Chương Trình Bˆo Hiˇm S˘c Kh e & Bˆo Hiˇm Nhân Th Đơn Đăng ... · Ph˝n 1 - Nh˙ng quy...

C15390-HL-VI (1/19) Đơn đăng ký dành cho nhân viên (dành cho 101+ nhân viên) Trang 1 / 5

Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe & Bảo Hiểm Nhân Thọ Đơn Đăng Ký dành cho Nhân ViênCác chương trình Blue Shield dành cho 101+ nhân viên

Blue Shield of California và Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)Xin lưu ý: Nếu không điền đầy đủ và rõ ràng đơn đăng ký này thì quy trình đăng ký có thể bị chậm trễ.

Lý do đăng ký: Nhân viên mới

Nhân viên được tuyển dụng lại ngày

___ ___ ______

Mất bảo hiểm ngày ___ ___ ______ Kỳ ghi danh chính thức

Đăng ký muộn

Các dạng sự kiện hội đủ điều kiện khác ______________________

Ngày sự kiện nói trên xảy ra ___ ___ ______

Phần 1 - Những quy định hướng dẫn đăng ký quan trọng đối với Quyền Lợi Bảo Hiểm Chuyên Khoa Bảo hiểm nha khoa, nhãn khoa và bảo hiểm nhân thọ - Nhân viên có thể đăng ký vào chương trình nha khoa, nhãn khoa hoặc nhân thọ mà không cần đăng ký vào chương trình bảo hiểm sức khỏe. Để người phụ thuộc được đăng ký vào chương trình nha khoa hoặc nhãn khoa, nhân viên phải đăng ký vào cùng chương trình nha khoa hoặc nhãn khoa.

Việc đăng ký bảo hiểm nhân thọ tùy thuộc vào các quy tắc sau đây:

1. Tất cả khoản tiền bảo hiểm Nhân Thọ Cơ Bản dành cho nhân viên đăng ký, khi hội đủ điều kiện đầu tiên về quyền lợi thì sẽ hoàn toàn được Đảm Bảo Chi Trả (không bắt buộc phải có Bằng Chứng Có Bảo Hiểm). Người đăng ký trễ bắt buộc phải có Bằng Chứng Có Bảo Hiểm.

2. Đối với Bảo Hiểm Nhân Thọ Phụ Trội, Bằng Chứng Có Bảo Hiểm mang tính bắt buộc đối với tất cả các khoản tiền được Đảm Bảo Chi Trả.

3. Nhân viên phải đăng ký vào gói Bảo Hiểm Nhân Thọ Phụ Trội/AD&D (chết & cắt cụt chi thể do tai nạn) cho vợ/chồng/bạn đời sống chung hoặc các con phụ thuộc thì mới đủ điều kiện để hưởng gói Bảo Hiểm Nhân Thọ Phụ Trội. Vợ/chồng/bạn đời sống chung và/hoặc các con nếu không được bảo hiểm bằng gói bảo hiểm Nhân Thọ cho Người Phụ Thuộc Cơ Bản thì vẫn đủ điều kiện đăng ký Bảo Hiểm Nhân Thọ Phụ Trội.

Phần 2 – (Các) Chương trình Chọn và điền tên (các) chương trình thích hợp.Quyền lợi y tế không có các tùy chọn ABHP (chương trình bảo hiểm sức khoẻ theo khách hàng):

Access+ HMO _____________________ Access+ HMO SaveNetSM _______________ Local Access+ HMO _________________ Added Advantage POSSM _______________ Trio HMO _________________________ Active Choice * _____________________ PPO Toàn Diện _____________________ PPO Savings Toàn Diện† ________________ Tandem PPO _____________________ Tandem PPO Savings ________________ PPO ASO Toàn Diện/PPO ASO Savings Toàn Diện†

______________________________ Blue Shield 65 PlusSM (HMO)

Quyền lợi y tế không có các lựa chọn ABHP (chương trình chăm sóc sức khoẻ theo khách hàng):

Access+ HMO: HRA HIA FSA Active Choice*: HRA HIA FSALocal Access+ HMO: HRA HIA FSA PPO Toàn diện: HRA HIA FSA PPO Savings Toàn Diện†: HRA HIA FSA HSA LPFSA‡ PPO ASO Toàn Diện: HRA HIA FSAPPO ASO Savings Toàn Diện†: HRA HIA LPFSA‡ HSA FSA

Các Quyền Lợi Chuyên Khoa Bảo hiểm nhân thọ có thời hạn/AD&D theo nhóm cơ bản*

____________________________________ Bảo hiểm nhân thọ dành cho người phụ thuộc cơ bản*

____________________________________ Bảo hiểm nhân thọ phụ trội* ___________________ Bảo hiểm AD&D phụ trội* _____________________ Dental PPO ______________________________ Dental HMO _____________________________ Nhãn khoa* _____________________________ Khác _________________________________

* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

† Các chương trình PPO Savings Toàn Diện là những chương trình sức khoẻ hội đủ điều kiện HSA và có mức khấu trừ cao.

‡ Chỉ có thể kết hợp với một chương trình HSA.

Lưu ý: Blue Shield không cung cấp dịch vụ tư vấn thuế cũng như chúng tôi không cung cấp các chương trình HSA, HRA, HIA, FSA, hoặc LPFSA.

Chỉ Lưu Hành Nội Bộ. Không ghi vào phần này và bỏ quan đến Phần 3.

Mã phòng ban ID Nhóm ID Nhóm phụ ID Hạng Ngày hiệu lực

Phần 3 – Thông tin nhân viênSố An Sinh Xã hội Tên của (nhóm) Hãng Sở

Tên họ Tên gọi Tên đệm viết tắt

Tình trạng công việc:

Toàn thời gian Bán thời gian Đã nghỉ hưu Ngày tuyển dụng: ____________________

Chức vụ/hạng mục công việc

Phần 3 – Thông tin nhân viên (tiếp theo) Địa chỉ nhà – (đường, thành phố, tiểu bang, mã ZIP) Số tiền bảo hiểm nhân thọ/AD&D theo nhóm cơ bản:

Số tiền bảo hiểm nhân thọ cho người phụ thuộc: (tất cả những người phụ thuộc hội đủ điều kiện sẽ được bảo hiểm)

Địa chỉ bưu tín (nếu khác với địa chỉ nhà) Số tiền Bảo Hiểm Nhân Thọ Phụ Trội:

Số tiền Bảo Hiểm AD&D Phụ Trội:

Số điện thoại nhà Địa chỉ thư điện tử

Quý vị muốn chúng tôi liên lạc với quý vị như thế nào? Email Thư thường Điện thoại

Ngày sinh ____________________ Giới tính Nam Nữ Tình trạng hôn nhân Độc thân Đã kết hôn Có bạn đời sống chung

Cho biết tùy chọn ngôn ngữ: Tiếng Anh Tiếng Tây ban nha Tiếng Hoa Tiếng Việt Khác__________

Quý vị có đăng ký cho vợ/chồng/bạn đời sống chung và/hoặc các con phụ thuộc quý vị không Có Không Nếu "có", điền Phần 4 trong đơn đăng ký.

Thông tin về nhà cung cấp dịch vụ HMO: Trang web danh bạ Blue Shield of California: blueshieldca.com/fap/app/search.html

Tên của bác sĩ chăm sóc chính (PCP): Mã số của nhà cung cấp dịch vụ:

IPA/tên của nhóm y khoa: IPA/số của nhóm y khoa: Hiện đang là bệnh nhân? Có Không

Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa: Mã số của nhà cung cấp dịch vụ nha khoa: Hiện đang là bệnh nhân? Có Không


Phần 4 – Thông tin của vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc Nếu quý vị, vợ/chồng/bạn đời sống chung hoặc người phụ thuộc của quý vị từ chối bảo hiểm, vui lòng điền đầy đủ và ký tên vào mẫu điền Từ Chối Bảo Hiểm.

Địa chỉ của người phụ thuộc, nếu khác với địa chỉ của nhân viên – vui lòng nêu rõ (những) người phụ thuộc nào được áp dụng:

Thông tin về vợ/chồng/bạn đời sống chung đăng ký tham gia bảo hiểm

Đăng ký vào (vui lòng đánh dấu tất cả các lựa chọn

áp dụng)

Chỉ dành cho Access+ HMO và Added Advantage POS – tên của bác sĩ chăm sóc chính

Chỉ dành cho Dental HMO – nhà cung cấp dịch vụ

Vợ/chồng Người yêu sống chung Nam Nữ

Têngọi Tên đệm viết tắt

Tên họ

Số An Sinh Xã hội

Ngày sinh (tháng/ngày/năm)

Y tế Nha khoa Nhãn khoa Nhân thọ cơ bản

$________ Nhân thọ phụ trội

$________

Tên của bác sĩ

Tên gọi

Tên họ

Mã số nhà cung cấp dịch vụ

IPA/tên của nhóm y khoa

IPA/số của nhóm y khoa

Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa

Tên gọi

Tên họ

Mã số của nhà cung cấp dịch vụ nha khoa

Hiện đang là bệnh nhân? Có Không Hiện đang là bệnh nhân? Có Không

Thông tin về con cái phụ thuộc đăng ký tham gia


áp dụng)



Nam Nữ

Tên gọi Tên đệm viết tắt

Tên họ





$________

Tên của bác sĩ

Tên gọi

Tên họ





Tên gọi

Tên họ


Người khuyết tật? Có Không Hiện đang là bệnh nhân? Có Không Hiện đang là bệnh nhân? Có Không


Phần 4 – Thông tin về vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc (tiếp theo)

Thông tin về con cái phụ thuộc đăng ký tham gia


áp dụng)



Nam Nữ


Tên họ





$________

Tên của bác sĩ

Tên gọi

Tên họ





Tên gọi

Tên họ



Nam Nữ


Tên họ





$________

Tên của bác sĩ

Tên gọi

Tên họ




Dental provider name

Tên gọi

Tên họ



Phần 5 – Người thụ hưởng bảo hiểm nhân thọNgười thụ hưởng bảo hiểm chính – Blue Shield Life sẽ chi trả số tiền thu được cho người thụ hưởng bảo hiểm chính. Nếu có trên một người được chỉ định là người thụ hưởng bảo hiểm chính, số tiền thu được sẽ được phân bổ đồng đều cho những người thân còn sống của người được bảo hiểm, trừ phi ghi khác trong ô % quyền lợi.

Tên gọi Tên đệm viết tắt Tên họ

Số An Sinh Xã hội Mối liên hệ % quyền lợi Ngày sinh

Địa chỉ

Thành phố Tiểu bang Số ZIP



Địa chỉ


Người thụ hưởng thứ hai – Số tiền thu được sẽ chỉ được trả cho một người thụ hưởng thứ hai khi không có người thụ hưởng chính nào còn sống của người được bảo hiểm.



Địa chỉ


Nếu người thụ hưởng là một tổ chức tín thác hoặc công ty, vui lòng cho biết tên và ngày ký thỏa thuận tín thác và tiểu bang thành lập.

Tên của tổ chức tín thác/công ty Ngày ký thỏa thuận tín thác Tiểu bang thành lập

LUẬT TÀI SẢN CHUNG TRONG HÔN NHÂN – Nếu quý vị đã kết hôn hoặc có bạn đời sống chung, cư trú ở các tiểu bang có luật về tài sản chung (Arizona, California, Idaho, Louisiana, Nevada, New Mexico, Texas, Washington, hoặc Wisconsin), và chỉ định một người không phải vợ/chồng/bạn đời sống chung của quý vị làm người thụ hưởng bảo hiểm, có thể việc thanh toán quyền lợi sẽ bị trì hoãn hoặc tranh chấp trừ phi vợ/chồng/bạn đời sống chung của quý vị cũng ký tên vào giấy chỉ định người thụ hưởng bảo hiểm đó.Tôi đồng ý với việc chỉ định (các) người thụ hưởng nói trên.

Tên viết bằng chữ in hoa của vợ/chồng/bạn đời sống chung: ____________________________________________________

Chữ ký của vợ/chồng/bạn đời sống chung: _______________________________________________________________ Ngày:__________________

Phần 6 - Thông tin Medicare1. Quý vị hoặc bất kỳ người phụ thuộc nào của quý vị hiện có bảo hiểm Medicare không? Có Không Nếu “có,” vui lòng đính kèm theo bản sao (các) thẻ Medicare của quý vị và/hoặc chọn loại bảo hiểm bên dưới: Phần A (Part A): Ngày bắt đầu có bảo hiểm: ______________ (tháng/ngày/năm) Phần B (Part B): Ngày bắt đầu có bảo hiểm: ______________ (tháng/ngày/năm) 2. Có hội đủ điều kiện nhận Medicare do mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) không? Có Không Nếu "có", vui lòng trả lời những câu hỏi sau đây: a) Ngày điều trị chạy thận đầu tiên là khi nào, và quý vị được điều trị theo dạng chạy thận nào? Ngày ________________ Dạng: Lọc máu Tự chạy thận (màng bụng) b) Nếu quý vị đã được ghép thận, ngày ghép thận là ngày nào: ______________ (tháng/ngày/năm)

Phần 6 - Ủy quyền Phần ủy quyền sau đây cần phải có chữ ký của tất cả nhân viên nộp đơn bảo hiểm với Blue Shield of California hoặc Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Đơn đăng ký này không thể được giải quyết nếu không có chữ ký ủy quyền của quý vị.

Tôi đồng ý: Mọi thông tin trong mẫu đơn này là chính xác và đúng sự thật theo sự hiểu biết và tin tưởng nhất của tôi. Tôi hiểu rằng đây là cơ sở để có thể được bảo hiểm theo chương trình. Tôi hiểu rằng nếu tôi có hành vi gian lận hoặc cố ý khai man bất kỳ dữ kiện quan trọng nào cùng với đơn xin đăng ký này, Blue Shield of California/Blue Shield Life có thể thực hiện một trong những biện pháp sau đây trong vòng 24 tháng đầu tiên kể từ khi bảo hiểm: bảo hiểm của tôi có thể bị huỷ bỏ hoặc bị bãi bỏ sau khi thông báo 30 ngày. Tôi hiểu rằng bảo hiểm sẽ không có hiệu lực cho đến khi đơn xin đăng ký này và đơn đăng ký của hãng sở của tôi được Blue Shield of California/Blue Shield Life chấp thuận.

Chữ ký của nhân viên ___________________________________________________________________ Ngày _________________________

Tên viết bằng chữ in hoa của nhân viên _____________________________________________________________________________________

Tôi cũng uỷ quyền cho hãng sở của tôi trích tiền lương của tôi để đóng góp (nếu có) số tiền chi phí mà tôi phải trả cho chương trình này.


Tên viết bằng chữ in hoa của nhân viên _____________________________________________________________________________________

Tiết lộ thông tin cá nhân và thông tin sức khỏeTại Blue Shield of California/Blue Shield Life, chúng tôi hiểu tầm quan trọng của việc bảo mật thông tin cá nhân của quý vị, và chúng tôi nhìn nhận nghiêm túc trách nhiệm đó của chúng tôi. Theo luật, chúng tôi phải duy trì sự riêng tư và bảo mật thông tin cá nhân của quý vị ở dưới bất kỳ hình thức nào - trên giấy, trên mạng điện tử, hoặc bằng lời nói. Tuyên bố này được áp dụng cho các thông tin cá nhân về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị mà Blue Shield thu thập được, tạo ra, và/hoặc lưu giữ.

Trong quá trình điều hành bảo hiểm Blue Shield của quý vị, chúng tôi thu thập, sử dụng và tiết lộ thông tin về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị, và chúng tôi tạo ra các hồ sơ về quý vị, việc chữa trị của quý vị, cũng như những dịch vụ chúng tôi cung cấp cho quý vị. Thông tin trong các hồ sơ này được gọi là thông tin sức khỏe bảo mật (viết tắt là "PHI") và bao gồm thông tin cá nhân có khả năng nhận diện cá nhân, ví dụ như tên, địa chỉ, số điện thoại và số An Sinh Xã Hội, cũng như các thông tin về sức khỏe của quý vị, chẳng hạn như chẩn đoán y tế hoặc thông tin về khiếu nại.

Chúng tôi lấy thông tin PHI của quý vị và/hoặc người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị từ quý vị, theo chỉ dẫn của quý vị, và/hoặc với sự cho phép của quý vị. Chúng tôi cũng có được thông tin PHI này từ các nguồn khác theo sự cho phép của pháp luật, bao gồm những nguồn như nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, hệ thống trao đổi thông tin sức khỏe, chương trình bảo hiểm sức khỏe, hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị. Chúng tôi sử dụng và tiết lộ thông tin PHI của quý vị để quản lý bảo hiểm Blue Shield của quý vị và nếu được luật pháp cho phép hoặc theo yêu cầu của pháp luật. Khi làm như vậy, chúng tôi có thể tiết lộ thông tin PHI của quý vị cho các bên khác, bao gồm, ví dụ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, hệ thống trao đổi thông tin sức khỏe, chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị.

Blue Shield có bản Thông Báo về Các Phương Thức Bảo Mật Thông Tin ("Thông Báo"), trong đó trình bày về quyền bảo mật thông tin riêng tư của quý vị, nghĩa vụ của chúng tôi trong việc bảo vệ sự riêng tư của quý vị, và cách chúng tôi sử dụng thông tin PHI của quý vị khi có và không có ủy quyền cụ thể của quý vị. Khi chúng tôi sử dụng hoặc tiết lộ thông tin PHI của quý vị, chúng tôi bị ràng buộc bởi các điều khoản của Thông Báo, áp dụng cho tất cả các hồ sơ mà chúng tôi tạo ra, thu được, và/hoặc lưu giữ có chứa thông tin PHI của quý vị. Quý vị sẽ nhận được Thông Báo của chúng tôi khi đăng ký tham gia bảo hiểm Blue Shield. Quý vị cũng có thể lấy một bản sao Thông Báo của chúng tôi bằng cách gọi số dịch vụ khách hàng trên thẻ ID hội viên Blue Shield của quý vị hoặc bằng cách truy cập trang web của chúng tôi tại: blueshieldca.com/bsca/about-blue-shield/privacy/confidentiality.sp.

Tôi cũng ủy quyền cho hãng sở của tôi trích tiền lương của tôi để đóng góp (nếu có) số tiền chi phí mà tôi phải trả cho chương trình này.


Tên viết bằng chữ in hoa của nhân viên ____________________________________________________________________________________

Luật pháp California nghiêm cấm các công ty bảo hiểm sức khỏe yêu cầu hoặc sử dụng xét nghiệm HIV làm điều kiện nhận bảo hiểm sức khỏe.


Chứng Thực của Đại Lý/Người Môi GiớiChứng Thực của Đại Lý/Người Môi Giới trợ giúp nộp đơn xin này: (1) theo sự hiểu biết nhất của tôi, thông tin trong đơn đăng ký tham gia này là đầy đủ và chính xác; và (2) tôi đã giải thích cho người đăng ký tham gia, bằng ngôn ngữ dễ hiểu, rủi ro của người đăng ký tham gia trong việc cung cấp thông tin không chính xác và người đăng ký tham gia đã hiểu phần giải thích.

Chữ ký của Đại Lý/Người Môi Giới _______________________________________________ Ngày _______________________

Nếu Đại Lý/Người Môi Giới cố ý nói rằng bất kỳ dữ kiện quan trọng nào là đúng mặc dù họ biết biết là giả mạo, bên cạnh bất kỳ hình phạt hoặc biện pháp khắc phục nào được áp dụng theo luật pháp hiện hành, họ sẽ bị phạt dân sự tối đa là mười ngàn đô-la (10,000 USD). Bất kỳ công tố viên nào đều có quyền khiếu kiện dân sự để buộc thi hành hình phạt dân sự đó. Các hình phạt này sẽ được chi trả cho Quỹ Bảo Hiểm.


Blu

e S

hie

ld o

f C

alif

orn

ia is

an

ind

ep

en

de

nt

me

mb

er

of

the

Blu

e S

hie

ld A

sso

cia

tion

C15

390

-HL-

FF-V

I (1/

19)

Công khai: Tài Liệu Phiên Dịch

Xin lưu ý phiên bản tiếng Anh là phiên bản chính thức của tài liệu, và được đính kèm để tham khảo. Phiên bản tiếng Việt này chỉ dành cho mục đích thông tin.

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Thông Báo Dành Cho Các Cá Nhân Về Yêu Cầu Không Phân Biệt Đối Xử Và Khả Năng Tiếp Cận

Phân biệt đối xử là hành vi vi phạm pháp luật

Blue Shield of California Life & Health Insurance

Company tuân thủ luật pháp của tiểu bang và luật

dân sự hiện hành của liên bang, và không phân biệt

đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc

gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân,

giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng tình

dục, độ tuổi hoặc tình trạng tàn tật. Blue Shield of

California Life & Health Insurance Company không

bài trừ bất kỳ ai hoặc đối xử với họ theo cách khác vì

chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn

giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân, giới tính, nhận

dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, độ tuổi hoặc

tình trạng tàn tật.

Blue Shield Life:

• Cung cấp sự hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho ngườikhuyết tật để có thể giao tiếp hiệu quả với chúng tôi

như:

- Phiên dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực

- Thông tin bằng văn bản theo nhiều địnhdạng khác (trong đó có bản in khổ lớn, âm

thanh, định dạng điện tử có thể truy cập và

các định dạng khác)

• Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho các cánhân sử dụng ngôn ngữ chính không phải là tiếng

Anh, ví dụ:

- Phiên dịch viên đủ năng lực

- Thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần các dịch vụ này, hãy liên hệ Điều

Phối Viên Quyền Dân Sự của Blue Shield Life.

Nếu quý vị cho rằng Blue Shield Life không cung cấp

các dịch vụ này hoặc có sự phân biệt đối xử theo

cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc

quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn

nhân, giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng

tình dục, độ tuổi hoặc tình trạng tàn tật, quý vị có thể

gửi khiếu nại tới:

Blue Shield of California Life & Health Insurance

Company Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Điện thoại: (844) 831-4133 (TTY: 711)

Fax: (844) 696-6070

Email: BlueShieldCivilRightsCoordinator@

blueshieldca.com

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

Quý vị có thể gửi khiếu nại trực tiếp hoặc gửi bằng

thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần trợ giúp trong

quá trình gửi khiếu nại, Điều Phối Viên Quyền Dân

Sự của chúng tôi sẽ luôn sẵn sàng trợ giúp.

Quý vị cũng có thể liên hệ với California Department of

Insurance (Sở Bảo Hiểm) nếu quý vị tin rằng Blue Shield

of California Life & Health Insurance Company không

cung cấp các dịch vụ này hoặc có sự phân biệt đối xử

theo cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc

quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân,

giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, độ

tuổi hoặc tình trạng tàn tật. Quý vị có thể gửi khiếu nại

tới:

California Department of Insurance Consumer Communications Bureau 300 S. Spring Street, South Tower Los Angeles, CA 90013

Điện thoại: 1-800-927-HELP (4357) hoặc TDD 1-800-482-4833

Biểu mẫu khiếu nại có tại www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help

Nếu quý vị tin rằng quý vị không được cung cấp

các dịch vụ này hoặc bị phân biệt đối xử theo cách

khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc

gia, độ tuổi, tình trạng tàn tật hoặc giới tính, quý vị

cũng có thể nộp đơn khiếu nại về quyền dân sự

theo dạng điện tử tới U.S. Department of Health

and Human Services (Bộ Y Tế Và Dịch Vụ Nhân

Sinh Hoa Kỳ), Office for Civil Rights (Phòng Dân

Quyền) thông qua Cổng Thông Tin Khiếu Nại của

Phòng Dân Quyền, theo địa chỉ

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc bằng thư hay qua điện thoại theo địa chỉ:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697Biểu mẫu khiếu nại có tại www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Blu

e S

hie

ld o

f C

alif

orn

ia L

ife

& H

ea

lth

In

sura

nc

e C

om

pa

ny is

an

ind

ep

en

de

nt

lice

nse

e o

f th

e B

lue

Sh

ield

Ass

oc

iatio

n

A4

9727-D

OI-

VI (3

/18)

mailto:[email protected]:[email protected]://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-helphttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlmailto:BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.comwww.insurance.ca.gov/01-consumers/101-helphttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfwww.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish

免費語言服務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文

件寄給您。欲取得協助，請致電您的保險卡所列的電話號碼，或撥打 1-866-346-7198 與我們聯絡。欲取得其他協助，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡。Chinese

Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi tại số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị hoặc 1-866-346-7198. Để được trợ giúp thêm, xin gọi Sở Bảo Hiểm California tại số 1-800-927-4357. Vietnamese

무료 통역 서비스. 귀하는 한국어 통역 서비스를 받으실 수 있으며 한국어로 서류를 낭독해주는 서비스를 받으실 수

있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와있는 안내 전화: 1-866-346-7198번으로 문의해 주십시오. 보다 자세한

사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean

Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog

Անվճար Լեզվական Ծառայություններ։ Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար հայերեն լեզվով։ Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված կամ 1-866-346-7198 համարով։ Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք։ Armenian

Беслпатные услуги перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, и ваши документы прочтут для вас на русском языке. Если вам требуется помощь, звоните нам по номеру, указанному на вашей идентификационной карте, или 1-866-346-7198. Если вам требуется дополнительная помощь, звоните в Департамент страхования штата Калифорния (Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian

無料の言語サービス日本語で通訳をご提供し、書類をお読みします。サービスをご希望の方は、ＩＤカー

ド記載の番号または1-866-346-7198までお問い合わせください。更なるお問い合わせは、カリフォルニア州保険庁、1-800-927-4357までご連絡ください。Japanese

برای .میتوانید از خدمات یک مترجم شفاھی استفاده کنید و بگوئید مدارک بھ زبان فارسی برایتان خوانده شوند .مربوط بھ زبان یمجانخدمات برای .تماس بگیرید 7198-346-866-1دریافت کمک،با ما از طریق شماره تلفنی کھ روی کارت شناسائی شما قید شده است و یا این شماره

Persian.تلفن کنید 4357-927-800-1بھ شماره ) اداره بیمھ کالیفرنیا( CA Dept. of Insuranceدریافت کمک بیشتر، بھ

blueshieldca.com

ਮੁਫ਼ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਸੇਵਾਵਾਂ: ਤੁਸੀ ਂਦਭੁਾਸ਼ੀਏ ਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਹਾਸਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਸੁਣ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਕੁਝ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਤੁਹਾਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਭੇਜੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਮਦਦ ਲਈ ਤੁਹਾਡੇ ਆਈਡੀ (ID) ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਿਦੱਤ ੇਨੰਬਰ 'ਤੇ ਜਾਂ 1-866-346-7198 'ਤੇ ' ਸਾਨੰੂ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। ਵਧੇਰੇ ਮਦਦ ਲਈ ਕੈਲੀਫ਼ੋਰਨੀਆ ਿਡਪਾਰਟਮ�ਟ ਆਫ਼ ਇਨਸ਼ੋਰ�ਸ ਨੰੂ 1-800-927-4357 'ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। Punjabi

េស�កម��ឥតគិតៃថ�។ អ�ក�ចទទួល�នអ�កបកែ្រប�� និង�នឯក�រជូនអ�ក� ��ែខ�រ ។ ស្រ�ប់ជំនួយ សូមទូរស័ព�មកេយើងខ� � ំ�មេលខែដល�នប�� ញេលើប័ណ� សំ�ល់ខ� �នរបស់អ�ក ឬេលខ 1-866-346-7198 ។ ស្រ�ប់ជំនួយបែន�មេទៀត សូមទូរស័ព�េ�្រកសួង�� ប់រងរដ��លីហ� �រ�៉ �មេលខ 1-800-927-4357 Khmer

للحصول علي المساعدة، اتصل . یمكنك الحصول علي مترجم و قراءة الوثائق لك باللغة العربیة .خدمات ترجمة بدون تكلقةللحصول علي المزید من المعلومات، . 7198-346-866-1بنا علي الرقم المبین علي بطاقة عضویتك أو علي الرقم

Arabic .4357-927-800-1لوالیة كالیفورنیا علي الرقم اتصل بإدارة التأمین Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong

บรกิารทางภาษาอย่างไม่เสยีค่าใชจ้า่ย คุณสามารถรบับรกิารจากล่าม รวมถงึใหเ้จา้หนา้ทีอ่า่นเอกสารใหคุ้ณฟัง หรอืส่งเอกสารบางสว่นในภาษาของคุณไปหาคุณได ้หากตอ้งการความชว่ยเหลอื กรณุาโทรศพัทต์ามหมายเลขทีร่ะบุอยู่ดา้นหลงับตัรประจาํตวัของคุณ หรอื ทีห่มายเลข 1-866-346-7198 หากตอ้งการความชว่ยเหลอืเพิม่เตมิ โปรดโทรมาที ่กรมการประกนัภยัแห่งมลรฐัแคลฟิอรเ์นียทีห่มายเลข 1-800-927-4357 Thai

िनःशु� भाषा सेवाएँ। आप एक दुभािषया की सेवा प्रा� कर सकते ह�। आप द�ावेजो ंको पढ़वा के सुन सकते ह� और कुछ को अपनी भाषा म� �यं को िभजवा सकते ह�। सहायता के िलए, अपने ID काड� पर िदए गए नंबर पर, या 1-866-346-7198 पर हम� फ़ोन कर� । अिधक सहायता के िलए कैलीफोिन�या बीमा िवभाग (CA Dept. of Insurance) को 1-800-927-4357 पर फ़ोन कर� । Hindi

Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo

ບໍ ລິ ການແປພາສາໂດຍບໍ່ ເສຍຄ່າ. ທ່ານສາມາດຂໍ ເອົ າຜູ້ແປພາສາໄດ້. ທ່ານສາມາດຂໍ ໃຫ້ອ່ານເອກະສານໃຫ້ທ່ານຟັງແລະ ສ່ົງເອກະສານບາງຢ່າງທີ່ ເປັນພາສາຂອງທ່ານ. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອ, ໃຫ້ໂທຫາພວກເຮົ າຕາມເບີ ໂທລະສັບທີ່ ມີໃນບັດປະຈໍ າຕົວຂອງທ່ານ ຫຼື ໂທຫາເບີ 1-866-346-7198. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອເພ່ີມເຕີມໂທຫາ ພະແນກ ປະກັນໄພຂອງລັດຄາລີ ຟໍເນຍໄດ້ທີ່ ເບີ 1-800-927-4357. Laotian

blueshieldca.com

Reason for Application: OffLoss of coverage date: other qualifying event type: Re-hire date: other qualifying event date: Specialty Benefits - Dental PPO: OffMedical Benefits - Access+ HMO: OffMedical Benefits - Access+ HMO SaveNet: OffMedical Benefits - Added Advantage POS: OffMedical Benefits - Trio ACO HMO: OffMedical Benefits - Active Choice: OffMedical Benefits - Blue Shield 65 Plus: OffAccess+ HMO plan name: Medical Benefits with ABHP - Access+ HMO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Access+ HMO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Access+ HMO - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Active Choice - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Active Choice - FSA: OffSpecialty Benefits - Other: OffMedical Benefits - Local Access+ HMO: OffSpecialty Benefits - Dental HMO plan name: Access+ HMO SaveNet plan name: Specialty Benefits - Vision plan name: Specialty Benefits - Vision: OffLocal Access+ HMO plan name: Specialty Benefits - Other plan name: Added Advantage POS plan name: Medical Benefits with ABHP - Local Access+ HMO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Local Access+ HMO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Local Access+ HMO - FSA: OffSpecialty Benefits - Dental HMO: OffTrio ACO HMO plan name: Medical Benefits with ABHP - Full PPO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO - FSA: OffMedical Benefits - Full PPO: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO - Savings - HSA: OffActive Choice plan name: Medical Benefits with ABHP - Full PPO Savings- HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO Savings - LPFSA: OffFull PPO plan name: Medical Benefits with ABHP - Full PPO Savings - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - HIA: OffMedical Benefits - Full PPO ASO/Full PPO ASO Savings: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO Savings - HRA: OffFull PPO ASO/Full PPO ASO Savings plan name: Medical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings- HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings - LPFSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO - Savings - HSA: OffMedical Benefits with ABHP - Full PPO ASO Savings - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Active Choice - HIA: OffBasic life and AD&D insurance: OffDependent basic life insurance: OffVoluntary life insurance: OffVoluntary AD&D insurance: OffSpecialty Benefits - Dental PPO plan name: Specialty Benefits - Basic life and AD&D insurance plan name: Specialty Benefits - Dependent basic life insurance plan name: Specialty Benefits - Voluntary life insurance plan name: Specialty Benefits - Voluntary AD&D insurance plan name: Employee home address: Employee mailing address: Employee home phone number: Employee email address: Contact preference: OffEmployee birth date: Gender: OffMarital status: OffLanguage preference: OffOther language: Are you enrolling your spouse/domestic partner and/or child dependents?: OffBasic life/AD&D insurance amount: Name of primary care physician (PCP): Primary care physician (PCP) existing patient?: OffPrimary care physician (PCP) provider number: Dental provider existing patient?: OffName of dental provider: Dental provider number: IPA/MG number: IPA/MG name: Dependent’s address, if different from employee – please indicate which dependent(s) this applies to: First dependent relationship: OffFirst dependent gender: OffFirst dependent's doctor's first name: First dependent first name: First dependent's doctor's last name: First dependent last name: First dependent's dental provider's first name: First dependent Social Security Number: Enroll First dependent in Dental: OffFirst dependent's dental provider's last name: Enroll First dependent in Medical: OffFirst dependent's doctor's provider number: First dependent's doctor's IPA/MG name: First dependent's dental provider's number: First dependent's doctor's IPA/MG number: First dependent date of birth: First dependent's doctor's existing patient: OffFirst dependent's dental provider's existing patient: OffEnroll First dependent in Vision: OffFirst dependent middle initial: Second dependent relationship: OffSecond dependent first name: Second dependent's doctor's first name: Second dependent middle initial: Second dependent's dental provider's first name: Second dependent's doctor's last name: Second dependent's dental provider's last name: Second dependent last name: Second dependent's doctor's provider number: Second dependent Social Security Number: Second dependent's doctor's IPA/MG number: Second dependent disabled?: OffSecond dependent date of birth: Enroll Second dependent in Medical: OffSecond dependent's dental provider's number: Enroll Second dependent in Dental: OffEnroll Second dependent in Vision: OffSecond dependent's doctor's existing patient: OffSecond dependent's dental provider's existing patient: OffSecond dependent's doctor's provider name: First dependent Basic life amount: Enroll First dependent in Basic life: OffEnroll First dependent in Voluntary life: OffFirst dependent Voluntary life amount: Third dependent relationship: OffThird dependent first name: Third dependent middle initial: Third dependent last name: Third dependent Social Security Number: Third dependent date of birth: Third dependent disabled?: OffEnroll Third dependent in Medical: OffThird dependent's doctor's first name: Third dependent's dental provider's first name: Third dependent's doctor's last name: Third dependent's dental provider's last name: Third dependent's doctor's provider number: Third dependent's dental provider's number: Enroll Third dependent in Dental: OffEnroll Third dependent in Vision: OffThird dependent's doctor's IPA/MG number: Third dependent's doctor's existing patient: OffThird dependent's dental provider's existing patient: OffFourth dependent relationship: OffFourth dependent's doctor's first name: Fourth dependent first name: Fourth dependent middle initial: Fourth dependent's dental provider's first name: Fourth dependent's doctor's last name: Fourth dependent's dental provider's last name: Fourth dependent last name: Fourth dependent's doctor's provider number: Fourth dependent Social Security Number: Fourth dependent's dental provider's number: Fourth dependent's doctor's IPA/MG number: Enroll Fourth dependent in Dental: OffEnroll Fourth dependent in Vision: OffFourth dependent date of birth: Fourth dependent disabled?: OffEnroll Fourth dependent in Medical: OffFourth dependent's doctor's existing patient: OffFourth dependent's dental provider's existing patient: OffThird dependent's doctor's provider name: Fourth dependent's doctor's provider name: Second dependent Basic life amount: Enroll Second dependent in Basic life: OffEnroll Second dependent in Voluntary life: OffSecond dependent Voluntary life amount: Enroll Third dependent in Basic life: OffThird dependent Basic life amount: Enroll Third dependent in Voluntary life: OffThird dependent Voluntary life amount: Enroll Fourth dependent in Basic life: OffFourth dependent Basic life amount: Enroll Fourth dependent in Voluntary life: OffFourth dependent Voluntary life amount: Life insurance First primary beneficiary first name: Life insurance First primary beneficiary middle inital: Life insurance First primary beneficiary last name: Life insurance First primary beneficiary Social Security Number: Life insurance First primary beneficiary relationship: Life insurance First primary beneficiary % of benefits: Life insurance First primary beneficiary date of birth: Life insurance First primary beneficiary address: Life insurance First primary beneficiary city: Life insurance First primary beneficiary state: Life insurance First primary beneficiary ZIP code: Life insurance Second primary beneficiary first name: Life insurance Second primary beneficiary middle inital: Life insurance Second primary beneficiary last name: Life insurance Second primary beneficiary Social Security Number: Life insurance Second primary beneficiary relationship: Life insurance Second primary beneficiary % of benefits: Life insurance Second primary beneficiary date of birth: Life insurance Second primary beneficiary address: Life insurance Second primary beneficiary city: Life insurance Second primary beneficiary state: Life insurance Second primary beneficiary ZIP code: Life insurance contingent beneficiary first name: Life insurance contingent beneficiary middle inital: Life insurance contingent beneficiary last name: Life insurance contingent beneficiary Social Security Number: Life insurance contingent beneficiary relationship: Life insurance contingent beneficiary % of benefits: Life insurance contingent beneficiary date of birth: Life insurance contingent beneficiary address: Life insurance contingent beneficiary city: Life insurance contingent beneficiary state: Life insurance contingent beneficiary ZIP code: Life insurance beneficiary trust/corporation: Date of trust: State of incorporation: Community property laws - spouse/domestic partner name: Community property laws - spouse/domestic partner signature date: Are you or any of your dependents currently covered by Medicare?: OffType of Medicare coverage - Part A: OffType of Medicare coverage - Part B: OffPart A effective date: Part B effective date: Is Medicare eligibility due to End Stage Renal Disease (ESRD)?: OffFirst date of dialysis treatment: Type of dialysis treatment: OffDate of kidney transplant: Authorization signature date: Authorization print name: Agent/Broker Attestation signature date: Authorization signature date 2: Authorization print name 2: Disclosure of personal and health information signature date: Disclosure of personal and health information signature date print name: Internal use only - Department code: Internal use only - Group ID: Internal use only - Subgroup ID: Internal use only - Effective date: Internal use only - Class ID: Medical Benefits - Tandem PPO: OffTandem PPO plan name: Medical Benefits - Full PPO Savings: OffFull PPO Savings plan name: Medical Benefits - Tandem PPO Savings: OffTandem PPO Savings plan name: Employee Social Security number: Employer group name: Employee last name: Employee first name: Employee middle initial: Employee status: OffEmployee date of hire: Job title/classification: Dependent life insurance amount: Supplemental life insurance amount: Supplemental AD&D insurance amount: Reset Button:

Chương Trình Bˆo Hiˇm S˘c Kh e & Bˆo Hiˇm Nhân Th Đơn Đăng ... · Ph˝n 1 - Nh˙ng quy...

Documents

Transcript of Chương Trình Bˆo Hiˇm S˘c Kh e & Bˆo Hiˇm Nhân Th Đơn Đăng ... · Ph˝n 1 - Nh˙ng quy...