire, on utilise bien sûr également la rotation horaire ou anti-horaire de la poignée, mais celle-ci est parfois insuffisante et il faut aussi utiliser la main qui tient la gaine de l’endoscope pour « torquer » en sens horaire ou anti-horaire en avançant ou reculant l’appareil.

Étude de la portion isthmo-corporéo-caudale du pancréas

Elle se fait à travers l’estomac. Avec l’appareil linéaire, l’étude de l’anatomie pancréatique et rétropéritonéale est moins systématisée qu’avec

l’appareil radial. Il est encore plus important avec cette technologie de suivre les principaux repères vasculaires et canalaires pour savoir repérer les différentes portions de la glande pancréatique. La première chose à savoir est qu’avec l’appareil linéaire, il est possible d’étudier la quasi-totalité de la glande pancréatique à travers l’estomac, et pas seulement la portion isthmo-corporéo-caudale. Seule la région ampullaire et péri-ampullaire, et d’une manière générale, la portion juxta-duodénale de la tête et du processus inci-natus ne sont pas examinables par voie transgas-trique. Il y a deux manières d’aborder l’examen bilio-pancréatique à travers l’estomac :a) Suivre l’aorte à partir de la région cardiale

pour parvenir au tronc cœliaque. Il faut donc repérer l’aorte au cardia, puis la placer sur une coupe verticale et avancer l’endoscope en suivant l’aorte en coupe verticale. En la suivant, on repère l’origine du tronc cœliaque (fig. 43) et immédiatement en dessous l’ori-gine de l’artère mésentérique supérieure (fig. 44). Une fois que l’on a repéré, l’ori-gine du tronc cœliaque (fig. 45 et 46), il est possible de suivre le tronc cœliaque en coupe longitudinale, vers le bas ce qui permet, après avoir observé la naissance de l’artère gastrique qui remonte vers la droite de l’écran (fig. 47), de visualiser la bifurcation entre l’artère splé-nique et l’artère hépatique. Au-dessous de la bifurcation de l’artère splénique et de l’artère hépatique, apparaît le corps du pancréas (fig. 48).

Fig. 43 – Origine du tronc cœliaque.

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Si l’on exerce une rotation horaire sur la poignée de l’endoscope, on va suivre la glande pancréa-tique vers la queue du pancréas (fig. 49 et 50). Si l’on exerce une rotation anti-horaire, on va visualiser la partie droite du corps du pancréas, puis si l’on descend un peu, l’isthme pancréa-tique et la jonction entre l’isthme et la partie antérieure de la tête du pancréas (fig. 51 et 52). On peut suivre le canal pancréatique au niveau de son genou et on voit alors le canal pancréa-tique plonger vers le bas de l’écran au niveau de la partie droite puis postérieure de la tête du pancréas (fig. 53 et 54). Il est parfois possible de voir naitre le canal de Santorini, qui descend vers la gauche de l’écran, en se dirigeant vers le duodénum, repéré par l’air présent dans la lumière duodénale (fig. 53, 54 et 55).

Fig. 44 – Origine du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure.

Fig. 46 – Tronc cœliaque (celiac axis) et artère mésentérique supé-rieure (SMA).

Fig. 45 – Tronc cœliaque (celiac axis) et artère mésentérique supé-rieure (SMA).

Fig. 47 – Tronc cœliaque (celiac axis), artère gastrique gauche ou coronaire stomachique (LGA), artère mésentérique supérieure (SMA).

Fig. 48 – Bifurcation du tronc cœliaque (CA), SA : artère splénique, HA : artère hépatique, Pancréas : corps du pancréas.

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Fig. 49 – Début de la queue du pancréas, visualisée en commençant une rotation horaire de la poignée (de la position neutre à la position fermée). La glande surrénale gauche est facilement repérable à ce moment de la rotation horaire à partir de la Fig. 48.

Fig. 51 – Pour visualiser la jonction isthmo-céphalique antérieure, il faut à partir de la Fig. 48, réaliser une rotation antihoraire de la poignée. Le repère principal est la confluence mésentérico-porte avec visualisation de la partie droite et de la partie postérieure de la tête. VCI : veine cave inférieure, AH : artère hépatique.

Fig. 50 – Pour visualiser l’extrémité de la queue dans le hile splé-nique, il faut rajouter un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope.

Fig. 52 – Même coupe que Fig. 51 en avançant de 1 cm l’endos-cope. 1 : partie antérieure de la tête avec le Wirsung, 2 : confluent mésentérico-porte et veine porte, 3 : partie droite de la tête, 4 : partie postérieure de la tête, 5 : partie basse de la tête.

Fig. 53 – Canal pancréatique principal (MPD) et bifurcation Wirsung – Santorini à la jonction partie droite, partie postérieure de la tête.

Fig. 54 – Grossissement de la Fig. 53.

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En exerçant une rotation horaire sur la poignée de l’endoscope, et en retirant discrètement l’écho-endoscope vers le haut, on peut suivre le canal pancréatique vers la partie gauche du corps du pancréas (fig. 56), puis la queue du pancréas (fig. 50 et 57), et parvenir ainsi jusque dans le hile splénique (fig. 58). Il est souvent nécessaire de rajouter un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope pour augmenter l’importance de la rotation horaire qui est souvent insuffisante lorsqu’elle est exercée uniquement sur la poignée de l’endoscope. La glande surrénale gauche est facile à visualiser avec l’appareil linéaire : il suffit de torquer la gaine de l’endoscope en sens horaire, à partir du tronc cœliaque (fig. 49).

b) La deuxième manière de commencer l’examen est de suivre le lobe gauche du foie, la poignée de l’endoscope étant en position ouverte (anti-horaire), le lobe gauche du foie appa-raissant au niveau de la moitié inférieure de l’écran jusqu’à ce que l’on visualise la branche portale gauche, dans le lobe gauche du foie (fig. 59), à 45 cm des arcades dentaires. On doit alors réaliser une rotation horaire de la poignée de l’endoscope, ou bien torquer en rotation horaire la gaine de l’endoscope pour suivre cette branche portale gauche jusqu’au hile du foie (fig. 60 et 61), où elle reçoit la branche portale droite pour constituer la veine porte (fig. 62). En suivant la veine porte,

Fig. 55 – Une fois, l’origine du Santorini repérée, on peut le suivre vers le duodénum, en avançant l’endoscope de 1 ou 2 cm en gardant sur l’écran le canal par des petits mouvements de torquing horaire et anti-horaire au fur et à mesure que l’on avance millimètre par millimètre.

Fig. 56 – À partir de la Fig. 51, on peut revenir vers le corps puis la queue, en retirant l’endoscope doucement en même temps que l’on applique une rotation horaire sur la poignée, ou un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope en gardant le Wirsung au centre de l’écran (MPD), SV : veine splénique.

Fig. 57 – Début de la queue du pancréas en regard du rein gauche en poursuivant le torquing horaire sur la gaine de l’endoscope.

Fig. 58 – Extrémité de la queue au niveau du hile splénique, au-dessus du pôle supérieur du rein gauche en terminant le torguing horaire sur la gaine de l’endoscope.

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en avançant l’endoscope en torquant douce-ment dans le sens horaire (fig. 63 et 64), on voit apparaître le confluent mésentérico-porte (fig. 51 et 65) puis en avancant encore de 1 à 2 cm, apparaît la veine mésentérique supé-rieure (fig. 66). Une fois que l’on a trouvé la veine mésentérique supérieure, qui a un trajet horizontal sur l’écran, il est possible de visua-liser le processus incinatus et la partie posté-rieure de la tête du pancréas au-dessous de la veine mésentérique supérieure avec la VBP (fig. 67). Si on torque légèrement en horaire, on voit apparaître l’artère mésentérique supérieure (fig. 69). À partir de cette coupe (fig. 66), en retirant l’écho-endoscope sur 1 ou 2 cm, on revient vers le confluent mésen-térico-porte (fig. 65), et en tournant dans le sens anti-horaire, la poignée il est possible

de revenir vers la veine porte (fig. 63 et 64), puis en retirant l’endoscope de 1 à 2 cm de revenir vers le hile du foie (fig. 62), tandis que si l’on retire l’endoscope, en rotation horaire de la poignée, ou en torquing horaire de la gaine de l’endoscope (fig. 68), il est possible de suivre la veine splénique jusqu’au hile de la rate (fig. 56, 57 et 58). L’artère mésenté-rique supérieure est facile à trouver à partir de l’aorte repérée au cardia. Une fois que l’origine de l’artère mésentérique supérieure est observée, on peut la suivre de manière longitudinale en avançant l’endoscope, en gardant à un béquillage adapté et en réalisant des petits mouvements de torquing alternant horaire et antihoraire, jusqu’à ce que l’on arrive en regard du processus incinatus. Il est alors facile de retrouver la veine mésentérique

Fig. 59 – Veine porte gauche (VPG) dans le lobe gauche, poignée en position ouverte, béquillage up, vers 45 cm des arcades dentaires.

Fig. 60 – Rotation horaire de la poignée ou torquing horaire de la gaine de l’endoscope à partir de la Fig. 59 qui permet de suivre la veine porte gauche (VPG) vers le hile.

Fig. 61 – En poursuivant le torquing horaire, on parvient au hile. Fig. 62 – En avançant de 1 à 2 cm l’endoscope en gardant le même torquing horaire, on visualise le début de la veine porte.

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Fig. 63 – En continuant d’avancer doucement et en gardant le même torquing horaire, on suit la veine porte vers le confluent mésenté-rico-porte.

Fig. 65 – En avançant encore de 1 ou 2 cm, on voit alors le confluent mésentérico-porte et la tête du pancréas avec ses trois portions : antérieure, droite et postérieure.

Fig. 64 – L’artère hépatique apparaît. Elle est le repère de la partie haute du confluent mésentérico-porte qui surplombe la tête du pancréas.

Fig. 66 – En utilisant un léger torquing anti-horaire en avançant de 1 à 2 cm, à partir de la Fig. 65 – On peut visualiser la veine mésenté-rique supérieure en long entourée par la partie antérieure de la tête au-dessus d’elle et par la partie postérieure de la tête en dessous d’elle.

Fig. 67 – Même Fig. que la 66 mais avec visualisation de la VBP (5) en arrière (au-dessous sur la Fig.) de la partie postérieure de la tête (4). La VBP (5) est bien rétro-pancréatique comme il se doit anatomi-quement. 1 : partie antérieure de la tête, 2 : confluent mésentérico-porte, 3 : VMS.

Fig. 68 – À partir de la coupe 66, si on exerce une rotation ou un torquing horaire, on voit la terminaison de la veine splénique et, à partir de là, en débutant un léger retrait de l’endoscope en gardant le béquillage up et en accentuant le torquing horaire, on va visualiser le corps puis la queue du pancréas en suivant et gardant sur l’écran soit le Wirsung soit la veine splénique.

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supérieure (fig. 69) qui a un trajet parallèle à l’artère mésentérique supérieure en exerçant une rotation anti-horaire. L’artère hépatique peut également être suivie à partir de la bifur-cation du tronc cœliaque, habituellement en avançant l’endoscope en rotation anti-horaire tandis que l’artère splénique peut être suivie habituellement en redressant l’endoscope en position up et en appliquant une rotation horaire.

Examen bilio-pancréatique par voie transduodénale

La vésicule biliaire (fig. 70) est facile à observer à travers le bulbe duodénal en exerçant une rota-tion anti-horaire sur la poignée de l’endoscope. Une fois qu’elle est mise en évidence, on peut retrouver la voie biliaire principale en avan-çant discrètement l’endoscope dans le bulbe duodénal et en exerçant une rotation horaire.

Fig. 69 – Pour visualiser l’artère mésentérique supérieure (SMA) à partir de la veine mésentérique supérieure (SMV), il faut torquer en horaire, l’inverse peut être réalisé si on part de l’artère mésentérique supérieure (torquing antihoraire).

Fig. 70 – Vésicule biliaire que l’on place à gauche et au-dessous du transducteur dans le bulbe duodénal.

La voie biliaire principale apparaît alors entre le duodénum et l’artère hépatique droite, lorsque celle-ci naît de l’AMS, et le confluent mésenté-rico-porte (fig. 71). Si l’on continue à avancer l’endoscope, en maintenant une rotation horaire, on va suivre la voie biliaire principale dans la partie postérieure de la tête du pancréas (fig. 72) puis la voir se rapprocher du canal pancréa-tique principal (fig. 73 et 74) et se terminer au niveau de l’ampoule de Vater dans le duodénum (fig. 75). À partir de cette région ampullaire, il suffit de faire la manœuvre inverse, c’est-à-dire retirer doucement l’endoscope en rotation anti-horaire pour suivre la voie biliaire jusqu’au hile (fig. 76 et 77). Une autre manière d’examiner la voie biliaire principale est de placer l’endoscope en position longue en regard de l’ampoule de

Vater, puis de retirer progressivement cet endos-cope, en gardant un béquillage up au maximum, plaqué contre la région ampullaire et en tour-nant la poignée en rotation horaire maximale, ce qui correspond à la position ultrafermée (manœuvre du retrait spécifique explicitée pour l’examen radial). On voit alors défiler le crochet pancréatique entre la veine mésentérique supé-rieure et la veine cave inférieure (fig. 78) Lorsque l’endoscope est parvenu en position courte (à 60 cm des arcades dentaires), on voit apparaître tout d’abord la terminaison du canal pancréa-tique (fig. 79) puis la terminaison de la voie biliaire principale, voie biliaire que l’on peut suivre sur 2 ou 3 cm (fig. 80), c’est-à-dire son trajet intrapancréatique.

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Fig. 71 – 1 : VBP dans le pédicule hépatique recevant le cystique, 2 : artère hépatique droite (le plus souvent naissant de l’artère mésentérique supérieure lorsqu’elle est visible en regard de la convergence cystico-cholédocienne), 3 : veine porte ou confluent mésentérico-porte.

Fig. 72 – 1 : VCI, 2 : VBP intrapancréatique.

Fig. 73 – 1 : VBP, 2 : Wirsung. Fig. 74 – 1 : VBP immédiatement pré-ampullaire, 2 : Wirsung terminal.

Fig. 75 – Ampoule de Vater. Cette jolie coupe de l’ampoule de Vater est difficile à obtenir avec un appareil linéaire.

Fig. 76 – Le retrait antihoraire à partir de la coupe 75 ramène la VBP (2) dans le pédicule hépatique avec la convergence cystico(1)-cholé-docienne. 3 : VCI, 4 : confluent mésentérico-porte.

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Fig. 77 – Hile du foie avec le canal hépatique commun (1), le canal hépatique droit (2), le canal hépatique gauche (3), l’artère hépatique droite (artère hépatique).

Fig. 78 – Partie postérieure de la tête et crochet pancréatique entre le 2e duodénum, la veine mésentérique supérieure (SMV) et la veine cave inférieure (IVC). CBD : VBP, MPD : canal de Wirsung.

Fig. 79 – Canal de Wirsung terminal en coupe verticale au-dessus de l’ampoule.

Fig. 80 – Cholédoque terminal en coupe verticale au-dessus de l’am-poule. Sur cette coupe, il n’est pas possible d’obtenir en même temps le Wirsung terminal et la VBP terminale. On passe de l’un à l’autre en exerçant une rotation horaire ou anti-horaire en gardant le même béquillage up et la même position de retrait spécifique.

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Examen par minisonde endo-canalaire

B. Napoléon

Chapitre 20


Introduction

Les minisondes (MS) d’endosonographie sont utilisées dans la lumière des canaux biliaires ou pancréatiques. Si l’approche

transhépatique a été initialement utilisée, c’est actuellement un geste qui se fait le plus souvent au cours d’une CPRE. Idéalement, on utilisera une MS pouvant se glisser sur un fil guide préalable-ment mis en place sans sphinctérotomie dans la lumière du canal à explorer (Minisonde Olympus 2D UM-G20-29R). Le diamètre très fin permet l’utilisation de hautes fréquences (20 MHz en général) avec une précision d’image inégalée. En contrepartie, l’exploration est limitée à la paroi des canaux et aux 2 à 3 cm de parenchyme envi-ronnant. Idéalement, l’examen doit être réalisé avant tout geste thérapeutique sur l’ampoule ou sur les voies biliaires pour limiter les risques d’artefacts induits par l’air ou l’inflammation. Les principaux échecs sont représentés par les sténoses non franchissables. L’utilisation de la MS ne majore pas le risque de la CPRE.

Indications

Les indications potentielles sont multiples.

Diagnostic de nature des sténoses des voies biliaires

Elle peut être utile pour le diagnostic de nature des sténoses des voies biliaires hormis en cas de cholangite sclérosante. Dans certains cas, elle sera décisive : – soit en mettant en évidence des anomalies

méconnues par les autres explorations et qui permettent d’affirmer le diagnostic : calcul enclavé dans le cystique du syndrome de Mirizzi, anomalies diffuses des voies biliaires dans les papillomatoses ;

– soit en concluant à une paroi biliaire normale alors que les autres techniques d’imagerie rete-naient une sténose.

Dans d’autres cas, elle orientera fortement sur la nature de la sténose. Ainsi, un épaississement hypoéchogène ou des limites irrégulières et/ou un envahissement des organes de voisinage sont des critères évocateurs de sténose maligne. Seule la cholangioscopie avec prélèvements dirigés aurait des performances supérieures mais au prix d’un geste plus lourd et souvent plus limité que la MS. Dans notre expérience, la comparaison entre l’ensemble des explorations réalisées avant la MS et l’ensemble des explorations réalisées + la MS montre une amélioration des perfor-mances diagnostiques de l’ordre de 20 % pour une efficacité globale de 93 %.


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Bilan préthérapeutique des cholangiocarcinomes

Elle a un intérêt certain dans le bilan préthéra-peutique des cholangiocarcinomes. L’efficacité est supérieure à celle de la CPRE pour l’exten-sion endocanalaire, à celle de l’EE pour l’atteinte pancréatique et à celle des explorations vascu-laires pour l’atteinte de la veine porte et de l’ar-tère hépatique droite. Les limites sont cependant à souligner : – la morbidité liée à la voie d’abord ne doit les

faire considérer qu’après un bilan comportant des examens moins invasifs en particulier une EE ou une IRM en fonction de la hauteur de la lésion. Les patients Klatskin IV ou avec une extension vasculaire non résécable seront ainsi écartés ;

– la MS doit idéalement être réalisée dans le temps de l’opacification. En effet, la mise en place préalable d’une prothèse ou d’un drai-nage limite secondairement l’appréciation de l’extension longitudinale par minisonde du fait de l’épaississement pariétal réactionnel.

Avant une résection endoscopique à visée curative d’une tumeur ampullaire

La MS doit être conseillée avant une résection endoscopique à visée curative d’une tumeur ampullaire. Elle permet de rechercher les signes d’un envahissement de la sous-muqueuse duodénale qui contre-indique l’approche endos-copique du fait du risque d’envahissement ganglionnaire (cf. chapitre sur les maladies de l’ampoule de Vater).

Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas

L’examen des canaux pancréatiques est utile essentiellement dans les tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP).– Si l’EE, la duodénoscopie et l’IRM sont les

premiers examens à effectuer pour établir le diagnostic de TIPMP, il persiste un certain nombre de cas où, à l’issue de ce bilan, les éléments très évocateurs du diagnostic (mucus ou tumeur endocanalaire) ne sont pas mis

en évidence. Ainsi, en présence d’une dilata-tion isolée du canal de Wirsung, la MS peut s’avérer décisive en mettant en évidence un foyer tumoral intracanalaire ou la présence de mucus dans la lumière.

– L’examen sera également utile en cas de lésion atteignant le canal principal pour préciser l’ex-tension intracanalaire et orienter la résection chirurgicale. Les explorations conventionnelles (TDM, EE, CPRE) sont prises en défaut dans plus de 30 % des cas en sous-estimant l’ex-tension, voire en méconnaissant des doubles localisations. L’étude anatomopathologique extemporanée de la tranche de section reste la règle mais la MS est utile en modifiant le geste thérapeutique initial dans 12 % des cas.

Autres indications

D’autres indications ont été explorées dans la littérature mais semblent d’intérêt beaucoup plus discutable. L’utilisation d’une exploration par MS pour le diagnostic de nature d’une sténose pancréatique ou pour la recherche d’une tumeur endocrine n’est pas validée. Pour le diagnostic de calcul cholédocien, l’utilité de la MS paraît anecdotique. Ce n’est qu’en cas de dissociation entre une EE visualisant un calcul peu de temps auparavant (quelques heures à 24 heures) et une cholangiographie normale qu’il pourrait se discuter de passer une MS avant la réalisation de la sphinctérotomie. Si l’écho-endoscopie a été réalisée plus de 24 heures avant la CPRE, il faut la recommencer pour attester la persistance du calcul avant de débuter la CPRE. Si l’EE a été réalisée juste avant la CPRE, il sera plus logique de réaliser de principe la sphinctérotomie avec exploration au ballonnet ou à la Dormia du cholédoque.

Conclusion

Les indications potentielles des MS de haute fréquence dans les voies bilio-pancréatiques sont nombreuses (sténoses biliaires de nature indé-terminée, staging des cholangiocarcinomes et des ampullomes, bilan diagnostique et d’exten-sion des TIPMP atteignant le canal principal).

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Examen par minisonde endo-canalaire 197

C’est cependant un geste lourd car il nécessite une CPRE préalable. Cette limite, combinée à la fragilité des minisondes (utilisables une tren-taine d’examens), doit rendre leur utilisation ponctuelle, dans des indications ciblées. Bien utilisées, elles apportent alors des informations utiles avec un impact diagnostique et thérapeu-tique certain.

Bibliographie

Furukawa T, Oohashi K, Yamao K et al. (1997) Intraductal ultrasonography of the pancreas: development and clinical potential. Endoscopy 29: 561-9

Itoh A, Goto H, Naitoh Y et al. (1997) Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extension of

cancer of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 45: 251-60

Lefort C, Napoléon B, Bory RM et al. (2002) Utilisation des minisondes d’endosonographie par voie rétro-grade pour l’exploration de la sphère biliopan-créatique : résultats chez les 100 premiers patients. Gastroentérol Clin Biol 26: A54

Lefort C, Napoléon B, Pialat J et al. (2002) Intérêt de la minisonde intracanalaire d’échographie dans le diagnostic des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP). Gastroentérol Clin Biol 26: A42

Levy M, Vazquez-Sequeiros E, Wiersema M. (2002) Evaluation of the pancreaticobiliary ductal systems by intraductal US. Gastrointest Endosc 55: 397-408

Tamada K, Ueno N, Tomiyama T et al. (1998) Characterization of biliary strictures using intra-ductal ultrasonography: comparison with percuta-neous cholangioscopic biopsy. Gastrointest Endosc 47: 341-9

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Lithiase biliaire

F. Prat

Chapitre 21


Introduction

L’écho-endoscopie digestive (EE), à l’ori-gine conçue avant tout comme une méthode d’exploration fine de la patho-

logie pariétale et notamment des cancers du tube digestif, est rapidement apparue comme une remarquable technique d’analyse de l’arbre biliaire (fig. 1) et tout particulièrement de la maladie lithiasique vésiculaire et cholédo-cienne. Malgré la concurrence récente d’autres techniques non invasives, l’écho-endoscopie demeure une référence inégalée, en particulier pour la détection des calculs de moins de 5 mm de diamètre.L’écho-endoscopie biliaire peut être pratiquée à l’aide d’une sonde linéaire ou d’une sonde radiale. La sonde radiale permet une visuali-sation constante de la terminaison de la voie biliaire principale (VBP) et, dans plus de 90 % des cas, de la papille, de l’implantation du canal

cystique et du collet vésiculaire. En revanche, la convergence biliaire principale n’est bien visible que dans moins de 50 % des cas avec la sonde radiale, peut-être un peu plus souvent à l’aide d’une sonde linéaire (1, 2).

Lithiase vésiculaire (fig. 2 et 3)

La lithiase vésiculaire se présente sous forme de calculs uniques ou multiples, de taille comprise entre quelques dizaines de microns et plusieurs centimètres. L’échographie abdominale trans-cutanée reste l’examen de première intention pour la diagnostiquer, avec une sensibilité de 88 % et une spécificité de 95 % dans une méta-analyse (3).La sensibilité de l’échographie est réduite en cas de lithiase du canal cystique, d’obésité ou de météorisme abdominal, et surtout de microli-thiase. Cette dernière a été définie initialement

Fig. 1 – Arbre biliaire complet. Examen radial. Fig. 2 – Lithiase vésiculaire non compliquée.


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comme la présence dans la bile de structures lithiasiques uniquement visibles au microscope et donc indétectables par les examens d’imagerie habituels (4). Ce terme a été utilisé, comme celui de « minilithiase », pour décrire l’existence de petits calculs millimétriques à la limite de la détection par échographie ou radiographie. En pratique clinique, « microlithiase » au sens strict et « minilithiase » posent des problèmes voisins.La recherche de microlithiase reposait dans le passé sur la recherche de microcristaux dans la bile prélevée par endoscopie après stimulation par injection de cholécystokinine et examinée en microscopie à contraste de phase. Cette tech-nique relativement coûteuse a été avantageuse-ment remplacée par l’écho-endoscopie. Dill et al. ont montré, en 1995, des résultats équiva-lents dans un groupe de 58 patients ayant une suspicion clinique de lithiase, une échographie abdominale et une recherche de microcristaux positive : l’écho-endoscopie n’était négative que chez un seul patient (5). Dans une autre étude, après deux échographies négatives, l’EE avait une sensibilité de 96 % et une spécificité de 86 % en prenant la recherche de microcristaux pour référence. L’EE apportant de nombreuses infor-mations complémentaires, elle est désormais préférée pour la recherche de lithiase biliaire occulte après pancréatite aiguë ou en cas de symptomatologie biliaire inexpliquée.Dans le cas particulier de la pancréatite aiguë, la supériorité de l’EE a été confirmée par plusieurs études. Dans l’étude de Chak et al. en 1999, la

sensibilité de l’EE était de 91 % comparée à 50 % pour l’échographie abdominale, et la préci-sion diagnostique était respectivement de 97 % contre 83 % après pancréatite aiguë (6). Dans une autre étude portant sur 168 patients ayant eu une PA « idiopathique » définie par l’absence d’étiologie identifiée après exploration morpho-logique comportant au minimum une échogra-phie abdominale, l’EE identifiait une lithiase (sous forme de « sludge » ou de très petits calculs) dans 40 % des cas, et permettait de faire un diagnostic étiologique dans 80 % des cas (7).D’un point de vue pratique, la vésicule biliaire est habituellement examinée par voie transduo-dénale en poussée dans le bulbe et en traction sur le pylore, ainsi que par voie transgastrique en poussée sur le pylore. Son exploration peut être incomplète lorsqu’elle est particulièrement volu-mineuse ou déportée latéralement par rapport à l’axe du pédicule hépatique. Cependant, même dans ce cas, des manœuvres positionnelles et la palpation vigoureuse de l’hypocondre droit ou de l’épigastre durant l’examen permettent de mettre en suspension des microcalculs ayant sédimenté dans une portion peu visible de la vésicule (habi-tuellement une partie du fond vésiculaire) (8). L’EE permet d’explorer précisément l’infundi-bulum (collet) vésiculaire et de préciser l’implan-tation du canal cystique – haute ou basse, au bord droit ou plus rarement au bord gauche de la voie biliaire principale –, autant d’informations utiles au chirurgien. En revanche, la liberté du canal cystique est plus difficile à affirmer lorsque celui-ci est long et/ou tortueux. Comme en échogra-phie abdominale, la vésicule peut être difficile à identifier lorsqu’elle est scléro-atrophique, conte-nant très peu de bile. Elle peut être en grande partie masquée par l’ombre de multiples calculs ou d’un volumineux calcul, mais le diagnostic ne présente alors aucune ambiguïté. L’EE doit égale-ment préciser l’existence de signes de cholécystite aiguë, caractérisée comme en échographie abdo-minale par un épaississement pariétal supérieur à 3 mm, un aspect feuilleté de la paroi éventuel-lement associé à la présence d’un épanchement liquidien périvésiculaire, à une pédiculite et à un volumineux ganglion de Mascagni (trépied cystique) d’aspect inflammatoire. La cholestéro-lose de la paroi vésiculaire correspond à l’incrus-tation de dépôts de cristaux de cholestérol au sein

Fig. 3 – Cholestérolose de la vésicule.

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Lithiase biliaire 203

de l’épithélium vésiculaire. Ces dépôts peuvent se détacher et entraîner des épisodes de migra-tion symptomatique. Ainsi, même en l’absence d’éléments échogènes mobiles dans la lumière vésiculaire, la présence d’une cholestérolose peut être considérée comme l’équivalent d’une micro-lithiase vésiculaire et conduire à une cholécystec-tomie en cas de symptômes évocateurs de maladie lithiasique. En écho-endoscopie, la cholestéro-lose se présente sous forme d’un discret épais-sissement irrégulier et hyperéchogène de la face interne de la paroi vésiculaire, prenant parfois un caractère micronodulaire (9).

Lithiase cholédocienne (fig. 4 à 13)

L’échographie abdominale transcutanée est le premier examen morphologique à prescrire en cas de suspicion de lithiase de la voie biliaire principale (VBP). Cependant, ses performances sont médiocres, avec une sensibilité de 50 à 70 % (10). L’échographie apporte généralement des éléments d’orientation et des arguments indirects pour la lithiase de la VBP: présence d’une lithiase vésiculaire, dilatation du cholé-doque associée ou non à une dilatation des voies biliaires intrahépatiques. Cependant, une échographie abdominale normale n’élimine pas le diagnostic de lithiase de la VBP.L’écho-endoscopie reste, avec l’opacification rétrograde des voies biliaires, un examen de réfé-rence pour le diagnostic de lithiase de la VBP. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 92 % (11, 12). Une méta-analyse des études comparant écho-endoscopie et cholangio-IRM ne relevait pas de différence significative entre ces deux méthodes pour le diagnostic de lithiase de la VBP (13). Néanmoins, les indicateurs de la valeur diagnostique de l’écho-endoscopie sont systématiquement en faveur de l’écho-endoscopie (tableau I). En particulier, la valeur prédictive négative de l’écho-endoscopie supé-rieure à 95 % en fait l’examen le plus fiable pour écarter le diagnostic de lithiase cholédocienne (14). Les calculs apparaissent sous la forme d’un arc hyperéchogène déclive inclus dans la lumière

de la VBP, accompagné d’un cône d’ombre. L’écho-endoscopie permet de déterminer le siège, la taille et le nombre des calculs, ainsi que la présence de sludge ou « microlithiase » dans la VBP. Elle permet également de déceler une anomalie associée à la lithiase (sténose bénigne ou maligne de la VBP par exemple). Des calculs millimétriques dans une VBP très dilatée, ainsi que des calculs situés dans la partie haute du canal hépatique commun sont à l’origine des rares faux négatifs de cet examen. Le diagnostic différentiel écho-endoscopique du syndrome de Mirizzi et du calculo-cancer peut être difficile ; dans le premier, la fistulisation d’une lithiase du collet vésiculaire dans le pédicule hépatique, avec parfois « l’accouchement » d’un macro-calcul dans la voie biliaire principale, s’accom-pagne d’une pédiculite intense avec sténose biliaire d’exploration difficile en raison du cône d’ombre généré par le calcul. En cas de drai-nage externe de la VBP (drain de Kehr ou drain transcystique), il peut être nécessaire de remplir la VBP de sérum physiologique pour la visua-liser correctement. La présence d’un diverticule duodénal ou un antécédent de sphinctérotomie rendent l’interprétation de l’examen plus déli-cate, mais l’instillation de 50 à 100 mL d’eau dans le duodénum peut aider à éliminer les arte-facts aériques. En cas d’empierrement complet du cholédoque, la lumière de la voie biliaire peut être entièrement masquée par un unique cône d’ombre qu’il convient de savoir reconnaître.L’écho-endoscopie par minisonde intracanalaire guidée offre également de bonnes performances diagnostiques. La nécessité d’un cathétérisme rétrograde limite cependant son intérêt (15).Plusieurs études ont montré l’intérêt de l’écho-endoscopie dans le diagnostic étiologique de la pancréatite aiguë dite « idiopathique », et ceci dès le premier épisode symptomatique (16). Certains travaux suggèrent que la microlithiase biliaire puisse être la cause de plus de 50 % des cas de PA idiopathique. L’écho-endoscopie permet de faire le diagnostic de microlithiase biliaire dans 30 à 40 % des pancréatites inexpliquées, et de mettre en évidence une autre cause de pancréatite dans un nombre important de cas (17).

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Tableau I – Comparaison des performances de l’écho-endoscopie et de la CP-IRM dans le diagnostic de lithiase du cholédoque. Valeurs agrégées des indicateurs diagnostiques dans cinq études de 1998 à 2005. D’après Verma et al. (13).

Se Sp VPP VPN LR + LR-

EE 0,93 0,96 0,93 0,96 23,04 0,07

CP-IRM 0,85 0,93 0,87 0,92 12,14 0,16

LR + : ratio de probabilité positive ; LR- : ratio de probabilité négative.

Fig. 4 – Lithiase de la voie biliaire principale (VBP). Fig. 5 – Microlithiase de la VBP.

Fig. 6 – Micolithiase de la VBP. Fig. 7 – Lithiase enclavée dans l’ampoule de Vater.

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Fig. 8 – Lithiase enclavée dans la VBP distale. Fig. 9 – Calculs plats de la VBP.

Fig. 10 – Calcul de la VBP distale. Fig. 11 – Lihiase intra-hépatique.

Fig. 12 – Minilithiase de la VBP visualisée par minisonde intracanalaire.

Fig. 13 – Empierrement cholédocien.

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Stratégie diagnostique de la lithiase de la voie biliaire principale (fig. 14 à 17)

La mise en œuvre des différents moyens diagnos-tiques disponibles dépend du contexte dans lequel se présente une suspicion de lithiase de la VBP et du projet thérapeutique (18-20). On peut distinguer schématiquement quatre types de circonstances : 1) le sujet « jeune » ou sans comorbidité majeure ayant une lithiase vésicu-laire symptomatique en apparence non compli-quée ; 2) le sujet « jeune » sans facteur de risque ayant une suspicion de lithiase de la VBP ; 3) le sujet cholécystectomisé ; 4) le sujet ayant un risque chirurgical élevé en raison de son grand âge ou de graves comorbidités.Dans la première situation, la probabilité d’une lithiase de la VBP est faible (8 à 10 %). Il n’est donc pas justifié de pratiquer systématique-ment des explorations invasives et coûteuses afin de s’assurer de la liberté de la VBP. Dans la deuxième situation, c’est la suspicion de lithiase de la VBP qui est au premier plan. Il existe fréquemment une lithiase vésiculaire et l’indication d’une cholécystectomie sera très probablement retenue compte tenu du risque élevé de complication vésiculaire lorsque la vésicule lithiasique est laissée en place (21). Le problème est donc de déterminer l’existence ou non d’une lithiase cholédocienne afin d’adopter une approche thérapeutique adéquate. S’il n’y a pas de lithiase de la VBP (il peut s’agir d’une migration transpapillaire spontanée), le traite-ment sera une simple cholécystectomie. Si une lithiase de la VBP est toujours présente, le trai-tement comportera soit une sphinctérotomie endoscopique suivie de cholécystectomie, soit un abord chirurgical de la VBP (cœlioscopique ou par laparotomie) dans le même temps que la cholécystectomie. Le choix de l’examen de confirmation de l’existence d’une lithiase de la VBP (écho-endoscopie, CPRE, cholangio-IRM ou cholangiographie peropératoire) dépend des possibilités locales d’accès à ces techniques et du projet thérapeutique (endoscopique ou chirur-gical). De ce contexte, se rapproche celui du diagnostic de la lithiase cholédocienne au cours de la pancréatite aiguë biliaire, où l’écho-endo-copie est une méthode particulièrement perfor-mante (6, 22). Chez le malade cholécystectomisé,

le traitement d’une éventuelle lithiase de la VBP est la sphinctérotomie endoscopique. Il est cependant injustifié de réaliser une CPRE qui ne serait que diagnostique. Aussi, l’utilisation d’une méthode non invasive (cholangio-IRM) ou à faible risque iatrogène (écho-endoscopie) est-elle recommandée. Si la lithiase de la VBP est confirmée, le traitement sera toujours endosco-pique. Étant donné la possibilité de couplage de l’écho-endoscopie avec la CPRE à visée théra-peutique, la démarche la plus rationnelle et la plus économique est de pratiquer une écho-endoscopie suivi de CPRE avec sphinctérotomie en cas de LVBP, durant la même anesthésie. Cette stratégie permet également de vérifier la présence de la lithiase cholédocienne immédia-tement avant le geste thérapeutique, au lieu de s’en remettre au résultat d’explorations réalisées plusieurs jours auparavant, alors que le taux de migration spontanée de la lithiase canalaire est estimé à plus de 20 % dans le mois suivant les symptômes (7). Cette attitude, d’un rapport coût-efficacité très favorable, requiert cepen-dant la disponibilité d’un opérateur formé aux deux techniques ou la présence simultanée de deux opérateurs (écho-endoscopiste et endosco-piste interventionnel) sur le site. Dans le dernier cas, le traitement de la lithiase de la VBP sera également le plus souvent une sphinctérotomie endoscopique, en raison de la morbidité opéra-toire plus faible que celle de l’abord chirur-gical de la VBP chez ces malades. Cependant, le choix de la méthode d’exploration n’est pas univoque. Si le risque de la cholédocotomie peut être jugé excessif, celui d’une cholécystectomie peut être considéré comme acceptable. Dans ce cas, l’écho-endoscopie est l’examen diagnos-tique à recommander : négative, elle évitera un geste endoscopique plus invasif. Révélant une lithiase de la VBP, elle conduira à pratiquer une sphinctérotomie, qui pourra dans certaines équipes être réalisée durant la même anesthésie. Si au contraire, le risque opératoire de la cholé-cystectomie paraît élevé (malade nonagénaire, comorbidités sévères), il est parfaitement licite de réaliser une CPRE et une sphinctérotomie endoscopique de principe, qui permettra de prévenir en grande partie les risques d’une nouvelle migration lithiasique dans la VBP (mais non celui d’une cholécystite).

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Fig. 14 – Multiples petits calculs de la VBP à l’EE. Fig. 15 – Même patient. CPRE.

Fig. 16 – Même patient. Extraction des calculs après sphinctérotomie endoscopique.

Fig. 17 – Même patient après extraction. Liberté de la VBP à la CPRE. Nombreux petits calculs présents dans la vésicule biliaire.

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Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase

A. Aubert

Chapitre 22


Introduction

Pour les affections de la vésicule biliaire, l’écho-endoscopie est une méthode d’exploration des affections de la vésicule

biliaire de seconde intention après l’échographie abdominale. L’interprétation des anomalies de la paroi ou du contenu de la vésicule observées en écho-endoscopie dépend du contexte patholo-gique. La vésicule biliaire est étudiée à partir du bulbe duodénal et de l’antre. La paroi vésiculaire normale apparaît en écho-endoscopie comme une structure à trois couches. La couche interne hyperéchogène correspond à la muqueuse, la couche intermédiaire plus hypoéchogène à la musculeuse et la couche la plus externe hype-réchogène à la séreuse et à la sous-séreuse. La paroi vésiculaire normale ne dépasse pas 3 mm d’épaisseur.

Polypes vésiculaires

L’écho-endoscopie peut montrer un épaissis-sement ou une lésion polypoïde développée à partir de la paroi de la vésicule biliaire. Des polypes vésiculaires sont retrouvés chez 5 à 7 % des sujets sains. Deux types de lésions sont décrits en histopathologie. Les polypes cholestéroliques et l’adénomyome sans poten-tiel néoplasique au contraire de l’adénome et de l’adénocarcinome vésiculaire pédiculé. La taille est un facteur prédictif de malignité. Une lésion pédiculée de plus de 10 mm a une proba-bilité de malignité non négligeable et près de 30 % des lésions de 6 à 10 mm sont également

de nature adénomateuse. Le non-respect de la paroi vésiculaire à la base du polype, le carac-tère vasculaire au Doppler et l’augmentation de taille au cours du suivi constituent des éléments prédictifs de malignité. Une lésion polyploïde pédiculée, hyperéchogène, sans cône d’ombre faite d’un agrégat de multiples éclats, hyperé-chogènes de 1 à 3 mm en son sein évoque un polype cholestérolique (fig. 1 et 2). Les polypes de cholestérol sont souvent multiples, de petite taille et mesurent moins de 1 cm de diamètre. Un épaississement sessile de la paroi vésiculaire respectant sa couche hyperéchogène externe, contenant des microkystes parfois associés à des spots hyperéchogènes et/ou à des images de lithiase intrapariétale (image hyperécho-gène avec cône d’ombre) et/ou à des artefacts de réverbération (en queue de comète), corres-

Fig. 1 – Polypes cholestéroliques.


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pond à l’adénomyome vésiculaire (fig. 3 et 4). Il est souvent localisé au fond vésiculaire. L’adénome vésiculaire est le plus souvent une lésion unique, adhérente à la paroi, parfois pédiculée, d’échostructure proche de celle du foie, sans cône d’ombre (fig. 5). Les deux carac-téristiques écho-endoscopiques prédictives de bénignité (spots hyperéchogènes et micro-kystes) sont parfois observées au sein de lésions néoplasiques de taille supérieure à 10 mm. Dans une étude bien conduite, l’écho-endos-copie préopératoire a correctement prédit la nature de 97 % des polypes vésiculaires opérés.

En pratique, les polypes de cholestérol d’une taille de moins de 6 mm ou l’adénomyomatose typique sont surveillés par échographie. Les lésions d’une taille supérieure sont explorées par écho-endoscopie à la recherche des spots hyperéchogènes ou de microkystes. Si ces signes échographiques sont absents, une cholécystec-tomie de principe est indiquée. Si ces signes échographiques sont présents, une surveillance échographique éventuellement complétée par une écho-endoscopie sera proposée à 6-12 mois à la recherche d’une modification morpholo-gique justifiant également une cholécystectomie.

Fig. 2 – Polype cholestérolique. Fig. 3 – Adénomyomatose vésiculaire et cholécystite chronique.

Fig. 4 – Adénomyomatose vésiculaire avec images en queue de comètes.

Fig. 5 – Adénome vésiculaire.

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Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase 211

Cancer de la vésicule biliaire

Le cancer de la vésicule est souvent associé à la lithiase vésiculaire. Trois formes de cancer de la vésicule sont décrites : lésion polypoïde rattachée à une paroi vésiculaire normale, lésion extensive développée à partir d’une vésicule comblée par une masse tumorale hétérogène et, plus rare-ment, épaississement localisé de la paroi. La forme polypoïde est une lésion plus échogène que la bile, d’écho-structure comparable au foie, souvent bien limitée (fig. 6). L’écho-endoscopie ne permet pas de prédire la nature adénomateuse ou adénocarcinomateuse de ce type de lésion, qui est établie sur la pièce opératoire. Dans la tumeur extensive, le cancer dépasse les limites de

la vésicule, envahit le foie ou le bulbe duodénal (fig. 7 et 8). La tumeur peut sténoser la voie biliaire principale au niveau du canal hépatique commun et s’accompagner d’une dilatation des voies biliaires d’amont. L’épaississement pariétal est la forme la plus rare qui représente environ 18 % des cancers de la vésicule. Cet épaississe-ment pariétal est souvent irrégulier, avec une disparition de la structure en couches de la paroi vésiculaire. Le respect de la séreuse conditionne le pronostic. Le bilan d’extension en profondeur doit être interprété avec prudence. Une écho-endoscopie préopératoire classe bien 77 % des malades opérés d’un cancer de la vésicule selon la profondeur de l’atteinte (muqueuse, muscu-leuse/sous-séreuse, séreuse). Les ganglions satel-lites sont typiquement métastatiques, s’ils sont arrondis, bien limités et hypoéchogènes. Une étude a montré que ces critères ont un taux élevé de faux positifs avec une sensibilité de 59 % et une spécificité de 25 %. L’écho-endoscopie peut également montrer l’association du cancer de la vésicule à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique.

Fig. 6 – Adénocarcinome vésiculaire (tumeur pédiculée).

Fig. 7 – Adénocarcinome vésiculaire (forme extensive). Fig. 8 – Adénocarcinome vésiculaire (forme extensive).

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Épaississements de la paroi vésiculaire

Les autres causes d’épaississement de la paroi vésiculaire sont multiples. Dans les cholécystites aiguës, la paroi vésiculaire est épaissie mesu-rant plus de 3 mm (fig. 9). L’épaississement est localisé ou diffus, parfois irrégulier avec conservation éventuelle de la structure en couches normales de la paroi. C’est la couche hyperéchogène externe qui est la plus épaissie. Parfois, est observé un aspect feuilleté au sein de cet épaississement hyperéchogène externe. La vésicule contient le plus souvent des calculs et une boue biliaire qui peut correspondre à du pus, du sang ou à de la bile épaisse. Dans la cholécystite chronique, la paroi vésiculaire est épaissie et caractérisée par le respect de la structure en couches, une hyperéchogénécité et une surface interne lisse (fig. 10). La cholé-cystite xantho-granulomateuse, difficile à diffé-rencier du cancer de la vésicule, est caractérisée en écho-endoscopie par la présence de nodules hyperéchogènes dans la paroi vésiculaire. L’adénomyomatose vésiculaire est fréquente, favorise la formation de la lithiase vésiculaire. Elle apparaît comme un épaississement de la paroi qui, le plus souvent, est limité à la couche hypoéchogène interne. Cet épaississement de 1,5 à 2 mm peut être isolé ou associé aux arté-facts en queue de comète, à la lithiase intra-

pariétale, à la présence de petits kystes dans la paroi et à un adénomyome du fond vésicu-laire. Elle peut être diffuse ou médiovésiculaire segmentant la vésicule en deux compartiments, ou bien être localisée à l’infundibulum. Dans ce cas, elle est une cause reconnue de colique hépa-tique sans lithiase décelable. Dans la cholangite sclérosante, l’atteinte écho-endoscopique de la vésicule est un épaississement irrégulier de la paroi vésiculaire. Dans la papillomatose des voies biliaires, l’écho-endoscopie montre un épaississement de la paroi vésiculaire avec des végétations. La thrombose porte peut s’accom-pagner de voies de dérivation périvésiculaire ou intrapariétales qui peuvent être isolées. Une anomalie de la jonction bilio-pancréatique peut s’associer à une hyperplasie muqueuse de la paroi vésiculaire en l’absence de dilata-tion kystique des voies biliaires. Cette entité se traduit en écho-endoscopie par un épaississe-ment diffus de la paroi vésiculaire supérieur à 4 mm, surtout aux dépens de la couche hypoé-chogène mimant une importante adénomyo-matose, sans signe pathognomonique de cette affection (artéfact en queue de comète). Dans les hépatites virales, l’hypertension portale avec ascite, l’insuffisance cardiaque ou l’hypoalbu-minémie, un épaississement significatif de la paroi vésiculaire avec respect de sa structure en couches est parfois observé en écho-endoscopie.

Fig. 9 – Cholécystite aiguë. Fig. 10 – Cholécystite chronique.

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Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase 213

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Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale

A. Aubert

Chapitre 23


Kystes du cholédoque

Les dilatations kystiques du cholédoque sont souvent associées à des anomalies de la jonction bilio-pancréatique. Un canal

commun d’une longueur supérieure à 12 mm avec un abouchement perpendiculaire du cholé-doque dans le canal pancréatique est recherché par l’écho-endoscopie (fig. 1). La dilatation kystique du cholédoque est soit : diffuse fusi-forme (type I), localisée réalisant un diverti-cule communicant appendu à une voie biliaire principale non dilatée (type II), limitée à la

portion intraduodénale du canal commun ou s’abouchent le cholédoque et le canal pancréa-tique constituant un cholédochocèle (type III) ; soit complexe, associée à une atteinte des voies biliaires intrahépatiques (type IV). En écho-endoscopie, le cholédochocèle est une lésion kystique développée à proximité de l’ampoule (fig. 2 et 3). Le cholédoque s’abouche dans le kyste ou chemine à son contact. Du matériel lithiasique est parfois présent dans ces dilata-tions kystiques. Il est parfois retrouvé dans le canal commun (fig. 4).

Fig. 1 – Canal commun bilio-pancréatique. Fig. 2 – Cholédochocèle.


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Cholangites

La cholangite sclérosante primitive est une affec-tion chronique et fibrosante des voies biliaires caractérisée par des sténoses multifocales et diffuses des voies biliaires intra- et extrahépa-tiques et prédisposant au cholangiocarcinome. Une atteinte des voies biliaires extrahépatiques est observée dans 80 % des cas et de la vésicule dans près de 10 % des cas. En écho-endoscopie, la voie biliaire principale est caractérisée par un épaississement irrégulier, hypoéchogène de ses parois avec une lumière parfois virtuelle réduite à un liseré plus hyperéchogène central. Cet épaississement pariétal est souvent supérieur à 1,5 mm. Si l’épaississement dépasse les limites de la voie biliaire, l’association à un cholangiocarci-nome est suspectée. La cholangite auto-immune (fig. 5) associe un épaississement pariétal du cholédoque comparable à la CSP et une atteinte pancréatique très évocatrice. Lorsque l’atteinte pancréatique est limitée à la région de la tête

qui est au contact du cholédoque, le diagnostic différentiel avec un cholangiocarcinome étendu au pancréas est difficile. Le caractère hypovas-culaire en écho-endoscopie de contraste est un argument important en faveur de ce dernier diagnostic. Les cholangites infectieuses non lithiasiques sont d’étiologies diverses. Dans le sida, la voie biliaire principale est souvent dilatée en amont d’une sténose de sa partie terminale juxta-ampullaire, caractérisée par un épaissis-sement irrégulier de sa paroi et de celle de la vésicule. Dans les distomatoses, l’écho-endos-copie recherche une dilatation modérée du cholédoque aux parois épaissies et des structures évocatrices de parasite dans les voies biliaires sous forme de structures flottantes, linéaires, allongées, discrètement échogènes (fig. 6). Dans l’ascaridiose, l’écho-endoscopie peut montrer la présence dans les voies biliaires extrahépatiques dilatées ou la vésicule d’ascaris sous la forme de structures tubulaires échogènes avec parfois une zone centrale anéchogène.

Fig. 3 – Cholédochocèle. Fig. 4 – Cholédochocèle et microlithiase.

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Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale 217

Complications de la chirurgie biliaire

Elles sont le plus souvent explorées par l’IRM qui établit une cartographie avant un éventuel geste thérapeutique endoscopique. L’écho-endos-copie peut montrer une collection hypoécho-gène hétérogène au contact des voies biliaires ou en lieu et place de la vésicule (biliome), une sténose plus ou moins serrée de la voie biliaire principale parfois au contact d’une structure hyperéchogène linéaire correspondant à un clip. Cette sténose est parfois associée à des images évocatrices de calculs en amont.

Compressions de la voie biliaire principale

Elles sont repérables par la dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la voie biliaire principale en amont de l’obstacle qui est le plus souvent en rapport avec une pathologie pancréa-tique. Plus rarement, des ganglions tumoraux métastatiques ou lymphomateux le plus souvent ou inflammatoires (tuberculose) peuvent comprimer la voie biliaire principale. En réalité, l’envahissement de la paroi biliaire est quasi constant lorsqu’il existe un ictère compressif.

Un cavernome biliaire en relation avec une thrombose porte avec des voies de dérivation autour et dans la paroi du cholédoque, est très facilement identifié en écho-endoscopie (fig. 7) sous de forme de structures hypoéchogènes allongées de nature vasculaire au Doppler. Ce cavernome biliaire est rarement à l’origine d’un ictère compressif. Lorsque c’est le cas, des voies de dérivations veineuses sont toujours retrouvées dans la paroi biliaire. Il s’agit presque toujours d’un cavernome en rapport avec une thrombose portale récente.

Fig. 5 – Cholangite primitive auto-immune. Fig. 6 – Distomatose biliaire avec douve dans le cholédoque.

Fig. 7 – Cavernome portal avec voies de dérivation autour et dans la paroi de la voie biliaire principale.

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Syndrome de Mirizzi

Le syndrome de Mirizzi est assez facile à diagnos-tiquer en EE aussi bien radiale que linéaire : il existe un volumineux calcul dans le pédicule hépatique sur le trajet supposé de la VBP qui est fine dans son trajet pancréatique et difficile à voir dans son trajet pédiculaire. Ce calcul est dans le collet vésiculaire ; parfois, la vésicule est complètement rétractée autour de ce calcul. En EE radiale, le diagnostic est souvent suspecté en avançant dans le bulbe en gardant la vésicule au dessus du transducteur, jusqu’à apercevoir la veine porte et la VBP, dont le segment pédiculaire est masqué par le volumineux cône d’ombre. C’est souvent la coupe horizontale portant sur la VBP et le canal hépatique commun, obtenue par le retrait spécifique, qui permet d’affirmer le diagnostic en visualisant la sténose du canal hépatique commun par le calcul fixé au-dessus de lui dans la continuité de la partie basse de la vésicule biliaire, positionnée au-dessus entre le bulbe duodénal et le foie.

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Tumeurs de la voie biliaire principale

M. Barthet

Chapitre 24


Introduction

Les tumeurs de la voie biliaire principale sont dans 90 % des cas des cholangiocar-cinomes de type adénocarcinome. Elles

peuvent être primitives, rarement métastatiques ou secondaires à une extension d’un cancer de la vésicule. Le cholangiocarcinome (CC) est une tumeur rare des voies biliaires, avec une inci-dence d’environ 2 000 cas par an en France. Les deux tiers des CC atteignent les voies biliaires extrahépatiques (VBEH) et un tiers les voies biliaires intrahépatiques (VBIH). L’incidence des CC extrahépatiques diminue régulièrement depuis 20 ans, alors que celle des CC intrahépa-tiques augmente dans des proportions inverses. On distingue plusieurs formes de présentation : masse tumorale, infiltration néoplasique de l’arbre biliaire plus ou moins diffuse, association d’une masse tumorale et d’un infiltrat néopla-sique des voies biliaires, tumeur endo-biliaire.Le problème essentiel du cholangiocarcinome est, d’une part, la preuve histologique, d’autre part le diagnostic de résécabilité. La preuve histo-logique est souvent difficile à faire et l’apport de la ponction sous écho-endoscopie (EUS-FNA) a nettement amélioré le rendement des techniques de prélèvement, même si on considère préférable de coupler deux méthodes. Il est admis que 10 % des présentations d’allure néoplasique de sténose des voies biliaires correspondent en réalité à une sténose bénigne fibreuse. La résécabilité est faible, proche de 20 % généralement en raison de l’envahissement vasculaire veineux (veine porte) ou artériel (artère hépatique, branche droite de l’artère hépatique) ; l’apport de l’écho-endos-

copie avec sonde sectorielle ou de l’échographie intracanalaire par minisonde à haute fréquence a également constitué un apport décisif dans ce domaine. L’écho-endoscopie vient compléter le bilan d’imagerie par scanner, et surtout IRM, et y ajoute la possibilité de l’obtention d’une preuve histologique, surtout en cas de tumeur non résé-cable, ou prélever des adénopathies suspectes en cas de tumeur résécable, dont la positivité rendrait la chirurgie de résection inutile.

Méthodes

L’utilisation d’écho-endoscope à sonde radiale n’est utile que pour le bilan de CC extrahépatique (fig. 1 et 2). Les lésions du hile ou intrahépatique sont inaccessibles avec ce type de matériel. Il vaut mieux utiliser un écho-endoscope à sonde secto-rielle pour le bilan des tumeurs hilaires (fig. 3, 4 et 5). La visualisation du hile hépatique est obtenue par voie transbulbaire en rotation anti-horaire et en béquillage « down ». Ceci expose le triangle du hile hépatique avec la veine porte, l’artère hépatique et sa bifurcation, en particu-lier droite, qui est en contact étroit avec la voie biliaire et parfois la convergence hépatique, le lit hépatique (fig. 3 et 4). L’utilisation d’un nouvel écho-endoscope à sonde sectorielle mais à vision endoscopique axiale pourrait améliorer l’accès écho-endoscopique à la région du hile hépatique et faciliter sa ponction.Une ponction est possible (EUS-FNA) en cas de masse individualisable, en particulier au niveau du hile, ou bien en présence d’une adénopa-


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thie. Les critères les plus courants de malignité ganglionnaire restent une adénopathie hypoé-chogène, ronde de plus de 1 cm (fig. 6). Les prélè-vements de la masse tumorale et des ganglions doivent être séparés. Ils sont réalisés au mieux avec une aiguille de 22 G, l’aiguille de 19 G étant difficilement manœuvrable à ce niveau.Enfin, il est possible en cas de sténose difficile à classer d’utiliser des minisondes endo-cana-

laires à haute fréquence. Il s’agit de sonde de 2 à 2,4 mm placée dans la lumière biliaire ; elles sont filo-guidées, c’est-à-dire poussées dans le canal opérateur d’un duodénoscope, sur un fil guide préalablement mis en place à travers la sténose. Leur fréquence est généralement de 20 MHz (15-30 MHz), si bien que le champ d’exploration ne dépasse pas 2 cm.

Fig. 1 – Cholangiocarcinome de la voie biliaire principale (sonde radiale).

Fig. 2 – Cholangiocarcinome de la voie biliaire principale (sonde radiale).

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Fig. 3 – Cholangiocarcinome de la voie biliaire principale végétant et sténosant (sonde sectorielle).

Fig. 4 – Anatomie hile hépatique, sonde sectorielle (VP veine porte, AH, artère hépatique, CH voie biliaire).

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Résultats

Bilan d’extension

L’écho-endoscopie sans biopsie est un examen qui n’est pas validé dans le bilan de résécabilité des CC. Ceci est discutable dans le bilan des CC du hile hépatique, de résécabilité douteuse sur le scanner et l’IRM à condition d’utiliser une sonde sectorielle. Les chirurgiens veulent savoir s’il existe une masse tumorale hiliaire et/ou un envahissement vasculaire veineux ou artériel, dans cette région où la proximité de la voie biliaire et des vaisseaux est grande, en particulier l’artère hépatique droite qui croise la voie biliaire au niveau de la convergence (fig. 3 et 4). Enfin, en présence d’une adénopathie suspecte, une chirurgie de résection peut être remise en ques-tion si la ponction est positive. La minisonde endo-canalaire peut être une aide précieuse pour le diagnostic d’envahissement vasculaire.

Diagnostic histologique

Les prélèvements endo-biliaires de sténose suspecte ont une sensibilité entre 30 et 57 % et une VPN de moins de 50 % qui doit contraindre à répéter le prélèvement en cas de négativité. Ces prélèvements ont une performance diagnostique

maximale en associant le brossage à la biopsie endo-canalaire. La ponction sous écho-endos-copie de masse ou d’adénopathie semble avoir une sensibilité supérieure aux manœuvres intra-biliaires mais sa VPN reste insuffisante. L’appa-rition de la ponction sous écho-endoscopie à l’aiguille fine (EUS-FNA) des tumeurs biliaires a ouvert de nouvelles perspectives. La ponction est pratiquée sur des masses associées aux tumeurs biliaires et sur des adénopathies. Six études ont évalué les performances de l’EUS-FNA parmi 211 sténoses biliaires. Une masse ponctionnable était présente chez 39 à 100 % des patients. La sensibilité variait entre 25 et 83 % (moyenne 59 %). La spécificité, VPP et VPN étaient respec-tivement mesurées à 100 %, 90 % (70-100 %), 45 % (29-57 %). Il ressort de ces études, une meilleure sensibilité que pour les techniques dites conventionnelles, une excellente spécificité mais toujours un défaut de valeur prédictive négative conduisant soit à répéter le prélèvement soit à le combiner avec une autre technique.

Minisondes (IDUS : intraductal ultrasonography)

La minisonde, compte tenu de son pouvoir de pénétration limité, est moins performante que l’écho-endoscopie pour définir une atteinte ganglionnaire mais son pouvoir de pénétration est suffisant pour évaluer l’atteinte de la veine

Fig. 5 – Cholédocite infectieuse : épaississement régulier des parois du bas cholédoque (diagnostic différentiel).

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porte et de la branche droite de l’artère hépatique avec une précision de 92 à 100 %. La précision diagnostique de l’IDUS pour le bilan d’extension est de 85 %. De plus, l’IDUS augmente la préci-sion diagnostique de la CPRE pour différencier les sténoses bénignes et malignes de 58-60 % à 92-100 %. Une étude a comparé l’échographie endo-canalaire par minisonde, l’écho-endos-

copie sans ponction et les prélèvements histo-logiques par voie endo-canalaires. L’échographie intracanalaire améliorait significativement les performances de l’histologie sous CPRE et était plus performante que l’écho-endoscopie conven-tionnelle. Dans ce travail, l’EUS-FNA n’était pas évaluée (fig. 6 et 7).

Fig. 6 – Ganglion métastatique du hile hépatique, sonde sectorielle (VP : veine porte ; ADP : adénopathie ; AH : artère hépatique ; aérobilie : présence d’air dans le lumière du canal hépatique, sous-hépatique, lors d’un changement de prothèse).

Fig. 7 – Minisonde intracanalaire.

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Quand réaliser un prélèvement histologique ?

Finalement, c’est la principale indication de l’écho-endoscopie en cas de CC, avec deux ques-tions subsidiaires : chez quels patients suspecter une sténose maligne ? Faut-il réaliser les prélè-vements histologiques chez un patient résécable et/ou non résécable ?

Chez quels patients suspecter une sténose maligne ?

Chez les malades sans facteurs de risque parti-culier, la combinaison d’éléments clinico-biologiques permet de suspecter un CC du hile hépatique : ictère nu progressif, absence de lithiase biliaire, absence d’antécédent de chirurgie biliaire, âge supérieur à 60 ans, dilata-tion isolée des VBIH, sténose isolée de la conver-gence. Néanmoins, des CC des VBEH peuvent se présenter avec des douleurs de l’hypocondre droit, de la fièvre en l’absence d’angiocholite (4). La plupart des patients n’ont pas de facteur de risque connu, les plus connus étant dans l’ordre la cholangite sclérosante primitive, les kystes du cholédoque. Le diagnostic échoendoscopique est parfois très difficile, la longueur de la sténose et sa régularité étant plus évocatrice d’une origine bénigne (fig. 5).

Faut-il réaliser les prélèvements histologiques chez un patient résécable et/ou non résécable ?

La réponse la plus simple concerne les patients non résécables. Compte tenu du risque et de la longueur des traitements palliatifs, qu’ils soient endoscopiques, radiologiques, chimiothéra-piques, il semble indispensable d’obtenir une preuve histologique en combinant brossage/biopsie endo-canalaire au cours du geste de désobstruction biliaire endoscopique et ponction sous écho-endoscopie.En ce qui concerne les patients résécables, la valeur prédictive négative inférieure à 50 % ne plaide pas en faveur d’un prélèvement histolo-gique préalable surtout par voie endo-canalaire qui risque de compliquer la tâche du chirur-

gien. La ponction sous écho-endoscopie peut se discuter mais on ne connaît pas son risque de dissémination dans cette indication et sa faible valeur prédictive négative en altère l’intérêt. La seule discussion concerne les patients à haut risque opératoire du fait de la comorbidité ou de la lourdeur de l’intervention programmée.

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Ampullome vatérien

B. Napoléon

Chapitre 25


Introduction

L’ampullome vatérien est une tumeur assez rare dont le pronostic est plus favorable que celui du pancréas avec

respectivement 40 % de survie à 5 ans contre 15 %. La séquence adénome-adénocarcinome est reconnue comme au niveau colique. Le diagnostic positif repose sur l’endoscopie et les biopsies, avec cependant une différence parti-culière liée au fait que l’ampoule de Vater est « enchâssée » dans la paroi. Le développement de la lésion peut se faire aussi bien dans la lumière duodénale (extension endo-luminale) qu’en endo-ampullaire. Le plus souvent, les extensions sont mixtes avec une prédominance endo-lumi-nale mais certaines formes, de développement endo-ampullaire pur (16 % des cas), peuvent être méconnues par l’endoscopie. L’écho-endos-copie (EE) peut alors apporter des éléments pour le diagnostic. Le traitement des ampullomes doit être adapté à leur extension. Le traitement endos-copique à visée curative a prouvé son efficacité pour des tumeurs non invasives, soigneuse-ment sélectionnées. Après plus de 3 ans de suivi moyen, le taux de guérison peut attendre 86 %. L’ampullectomie chirurgicale est une alternative mais présente une morbidité plus élevée et ne se discute que chez des patients présentant une tumeur non invasive comportant une extension endo-canalaire non enlevable par endoscopie. En cas de tumeur invasive, la duodéno-pancréatec-tomie céphalique (DPC) reste nécessaire. Deux

éléments doivent être pris en compte pour le choix thérapeutique :� l’extension endo-canalaire : si la portion endo-

luminale de l’ampoule peut être réséquée endoscopiquement en totalité, les extensions endo-canalaires relèveront, le plus souvent, de l’ampullectomie chirurgicale ou de la DPC ;

� le risque de métastase ganglionnaire : il est dépendant de l’extension en profondeur dans la paroi. Un adénocarcinome envahissant la sous-muqueuse duodénale a un risque ganglionnaire chiffré à 30 % et relève de la DPC. A contrario, le sphincter d’Oddi repré-sente l’équivalent d’une musculaire muqueuse. En l’absence de franchissement de celui-ci, une lésion est considérée comme sans risque ganglionnaire et peut être guérie endoscopi-quement. Pour ce staging, la duodénoscopie est parfois utile : une ulcération siégeant sur le capuchon muqueux de l’ampoule signe une tumeur ayant envahi la sous-muqueuse duodénale sur son versant endo-luminal. Le résultat des biopsies n’est en revanche pas déterminant. L’existence d’un adénocarci-nome ne contre-indique pas le traitement endoscopique puisque seules les tumeurs infiltrant la sous-muqueuse duodénale ont un risque ganglionnaire associé. L’EE et la minisonde endo-canalaire (MS) sont les deux piliers du staging. Les autres explorations (scanner, IRM, TEP, etc.) ne seront à discuter que pour le bilan d’extension métastatique des tumeurs avancées.


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L’écho-endoscopie pour le diagnostic d’ampullome

Les critères évoquant un ampullome en EE sont nombreux (taille, échogénicité, dilatation biliaire, etc.). Cependant, la spécificité de ces différents critères est inégale. Une étude non publiée rete-nait comme critères pertinents pour différencier un ampullome d’une grosse ampoule bénigne ou d’une oddite la rupture de l’interface sous-muqueuse-musculeuse et la présence de bour-geons tissulaires remontant en endo-canalaire dans le cholédoque ou dans le canal de Wirsung. Les autres critères n’étaient pas spécifiques. Quand une présentation « endo-ampullaire » est suspectée, la sphinctérotomie avec biopsies est nécessaire pour affirmer le diagnostic. La ponc-tion sous EE n’a été proposée que dans une étude rétrospective avec une VPN de 77 %. Elle n’est pas actuellement recommandée.Il est important par ailleurs de rappeler que l’EE est incapable d’exclure un ampullome. En effet, en cas de lésion débutante de développe-ment endo-luminal, l’EE ne sera pas efficace pour identifier les anomalies muqueuses. C’est particulièrement le cas pour les ampullomes dépistés dans un contexte de polyadénomatose familiale (PAF) ou lors d’une gastroscopie pour reflux gastro-œsophagien (RGO) ou dyspepsie. Une duodénoscopie doit être systématiquement couplée à l’EE devant un tableau clinico-biolo-gique évoquant un ampullome.

L’écho-endoscopie pour le staging

L’EE est indispensable pour effectuer un staging uTN « classique ». On pourra ainsi différencier les tumeurs avancées (au moins uT2 avec un envahissement de la musculeuse duodénale) des lésions limitées à l’ampoule (uT1). On privilé-giera l’EE radiale (seule évaluée dans la littéra-ture), même si l’EE linéaire est prometteuse mais justifie une expérience extensive. Les perfor-mances sont excellentes avec une efficacité pour le stade uT comprise selon les séries entre 71 et 91 % et atteignant 90 % pour sélectionner les tumeurs uT1 versus > uT1. Le sphincter d’Oddi

n’est en revanche pas visualisé et une extension tumorale à la sous-muqueuse duodénale ne peut pas être exclue. Les résultats pour le staging ganglionnaire sont décevants (53 à 87 %) avec une VPN très insuffisante (< 75 %) pour consi-dérer qu’une tumeur uN0 en EE n’a pas de risque ganglionnaire.L’EE permet également de visualiser des bour-geons tumoraux remontant dans le cholédoque ou le canal de Wirsung avec une précision de 82 à 90 %. Les infiltrations remontant largement (� 1 cm) dans ces canaux peuvent être considé-rées comme non résécables par endoscopie.L’EE représente donc un examen indispen-sable pour diagnostiquer les lésions > uT1 et/ou avec une infiltration endo-canalaire relevant d’un traitement chirurgical. L’examen devra préférentiellement être réalisé avant tout geste thérapeutique. La sphinctérotomie ou la pose de prothèse diminuent les performances du staging pariétal et du staging endo-canalaire. L’EE reste en revanche insuffisante en cas de lésion uT1 sans extension endo-canalaire pour différen-cier les tumeurs envahissant la sous-muqueuse duodénale (à traiter par DPC) et les tumeurs réellement débutantes relevant du traitement endoscopique. C’est à ce groupe de patient que s’adressera, en seconde intention, la MS.

Les MS de haute fréquence

L’étude de l’infiltration de la sous-muqueuse s’effectue avec des sondes de haute fréquence (20 MHz) introduite sur un fil guide dans la voie biliaire ou dans le canal pancréatique lors d’une CPRE (sans nécessité de sphinctéro-tomie). Leur définition permet de visualiser la sous-muqueuse. Les performances sont excel-lentes avec une efficacité supérieure à 90 % pour sélectionner les patients sans envahissement de la sous-muqueuse duodénale. La MS est égale-ment utile quand l’EE est d’interprétation diffi-cile entre uT1 et uT2 (10 % des cas dans notre expérience). Pour les MS, comme pour l’écho-endoscopie, l’efficacité diagnostique diminue de manière significative en cas de sphinctérotomie et/ou la pose préalable d’une prothèse.

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Suspicion d’ampullome vatérien

écho-endoscopie + duodénoscopie + biopsies endoscopiques (si tumeur endoluminale visible)

uT > T1 ou N+ prouvé par une biopsie écho-endoscopiquement guidée uT < T2 et N0

ou ulcération du capuchon de l’ampoule (sous-muqueuse envahie)

extension endocanalaire � 1 cm extension endocanalaire < 1 cm

bilan d’extension métastatique (TDM)

ampullectomie chirurgicale

DPC ou traitement palliatif (si non opérable

ou non résécable à visée curative)

ampullectomie endoscopique et SI

minisonde de 20 MHz et SI

– découverte fortuite ou PAF

– symptomatique

– asymptomatique

– T endoampullaire

SI – T endoluminale

SI – dilation canalaire

– pas de dilatation canalaire

– adénocarcinome aux biopsies

– pas d’adénocarcinome aux biopsies

– doute uT2 en écho-endoscopie

Surveillance si pT0 ou p Tis DPC si pT1sm

Et résection complète

uT1m uT1sm ou uT2

DPC

Fig. 1 – Algorithme de prise en charge des ampullomes vatériens.

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Le choix du bilan d’extension

Les MS de hautes fréquences étant peu diffu-sées, le bilan d’extension peut être adapté au cas par cas. Pour les patients sans infiltration sous-muqueuse en endoscopie, classés uT1 sans extension endo-canalaire en EE, deux approches peuvent être proposées.� Pour les lésions de développement endo-luminal,

de découverte fortuite ou dans un contexte de PAF, sans dilatation canalaire et sans adénocarcinome aux biopsies, une résection endoscopique paraît judicieuse à ce stade. L’infiltration de la sous-muqueuse duodénale par un adénocarcinome méconnu est alors exceptionnelle (expérience personnelle).

� Pour les lésions se présentant avec au moins une des caractéristiques suivantes : patient symp-tomatique, développement endo-ampullaire, dilatation canalaire, présence d’un adénocar-cinome aux biopsies, doute entre uT1 et uT2 en EE, une étude par MS est souhaitable avant d’envisager la résection.

Si l’EE a rarement un intérêt diagnostique, elle est en revanche devenue incontournable pour le staging des ampullomes depuis que l’endoscopie thérapeutique a démontré sa capacité à guérir plus de 80 % des tumeurs débutantes de l’am-poule de Vater. Une fois que l’EE aura sélectionné les tumeurs uT1 sans envahissement endo-cana-laire, la MS complétera le staging en éliminant les lésions envahissant la sous-muqueuse duodé-nale qui relèvent de la DPC.

Bibliographie

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Tumeurs du duodénum

B. Napoléon

Chapitre 26


Tumeurs épithéliales

Les adénomes et les adénocarcinomes ont longtemps été considérés comme rares dans le duodénum en dehors de la polyadé-

nomatose familiale (PAF). Ces dernières années, de nombreux cas d’adénomes sporadiques ont cependant été rapportés dans le même temps que se développait le traitement endoscopique par mucosectomie de ces tumeurs. Les données chiffrées sont pauvres, mais la majeure partie des lésions traitées endoscopiquement a été décou-verte fortuitement. Dans ce contexte, il est rare de trouver une lésion déjà dégénérée, a fortiori avec une extension dépassant la sous-muqueuse, même si l’extension en surface des lésions découvertes peut être importante. La séquence adénome-adénocarcinome est cependant reconnue comme dans le reste du tube digestif et il est logique d’envisager une écho-endos-copie (EE) préthérapeutique chez ces patients, en particulier pour les lésions supérieures à 2 cm de plus grand axe, et/ou ulcérées et/ou présen-tant des cellules néoplasiques aux biopsies. Une duodénoscopie devra également être réalisée pour confirmer la localisation exacte de la lésion. Couplée à l’EE, elle permettra d’éliminer une éventuelle atteinte ampullaire associée. L’EE sera réalisée ballonnet gonflé mais également avec le duodénum rempli d’eau. Suivant la situation anatomique, l’examen sera plus simple en décu-bitus latéral gauche ou en décubitus dorsal. Dans cette deuxième position, une intubation préa-lable peut être nécessaire. L’utilisation d’antis-pasmodique peut également aider l’examen. La performance exacte de l’EE est peu évaluée dans

cette indication. Néanmoins, sous réserve d’un examen techniquement satisfaisant, on voit mal pourquoi l’efficacité serait différente du reste du tube digestif.

Tumeurs sous-épithéliales

De nombreux types de tumeurs sous-épithé-liales peuvent être retrouvés dans le duodénum. Comme pour l’estomac, le problème va être de différencier les lésions à potentiel bénin (essentiellement lipomes, pancréas aberrant, hyperplasie des glandes de Brünner, dystrophie kystique sur pancréas aberrant (DKPA), etc.) des lésions à potentiel dégénératif essentiellement représentées par les tumeurs endocrines (carci-noïdes en particulier) et les tumeurs stromales (dont le pronostic est plus péjoratif que pour l’estomac). La présentation clinique et l’aspect en endoscopie et EE sont très évocateurs pour les DKPA. L’endoscopie (+ duodénoscopie pour éliminer certaines hypertrophies de la petite caroncule prises à tort pour des tumeurs sous-muqueuses), les biopsies et l’écho-endoscopie permettent sans trop de difficultés les diagnos-tics de lipome, pancréas aberrant et hyper-plasie des glandes de Brünner et d’éliminer une compression extrinsèque. Les caractéristiques de ces différentes lésions en EE ne diffèrent pas entre l’estomac et le duodénum. Le problème est essentiellement représenté par les lésions hypoéchogènes siégeant dans la sous-muqueuse (évoquant en priorité une tumeur endocrine) ou dans la musculaire propre (évoquant en priorité une tumeur stromale). Si les biopsies ne


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permettent pas de trancher de manière formelle, une ponction sous écho-endoscopie peut se discuter pour les lésions les plus volumineuses (> 2 cm). Le plus souvent cependant, le diamètre maximal est voisin d’un centimètre et la ponc-tion est alors peu contributive. Dans ces cas-là, une exérèse de principe doit être envisagée, en particulier si elle peut être réalisée au prix d’une simple duodénotomie ou d’une résection endoscopique. L’EE diagnostique est donc indis-pensable pour : 1) éliminer les lésions bénignes caractéristiques ; 2) préciser les possibilités thérapeutiques (localisation sous-muqueuse,

bord libre du duodénum) ; 3) confirmer l’ab-sence d’atteinte pancréatique associée (possible dans un contexte de NEM méconnue).

Bibliographie

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Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie dans la priseen charge des obstacles biliaires et des pancréatites aiguës d’allure biliaire

F. Prat

Chapitre 27


Obstacles biliaires

L’écho-endoscopie est, avec la cholan-giographie par IRM, l’une des deux méthodes de référence pour le diagnostic

des obstacles biliaires. La principale limite de l’EE est sa capacité réduite à explorer le hile et plus encore les voies biliaires droites. L’EE est inopérante pour le bilan cartographique d’un cholangiocarcinome hilaire par exemple. En revanche, l’EE possède deux atouts exclusifs : d’une part, la possibilité d’une ponction-biopsie échoguidée grâce aux sondes linéaires et, d’autre part, le couplage au cours d’une même anes-thésie ou d’une même séquence d’explorations d’un diagnostic de nature d’obstacle et d’un geste de drainage comme la sphinctérotomie avec extraction de calculs cholédociens ou la mise en place d’une prothèse biliaire. L’EE présente donc un rapport coût-bénéfice incomparable dès lors que l’obstacle justifie un traitement instru-mental premier. Il faut donc distinguer la place de l’EE selon la perspective thérapeutique envi-sagée et selon le siège, hilaire ou sous-hilaire, de l’obstacle. L’algorithme en figure 1 propose de résumer cette problématique.

Pancréatites aiguës d’allure biliaire

Au cours de la pancréatite aiguë (PA), la place de l’écho-endoscopie est reconnue comme essentielle au diagnostic étiologique lorsque l’anamnèse et les examens de la phase aiguë (échographie et scanner abdominal en parti-culier) n’ont pas permis d’établir clairement la

cause de la PA. L’EE est alors proposée, souvent à distance de la phase douloureuse, à la recherche d’une microlithiase vésiculaire, d’une pancréa-topathie chronique débutante, ou d’une autre pathologie pancréatique ou vatérienne. L’écho-endoscopie est reconnue comme l’examen offrant le meilleur rapport coût-efficacité et peut être proposé dès la première poussée de PA « idiopathique », sans attendre la récidive.En cas de pancréatite aiguë biliaire certaine ou hautement probable, le rôle de l’écho-endos-copie est moins clairement établi, mais peut être double.– Après résolution des symptômes et norma-

lisation biologique, l’EE est très souvent proposée avant la cholécystectomie, dans le but d’éviter une cholangiographie peropéra-toire et de rechercher une lithiase cholédo-cienne persistante qui pourra être traitée par sphinctérotomie endoscopique préopératoire. Cette attitude très répandue en France ne fait pas l’objet d’une recommandation de pratique professionnelle, mais elle est une option validée par plusieurs études prospectives.

– À la phase initiale de la PA biliaire, une sphinctérotomie est recommandée en cas d’angiocholite associée ou lorsqu’il existe à la fois des signes de gravité de la pancréatite et d’obstruction de l’arbre biliaire, comme une cholestase ictérique et une dilatation canalaire. Les études randomisées ont jusqu’à présent échoué à démontrer l’intérêt de la sphincté-rotomie précoce dans les autres situations, sans doute en raison de la morbidité associée en propre au cathétérisme biliaire. Plusieurs études non contrôlées suggèrent qu’une EE


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précoce pourrait améliorer le pronostic de la PA biliaire, en sélectionnant très tôt les malades susceptibles de bénéficier d’un geste endoscopique de désobstruction. Cependant, en l’absence d’étude contrôlée, cette attitude, partagée par de nombreuses équipes endosco-piques spécialisées, ne peut encore faire l’objet que d’un avis d’experts.

L’algorithme de la figure 2 résume ces propositions.

Bibliographie

Obstacles biliairesDe Lédinghen V, Lecesne R, Raymond JM et al. (1999)

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Fig. 1 – Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des obstacles biliaires.

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Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie 233

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Fig. 2 – Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës d’allure biliaire.htt

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Cancers du pancréas

B. Pujol, B. Napoléon et L. Palazzo

Chapitre 28


Introduction

Les cancers du pancréas correspondent dans 90 % des cas à un adénocarcinome exocrine ; 17e cancer en Occident en

termes d’incidence il est devenu la 4e cause de décès par cancer aux États-Unis. Le pronostic est donc effroyable, avec une espérance de vie à 5 ans inférieure à 3,5 % tous les stades confondus. Ce mauvais pronostic a plusieurs explications, parmi lesquelles les plus commu-nément admises sont : un diagnostic tardif dû à des symptômes non spécifiques ou à une phase initiale cliniquement silencieuse, une agressivité tumorale marquée avec une extension locale rapide par voie lymphatique et nerveuse et des métastases précoces, enfin, l’absence de dépis-tage efficace. Malgré les progrès de la chimiothé-rapie, la chirurgie reste le seul traitement curatif du cancer du pancréas, mais ne concerne que 10 à 15 % des patients, avec un taux de survie à long terme de 15 à 20 %. C’est dire l’impor-tance d’un diagnostic précoce et d’un staging fiable, lesquels reposent sur différents moyens d’imagerie : échographie, scanner spiralé, IRM, et écho-endoscopie. Cette dernière demeure la technique disposant du plus haut pouvoir de résolution. Elle offre en outre une spécificité accrue depuis l’avènement de la ponction. Elle reste le moyen le plus sûr de diagnostiquer une tumeur en cas de suspicion clinique ou radiolo-gique et est indispensable au bilan d’extension locorégionale des cancers de taille inférieure à 3 cm, résécables au terme de l’angioscanner ou de l’angio-IRM.

Classification TNM des cancers du pancréas (AJCC 2009,7e version) et son application écho-endoscopique

Tumeur (T) :Tx : renseignements insuffisants pour classer la

tumeur primitiveTis : carcinome in situT1 : tumeur limitée au pancréas � à 2 cm dans

son plus grand diamètreT2 : tumeur limitée au pancréas > 2 cm dans son

plus grand diamètreT3 : tumeur s’étendant au-delà du pancréas mais

sans envahir le tronc coeliaque ni l’artère mésentérique supérieure

T4 : tumeur étendue au tronc coeliaque ou à l’artère mésentérique supérieure ( tumeur primitive non résécable)

Adénopathies (N) : l’examen d’au moins 10 ganglions est souhaitable.Nx : renseignements insuffisants pour classer les

adénopathies régionalesN0 : pas de métastase ganglionnaire régionaleN1 : envahissement des ganglions lymphatiques

régionaux

Métastases viscérales (M) :M0 : pas de métastaseM1 : présence de métastase(s) à distance.

L’écho-endoscopiste doit donc répondre aux questions suivantes (fig. 1) :– La tumeur est-elle limitée ou non au pancréas ?


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– Existe-t-il ou non une extension veineuse (tronc porte et veine mésentérique supérieure pour une tumeur céphalique, veine splénique pour une lésion corporéale et/ou caudale) ?

– Existe-t-il une extension artérielle (artère mésentérique supérieure pour une tumeur du crochet, tronc cœliaque pour une lésion du corps, artère hépatique pour une tumeur isthmo-céphalique) ?

– Existe-t-il un envahissement ganglionnaire en particulier à distance de la tumeur, comme un ganglion cœliaque pour une tumeur cépha-lique ?

– Existe-t-il des signes de carcinose péritonéale (lame d’ascite) ?

– Existe-t-il des images nodulaires au niveau du foie gauche évoquant des métastases ?

– La lésion est-elle localement résécable ?

Performances de l’écho-endoscopie

Elles sont tributaires des conditions d’examen (une anesthésie générale est nécessaire) et de l’expérience de l’opérateur. Par ailleurs, sténoses antrale, pylorique ou bulbaire, mais aussi antécé-dents de gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale ou de gastrectomie totale sont des limites anatomiques à l’examen.La pose d’une prothèse biliaire métallique peut gêner considérablement l’examen. Il faut donc idéalement réaliser l’écho-endoscopie ± ponc-tion, avant la mise en place d’une prothèse. Si le drainage est indispensable avant l’écho-endos-copie, la pose d’une prothèse plastique doit être privilégiée.

Fig. 1 – Arbre décisionnel de suspicion de cancer du pancréas. Au moindre doute sur la nature non adénocarcinomateuse d’une masse pancréatique, il faut proposer un prélèvement écho-endoscopiquement guidé.

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Cancers du pancréas 239

Diagnostic

La sensibilité et la VPN de l’EE pour le diagnostic des cancers du pancréas dépassent 95 %, y compris pour les petites tumeurs ayant un diamètre inférieur à 2 cm. Ces performances demeurent supérieures à celles des autres tech-niques d’imagerie, y compris les plus récentes qu’il s’agisse du scanner multibarrette (10 % de cancers indétectables), de l’IRM ou de la TEP. Ces deux dernières sont d’ailleurs, à ce jour, infé-rieures, au scanner multibarrette. Cette supério-rité de l’EE est corroborée par les performances dans la détection des petites tumeurs endocrines pancréatiques, méconnues par les autres explo-rations. L’écho-endoscopie est plus que jamais l’examen de référence en cas de suspicion non documentée de tumeur pancréatique.L’EE a toutefois des limites :– Elle peut ignorer une greffe carcinomateuse

sur pancréatite chronique, surtout si celle-ci est calcifiante mais aussi peut ne pas détecter une tumeur à l’origine d’une pancréatite aiguë sévère si elle est réalisée trop précocement par rapport au début de la complication. Il faut donc savoir refaire l’examen, une deuxième ou une troisième fois dans les semaines suivantes, dans ces deux situations, si la suspicion de cancer associé persiste.

– La caractérisation d’une masse reste un problème. Si un aspect hypoéchogène à contours irréguliers mal limités plaide pour l’adénocarcinome, ou si un nodule bien limité peu hypoéchogène à renforcement postérieur suggère une nature endocrine, aucun critère n’est suffisamment spécifique pour porter un diagnostic de nature ni pour exclure formel-lement une pathologie bénigne telle qu’un foyer de pancréatite. L’élastographie et l’écho-endoscopie de contraste, deux nouvelles tech-niques conceptuellement séduisantes, peuvent aider à caractériser une masse respectivement par sa dureté et son hypovascularisation mais leur place reste à valider. La ponction sous EE permet en revanche de porter un diagnostic cyto-histologique de cancer avec une sensibi-lité comprise entre 85 et 95 % et une spécifi-cité proche de 100 %. Elle a toutefois aussi ses limites puisque sa VPN ne dépasse pas 80 %. Une biopsie négative n’exclut donc pas totale-

ment le diagnostic de cancer. Il faut, chaque fois que la suspicion de malignité est forte, discuter une nouvelle ponction dans les semaines qui suivent le premier geste, couplée à l’EE de contraste ou à d’autres techniques d’imagerie suivant le contexte (PET ou octréoscan). Enfin, il faut savoir envisager la chirurgie sans trop tarder surtout s’il s’agit d’un patient jeune, porteur d’une lésion compressive n’ayant pas fait sa preuve.

Bilan de résécabilité

L’EE a été, dans les années 1990, l’examen de réfé-rence pour la résécabilité en particulier veineuse. La précision diagnostique moyenne de l’EE pour la classification T (T staging) est de 80 %. L’en-vahissement vasculaire veineux est correctement apprécié par l’EE en moyenne dans 85 % des cas (66-100 %), moins souvent en cas de volu-mineuse tumeur éloignant le transducteur des vaisseaux mésentériques. Pour certaines équipes, l’envahissement portal ou splénique est mieux évalué que l’envahissement de la veine mésenté-rique supérieure. En fait, l’élément essentiel est de connaître les éléments les plus discriminants pour affirmer l’extension veineuse. Les signes possédant la plus forte VPP sont : le thrombus endoluminal, la présence d’une circulation colla-térale associée à une disparition de la veine dans la tumeur et un engainement vasculaire supé-rieur à 50 %. Pour les tumeurs de la tête les plus fréquentes, développées aux dépens de la partie postéro-supérieure (3/4 des localisations cépha-liques), on peut considérer, lorsqu’on utilise une sonde rotatoire, que la moitié de la circonférence est atteinte dès lors qu’il y a adhérence à l’axe mésentérico-porte à la fois lors de la progression en poussée à partir du genu superius (puisqu’il s’agit là de la face postérodroite de l’axe veineux) et à la fois sur la coupe obtenue au retrait de la sonde au niveau du bulbe (puisqu’il s’agit alors à ce niveau de la face antérieure du confluent spléno-portal). Dès lors, la tumeur sera diffici-lement résécable, au prix d’une chirurgie lourde avec reconstruction vasculaire, sans bénéfice carcinologique démontré. En revanche, si moins de la moitié de la circonférence est concernée et si la partie proximale de la veine mésentérique supérieure n’est pas concernée (abouchement

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des dernières veines jéjunales dans la racine du mésentère), la perte de l’interface ou une irré-gularité pariétale sont des signes sensibles mais pas toujours spécifiques en raison de remanie-ments inflammatoire pouvant imiter une exten-sion vasculaire. Dans 50 % des cas, il n’y aura pas d’envahissement sur la pièce opératoire, ce qui incite à être chirurgicalement maximaliste. De plus, il a été montré qu’au prix d’une morbi-dité périopératoire accrue, la survie à 5 ans est de 15 à 20 % comme en l’absence d’extension veineuse en cas de résection R0 pourvu que la tumeur réséquée soit N0 sur la pièce.La précision de l’EE pour l’envahissement arté-riel est généralement considérée comme moins bonne que pour l’envahissement veineux. Elle est globalement de 80 %, inférieure à celle obtenue avec les scanners de dernière génération. Ceci est particulièrement vrai pour l’étude des rapports d’une tumeur du crochet avec l’artère mésenté-rique supérieure, probablement en raison du fait que l’artère est parfois de repérage plus difficile avec les sondes radiales et surtout qu’une volu-mineuse tumeur du crochet, fixée, peut s’asso-cier à une sténose du genu inferius, l’artère mésentérique supérieure pouvant alors être difficile à visualiser même pour un écho-endos-copiste expérimenté. Il en est de même pour un volumineux cancer de l’isthme ou de la partie droite du corps vis-à-vis du tronc cœliaque et de l’origine de l’artère hépatique. Rappelons que la sonde linéaire permet de repérer facile-ment et dans tous les cas l’artère mésentérique supérieure à son origine, mais également sur son trajet en regard de l’isthme et du crochet par voie transgastrique et/ou par voie transduodénale. Il en est de même pour le tronc cœliaque et ses branches. Ainsi, la combinaison examen radial pour les cancers de la tête (étude de l’ extension veineuse) et linéaire pour les cancers du crochet ou de la région isthmo-corporéale (étude de l’ex-tension artérielle) permet d’évaluer, de manière équivalente au scanner multi-barrette, l’exten-sion vasculaire des cancers du pancréas avec en outre une supériorité persistante sur l’extension au confluent mésentérico-porte. Pour l’exten-sion ganglionnaire, la précision diagnostique est imparfaite, voisine de 70 %. Les critères de mali-gnité les plus fiables restent l’hypoéchogénicité, une taille supérieure à 10 mm et des contours

nets. Depuis quelques années, la tomodensito-métrie d’acquisition hélicoïdale multibarrette est considérée comme l’examen de référence pour la résécabilité. Ses performances sont discu-tées seulement dans le cas des petites tumeurs inférieures à 2 à 3 cm pour lesquelles une EE doit venir préciser le diagnostic de résécabilité. Les principales séries évaluant la précision de la tomodensitométrie hélicoïdale donnent des performances reproductibles pour l’envahisse-ment vasculaire avec une sensibilité de 80 à 91 % et une spécificité de 89 à 100 %, la précision diagnostique étant meilleure pour l’extension artérielle que pour l’extension veineuse.En résumé, en matière de bilan d’extension locorégionale, la meilleure stratégie actuelle est de réaliser un scanner spiralé en coupes fines en première intention puis, pour les tumeurs jugées résécables, une EE en deuxième intention.

Bilan de non-résécabilité (fig. 2 à 5)

Le cancer du pancréas est considéré comme non résécable lorsqu’il existe des métastases viscérales (foie, péritoine, poumon) ou en cas de tumeur localement avancée. Un cancer est considéré comme localement avancé lorsqu’il existe :– une extension veineuse non résécable :

atteinte de la veine mésentérique supérieure, du confluent mésentéricoporte ou de la veine porte, avec visualisation d’un thrombus et/ou d’un cavernome ;

– une extension artérielle : artère hépatique, artère mésentérique supérieure et tronc coeliaque. L’artère concernée peut être sténosée et, dans ce cas, le diagnostic de non-résécabi-lité est facile, mais il peut s’agir également d’un engainement ou englobement circonférenciel du vaisseau ou encore d’une rigidité anormale du trajet (anomalie plus facile à objectiver au niveau de l’artère hépatique qu’au niveau de l’artère mésentérique supérieure) ;

– une atteinte métastatique ganglionnaire à distance de la tumeur : lombo-aortique, mésentérique supérieure, médiastinale posté-rieure ou sus-claviculaire gauche.

Concernant la non-résécabilité vasculaire, la spécificité du scanner spiralé en coupes fines

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Fig. 2 – Suspicion de cancer du pancréas sans masse détectée au scanner multidétecteurs.

Fig. 3 – Cancer du pancréas résécable après scanner multidétecteurs.

Fig. 5 – Cancer du pancréas avec métastases hépatiques.

Fig. 4 – Cancer du pancréas non résécable non métastatique après scanner multidétecteurs.http:/

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centrées sur le pancréas est proche de 100 % (à l’exclusion des TIPMP dégénérées). Ceci, associé au fait que le diagnostic de métastases hépatiques est correctement effectué dans près de 90 % des cas, signifie que le scanner spiralé en coupes fines est suffisant pour déterminer de manière optimale la prise en charge de près de 70 % des patients atteints d’un cancer du pancréas.En somme, restent le plus souvent pour l’écho-endoscopiste les tumeurs en général de petite taille (< 3 cm) jugées résécables au scanner, sous-population pour laquelle les performances de l’EE sont précisément excellentes, avec possibilité d’étudier alors sans grande difficulté les rapports de la périphérie tumorale avec les vaisseaux, ceci malgré la possible atténuation des ultrasons par la masse ainsi que les tumeurs plus volumineuses où il existe un doute sur une extension vasculaire (le plus souvent veineuse) après TDM multibar-rette. C’est sur cette population ciblée que l’EE peut permettre :– la détection d’une extension minime à la veine

mésentérique supérieure, à la confluence ou à la veine porte (sensibilité de l’EE proche de 100 %) ;

– la mise en évidence de ganglions métastatiques à distance avec une sensibilité proche de 80 % mais aussi la détection d’une minime lame d’ascite suggestive de carcinose péritonéale (l’EE étant, dans ce domaine, la technique la plus sensible) ou de petits nodules sous-capsulaires hépatiques gauches inaccessibles au scanner spiralé. L’énorme atout de l’EE est de permettre par ailleurs de réaliser dans le même temps un prélèvement échoguidée qui fournira la preuve cytologique et/ou histolo-gique de l’extension.

Prélèvements écho-endoscopiquement guidés

Avant l’apparition de la ponction sous écho-endoscopie (PSE), le diagnostic de nature d’une masse pancréatique devait être fait soit par ponc-tion transcutanée (mais cela ne pouvait concerner que des lésions d’une certaine taille), soit sur des critères d’imagerie. Il est maintenant acquis que ces critères, qu’ils soient tomodensitométriques ou écho-endoscopiques, ne sont pas suffisam-ment spécifiques pour trancher entre un nodule

de pancréatite chronique et un adénocarcinome. Le développement de la PSE permet actuelle-ment de résoudre cette problématique. Cette technique permet en effet de réaliser la ponction même pour des lésions infracentimétriques. Elle présente par ailleurs deux autres avantages : une plus grande efficacité que la ponction transcu-tanée avec des performances supérieures à 90 % dans les équipes les plus entraînées ; une dimi-nution du risque d’essaimage puisque le trajet de ponction est plus court et potentiellement enlevé par la chirurgie pour les lésions cépha-liques. Le standard actuel de la ponction à visée diagnostique d’une lésion pancréatique est donc l’abord écho-endoscopique. Les indications de la PSE sont :– le diagnostic cyto-histologique des cancers de

pancréas localement avancés non résécables, afin d’adapter la chimiothérapie au type de cancer (adénocarcinome : 85 %, carcinome endocrine : 13 %, lymphome : 1 %, tumeurs rares : 1 %) ;

– le diagnostic cyto-histologique des cancers de pancréas métastatiques, lorsque la (les) métastase(s) n’est ou ne sont pas biopsiable(s), ou que les biopsies n’ont pas été contributives ;

– le diagnostic cyto-histologique des cancers du pancréas décelés uniquement par l’EE ;

– le diagnostic cyto-histologique des cancers du pancréas limites d’un point de vue résécabilité, afin de pouvoir mettre en place une chimio-thérapie néoadjuvante adaptée ;

– le diagnostic cyto-histologique des cancers du pancréas dont le stade T est > à T2 ou suspect d’être N + en imagerie ou en EE pour inclu-sion dans un des protocoles de traitement néoadjuvant préopératoire actuellement testé ;

– le diagnostic cyto-histologique des cancers de pancréas, pour lesquels se pose le problème du diagnostic différentiel, entre cancer primitif du pancréas, et métastase pancréatique d’un autre cancer ;

– le diagnostic cyto-histologique d’une masse pancréatique potentiellement résécable mais de nature indéterminée, notamment en cas de pancréatite chronique associée ou bien lorsque le tableau clinico-biologique et/ou morphologique est atypique pour un cancer (pancréatite auto-immune, cystadénome séreux pseudo-solide) ;

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– le diagnostic cyto-histologique d’une masse pancréatique solide, découverte fortuitement.

Les prélèvements sont réalisés, à l’aide d’une sonde électronique linéaire, disposant soit d’un érecteur (sondes Olympus et Pentax de dernière génération), soit d’une ligne de visée virtuelle (Fujinon), éléments permettant de prévoir l’angle de traversée de la paroi vers la cible et de prépositionner au mieux l’écho-endoscope. Le repérage de la cible ne pose en général aucun problème, sauf pour les lésions de petite taille, infracentimétriques, pour lesquelles, si on en a la possibilité, il est parfois utile de repérer précisé-ment la lésion en s’aidant d’une première explo-ration par sonde radiale. Pour le positionnement de la sonde linéaire :– 80 % des tumeurs céphaliques relevant d’une

PSE sont développées aux dépens des 2/3 supérieurs de la tête et donc facilement acces-sibles en plaçant la sonde en D1, l’axe veineux mésentérico-porte étant aligné longitudinale-ment sur le côté gauche de l’écran ;

– les tumeurs du crochet nécessitent le plus souvent un positionnement en D2 avec nécessité d’être en trajet court, c’est-à-dire « débouclé » faute de quoi, on aura le plus grand mal à sortir la gaine de l’aiguille de ponction, même avec des aiguilles de dernière génération ;

– les tumeurs isthmiques sont classiquement avec les tumeurs du crochet, les plus diffi-ciles à ponctionner mais pour une toute autre raison : celle d’un trajet de ponction très souvent tangentiel à la paroi digestive (petite courbure verticale), ce qui diminue la force de pénétration et entraîne un refoulement de la paroi et de la lésion, sans pour autant que l’aiguille pénètre dans la cible. On peut alors tenter de contourner la difficulté en se positionnant au niveau du bulbe, ballonnet gonflé exagérément, en tirant l’endoscope afin de l’amener entre 50 et 45 cm des arcades dentaires, la sortie de l’aiguille se faisant sur le versant antral du pylore. Dans ce cas, la lésion est plus facilement accessible et la sonde plus stable avec un angle de pénétration plus perpendiculaire et une bonne force de péné-tration. Quand ce n’est pas possible, il faut se résoudre à effectuer par voie transgastrique, un geste sec et rapide de ponction, redouté

car souvent associé à une brève phase aveugle au cours de laquelle ni l’extrémité de l’aiguille (échotip) ni la cible, surtout si elle est de petite taille, ne sont visibles. Il faut alors calculer la distance paroi-lésion, et limiter par le dispo-sitif de blocage prévu à cet effet la longueur de sortie d’aiguille ;

– les tumeurs corporéo-caudales ne présentent pas de difficultés spécifiques quant au posi-tionnement de la sonde.

Les aiguilles utilisées sont, pour la cytologie, en général de calibre 22 Gauge. Les performances de la PSE semblent être identiques avec des aiguilles 25 Gauge. Ces dernières sont cependant moins performantes en termes de cytobloc (étude histologique), notamment pour les adénocar-cinomes, mais peut-être moins hémorragiques pour les métastases du cancer du rein. Enfin, le fait qu’elles sont très souples gêne parfois pour atteindre une petite tumeur centimétrique du crochet si elle est à distance de la paroi duodé-nale car elles se déforment et ne suivent pas directement le trajet choisi, empruntant un trajet parallèle qui s’écarte progressivement du trajet idéal. À l’opposé, il est rarement nécessaire de recourir à des calibres plus larges, type 19 Gauge, exceptionnellement utiles en cas de doute sur un lymphome ou de diagnostic différentiel avec une pancréatite auto-immune, en sachant que ce calibre synonyme de plus grande rigidité rend la sortie de l’aiguille, impossible en D2, délicate en D1 et donc limite en général son usage à des masses de siège corporéo-caudal.Le taux de complications, dans cette indication, est de moins de 1 %, essentiellement représenté par la perforation, l’hémorragie, la pancréatite et l’infection. Pour la ponction des tumeurs solides, le risque infectieux étant quasiment nul, il n’est pas réalisé d’antibioprophylaxie systématique. Celle-ci doit être en revanche recommandée en cas de tumeur nécrotique ou à composante liquidienne. Le risque hémorragique est faible et la prise d’aspirine n’est pas une contre-indi-cation formelle, même s’il vaut mieux l’inter-rompre (rapport risque/bénéfice). L’obtention d’un matériel contributif est plus difficile pour la ponction des tumeurs du pancréas que pour celles d’autres organes ou que pour les ganglions. La faisabilité varie de 90 à 98 % et l’efficacité en termes de recueil de tissu analysable en intention

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de ponction est de 80 à 95 %. Dans l’idéal, la qualité du prélèvement peut être jugée sur place, au microscope, par l’histologiste, par un tech-nicien ou encore par l’écho-endoscopiste lui-même. Si cela n’est pas possible, il faut vérifier : la présence d’agrégats cellulaires sur les étalements non colorés, la qualité des fragments tissulaires dans un milieu qui contient un agent hémoly-tique permettant de différencier le sang des frag-ments tissulaires, et ne pas hésiter à reproduire les procédures d’aspiration. Selon notre expé-rience, si contrôle au microscope sur place il y a, il est rarement nécessaire de faire plus de deux à trois passages, ce nombre étant rapporté dans la littérature comme étant en moyenne de quatre à six en l’absence d’un tel contrôle.En résumé, malgré les progrès constants de l’imagerie en coupes et notamment de la TDM multibarrette et du PETscan, l’écho-endoscopie avec ou sans prélèvement EE-guidé demeure indispensable à la prise en charge optimale de la majorité des cancers du pancréas. Compte tenu de l’avènement récent de l’EE de contraste et de l’élastographie ainsi que des progrès de la chimiothérapie, il est très vraisemblable que cela ne va pas se modifier dans un proche avenir.

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Tumeurs kystiques du pancréas

L. Palazzo et D. O’Toole

Chapitre 29


Caractéristiques endo-sonographiques des tumeurs kystiques

L’écho-endoscopie est très utile pour étudier les lésions kystiques du pancréas lorsque leur nature n’a pas été claire-

ment élucidée par des examens radiologiques en coupe (scanographie spiralée ou IRM avec pancréato-IRM) (fig. 1). Elle facilite le diagnostic des cystadénomes séreux (fig. 2 à 11) lorsqu’elle révèle des microkystes dans une tumeur d’ap-parence solide (cystadénome séreux pseudo solide) (fig. 12 à 17), ou dans une tumeur à prédominance macrokystique (cystadénomes séreux macrokystique, dont la fréquence est probablement nettement sous-estimée) (1, 2). L’écho-endoscopie facilite le diagnostic de cystadénome mucineux (fig. 18 à 26) lorsqu’elle détecte une paroi épaissie, ou avec des calcifi-cations en coquille d’œuf, l’existence de végéta-tions ou d’un nodule mural, développé à partir de la paroi, des septas qui sont alors épais, et/ou lorsque le contenu du kyste est épais ou présente un niveau liquide – liquide (2, 3), aspect du liquide, qui est l’élément le moins discriminant pa rapport au cystadénome séreux macrokys-tique car ce dernier peut saigner. Elle affirme le

diagnostic de cystadénocarcinome (fig. 27) avec mise en évidence d’une invasion du parenchyme avoisinant, à partir d’une végétation tumorale ou d’un épaississement tumoral de la paroi du kyste (4). Elle est très performante pour le diagnostic de tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas (3, 5) qu’il s’agisse de la forme localisée au canal principal (fig. 28, 29, 32, 33) où le diagnostic est assez facile (lorsque le diamètre est > 6 mm, de manière segmen-taire, sans obstacle et sans ectasie branchée d’un canal secondaire, ou bien de manière diffuse, peu sinueuse sans irrégularité des parois cana-laires, sans obstacle ampullaire, ou papillaire à la duodénoscopie, au mieux avec une papille ouverte, ou avec le wirsung visible dilaté dans le mur duodénal), ou bien de la forme loca-lisée aux canaux secondaires lorsqu’elle montre plusieurs images liquidiennes, réparties sur toute ou partie de la glande pancréatique, adjacentes au canal pancréatique, ayant une forme d’allure canalaire, c’est-à-dire beaucoup plus longue que large, avec ou sans communication clairement visible avec le canal pancréatique. Elle affirme le diagnostic lorsqu’elle identifie, l’issue de mucus (fig. 30, 31) (signe pathognomonique) par la papille principale ou accessoire.


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Fig. 1 – Algorithme de prise en charge des tumeurs kystiques du pancréas.

Fig. 2 – Aspect caractéristique d’un cystadénome séreux du corps du pancréas, avec son étoile centrale micro-kystique et ses mini-kystes périphériques.

Fig. 3 – Autre cystadénome séreux micro-kystique typique. Mini-kystes arborisés à partir d’une étoile centrale qui contient des micro-kystes qui sont également présents dans certains septats.

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Tumeurs kystiques du pancréas 247

Fig. 4 – Cystadénome séreux typique avec son aspect en nid d’abeille. Fig. 5 – Autre cystadénome séreux typique avec son aspect en nid d’abeille et feuilleté et quelques mini-kystes périphériques.

Fig. 8 – Autre cystadénome séreux typique avec sa portion charnue micro-kystique feuilletée centrale et ses mini-kystes périphériques.

Fig. 9 – Cystadénome séreux macro-kystique. Le contenu n’est pas parfaitement trans-sonore (saignement ancien). On visualise une volumineuse calcification au niveau d’un septa à partir duquel s’ar-borisent les kystes.

Fig. 6 – Cystadénome séreux mixte micro- et macro-kystique avec son aspect caractéristique en nid d’abeille et un macro-kyste péri-phérique.

Fig. 7 – Autre cystadénome séreux mixte typique avec son aspect micro-kystique charnu et des mini- et macro-kystes périphériques ainsi qu’une calcification centrale avec son cône d’ombre.

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Fig. 10 – Même patient que la figure 9. Cystadénome séreux macro-kystique avec sa composante micro-kystique et une calcification au sein de la composante micro-kystique.

Fig. 11 – Même patient que les figures précédentes. Cystadénome séreux macro-kystique avec un septa et à la face postérieure, un aspect d’épaississement de la paroi qui n’écarte pas le diagnostic. En histologie, ce type d’épaississement correspond en réalité à de multiples micro-kystes.

Fig. 14 – Même patient que la figure précédente. Noter l’hypervas-cularisation pseudo-endocrine de la tumeur.

Fig. 15 – Même patient que les figures précédentes. L’hypervascularisation est diffuse dans la tumeur. En écho-endos-copie de contraste, cette tumeur prenait le contraste aussi vite et aussi massivement qu’une tumeur endocrine.

Fig. 12 – Volumineux cystadénome séreux pseudo-solide. L’aspect est tout à fait celui que l’on peut observer dans une tumeur endocrine. On note quelques petites images anéchogènes plutôt centrales.

Fig. 13 – Même patient que la figure précédente. En imagerie conven-tionnelle, cette tumeur prend massivement le contraste de manière précoce comme le ferait une tumeur endocrine. Dans le cas parti-culier, la lésion fixait à la scintigraphie des récepteurs de la soma-tostatine. Il s’agit d’un piège diagnostique à bien connaitre. Certains cystadénomes séreux pseudo-solides peuvent fixer à la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine. Ceci est un argument supplémen-taire pour biopsier les tumeurs endocrines avant exérèse chirurgicale.htt

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Fig. 16 – Ponction – biopsie – aspiration écho-endoscopiquement guidée à l’aide d’une aiguille de 22 Gauge.

Fig. 17 – Aspect histologique typique de cystadénome séreux obtenu à l’aide d’une aiguille de 22 Gauge, 20 mouvements de va-et-vient sans aspiration, en changeant de trajet, suivies de 5 mouve-ments en aspiration douce avec une seringue de 5 cc.

Fig. 20 – En cas de doute diagnostique entre végétation et sédi-ment épais, il faut étudier en Doppler le pied de la végétation qui est vascularisé. L’écho-endoscopie de contraste est également une manière élégante de faire la différence s’il n’y a pas de macro-vascu-larisation visible. La formation polypoïde prend massivement le contraste, tandis que le mucus pseudo-tumoral épais reste totale-ment avasculaire.

Fig. 21 – Aspect de cystadénome mucineux avec sa paroi propre, son contenu épais et la présence de quelques septas.

Fig. 18 – Aspect caractéristique du cystadénome mucineux. Tumeur macro-kystique caudale d’une femme de 55 ans avec une paroi propre bien individualisable et des calcifications en coquille d’œuf. On note sur le bord inférieur du kyste du sédiment épais et un aspect évoquant une végétation tumorale.

Fig. 19 – Même patient que la figure précédente. L’aspect de végé-tation tumorale est plus net. On note par ailleurs du mucus épais accroché à la végétation tumorale.

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Fig. 22 – Autre aspect de cystadénome mucineux caudal chez une femme de 40 ans. Noter les multiples septas relativement épais, qui séparent des logettes kystiques à contenu épais.

Fig. 23 – Même patiente que la figure précédente. Le cystadénome mucineux se développe entre le rein et la rate. Le sédiment épais est déclive. Le septum dont on voit le départ est très épais, beaucoup plus que ne le serait un septum dans un cystadénome séreux macro-kystique. En cas de doute, le prélèvement écho-endoscopique-ment guidé est formellement indiqué afin de ne pas proposer une pancréatectomie gauche à un cystadénome séreux macro-kystique dont la localisation caudale n’est pas exceptionnelle et qui peut bien sûr toucher une femme plus jeune que l’âge classique.

Fig. 26 – Même patiente que les figures précédentes. À défaut d’écho-endoscopie de contraste, on peut étudier la formation kystique sous une autre incidence : examen réalisé à travers le 2e duodénum en position fermée, en retirant l’écho-endoscope en position courte (60 cm des arcades dentaires) en ayant débuté le retrait au-dessous de l’ampoule de Vater. Dans cette position, après avoir mobilisé par voie percutanée, la masse kystique en agitant fortement l’hypocondre droit de la patiente, le matériel intrakystique devient déclive, ce qui est un argument majeur pour du sédiment et des débris et un argument majeur contre le diagnostic de végéta-tions tumorales. C’est bien sûr aux prélèvements écho-endoscopi-

quement guidées de confirmer définitivement cette hypothèse. Le passage de l’aiguille dans le matériel intrakystique ramène du liquide très épais dont l’étude cytohistologique montrera qu’il s’agit de débris mêlés à des macrophages et à des polynucléaires confirmant l’hypothèse du pseudo-kyste. Il est important de noter que cette patiente n’avait aucun antécédent connu d’épisode de pancréatite aiguë mais qu’elle avait présenté un épisode douloureux abdominal durant 5 jours, quelques semaines auparavant.

Fig. 24 – Formation kystique de la tête du pancréas qui refoule la voie biliaire principale. Cette formation macro-kystique a un contenu épais, une paroi épaisse. Le siège céphalique est peu évocateur d’un cystadénome mucineux qui siège de manière quasi élective dans le corps ou la queue du pancréas. L’aspect est compatible cependant avec ce diagnostic mais également avec celui de pseudo-kyste.

Fig. 25 – Même patiente que la figure précédente. Examen avec un appareil linéaire. La lésion a un contenu épais et on note la présence de végétations ou de débris. En cas de doute persistant entre ces deux hypothèses, l’écho-endoscopie de contraste est souveraine puisqu’elle montre que ce matériel ne prend absolument pas le contraste, permettant le diagnostic de débris et écartant formelle-ment le diagnostic de végétations.

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Apport de la ponction sous écho-endoscopie dans les tumeurs kystiques pancréatiques

Lorsqu’il persiste une incertitude diagnostique quand à la nature mucineuse ou non mucineuse d’une tumeur kystique, ou quand il persiste un doute diagnostique entre un cystadénome mucineux et un pseudo-kyste, il est alors utile de réaliser une ponction – aspiration du liquide kystique, avec un très faible risque de dissémi-nation sur le trajet (6), permettant une analyse (tableau I) biochimique (amylase et lipase), et

une étude des marqueurs tumoraux (l’ACE est le plus discriminant ; le CA 19-9 et le CA 72-4 sont moins performants) (2, 5, 7-9).Une étude cytologique est contributive dans 30 à 50 % des cas, plus performante lorsqu’elle utilise l’étude cytologique en phase liquide (flaques de mucus, plus souvent que cellules mucineuses), et surtout lorsqu’il existe un nodule à biopsier (sensi-tivité > 80 %) (10). La combinaison entre l’aspect écho-endoscopique et les informations fournies par l’étude biochimique, la cytologie et les marqueurs tumoraux, permet de prédire dans 90 % des cas la nature de la lésion kystique (2, 3, 11).

Fig. 27 – Cystadénocarcinome. Noter le contenu épais du kysteet la végétation tumorale qui envahit le parenchyme avoisinant.

Tableau I – L’analyse revisitée du liquide de ponction des tumeurs kystiques pancréatiques (n = 130 : cystadénomes séreux, 24 ; cystadénomes mucineux et cystadénocarcinomes, 36, pseudo-kystes, 70).

Marqueur Seuil Lésion Sensibilité, % Spécificité, % VPP, % VPN, %

Amylase > 5 000 U/L Pseudo-kystes 93 (94) 82 (74) 86 (85) 91 (88)

ACE > 400 ng/mLCystadénome

mucineux,cystadénocarcinome

57 (50) 99 (100) 96 (100) 85 (85)

ACE < 5 ng/mL Cystadénome séreux 92 (100) 87 (86) 61 (54) 98 (100)

Ca 19.9 > 50 000 U/mLCystadénome


72 (75) 84 (90) 63 (67) 88 (90)

Ca 72.4 > 40 U/mLCystadénome


73 (63) 99 (98) 96 (95) 84 (85)

Mucins M1 > 1 200 U/mLCystadénome


41 (30) 93 (100) 71 (100) 79 (79)

( ) % Beaujon Hospital, 1998, d’après P. Hammel et al. (7, 8)

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Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (fig. 28 à 39)

Dans le cas particulier de la tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP), outre l’apport diagnostique qui est maintenant concurrencé de manière très efficace par l’IRM avec pancréato-IRM, l’écho-endoscopie est indis-pensable dans la prise en charge de ces malades car il a été montré que c’est en combinant toutes les techniques d’imagerie qu’il est possible d’éva-luer de façon plus précise l’extension longitudi-nale de la maladie (12, 13), qui guidera l’étendue de l’exérèse, ainsi que le degré de malignité (13). La nature bénigne/maligne est corrélée à l’importance de l’épaississement pariétal dans le canal principal, ou dans les canaux secondaires, et la présence d’un nodule mural, deux éléments qui sont mieux détectés par l’écho-endoscopie que par le scanner multidetecteur et l’IRM (13). Le diamètre du canal pancréatique principal supérieur à 10 mm, un épaississement pariétal supérieur à 3 mm, la hauteur d’un nodule mural supérieure à 5 mm sont hautement prédictifs de l’existence d’une dysplasie sévère. En cas d’at-teinte unique des canaux secondaires (« Branch duct type »), le plus grand diamètre inférieur à 3 cm et l’absence d’épaississement pariétal et de nodule mural est corrélée à une histologie très rassurante (dysplasie de bas-grade) (14). Devant la mise en évidence d’un canal secondaire supé-rieur à 3 cm, un dosage de l’ACE intrakystique < 200 ng/mL a une valeur prédictive négative de malignité très élevée (96 %) et est donc un élément rassurant. L’inverse est plus inquiétant bien que très imparfait.Compte tenu de la fréquence des TIPMP loca-lisées aux canaux secondaires découvertes fortuitement (grâce aux progrès de l’imagerie non invasive notamment dans la population féminine de plus de 60 ans), il est primoridal d’identifier des lesions à faible risque de dégé-nérescence (estimé inférieur à 10 % à 5 ans) afin d’éviter des résections chirugicales inutiles (14). Le diagnostic de ce sous type de TIPMP et de son bon pronostic est d’autant plus important

que l’étendue des lésions est souvent diffuse sur la glande pancréatique et qu’une chirurgie prophylactique impliquerait des résections larges voire totales dans certains cas. Il est maintenant bien établi qu’en l’absence de signes prédictifs de malignité, une surveillance attentive est la modalité thérapeutique recommandée (14, 15). Cette surveillance annuelle est basée sur l’IRM avec pancréato-IRM, avec en intercalé une écho-endoscopie dont l’intervalle de réalisation ne doit pas dépasser 3 ans. L’écho-endoscopie est le seul examen susceptible de détecter précocement une modification de l’aspect des canaux secondaires en termes d’épaississement pariétal ou de petit nodule mural, modifications qui constituent alors un argument important pour proposer une exérèse chirurgicale prophylactique. Au cours du suivi, l’augmentation significative du diamètre (> 5 mm à deux examens annuels successifs) d’un canal secondaire est également une indi-cation opératoire chez un patient opérable. De plus, l’EE doit faire partie de la surveillance au long cours des TIPMP, car c’est le seul examen susceptible de détecter précocement l’apparition d’ un adénocarcinome canalaire classique dans un territoire où il n’y a pas de canal secondaire ectasique, situation non exceptionnelle, qui est due à la proximité physiopathogénique entre TIPMP et Pan in.En résumé, l’EE, le plus souvent avec prélè-vement, est un examen incontournable dans la majorité des tumeurs macrokystiques du pancréas, et des tumeurs kystiques de diagnostic difficile. Dans la TIPMP, l’EE est utilisée pour rechercher des arguments qui pousseraient vers l’exérèse chirurgicale (épaississement pariétal, nodule mural), et le prélèvement est rarement utile. Il faut résister à l’envie de surveiller les TIPMP des canaux secondaires uniquement avec l’IRM, surtout après 60 ans car c’est la décennie du cancer dans cette affection, et que la résolution spatiale de l’EE demeure nettement supérieure à celle de l’IRM pour la détection des nodules muraux, éléments décisifs du pronostic. Écarter l’EE de cette surveillance est la garantie de s’exposer à de rares mais graves désillusions.

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Fig. 28 – TIPMP mixte avec dilatation importante du canal pancréa-tique principal dans la tête du pancréas. Noter le contenu mucoïde épais dans le canal principal et un canal secondaire largement ouvert dans ce dernier. Noter la présence d’une végétation tumorale polypoïde (nodule mural) plus hyperéchogène que le mucus, corres-pondant à un carcinome intra-muqueux lors de l’examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse.

Fig. 29 – TIPMP du canal principal (de diamètre supérieur à 6 mm) avec volumineux nodule mural correspondant à un cancer intramu-queux (nodule de plus de 5 mm d’épaisseur).

Fig. 32 – TIPMP du canal principal avec épaississementpolypoïde de sa paroi. Il s’agissait d’un carcinome intramuqueux

sur la pièce d’exérèse.

Fig. 30 – Papille principale béante avec écoulement de mucus, examinée avec un appareil radial Olympus® doté d’une vision endos-copique oblique. L’examen de la papille doit être systématique au cours d’un examen écho-endoscopique bilio-pancréatique.

Fig. 31 –Autre examen de la papille principale au cours d’un examen écho-endoscopique. Le diagnostic de TIPMP est formellement établi.htt

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Fig. 34 – Mini-TIPMP d’un canal secondaire de la tête du pancréas. Noter l’architecture canalaire de la petite formation kystique.

Fig. 35 – TIPMP d’un canal secondaire.

Fig. 38 – Autre TIPMP d’un canal secondaire avec présence d’une gouttelette de mucus déclive.

Fig. 36 – TIPMP d’un canal secondaire.

Fig. 37 – TIPMP d’un canal secondaire avec présence d’une goutte-lette de mucus déclive.

Fig. 33 – TIPMP mixte canal principal – canaux secondaires avec dégénérescence invasive céphalique. Noter le mucus dans le canal principal et un canal secondaire et la présence d’une masse mal limitée.

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Fig. 39 –Multiples gouttelettes de mucus déclives dans une TIPMP d’un canal secondaire de la queue du pancréas.

Fig. 40 – TIPMP d’un canal secondaire avec nodule mural de 17 mm de longueur et de plus de 5 mm d’épaisseur. Il s’agissait d’un carci-nome intramuqueux.

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Tumeurs endocrines du pancréas

D. O’Toole et L. Palazzo

Chapitre 30


Depuis la fin des années 1980, l’écho-endoscopie est devenue et demeure l’examen de référence pour le diagnostic

de localisation préopératoire des tumeurs endo-crines pancréatiques ou duodénales ; cela est d’autant plus vrai pour les deux sous-types les plus fréquents : l’insulinome et le gastrinome. Lorsque la méthode est effectuée par un écho-endoscopiste chevronné, la précision diagnos-tique de la méthode pour le diagnostic de localisation des insulinomes ou des gastrinomes pancréatiques dépasse 90 %, alors qu’en combi-naison avec la scintigraphie des récepteurs à la

somatostatine, sa sensibilité est de 90 % pour les gastrinomes du duodénum (tableau I) (1-8). Le seuil de détection d’une tumeur endocrine du pancréas par écho-endoscopie est de l’ordre de 2 mm.L’écho-endoscopie est capable de localiser près de 80 % des tumeurs endocrines du pancréas présentes chez les patients porteurs d’une néoplasie endocrinienne multiple de type I (9, 10).Typiquement, la tumeur endocrine est ronde ou ovale à limite nette, hypoéchogène, bien homo-gène, entourée d’un anneau plus hypoéchogène, très fin (fig. 1). Elle donne un renforcement

Tableau I – Performance de l’écho-endoscopie dans la détection préopératoire des tumeurs endocrines.

Références Gastrinomes Insulinomes

n %, détection n %, détection

Palazzo et al. 1992 (2) 15 60 (pancréatiques et duodénaux) 24 88

Rosch et al. 1992 (1) 7 86 (pancréatiques et duodénaux) 31 81

Ruszniewski et al. 1995 (4) 2228 - duodénaux75 - pancréatiques

19 89

Pitre et al. 1996 (14) – – – – 11 90

Miraille et al. 2002 (6) 2646 - duodénaux75 - pancréatiques

29 47


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périphérique qui témoigne de son hypervascu-larisation. En Doppler énergie, elle est encor-bellée par des petits vaisseaux qui la pénètrent (fig. 2 et 3).Parfois, elle est isoéchogène au parenchyme, diffi-cile à repérer. Son écho-structure est cependant plus homogène que le parenchyme avoisinant et on la repère souvent grâce au renforcement péri-phérique qu’elle génère.Certaines tumeurs peuvent contenir des petites calcifications ; des formes kystisées sont égale-ment possibles. Lorsqu’elles sont volumi-neuses, des petites zones de kystisations sont assez fréquentes, plutôt centrales, multiples. Lorsqu’elles sont de petite taille et kystisées, la zone kystique centrale représente la majeure partie du volume lésionnel, la tumeur étant limitée à la paroi du kyste qui est charnue, homogène (fig. 39), parcourue par des petits vaisseaux en Doppler énergie.La ponction–biopsie–aspiration écho-endosco-piquement guidée est très performante avec une sensibilité de l’ordre de 80 % en utilisant l’im-munohistochimie (tableau II) (5, 11-13). C’est l’examen de référence pour affirmer le diagnostic de tumeur endocrine non fonctionnelle en cas de découverte fortuite et d’absence de fixation à la scintigraphie des récepteurs à la somatosta-tine. L’utilisation des marqueurs histo-pronostics comme l’indice de prolifération Ki-67 (MIB-1) déterminé sur les prélèvements obtenus par la

biopsie écho-endoscopiquement guidée semble très intéressante et bien corrélée à celui déter-miné sur la pièce de résection (13). L’aspect morphologique couplé avec une analyse du Ki-67 et l’index mitotique doivent être pris en compte dans l’arbre décisionel en cas de petites tumeurs de pronostic incertain ; l’intérêt de la ponction dans la prédiction de l’agressivité tumorale a été récemment démontrée (13).La place de l’EUS et des ponctions sous EUS dans la prise en charge des tumeurs endocrines du pancréas est résumée dans les figures 1 et 2.

Tableau II – Performance de la ponction sous écho-endoscopie pour le diagnostic cyto/histologique des tumeurs endocrines du pancréas.

n Sensibilité, %

Voss et al. 2000 (5) 15 75

Ardengh et al. 2004 (11) 30 83

Chatzpantelis et al. 2008 (12)

48 83

Figueiredo et al. 2009* (13) 86 90

* Tumeurs endocrines pancréatiques ou péripancréa-tiques.

Tableau III – Suspicion clinique et/ou biologique de tumeur endocrine non mise en évidence par imagerie classique (TDM ou IRM) ou à la scintigraphie des analogues de la somatostatine.

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Tumeurs endocrines du pancréas 259

a Selon la classification de TNM et « grading » proposée pas le groupe ENETS selon Rindi et al. (15).b T1 : tumeur intrapancréatique < 2 cm ; T2 : tumeur intrapancréatique 2-4 cm ; Nombre de mitoses/10 x champs à fort agrandissement.

Tableau IV – Algorithme des examens et rôle de l’écho-endoscopie (EE) pour la prise en charge des tumeurs neuroendocrines (NET) pancréa-tiques non fonctionnelles (NF).

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Fig. 1 – Aspect caractéristique d’une tumeur endocrine d’une quin-zaine de mm de diamètre de la queue du pancréas, examinée avec un appareil linéaire. La tumeur est ronde, hypoéchogène, homogène, a des limites périphériques bien nettes, présente un fin liseré hypoé-chogène périphérique, induit un renforcement périphérique évident du faisceau ultrasonore, est encorbellée et parcourue par des vais-seaux. Il y a deux diagnostics différentiels sur cet aspect écho-endos-copique. La métastase pancréatique d’un adénocarcinome à cellule claire du rein, et le cystadénome séreux pseudo-solide. Compte tenu de la taille de la lésion, dont le diamètre est compris entre 1 et 2 cm, l’indication opératoire doit être discutée. La ponction – biopsie – aspiration écho-endoscopiquement guidée est donc indispensable, afin d’affirmer qu’il s’agit d’une tumeur endocrine et de recueillir les indices pronostiques.

Fig. 2 – Petite tumeur endocrine de 7 mm de diamètre du corps du pancréas chez un patient pris en charge pour le bilan d’hypoglycé-mies d’allure organique. La tumeur est hypoéchogène, ronde, bien limitée, donne un renforcement périphérique et est encorbellée par des petits vaisseaux.

Fig. 3 – Même patient que la figure 2. L’encorbellement vasculaire est encore mieux visible en Doppler énergie.

Fig. 4 – Même patient que les figures précédentes. 7 secondes après la fin de l’injection de Sonovue®, l’examen étant réalisé avec un appareil Olympus® linéaire électronique, la petite tumeur corporéale est encore avasculaire. Les vaisseaux spléniques n’ont pas encore été opacifiés.

Fig. 5 – Même patient que les figures précédentes. 15 secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, la tumeur est hypervasculaire de manière homogène.

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Fig. 6 – Même patient que les figures précédentes. La prise de contraste maximale est obtenue 10 secondes après le début de la prise de contraste c’est-à-dire vers la 20e seconde après la fin de l’injection. La tumeur est très hypervasculaire.

Fig. 7 – Petite tumeur de 7 mm de diamètre du corps du pancréas d’allure bénigne. 2 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec un appareil Olympus® radial électronique, la lésion est encore avasculaire.

Fig. 10 – Même patient que la figure 9. En Doppler énergie, la tumeur est vascularisée et encorbellée par des petits vaisseaux.

Fig. 11 – Même patient que les figures précédentes. 2 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), la tumeur est encore avasculaire.

Fig. 8 – Même patient que la figure précédente. 18 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est maximale, homogène, avec visualisation du pédicule vasculaire nourricier.

Fig. 9 – Patient connu comme étant porteur d’une dilatation du canal pancréatique principal depuis plusieurs années. Cette dilatation a été multiexplorée sans preuve définitive sur son origine. Elle est responsable d’une atrophie du pancréas d’amont. La limite entre le canal pancréa-tique fin et le canal pancréatique dilaté est au niveau de la partie haute de la tête du pancréas. L’écho-endoscopie objective un obstacle d’allure tumorale de 11,4 mm X 8,5 mm, hypoéchogène, bien limité, ovalaire, qui donne un renforcement périphérique, le tout suggérant l’existence d’une petite tumeur endocrine intra-canalaire obstructive.htt

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Fig. 12 – Même patient que les figures précédentes. 16 secondes après la fin de l’injection, la tumeur a pris de manière importante le contraste avec une petite zone qui reste avasculaire.

Fig. 13 – Même patient que les figures précédentes. 22 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est maximale et la petite zone avasculaire présente sur la figure précédente est en train de prendre le contraste.

Fig. 16 – Jeune patient qui présente un tableau d’hypoglycémie organique avec de multiples explorations morphologiques dans un centre de référence qui n’ont pas permis de localiser l’insulinome recherché. En écho-endoscopie, il existe une petite zone ovalaire à la limite de la visibilité parfaitement isoéchogène au parenchyme avoisinant, au niveau de laquelle l’écho-structure est un peu plus homogène et qui ébauche un renforcement périphérique, lésion située dans la queue du pancréas. En étude Doppler, on visualise l’encorbellement vasculaire de cette petite zone qui suggère sans certitude la présence d’une tumeur endocrine.

Fig. 14 – Même patient que les figures précédentes. 30 secondes après la fin de l’injection, le contraste commence à diminuer.

Fig. 15 – Même patient que les figures précédentes. 54 secondes après la fin de l’injection, il ne persiste qu’une discrète vasculari-sation centrale. L’exérèse chirurgicale a confirmé le diagnostic de tumeur endocrine bénigne porté après biopsie écho-endoscopique-ment guidée.

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Fig. 17 – Même patient que la figure précédente. 13 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec l’appareil Olympus® linéaire, la plage douteuse prend le contraste de manière plus importante que le parenchyme avoisinant sur sa gauche et est bien encorbellée par une fine structure vascu-laire. Cette prise de contraste très fugitive est pathognomonique de la présence de l’insulinome recherché. C’est son caractère fugitif qui explique que la lésion n’ait pas été observée sur les techniques d’imageries en coupe les plus modernes malgré la taille significative de l’insulinome (13 mm de plus grand axe lors de l’examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse).

Fig. 18 – Patient qui présente un tableau d’hypoglycémie organique sans localisation de l’insulinome recherché. L’écho-endoscopie met en évidence une petite tumeur de 12 mm X 8 mm, de la partie haute de la queue du pancréas, au contact d’une boucle de l’artère splénique. Cette tumeur est hétérogène et renforce peu le faisceau ultrasonore.

Fig. 19 – Même patient que la figure précédente. L’examen du foie met en évidence un aspect évocateur de métastase de 2,5 cm de diamètre dans le segment II.

Fig. 20 – Même patient que les figures précédentes. Une seconde après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec un appareil Olympus® linéaire, la tumeur est encore avasculaire.

Fig. 21 – Même patient que les figures précédentes. 7 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste, la tumeur commence à prendre le contraste de manière hétérogène.

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Fig. 22 – Même patient que les figures précédentes. 12 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est plus importante mais reste hétérogène.

Fig. 23 – Même patient que les figures précédentes. 13 secondes après la fin de l’injection, c’est-à-dire une seconde après la prise de contraste maximale, celle-ci commence déjà à diminuer nettement.

Fig. 26 – Même patient que la figure précédente. Appareil linéaire et Doppler énergie montrant une vascularisation modérée de la tumeur là encore d’aspect non spécifique.

Fig. 27 – Même patient que les figures précédentes. Sténose de la terminaison de la veine mésentérique dans le confluent par une tumeur d’allure maligne sans aspect écho-endoscopique spécifique d’une histologie particulière. L’aspect est compatible avec un adéno-carcinome banal.

Fig. 24 – Même patient que les figures précédentes. 21 secondes après la fin de l’injection, c’est-à-dire 9 secondes après la prise de contraste maximale, la lésion est presque totalement avasculaire. Ceci est très inhabituel pour une tumeur endocrine bénigne mais est fréquemment rencontré dans les tumeurs endocrines malignes qui sont beaucoup moins vascularisées que les tumeurs endocrines bénignes. Le caractère malin de l’insulinome qui avait été docu-menté par la biopsie écho-endoscopiquement guidée de la métas-tase hépatique a été confirmé lors de l’exérèse chirurgicale.

Fig. 25 – Volumineuse tumeur de 5,5 cm de plus grand axe de la tête du pancréas révélée par un épisode de pancréatite aiguë, l’aspect écho-endoscopique de cette tumeur d’allure maligne n’a rien de spécifique.

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Fig. 28 – Même patient que les figures précédentes. Trois secondes après l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec un appareil Olympus® linéaire électronique, il n’y a pas de prise de contraste au niveau de la tumeur ou au niveau des vaisseaux.

Fig. 29 – Même patient que les figures précédentes. Treize secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, on observe l’ap-parition d’une macro-vascularisation sans micro-vascularisation au sein de la tumeur. Le confluent mésentérico-porte n’est toujours pas opacifié.

Fig. 30 – Même patient que les figures précédentes. 19 secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, la tumeur a pris massivement le contraste, de manière comparable au confluent mésentérico-porte, avec des petites zones qui restent avasculaires. Cet aspect est hautement évocateur d’un carcinome endocrine.

Fig. 31 –21 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste parenchymateuse est maximale avec persistance de petites zones avasculaires.

Fig. 32 – Même patient que les figures précédentes. 25 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste, la vascularisation tumorale commence déjà à diminuer.

Fig. 33 – Même patient que les figures précédentes. 37 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste, la vascularisation tumorale a beaucoup diminué. Cette rapidité de la perte de la vascu-larisation parenchymateuse est assez caractéristique du caractère malin de la tumeur endocrine.

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Fig. 34 – Même patient que les figures précédentes. Ponction – biopsie – aspiration écho-endoscopiquement guidée à l’aide d’une aiguille de 22 Gauge. Mouvements répétés de va-et-vient dans la tumeur sans aspiration. L’aiguille a été positionnée dans une zone avasculaire repérée par l’écho-endoscopie de contraste. Après une vingtaine de va-et-vient sans aspiration, on réalise une aspiration de faible intensité (seringue de 5 cc), durant 2 ou 3 va-et-vient afin d’essayer de minimiser la contamination sanguine qui est extrême-ment fréquente dans ce type de tumeur hypervascularisée.

Fig. 35 – a : immunomarquage positif pour la chromogranine A confirmant le diagnostic de tumeur endocrine. b : MIB 1 (KI 67) marquant 30 % du noyau confirmant le carcinome très agressif.

Fig. 36 – Hypertrophie harmonieuse de la muqueuse fundique dans le cadre d’un syndrome de Zollinger et Ellison.

Fig. 37 – Même patient que la figure précédente. Mise en évidence d’une petite tumeur hypoéchogène mal limitée située dans la sous-muqueuse, de la partie postéro-interne du 2e duodénum à proximité de la région vatérienne correspondant au gastrinome.

Fig. 38 – Minigastrinome du 2e duodénum de 3 mm de diamètre.

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Fig. 39 – Tumeur endocrine kystique.Noter la paroi charnue régulière évocatrice du diagnostic.

Fig. 40 – Petite tumeur de 11 mm X 8 mm, hypoéchogène, bien limitée, donnant un discret renforcement périphérique, localisée au crochet pancréatique, évoquant une tumeur endocrine. En réalité, le prélèvement écho-endoscopiquement guidé a objectivé une tumeur pseudo-solide et papillaire. L’originalité de l’observation est que cette tumeur était retrouvée chez un homme jeune et localisée dans la tête alors qu’habituellement elle touche les femmes jeunes et de manière nettement prépondérante la région corporéo-caudale. Cette observation illustre l’importance du prélèvement écho-endos-copiquement guidé dans les petites tumeurs asymptomatiques supracentimétriques d’allure endocrine de la glande pancréatique.

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Pancréatites chroniques

L. Buscail

Chapitre 31


Aspects écho-endoscopiques élémentaires et place de l’écho-endoscopie dans le diagnostic de la pancréatite chronique débutante (fig. 1 à 7)

Les pancréatites chroniques (PC) calci-fiantes réalisent des lésions inflam-matoires chroniques du parenchyme

pancréatique avec bouchons protéiques calcifiés ou non au sein de canaux dilatés. Ces lésions inflammatoires évoluent vers la fibrose avec destruction du parenchyme exocrine et puis à un stade plus tardif du parenchyme endocrine. L’étiologie principale de la PC est l’alcool. Les autres causes sont la PC héréditaire, les PC auto-immunes, l’hyperparathyroïdie mais aussi idiopathiques. La pancréatite chronique est une affection évoluant sur une période de 15 à 20 ans. Les 5 premières années sont surtout marquées par des manifestations douloureuses et des complications aiguës avec pancréatites aiguës, pseudo-kystes, compression de la voie biliaire principale et épanchements des séreuses. Ces trois dernières complications sont encore présentes entre 5 et 10 années d’évolution au cours desquelles les pancréatites aiguës sont rares et la fréquence des phénomènes douloureux est décroissante. Ces derniers disparaissent au-delà de la dixième année et, ce, au fur et à mesure que le pancréas se remplit de calculs calcifiés et se fibrose, cette fibrose détruisant progressive-ment le parenchyme exocrine et endocrine. De ce fait, après 15 ans d’évolution, seuls diabète et insuffisance pancréatite exocrine prédominent. Le diagnostic de PC est donc évoqué sur le

contexte (symptômes et complication chez un homme alcoolique de la quarantaine) et sur la base de l’imagerie. En présence de calcifications, le diagnostic est facilement confirmé. Or, elles ne sont présentent que dans 30 à 40 % des cas dans les premières années de la maladie et c’est l’analyse fine du pancréas qui assurera la confir-mation diagnostique. Même si l’échographie, le scanner ou l’IRM peuvent détecter une hétéro-généité du parenchyme à ce stade, seule l’écho-endoscopie permet cette approche globale et précise. Elle a remplacé en cela la CPRE. Il s’agit donc de faire le diagnostic de PC débutante et un certains nombres de signes dits « canalaires et parenchymateux » ont été décrits, validés, classifiés (1-6). Ce sont ces signes qu’il faut connaître et savoir reconnaître. Les signes dits « parenchymateux » sont de trois types : « Hété-rogénéité, spots hyperéchogènes et kystes ». L’hétérogénéité du parenchyme est définie par une alternance de plages hypoéchogènes (pouvant évoquer l’inflammation lobulaire) et de travées hyperéchogènes (pouvant évoquer la majoration/fibrose des septa interlobulaires), ce qui fait parler aussi d’une majoration de la lobulation ou « lobularité » voire d’aspect en « nid d’abeille » mais qui reste toujours hété-rogène. La classification américaine distingue deux stades avec un stade majeur réalisant plus de trois lobules contigus distincts atteints dont la taille est de plus de 5 mm. Le stade mineur ne concerne que quelques lobules non contigus. Le deuxième type de signe réalise des spots hype-réchogènes de plus de 2 mm de diamètre dont la dénomination de calcification est prise quand il y a un cône d’ombre postérieur. En revanche,


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on retrouve aussi des spots supérieurs à 2 mm de diamètre mais sans cône d’ombre : ils ont aussi un valeur diagnostique et sont considérés comme des calcifications débutantes. La plupart de ses signes ont d’autant plus de valeur que s’ils sont retrouvés au niveau du corps et de la queue. En effet, dans la région céphalique pancréa-tique péri-ampullaire certains de ces signes sont présents dans les suites récentes (et parfois tardive) d’une pancréatite aiguë ou chez le sujet âgé et ne sont pas alors forcément spécifiques d’une PC sous-jacente. Il faudra faire aussi attention à l’utilisation de hautes fréquences (> 10 MHz) qui peuvent artificiellement majorer la lobulation pancréatique et faire porter un diagnostic par excès. Le troisième signe visible dans le parenchyme est la présence de kystes. Ils sont la signification de kyste dit « par rétention » sous forme de cavités arrondies ou ovalaires de moins de 2 cm de diamètre avec parfois cloisons intrakystiques et surtout communication avec le canal de Wirsung (tableau I).

Tableau I – Principaux signes écho-endoscopiques de la pancréa-tite chronique débutante (selon la classification internationale consensus de Rosemont).

Signes « parenchymateux »– Hétérogénéité diffuse ou focalisée (majeur B)– Spots hyperéchogènes � 2 mm avec cône d’ombre

(majeur A)– Majoration de la lobularité corporéo-caudale

(majeur B)– Spots hyperéchogènes � 2 mm sans cône d’ombre

(mineur)– Kystes arrondis ou ovales (< 20 mm de diamètre

(mineur)– Septa hyperéchogènes (mineur)– Plages hypoéchogènes (mineur)

Signes « canalaires »– Spots hyperéchogène(s) intracanalaire(s) (majeur

A)– Aspect monoliforme du canal de Wirsung

(mineur)– Dilatation du canal principal (mineur)– Aspect hyperéchogène des parois du canal prin-

cipal (mineur)– Dilatation des canaux secondaires (mineur)

Diagnostic certain1 majeur A + 3 mineur au moins1 majeur A + 1 majeur B

Diagnostic probable1 majeur A et moins de 3 mineurs1 majeur B et 3 mineurs au moins5 mineurs

À côté des lésions du parenchyme, l’écho-endos-copie doit caractériser des signes dits « cana-laires » : ils sont dits majeurs quand on distingue bien des calculs pancréatiques à l’intérieur du canal de Wirsung. Les autres signes sont : une dilatation du canal de Wirsung (> 4 mm au niveau de la tête, > 3,5 mm au niveau du corps et > 1,5 mm au niveau de la queue), un aspect monoliforme de ce dernier, un aspect hyperé-chogène et discrètement épaissi de sa paroi et, enfin, une dilatation des canaux secondaires sous formes de cavités tubulaires de 1 mm de diamètre émanant du canal principal.Il faut en pratique exiger l’association de deux types de signes « parenchymateux et canalaires » pour asseoir le diagnostic de PC débutante. L’écho-endoscopie prend tout son intérêt dans cette indication en cas suspicion de PC devant une pancréatite aiguë, un ictère, un pseudo-kyste, un diabète ou un syndrome douloureux évoquant une pancréatopathie alors que écho-graphie et scanner sont non contributifs. La récente classification de consensus internationale dite de Rosemont est détaillée dans le tableau I avec les critères majeurs et mineurs et leur utili-sation.

Fig. 1 – Lésions typiques de pancréatite chronique débutante sous forme d’une hétérogénéité du parenchyme avec une alternance de plages hypoéchogènes (flèches blanches pointillées) et de travées hyperéchogènes (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique).

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Pancréatites chroniques 271

Fig. 2 – Lésions typiques de pancréatite chronique débutante sous forme d’une hétérogénéité du parenchyme avec une alternance de plages hypoéchogènes et de travées hyperéchogènes (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

Fig. 3 – Lésions typiques de pancréatite chronique débutante sous forme d’une hétérogénéité du parenchyme avec une alternance de plages hypoéchogènes et de travées hyperéchogènes et de spots hyperéchogènes avec (flèches noires continues) ou sans (flèches noires pleines) cône d’ombre postérieur (appareil d’écho-endos-copie radial mécanique).

Fig. 4 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chro-nique débutante sous forme de plages hypoéchogènes du paren-chyme pancréatique (flèches blanches pointillées) et un aspect monoliforme du canal de Wirsung qui n’est pas dilaté mais dont les parois sont épaissies (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique).

Fig. 5 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chro-nique débutante sous d’une majoration de la lobulation du paren-chyme pancréatique (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique).

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Cas particulier des pancréatites chroniques obstructives (fig. 8)

Les PC obstructives sont des affections plus rares et surviennent en amont d’un obstacle en général tumoral au niveau du canal pancréatique prin-cipal. Les lésions parenchymateuses (y compris les calcifications) et canalaires sont identiques à celles décrites au cours de la pancréatite chro-nique calcifiante mais le rôle de l’imagerie est d’identifier l’obstacle. L’écho-endoscopie devra bien distinguer ce qui appartient à la pancréatite et ce qui est la cause : on y retrouve : un adéno-carcinome avec masse hypoéchogène hétérogène avec dilatation d’amont du Wirsung, une TIPMP des canaux secondaires ou mixte où la sécrétion abondante de mucus voire un début de dégé-nérescence s’accompagnent d’une pancréatite d’amont. Plus rarement il pourra s’agir d’une tumeur endocrine, d’un ampullome vatérien ou d’un pancréas divisum avec sténose de la papille accessoire.

Cas particulier des pancréatites chroniques auto-immunes (fig. 9)

Il s’agit d’une affection touchant soit le pancréas seul, soit le pancréas et les voies biliaires avec association fréquente aux maladies inflam-matoires chronique de l’intestin (maladie de Crohn ou rectocolite ulcéreuse). La présenta-tion est variable avec poussées de pancréatite aiguë, aspect pseudo-tumoral du pancréas sans

Fig. 6 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chro-nique débutante sous forme d’un aspect hétérogène du parenchyme pancréatique avec dilatation du canal de Wirsung, dont l’aspect est monoliforme (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endos-copie radial mécanique).

Fig. 7 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chronique débutante sous d’une majoration de la lobulation du parenchyme pancréatique avec des kystes de moins de 10 mm de diamètre évoquant des pseudo-kystes par rétention (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique).

Fig. 8 – Pancréatite chronique d’amont sous forme d’un parenchyme corporéal pancréatique hérérogène (flèche blanche continue) en amont d’un lésion kystique de type TIPMP mixte (flèches blanches pointillées) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

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pancréatite, douleurs pancréatiques chroniques, insuffisance pancréatique exocrine. Les critères de diagnostic (HISORt) font appels à l’histo-logie, un aspect évocateur à l’imagerie, élévation sérique du taux d’IgG4 et réponse au traitement par corticoïdes. Le rôle de l’écho-endoscopie est de participer activement au diagnostic positif en caractérisant les signes qui peuvent être évoca-teurs devant un pancréas inflammatoire dans son ensemble d’aspect très hypoéchogène, volontiers tuméfié, avec irrégularité « diffuse » des contours. Au plan canalaire, on peut retrouver des sténoses étagées du canal de Wirsung mais sans dilata-tion d’amont (ductite - 8 cas sur 10), ou bien un épaississement hypoéchogène, caractéristique de la paroi du canal pancréatique principal (6 cas sur 10), ou bien un épaississement hyperécho-gène de cette paroi canalaire (3 cas sur 10). Il peut s’agir souvent d’un aspect pseudo-tumoral prenant le visage d’un adénocarcinome ou d’une PC pseudo-tumorale sans calcifications. Dans ce cas, on observe, contrairement à l’adénocar-cinome, une prise de contraste importante du foyer hypoéchogène après perfusion de produit

de contraste de type sonovue. L’écho-endos-copie est également contributive par la ponction dirigée qui recherche un infiltrat inflammatoire avec une immunohistochimie positive pour IgG4 (quoique inconstante). Le diagnostic sera d’au-tant plus évocateur que le patient a plus de 50 ans, et une atteinte inflammatoire des voies biliaires de type cholangite (aspect épaissi et dédoublé de la paroi des voies biliaires extrahépatiques), dans le cadre d’une maladie sclérosante à IgG4, et il sera utile de rechercher une sialoadénite ou une ampulo-papillite à IgG4 associée (PAI de type 1). Ailleurs, le tableau clinique peut être plus fréquent en Europe, on sera en présence plutôt d’une jeune femme, atteinte d’une MICI, et d’une pancréatite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines, ou bien d’une pancréatite aiguë bénigne non A, non B, volontiers à rechute (PAI de type 2, séronégative). En parallèle de cette entité, il existe des atteintes pancréatiques associées aux gastro-entérites à éosinophiles, à un lupus érythémateux disséminé et au cours de vascularités, en particulier de la périartérite noueuse ou du syndrome de Gougerot-Sjögren.

Fig. 9a – Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hypertrophie de la tête du pancréas avec un aspect pseudo-tumoral très hypoéchogène à limites floues (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

Fig.9b – Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hypertrophie globale hypoéchogène du corps du pancréas (appareil d’écho-endoscopie radial électronique).

Fig.9c – Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hypertrophie globale hypoéchogène du corps du pancréas avec halo hypoéchogène périphérique. On notera l’aiguille de cytoponction au centre de la lésion (appareil d’écho-endoscopie sectoriel élec-tronique).

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Dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale (fig. 10)

À la faveur de l’alcoolisme chronique accompa-gnant la PC, une stimulation et une inflamma-tion de la malformation/résidu embryonnaire de la paroi duodénale font apparaître une cavité kystique intraduodénale dont l’augmenta-tion de taille provoque douleur, vomissements, perte de poids voire occlusion digestive haute.

Le diagnostic peut être évoqué par le scanner mais l’écho-endoscopie règle définitivement les problèmes de diagnostic différentiel avec un pseudo-kyste céphalique pancréatique objec-tivant une cavité kystique à contenu volon-tiers hétérogène dont la paroi est propre avec musculeuse et une partie de la sous-muqueuse duodénale. Le traitement est le sevrage, la mise au repos du tube digestif en association à l’effet anti-sécrétoire des analogues stables de la soma-

Fig.9d - Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une plage hypoéchogène du corps du pancréas (AVANT). Cette plage prend un aspect hyperéchogène diffus sous perfusion de produit de contraste de type sonovue (APRES) (appareil d’écho-endos-copie sectoriel électro-nique).

Fig.9e - Pancréatite auto-immune avec aspect de ductite sous forme d’un épaississement hypoéchogène du canal de Wirsung (flèche ouverte) (appareil d’écho-endoscopie radial électronique).

Fig.9f - Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hyper-trophie hypoéchogène de la tête du pancréas (flèche blanche large) avec obstruction de la voie biliaire principale dont les parois sont épaissies et dédoublée par cholangite associée (flèches blanches fines) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).htt

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tostatine. Certains auteurs ont proposé une fenestration par voie endoscopique de la dystro-phie. Une alternative qui n’engage que l’auteur de ce chapitre, est l’évacuation du contenu de cette dystrophie avec une aiguille de 19 G sous contrôle écho-endoscopique permettant de soulager le patient, de passer un cap difficile et instituer le traitement médical. Il existe des cas rares de dystrophie kystique sur pancréas aber-rant survenant en dehors de toute PC. L’aspect radiologique est identique.

est difficile. Ce diagnostic différentiel ne semble pas être amélioré par des techniques de type élastographie couplée à l’écho-endoscopie car la fibrose est parfois aussi abondante en cas de cancer. La recherche de la mutation de l’oncogène KRAS peut avoir un intérêt dans cette indication (l’absence de mutation est en faveur de la béni-gnité). En cas de pseudo-kyste, survenant le plus souvent à la suite d’un pancréatite aiguë, l’écho-endoscopie est contributive dans trois situations : le diagnostic différentiel, le bilan avant drainage perendoscopique et le drainage lui-même quand il est entièrement écho-guidé. En l’absence de poussée de pancréatite aiguë récente ou de douleur pancréatique, la découverte d’une lésion kystique peut faire poser le diagnostic de TIPMP avec PC d’amont ou de cystadénome mucineux. L’aspect écho-endoscopique du pseudo-kyste est celui d’une cavité kystique avec une paroi souvent peu délimitée, sans cloison de refend et un contenu hérérogène déclive (reste de matériel nécrotique liquéfié). Les lésions mucineuses ont une paroi propre régulière avec mucus hype-réchogène intralésionnel. Au moindre doute, la cytoponction dirigée sous écho-endoscopie pourra lever le doute, en sachant que le liquide des pseudo-kystes est très riche en lipase (> 40 000 UI/L), inflammatoire (polynucléaires et macrophages) et pauvre en mucines (bleu Alcian négatif). Un autre diagnostic différentiel est celui de pseudo-kyste versus celui de cavité nécrotique : nonobstant le délai (le pseudo-kyste est d’apparition plus tardive après le début de

Fig. 10 – Dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale survenant chez un patient porteur de pancréatite chro-nique calcifiante : la lésions kystique (étoile blanche) est circonscrite par de la paroi duodénale où l’on distingue au moins deux couches (musculeuse et sous-muqueuse) (flèches noires) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

Diagnostic des complications de la pancréatite chronique (fig. 11 à 15)

À un stade avancé de la PC, l’écho-endoscopie n’a que peu d’intérêt pour le diagnostic positif de l’affection alors que le parenchyme est calcifié et très remanié, ces lésions absorbant des échos et gênant l’analyse fine de la glande. Néanmoins, il est des situations où l’écho-endoscopie est précieuse à un stade avancé de la PC ou au cours de complications. En cas de douleurs chroniques, elle pourra affiner le diagnostic étiologique de ces douleurs en authentifiant des calculs intracana-laire et/ou une sténose du canal principal bases d’un traitement par endo-prothèse ou lithotritie intra- ou extracorporelle. En cas d’ictère, si le diagnostic de lithiase de la voie biliaire princi-pale est souvent difficile au sein des calcifica-tions céphalique pancréatique, celui de sténose cholédocienne peut être plus aisée. En suivant la voie biliaire principale dilatée dans sa portion extrapancréatique, on distingue un trajet effilé, allongé et régulier tout au long de son trajet intraparenchymateux. Ce diagnostic est plus difficile en cas d’aspect pseudo-tumoral de la tête du pancréas ou la voie biliaire est comprimée par une masse volontiers hypoéchogène, plus ou moins calcifiée. Le diagnostic de PC pseudo-tumorale vraie, de greffe d’adénocarcinome sur PC ou d’adénocarcinome avec lésions de PC d’amont est très difficile et la ponction dirigée sous écho-endoscopie prend ici tout son intérêt, même si l’interprétation anatomopathologique

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la pancréatite aiguë, au-delà de 6 semaines), le contenu (nécroses hypo- et hyperéchogènes) et l’absence totale de paroi (tissus inflammatoires adjacents) font facilement le diagnostic de cavité nécrotique. À l’heure des techniques de nécro-sectomie transmurale perendoscopique, l’écho-endoscopie est primordiale pour guider l’abord initial par ponction transmurale et dilatation de l’orifice d’abord. Le rôle de l’écho-endoscopie ici est le même qu’en cas de drainage perendos-copique d’un pseudo-kyste symptomatique et compressif : interface « lumière digestive–cavité pseudo-kystique » supérieure à 7 mm, présence d’une hypertension portale segmentaire impor-tante, présence de pseudo-anévrysme sont autant de contre-indications au drainage. En revanche, dans ces cas difficiles ou en cas d’absence de bombement franc de la cavité kystique dans la lumière digestive, le drainage du pseudo-kyste entièrement écho-guidé est indiqué sous réserve de l’utilisation d’un écho-endoscope à gros canal

(3,8 mm) permettant la mise place de prothèse de drainage. À côté des pseudo-kystes, l’inflam-mation aiguë ou chronique peuvent être aussi à l’origine d’hypertension porale segmentaire par obstruction du confluent mésentérico-porte ou de la veine splénique. L’aspect écho-endosco-pique (rôle primordial de l’analyse Doppler) est celui d’un dilatation plus ou moins longue de la veine splénique, de disparition du confluent et d’ectasies veineuses multiples péri- mais aussi intrapariétales gastriques. Dans tous les cas, et de manière générale pour l’abord écho-endos-copique du pancréas, il faudra alterner vision générale (distance focale large) et agrandie des structures en sachant que les hautes fréquences (au-delà de 10 MHz) sont souvent peu contri-butives compte tenu des lésions inflammatoires intra- et péripancréatiques, de kystes et compli-cations vasculaires qui absorbent déjà beaucoup les échos.

Fig. 11 – Aspect de pancréatite chronique pseudo-tumorale avec tête du pancréas remaniée : plages hypoéchogènes, calcification (flèches blanches continues) et sténose de la voie biliaire principale (flèches blanches pointillées) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

Fig. 12 – Pseudo-kyste compliquant une pancréatite chronique sous forme d’une lésion kystique à contenu dense (étoile blanche) au sein de laquelle après ponction à l’aiguille de 19 G on distingue un fil guide (flèches blanches pointillées) qui est l’étape préalable au drainage de ce kyste sous contrôle écho-endoscopique (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

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Références

1. Nattermann C, Goldschmidt AJ, Dancygier H (1993) Endosonography in chronic pancreatitis - a comparison between endoscopic retrograde pancreatography and endoscopic ultrasonography. Endoscopy 25: 565-70

2. Buscail L, Escourrou J, Moreau J et al. (1995) Endoscopic ultrasonography in chronic pancreatitis: a comparative prospective study with conventional ultrasonography, computed tomo-graphy, and ERCP. Pancreas 10: 251-7

3. Catalano MF, Lahoti S, Geenen JE, Hogan WJ (1998) Prospective evaluation of endoscopic ultrasonog-raphy, endoscopic retrograde pancreatography, and secretin test in the diagnosis of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 48: 11-7

4. Sahai AV, Zimmerman M, Aabakken L et al. (1998) Prospective assessment of the ability of endoscopic ultrasound to diagnose, exclude, or establish the severity of chronic pancreatitis found by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 48: 18-25

5. Wallace MB, Hawes RH, Durkalski V et al. (2001) The reliability of EUS for diagnosis of chronic pancreatitis: interobserver agreement among expe-rienced endosonographers. Gastrointest Endosc 53: 294-9

6. Catalano MF, Sahai A, Levy M. et al. (2009) EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 69: 1251-61

Fig. 13 – Aspect de sténose de la voie biliaire principale typique de pancréatite chronique sous forme d’un rétrécissement régulier et fili-forme du cholédoque intrapancréatique (flèches blanches) (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique).

Fig. 14 – Signes d’hypertension portale segmentaire sous forme de lacis veineux dans la région du corps du pancréas (flèches conti-nues blanches) alors qu’un pseudo-kyste occupe l’arrière cavité des épiploons (étoiles blanches) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

Fig. 15 – Aspect de pancréatite chronique évoluée avec syndrome hyperalgique en rapport avec un calcul pancréatique obstructif du canal principal (flèche blanche) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).

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Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës non A-non B

L. Buscail

Chapitre 32


Les deux principales causes de pancréatite aiguë (PA) chez l’adulte sont la lithiase biliaire (35 à 50 % des cas) et l’alcool

(30 à 40 %), les autres pancréatites dites PA non A-non B (pour non alcooliques – non biliaires) représentent 20 à 25 % des cas. Après un bilan initial réalisé au cours de l’épisode de PA, il est des cas où aucune étiologie évidente (notamment infectieuse ou médicamenteuse). Il convient, quoi qu’il en soit, de ne pas mécon-naître une PC débutante, une cause héréditaire ou métabolique, une obstruction canalaire par une tumeur et bien sûr une microlithiase biliaire. Cette dernière serait responsable en fait de près de 70 % des pancréatites aiguës dites « idiopa-thiques ». Dans tous les cas, il est nécessaire de pratiquer un bilan clinique et paraclinique complet à distance de la PA, c’est-à-dire après au moins 2 à 3 mois. En effet, les signes biologiques et anato-miques initiaux masquent souvent certaines affections causales. Il conviendra donc de refaire un bilan biologique et d’obtenir une bonne imagerie de l’arbre biliaire et du pancréas. Ce nouveau bilan pourra permettre notamment de diagnostiquer une cause métabolique passée initialement inaperçue, une PC au début, une pathologie tumorale de la région pancréatique. En ce qui concerne les examens paracliniques, la tomodensitométrie avec coupes pancréa-tiques est utile mais l’écho-endoscopie est plus performante. Elle permet de mettre en évidence

une microlithiase et/ou un sludge vésiculaire. La microlithiase répond à une définition d’un calcul de moins de 3 mm. La haute résolution de l’écho-endoscopie permet donc de visua-liser de petits calculs (dont la taille va de 1 à 4 mm), non objectivés par l’échographie externe. L’écho-endoscopie réalisée à distance de la PA a remplacé depuis de nombreuses années l’examen microscopique de la bile et constitue par ses performances le principal examen pouvant faire le diagnostic de microlithiase, appelée mainte-nant « minilithiase » (fig. 1). L’écho-endoscopie permet aussi de détecter de petites tumeurs pancréatiques (TIPMP, petits adénocarcinomes ou autres tumeurs solides), ou ampullaires ou de faire de diagnostic de PC débutante. Le rôle de la cholangio-pancréatographie par voie IRM est à valider dans cette indication mais tend forte-ment à remplacer la CPRE pour objectiver une pathologie tumorale ampullo-pancréatique, une anomalie canalaire pancréatique. Pour certaines équipes, elle pourrait être sensibilisée par l’injec-tion de sécrétine. En cas de négativité de ce bilan, une surveillance clinique est nécessaire, l’écho-graphie externe pouvant être elle aussi préco-nisée (tous les 6 mois pendant 2 ans) permettant parfois de détecter phénomène de sédimenta-tion vésiculaire (« sludge »), voire apparition de lithiase vésiculaire. Néanmoins, 5 à 10 % des pancréatites aiguës restent encore inexpliquées chez l’adulte à l’heure actuelle. Un algorithme est présenté dans la figure 1.


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Bibliographie

Escourrou J, Buscail L (2001) Quel bilan devant une pancréatite aiguë probablement non A non B ? Gastroenterol Clin Biol 25: 1S28-1S33.

French Consensus Conference on Acute Pancreatitis (2001) Conclusions and Recommendations. Paris,

France, 25-26 January 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol 13 (Suppl 4): S1-13

Mariani A, Arcidiacono PG, Curioni S, Giussani A, Testoni PA (2009) Diagnostic yield of ERCP and secretin-enhanced MRCP and EUS in patients with acute recurrent pancreatitis of unknown aetiology. Dig Liver Dis 41: 753-8

Fig. 1 – Algorithme de prise en charge diagnostique d’une pancréatite aiguë non A-non B.

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Écho-endoscopie rectale - Anatomie

G. Roseau

Chapitre 33


Anatomie (fig. 1 à 5)

Segment du tube digestif compris entre le côlon sigmoïde en haut et le canal anal en bas, le rectum ou « rectum pelvien », distinct

du canal anal ou « rectum périnéal », est assimi-lable à un cylindre de 12 à 15 cm de hauteur, localisé dans la partie centrale et postérieure du pelvis. Il fait suite au sigmoïde au niveau de la disparition du méso-sigmoïde, en regard de la 3e vertèbre sacrée (S3), et se prolonge en dessous du cap anal, au plan du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus (releveur), par le canal anal, oblique de haut en bas et d’avant en arrière.Les rapports avec le péritoine se caractérisent par un recouvrement incomplet : à son tiers supé-rieur, le rectum n’est recouvert de péritoine que sur ses faces antérieure et latérales, tandis que le tiers moyen n’est recouvert qu’en avant, et le tiers inférieur entièrement sous-péritonéal. Le péritoine se réfléchit en avant et latéralement en formant les « culs-de-sac péritonéaux ». En avant, le cul-de-sac de Douglas (excavatio recto-uterina chez la femme ; excavatio recto-vesicalis chez l’homme) est plus profond que les culs-de-sac latéraux et descend habituelle-ment plus bas chez la femme que chez l’homme (respectivement 5 à 7 et 7 à 9 cm de la marge anale). Il se localise en effet en arrière du col utérin, ou à la hauteur des vésicules séminales. En sous-péritonéal, le rectum est entouré d’un espace cellulo-graisseux, prolongé d’une gaine fibreuse. Celle-ci s’étend de la réflexion périto-néale en haut jusqu’à l’aponévrose pelvienne en bas. Latéralement et en arrière, elle est constituée par la partie postérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes, et par le fascia rétrorectal.

En avant, selon le sexe, il s’agit de l’aponévrose prostato-péritonéale ou du fascia recto-vaginal. Les espaces pelvi-rectaux, limités en dehors par le muscle obturateur interne, sont schématique-ment constitués des fosses ischio-rectales entre la réflexion péritonéale en haut et le plancher musculaire pelvien en bas, et des fosses ischio-anales en dessous de ce plan.Au-delà du rectum, les éléments anatomiques proches accessibles à l’examen échographique endocavitaire doivent être familiers à tous les écho-endoscopistes. Ce sont : en arrière, essen-tiellement les gros vaisseaux profonds et l’image osseuse vertébrale, sacrée, ou coccygienne et, en avant, les structures génitales (col, corps utérin et vagin, ou vésicules séminales et prostate) et la vessie. Celle-ci présente d’importantes varia-tions anatomiques selon sa forme et son degré de réplétion. Les images vasculaires rencontrées correspondent, pour les artères, aux branches de l’artère rectale supérieure (branche termi-nale de l’artère mésentérique inférieure (elle se divise rapidement en deux branches collaté-rales) et celles des artères rectales moyennes : droite et gauche, qui proviennent de l’artère iliaque interne ou artère hypogastrique. L’artère sacrale médiane (branche terminale de l’aorte) et les artères rectales inférieures provenant des artères puddendales, (elles-mêmes collatérales de l’artère iliaque interne) ne vascularisent que la partie basse du rectum et le canal anal. Les veines sont satellites des artères réalisant une anastomose porto-cave puisque les veines rectales supérieures sont des branches de la veine mésentérique inférieure, alors que les veines rectales moyennes et les veines hémorroïdales internes et externes rejoignent la veine cave


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inférieure par l’intermédiaire des veines iliaques externe et iliaque interne. Pour le rectum et la partie du canal anal située au-dessus du plancher pelvien, la circulation lymphatique longe l’ar-tère iliaque interne vers les lymphatiques para-aortiques. Il existe plusieurs relais intermédiaires, le plus important étant situé à la hauteur de la 3e vertèbre sacrée au contact de la bifurcation de l’artère mésentérique supérieure en ses deux branches. En pratique, lors de la réalisation d’une écho-endoscopie, les ganglions ne sont visibles qu’en situation pathologique (infection inflammation ou maladie néoplasique). Il en est de même des uretères pelviens qui ne sont bien repérables qu’en situation de dilatation ou si le patient a bénéficié de la mise en place d’une sonde urétérale ; ils longent l’artère iliaque interne puis

se portent en avant et en dedans vers la paroi vésicale. À sa partie basse, le rectum décrit une angulation avec le canal anal dont la direction est franchement oblique d’avant en arrière et de haut en bas. Ce changement d’orientation définit le cap anal, bien matérialisé au niveau du plancher pelvien par la sangle du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus. La jonction ano-rectale est ainsi contournée par, en arrière, cette sangle qui vient ensuite s’insérer en avant au pubis. À ce niveau, se produit une importante modification structurelle des parois digestives, puisque la musculeuse rectale faite des tuniques circulaires interne et longitudinale externe se prolonge vers le bas par les muscles sphinctériens, sphincter interne et sphincter externe respectivement.

Fig. 1 – Schéma d’une coupe sagittale montrant l’emplacement du rectum par rapport à l’abdomen en haut et les éléments anatomiques du pelvis.

Fig. 2 – Vue antérieure transversale oblique. Le recouvrement péritonéal est figuré en bleu, la face antérieure du rectum est « la plus recouverte » vers le bas ; latéralement, et surtout en arrière, le rectum est sous-péritonéal.

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Écho-endoscopie rectale – Anatomie 285

Fig. 3 – Coupe transversale passant sous la lignede réflexion du péritoine au-dessus du plan

du plancher pelvien. Schéma anatomiqueet « positionnement écho-endoscopique »

correspondant.

Fig. 4 – Coupe frontale montrant les espaces pelvi-rectaux – fosses ischio-rectales et ischio-anales

– séparés transversalement par le plancher pelvien et limités en dehors par le muscle obturateur.

Fig. 5 – Vascularisation artérielle et veineuse du rectum. Vue écho-endoscopique de la veine et de l’artère iliaque

gauche, transducteur en position sigmoïdienne.

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Examen radial

Sonde souple (fig. 6 à 13)

Réalisée après une préparation par lavement type Normacol ou, si cela est nécessaire, par ingestion de polyéthylène glycol (PEG), l’EER peut imposer le recours à une anesthésie générale en cas de lésion anale hyperalgique, de difficultés anatomiques présumées, ou encore d’anxiété majeure et/ou de précédent d’échec d’examen. Le temps endoscopique de l’examen ayant localisé la zone pathologique,

ou déterminé des anomalies de relief ou de coloration, le positionnement souhaité du transducteur d’échographie peut se faire sous contrôle endoscopique, ou échographique à partir des éléments anatomiques pelviens décrits plus haut. L’utilisation appropriée des béquillages et les mouvements de rotation de la poignée de l’appareil facilitent la progres-sion de la sonde. L’idéal est de progresser sous contrôle double, échographique et endosco-pique, après avoir instillé 100 à 150 cc d’eau du robinet ayant reposé. Cette progression se fait en suivant les incurvations du rectum sans jamais instiller d’air. Le remplissage d’eau du

Fig. 6 – Jonction recto-sigmoïdienne. Fig. 7 – Rachis et bifurcation aortique définissant le plan du promontoire.

Fig. 8 – Côlon sigmoïde vu au-delà de la paroi rectale.

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Fig. 10 – Rectum, étude après remplissage d’eau. Notez les cinq couches bien visibles en bas de l’image avec une focale optimale.

Fig. 9 – Vessie et col utérin (à gauche). Corps utérin (à droite) encadré des deux ovaires (pointillés).

Fig. 11 – Vésicules séminales et ampoules defférentielles (à gauche), prostate (à droite).

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ballonnet est parfois utile pour déplisser un segment de rectum et amorcer un débouclage notamment pour franchir la charnière recto-sigmoïdienne. Cependant, le plus souvent, un remplissage modéré, ne dépassant pas un diamètre de 20 mm, est suffisant. Il est parfois nécessaire de changer la position du patient (c’est-à-dire passer du décubitus dorsal au décubitus latéral gauche, voire rarement au décubitus latéral droit) pour franchir la char-nière recto-sigmoïdienne et placer l’extré-mité de l’appareil dans le sigmoïde distal. En pratique, l’étude échographique de la paroi

digestive et celle de la région périrectale sont faites de façon simultanée au cours de multiples allers-retours de la sonde. Quatre positionnements de la sonde peuvent être décrits :1. position sigmoïdienne ;2. positionnement au niveau de la charnière

recto-sigmoïdienne ;3. position rectale ;4. position anale.La paroi digestive apparaît habituellement avec une stratification en cinq couches échogra-phiques dans le rectum et le sigmoïde, et en

Fig. 12 – Plancher pelvien ; à droite de l’image,l’urètre est visible en position médiane.Le faisceau pubo-rectal du releveur(sangle ouverte en avant) a une direction inversede celle des muscles obturateurs visibles plus en périphérie.

Fig. 13 – À gauche : faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus ; à droite : sphincters, interne hypoéchogène, et externe hyperéchogène.

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trois couches au niveau du canal anal. Au-delà des parois, les éléments accessibles dépendent de la position de la sonde :– au-dessus et en arrière de la charnière recto-

sigmoïdienne, de l’aorte et de la veine cave visibles en coupes transversales et, par mobi-lisation de la sonde, des pédicules iliaques et hypogastriques et des aires ganglionnaires correspondantes. En avant, à ce même niveau, on peut observer la vessie si elle est en réplétion ;

– à la charnière recto-sigmoïdienne, on peut observer le promontoire en arrière avec la

bifurcation iliaque artérielle et veineuse et, en avant, le fond utérin et la vessie ;

– en regard des faces et en avant du rectum de haut en bas, le méso-rectum, les canaux défé-rents et les vésicules séminales puis la prostate chez l’homme, le torus uterinum, le col utérin puis le vagin chez la femme ;

– plus bas, sont accessibles les éléments anato-miques du cap anal et du canal anal, avec l’urètre en avant.

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Sondes rectales radiales rigides

C. Boustière

Chapitre 34


L’exploration de la sphère ano-rectale par écho-endoscopie repose depuis de nombreuses années sur l’utilisation de

sondes rigides radiales d’abord mécaniques, rotatives et plus récemment électroniques. Elles ont en commun une facilité de mise en œuvre et de désinfection qui les fait préférer à l’utilisa-tion d’écho-endoscopes standards dans la grande majorité des cas. Leur fréquence varie de 5 à 12 MHz selon les modèles et les réglages sont en fonction des échographes auxquelles elles sont reliées. Elles sont en général munies d’un ballonnet distal que l’on peut remplir d’eau pour améliorer le contact avec la paroi. Cependant, ces sondes sont limitées par leur faible longueur utile, allant de 10 à 15 cm et la quasi-impossibi-lité de franchir la charnière recto-sigmoïdienne. Ainsi, les écho-endoscopes gardent une place

dans la recherche d’une localisation d’endomé-triose car il faut aller au-delà de la charnière mais également chaque fois qu’il faut réaliser une ponction écho-endoscopiquement guidée. La simplicité d’interprétation de l’image circon-férentielle obtenue par la coupe radiale et le bon compromis entre la résolution et la pénétration en font un outil de choix aussi bien pour le staging des lésions tumorales rectales que l’étude des tumeurs sous-muqueuses ou celui des patho-logies de l’atmosphère périrectale.Il existe plusieurs modèles actuellement dispo-nibles avec des caractéristiques très différentes :– la sonde Bruel et Kjaer, la plus ancienne, rota-

tive mécanique sur 360°, dont le corps est métallique et qui est relié à un échographe spécifique ;

Fig. 1 – Nodule endométriosique. Fig. 2 – Cancer du rectum.


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– la sonde rigide Olympus UM-R 7,5 ou 12 MHz, dont le diamètre est de 11 mm et la longueur 15 cm, rotative mécanique sur 360°. Cette sonde est reliée à un moteur qui est le même que celui utilisé pour la gamme des minisondes endocanalaires et qui est branché sur le processeur écho dédié Olympus® EUM 60 ou EUM ;

– la sonde Hitachi radiale électronique sur 360° qui est branchée directement à un échographe de la marque. Comme toute sonde électro-nique, elle propose une plage de fréquence de 5 à 10 MHz et la possibilité d’avoir le Doppler. Il existe également une sonde bi-plan qui combine une sonde radiale sur 270° et une petite barrette linéaire sagittale perpendicu-laire au transducteur radial.

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Écho-anatomie ano-rectale (sonde linéaire)

E. Assenat et P. Senesse

Chapitre 35


L’échographie endorectale (EER) est un examen non agressif, facilement réali-sable et peu coûteux, dont la validité

est clairement établie pour le bilan d’extension locorégional du cancer du rectum ou du canal anal. Les patients sont examinés en décubitus latéral gauche ou en décubitus dorsal, immédia-tement après un lavement. Après avoir effectué un toucher rectal, la sonde est introduite avec précaution et mise en place sous contrôle échographique. La sonde la plus couramment utilisée est une sonde rigide linéaire Hitachi® (EUP-U33) électronique sectorielle bi-fréquence (5-7,5 MHz), permettant l’acquisition de coupes sagittales de 65 mm de hauteur. Le diamètre exté-rieur de la sonde est de 12 mm. Les différentes couches constituant la paroi rectale, le canal anal et les tissus périrectaux sont identifiées par rotation progressive sur 360° de la sonde linéaire positionnée dans le canal anal pour l’examen de cet organe et du très bas rectum adjacent, et dans le rectum pour l’examen de cet organe et de l’at-mosphère périrectale.Le rectum débute au niveau de la jonction ano-rectale, remonte jusqu’à environ 15 cm de la marge anale. Il est en rapport sur sa face anté-rieure avec le système urogénital et en arrière avec le sacrum en haut et le coccyx en bas. L’EER permet de bien visualiser chez l’homme : la vessie, les vésicules séminales, les canaux deffé-rents, la prostate et l’urètre ; chez la femme : la vessie, l’utérus et le vagin. La limite de réflexion du péritoine est située environ à 10 cm de la marge anale (au niveau des vésicules séminales chez l’homme et au-dessus du plan du col utérin chez la femme). L’utilisation d’une sonde rigide

permet une mesure précise des distances par rapport à la marge anale. L’anatomie du moyen et du bas rectum est caractérisée par l’existence d’un effet « cône » dû à la conjonction d’un défilé osseux qui se rétrécit vers le bas à l’approche de l’appareil sphinctérien, et des structures génito-urinaires. À ce niveau, le méso-rectum est bien visualisable et l’EER est particulièrement perfor-mante pour l’analyse des rapports tumoraux avec le plancher pelvien, la paroi vaginale et la prostate (fig. 1 à 4). Des manœuvres dynamiques simples peuvent aussi aider l’exploration du tiers inférieur du rectum et de ses rapports avec le plancher pelvien (toucher vaginal, contraction volontaire du muscle pubo-rectal). Durant le même temps opératoire, on réalisera bien entendu l’examen de la jonction ano-rectale et du canal anal. Le canal anal mesure en général 3 à 4 cm de longueur. Il est entouré par un fais-ceau musculo-aponévrotique composé de fibres verticales issues du muscle levator ani, de fibres circulaires constituant le sphincter externe anal, de fibres longitudinales, avec convergence anté-rieure vers le noyau du périnée, formant le muscle recto-uretralis. En postérieur, le canal anal est en relation avec le ligament ano-coccygien, avec les fibres terminales du muscle levator ani et l’extré-mité du coccyx. En antérieur, on retrouve théo-riquement le noyau du périnée souvent décrit, rarement disséqué, et les muscles du diaphragme urogénital. Chez l’homme, en avant du noyau du périnée, on retrouve le muscle bulbo-spongieux et, chez la femme, le vagin.Le canal anal est constitué d’un double sphincter musculaire incluant le sphincter anal interne (fibre musculaire lisse) composé par un épais-


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sissement progressif de la musculaire circulaire interne du rectum et retrouvé seulement sur les trois quarts supérieurs du canal anal, et du sphincter externe (muscle strié) qui est formé d’un anneau circulant autour du canal anal. Situées sur la portion la plus haute du canal anal, les fibres supérieures du sphincter interne sont en continuité avec le faisceau pubo-rectal du muscle levator ani.Le fascia rectalis qui entoure le méso-rectum se poursuit vers le bas dans le canal anal où il fusionne avec le prolongement vers le bas de la couche musculaire longitudinale externe du

rectum pour s’insinuer entre le sphincter interne et le sphincter externe circulaire strié pour constituer la couche longitudinale conjointe du canal anal, encore appelée bandelette longitudi-nale intersphinctérienne ou espace intersphinc-térien. Cette couche longitudinale conjointe se fixe en bas, c’est-à-dire à la partie externe du canal anal au niveau du tissu conjonctif sans contour périanal (fig. 1 à 3). Latéralement, les fosses ischio-rectale ou ischio-anale sont occu-pées par du tissu graisseux contenant les vais-seaux périrectaux inférieurs ainsi que les nerfs.

Fig. 1 – Écho-anatomie du canal anal et du bas rectum. Fig. 2 – Écho-anatomie du canal anal et du bas rectum.

Fig. 3 – Écho-anatomie du canal anal et du bas rectum. Fig. 4 – Écho-anatomie du bas rectum.

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Écho-endoscopie rectale(sonde souple)

E. Bories

Chapitre 36


L’écho-endoscope souple linéaire permet l’exploration endorectale avec la même performance diagnostique que les autres

dispositifs utilisés. L’écho-anatomie n’est pas modifiée en comparaison avec les sondes rigides linéaires. L’extrémité distale de l’endoscope étant

rigide, le passage du sigmoïde doit être extrême-ment prudent, le risque de perforation étant réel. Il doit être réalisé sous contrôle de la vue, sans aucun effort de poussée (fig. 1 à 5).

Fig. 1 – Anatomie linéaire – Vaisseaux iliaques. Fig. 2 – Anatomie linéaire – Appareil génito-urinaire masculin.

Fig. 3 – Le releveur est visualisé sous la forme d’une structure peignée oblique, en antérieur droit et gauche.

Fig. 4 – Récidive locorégionale anastomotique dans sa forme clas-sique « en sablier ».


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L’avantage principal de cet endoscope est la possibilité de réaliser des ponctions-aspirations à l’aiguille. La technique de ponction est iden-

tique à celle utilisée pour le tractus digestif haut, mais l’antibioprophylaxie doit être systématique (accord d’expert).

Fig. 5 – Récidive locorégionale anastomotique dans sa forme clas-sique « en sablier ».

Fig. 6 – La biopsie échoguidée transrectale, ici à l’aide d’une aiguille de 22 Gauges, constitue le meilleur moyen d’obtenir la preuve histo-logique de ces récidives.

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Tumeurs du rectum

G. Roseau

Chapitre 37


Classification TNM des cancers du rectum : applications écho-endoscopiques

Nous exclurons de ce chapitre les cancers du haut rectum non superficiels qui relèvent d’emblé d’une résection chirur-

gicale, sauf s’il s’agit de stades T4, l’extension aux organes de voisinage (vessie, utérus) ayant été démontré habituellement à l’IRM. Au fil des connaissances, le traitement des cancers du moyen et du bas rectum s’est complexifié (radio-thérapie, résection totale du méso-rectum, trai-tement néoadjuvant, etc.). Il est devenu plus efficace, à la condition d’être adapté au plus près aux caractéristiques du patient et à celles de la tumeur. Celles-ci doivent être impérati-vement exprimées en « données TNM » pour tous les malades concernés (tableau I). L’écho-endoscopie rectale (EER) permet une caractéri-sation dite « u TNM » des cancers du rectum (tableau II) avec des performances aujourd’hui reconnues. Elle occupe de ce fait une place incontestée dans le staging des patients atteints de ce cancer. Nous en aborderons successivement les performances, la place dans le staging pariétal et ganglionnaire, et les rôles potentiels dans la préservation sphinctérienne, et le suivi après exérèse chirurgicale.Dès les années 1980, la classification uTNM directement dérivée du TNM a été élaborée par Tio et al., et l’aptitude de l’EER à évaluer le cancer rectal a été étudiée. L’évaluation cumulée des séries publiées avant 1999 donnait une précision diagnostique globale de 85 % pour l’extension pariétale, tous stades confondus, et les valeurs « stratifiées » suivantes selon le stade

d’extension : T1 : 94 %, T2 : 73 %, T3 : 92 %, T4 : 94 %. En termes de différenciation selon les différents stades pariétaux, les valeurs s’éta-blissaient comme suit : différenciation T1 versus � T2 : 95 %, différenciation T1-2 versus T3-4 : 91 %, différenciation T2-3 versus T4 : 97 %. À partir des nombreux travaux publiés sur le sujet entre 1985 et 2002, Bipat a réalisé en 2004 une méta-analyse très complète montrant la supério-rité de l’EER sur les autres méthodes d’imagerie (tableau III). La publication de plusieurs « mises au point » a suivi, dont certaines ont démontré l’impact de l’EER sur les décisions thérapeu-tiques. Ainsi, selon Harewood et al., 30 % des choix initialement portés par le chirurgien sur les seules données de l’examen clinique et de la TDM sont modifiés par l’EER. Plus récemment, avec le développement des sondes de hautes fréquences de 15, 20, et 30 MHz, la visibilité de la muscularis muqueuse est possible dans 75 et 85 % des cas respectivement aux fréquences de 20 et 30 MHz. Il en résulte que la distinction en trois degrés d’invasion muqueux (m1-m3) et sous-muqueux (sm1-sm3) est devenue acces-sible, et qu’avec une valeur prédictive positive de près de 90 % pour le diagnostic des tumeurs superficielles de stade T � sm1, il est désormais possible de porter des indications de traitement conservateur par voie endoscopique ou chirurgi-cale endorectale sans majoration de risque.Un des acquis majeurs en oncologie rectale est le concept de « traitement combiné fondé sur le stade tumoral ». Il impose, par un staging méti-culeux, de déterminer les malades ayant une tumeur superficielle, susceptible d’être traitée par mucosectomie endoscopique, excision transanale


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Tableau I – Classification TNM des cancers du rectum mise à jour en 2002 (TNM UICC).

TumeursTis : tumeur intra-épithéliale (carcinome in situ) ou envahissant le chorionT1 : tumeur envahissant la sous-muqueuseT2 : tumeur envahissant la musculeuseT3 : tumeur envahissant la graisse périrectaleT4 : tumeur envahissant au moins un organe de voisinageTx : la tumeur primitive ne peut être évaluée.

GanglionsN0 : pas de métastase ganglionnaireNx : ganglions non évaluésN1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionauxN2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus

MétastasesM0 : pas de métastaseM1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

Stade pronostique À partir de la classification TNM on définit quatre stades de gravité croissants :

Stade I = pT1-T2 N0 M0 = graisse périrectale intacte sans métastase ganglionnaireStade IIA = pT3 N0 M0 = graisse périrectale atteinte sans métastase ganglionnaireStade II B = pT4 N0 M0 = méso-rectum franchi et/ou envahissement d’organes voisins, sans métastase ganglionnaireStade IIIA = pT1-T2, N1 M0Stade IIIB = pT3-T4, N1 M0Stade IIIC = tous T, N2 M0Stade IV = tous T, tous N, M1 = métastases à distance

Tableau II – Classification UTNM des cancers du rectum (fréquences 5-12 MHz).

TumeursUT1 : Couche hypoéchogène superficielle concernée, pas de franchissement de l’interface avec la musculeuse (couche hyperéchogène centrale)UT2 : Couche hypoéchogène profonde concernée, pas de franchissement de l’interface avec la séreuse ou le tissu périrectalUT3 : Atteinte de la graisse périrectale se traduisant par un contour tumoral externe irrégulier, souvent « spiculaire » au-delà de la couche hyperéchogène profondeUT4 : Atteinte d’organes de voisinage (prostate, vésicules séminales, vagin, col utérin, etc.)

GanglionsUN0 : pas de métastase ganglionnaireUNx : ganglions non évaluésUN1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionauxUN2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus

Tableau III – Précision diagnostique comparée de l’IRM, la TDM et l’EER pour l’extension pariétale et ganglionnaire des cancers du rectum (Bipat, 2004).

TDM (%) IRM (%) EER (%)

Pdg (T) 73 82 87

Pdg (N) 66 74 74

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Tumeurs du rectum 301

Fig. 1 – Tumeur villeuse superficielle occupant entre un tiers à une demi-circonférence, étude en 12 MHz montrant l’intégrité des couches échographiques.

Fig. 2 – Polype rectal adénomateux. Notez la bonne visibilité du pied et du pédicule vasculaire du polype.

Fig. 3 – Polype rectal sessile invasif (atteinte minime de la muscu-leuse présentant également un aspect rétracté).

Fig. 4 – Adénopathie rétrorectale haute. Notez, en avant, la présence d’anses digestives.

Fig. 5 – Pôle inférieur d’une lésion uT2, se situant juste à la jonction ano-rectale. À ce niveau, l’infiltration tumorale est sous-muqueuse.

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Fig. 6 – Cancer rectal superficiel uT1 sm3 N+.

Fig. 7 – Cancer uT2 bas et moyen rectum.

Fig. 8 – Cancer uT3 rectum moyen. Aspect déchiqueté des contours postérieurs. À droite de l’image, on visualise le col utérin et la face postérieure de la vessie.

Fig. 9 – Cancer rectal ut3 N+ noter le caractère « acollé » de l’adé-nopathie.

Fig. 10 – Visualisation postérieure du mésorectum (pointillés) ; l’adé-nopathie (ligne pleine) vient au contact du fascia recti.

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classique ou par microchirurgie endoscopique (TEM), voire radiothérapie, et ceux qui ayant une tumeur avancée, poseront la question d’une chirurgie d’emblée ou d’une radio-chimio-thérapie première. L’EER ne se justifie en tant qu’examen de 2e ou 3e ligne que si elle oriente le traitement ; elle n’est donc pas nécessaire si l’examen clinique et la TDM ont certifié une extension pariétale � T3 ou une franche atteinte ganglionnaire, et/ou si ne se pose pas la question d’une conservation sphinctérienne. Aujourd’hui, les quatre principaux éléments justifiant le recours à l’EER dans le staging préthérapeutique du cancer du rectum sont : 1. l’aptitude à visualiser les couches de la paroi

rectale aux fréquences conventionnelles de 5 à 12 MHz : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse (circulaire interne/longitudinale externe sont différenciables dans > 75 % des cas), sous-séreuse et interface, et fascia recti (la visibilité de celui-ci sous la forme d’une zone iso-hyperéchogène périrectale qui d’atténue progressivement d’arrière en avant et de haut en bas, est fonction de la teneur en graisse des tissus et de l’anatomie ; elle est meilleure en arrière et au tiers moyen du rectum) ;

2. l’aptitude à déterminer l’intégrité ou non de la musculaire muqueuse grâce aux sondes de hautes fréquences, ce qui est capital pour les tumeurs superficielles ;

3. l’aptitude à visualiser les adénopathies et à évoquer leur nature néoplasique sur des critères de forme (arrondie), contours (régu-

liers), d’échostructure (hypoéchogène), et de taille (taille globale � à 10 mm et/ou taille du plus petit diamètre � 5 mm), et d’en certifier histologiquement la nature maligne en cas de doute, par la réalisation d’une cytoponction échoguidée ;

4. la possibilité d’évaluer la distance précise, entre le pôle inférieur de la tumeur et le faisceau pubo-rectal du releveur, et surtout, dans les formes très bas situées, d’apprécier l’intégrité du sphincter interne et du sphincter externe. Dans tous les cas, le bilan d’extension d’un cancer rectal doit comporter une évaluation systématique des sites ganglionnaires pelviens accessibles, et de la paroi digestive. Les carac-téristiques anatomiques (aspect et taille en hauteur et circonférence, localisation par rapport aux repères et aux organes de voisi-nage) seront décrites de la manière la plus précise possible. La localisation en hauteur et la distance par rapport à la marge anale et au faisceau pubo-rectal seront décrites, et la présence ou l’absence d’un épanchement péri-tonéal mentionnée.

La question du rôle de l’EER dans la préserva-tion sphinctérienne et pour le suivi après exérèse chirurgicale se pose surtout pour les cancers du bas rectum et du « très bas rectum ». En termes de technique chirurgicale, il est aujourd’hui possible pour des équipes entraînées de prati-quer la résection de lésions dont le pôle infé-rieur est à 10 mm du plancher pelvien, voire, grâce aux techniques de résection intersphinc-

Fig. 11 – Anastomose rectocolique repérable sur la rangée d’agrafes et l’homogénéisation des couches échographiques.

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térienne, de conserver le sphincter externe si l’extension basse ne concerne que la partie haute du sphincter interne. Dans ce contexte, l’EER permet de sélectionner les malades ayant une tumeur avancée, afin de leur proposer une radio-chimiothérapie première ; le contrôle de l’efficacité pourra éventuellement, pour certains patients « limites », être évalué sur l’EER.Pour les tumeurs superficielles, l’EER sélectionne les lésions T1 (m1, m2, m3, sm1)/N0 accessibles à un traitement conservateur. En post-opéra-toire, elle permet aussi le suivi de malades qui auraient également bénéficié d’une excision transanale pour des lésions T1 (sm2-3) ou T2N0, afin de détecter et de biopsier le plus précoce-ment possible les récidives ganglionnaires.En post-opératoire, les performances de l’EER avec éventuelle cytoponction échoguidée ont été confirmées par Hunnerbein et al. à partir d’une série de 312 patients suivis après exérèse chirur-gicale ; l’impact de l’EER sur le traitement de ces récidives était évalué à 26 %. Même si l’on s’attend à une diminution des taux de récidives

(péri)-anastomotiques dans le futur, il convient d’en faire un diagnostic précoce et pour celà de proposer un suivi par EER aux patients à risque. Bien que variée, la séméiologie échogra-phique des récidives se caractérise souvent par la présence d’images hypoéchogènes d’allure tissu-laire avec envahissement possible « de dehors en dedans », de la paroi digestive au contact.

Algorithme : place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des patients atteints de cancer du moyen et du bas rectum

Aujourd’hui, les recommandations de pratique clinique placent l’EER en position initiale dans les arbres décisionnels pour le choix des traite-ments adjuvants des cancers des moyen et bas rectum, et dans celui des modalités de traitement local, notamment pour les cancers superficiels et/ou bas situés.

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Bibliographie

Gleeson FC, Clain JE, Papachristou GI et al. (2009) Prospective assessment of EUS criteria for lymphadenopathy associated with rectal cancer. Gastrointest Endosc 69: 890-903

Bipat S (2004) Rectal cancer: local staging and assess-ment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging a meta-analysis. Radiology 232: 773-83

Harewood GC (2004) Assessment of clinical impact of endoscopic ultrasound on rectal cancer. Am J Gastroenterol 99: 623-7

Hünerbein M, Totkas S, Moesta KT et al. (2001) The role of transrectal ultrasound-guided biopsy in the post-operative follow-up of patients with rectal cancer. Surgery 129: 164-9

Fig. 12 – Algorithme place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des patients atteints de cancer du moyen et du bas rectum.

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Tumeurs villeuses, non glandulaires et rétrorectales

C. Lefort

Chapitre 38


Tumeurs villeuses

La prise en charge des tumeurs villeuses du rectum s’est modifiée ces dernières années avec l’essor des techniques de résection

endoscopique. La mucosectomie ou la chirurgie transanale permettent actuellement de traiter la majorité de ces lésions qui sont le plus souvent non dégénérées ou bien de manière très super-ficielle (pTis).L’écho-endoscopie rectale permet de sélec-tionner les lésions qui sont accessibles à une résection endoscopique, c’est-à-dire celles qui sont bénignes et celles qui sont malignes, mais qui n’ont pas dépassé la partie superficielle de la sous-muqueuse, tumeurs qui n’ont aucun risque d’extension ganglionnaire si elles sont bien différenciées. En revanche, les biopsies isolées ne permettent pas d’affirmer la bénignité de la totalité de la lésion. La résection chirurgicale par voie endo-anale de type « lambeau tracteur » est une alternative à la mucosectomie lorsque la tumeur est très étendue en surface et qu’elle est située sur les deux tiers inférieurs du rectum. Plus récemment, ont été proposées la dissection sous-muqueuse endoscopique et la microchi-rurgie endoscopique transanale (chirurgie TEM).En revanche, en cas de tumeur atteignant nette-ment la sous-muqueuse, il existe un risque d’envahissement ganglionnaire progressivement croissant en fonction du degré d’invasion de cette sous-muqueuse. Une tumeur T1sm3 présente un risque d’infiltration ganglionnaire supérieur à 20%. Le traitement devra être discuté en RCP, au cas par cas, en fonction de l’aspect endosco-pique, de la localisation de la tumeur villeuse, du

contexte clinique et a posteriori de l’analyse de la pièce de résection (mucosectomie ou chirurgie transanale). En cas de tumeur supérieure à T1sm1 ou bien N+, il n’y a plus de place théoriquement pour les traitements endoscopiques ou par voie transanale. En pratique, les lésions UT1N0 en écho-endoscopie, pourront bénéficier d’une exérèse endoscopique. Lorsque la lésion sera sur la pièce de résection de stade inférieur ou égal à UT1sm1, la surveillance pourra être proposée si la lésion est bien différenciée, sans embol et que l’exérèse est complète. Si la lésion est de stade UT1sm2, une discussion en réunion de concertation permettra en fonction du contexte clinique de proposer soit une surveillance soit une chirurgie complémentaire. Si la lésion est de stade supérieur ou égal à UT1sm3, que l’exé-rèse est incomplète, ou qu’il existe un embol lymphatique ou vasculaire, la chirurgie d’exérèse complémentaire est nécessaire. La présence d’une adénopathie en revanche ne permet pas d’envi-sager de traitement endoscopique à visée curative quel que soit le stade UT. L’examen est réalisé de préférence avec un écho-endoscope souple pour permettre l’exploration en amont de la charnière recto-sigmoïdienne (diagnostic des adénopathies au niveau du promontoire). Les écho-endoscopes actuelle-ment utilisés ont des fréquences de 5 à 12 MHz qui autorisent un premier staging pariétal et ganglionnaire satisfaisant. Lorsqu’un envahis-sement de la sous-muqueuse est suspecté, une exploration par minisonde de 20 MHz pourra être proposée. La limite de l’utilisation de ces minisondes est la difficulté d’explorer des lésions très étendues et surtout polypoïdes.


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L’écho-endoscopie rectale ne justifie aucune anesthésie ou sédation dans cette indication. Le patient est préparé par voie basse, en général avec deux lavements quelques heures avant l’explora-tion. Il est placé en décubitus latéral gauche ou en décubitus dorsal. La position du patient peut être modifiée pendant l’examen, pour obtenir une position déclive de la lésion dans le rectum, afin d’éviter l’interposition d’air entre la sonde et la lésion à explorer. L’examen débute par l’ins-pection de la marge anale et surtout le toucher rectal qui permet de rechercher une induration ou une fixation de la lésion au plan profond. L’instillation d’eau dans le rectum (100 à 150 cc) est très utile, car elle permet de progresser jusqu’au-dessus de la charnière sans utiliser la vision endoscopique et donc sans insuffler, et lorsqu’on se concentre sur la lésion, de l’étudier sans la comprimer par le ballonnet. L’exploration écho-endoscopique commence au-dessus de la charnière afin de rechercher des adénopathies au niveau du promontoire en utilisant une basse fréquence (5 ou 7,5 MHz). La recherche d’adéno-pathies se poursuit ensuite jusqu’au bas rectum. À la descente de l’endoscope, la lésion doit être repérée en écho-endoscopie. Après repérage de la lésion, l’exploration est systématique, de haut en bas, en prenant le temps d’explorer la totalité de la lésion, plan par plan. Certaines zones sont d’exploration plus délicate, en raison des diffi-cultés à maintenir la sonde perpendiculaire à la paroi, comme la charnière recto-sigmoïdienne, les valvules de Houston et le bas rectum (traction de la tumeur par le ballon de l’endoscope lors du retrait). Il faut alors appliquer le ballonnet gonflé contre la tumeur pour essayer d’être perpendicu-laire à la paroi. Par ailleurs, le pied du polype ou sa base d’insertion principale lorsque la tumeur est mixte, plane et polypoïde, ainsi que son pédi-cule vasculaire, devront être repérés par étude Doppler afin de ne pas les confondre avec une interruption de la sous-muqueuse.En effet, à ce niveau, la sous-muqueuse pénètre dans la lésion et ceci peut donc imposer pour une brèche dans la sous-muqueuse. Ceci donne un aspect triangulaire de la sous-muqueuse à base pariétale et à sommet vers l’axe du polype. Cet aspect triangulaire doit être bien net avec une sous-muqueuse bien brillante pour être considéré comme bénin.

La performance globale de l’écho-endoscopie pour le staging des tumeurs villeuses du rectum est difficile à apprécier car peu d’études ont porté sur des séries incluant exclusivement des tumeurs villeuses. La sensibilité et la spécifi-cité pour le diagnostic de tumeur limitée à la muqueuse sont de 97 et 96 % respectivement alors qu’elles ne sont plus que de 87,8 et 98,3 % pour les tumeurs limitées à la sous-muqueuse (1, 2).La valeur prédictive positive de l’écho-endos-copie pour la différenciation entre tumeur T1 et T2/T3 est de 93,3 % (3). Les performances de l’écho-endoscopie sont en revanche considérablement améliorées par l’uti-lisation des minisondes de haute fréquence (15 à 20 MHz) avec une performance globale de 100, 92 et 93 % pour le diagnostic de T1sm1, sm2 et sm3 respectivement (4), mais uniquement si elles sont planes ou sessiles mais peu polypoïdes. Si elles sont très polypoïdes, l’exploration en haute fréquence n’est pas concluante.

Tumeurs non glandulaires

Tumeurs carcinoïdes

Les tumeurs carcinoïdes du rectum représentent 1 % des tumeurs du rectum ; 90 % d’entre elles sont diagnostiquées à un stade précoce permet-tant le plus souvent un traitement endoscopique. Les facteurs pronostiques sont la taille de la tumeur, l’extension ganglionnaire et l’extension à la musculeuse (5, 6).Les tumeurs endocrines se présentent le plus souvent en endoscopie sous la forme d’une formation polypoïde jaune chamois qui peut facilement être confondue avec un polype adénomateux ou à un petit lipome conduisant fréquemment l’opérateur à réaliser une polypec-tomie à la pince sans écho-endoscopie préalable.Il s’agit en écho-endoscopie d’une lésion enchassée dans la sous-muqueuse, hypoécho-gène, bien limitée, avec une extension fréquente à la muqueuse.Pour autoriser un traitement endoscopique, la lésion doit mesurer moins de 1 cm de diamètre, ne pas dépasser la sous-muqueuse, et ne pas

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Tumeurs villeuses, non glandulaires et rétrorectales 309

présenter de métastases ganglionnaires. En cas d’adénopathies satellites, d’infiltration de la musculeuse ou de taille supérieure à 2 cm, la chirurgie est indiquée avec résection antérieure du rectum et exérèse totale du mésorectum. En cas de volumineuse lésion très bas située, une amputation abdominopérinéale peut être néces-saire. Entre 1 et 2 cm de diamètre et en l’absence d’extension à la musculeuse et aux ganglions, une exérèse locale chirurgicale large par voie transanale doit être proposée (5).Le traitement endoscopique doit conduire à une exérèse complète. Elle est, dans ce cas, le plus souvent réalisée par mucosectomie à l’aide d’un capuchon avec un risque majoré de perforation pour les tumeurs situées à l’étage sus-péritonéal.L’écho-endoscopie sera donc réalisée chez un patient préparé par voie basse sans anesthésie générale en débutant l’examen au-dessus de la charnière pour rechercher les adénopathies au niveau du promontoire puis en redescendant l’endoscope au niveau de la graisse périrectale. Les minisondes de haute fréquence sont utiles pour ces lésions de petite taille n’excédant pas pour 80 % d’entre elles 1 cm de diamètre et 5 mm d’épaisseur.L’écho-endoscopie permet de mesurer la tumeur alors que l’endoscopie donne une estimation plus ou moins précise de la taille (absence de mesure réelle et caractère sous-muqueux de la lésion). La taille de la lésion n’est par ailleurs pas suffisante pour conclure à une tumeur accessible à un traitement endoscopique curatif car 2 % des tumeurs de moins de 1 cm sont métastatiques. Il s’agit alors toujours de tumeur peu différenciée, ayant un index mito-tique élevé, des aspects d’invasion vasculaire et souvent une extension à la musculeuse sur la pièce d’exérèse. L’extension à la musculeuse est le deuxième facteur pronostique devant être évalué car 50 % des lésions envahissant la musculeuse sont métastatiques.L’écho-endoscopie est performante pour le diagnostic d’extension pariétale des tumeurs carcinoïdes rectales puisque près de 100 % des lésions sont correctement évaluées pour l’exten-sion à la musculeuse (7). Le troisième critère à évaluer avant la décision thérapeutique est l’extension ganglionnaire. En cas de présence

d’adénopathies, leur caractère métastatique peut être confirmé par la ponction sous écho-endos-copie ou par la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine.L’évaluation après résection partielle d’une tumeur carcinoïde rectale est toujours possible mais devra tenir compte de la taille du fragment préalablement réséqué. L’écho-endoscopie devra être réalisée dans les meilleurs délais (moins de 15 jours) après la résection car la zone cicatri-cielle ou le résidu tumoral ne sont pas toujours facilement identifiables. Si un contrôle écho-endoscopique précoce ne peut être programmé, le repérage par la mise en place d’un clip peut être utile lors d’une rectoscopie. L’objectif de l’évaluation post-résection est de rechercher des adénopathies satellites, un résidu tumoral, et lorsque ce dernier est retrouvé une éventuelle extension à la musculeuse.L’écho-endoscopie peut également avoir un rôle dans la surveillance après résection locale pour rechercher, couplée avec la rectoscopie et les biopsies, une récidive locale ou l’apparition d’adénopathies métastatiques. Le rythme de la surveillance n’a pas clairement été établi mais pourrait comporter une écho-endoscopie tous les 6 mois pendant 2 ans, suivie d’une écho-endoscopie tous les ans pendant 3 ans.Dans tous les cas, le dossier du patient doit être discuté en RCP avec le résultat de l’ana-lyse histologique de la pièce opératoire (atypies, index de prolifération et mitotique, invasion de la musculeuse), afin de décider d’un traitement chirurgical de rattrapage si la tumeur ne remplit pas toutes les conditions pour juger la résection endoscopique comme suffisante.


Les tumeurs mésenchymateuses du rectum sont rares. Parmi elles, les tumeurs stromales sont de loin les plus fréquentes (5, 8, 9). Cependant, l’agressivité (importante) des tumeurs stro-males rectales diffère de celles de l’estomac. Elles doivent donc être reconnues en préopératoire et leur pronostic évalué pour proposer le traite-ment le mieux adapté.

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L’écho-endoscopie sera réalisée selon les mêmes modalités de préparation que pour les autres écho-endoscopies rectales.L’exploration ganglionnaire si elle reste néces-saire est moins rentable que dans les autres indi-cations car le risque d’extension ganglionnaire n’excède pas 10 % et est retrouvé exclusivement dans les volumineuses tumeurs stromales à l’évi-dence malignes.Le diagnostic de tumeur mésenchymateuse repose sur la localisation de la tumeur qui siège le plus souvent dans la 4e couche (hypoécho-gène) correspondant à la musculeuse.Exceptionnellement, peut être rencontrée une petite tumeur (< 2 cm) d’allure mésenchyma-teuse bien limitée dans la 2e couche (hypoécho-gène). Il s’agit toujours d’un léiomyome de la muscularis mucosae.L’écho-endoscopie permet donc dans le cas de tumeur de la face postérieure du rectum de différencier les tumeurs mésenchymateuses (intrapariétales) des tumeurs rétrorectales ou des malformations embryologiques. Elle permet également aisément de faire le diagnostic des lipomes hyperéchogènes siégeant dans la sous-muqueuse, des lymphangiomes kystiques ou des hémangiomes siégeant dans la 2e ou 3e couche hypoéchogène (hémangiomes) ou anéchogène (lymphangiomes).Lorsqu’elle est volumineuse, il faut associer à l’écho-endoscopie une IRM pelvienne pour étudier les rapports avec les structures de voisi-nage (plan génital en avant, sphincter en bas).Les caractéristiques écho-endoscopiques de la lésion sont les mêmes qu’au niveau gastrique avec une tumeur enchâssée le plus souvent dans la musculeuse, homogène ou hétérogène, pouvant contenir des zones liquidiennes ou des calcifications, à bords bien limités ou au contraires irréguliers. Les larges séries de tumeurs mésenchymateuses rectales manquent en raison de leur rareté (5, 8, 9). Les critères de malignité écho-endoscopiques reposent en l’absence de large série sur ceux déterminés pour l’atteinte gastrique, à savoir, l’irrégularité des marges, la présence de zones kystiques témoignant d’une nécrose tumorale et d’adénopathies. Le critère de la taille, en revanche, diffère puisqu’une tumeur stromale du rectum de plus de 2 cm de diamètre doit être considérée comme à risque de malignité

intermédiaire ou élevé sous réserve de l’analyse histologique de la tumeur (5, 8, 9). L’écho-endoscopie permet la réalisation de prélèvement préopératoire quand une confirmation histolo-gique est nécessaire (diagnostic différentiel avec un léiomyome notamment ou indication à un traitement néoadjuvant).La prise en charge thérapeutique est habituelle-ment chirurgicale. L’exérèse doit être monobloc avec une marge de sécurité, et sans effraction capsulaire. L’écho-endoscopie permet de prévoir une éventuelle extension locorégionale. La chirurgie dans les cas de volumineuses tumeurs, pour être satisfaisante sur le plan carcinologique, est parfois mutilante (amputation abdominopé-rinéale). L’écho-endoscopie en précisant comme l’IRM pelvienne l’extension locale peut modifier la stratégie thérapeutique initiale en indiquant un éventuel traitement néoadjuvant par Imatinib®.

Lésions rétrorectales

Les lésions rétrorectales sont un groupe de lésions hétérogènes (une trentaine) tant par leurs origines que par leurs potentiels dégénératifs et leurs aspects en écho-endoscopie (10). Il s’agit de lésions rares de découverte le plus souvent fortuite.Une première classification proposée en 1975 par Uhlig et Johnson comportait cinq grands groupes de tumeurs selon leur origine, congé-nitale, inflammatoire ou infectieuse, nerveuse, ostéo-cartilagineuse, et le groupe très hétérogène des tumeurs inclassables dans les quatre groupes précédents.Les lésions congénitales sont les plus fréquentes, représentant 55 à 70 % de l’ensemble des tumeurs rétrorectales. Parmi ces lésions congénitales, 60 % sont des kystes vestigiaux dont l’aspect histologique diffère selon la couche embryolo-gique d’origine (kyste épidermoïde, dermoïde ou de l’intestin caudal).Les tératomes appartiennent également à ce groupe et comportent un risque de dégénéres-cence de l’ordre de 5 à 10 %. Ils peuvent être liquides ou solides.Les chordomes sont par ordre de fréquence les deuxièmes tumeurs rétrorectales mais les tumeurs malignes rétrorectales les plus fréquentes. Les

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Tumeurs villeuses, non glandulaires et rétrorectales 311

autres tumeurs congénitales (duplication rectale, résidu surrénalien et méningocèle) sont rares.Le deuxième groupe de tumeurs rétrorectales de la classification de Uhlig est celui des lésions inflammatoires comportant les fistules, lésions granulomateuses ou post-infectieuses. Les tumeurs rétrorectales kystiques dont la surin-fection est l’une des complications ne devront pas être confondues avec un abcès ou une fistule simple et doivent être suspectées devant toutes fistules ou abcès récidivant après une première prise en charge chirurgicale.Les tumeurs d’origine neurologique représen-tent 10 % des tumeurs rétrorectales et certaines d’entre elles comportent un risque de dégéné-rescence (neurofibrosarcome ou schwannosar-come).Les tumeurs osseuses ou cartilagineuses égale-ment à risque de dégénérescence ou dégéné-rées sont retrouvées dans 5 à 10 % des tumeurs rétrorectales (ostéosarcome, sarcome d’Ewing).Les tumeurs inclassables, peu fréquentes pour chacune d’entre elles, représentent 10 à 25 % des tumeurs rétrorectales. Les lésions dégéné-rées sont fréquentes dans ce groupe hétérogène (tumeurs primitives ou métastases rétrorectales).L’écho-endoscopie permet de préciser les rapports avec la paroi rectale, la taille (lorsque la lésion n’est pas trop volumineuse), les limites, les composantes liquidiennes ou solides, les calcifications internes. Si l’écho-endoscopie est indispensable pour préciser les rapports de la lésion avec la paroi rectale (11), l’IRM doit être systématiquement réalisée pour le bilan préopé-ratoire notamment pour préciser les rapports avec le sacrum.La ponction du kyste en préopératoire ne doit pas être réalisée en raison du risque infectieux.Les complications de ces lesions rétrorectales sont dominées par le risque d’infection qui peut atteindre 30 % pour les kystes vestigiaux, l’hémorragie et la dégénérescence. La dégéné-rescence des tumeurs rétrorectales, primitives ou apparaissant dans l’évolution d’une tumeur initialement bénigne a été évaluée par une analyse rétrospective de cinq séries comportant 298 patients. Les kystes vestigiaux (dermoïde, épidermoïde ou kyste mucoïde issu de l’in-testin caudal) étaient les lésions bénignes les plus fréquemment observées. Aucune lésion

maligne n’a été observée dans ce groupe. Les lésions malignes les plus fréquentes étaient les chordomes, les sarcomes, les tumeurs d’origine neurologique, les tératocarcinomes et les métas-tases. Dans la série de Granjean publiée en 2008, un seul cas de dégénérescence était observé sur un tératome alors que les kystes épidermoïdes et les kystes vestigiaux de l’intestin caudal étaient tous bénins. Seule une revue de la littérature, publiée en 2005, rapporte un taux élevé de dégénérescence dans un groupe d’hamartomes kystiques (ou kystes mucoïdes issus de l’intestin caudal) avec 17 cas de dégénérescence sur 43 cas rapportés.La difficulté de prise en charge de ces tumeurs rétrorectales réside donc dans la diversité des diagnostics envisageables ainsi que dans le pronostic incertain des tumeurs les plus fréquentes que sont les tumeurs vestigiales (12, 13).

Références

1. Puli S, Bechtold M, Reddy J et al. (2010) Can endo-scopic ultrasound predict rectal cancers that can be resected endoscopically? A meta-analysis and systematic review. Dis Dis Sci 55: 1221-9

2. Puli S, Bechtold M, Reddy J et al. (2009) How good is endoscopic ultrasound in differentiating various T stages of rectal cancer. Meta-analysis and system-atic review. Ann Surg Oncol 16: 254-65

3. Detry RJ, Kartheuser A, Kestens PJ (1993) Endorectal ultrasonography for staging small rectal tumors: technique and contribution to treatment. World J Surg 17: 271-5

4. Hurlstone D, Brown S, Cross S, Shorthouse A, Sanders D (2005) High magnification chromoscopic colonoscopy or high frequency 20 MHz mini probe endoscopic ultrasound staging for early colorectal neoplasia: a comparative prospective analysis. Gut 54: 1585-9

5. Palazzo L (2008) Non-glandular rectal tumors: where’s the limit for treatment? Gastroenterol Clin Biol 32: S133-S139

6. Mani S, Modlin IM, Ballantyne G et al. (1994) Carcinoid of the rectum. J Am Surg 179: 231-48

7. Kobayashi K, Katsumata T, Yoshizawa S et al. (2005) Indications of endoscopic polypectomy for rectal carcinoid tumors and clinical usefulness of endoscopic ultrasonography. Dis Colon Rectum 48: 285-91

8. Miettinen M, Furlong M, Sarlomo-Rikala M et al. (2001) Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathologic, immunohistochem-ical, and molecular genetic study of 144 cases. Am J Surg Pathol 25: 1121-33

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9. Palazzo L, Landi B, Cellier C et al. 2000) Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours. Gut 46: 88-92

10. de Parades V, Daniel F, Etienney I, Atienza P (2006) Les tumeurs ano-rectales rares : I’endosonographie hors des sentiers battus… Acta Endosc 36: 86-100

11. Hobson KG, Ghaemmaghami V, Roe JP et al. (2005)

Tumors of the retrorectal space. Dis Colon Rectum 48: 1964-74

12. Glasgow S, Birnbaum E, Lowney J et al. (2005) Retrorectal tumors: a diagnostic and therapeutic challenge. Dis Colon Rectum 48: 1581-7

13. Grandjean, JP, Mantion GA, Guinier D et al. (2008) Vestigial retrorectal cystic tumors in adults: a review of 30 cases. Gastroenterol Clin Biol 32: 769-78

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Endométriose

G. Roseau

Chapitre 39


Introduction

Prolifération ectopique d’endomètre fonc-tionnel, l’endométriose (EM) concerne 5 à 10 % des femmes en âge de procréer.

L’EM pelvienne profonde, dont le diagnostic est facilité par l’imagerie (échographie, IRM, EER), est habituellement développée en sous-péritonéal. Elle concerne les ovaires, les liga-ments utéro-sacrés, le torus et, au plan digestif, principalement le rectum et le sigmoïde distal. Ces atteintes digestives se développent respecti-vement à partir de nodules de la cloison recto-utérine ou des ligaments utéro-sacrés. Après avoir traversé la séreuse, elles infiltrent la muscu-leuse de dehors en dedans en commençant par la musculeuse longitudinale externe. Si les atteintes « traversantes » sont rares, l’atteinte de la sous-muqueuse est possible ; elle s’intègre habituelle-ment dans une infiltration digestive d’au moins 40 % de la circonférence.Par ses excellentes performances dans le diagnostic des atteintes digestives et sa contri-bution au bilan d’extension, l’EER est très utile pour guider le choix thérapeutique, en particu-lier en cas de décision opératoire.

Examen écho-endoscopique

Il est réalisé après préparation par lavements, le plus souvent sans recours à l’anesthésie. Lorsqu’un écho-endoscope souple radial est utilisé, la progression est d’abord faite jusqu’au sigmoïde distal soit sous contrôle de la vue (ce qui peut parfois permettre de repérer une compres-

sion extrinsèque, ou des anomalies de relief ou de coloration évocatrices d’endométriose, mais l’air utilisé restant plaqué contre la face antérieure, cela gêne ensuite considérablement la mise en évidence échographique des nodules digestifs de petite taille), soit en utilisant les principaux repères écho-anatomiques pelviens déjà décrits (cf. chapitre Sonde souple), en s’aidant de l’ins-tillation de 150 cc d’eau au fur et à mesure que l’on progresse en suivant les circonvolutions du rectum. Une fois la sonde positionnée au plan du promontoire et au-dessus du plan du corps utérin, l’étude des parois digestives est débutée. La musculeuse du sigmoïde et celle du rectum doivent être vues en totalité, avec une attention toute particulière pour les faces antérieures et latérales. La présence d’une infiltration digestive se reconnaît en effet à la présence d’un épaissis-sement de la musculeuse à ce niveau. De taille variable, cet épaississement hypoéchogène peut être le siège de zones fibreuses millimétriques hyperéchogènes. Parfois à l’emporte-pièce, il est le plus souvent en continuité d’une atteinte pelvienne, du torus pour les atteintes digestives antérieures médianes et de la jonction moyen-haut-rectum, des ligaments utéro-sacrés pour les formes développées sur les faces antéro-latérales du moyen-rectum, et/ou des ovaires pour les faces antéro-latérales du haut rectum ou du sigmoïde. L’écho-endoscopie en apprécie l’étendue, en profondeur, en hauteur, et sur la circonférence. La distance entre le pôle inférieur de l’atteinte digestive et le faisceau puborectal du muscle élévateur de l’anus doit être mesurée puisqu’elle détermine le type d’anastomose en cas de résection digestive. Concernant l’infil-


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tration en profondeur, l’EER peut confirmer une atteinte sous-muqueuse, mais son intérêt réside surtout dans la capacité de déterminer si l’atteinte concerne toute l’épaisseur de la muscu-leuse ou si elle est limitée à la musculeuse longi-tudinale externe avec respect de la musculeuse circulaire interne. En effet, dans ce dernier cas, une résection limitée peut éventuellement être tentée par des équipes expertes, sous cœlioscopie sans recours à une résection digestive et une lapa-rotomie. Schématiquement, les atteintes diges-tives se situent sur le versant antérieur médian du moyen rectum et de la partie basse du haut rectum lorsqu’elles prolongent un nodule du torus, ou latéralement au même niveau quand elles se développent à partir d’un ligament utéro-sacré ; les atteintes digestives de ce type sont plus fréquentes du côté gauche. Plus rarement, des localisations sigmoïdiennes hautes isolées ou au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne sont décelées, volontiers associées à des atteintes ovariennes. Dans 15 % des cas environ, l’endo-métriose digestive est plurifocale (bifocale le plus souvent), sur le rectum et le sigmoïde distal par exemple. L’étendue en hauteur est extrêmement variable, notamment pour les formes antérieures médianes dont le pôle inférieur doit être localisé avec beaucoup de précision par rapport à l’ana-tomie de voisinage, organes génitaux, muscle élévateur de l’anus. L’atteinte rectale antérieure peut descendre jusqu’au bas rectum en s’infil-trant dans la musculeuse, alors que l’origine est le torus à la jonction moyen-haut rectum. L’at-teinte en arrière du torus comble le cul-de-sac de Douglas et se prolonge vers le bas au niveau de la partie haute de la cloison recto-vaginale, mais se poursuit rarement dans la partie moyenne de la cloison recto-vaginale, la face postérieure du vagin étant le plus souvent distincte d’un éven-tuel prolongement intrapariétal rectal vers le

bas rectum. Bien que le cul-de-sac de Douglas s’insinue en arrière du torus, d’un point de vue anatomique, les nodules situés en arrière du torus sont considérés comme une localisation sous-péritonéale de la partie haute de la cloison recto-vaginale.Au-delà des parois digestives, l’examen écho-graphique s’attache à bien visualiser tous les éléments de voisinage accessibles. Il s’agit, en arrière, du plan osseux et des vaisseaux profonds, en avant, de la vessie et du plan utérin, corps isthme et col, et latéralement des fosses ischio-rectales et ischio-anales. Les paramètres et surtout les ovaires ont une localisation variable selon les patientes. Dans le contexte de l’endométriose profonde pelvienne, il n’est pas rare de visualiser des endométriomes ovariens ayant typiquement l’aspect de kystes à liquide épais, isoéchogènes, dont la taille peut varier de quelques millimètres à plus d’une dizaine de centimètres. Il faut savoir que le risque d’atteinte digestive en cas d’endo-métriome ovarien est voisin de 40 %. D’autres atteintes pelviennes nodulaires liquidiennes ou non peuvent être décrites à distance des parois digestives ou directement à leur contact mais sans infiltration musculeuse ; dans ces cas, une adhésion à la séreuse n’est pas exclue. Un épan-chement liquidien du Douglas, fréquent mais peu spécifique et, la présence plus rare de ganglions inflammatoires sont possibles. En cas d’atteinte sous-péritonéale en regard du torus, le cul-de-sac de Douglas est comblé par l’endométriose et cela peut attirer les ovaires en arrière de l’utérus vers la ligne médiane en avant du rectum, ovaires qui sont alors toujours le siège de multiples endo-métriomes parfois volumineux. Le torus n’est alors pas visible, caché en avant par les ovaires, mais on observe de manière quasi constante une atteinte rectale médiane entre les deux ovaires (fig. 1 à 10).

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Endométriose 315

Fig. 1 – Vessie, corps utérin, ovaire gauche et épanchement du cul-de-sac de Douglas.

Fig. 2 – Follicules ovariens droits, bonne visibilité des couches écho-graphiques sigmoïdiennes.

Fig. 3 – Utérus (corps et col) et vessie visualisée à partir du tiers moyen du rectum.

Fig. 4 – Endométriomes ovariens gauche et droit associés à un épan-chement liquidien du cul-de-sac de Douglas visible à gauche (en haut de l’image).

Fig. 5 – Endométriome ovarien gauche latérosigmoïdien.Fig. 6 – Nodule endométriose du torus sans pénétration significative dans la musculeuse rectale.

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Fig. 7 – Atteinte sigmoïdienne (infiltration franche de la musculeuse sans atteinte de la sous-muqueuse).

Fig. 8 – Atteinte sigmoïdienne (hypoéchogène) adhérente à un nodule fibreux (iso-hyperéchogène) rétro-utérin.

Fig. 9 – Endométriose vésicale. Fig. 10 – Infiltration de la sous-muqueuse.

Résultats de l’examen

Initialement objet de quelques publications descriptives, au début des années 1990, l’uti-lisation de l’EER dans le diagnostic de l’endo-métriose digestive a ensuite été évaluée dans plusieurs études, les unes incluant un plus grand nombre de malades et appréciant les performances de sondes de nature différentes (écho-endoscopes souples de type radial ou linéaire, sondes aveugles, etc.), les autres, comparatives notamment avec l’IRM et plus récemment l’échographie (tableaux I et II). Les performances de l’EER sont donc à présent bien connues, et la place respective des différentes méthodes d’imagerie se précise pour cette indi-cation. Les échographies pelvienne et transvagi-

nale ou l’IRM sont de bons examens de première ligne. S’ils peuvent assurer le diagnostic positif d’une endométriose digestive, leur intérêt réside surtout dans celui de l’adénomyose utérine et des lésions pelviennes, génitales, ovaires et liga-ments utéro-sacrés en particulier, et des lésions urologiques. Pour les atteintes rectales, la spéci-ficité de l’EER et surtout sa valeur prédictive négative sont inégalées. Il en résulte pour l’EER une place capitale lorsque les autres imageries ont montré de façon incertaine (ou n’ont pas montré) d’atteinte digestive ; cela est particu-lièrement important lorsque la thérapeutique doit s’orienter vers une résection chirurgi-cale. La chirurgie de l’endométriose pelvienne profonde est en effet réputée difficile, particu-lièrement dans les formes étendues. Sa morbi-

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Endométriose 317

dité, essentiellement vésicale, est à présent bien évaluée (elle est maximale lorsque sont réséqués simultanément le rectum et les deux ligaments utéro-sacrés). Ces éléments doivent être pris en considération dans le choix d’un traitement, qui est avant tout motivé par l’intensité des douleurs et/ou la restauration de la fertilité. La procréa-tion assistée peut cependant être une orienta-tion thérapeutique précoce afin de ne pas laisser se détériorer la réserve ovarienne. En cas de douleurs, divers traitements médicaux peuvent être tentés avec des résultats variables ; il n’est cependant pas possible pour certains d’entre

eux de les prescrire au long cours sans courir les risques d’échappement ou de mauvaise tolé-rance (hirsutisme, déminéralisation osseuse, etc.). La chirurgie de résection, efficace sur la fertilité et les douleurs, devrait être idéalement à la fois la moins invasive possible pour réduite la morbidité, tout en restant radicale en un temps. L’orientation des équipes vers la résection par cœlioscopie, y compris des atteintes digestives, se développe avec un taux de conversion en lapa-rotomie encore voisin de 15 % ; pour certaines patientes toutefois, la laparotomie première reste parfois encore la seule voie d’abord possible.

Tableau I – Comparaison EER et IRM.

AnnéeNbre patients (patient avec atteinte rectale)

Sensibilité EER (%) Sensibilité IRM (%)

Dumontier 2000 48 (16) 100 75

Chapron 2004 81 (34) 97 76,5

Daraï 2005 40 (40) 92,5 100

Carbognin 2006 36 (15) 80 53

Tableau II – Comparaison EER et US.

AnnéeNbre patients (patient avec atteinte rectale)

Sensibilité EER (%) Sensibilité US (%)

Bazot 2007 81 (46 ?) 88,9 92,6

Piketty 2009 134 (75) 90,7 96

Algorithme sur la place de l’EER dans la prise en charge de patientes atteintes d’endométriose

Voir fig. 11.

Endométriose digestive de localisation pelvienne : quand doit-elle être suspectée ?

Il n’y a pas de parallélisme parfait entre la sévérité de l’atteinte recto-sigmoïdienne et les symptômes : quelques patientes sont asympto-matiques ou pauci symptomatiques alors qu’il existe une sténose médiorectale endométrio-sique. Les rectorragies cataméniales sont un signe

cardinal d’atteinte digestive basse témoignant habituellement d’une atteinte jusqu’à la profon-deur de la muqueuse, mais cette éventualité est rare (< 10 % des atteintes digestives basses) et, de plus, ce signe n’est pas spécifique (rectorra-gies hémorroïdaires cataméniales). La dyschésie rectale est le signe le plus prédictif d’une atteinte rectale en regard de la cloison recto-vaginale (torus, ligaments utéro-sacrés, vagin plus rare-ment) : il s’agit d’une douleur ano-rectale qui survient au moment et/ou après la défécation.Les troubles du transit rythmés par les règles, diarrhée ou constipation opiniâtre, plus ou moins associées à des douleurs coliques pelviennes précédent la selle, témoignent souvent d’une atteinte digestive ± sténosante (le plus souvent au niveau du haut rectum ou

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du bas sigmoïde, à rechercher si l’atteinte rectale est modérée ou absente en regard de la cloison recto-vaginale).La dyspareunie profonde est également fréquem-ment associée à l’atteinte rectale en regard de la cloison recto-vaginale. En réalité, elle est le témoin de l’atteinte sous péritonéale profonde des ligaments utéro-sacrés.

Bibliographie

Bazot M, Malzy P, Cortez A et al. (2007) Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 30: 994-1001

Dumontier Isabelle (2008) Endometriosis In: Godeberge Ph, ed. Anorectal diseases Textbook. Paris : Médecine Science Flammarion

Griffiths A, Koutsouridou R, Vaughan S et al. (2008) Transrectal ultrasound and the diagnosis of rectovaginal endometriosis: a prospective observa-tional. Study Acta Obstet Gynecol Scand 87: 445-8

Piketty M, Chopin N, Dousset B et al. (2009) Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endo-metriosis: transvaginal ultrasonography must defi-nitely be the first-line imaging examination. Hum Reprod 24: 602-7

Fig. 11 – Algorithme sur la place de l’EER dans la prise en charge de patientes atteintes d’endométriose. Pour lire cet algorithme, il faut concevoir, quelle que soit la nature des signes cliniques, trois principaux niveaux d’entrée :

1. l’endométriose profonde (EMP) est suspectée cliniquement ou déjà connue ; dans ce dernier cas, les examens complémentaires sont le plus souvent effectués dans le cadre du bilan préopératoire ;

2. l’endométriose recto-sigmoïdienne (EMRS) est, ou non, présente ;

3. le traitement est réalisé ou non par un centre expert.

Emrs = endométriose recto-sigmoïdienneEmp = endométriose profonde

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Écho-endoscopie anale Anatomie normale

V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah

Chapitre 40


L’endosonographie a largement contribué à clarifier nos connaissances sur l’ana-tomie ano-rectale et notamment celle de

l’appareil sphinctérien.Le canal anal normal se présente avec trois niveaux de coupe transversale dont l’aspect diffère en fonction des structures anatomiques visualisées.Au niveau du tiers moyen, l’aspect typique est celui de trois couches concentriques de dedans en dehors : 1. une première couche hyperéchogène corres-

pond à l’interface avec la sonde ainsi qu’à l’épaisseur de l’épithélium et/ou de la muqueuse et de la muscularis submucosae ani ;

2. une deuxième couche intermédiaire hypoé-chogène, facile à visualiser car en général bien limitée, correspond au sphincter interne qui forme un anneau symétrique sur toute sa hauteur (son épaisseur varie entre 1 et 4 mm) ;

3. une troisième couche hyperéchogène, mal limitée en dehors, correspond au faisceau profond du sphincter externe (son épais-seur varie entre 4 et 10 mm en sachant qu’il est, en général, plus épais en arrière qu’en avant). Chez certains patients, on peut distin-guer une ou plusieurs couches supplémen-taires, plutôt hyperéchogènes, situées entre le sphincter interne et le sphincter externe. Elle(s) correspondrai(en)t au muscle longitu-dinal et leur visualisation inconstante s’expli-querait par une orientation variable des fibres musculaires. Leur aspect endosonographique doit être connu mais leur mise en évidence n’a pas de conséquence pratique.

Au niveau du tiers proximal, les deux premières couches précédemment décrites sont inchan-

gées, le sphincter interne prolongeant vers le bas la couche circulaire interne de la muscu-leuse propre rectale. En revanche, le sphincter externe est remplacé par la sangle pubo-rectale du muscle élévateur de l’anus. Ce muscle strié, qui prolonge vers le haut le faisceau profond du sphincter externe, en est indissociable en écho-graphie. Cette sangle comporte deux faisceaux droit et gauche, hyperéchogènes, dont les inser-tions pubiennes, trop lointaines, ne sont pas visualisables en endosonographie anale et qui cravatent en arrière la jonction ano-rectale. Elle forme ainsi un arceau ouvert en avant, laissant un « vide » échographique antérieur physiolo-gique, particulièrement marqué chez la femme.Au niveau du tiers distal, le sphincter interne n’est plus visible à ce niveau. Seul le faisceau superficiel du sphincter externe est visualisable. Il prolonge de façon indissociable son faisceau profond vers le bas et son anneau hyperécho-gène se mêle avec l’épithélium également hype-réchogène.Les autres structures repérables sont les paquets hémorroïdaires qui peuvent être visualisés dans la première couche hyperéchogène, sous la forme de nodules hypoéchogènes, de taille variable, plus ou moins bien limités et faciles à « comprimer » avec la sonde. Il est également possible d’examiner les fosses ischio-anales, hypoéchogènes et situées en dehors du sphincter externe, ainsi que les espaces supralévatoriens, situés au-dessus du muscle élévateur de l’anus. On peut parfois distinguer le vagin, l’urètre, le ligament ano-coccygien ainsi que les muscles transverses et les muscles ischio-caverneux. En revanche, le noyau fibreux central du périnée en tant que tel n’est pas individuali-sable en endosonographie (fig. 1 à 9).


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Fig. 1 – Coupe radiale du canal anal proximal normal. Fig. 2 – Coupe radiale du canal anal proximal normal avec le « vide » antérieur physiologique (PR = muscle pubo-rectal ; SI = sphincter interne ; M = muqueuse).

Fig. 3 – Coupe radiale du canal anal moyen normal. Fig. 4 – Coupe radiale du canal anal moyen normal (SE = sphincter externe ; SI = sphincter interne ; M = muqueuse).

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Écho-endoscopie anale – Anatomie normale 323

Fig. 6 – Coupe radiale du canal anal moyen normal avec visualisation du muscle longitudinal (ML) (SE = sphincter externe ; SI = sphincter interne ; M = muqueuse).

Fig. 5 – Coupe radiale du canal anal moyen normal avec visualisation du muscle longitudinal.

Fig. 7 – Coupe radiale du canal anal distal normal. Fig. 8 – Coupe radiale du canal anal distal normal (SE = sphincter externe ; E = épithélium).

Fig. 9 – Aspect tridimensionnel du canal anal normal (PR = pubo-rectal ; SE = sphincter externe ;

SI = sphincter interne ; M = muqueuse).

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Bibliographie

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Felt-Bersma RJ, Cazemier M (2006) Endosonography in anorectal disease: an overview. Scand J Gastroenterol 243 (Suppl.): 165-74

Gravante G, Giordano P (2008) The role of three-dimen-sional endoluminal ultrasound imaging in the eval-uation of anorectal diseases: a review. Surg Endosc 22: 1570-8

Knowles AM, Knowles CH, Scott SM, Lunniss PJ (2008) Effects of age and gender on three-dimensional endoanal ultrasonography measurements: develop-ment of normal ranges. Tech Coloproctol 12: 323-9

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Écho-endoscopie anale – Examen radial


Chapitre 41


Les sondes radiales sont largement utili-sées en endosonographie anale car elles se prêtent bien à l’étude de l’appareil

sphinctérien dont la forme est cylindrique. Les images ainsi obtenues sont transversales, le plus souvent étendues sur 360° de circonférence, et perpendiculaires à l’axe du transducteur. Des fréquences de 7 à 12 MHz sont optimales pour cet examen.Une sonde rigide et aveugle a été spécifique-ment conçue pour l’étude du canal anal. Il est cependant possible d’utiliser un ballonnet rempli d’eau lorsque l’étude du rectum s’avère nécessaire (extension rectale ou ganglionnaire périrectale des tumeurs anales, propagation supralévatorienne des suppurations cryptoglan-

dulaires complexes, fistules extrasphinctériennes, endométriose pelvienne profonde, etc.).L’examen est en général réalisé sans sédation et en ambulatoire, sans lavement évacuateur préalable. Celui-ci, inutile pour l’étude du canal anal et parfois mal toléré en cas de troubles de la continence anale (selles impérieuses), est en revanche indispensable si l’on envisage d’étu-dier le rectum. Le patient est au mieux installé en position gynécologique car cela évite l’éven-tuelle asymétrie que peut entraîner le décubitus latéral. La sonde est introduite dans le canal anal jusqu’au haut rectum, et les images sont étudiées au fur et à mesure de son retrait. La technique est habituellement simple à réaliser et rapide à mettre en œuvre.

Fig. 1 – Volumineux paquet hémorroïdaire antérieur (flèche) (ne pas confondre avec une tumeur).

Fig. 2 – Même patient après compression du paquet hémorroïdaire par la sonde.


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Une sonde équipée d’un logiciel spécifique est désormais disponible dans certains centres : elle permet une acquisition rapide des images et leur traitement ultérieur après que le patient soit parti (reconstruction tridimensionnelle sous la forme d’un « cube » examinable dans tous les plans de l’espace). Ce matériel de dernière géné-ration a permis d’améliorer la compréhension de l’anatomie ano-rectale normale, et il semble être

plus performant dans le bilan topographique des tumeurs ano-rectales et des suppurations. L’appréciation des « volumes sphinctériens », dont l’évaluation pourrait avoir un intérêt dans les troubles de la continence anale, est également facilitée par ces nouvelles sondes.La connaissance d’une multitude de détails et de pièges d’interprétation ainsi que la rigueur dans la procédure de l’examen en améliorent les

Fig. 3 – Visualisation d’un doigt endo-vaginal (facilitant l’étude du sphincter externe en avant) (flèche).

Fig. 4 – Aspect normal du canal anal proximal chez la femme (ne pas confondre avec un défect antérieur du sphincter externe) (flèche).

Fig. 5 – Aspect normal du canal anal distal (ne pas confondre avec un défect postérieur du sphincter externe) (flèche).

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Écho-endoscopie anale – Examen radial 327

performances. Ainsi, l’évaluation échographique doit idéalement être précédée d’un interroga-toire ciblé et d’un examen clinique (inspection la région ano-périnéale et toucher ano-rectal). Cela permet d’établir une corrélation anatomo-échographique et ainsi limiter le risque de compte rendu discordant. De même, certaines images doivent être connues afin d’éviter des pièges d’interprétation. Les exemples suivants sont classiques : 1. il ne faut pas faire un diagnostic de tumeur ou

de collection devant un volumineux paquet hémorroïdaire. En cas de doute, il suffit de le comprimer avec la sonde afin de le faire dispa-raître ;

2. le sphincter externe est parfois difficile à examiner de façon satisfaisante en avant, tout particulièrement chez la femme. Cela s’ex-plique par le raccourcissement du canal anal, la diminution de la distance ano-vulvaire et/ou l’amincissement de la partie antérieure du sphincter externe qui surviennent lors du(es) accouchement(s) par voie basse. Il est alors possible de mieux exposer le muscle en s’aidant d’un doigt endo-vaginal (repère de la phalange hyperéchogène) et/ou de la contrac-tion sphinctérienne anale durant l’examen. Il

est également possible de compléter l’examen par la voie endo-vaginale ;

3. le « vide » échographique situé en avant, au niveau du tiers proximal du canal anal, quasi-ment systématique chez la femme, ne doit pas être interprété comme un défect complet de l’appareil sphinctérien proximal ;

4. la forme non pas circulaire mais elliptique dans le sens antéro-postérieur du canal anal distal, empêchant donc un bon contact entre la sonde et l’épithélium, ne doit pas conduire au faux diagnostic de défect sphinctérien médian antérieur et/ou postérieur (fig. 1 à 5).

Bibliographie

Damon H, Henry L, Valette PJ, Mion F (2001) Apport de l’échographie endo-anale dans les affections proc-tologiques non tumorales. Gastroenterol Clin Biol 25: 35-44

Engin G (2006) Endosonographic imaging of anorectal diseases. J Ultrasound Med 25: 57-73

Felt-Bersma RJ, Cazemier M (2006) Endosonography in anorectal disease: an overview. Scand J Gastroenterol 243 (Suppl.): 165-74

Saranovic D, Barisic G, Krivokapic Z et al. (2007) Endoanal ultrasound evaluation of anorectal diseases and disorders: technique, indications, results and limitations. Eur J Radiol 61: 480-9

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Écho-endoscopie anale – Examen linéaire

M. Gasmi

Chapitre 42


L’échographie endo-anorectale est devenue la technique de référence dans l’éva-luation des ruptures sphinctériennes

responsables d’incontinence ou bien dans l’ex-ploration des suppurations ano-périnéales (abcès ou fistules) ou des affections tumorales du canal anal. L’exploration à l’aide d’une sonde linéaire permet une approche plus anatomique du canal anal. Les coupes de type linéaire permettent de mieux suivre les sphincters ou les fistules le long de l’axe du canal anal, tandis que les coupes de type radial permettent une meilleure évaluation des angles de rupture des sphincters.

Technique

Matériel

La limite d’utilisation de ces sondes est double : existence d’une sténose serrée et lésion proctolo-gique hyperalgique nécessitant le recours à une anesthésie générale.L’échographie endo-anale peut être réalisée avec des sondes de type, de fréquence ou de plan de coupe échographique variables. Les sondes peuvent être rigides ou souples, aveugles ou intégrées dans un écho-endoscope. Les sondes souples sont souvent plus difficiles à utiliser pour l’examen du canal anal car leur maintien dans le canal anal est plus délicat. Le diamètre de la sonde varie de 8 à 18 mm, les sondes les plus volumineuses étant plus inconfortables et également limitées en cas de sténose du canal

anal. La fréquence des sondes est généralement comprise entre 5 et 10 MHz. Les sondes radiales sont généralement de type mécanique rotative alors que les sondes linéaires sont de type élec-tronique sectorielle, permettant l’utilisation du Doppler et une palette de réglage plus étendue. Certaines sondes sont équipées à la fois d’une barrette linéaire (sonde électronique sectorielle) autorisant une coupe longitudinale sur un angle de 120° à 160° et d’une autre barrette, égale-ment électronique, à l’extrémité avec un angle de coupe radiale de 270°.

Modalités d’examen de l’examen linéaire

Le patient est placé en décubitus latéral gauche, généralement sans prémédication ni prépara-tion rectale. Certaines équipes recommandent le décubitus dorsal ou ventral mais la posi-tion latérale gauche est la plus confortable, autant pour le patient que pour l’opérateur. La sonde est introduite après lubrification anale. L’exploration est effectuée du haut vers le bas, avec plusieurs passages. Le canal anal doit être exploré depuis sa jonction avec la paroi rectale jusqu’à la sortie de la sonde du canal anal, une rotation de 360° manuelle est effectuée afin d’explorer la totalité du canal anal. L’examen doit être effectué au repos mais suivant les indi-cations, il peut être effectué en dynamique avec des épreuves de contraction anale ou d’effort de poussée pelvien. La voie vaginale a été utilisée par certaines équipes mais l’obliquité de la coupe par rapport à l’axe du canal anal peut induire de fausses mesures.


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Écho-anatomie normale

Le canal anal paraît composé de trois couches (fig. 1). La première couche échogène corres-pond à l’interface de la sonde avec la muqueuse du canal anal. La deuxième couche, hypoé-chogène, correspond au sphincter interne que l’on peut raccorder facilement en échographie à la couche musculeuse interne du rectum. Il mesure entre 1 et 3 mm d’épaisseur sur une longueur moyenne de 32 mm. Il est présent sur toute la hauteur du canal anal. La troi-sième couche, hyperéchogène, correspond au sphincter externe (fig. 1, 2) et est suivi vers le

bas. Celui-ci débute au sommet du canal anal, dans le prolongement du muscle pubo-rectal, jusque dans la région sous cutanée de la marge anale. Certaines sondes permettent de voir une couche supplémentaire, hypoéchogène très fine, s’interposant entre le sphincter interne et le sphincter externe : elle correspond à la couche musculaire longitudinale complexe, encore appelée bandelette intersphinctérienne, qui est une émanation de la couche longitudinale externe de la musculeuse rectale (fig. 1).Les repères, autres que le canal anal proprement dit, sont le muscle pubo-rectal, en haut et latéra-lement (fig. 2), d’aspect hypoéchogène « peigné »

Fig. 1 – Anatomie linéaire du canal anal (SI : sphincter interne,LE : longitudinal externe,SE : sphincter externe ;R : rectum ; MA : marge anale).

Fig. 2 – Releveur de l’anus (formation hypoéchogène striéede lignes échogènes).

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Écho-endoscopie anale – Examen linéaire 331

et les fosses ischio-rectales à l’extérieur du canal anal, hypoéchogènes avec des septa échogènes.Certaines variations ont été décrites. La sémio-logie échographique du canal anal a été remise en question par une étude post-mortem incluant des interfaces nombreuses mais sans consé-quence pratique réelle. Il existe une corréla-tion significative négative entre l’épaisseur du sphincter interne et l’âge. D’autres facteurs de

variabilité de l’épaisseur du sphincter ont été évoqués : sexe, diamètre de la sonde. Il existe également une augmentation de l’échogénicité du sphincter interne avec l’âge. Enfin, chez la femme, il existe un défaut de couverture physio-logique du tiers supérieur et antérieur du canal anal par le sphincter externe, qu’il ne faut pas le confondre avec une rupture du sphincter externe, par exemple post-obstétricale (fig. 3).

Fig. 3 – Double rupture sphincter interne et externe (remplacée par une zone

hypoéchogène : flèche).

Bibliographie

Barthet M, Bellon P, Abou E et al. (2001) Anal endo-sonography for assessment of anal incontinence with a linear probe: relationships with clinical and manometric features. Int J Colorect Dis 17: 123-8

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Barthet M, Juhan V, Gasmi M, Grimaud JC (2004) Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn. Gastroentérol Clin Biol 28: D52-60

Deen KI, Kumar D, Williams JG et al. (1993) The preva-lence of anal sphincter defect in faecal incontinence: A prospective endosonographic study. Gut 4: 685-8

Nielsen MB, Hauge C, Pedersen JF, Christiansen J (1993) Endosonographic evaluation of patients with anal incontinence: findings and influence on surgical management. Am J Radiol 160: 771-5

Nielsen MB, Hauge C, Rasmussen O et al. (1992) Anal sphincter size measured by endosonography in healthy volunteers. Effect of age, sex, parity. Acta Radiol 33: 453-6

Sultan AH, Kamm MA, Talbot IC, Nicholls RJ, Bartram CI (1994) Anal endosonography for identifying external sphincter defect confirmed histologically. Br J Surg 81: 463-5

Tjandra JJ, Milsom JW, Stolfi VM et al. (1992) Endoluminal ultrasound defines anatomy of the anal canal and pelvic floor. Dis Colon Rectum 35: 465-70

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Cancers de l’anus

E. Bories

Chapitre 43


Introduction

Le cancer du canal anal est une entité encore rare dont l’incidence augmente actuelle-ment. Le cancer épidermoïde est la forme

histologique de loin la plus fréquente (> 90 %) et touche classiquement la femme de plus de 65 ans, l’âge au diagnostic diminuant nettement actuellement, l’atteinte masculine augmentant régulièrement, notamment dans la population HIV+. Ces lésions se développent préférentielle-ment sur des condylomes anaux, ce qui explique l’augmentation de risque chez les VIH+ et les patients à risque de MST (partenaires multiples, etc.). La prise en charge repose principale-ment sur la radiothérapie ou la radio-chimio-thérapie, la chirurgie étant réservée aux échecs du traitement conservateur ou aux récidives locorégionales. Les autres formes histologiques (adénocarcinome, carcinomes indifférenciés, mélanomes, etc.) sont des formes histologiques beaucoup plus rares, dont le traitement repose le plus souvent sur une amputation abdomino-périnéale, précédée d’un traitement néo-adju-vant. La stratégie thérapeutique de ces formes histologiques rares n’est pas consensuelle et, de ce fait, nous ne traiterons que des carcinomes épidermoïdes.

Classification TNM et classification écho-endoscopique (1, 2)

L’évaluation préthérapeutique de l’extension tumorale locorégionale repose sur l’examen clinique et une écho-endoscopie ano-rectale.

Ces deux examens, complémentaires, seront au mieux réalisés sous anesthésie générale, les patients étant souvent algiques. Il est essen-tiel d’avoir pratiqué l’écho-endoscopie préthé-rapeutique avant de débuter la radiothérapie. L’examen clinique doit comporter un toucher rectal, l’examen des aires ganglionnaires ingui-nales et un examen gynécologique. Le recueil de ces éléments permet de définir le stade selon la classification TNM (tableau I). La hauteur tumo-rale, la présence de ganglions périrectaux, ingui-naux uni- ou bilatéraux et l’envahissement de la paroi vaginale sont des éléments pronostiques défavorables.L’écho-endoscopie ano-rectale est indispensable pour définir l’extension en profondeur, l’atteinte ganglionnaire périrectale (rentabilité diagnos-tique supérieure à l’examen clinique) et iliaque. Il n’y pas de différence prouvée en termes de précision diagnostique entre sondes radiale ou linéaire, écho-endoscope « souple » ou sonde rigide aveugle, le choix du matériel dépendant de l’habitude de l’opérateur. L’examen est réalisé en décubitus latéral gauche ou dorsal ; il ne faut pas hésiter à faire changer de position le patient si nécessaire. Le remplissage de la cavité rectale par de l’eau peut être parfois utile mais est moins important que dans le bilan des tumeurs rectales. L’examen doit débuter au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne pour rechercher les ganglions iliaques. La sonde est alors retirée progressivement en analysant la paroi rectale à la recherche de nodules de perméation dans la sous-muqueuse et/ou la musculeuse, non excep-tionnels dans cette maladie, et dont la locali-sation est importante pour définir les champs


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d’irradiation. La graisse périrectale est analysée dans le même temps afin de détecter des adéno-pathies périrectales métastatiques, qui sont volontiers rondes et fortement hypoéchogènes. Une confirmation histologique de l’envahisse-ment ganglionnaire par ponction écho-guidée n’est pas justifiée, le tableau étant souvent évident (adénopathies rondes hypoéchogènes, à limite nette, multiples de petit diamètre > 5 mm). L’examen se termine par l’analyse de la tumeur primitive et ses rapports avec les organes adjacents (vessie, prostate, vagin). L’échogénicité des carcinomes épidermoïdes est classiquement hypoéchogène, homogène, volontiers massive. L’extension circonférentielle et en profondeur doit être notée.

L’atteinte ou le respect des sphincters internes et externes de la musculeuse et de l’adventice rectal permet de classer la tumeur primitive en quatre stades (tableau II). La situation la plus difficile reste l’analyse des tumeurs antérieures chez la femme pour différencier un simple contact entre la tumeur et la paroi vaginale postérieure d’un authentique envahissement tumoral. Dans les cas difficiles, en l’absence d’envahissement tumoral clinique, il peut être utile d’analyser la paroi ano-vaginale avec une sonde linéaire endo-rectale rigide en mobilisant la paroi vaginale postérieure par un toucher vaginal. En l’absence d’infiltra-tion tumorale, on peut mobiliser indépendam-ment la paroi vaginale de la paroi rectale.

Tableau I – Classification UICC dite classique qui comprend en réalité une IRM ou un TDM pour les adénopathies locorégionales.

Tumeur primitive (T)

TX tumeur non évaluable

T0 pas de tumeur

Tis Carcinome in situ

T1 tumeur � 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 tumeur > 2 cm mais � 5 cm dans sa plus grande dimension (de 21 mm à 50 mm)

T3 tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 tumeur de n’importe quelle dimension envahissant un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie)La tumeur de 5 cm est très discutée par de nombreuses équipes : 4 mm est de plus en plus utilisé pour séparer les tumeurs T2 des tumeurs T3 et indiquer donc l’adjonction d’une chimiothérapie concomitante

Adénopathies régionales (N)

NX adénopathies non précisées

N0 pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale

N1 métastases dans les ganglions périrectaux

N2 métastases d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques iliaque interne et/ou inguinal unilatéral

N3métastases dans les ganglions inguinaux ou périrectaux et/ou les ganglions lymphatiques iliaques externes et/ou inguinaux bilatéraux

Métastases à distance (M)

MX non précisées

M0 pas de métastases

M1 métastases

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Cancers de l’anus 335

Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge préthérapeutique des patients atteints d’un cancer de l’anus non métastatique (3, 4)

L’examen clinique et l’écho-endoscopie (fig. 1) permettent de séparer des tumeurs « limitées » (T < 4 cm, sans atteinte du sphincter externe ou de la paroi périrectale, N0) (T1-T2 N0 clinique, usT1-T2 N0 écho-endoscopique), les tumeurs « évoluées » (T > 4 cm ou atteinte du sphincter externe ou de la paroi périrectale, T3 ou N+ clinique, usT3 ou N+ écho-endoscopique ou N+), et des tumeurs « localement avancées » (T4 ou usT4).

Tableau II – Classification écho-endoscopique.

Tumeur primitive

usTx tumeur non évaluable

usT0 Pas de tumeur visible

usT1 Atteinte muqueuse et sous muqueuse sans atteinte du sphincter interne

usT2 Atteinte du sphincter interne ou de la musculeuse rectale sans atteinte du sphincterexterne ou de la graisse périrectale

usT3 Atteinte du sphincter externe ou de la graisse périrectale

usT4 Atteinte d’organe de voisinage

usN0 Pas de ganglion anormal en périrectal ou iliaque interne

usN1 Ganglion périrectal d’allure métastatique

usN2 Ganglion iliaque interne d’allure métastatique

Les tumeurs « limitées » justifient d’une radio-thérapie exclusive avec des taux de réponses de 90-95 %. Une radio-chimiothérapie concomitante est désormais le traitement de référence des formes « avancées », l’adjonction d’une chimiothérapie ayant démontrée une amélioration du contrôle local et de la survie. Le taux de réponse complète dans cette indication est de l’ordre de 80 %.La prise en charge des tumeurs T4 reste discutée du fait d’une réponse complète obtenue unique-ment dans 60-65 % des cas. Selon les équipes, deux options sont proposées : radio-chimiothé-rapie exclusive et amputation abdomino-péri-néale de rattrapage en cas de poursuite évolutive ou radio-chimiothérapie néoadjuvante et ampu-tation abdomino-périnéale de principe.

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Surveillance écho-endoscopique des cancers de l’anus après traitement (5)

La surveillance locale après traitement conserva-teur est important du fait du risque de récidive locorégionale (usT1 < 10 % ; usT2 = 10-20 % ; usT3T4 = 30-40 %). Elle repose essentiellement sur la clinique : l’apparition d’une symptoma-tologie douloureuse, le développement d’une ulcération ou d’une lésion nodulaire sont très suspectes. Toutefois, ces signes ne sont pas patho-gnomoniques et sont parfois liés aux complica-tions radiques. Il ne faut d’ailleurs pas oublier que le taux d’amputations abdomino-périnéales pour lésions radiques symptomatiques est de 10 % dans certaines séries. La décision doit donc

si possible s’appuyer sur des données objectives : endoscopiques et écho-endoscopiques. Les biop-sies endoscopiques, faciles à réaliser, doivent être prudentes du fait des troubles de cicatrisation induits par la radiothérapie. Elles sont surtout contributives lorsque la récidive est exophytique. Pour les lésions ulcérées, l’écho-endoscopie est très utile, permettant d’une part d’objectiver le plus souvent une masse tissulaire hypoéchogène en arrière de l’ulcération, absente habituellement lors des lésions radiques. Il est possible dans les cas douteux de réaliser une biopsie à l’aiguille (19 G-22 G, Tru-cut) en utilisant un écho-endos-cope ou une sonde rigide linéaire, l’aiguille étant alors insérée parallèlement à la sonde en trans-périnéal.

Fig. 1 – Prise en charge des cancers épidermoides du cancer du canal anal.

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Cancers de l’anus 337

L’interprétation de l’écho-endoscopie doit néces-sairement être comparée à la symptomatologie et à l’examen clinique, la radiothérapie induisant très fréquemment des modifications d’aspect du canal anal pouvant entrainer des diagnos-tics de récidive à tort : nodules hyperéchogènes, épaississement des diverses couches de la paroi.

De même, les adénopathies périrectales sont fréquentes, surtout en présence d’ulcérations (fig. 2 à 11).Pour conclure, il est important de se rappeler que les récidives sans douleurs sont exceptionnelles, mais que les douleurs sans récidives ne sont pas rares, avant de confier le patient au chirurgien !

Fig. 2 – usT1 (linéaire). Fig. 3 – usT1 (radial).

Fig. 4 – usT2 (linéaire). Fig. 5 – usT3 (linéaire).

Fig. 6 – usT3 (radial). Fig. 7 – usT3 (radial).

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Références

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2. Magdeburg B, Fried M, Meyenberger C (1999) Endoscopic ultrasonography in the diagnosis, staging, and follow-up of anal carcinomas. Endoscopy 31: 359-64

3. Peiffert D, Giovannini M, Ducreux M et al. (2001) High-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin in patients with locally advanced squa-

mous-cell anal canal cancer: final results of a phase II study. Ann Oncol 12: 397-404

4. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F et al. (1997) Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 15: 2040-9

5. Indinnimeo M, Cicchini C, Stazi A et al. (2001) Analysis of a follow-up program for anal canal carcinoma. J Exp Clin Cancer Res 20: 199-203

Fig. 8 – usT3 (linéaire). Fig. 9 – Nodule de perméation – paroi rectale (linéaire).

Fig. 10 – usT4 vagin (linéaire). Fig. 11 – Récidive locorégionale (linéaire).

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Incontinence anale


Chapitre 44


L’endosonographie a contribué à éclairer la pathogénie de l’incontinence anale. En effet, elle occupe désormais une

place essentielle dans le bilan préthérapeutique de cette affection car elle a permis d’objectiver les lésions de l’appareil sphinctérien anal qui étaient antérieurement difficiles à apprécier par l’examen clinique, la manométrie et/ou par l’électromyographie. L’imagerie tridimension-nelle, de développement récent, a permis de poser le concept d’« atrophie sphinctérienne » qui devrait améliorer encore la prise en charge des troubles de la continence anale.

Dans la mise en évidence des défects des sphinc-ters interne et externe, la sensibilité et la spéci-ficité de l’endosonographie sont excellentes. De surcroît, elle permet de préciser leur aspect, leur site (sur la circonférence et en hauteur), leur taille (en degrés ou pourcentage de circonférence) et leur nombre. La précision et la rigueur de cette description sont primordiales car la prise en charge thérapeutique diffère selon les cas. Cela a conduit à l’élaboration de scores d’évaluation endosonographique (tableaux I et II). La clas-sification suivante nous paraît cependant plus simple à utiliser en pratique quotidienne.

Tableau I – Score d’évaluation endosonographique des défects sphinctériens anaux de Starck et al. (0 à 16).

Score

Étendue du défect 0 1 2 3

Sphincter externe

Hauteur du défect pas de défect moins de la moitié plus de la moitié toute la hauteur

Épaisseur du défect pas de défect partielle totale ___

Taille du défect pas de défect � 90° 91 à 180° > 180°

Sphincter interne

Hauteur du défect pas de défect moins de la moitié plus de la moitié toute la hauteur

Épaisseur du défect pas de défect partielle totale ___

Taille du défect pas de défect � 90° 91 à 180° > 180°


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Au niveau du sphincter externe, nous distin-guons deux types de défects. Le défect complet est aisément visible sous la forme d’une rupture nette de l’anneau musculaire, sur la totalité de son épaisseur, souvent associée à une lésion identique du sphincter interne. Le diagnostic clinique est du reste souvent évident. Le défect partiel prend l’aspect de remaniements hétéro-gènes, hypo- et/ou hyperéchogènes, mal limités, plus ou moins étendus, mais il n’y a pas de rupture complète de l’anneau musculaire dont l’aspect circulaire reste conservé. Cet aspect hétérogène correspond probablement à des zones de fibrose cicatricielle, parfois sans consé-quence clinique mais pouvant cependant, en cas d’étendue importante, retentir sur la qualité de la contraction volontaire. L’endosonographie est alors primordiale car de tels remaniements ne peuvent pas être repérés par l’examen clinique (« occult defects » des Anglo-Saxons).Les défects du sphincter interne sont en général plus faciles à objectiver que ceux du sphincter externe. Le défect complet est évident, sous la forme d’une rupture nette de l’anneau sphinc-térien hypoéchogène, dont l’étendue peut être majorée par la rétraction des deux extrémités du muscle. Le défect partiel prend l’aspect d’un amincissement localisé de l’anneau sphinctérien.Les défects de la sangle pubo-rectale sont peu fréquents mais des remaniements hétérogènes

ont été décrits après une épisiotomie ou après la mise à plat du prolongement supralévatorien d’une fistule anale (fig. 1 à 12).L’intérêt des mesures d’épaisseur en endosono-graphie semble limité car elles sont peu repro-ductibles, variant notamment selon le sexe et l’âge des patients, l’existence ou non d’un défect sphinctérien, le type de console utilisée, le diamètre de la sonde, le site de la mesure, le diamètre du canal anal et/ou la position endo-anale, endo-vaginale ou transpérinéale de la sonde. En outre, leur impact diagnostique ou thérapeutique n’a pas de conséquence pratique en l’état actuel des connaissances. En revanche, l’endosonographie, par le biais de la techno-logie tridimensionnelle, est désormais capable de mesurer le volume des sphincters. Cela a ainsi permis de définir la notion d’« atrophie du sphincter externe » qui avait été initialement suggérée par la résonance magnétique. Cette atrophie est supposée refléter la dégénérescence des fibres musculaires secondaire à une neuro-pathie de dénervation. L’intérêt pratique d’une telle mesure a été démontré dans certaines situa-tions cliniques. En cas de sphinctérorraphie, le risque de mauvais résultat fonctionnel était par exemple majoré en cas d’atrophie du sphincter externe mise en évidence par résonance magné-tique.

Tableau II – Score d’évaluation endosonographique des défects sphinctériens anaux de Norderval et al. (0 à 7).

Score

Étendue du défect 0 1 2 3

Sphincter externe

Hauteur du défect � 50 % > 50 % ___ ___

Épaisseur du défectpas de défect

partielle(� 50 %)

totale et< 90° de

circonférence

totale et> 90° de

circonférence

Sphincter interne

Hauteur du défect � 50 % > 50 % ___ ___

Épaisseur du défectpas de défect

totale et< 90° de

circonférence

totale et> 90° de

circonférence___

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Incontinence anale 341

Fig. 1 et 2 – Défect complet antérieur des sphincters interne et externe après fistulotomie chirurgicale (flèches).

Fig. 3 et 4 – Défect complet antérieur des sphincters interne et externe après accouchement compliqué de périnée complet non réparé (flèche).

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Fig. 5 et 6 – Défect partiel antérieur du sphincter externe après périnée complet réparé (flèches).

Fig. 7 – Défect partiel antéro-droit du sphincter externeaprès épisiotomie (flèche).

Fig. 8 et 9 – Défect complet postérieur du sphincter interne après fistulotomie chirurgicale (flèche).

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Incontinence anale 343

Bibliographie

Christensen AF, Nyhuus B, Nielsen MB, Christensen H (2005) Three-dimensional anal endosonography may improve diagnostic confidence of detecting damage to the anal sphincter complex. Br J Radiol 78: 308-11

de Parades V, Etienney I, Atienza P (2006) L’endosonographie dans l’incontinence anale : à consommer sans modération… Pelv Périneol 1: 294-303

Gravante G, Giordano P (2008) The role of three-dimen-sional endoluminal ultrasound imaging in the eval-uation of anorectal diseases: a review. Surg Endosc 22: 1570-8

Norderval S, Dehli T, Vonen B (2009) Three-dimensional endoanal ultrasonography: intraobserver and interobserver agreement using scoring systems for classification of anal sphincter defects. Ultrasound Obstet Gynecol 33: 337-43

Starck M, Bohe M, Valentin L (2006) The extent of endo-sonographic anal sphincter defects after primary repair of obstetric sphincter tears increases over time and is related to anal incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol 27: 188-97

Thakar R, Sultan AH (2004) Anal endosonography and its role in assessing the incontinent patient. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 18: 157-73

Fig. 11 et 12 – Défect partiel postéro-droit après hémorroïdectomie (flèche).

Fig. 10 – Défect complet latéro-gauche du sphincter interne après léiomyotomie chirurgicale pour fissure (flèches).

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Abcès et fistules anales

M. Barthet

Chapitre 45


Introduction

Les lésions ano-périnéales (LAP), essen-tiellement les abcès et fistules, peuvent être primitives dites cryptogénétiques.

Leur incidence annuelle a été estimée à 12,3 pour 100 000 habitants chez l’homme. Le pic de fréquence se situe dans les 3e et 4e décennies. Les fistules anales ont pour origine une infection des glandes d’Hermann et Desfosses qui s’abouchent au niveau des cryptes de Morgani.Les LAP sont aussi une complication fréquente de la maladie de Crohn (MC). L’évolution des LAP dans la MC expose à des complications potentiellement graves avec un risque d’incon-tinence de 11 à 39 % (1, 2) et de proctectomie de 5 à 38 % (3-5). La prise en charge des LAP est complexe, notamment dans la MC où elles affectent principalement le sujet jeune et l’éva-luation anatomique est essentielle.

Description des lésions et classification

La classification des fistules la plus utilisée est celle de Parks qui distinguent quatre types de trajets fistuleux (fig. 1) : le type 1 correspond aux fistules intersphinctériennes, le type 2 aux fistules transphinctériennes dont le trajet traverse le sphincter externe, le type 3 aux fistules supras-phinctériennes intéressant le sphincter externe et le faisceau pubo-rectal du muscle releveur de l’anus et le type 4 aux fistules extrasphinc-tériennes. Les fistules peuvent être « simples » ou « complexes » : avec plusieurs orifices secon-daires, être compliquées d’un abcès, être asso-ciées à une sténose ano-rectale ou bien à une fistule ano-vaginale (fig. 3 et 4).Les abcès (fig. 2) peuvent être intersphinctériens, supralévatoriens, superficiels ou localisés dans la fosse ischio-rectale (fig. 5) ; ils peuvent aussi se développer sur le trajet d’une fistule.

Fig. 1 – Classification de Cardiff des fistules anales(TS : transphinctérienne, IS : intersphinctérienne,

ES : extrasphinctérienne, SS : suprasphinctérienne).


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Fig. 2 – Classification de Cardiff des abcès du canal anal (1 : fer à cheval, 2 : ischio-anal, 3 : superficiel,4 : intersphinctérien, 5 : supralévatorien).

Fig. 3 – Fistule ano-vaginale basse (échographie endo-anale : sonde linéaire sectorielle).

Fig. 4 – Fistule suprasphinctérienne complexe (échographie endo-anale : sonde linéaire sectorielle).

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Abcès et fistules anales 347

Endosonographie et lésions ano-périnéales

Méthode d’examen

L’endosonographie anale a été développée dans les années 1950. Initialement voué aux explo-rations urologiques, cet examen, de réalisation aisée, est devenu un complément indispensable à l’examen clinique dans les pathologies de la sphère ano-rectale telles que l’incontinence anale, les suppurations, les tumeurs ano-rectales et les troubles de la statique pelvienne.L’échographie endo-anale peut être réalisée avec des sondes de type, de fréquence ou de plan de coupe échographique variables. Les princi-pales limites sont : l’exploration des régions à distance du canal anal (espaces supralévatoriens, fosses ischio-rectales, petit bassin), en raison du pouvoir de pénétrance limité des sondes ; les sténoses anales imposant le recours à l’IRM pelvienne ou l’échographie par voie endo-vaginale chez la femme. Les sondes peuvent être rigides ou souples, aveugles ou intégrées dans un écho-endoscope. Les sondes souples sont plus difficiles à utiliser pour l’examen du canal anal car leur maintien dans le canal anal est plus délicat. Le diamètre de la sonde varie de 8 à 18 mm, les sondes les plus volumineuses étant plus inconfortables et également limitées en cas de sténose du canal anal. La fréquence des sondes est généralement comprise entre 5 et 10 MHz. Les sondes radiales sont générale-ment de type mécanique rotative alors que les sondes linéaires sont de type électronique secto-rielle, permettant l’utilisation du Doppler et une palette de réglage plus étendue. Certaines sondes sont équipées à la fois d’une barrette linéaire (sonde électronique sectorielle) autorisant une coupe longitudinale sur un angle de 120° à 160° et d’une autre barrette, également électronique, à l’extrémité avec un angle de coupe radial de 270°. Les coupes de type linéaire permettent de mieux suivre les sphincters ou les fistules le long de l’axe du canal anal, tandis que les coupes de type radial permettent une meilleure évaluation des angles de rupture des sphincters. L’idéal est de disposer à défaut d’une sonde biplan multi-fréquence, tout au moins d’une sonde à balayage linéaire et d’une fréquence standard de 7 MHz.

Le patient est disposé en décubitus latéral gauche. Une anesthésie générale est parfois nécessaire en raison des douleurs anales associées. Elle doit être prévue à l’avance en cas de lésion sponta-nément hyperalgique. La sonde introduite avec précaution dans le canal anal préalablement lubrifié est recouverte par un ballonnet rempli partiellement d’eau et purgé d’air. Ceci fournit une interface acoustique entre le transducteur et la paroi rectale et donc une meilleure définition échographique. En cas de sténose, l’exploration peut être menée par voie endo-vaginale. Certains trajets fistuleux étant non perméable spontané-ment, un rehaussement du trajet fistuleux par de l’eau oxygéné a été proposé. Une simple injection d’air au moyen d’un cathéter fin et souple, intro-duit au niveau d’un orifice secondaire, est égale-ment efficace en cas de fistule non perméable.Le bilan morphologique est essentiel pour orienter le choix thérapeutique des lésions ano-périnéales. Le but est de repérer l’orifice primaire, le trajet, l’orifice secondaire des fistules ainsi que la topographie des abcès, de localiser les lésions par rapport à l’appareil sphinctérien et au plan des releveurs de l’anus, d’évaluer l’in-tégrité sphinctérienne dont le rôle pronostique est essentiel. L’examen, parfois réalisé sous anes-thésie générale, est volontiers complété par une IRM pelvienne surtout en cas de fistule complexe et/ou récidivante.

Résultats

L’exploration des lésions suppuratives de l’anus et du périnée par endosonographie ano-rectale a fait l’objet de plusieurs études depuis la fin des années 1980 même si trois seulement étaient contrôlées. Trois d’entre elles ont utilisé une sonde sectorielle. En échographie, l’orifice primaire apparaît comme un défect hypoécho-gène siégeant dans la première couche échogène, s’étendant parfois à la deuxième couche hypoé-chogène (sphincter interne), voire à l’espace intersphinctérien. Il est souvent difficile à visua-liser mais il est repéré comme le début d’une fistule. La fistule apparaît en coupe linéaire comme une bande hypoéchogène, plus ou moins épaisse (fig. 3 et 4). Elle est souvent centrée sur des spots hyperéchogènes alignés, mobiles qui

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correspondent à des bulles d’air (fig. 3 et 4). Si la fistule n’est pas perméable comme au cours des tarissements spontanés, les bulles d’air ne sont pas visibles et seule persiste la bande hypoéchogène. L’orifice secondaire n’est visible que s’il se trouve à proximité de la marge anale. Les collections apparaissent comme des forma-tions hypoéchogènes, plus ou moins bien limi-tées, associées à un renforcement postérieur, avec parfois de l’air (fig. 5).L’échographie endo-anale est une méthode simple, peu invasive, facilement disponible avec un moindre coût en comparaison de l’IRM. Deux principales études prospectives ont comparé l’apport de l’examen clinique sous anesthésie, de l’endosonographie anale et de l’IRM dans l’exploration des LAP chez des patients porteurs d’une maladie de Crohn. L’étude d’Orsoni et al. incluant 22 patients montrait une supériorité de l’endosonographie (sonde linéaire rigide de 7 MHz) sur l’IRM en terme de sensibilité pour la détection des abcès (100 % versus 55 %) ainsi que pour le diagnostic des fistules (89 % versus 48 %). L’étude de Schwartz et al. incluant 32 patients notait une sensibilité � 85 % pour chacune des trois techniques, la combinaison de deux d’entre elles obtenant les meilleures perfor-mances (sensibilité 100 %).

Plusieurs techniques ont été développées pour augmenter sa sensibilité. L’injection d’eau oxygénée par l’orifice externe peut améliorer la visualisation du trajet qui apparaît alors hype-réchogène, surtout dans les fistules complexes. Une étude pilote menée sur 15 patients avait suggéré l’utilité du Lévovist®, un agent de contraste, dans la détection des fistules : les résultats montraient une supériorité par rapport à l’examen clinique seul ou l’échographie endo-anale conventionnelle.Outre son apport diagnostique, l’endosono-graphie anale peut contribuer au suivi et à l’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques médico-chirurgicales chez les patients présentant une maladie de Crohn. Elle permet d’évaluer l’activité des fistules et ainsi de mesurer la durée idéale du drainage par séton et/ou des immuno-suppresseurs, ce qui semble améliorer le taux de réponse à long terme des fistules. Depuis peu, une méthode interventionnelle de traitement des fistules et abcès sous contrôle échographique a été mise au point et est en cours d’évaluation (fig. 6 et 7).

Fig. 5 – Abcès supralévatorien (échographieendo-anale : sonde linéaire sectorielle).

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Abcès et fistules anales 349

Bibliographie

Barthet M, Juhan V, Gasmi M, Grimaud JC (2004) Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn. Gastroentérol Clin Biol 28: D52-60

Orsoni P, Barthet M, Portier F et al. (1999) Prospective comparison of endosonography, magnetic reso-nance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn’s disease. Br J Surg 86: 360-4

Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB (2003) AGA technical review on perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 125: 1508-30

Schwartz DA, White CM, Wise PE, Herline AJ (2005) Use of endoscopic ultrasound to guide combina-tion medical and surgical therapy for patients with Crohn’s perianal fistulas. Inflamm Bowel Dis 11: 727-32

Singh B, Jewell DP, George B (2004) Perianal Crohn’s disease. Br J Surg 91: 801-14

Fig. 6 – Mise en place d’une aiguille par voie transpérinéale dans une fistule sous contrôle

endosonographique.

Fig. 7 – Injection de colle biologique (fibrine).

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Écho-endoscopie du médiastin

J.-M. Godchaux

Chapitre 46


Aspects écho-endoscopiques des maladies du médiastin postérieur

Le médiastin postérieur est limité en écho-endoscopie en avant par la face postérieure de la trachée et du cœur, et latéralement

par les deux plèvres droite et gauche.Il s’agit d’un territoire lymphatique dense, centré autour du canal thoracique, expliquant la richesse de la pathologie ganglionnaire. Il permet de plus d’accéder à certaines masses ou ganglions du médiastin moyen (1).L’écho-endoscope radial, en obtenant des coupes de 360° permet une étude aisée du médiastin postérieur. L’utilisation d’un appareil linéaire autorisant la ponction est également possible ; il est alors nécessaire de le faire tourner alter-nativement dans les sens horaire et anti-horaire sur 360° puis de reculer le tube de 2 à 3 cm et répéter cette manœuvre sur l’intégralité de la hauteur médiastinale.L’examen se fait en remontant à partir du tronc coeliaque jusqu’à la région cervicale.La ponction d’une lésion médiastinale est une technique sûre et efficace, qui réunit les caracté-ristiques suivantes.– L’axe de ponction est rectiligne, ce qui rend

la technique plus aisée. Un discret béquillage vers la paroi permet de plaquer l’aiguille et de la visualiser sur toute sa longueur.

– Une aiguille de 22 G est habituellement utilisée, mais l’absence d’angulation permet l’utilisation d’aiguilles de 19 G quand cela s’avère utile, ou en seconde intention après une première ponction non contributive.

– Trois à quatre passages sont le plus souvent nécessaires et suffisants (2).

– Les caractères différentiels entre ganglion bénin et malin sont applicables (3) : taille supérieure à 5 mm, échostructure hypoécho-gène, contours arrondis et réguliers sont des critères qui rendent compte quand ils sont réunis de lésion maligne dans 80 % des cas ; ces aspects sont utiles à prendre en compte quand il existe plusieurs ganglions, afin de choisir celui ou ceux à ponctionner en priorité.

– Si l’aspect est parfois évocateur d’une lésion spécifique, seule l’histologie associée en fonc-tion du contexte à l’examen bactériologique apporte le diagnostic.

– Il est déconseillé de ponctionner les lésions kystiques du médiastin, le risque de médiasti-nite étant réel (4).

– La nécessité d’un compte-rendu détaillé s’im-pose pour orienter au mieux l’anatomo-patho-logiste.

– Les indications se sont multipliées ces dernières années grâce à l’apport des ponctions, permet-tant d’obtenir l’histologie de lésions réputées difficiles d’accès et nécessitant auparavant des techniques de diagnostic lourdes telles que la médiastinoscopie ou la thoracotomie. De plus, l’avènement de nouvelles techniques de diagnostic comme le PETscan, insuffisamment spécifique, a augmenté la demande de preuve anatomo-pathologique. Pour l’ensemble des pathologies décrites ci-dessous, de nombreuses études ont confirmé l’excellente rentabilité de cet examen (5).


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Tuberculose

La tuberculose ganglionnaire est une localisation extrapulmonaire classique. Elle correspond au territoire de drainage du chancre d’inoculation. Les ganglions tuberculeux sont le plus souvent volumineux, unilatéraux, réalisant un aspect de masse, ou multiples, moins nombreux cependant que dans la sarcoïdose (fig. 1) (fig. 2). La mise en évidence du germe, affirmant le diagnostic, se fait par la mise en culture des prélèvements qui doit être systématique quand le diagnostic est suspecté. L’existence de nécrose caséeuse est classique mais non systématique ni spécifique. La présence d’air intraganglionnaire fait suspecter une fistulisation.

Sarcoïdose

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse d’étiologie inconnue intéressant plusieurs tissus, et envahissant fréquemment les ganglions médiastinaux. Le traitement des formes symp-

tomatiques à base de corticoïdes justifie l’ob-tention d’arguments histologiques avec mise en évidence de lésions épithélioïdes et granuloma-teuses sans nécrose caséeuse au sein d’une locali-sation significative. L’aspect typique est celui de ganglions multiples, bilatéraux, symétriques, de grande taille, accolés les uns aux autres, à bords nets, non compressifs, et présentant parfois des calcifications typiquement en coquille d’œuf (fig. 3) (fig. 4). L’atteinte sous-carinaire, fréquente, constitue une excellente fenêtre de ponction. L’utilisation d’une aiguille de 19 G est conseillée pour augmenter les chances d’ob-tention du granulome histologique. La mise en culture associée est souhaitable pour éliminer une localisation tuberculeuse, les aspects histo-logiques n’étant pas spécifiques.

Lymphome

Les ganglions lymphomateux sont le plus souvent volumineux et homogènes (fig. 5). La nécessité d’une caractérisation cytologique, immuno-

Fig. 1 – Masse hypoéchogène, aux contours reguliers de 23 mm sur 9, correspondant à une tuberculose confirmée après mise en culture des prélèvements.

Fig. 2 – Autres aspects ganglionnaires au contact de la fenêtre aorto-pulmonaire, chez le même patient.

Fig. 3 – Volumineux ganglion sarcoïdosique de 33 mm sur 23, trian-gulaire, à bords bien limités, non compressif.

Fig. 4 – Multiples petits ganglions de la fenêtre aorto-pulmonaire, agrégés les uns aux autres, d’origine sarcoïdosique.

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cytochimique et, si possible, par cytométrie de flux justifie l’utilisation quand le diagnostic est évoqué d’aiguille de 19 G ou d’aiguille Tru-cut pour recueillir des prélèvements de plus grande taille, et un nombre de passages plus important. Cependant, si le diagnostic de lymphome de haut grade de malignité ne pose habituellement pas de problème pour le cytologiste, le typage des lymphomes ganglionnaires de bas grade de malignité reste difficile. Le rôle de l’anatomopa-thologiste est ici primordial.

Sarcome

Tumeur maligne qui se forme aux dépens du tissu conjonctif ou des tissus qui en dérivent comme le tissu musculaire et l’os, le sarcome est une tumeur rare du médiastin ne représentant que 10 à 20 % de ces lésions conjonctives, le plus souvent bénignes chez l’adulte.

Souvent muets cliniquement, les sarcomes peuvent être volumineux, parfois lobulés ou calcifiés et présenter une fine capsule qui les limite, rarement visible. Ces masses parfois hémorragiques peuvent être molles, et ce d’au-tant plus que la tumeur est indifférenciée.

Adénopathies métastatiques

Les adénopathies métastatiques se présentent le plus souvent comme des images sphériques, arrondies dans tous les plans, hypoéchogènes, finement hétérogènes, à limites nettes (6). Leur échostructure est comparable à celle de la tumeur primitive, parfois très hypoéchogène, voire anéchogène. La présence de ganglions facilement identifiables dans des aires ganglion-naires habituellement indemnes est un élément important en faveur du caractère malin de ces ganglions (7) (fig. 6) (fig. 7).Dans 80 % des cas, les adénopathies métasta-tiques sont d’origine pulmonaire (fig. 8) (fig. 9) (fig. 10) (fig. 11). L’exploration du médiastin, en particulier postérieur, prend une place de plus en plus importante dans le bilan du cancer du poumon non à petites cellules, qui représente 80 % des cas (8) (9) (10). Il s’agit d’une patho-logie majeure, constituant la première cause de décès par cancer en France. Son incidence égale sa prévalence, ce qui signe la gravité de cette maladie.Les patients sans métastase à distance et sans extension médiastinale (N0), ainsi que les patients qui présentent une extension ganglion-naire limitée à une atteinte ganglionnaire minime

Fig. 5 – Volumineuse masse du médiastin, échogène et homogène correspondant à un lymphome malin non hodgkinien.

Fig. 6 – Métastases d’un cancer colique au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire.

Fig. 7 – Autre lésion chez le même patient, au contact des vaisseaux de la fenêtre aorto-pulmonaire, séparée de ces derniers par un fin liseré échogène.

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homolatérale (N2) sont des candidats potentiels à la chirurgie.Les patients qui présentent une extension ganglionnaire homolatérale importante et/ou sous-carinaire (N2) et/ou controlatérale (N3) ne sont pas de bons candidats à la chirurgie et relèvent d’un traitement chimio- et/ou radiothé-rapique.L’écho-endoscopie dans cette indication sera utile soit pour affirmer le diagnostic devant une adénopathie mise en évidence par une autre tech-nique d’imagerie, soit pour réaliser un staging, le diagnostic du primitif étant connu (11) (12) (13). En cas de ganglions multiples, il faut commencer par biopsier celui qui est susceptible de modifier le plus ce staging (controlatéral, puis sous-cari-naire). Une exploration associée des territoires hépatique, cœliaque, et surrénalien gauche est indispensable.

Parfois, il s’agira de ponctionner une masse, correspondant au primitif, voire de réaliser un contrôle après traitement médical.Nous ne reviendrons pas sur l’anatomie qui a été traitée plus haut mais il faut rappeler que deux territoires médiastinaux postérieurs sont capitaux et nécessitent une exploration systéma-tique ; il s’agit de la fenêtre aorto-pulmonaire à 25-26 cm des arcades dentaires et la région sous-carinaire à 28 cm. Dans les 20 % restants, les adénopathies métas-tatiques sont liées à des pathologies abdomi-nales variées. Les plus fréquentes sont le sein, le côlon (fig. 6 et 7), le rein, le testicule, le larynx, le pancréas et l’œsophage ; dans le cas du rein, une biopsie sans ou avec faible aspi-ration (seringue de 2 cc) s’impose étant donné le caractère particulièrement fragile et hémor-ragique de ces cellules, rendant compte de leur

Fig. 8 – Ganglions de 1 et 1,5 cm latéraux-trachéaux, métastases d’un cancer épidermoïde du poumon ; à noter l’aspect en partie kystique du plus volumineux.

Fig. 9 – Ponction de l’un de ces ganglions métastatiques. On s’at-tache à biopsier le ou les plus volumineux de ceux situés sur un terri-toire susceptible de modifier la prise en charge en cas de positivité.

Fig. 10 – Ganglion de plus de 35 mm de diamètre sous-cari-naire, arrondi, aux contours réguliers, avec plusieurs petites zones kystiques, correspondant à une métastase d’un cancer épidermoïde du poumon.

Fig. 11 – Volumineuse masse au contact de la trachée, refoulant la plèvre sans l’envahir, correspondant à une extension médiastinale d’un cancer épidermoïde du poumon.

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aspect volontiers hyperéchogène avec forme irrégulière et échostructure inhomogène (fig. 12 à 15). Les ganglions métastatiques de certains adénocarcinomes traités par radio- ou chimio-thérapie peuvent subir une nécrose ou des rema-niements kystiques voire mucoïdes nécessitant alors de nombreux passages pour mettre en évidence le diagnostic. De plus, cette radiothé-rapie peut entraîner des lésions dystrophiques de la muqueuse œsophagienne qui pourrait être confondues avec une métastase de carcinome épidermoïde, occasion de rappeler la nécessité d’une parfaite technique de ponction et d’un compte rendu détaillé adressé au cytologiste.

Cancer à petites cellules

Le traitement du cancer à petite cellule est médical ; son diagnostic est donc capital pour éviter une chirurgie inutile. Le but de la biopsie est d’obtenir une preuve histologique au niveau d’un ganglion ou plus rarement au niveau d’une masse constituant la lésion primitive. En cas de ganglions multiples, il sera conseillé de ponc-tionner le ou les ganglions les plus volumineux et d’accès aisé.

Adénopathies réactionnelles

Les adénopathies réactionnelles sont fréquem-ment rencontrées, en relation avec une infec-tion pulmonaire récente ou liées à l’inhalation de produits irritants. Leurs caractères sont ceux

Fig. 12 – Volumineuse métastase d’un cancer du rein située au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire, bosselée, hyperéchogène avec renforcement postérieur, venant au contact des gros vaisseaux sans les envahir.

Fig. 13 – Même masse biopsiée ; remarquez le caractère très écho-gène de l’aiguille de ponction confirmant l’hypervascularisation et faisant suspecter le diagnostic si les antécédents sont compatibles ; cette situation justifie alors d’éviter l’aspiration qui risque de faire éclater les cellules et donner un faux négatif. L’aiguille de 25 Gg peut ici se justifier.

Fig. 14 – Masse sous carinaire relativement hypo-échogène, homo-gène, avec renforcement postérieur signant l’hypervascularisation correspondant à une métastase d’un cancer du rein.

Fig. 15 – Ponction de la même lésion avec très bonne visualisation de l’intégralité de l’aiguille liée au caractère hypervasculaire de ce type de métastase.

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d’un ganglion bénin avec aspect peu échogène, à limites peu nettes, ovalaires mais plats non sphériques ou triangulaires, avec parfois une zone échogène centrale correspondant au hile du ganglion (fig. 16). Des calcifications peuvent être retrouvées, fréquentes dans l’anthracose ; leur caractère central et non désorganisé sont des arguments en faveur de la bénignité (fig. 17). Lorsqu’ils sont de petites tailles (< 5 mm), ces ganglions peuvent être très hypoécho-gènes, homogènes, à limites nettes mais plates, non sphériques. Lors de la biopsie, la mise en évidence d’une population cellulaire lymphoïde polymorphe affirme l’efficacité de la ponction et le caractère bénin du ganglion, mais de petites localisations néoplasiques non intéressées par les prélèvements ne peuvent toutefois être éliminées.

Écho-endoscopie transbronchique

La voie transbronchique permet l’exploration du médiastin antérieur, non accessible par voie œsopha-gienne. Elle utilise un appareil linéaire de petit calibre qui ne dispose que d’un béquillage haut/bas.Le repérage des aires anatomiques ne se fait pas comme dans l’œsophage par rapport aux images échographiques (aorte en long, harmoniques trachéales, etc.), mais par rapport à l’image endos-copique (carène, bronche souche droite, etc.).

La cartographie des aires ganglionnaires bron-chiques, retenue de manière internationale, est celle établie par Mountain et Dresler (14) et se compose de lettres et de chiffres.La descente dans l’arbre bronchique s’avère faci-litée par :– la rigidité des bronches qui permet une

descente linéaire sans risque ;– le repérage aisé : la face postérieure est

plane, alors que la face antérieure est bombée (permettant la distinction gauche /droite) ;

– l’individualisation facile de la carène.La voie buccale paraît supérieure à la voie nasale, car moins traumatisante et plus maniable.La vision peut être gênée par des mucosités ; il faut alors aspirer voire ressortir l’appareil et en nettoyer son extrémité car une bonne vision est indispensable au bon positionnement de la sonde.L’interface liquide peut être faite avec un ballonnet que l’on gonfle avec du sérum physio-logique afin qu’une éventuelle fuite ne pose pas de problème dans les bronches.Comme pour la voie œsophagienne, l’examen peut être indiqué soit pour ponctionner un ganglion visualisé par une autre technique d’ima-gerie et pour lequel le diagnostic de malignité est susceptible de modifier la prise en charge, soit pour réaliser un staging tumoral imposant un

Fig. 16 – Ganglions typiquement inflammatoires : multiples, bilaté-raux, triangulaires, se laissant déprimer par le ballon.

Fig. 17 – Volumineuse masse correspondant à un ganglion anthra-cosique refoulant la plèvre sans l’envahir mais donnant un aspect suffisamment inquiétant pour justifier la ponction.

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examen systématique et complet, comme décrit ci-dessous :– l’endoscope suit la trachée ; sa partie posté-

rieure dessine une structure verticale, ce qui la distingue du cartilage antérieur en forme d’arc ;

– la trachée se sépare ensuite en deux bronches droite et gauche ; la bronche souche droite est courte ;

– la pénétration se fait en tournant légèrement l’en-doscope vers la droite. La confirmation est obtenue en visualisant l’abouchement du lobe supérieur droit 2 à 3 cm après le passage de la carène ;

– après avoir visualisé le lobe supérieur droit sans le cathétériser, l’on suit la bronche inter-médiaire jusqu’à ce que le calibre diminuant de la bronche ne permette plus d’avancer (il s’agit souvent de la zone siégeant juste avant la bifurcation des lobes moyen et inférieur) ;

– la zone située à 2-4 heures est au contact de l’aire 11D. Cette localisation marque le début de l’examen échographique ;

– ensuite, l’endoscope est doucement retiré jusqu’au-dessus de l’embranchement de la bronche supérieure droite permettant à 2 heures d’explorer l’aire 10D ;

– en redressant vers le haut la vue endoscopique, on visualise l’embranchement du lobe supé-rieur ; il faut alors tourner l’appareil à 9 heures et plaquer le transducteur contre la bronche droite juste au-dessous de la carène pour visualiser l’aire 7 ;

– puis on retire l’endoscope juste au-dessus de la carène et on le tourne pour le positionner à 3 heures permettant de visualiser l’aire 4D (qui est au contact de la veine cave et de la veine azygos) ;

– ensuite, l’endoscope est tourné en position 9 heures visualisant l’aire 4G : la crosse de l’aorte peut être suivie à l’arrière de la fenêtre aorto-pulmonaire (avec la crosse de l’aorte au contact et l’artère pulmonaire gauche plus distale) ;

– en tournant l’appareil à 3 heures la région sous-carinaire est à nouveau visualisée, cette fois à partir de la bronche souche gauche ;

– puis, sous vision endoscopique, l’appareil est poussé dans la bronche souche gauche jusqu’à l’embranchement des lobes supérieur et infé-rieur gauches : l’aire 10 G est au contact du mur bronchique à 11 heures ;

– l’image endoscopique est ensuite orientée vers le lobe supérieur puis l’appareil est tourné et s’approche du lobe inférieur : la rotation vers 2 heures dans la partie proximale de ce lobe permet de visualiser l’aire 11G ;

– on retire ensuite l’endoscope au-dessus de la carène ; à la partie médiane de la trachée, la sonde est mise au contact du bord latéral droit à 3 heures visualisant l’aire 2D ;

– l’aire 2L est visualisée en tournant l’endoscope du côté controlatéral à 9 heures (il s’agit de la zone de la crosse aortique) ;

– une rotation plus en amont à 6 heures permet d’examiner l’aire 3 (ganglions rétrotrachéaux et prévasculaires).

La technique de ponction est strictement super-posable à celle réalisée dans l’œsophage et les contre-indications en sont identiques (fig. 18).Il n’est pas réalisé d’antibioprophylaxie, sauf chez les patients chez qui elle s’impose en endos-copie classique.La bronche souvent douce à la traversée de l’ai-guille peut être scléreuse ou calcifiée. Lors de la ponction, la traversée de la bronche rigide refoule alors l’écho-endoscope, faisant disparaître la vision directe de l’aiguille. Il est alors conseillé de demander à l’infirmière de maintenir fermement l’appareil au contact du cale-dents.Le recueil des prélèvements est identique à celui utilisé pour le tube digestif et un échantillon est considéré comme représentatif si la présence de lymphocytes est confirmée.

Fig. 18 – Ganglion sarcoïdosique de la loge de Barety ponctionnable uniquement par voie bronchique. Remarquez la qualité moyenne des images des appareils de première génération mais la bonne visualisation du trajet de l’aiguille (sortie en haut à droite).

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Le coût des aiguilles impose parfois une véri-table stratégie de ponction privilégiant la ponc-tion du ganglion susceptible d’être malin le plus distant de la lésion, et donc à même de modifier la prise en charge du traitement : controlatéral (N3), puis sous-carinaire (N2), puis enfin homo-latéral (N1). L’environnement anesthésique est celui d’une anesthésie générale avec des produits à élimination rapide type « propofol » permet-tant des examens en ambulatoire. Cette attitude est à privilégier car elle permet un examen de qualité, optimisant les résultats sans mouve-ments réflexes du patient.La voie transœsophagienne permet l’explora-tion des aires 2, 4 (surtout G), parfois 5, 7, 8 et 9 (fig. 19) (fig. 20).

La voie transbronchique permet l’exploration des aires 1, 2, 4, 7, 10 et 11 (fig. 21) (fig. 22).L’association de ces deux voies permet l’explora-tion de l’ensemble des aires, sauf la 6 et parfois la partie profonde de la 5.

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3. Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ (1997) A comparison of the accuracy of echo features during

Fig. 19 – La voie transœsophagienne permet l’exploration des aires 2, 4 (surtout G), parfois 5, 7, 8 et 9.)

Fig. 20 – Aire explorées par eus.

Fig. 21 – La voie transbronchique permet l’exploration des aires 1, 2, 4, 7, 10 et 11.

Fig. 22 – Aires explorées par ebus.

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Bloc cœliaque

P. Deprez

Chapitre 47


Le traitement de la douleur pancréatique causée par une pancréatite ou un cancer repose principalement sur une approche

médicamenteuse. Comme la douleur est relayée de façon prédominante par le plexus cœliaque, l’injection de corticoïdes (= bloc cœliaque) ou d’alcool (= neurolyse ou splanchnicec-tomie chimique) constitue une alternative en cas d’échec du traitement médical. L’approche écho-endoscopique décrite par Wierserma et al. en 1996 s’accompagne d’une efficacité sur le contrôle de la douleur comparable aux résul-tats des abords classiques par voie chirurgicale ou transcutanée sous contrôle tomodensitomé-trique (79-88 % des cas). Plusieurs études ont même montré une meilleure tolérance et effi-cacité par rapport à l’abord radiologique. L’in-térêt de l’écho-endoscopie est de proposer un abord antérieur, évitant l’espace rétrocrural, et un contrôle échographique et Doppler en temps

réel du site d’injection, permettant d’éviter les complications graves mais rares comme la para-plégie.L’examen est réalisé à l’aide d’un écho-endos-cope linéaire que l’on descend sous contrôle visuel sous le cardia le long de la petite cour-bure gastrique. En approchant l’endoscope de la paroi gastrique, les repères successifs sont l’aorte, les piliers du diaphragme et le tronc cœliaque (fig. 1). Les écho-endoscopes et processeurs de dernière génération permettent maintenant de bien visualiser les ganglions qui sont situés en ceinture autour de l’émergence du tronc cœliaque. Leur nombre varie de 1 à 5, leur taille de 0,5 à 2 cm et leur aspect est typiquement très hypoéchogène (fig. 2). La localisation précise peut cependant être difficile en cas de tumeur pancréatique caudale ou d’adénopathies. L’état nutritionnel (obésité morbide ou cachexie) peut avoir un impact sur la visualisation de ces struc-

Fig. 1 – Anatomie de la région cœliaque vue en endoscopie linéaire. Fig. 2 – Ganglions du plexus cœliaque préaortique.


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tures. L’utilisation du Doppler peut être utile en cas d’interposition vasculaire, notamment par des varices dans un contexte de thrombose de la veine splénique.L’injection est réalisée soit par une aiguille 22 G soit par une aiguille spécifique (EUS20CPN, Wilson Cook) qui est munie d’orifices latéraux près de son extrémité pour une meilleure distri-bution radiaire (fig. 3). Les solutions injectées sont soit un mélange de 2-5 mL de bupivacaine 0,25 % et de 10-20 mL d’éthanol absolu (98°) pour la neurolyse, soit 5 mL de bupivacaine 0,25 % avec 5 mL triamcinolone (80 mg) ou de prednisolone pour le bloc. Des volumes plus faibles sont conseillés en cas de maigreur pour éviter une rétrodiffusion de l’alcool vers l’es-tomac avec risque d’ulcère. Une antibiothérapie de courte durée, pour éviter le risque d’abcès, est préférable car l’injection se fait via le canal opératoire non stérile de l’endoscope. Le canal opératoire peut aussi être désinfecté par une solution aqueuse de chlorhexidine 0,5 % avant insertion de l’aiguille.La technique classique consiste à injecter en deux sites à gauche et à droite du tronc cœliaque

(fig. 4). La deuxième injection peut être plus difficile à réaliser par manque de vision suite au masque acoustique dans la région cœliaque induit par la première injection, surtout après phénolysation. Une technique alternative plus aisée est de ne pratiquer qu’une seule injec-tion centrale devant le tronc cœliaque et d’un volume suffisant pour une diffusion large. Une seule étude non randomisée a comparé ces deux méthodes en montrant que l’injection bilatérale était plus efficace en termes de diminution de la douleur. Plus récemment, l’amélioration de la qualité de l’image échographique et de repé-rage des ganglions permet d’injecter de plus petites quantités d’alcool de façon ciblée dans les ganglions avec une efficacité similaire (fig. 5 et 6).Les complications décrites sont surtout une augmentation transitoire de la douleur ou de la diarrhée (24-48 heures après le geste) et, plus rarement, des abcès rétropéritonéaux ou une hémorragie rétropéritonéale par rupture de pseudo-anévrysme, surtout après phénoli-sation.

Fig. 3 – Aiguille EUS20CPN, Wilson Cook, permettant une diffusion radiaire de l’agent injecté.

Fig. 4 – Aspect écho-endoscopique après injection de triamcinolone et bupivacaïne.

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Bloc cœliaque 367

Bibliographie

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Fig. 5 – Injection ciblée d’alcool dans les ganglions. Fig. 6 – Aspect de ce ganglion après injection : nuage hyperécho-gène.

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Drainage des cavités kystiques

M. Barthet

Chapitre 48


Pseudo-kystes du pancréas

Les principales causes de pseudo-kyste (PK) du pancréas sont la pancréatite chronique, la pancréatite aiguë et la chirurgie pancréa-

tique.Les pseudo-kystes compliquent une pancréatite chronique dans environ un tiers des cas. Ces kystes ou pseudo-kystes communiquent avec les canaux pancréatiques dans 50 % des cas et bombent dans la lumière digestive dans 50 % des cas (fig. 1 et 2).Les pseudo-kystes compliquent l’évolution d’une pancréatite aiguë dans 2 à 50 % des cas, essen-tiellement en cas de pancréatite nécrosante (3). Les caractéristiques cliniques des pseudo-kystes compliquant une pancréatite aiguë diffèrent de celles des kystes compliquant une pancréatite chronique par un taux d’infection plus impor-tant (environ 20 %) et la présence de volumi-

neux pseudo-kystes parfois asymptomatique. La localisation est plutôt corporéo-caudale (deux tiers des cas), les pseudo-kystes sont multiples dans 15 % des cas. Ils communiquent avec les canaux pancréatiques et sont responsables d’un bombement dans la lumière digestive dans 25 % des cas.Les collections postopératoires constituent la principale complication de la chirurgie pancréa-tique pouvant aller jusqu’à 30 % des cas, avec un risque de surinfection particulier.Les indications du drainage endoscopique des kystes ou des pseudo-kystes compliquant la pancréatite chronique concernent les formations kystiques symptomatiques et les formations kystiques asymptomatiques de plus de 6 cm, particulièrement si elles sont en situation extra-pancréatique avec peu de chance de régresser spontanément. En cas de localisation caudale, dans le hile splénique, on considère l’indication

Fig. 2 – Bombement d’un pseudo-kyste dans la paroi fundique.Fig. 1 – Scanner montrant un accolement étroit du pseudo-kyste et de la paroi gastrique.


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du drainage à partir de 4 cm de diamètre en raison du risque de complication sévère (throm-bose de la veine splénique, hématome splénique, rupture splénique, pseudo-anévrysme de l’artère splénique) significativement plus élevée. En cas de pancréatite aiguë, la règle est de temporiser le plus longtemps possible, un délai minimal de 6 semaines étant recommandé. En effet, ce délai permet d’une part au pseudo-kyste de se collecter correctement dans le but d’obtenir un drainage satisfaisant et d’autre part lui laisse la possibi-lité de régresser spontanément. Néanmoins, la survenue d’une surinfection peut conduire dans plus de la moitié des cas à une indication de drainage plus précoce

Méthodes

Les techniques classiques de drainage endosco-pique de kyste ou de pseudo-kyste pancréatique comprennent le drainage dit transmural à l’aide d’un duodénoscope, c’est à dire à travers la paroi gastrique (kysto-gastrostomie) ou à travers la paroi duodénale (kysto-duodénostomie) et le drainage transpapillaire qui consiste à intuber le canal pancréatique principal avec un drain naso-kystique ou une prothèse simple. Le drainage transmural conventionnel s’adresse aux kystes qui réalisent un bombement (fig. 1 et 2) et le drainage transpapillaire aux kystes qui commu-niquent avec les canaux pancréatiques.Le drainage transmural est responsable de deux complications principales. Le risque hémorra-gique est relié à l’importance de la vascularisa-tion pariétale, à la présence d’une hypertension portale segmentaire et au contenu hémorragique du pseudo-kyste.Le risque de perforation dans la grande cavité ou le rétropéritoine est corrélé à la distance entre la lumière digestive et la lumière du kyste. Pour le minimiser, cette distance ne doit pas dépasser 10 mm.Globalement, les PK ne sont pas accessibles à un drainage endoscopique conventionnel (transpa-pillaire ou transmural) en raison de l’absence de bombement ou de communication avec les canaux pancréatiques, dans la moitié des cas. De surcroit, lorsqu’il existe un bombement dans la lumière digestive (gastrique le plus souvent), il

existe une hypertension portale dans 10 % des cas, ce qui augmente le risque de saignement en cas de drainage transmural endoscopique à l’aveugle.L’écho-endoscopie interventionnelle est une avancée majeure du drainage transmural des pseudo-kystes pancréatiques.Dans le début des années 1990, a été développé le drainage transmural assisté par écho-endoscopie radiale préalable. Il s’agissait de repérer le PK par voie écho-endoscopique et de tatouer la paroi dans la zone la plus propice au drainage trans-mural (on réalisait une biopsie de la muqueuse dans la zone repérée). On continuait la procé-dure avec un duodénoscope standard.Dans la deuxième partie des années 1990, s’est dévéloppé le drainage endoscopique transmural par voie écho-endoscopique. Le drainage écho-endoscopiquement guidé a été proposé fort logi-quement pour diminuer le risque hémorragique, et diminuer le risque perforatif qui était cepen-dant très faible en cas de bombement évident, mais surtout pour accéder à des pseudo-kystes ne bombant pas dans la lumière et ne commu-niquant pas avec le réseau canalaire, c’est-à-dire à près de 50 % des pseudo-kystes qui jusque là était confiés aux radiologues ou aux chirurgiens avec des résultats et des taux de complications non négligeables chez des patients souvent déjà fragiles (pancréatite chronique) ou bien fragilisés par la sévérité de la pancréatite aiguë (patients de réanimation). Le drainage guidé sous écho-endoscopie nécessite un écho-endoscope linéaire, doté d’un gros canal opérateur pour permettre le passage des prothèses et d’un érecteur (fig. 3 a-e). Le drainage est réalisé après ponction à l’aiguille de 19 G de la lumière du pseudo-kyste (fig. 3a). Il est essentiel d’obtenir l’angle le plus perpen-diculaire possible avec la paroi digestive pour la ponction, avec bien sûr la moindre distance et l’absence de vascularisation de proximité. Il faut également essayer de ponctionner le point le plus déclive. Après pénétration dans la cavité kystique, du liquide est prélevé pour analyse. Un guide de 0,035 Inch est alors mis en place et doit être soigneusement enroulé dans la cavité kystique. De nouvelles aiguilles de 19 G sont maintenant disponibles (Cook®) pour éviter que le biseau de l’aiguille puisse endommager le guide. L’ouver-ture de la paroi du pseudo-kyste peut ensuite

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être réalisée par mise en place d’un kystostome dit de « Cremer » sur le fil guide (Cook) (fig. 3 c, d). Il s’agit d’un cathéter de diamètre variable de 6 à 10 Fr admettant un ou deux guides dans sa lumière, muni d’une couronne diathermique qui permet de perforer la paroi digestive et la paroi du pseudo-kyste par un courant d’endocoupe. Une alternative est représentée par la dilatation au ballonnet de l’orifice de kystostomie qui pour-rait réduire le risque hémorragique. Une ou deux prothèses, généralement de type double queue

de cochon (7 à 10 Fr), sont alors mises en place afin d’assurer la pérennité du drainage (fig. 3e). Il n’est pas nécessaire de mettre obligatoirement des prothèses de 10 Fr, le point important étant de mettre au moins deux prothèses (7 ou 8,5 Fr) afin que le liquide intrakystique puisse conti-nuer à s’écouler dans la lumière digestive au long cours même si les prothèses s’obstruent (ce qui est inéluctable à deux mois). En effet, dans un pourcentage important de cas (surtout après pancréatite aiguë), il existe une rupture canalaire

Fig. 3 – Drainage sous écho-endoscopie (A à E).A : mise en place d’une aiguille de 19 G ;

B : enroulement de guide dans la lumière du pseudo-kyste ;C : forage de la paroi par un kystostome ;

D : retrait du kystostome en laissant deux guides simultanément ; E : fin de la procédure avec deux prothèses kysto-gastriques.

A

DC

B

E

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qui alimente le pseudo-kyste et qui n’est pas trai-table sans risque par voie transpapillaire. Dans cette situation, mettre une seule prothèse même de 10 F, aboutit le plus souvent à la reconstitu-tion du pseudo-kyste après un succès initial, en raison de l’obstruction secondaire de la prothèse.

Résultats

Si le traitement endoscopique conventionnel transmural ou transpapillaire semblait effi-cace avec une morbidité relativement limitée, pratiquement un patient sur deux ne pouvait bénéficier de ce traitement en raison d’impossi-bilité technique, soit par absence de bombement endoscopique, de communication canalaire pancréatique ou en raison d’une hypertension portale segmentaire. L’apport de l’écho-endos-copie interventionnelle a été évalué au cours des 5 dernières années. Dans une des premières séries rapportant le drainage de pseudo-kyste sous contrôle écho-endoscopique, Giovannini et al. avaient présenté une série de 20 abcès et 15 pseudo-kystes traités sous contrôle écho-endos-copique par drain nasokystique ou prothèse ; 18 des 20 abcès et tous les pseudo-kystes avaient pu être traités par cette méthode. Le succès final était obtenu dans 88 % des cas et 4 patients avaient du être opérés. Depuis cette publica-tion plusieurs autres séries ont été présentées. Le succès technique immédiat est obtenu dans 94 % des cas avec une guérison clinique dans 82 à 88 % des cas et un taux de complication de 0 à 16 %. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par drainage transmural conven-tionnel mais s’adressent également à des PK qui ne bombent pas et de ce fait inaccessibles à un drainage conventionnel. Une étude pros-pective que nous avons menée a confirmé le rôle de l’écho-endoscopie thérapeutique avec un même algorithme thérapeutique proposé à tous les patients : en cas de bombement franc sans hypertension portale, un drainage trans-mural conventionnel sans guidage écho-endos-copique était directement proposé ; en l’absence de bombement ou en présence d’une hyperten-sion portale, un drainage sous écho-endoscopie était effectué ; en cas de communication avec un kyste de moins de 5 cm un drainage transpa-

pillaire exclusif était réalisé. La faisabilité tech-nique était de 98 % dans la série globale avec succès clinique dans 88 % des cas et une dispa-rition radiologique chez 94 % des patients avec un suivi moyen de 13,3 mois. Il n’y avait pas de différence significative d’efficacité entre les trois groupes. La morbidité totale était de 16 % (8 cas) : 2 saignements mineurs per-écho-endos-copiques, 5 surinfections dans le groupe écho-endoscopie et une surinfection dans le groupe drainage conventionnel. Récemment, a été publiée une étude prospective randomisée avec cross over, comparant le drainage transmural endoscopique et écho-endoscopique. Cette étude confirme définitivement la supériorité de la voie écho-endoscopique guidée en terme d’efficacité (% des patients guéris) mais également en terme de complication et ses conséquences.Le traitement sous écho-endoscopie des PK permet donc l’accès à une dérivation endosco-pique chez un patient sur deux qui n’aurait pu être traité par voie endoscopique et un succès thérapeutique dans environ 90 % des cas.

Cas particulier des biliomes postopératoires

Ils peuvent être assimilés aux pseudo-kystes pancréatiques même s’ils étaient majoritaire-ment traités par voie percutanée avec un risque de fistule externe. Les fistules biliaires et collec-tions de bile (biliome) sont des complications de la chirurgie biliaire qui peuvent s’observer jusque dans 29 % des cas. Si le traitement des fistules biliaires est rapidement résolu par l’abord endoscopique de la voie biliaire, le traite-ment des biliomes est plus complexe. La stratégie thérapeutique repose souvent sur la radiologie interventionnelle, ces collections bombant rare-ment dans les structures digestives. Sept cas de drainage endoscopique ou écho-endoscopique par drainage transmural au moyen de prothèses plastiques ont été publiés dans trois séries. Une série de 5 patients a été réalisée par guidage écho-endoscopique exclusif, 4 fois par voie transgas-trique. Un succès clinique et radiologique a été obtenu chez les 5 patients sans complication. La durée du drainage moyenne a été de 6,8 semaines et aucune récidive n’est apparue après le retrait des prothèses.

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Autres collections : rectum, médiastin, jéjunum

La même méthode de drainage sous écho-endos-copie est applicable pour des lésions pararectales voire médiastinale. Les indications trouvent souvent leur origine dans des complications postopératoires, mais les abcès après sigmoï-dite diverticulaire ou appendicite aiguë sont fréquents. Toutefois, peu de publications sont disponibles. Les résultats sont proches de ceux du drainage de collections post pancréatiques. Le principal risque est l’effraction aérique en raison d’un accolement de structure souvent incomplet. La mise en place d’un drain nasokystique de sécurité est recommandée.

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Anastomoses bilio-digestives


Chapitre 49


Techniques de rendez-vous

L’apparition des sondes linéaires a permis d’intégrer l’écho-endoscopie dans l’arsenal thérapeutique des ictères

obstructifs. La première indication en a été la cholangiographie par voie transgastrique ou transduodénale.De même, il est possible de réaliser une tech-nique du rendez-vous par écho-endoscopie en cas d’échec de la voie rétrograde. L’examen est réalisé au mieux sous anesthésie générale, avec ou sans intubation oro-trachéale sous contrôle radiologique. La ponction est réalisée avec une aiguille de 19 G, en utilisant un écho-endoscope linéaire possédant un canal opérateur au moins égal à 3,2 mm et un érecteur (fig. 1 et 2). Après aspiration de bile, une opacification est réalisée pour préciser l’anatomie biliaire. Après cela, un fil guide hydrophile de 0,0035 inch est inséré dans le cholédoque et manipulé afin de franchir la papille duodénale et enroulé profondément dans

le duodénum (fig. 3). L’écho-endoscope est alors retiré progressivement laissant en place le guide dans le duodénum. Un duodénoscope peut alors

Fig. 1 – Ponction des voies biliaires gauches dilatées.

Fig. 2 – Ponction des voies biliaires gauches dilatées.

Fig. 3 – Insertion du fil guide.


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être introduit en parallèle du fil guide, jusqu’à la papille duodénale. Après récupération du fil guide à l’aide d’une anse, le cathérérisme rétrograde peut être réalisé selon la technique habituelle.Les canaux biliaires peuvent être ponctionné au niveau du cholédoque par voie transduodénale, ou au niveau des canaux gauches par voie trans-gastrique. L’abord transgastrique offre l’avantage de permettre des manipulations plus aisées du guide dans le cholédoque.Par ailleurs les manœuvres du guide dans l’ai-guille doivent être prudentes, le risque étant d’abimer la couverture externe de celui-ci et donc de devoir le retirer. L’apparition récente sur le marché d’une aiguille dédiée (Cook®) dont l’extrémité n’est pas biseautée permet d’éviter cette complication.

Hépatico-gastrostomie

La création d’une communication dirigée entre les canaux biliaires du lobe gauche hépatique et la cavité gastrique ou hépatico-gastrostomie est une technique relativement ancienne de drainage biliaire initialement réalisée par voie chirurgicale puis par voie radiologique. Cette procédure peut désormais être réalisée sous écho-endoscopie. Ce drainage extra-anatomique peut être indiqué en cas d’échec du cathétérisme rétrograde, si la papille n’est pas accessible endoscopiquement (sténose duodénale, statut post-chirurgical, etc.), en cas de difficulté ou d’échec de drainage des canaux hépatiques gauches lors des sténoses hilaires. L’hépatico-gastrostomie étant réalisée en dehors du site tumoral, la durée de perméabilité prothétique est théoriquement supérieure. Enfin, les reperméabilisation sont réalisables par voie endoscopique en utilisant un endoscope à vision axiale ou latérale.Cette technique est réalisée sous anesthésie géné-rale avec intubation oro-trachéale, en utilisant un écho-endoscope thérapeutique dont le canal opérateur doit être au moins égal à 3,7 mm, sous contrôle fluoroscopique.Le premier temps consiste en la ponction des canaux biliaires intra-hépatiques gauches à l’aide d’une aiguille de 19 G, et en l’insertion après cholangiographie un fil guide hydrophile rigide 0,0035 inch.

Dans un deuxième temps, le trajet doit être élargi pour permettre l’insertion de la prothèse. Pour ce faire, plusieurs techniques peuvent être utili-sées : dilatation mécanique utilisant une bougie de dilatation progressive (4-7 Fr), un ballon de dilatation de 6 mm, un cathéter diathermique (cystostome) de 6 Fr (fig. 4A et 4B). L’utilisation du cystostome revêt plusieurs avantages : faci-lité de manipulation dans les voies biliaires pour repositionner le fil guide, pénétration aisée dans le parenchyme hépatique, coagulation du trajet de ponction.La mise en place d’un dispositif pour maintenir cette « fistule » iatrogène est réalisée lors du troi-sième temps (fig. 4C, fig. 5A, 5B, et C). Le choix du type de prothèse doit répondre à plusieurs objectifs : pérennité du drainage, diminution du risque de cholépéritoine, reperméabilisation aisée par voie endoscopique. Plusieurs méthodes sont utilisées selon les équipes sans que l’on puisse faire des recommandations de choix du fait de l’absence de données comparatives objec-tives : prothèse plastique, prothèse métallique non couverte, prothèse métallique entièrement ou partiellement couverte, etc. L’insertion d’une prothèse couverte (partiellement ou non), seule ou associée à une prothèse non couverte, est actuellement la solution utilisée par une majo-rité d’équipe.

Fig. 4A – Ponction et opacification des voies biliaires gauches par voie transgastrique.

A

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Fig. 4B – Ponction et opacification des voies biliaires gauches par voie transgastrique.

Fig. 4C – Prothèse hépaticogastrique avant déploiement.

Fig. 5A 5B 5C – Hépaticogastrostomie – envahissement tumoral d’une anastomose cholédocojéjunale.

B C

A B

C

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Les résultats actuellement publiés sont favorables avec des taux de succès élevés (tableau I). Toute-fois ces études sont encore de tailles insuffisantes et uniquement rétrospectives. Les complications principales sont le cholépéritoine, le pneumopé-ritoine et la migration spontanée de la prothèse. Les hémorragies sont plus rares. Le risque de cholépéritoine peut être réduit par l’utilisation d’une prothèse au moins partiellement couverte et en diminuant de manière précoce la pression dans les voies biliaires par insertion en fin de procédure d’un drain naso-biliaire. Les douleurs post-procédures liées à la constitution du pneu-mopéritoine devraient bénéficier pour leurs préventions de l’utilisation dans cette indication de l’insufflation de CO

2. L’ascite et les troubles

de la coagulation sont des contre-indications formelles. Une antibioprophylaxie doit être réalisée lors du geste et une surveillance étroite de 3 à 5 jours en hospitalisation est indispen-sable.

Tableau I – Résultats d’hépatico-gastrostomie.

Auteurs NSuccès

technique (%)Morbidité

(n)

Bories (1) 11 91 6

Park (2) 9 100 0

Will (3) 4 100 1

Kalaheh (4) 2 100 0

Cholédoco-duodénostomie

Selon la même technique que l’hépaticogas-trostomie, il est possible de drainer le cholé-doque ou le canal hépatique commun dans le duodénum (cholédoco-duodénostomie ou dans le jéjunum pour les patients opérés (cholé-doco-jéjunostomie) (fig. 6). La technique et les complications sont identiques de celles de l’hépaticogastrostomie décrites ci-dessus. Les résultats sont également satisfaisant avec taux élevés de succès techniques et cliniques, sous réserve d’études de faible effectif rétrospectives (tableau II).

Tableau II – Résultats de cholédoco-duodénostomie.

Auteurs NSuccès

technique (%)Morbidité

(n)

Park (2) 5 100 0

Puspok (5) 5 80 0

Yamao (6) 5 100 1

Tarantino (7) 4 100 0

Itoi (8) 4 100 1

Ang (9) 2 100 1

Burmester (10) 2 50 1

Giovannini (11) 1 100 0

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Bibliographie

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Fig. 6 – Drainage transduodénal – Échec de CPRE – Cholangiocarcinome.

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Anastomoses pancréatico-digestives

P. Deprez

Chapitre 50


Techniques de rendez-vous

Les échecs de drainage endoscopique par voie rétrograde classique sont exception-nels mais peuvent bénéficier de la tech-

nique de rendez-vous pancréatique assisté par écho-endoscopie. La pancréatographie écho-endoguidée en constitue la première étape et permet parfois ensuite d’exercer une compres-sion de la paroi duodénale ou gastrique avec un duodénoscope pour repérer le site de ponction à l’aiguille chaude « classique », à l’aveugle. Le véritable rendez-vous, décrit dès 2002, néces-site lui l’utilisation d’une aiguille thérapeutique 19 G, la ponction d’un canal pancréatique dilaté (minimum > 3 mm, idéalement > 5-6 mm), l’opacification puis l’insertion d’un fil guide hydrophile en direction de la papille ou de l’anastomose pancréato-jéjunale ou pancréato-gastrique. La mobilisation du fil dans une aiguille est malaisée car la pointe risque de sectionner le fil ou de l’abimer. Deux cas de figures peuvent ensuite être décrits : soit le fil franchit l’obstacle et peut être récupéré en aval de la sténose (dans le duodénum, l’anse grêle montée ou l’estomac) et la suite de l’intervention endoscopique se réali-sera par voie rétrograde classique sur le fil guide ; soit le fil guide ne franchit pas la sténose : il est alors préférable de retirer l’aiguille en laissant le guide en place et de l’échanger pour un cathéter effilé ou un cystogastrostome 6 Fr (courant de coupe pour traverser la paroi gastrique, le pancréas fibrosé et la paroi wirsungienne) qui

permettront de mieux mobiliser le fil guide à travers la sténose ou l’obstacle. En cas d’échec de rendez-vous, il est conseillé de placer une prothèse 5-7 Fr pour créer un trajet fistuleux qui pourra être réutilisé 4 semaines plus tard pour une nouvelle tentative de franchissement d’obs-tacle ou pour une prothétisation prolongée. Les indications des techniques de rendez-vous sont les papilles inaccessibles ou non cathétérisables pour cause d’inflammation ou tumeur, de diver-ticule, de pancréas divisum ; la pancréatite chro-nique ; la rupture complète du Wirsung après pancréatite aiguë ou traumatisme pancréatique ; les drainages post-chirurgicaux (gastrectomie totale, Billroth II, Whipple, Bypass) et l’interna-lisation des trajets fistuleux externes chroniques (fig. 1a-d).

Fig. 1a – Ponction échoguidée du canal pancréatique à l’aide d’une aiguille 19 G.


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Fig. 1b – Vue fluoroscopique de la ponction du canal pancréatique, opacification et insertion d’un Jagwire 0.035.

Fig. 1c – Le fil guide est poussé dans le duodénum, via la papille et est récupéré par un duodénoscope avec une anse ou une pince dent de rat.

Fig. 1d – Placement de la prothèse pancréatique par voie rétrograde.

Fig. 2 – Pancréatostomie réalisée à l’aide du cystogastrostome 6 Fr sur guide hydrophile, patient avec rupture et stop pancréatique.

Fig. 3 – Positionnement de deux prothèses 5 Fr via la wirsungo gastrostomie.

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Anastomoses pancréatico-digestives 383

Drainage transgastrique

Celui-ci ne devrait être proposé qu’en cas d’échec de drainage transpapillaire, y compris par les techniques de rendez-vous, notamment dans les indications post-chirurgicales (pancréatectomie céphalique et anastomose pancréatojéjunale ou pancréatogastrique par exemple). La technique est identique au rendez-vous à savoir la ponc-tion avec une aiguille 19 G, l’opacification, la mise en place d’un fil guide à extrémité hydro-phile (il doit avoir une certaine rigidité pour la mise en place de la prothèse), la création de la pancréatogastrostomie à l’aide d’un ballonnet de dilatation ou idéalement d’un cystogastros-tome 6 ou 8 Fr (fig.2), puis le positionnement d’une prothèse de longueur et calibre adaptée au canal pancréatique à drainer. Une prothèse à flap latéral et non multiperforée est préférable pour éviter la migration spontanée de la prothèse et la fuite de liquide pancréatique entre le pancréas et l’estomac (fig.3). La pancréatico-gastrostomie guidée par écho-endoscopie peut être considérée dans des cas sélectionnés comme une nouvelle technique nécessitant encore des études avec un suivi à plus long terme. Des complications sont

décrites dans 20 % des cas, à savoir douleurs abdominales, pneumopéritoine, hémorragie et infection. Cette technique nécessite bien évidem-ment une expertise en endoscopie intervention-nelle bilio-pancréatique.

Bibliographie

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Traitement des tumeurs macrokystiques du pancréas

M. Barthet

Chapitre 51


L’exploration diagnostique des tumeurs kystiques du pancréas avec mesure des marqueurs et cytologie a montré la rela-

tive facilité d’accès sous écho-endoscopie de ces tumeurs kystiques avec une faible morbidité de 1 à 3 %.Le traitement de ces tumeurs kystiques sous écho-endoscopie ne s’envisage pour l’instant que chez des patients inopérables ou pour lesquels l’étendue de la résection pancréatique n’est pas acceptable. La plupart des travaux restent expé-rimentaux basés sur la mise en place d’électrode de radiofréquence voire de thérapie photody-namique. Une seule étude a été réalisée chez l’homme avec injection d’alcool intrakystique. La destruction de tumeur kystique pancréatique par injection d’alcool a donc été rapportée chez 25 patients. Une ponction aspiration avec lavage pendant 5 minutes par de l’alcool à 80° était réalisée sous écho-endoscopie. Il n’y a pas eu de

complication et les kystes ont disparu chez 35 % d’entre eux. Cinq patients opérés n’avaient plus d’épithélium au niveau de la paroi de la lésion kystique (fig. 1).

Fig. 1 – Mise en place d’une aiguille de 19 G dans un cystadénome mucineux avant injection d’alcool.

Bibliographie

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Techniques écho-endoscopiques de destruction tumorale

M. Barthet

Chapitre 52


L’écho-endoscopie permet avec une préci-sion inégalée le placement d’une sonde thermique, de radiofréquence ou d’irra-

diation et l’injection directe de substance tumo-ricide. Si la procédure d’abord est bien validée, l’efficacité et les protocoles thérapeutiques sont en cours de validation, la plupart demeurant au stade expérimental animal.

Injections directes

Plusieurs types d’injection ont été utilisés : agents cytotoxiques directs (paclitaxel), cyto-implants lymphocytaires, thérapie génique. Aucune de ces études n’était randomisée et il s’agissait en réalité d’études de faisabilité. Des injections intrapan-créatiques de paclitaxel (Oncogel®) ont été effectuées chez huit cochons. La tolérance était bonne et une nécrose de 2 cm était constatée après autopsie de l’animal. Les premières études de phase I d’injection de cyto-implants ont été publiées en 2000. Chez les patients atteints d’adé-nocarcinome pancréatique localement avancé non résécable, il s’agissait d’injection intratu-morale de lymphocytes issus de culture mixte allogénique. La tolérance était bonne avec une médiane de survie de 13 mois chez huit patients. Différentes thérapies géniques ont été testées. Vingt-et-un patients ont reçu des injections répétées d’un vecteur viral ONYX-15 pendant 8 semaines en association avec de la gemcitabine mais l’efficacité n’a pas semblé supérieure à celle des traitements conventionnels. Des injections d’adénovirus vecteur du gène du TNF (TNFe-rade) ont également été réalisées chez l’homme.

Trente-sept patients avec cancer du pancréas ont été traités par injection de TNFerade associée à une chimiothérapie systémique ; 47 % étaient en vie à 3 mois sans progression mais la réponse objective n’était présente que chez 11 % des patients.La destruction de tumeur kystique pancréatique par injection d’alcool a été décrite au chapitre précédent.

Destruction in situ

Plusieurs modalités de destruction tumorale directe sont en cours d’évaluation : radiofré-quence, brachythérapie, injection d’isotopes, thérapie photodynamique. La radiofréquence intrapancréatique a été effectuée chez 13 cochons avec une nécrose de 1 cm en moyenne et une seule pancréatite. Plus récemment, une sonde hybride combinant radiofréquence et cryothé-rapie a été utilisée chez 14 cochons. La nécrose était bien corrélée à l’intensité d’application sans épisode de pancréatite clinique mais avec deux constations de lésions anatomopathologiques de pancréatite à l’autopsie après 8 jours de suivi. La brachythérapie a été effectuée dans un cadre expérimental mais aussi chez des patients. Quinze patients ont été traités par brachythé-rapie pour cancer du pancréas non résécable ; 30 % des patients seulement ont eu un bénéfice thérapeutique, essentiellement sous forme de réduction de la douleur, avec un suivi moyen de 10 mois. Trois patients ont eu des complications à type de pancréatite ou de pseudo-kyste. Une autre étude prospective pilote a permis de traiter


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22 patients par implantations de I125 sous forme de capsule de 4,5 mm de long et de 0,8 mm de diamètre. Dix capsules étaient implantées en moyenne grâce à une aiguille de 19 G. La survie moyenne était de 9 mois avec une rémission partielle chez 13 % des patients. La principale efficacité était antalgique avec une diminution significative du score de la douleur. Il n’y a pas eu de complication significative, en dehors d’une fièvre transitoire le lendemain de l’implantation, chez la moitié des patients. La brachythérapie a donc une efficacité probable sur la douleur mais discutable en termes de réponse objective ou de survie. La thérapie phodynamique a fait l’objet de procédures expérimentales chez l’animal. Après injection IV de photosensibilisant (porphimère disodique), une sonde d’irradiation de lumière rouge était placée dans le pancréas au moyen d’une aiguille de 19 G. La tolérance chez trois cochons a été excellente.

Traitement ganglionnaire

L’ablation d’adénopathie guidée sous écho-endoscopie est également possible. Fritscher-Ravens a rapporté l’ablation de ganglion au moyen de l’implantation de T-tag dans un ganglion sous contrôle écho-endoscopique, chez un cochon. La traction sur le fil ramenait le ganglion au contact de la paroi digestive qui était ensuite incisée par voie endoscopique. Le ganglion pouvait alors être récupéré et analysé.

Bibliographie


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Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Ikeda K, Swain P (2006) Endoscopic transgastric lymphadenectomy by using EUS for selection and guidance. Gastrointest Endosc 63: 302-6

Goldberg SN, Mallery S, Gazelle GS, Brugge WR (1999) EUS-guided radiofrequency ablation in the pancreas: results in a porcine model. Gastrointest Endosc 50: 392-401

Hecht JR, Bedford R, Abbruzzese JL et al. (2003) A phase I/II trial of intratumoral endoscopic ultra-sound injection of ONYX-015 with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma. Clin Cancer Res 9: 555-561

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Écho-endoscopie interventionnelle et hypertension portale

P. Castellani

Chapitre 53


L’hémorragie digestive : aspects pratiques

Toutes les études initialement faites sur les scléroses, les ligatures ne prenaient pas en compte l’écho-endoscopie (EUS). En

revanche, les études écho-endoscopiques portant sur la description et l’influence de la circulation collatérale péri-œsogastrique ont toutes clai-rement permis d’individualiser des groupes de mauvaise réponse aux traitements endoscopiques et de mauvais pronostic à moyen et long terme. De manière très significative, il apparaît que la préva-lence de la persistance de cette circulation colla-térale est plus importante après ligature qu’après sclérose et que la quasi-totalité des récidives hémorragiques se produit dans les groupes avec collatérales développées. Il est donc nécessaire de prendre en compte ces données mais également les autres renseignements fournis par l’EUS, lors du même examen, telles qu’une thrombose porte partielle ou totale et probablement, le débit azygos, afin de prendre une décision adaptée en cas d’hé-morragie. Les premières études ont montré une faisabilité sans morbidité surajoutée, le principal problème est donc d’en définir plus précisément les indications. Actuellement, ces techniques ne se justifient qu’en prophylaxie secondaire de l’hé-morragie. L’EUS offre globalement deux possibi-lités. D’une part, contrôler un geste endoscopique (injection de colle dans une varice gastrique, ligatures de varices œsophagiennes) et de véri-fier son efficacité en Doppler pour des vaisseaux « superficiels » avec un traitement qui pourra ainsi être optimisé et éventuellement complété par des injections écho-guidées. Cette technique est finalement dérivée de l’endoscopie et affinée

par l’EUS pour les réseaux superficiels, les études sont nombreuses et en faveur de l’EUS dans cette situation. D’autre part, ce qui est probable-ment plus intéressant, d’effectuer directement le geste hémostatique sous écho-endoscopie, dans un réseau profond, d’alimentation des réseaux superficiels, afin d’obtenir une réelle éradication et un contrôle de l’hémorragie au long terme, les études sont ici moins nombreuses et de réalisa-tion plus difficile. Dans ce cadre, il faut préala-blement analyser l’ensemble du système porte : thrombose porte ou pas, circulation développée ou pas, perforantes peu nombreuses, clairement individualisables, de calibre infracentimétrique pour pouvoir bénéficier d’un collage biologique et mesure du débit azygos avant de choisir cette technique. Sur le plan pratique, il faut rappeler qu’une antibioprophylaxie est indispensable comme après sclérose. L’injection de colle biolo-gique est faite de la même manière qu’en endos-copie, c’est-à-dire avec, au maximum, par séance, 2 cc de colle et 2 cc de lipiodol mélangés. Le geste est « plus facile et moins risqué » pour le matériel, qu’en endoscopie, puisque la colle est injectée à distance. Il faut choisir une perforante au niveau du cardia puisque « l’alimentation » des varices est à ce niveau. Il faut que cette perforante soit d’un diamètre infra centimétrique car il est illu-soire et risqué de tenter d’emboliser une veine de gros calibre. En cas de circulation collatérale trop importante, ou de débit azygos élevé à 1 000 mL/min, il faut probablement discuter une technique plus globale, comme le TIPS s’il est possible. Les études restent bien sûr à faire de manière multi-centrique pour en apprécier le bénéfice au long terme.


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Hépatocarcinome et thrombose porte

Ces techniques ne sont pas spécifiques de l’hy-pertension portale mais la détection et la ponc-tion échoguidée de petites lésions hépatiques peut être réalisée sans problème particulier avec un bon rendement histologique. La veine porte peut également être ponctionnée en cas de thrombose totale ou même partielle sans complication comme en atteste déjà les études nombreuses faites avec des gestes sous échogra-phie percutanée, afin de différencier un thrombus cruorique ou un envahissement direct par un hépatocarcinome. Bien évidement, la réalisation de ce geste doit être discutée individuellement et avoir un impact sur la décision thérapeutique. La technique de la ponction est habituelle avec une aiguille de 22 G et ces gestes, rendus plus précis par l’écho-endoscopie, peuvent être effectués malgré une mauvaise coagulation, sans compli-cation.

Alcoolisation de lésions hépatiques

L’EUS ne se substitue pas aux autres techniques mais peut se révéler utile pour des petits hépato-carcinomes d’accès difficile, juxta-vésiculaire ou para-cave, par exemple.

Une technique d’avenir ?

Le shunt porto-sus-hépatique par écho-endos-copie donne une vision au cardia, des veines sus-hépatiques jusqu’au hile portal, qui peut théoriquement permettre la mise en place d’un stent intrahépatique par cette voie. Ceci a été tenté chez l’animal et les résultats sont très préli-minaires.

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Autres applications

M. Barthet

Chapitre 54


L’écho-endoscopie ouvre de nouvelles voies thérapeutiques.Ainsi, la possibilité de gastro-entéro-

anastomose par mise en place de « magnets » ou de double ballon et après ponction transgas-trique du jéjunum au niveau de l’angle de Treitz est maintenant une réalité expérimentale. Cette possibilité pourrait constituer une alternative à la prothèse métallique pour sténose néoplasique duodénale.L’abord vasculaire du système porte sous écho-endoscopie est une voie récente et prometteuse de l’écho-endoscopie interventionnelle. Des photographies ont été réalisées chez le cochon par ponction de branche gauche de la veine porte par voie transgastrique. Récemment, la mise en place de cathéter veineux porte sur guide après ponction à l’aiguille de 19 G a été effectuée chez cinq cochons. Ce cathéter a permis de réaliser des angiographies et des prises de pression. Les animaux ont ensuite été sacrifiés et il n’y avait

aucun hématome ou lésion vasculaire. L’abord veineux portal sous écho-endoscopie est donc une voie prometteuse pour l’accès thérapeutique vasculaire. D’autres abords vasculaires veineux ou artériels ont été réalisés sans complication : veines sus-hépatiques, artère splénique, tronc cœliaque, aorte abdominale. Récemment, il a été proposé de scléroser les varices périgastriques et perforantes sous écho-endoscopie et d’emboliser des pseudo-anévrysmes (fig. 1 a, b, c et 2 a, b).L’évolution technologique et la formation sont, en dehors des nouvelles indications de l’écho-endoscopie, les « challenge » du futur. L’écho-endoscope thérapeutique idéal n’existe pas encore : double balayage échographique, plus maniable, canal opérateur plus large, vision laté-rale vraie mais aussi axiale. Un pas nouveau a été présenté avec un écho-endoscope à vision axiale antérieure, qui pourrait être l’instrument idéal avant les procédures de type NOTES.


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Fig. 1 – A : varices gastriques par hypertension portale segmentaire ; B : injection de polidocanol intravariqueuse guidée sous écho-endoscopie par une aiguille de 19 G ; C : disparition du signal Doppler après sclérose sous écho-endoscopie.

A

B C

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Autres applications 393

Fig. 2 – A : embolisation sous écho-endoscopie d’un pseudo-anévrysme de l’artère splénique après pancréatite aiguë grave : injection de cyanoacrylate-lipiodolé ; B : résultats 2 mois avec persistance du lipiodol et disparition du pseudo-anévrysme.

Bibliographie


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