CHƯƠNG II CÁC BỆNH NẤM -...

97

CHƯƠNG II

CÁC BỆNH NẤM

99

BỆNH NẤM DA

(Dermatomycosis)

1. Đặc điểm hình dạng và sinh lý của nấm da.

Nấm da (dermatophytes) cũng như các vi nấm khác là thực vật hạ đẳng không có chứa clorophin nên không tự dưỡng được mà thường sống hoại sinh (saprophyta) trên những cơ thể động thực vật đã chết, đặc biệt nấm da sống ký sinh (parazita) trên các vật chủ. Nấm da có dạng sợi, cấu trúc đa tế bào. Tế bào nấm có nhân thực với hình dạng rõ rệt, vỏ tế bào nấm thường là màng dày được cấu tạo bởi polysaccarit hoặc mucopolysaccarit, tiếp đó là thành tế bào được cấu tạo bởi các hỗn hợp protit- polysaccarit; trong hỗn hợp này thì thành phần polysaccarit thay đổi nhiều ít khác nhau đặc trưng cho từng nhóm nấm và có tác dụng trong phân loại. Ngoài ra, trong tế bào nấm còn chứa romasom, reticulum, sferosom, diktiosom, ribosom, không bào, plasma, glucit, lipit và axit hữu cơ.

Nấm có bộ phận dinh dưỡng là sợi nấm chia thành các khoang có vách ngăn giữa vách có lỗ thông để nguyên sinh chất lưu thông được trong sợi nấm. Nhiều sợi nấm phát triển chằng chịt lại với nhau thành hệ sợi nấm tạo ra khuẩn lạc trên môi trường. Đặc biệt nấm da có các loại sợi sau: sợi nấm tạo thành cuộn như cuộn dây, sợi nấm xoắn lò xo, sợi nấm hình"lược thưa", sợi hình cái vợt, sợi có dạng đầu đinh ở cuối.

Nấm da có dạng sinh sản vô tính và hữu tính, nhưng thông thường là dạng vô tính, khi sợi nấm già hay môi trường nghèo chất dinh dưỡng thì bào tử nấm (nha bào) được hình thành. Nhìn chung, các bào tử nấm đặc biệt là bào tử lớn (macroconidium) thường có vỏ dầy hình dạng khác nhau tuỳ từng loài nấm và dựa vào hình dạng đó người ta phân loại các giống, các loài nấm với nhau. Đến nay mặc dù đã phát hiện ra một số dạng sinh sản hữu tính của nấm da, nhưng người ta vẫn thường xếp nấm da vào lớp Fungi imperfecti.

Nấm da gồm 3 giống sau: Epidermophyton (có 2 loài). Trichophyton (có 23 loài). Microsporum (có 18 loài).

2. Tình hình bệnh nấm da hiện nay.

Nấm da(dermatophytes) thường gây bệnh ở những nơi có chất sừng

(keratin) như ở da, tóc, lông, móng tay, móng chân.v.v...

Nấm da chủ yếu gây bệnh ở bề mặt của da người hay ở da động vật. Nó

không lan xuống phần dưới của da như một số các loài nấm khác, gây bệnh

nấm hệ thống (systemic mycoses) hoặc một số các loài nấm men và nấm sợi có

khả năng gây bệnh trong một số tổ chức của cơ thể.

100

Bệnh nấm da là một trong những bệnh ngoài da phổ biến trong nhân dân và

bộ đội. Trong bộ đội tỉ lệ mắc bệnh nấm da trung bình 7-10% quân số (đột xuất

có khi tới 25-30%), nhất là về mùa hè,trong điều kiện luyện tập chiến đấu, lao

động vất vả, thiếu nước tắm, thiếu xà phòng. Theo tài liệu ở phòng khám Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 1966- 1973 : bệnh nấm ngoài da chiếm

11,72- 20,57% so với tổng số bệnh ngoài da (Lê Kinh Duệ và Nguyễn Xuân Hiền

1976). Tại PKB - Bệnh viện 103 (1993): tỷ lệ bệnh nhân đến khám bệnh nấm da

chiếm 27,99% (Nguyễn Duy Thắng). Theo Nguyễn Cảnh Cầu (1994): bệnh nấm

da trong quân đội chiếm 37,31% so với bệnh ngoài da.

Bệnh nấm da ở các nước cũng rất phổ biến. Trường đại học Pensylvennie

(Mỹ) theo số liệu của một cuộc điều tra cho thấy : 67% thầy trò mắc bệnh nấm

da và ở trường đại học Californis số người mắc bệnh nấm da chiếm tỷ lệ cao 80%

(Bùi Xuân Đồng 1976). Theo Galgoczy (1972) ở Hung-Ga-Ri bệnh nấm ngoài

da đứng hàng thứ 2 so với các bệnh da khác. Ở người nhiễm HIV thì bệnh nấm

tóc và nấm móng thường được quan tâm chú ý (Slewski 1997) trên lâm sàng.

Bệnh nấm da thường được mang tên theo vị trí các phần khác nhau của cơ

thể mà ở đó nấm gây nên bệnh như: nấm da đầu, nấm tóc, nấm râu cằm, nấm kẽ

vú, nấm mông, nấm bẹn, nấm kẽ chân, nấm móng.v.v...

Ngày nay, theo các tài liệu thì người ta thường dùng tiếng La Tinh để gọi tên

các bệnh nấm trên:

+ Các bệnh nấm ở đầu như:

- Mycoses capitis superficialis.

- Mycoses capitis profunda.

- Mycoses capitis .

+ Các bệnh nấm ở cằm như:

- Mycoses barbae.

- Mycoses barbae profunda.

+ Các bệnh nấm ở phần thân mình như:

- Mycoses corporis.

- Mycoses corporis profunda.

- Mycoses corporis intertriginosa.

+ Các bệnh nấm ở các phần chi như:

- Mycoses manus.

- Mycoses pedis.

- Mycoses palmaris.

- Mycoses plantaris.

- Mycoses interdigitale.

101

- Mycoses unguium seu onychomycosis. 3. Bệnh nấm tóc.

3.1. Bệnh nấm tóc do các loài trichophyton gây nên:

Nấm gây nên bệnh này thường do các loài của giống trichophyton như:

Trichophyton schoenleinii, Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes

Varietas mentagrophytes, Trichophyton yaoundei, Trichophyton gourvilii,

Trichophyton violaceum.

Bệnh này thường gây bệnh ở trẻ em và ở lứa tuổi trước khi dậy thì.

Triệu chứng: đầu tiên da đầu có các đám hơi đỏ với đường kính khoảng 1-2

cm bờ ngoằn ngoèo. Trên mặt đám tổn thương xuất hiện những vẩy da có dạng

như bột. Dần dần tóc bị tổn thương, tóc không bóng mượt, mất tính đàn hồi, tóc

bị gẫy cụt sát mặt da trông như còn một chấm đen dài 1-2 mm. Các đám tổn

thương không có xu hướng liên kết. Bề mặt hơi sần sùi. Một số trường hợp ở

xung quanh đám tổn thương có các sẩn ở chân tóc. Triệu chứng cơ năng thường

hay bị ngứa (Connat và CS:1954, Florian: 1969, Slewski 1997).

3.2. Bệnh nấm tóc do các loài microsporum gây nên:

Bệnh này thường do các loài Microsporum audouinii, Microsporum canis,

Microsporum ferrugenum, Microporum gypseum. Bệnh thường xuất hiện ở trẻ

em, còn người lớn thì ít bị hơn, nấm thường lây truyền từ chó, mèo sang người.

+ Đặc điểm của bệnh: thường lúc đầu gây bệnh ở da đầu rồi sau đó lan đến

chân tóc rồi gây bệnh ở tóc. Những chỗ nhiễm nấm ở đầu thường có dạng hình

tròn hoặc hình trứng có độ lớn khác nhau, trên chỗ nhiễm nấm tóc bị cắt cụt còn

lại với độ dài khoảng 0,8 - 1 cm, phần chân tóc còn lại thường có màu trắng

xám với những "vẩy" nhỏ gần giống như bột, còn gọi chân tóc "đi tất trắng".

Từ đây nấm có thể lan truyền đến các phần khác như mặt, cổ.

Chẩn đoán labô: soi dưới kính hiển vi trong tiêu bản với KOH 10- 30% có

thể thấy các sợi nấm và các bào tử quấn quanh các sợi tóc. Trường hợp nhiễm

nấm Microporum audouinii thì dưới ánh sáng UV có phát huỳnh quang (Connant

và CS:1954, Emmom và CS: 1977).

+ Chẩn đoán phân biệt với:

- Rụng tóc Pelade.

- Chốc do liên cầu khuẩn.

- Viêm nang lông sâu (sycosis).

3.3. Bệnh nấm tóc có dạng chốc lở ( favus):

Bệnh này thường do các loài Trichophyton schoenleinii (achorion schoenleinii), Trichophyton violaceum, Trichophyton var. quinckeanum, trichophyton verrucosum, Trichophyton rubrum, Microsporum audouinii, Microsporum canis. Bệnh này thường xuất hiện ở châu Á, châu Phi, châu Úc, Liên Xô (Florian: 1969; Slewski 1997).

Bệnh thường diễn ra ở trẻ em và có thể kéo dài nhiều năm.

102

+ Đặc điểm của bệnh: khi da đầu bị nhiễm nấm thì các đám tổn thương

thường có các vảy da lõm giữa (hình thấu kính) gắn chắc vào da, tóc bị thưa,

dưới tóc có màu hơi vàng, cậy ra tạo các hố lõm, mùi của tổn thương rất hôi

như mùi chuột chù. Một số trường hợp kèm chốc hoá, lúc đó vảy da có mụn mủ

màu vàng trông giống như tổ ong (kerion decelsse), tóc bị trụi.

Trong phòng xét nghiệm lấy vẩy da và tóc đem soi trong dung dịch KOH 10-

30% thường tìm thấy bào tử đốt rải rác (Connant và CS 1954, Galgoczy 1975,

Emmom và CS 1977).


- Chốc do liên cầu.

- Bệnh da có phỏng nước khác.

3. 4. Bệnh "trứng tóc".

Bệnh "trứng tóc" còn gọi là "tóc hột", căn nguyên do loài nấm piedra nigra

(piedra hortai) gây nên. Bệnh "trứng tóc" đen, thường xuất hiện ở Trung- Nam Mỹ,

Ấn Độ. Loài nấm piedra alba (Trichosporon beigelii) gây bệnh "trứng tóc" trắng,

thường diễn ra mọi nơi trên thế giới, ở nước ta thường gặp là loài piedra nigra.

Bệnh "trứng tóc" xuất hiện cả ở nam lẫn nữ, đặc biệt ở những người hay đội mũ

hoặc đi ngủ mà khi tóc còn ẩm. "Trứng tóc" thường cứng, bám chặt và bao quanh

sợi tóc cách chân tóc 2 - 4 cm, khi vuốt bằng ngón tay thường thấy vướng, bề mặt

của "trứng tóc" thường thay đổi trắng hoặc đen phụ thuộc vào loài nấm gây bệnh ở

trên. Khi xét nghiệm soi dưới kính hiển vi thì thấy có những bào tử đốt, có hình

tròn hoặc hình ô van. Bệnh không gây ngứa nhưng thường làm bệnh nhân khó

chịu. Điều trị: có thể cắt tóc loại trừ nấm bệnh, tránh lây lan hoặc gội đầu bằng xà

phòng sastid, nizoral, hoặc chải tóc bằng dung dịch axit salicylic 1 − 3%.

3.5. Bệnh nấm ở râu cằm (mycosis barbae):

Bệnh thường xuất hiện ở đàn ông, thường gặp ở một số nước trên thế giới

như ở châu Âu, châu Mỹ. Bệnh thường do các loài nấm như: Trichophyton

mentagrophytes varietas, Trichophyton rubrum, Trichophyton verrucosum,

thỉnh thoảng do Trichophyton tonsurans.

+ Đặc điểm của bệnh: đám tổn thương ở cằm, thường có dạng hình tròn, mầu

bạc bạc hay màu hồng xám, trên mặt da thường có sẩn ở các nang lông.

Những sợi râu thì dễ nhổ và dễ bị rụng đi, khi bị bệnh dễ ngứa.

Tổn thương kèm nhiều vảy da, vảy tiết.

Trong phòng thí nghiệm: soi bệnh phẩm trong KOH 20% thường thấy bào tử

đốt.


Viêm nang lông sâu (sycosis).

+ Điều trị bệnh nấm tóc và bệnh nấm trứng tóc:

103

Trong điều trị các bệnh trên thường được nhổ các sợi tóc hay sợi râu bị bệnh

rồi chấm một trong các dung dịch như cồn iốt 2%, BSI 2%, castellani hoặc bôi

kem nizoral, canesten, benzosali, đồng thời có thể uống thuốc chống nấm thuộc

nhóm imidazol (ketoconazol, itraconazol). Điều trị bệnh trứng tóc thì cần cắt bỏ loại trừ các sợi tóc bị bệnh và có thể

chải tóc bằng mỡ benzosali, dung dịch axit salicylic 1-2%, hoặc gội đầu bằng xà phòng sastid, nizoral hay kelog.

4. Bệnh nấm ở da thân mình (corporis mycosis).

Bệnh này thường xuất hiện ở các phần da khác nhau của thân mình (ở cổ,

nách, lưng, vai, bụng, thắt lưng, bẹn, mông. v.v...). Nấm gây nên bệnh này chủ

yếu do các loài Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton gây nên như:

Trichophyton Mentagrophytes var. Mentagrophytes, Trichophyton mentagrophytes

var. Quinckeanum, Trichophyton rubrum, Microsporum gypseum, Epidermophyton

floccosum.

4.1. Bệnh nấm "hắc lào":

Danh từ dân gian dùng để chỉ bệnh nấm ở thân mình.

Đặc điểm của bệnh: các đám tổn thương lúc đầu có màu hơi đỏ, ranh giới rõ

rệt có bờ viền, trên bờ viền có những mụn nước nhỏ,xu hướng lành ở giữa, dần

dần lan rộng thành đám có nhiều vòng cung.

Do gãi nhiều, chà xát, bôi thuốc linh tinh, tổn thương có thể bị nhiễm khuẩn

thứ phát (trợt, rớm mủ, đóng vảy tiết, sưng tấy.v.v...) hoặc bị viêm da thứ phát,

lấm tấm mụn nước khắp trên mặt đám tổn thương, viền bờ không còn rõ nữa.

Trường hợp do loài Trichophyton rubrum gây nên thì bệnh có thể dai dẳng kéo

dài hàng năm (Lê Kinh Duệ và Nguyễn Xuân Hiền 1976, Slewski 1997). Triệu

chứng chủ quan : ngứa nhiều.


-Vảy nến.

- Chàm.

- Phong.

4.2. Nấm bẹn (tinea inguinale):

Bệnh này xuất hiện ở bẹn, thường chiếm một tỉ lệ rất cao trong bệnh nấm da,

chủ yếu do loài Epidermophyton floccosum và chủng Trichophyton gây nên.

Bệnh này có thể thấy ở nhiều nước trên thế giới, nhưng thường xuất hiện nhiều

ở các nước nhiệt đới. Nơi nhiễm nấm ở bẹn. Tổn thương thường tạo thành một

mảng có bờ viền rõ rệt, có vẩy, ở phần giữa có xu hướng lành và có mụn

nhỏ lấm tấm ở phần xung quanh bờ viền. Đám tổn thương có mầu xẫm, đường

kính có thể một vài centimet. Vết nhiễm thường có bờ mép ranh giới rõ rệt và

hơi gồ lên. Bệnh gây nên ngứa ngáy rất khó chịu, thường thấy xuất hiện cả hai

bẹn.

104


- Vẩy nến thể đảo ngược.

- Viêm kẽ do nấm men.

+ Điều trị bệnh nấm hắc lào, nấm bẹn: thường điều trị bằng các dung dịch

BSI 1-3%, ASA, dung dịch xịt econazol (pervaryl), clotrimazol (gromazol) hoặc

bôi thuốc mỡ, kem như benzosali, axit crysophanic, funga, lamisil, các kem có

chứa dẫn chất imidazol. Trường hợp nấm da diện rộng hay tái phát thường được

kết hợp với uống thuốc chống nấm (xem bài thuốc điều trị bệnh nấm).

4.3. Nấm vẩy rồng (tinea imbricata):

Bệnh chủ yếu do loài Trichophyton concentricum gây nên. Bệnh thường

xuất hiện ở phía nam Thái Bình Dương, nam Trung Quốc, châu Phi, Trung và

Nam Mỹ (Connart và cộng sự: 1954, Taplin và cộng sự 1970). ở nước ta (theo

Lê Kinh Duệ và Nguyễn Xuân Hiền: 1976) bệnh nấm này hay gặp ở vùng rừng

núi Trường Sơn, Quảng Bình, ở Tây Nguyên thành bệnh địa phương và kéo dài

hàng năm, thậm chí hàng chục năm hoặc suốt đời.

Bệnh này khác với bệnh hắc lào ở chỗ chỉ có róc vẩy da và hình thành những

vòng đồng tâm trông như hình hoa hay hình vảy cá (không có viền mụn nước),

không có xu hướng lành ở vùng trung tâm, rất ngứa. Bệnh có thể lây truyền từ

người này sang người khác. Toàn trạng của bệnh nhân không thay đổi. Bệnh lúc

đầu cư trú ở một vùng sau đó có thể lan ra toàn thân. Khi xét nghiệm vẩy da trong

dung dịch NaOH hay KOH 10 - 30% thì cần ngâm lâu với thời gian 3 - 6 giờ vì

vẩy da dầy, rồi đem soi sẽ thấy các sợi nấm và bào tử đốt (Nguyễn Thị Đào: 1977).

+ Cần chẩn đoán phân biệt với:

- Bệnh vảy cá.

- Nhiễm độc da do thuốc dạng đỏ da bong vảy.

+ Điều trị: thường tắm nước xà phòng hơi ấm cho bở vẩy da, rồi bôi thuốc

như BSI 2% hoặc cồn ASA, mỡ benzosali, kem có chứa dẫn chất imidazol và kết

hợp uống thuốc chống nấm như nizoral, sporal hoặc griseofulvin 1 gam/ngày/50

kg thể trọng, thời gian 4 - 6 tuần.

4.4. Bệnh nấm kẽ chân:

Bệnh này thường chủ yếu do các loài Trichophyton mentagrophytes var. và

trichophyton rubrum thỉnh thoảng do loài Epidermophyton floccosum gây nên.

Trong một số trường hợp nhiễm thêm nấm men. Bệnh thường xảy ra vào mùa hè,

đợt mưa dầm, ở người phải lội bùn, chống lụt bão. Bệnh bắt đầu ở giữa kẽ ngón

chân thứ 3 và ngón chân thứ 4. Kẽ ngón chân có hiện tượng bong xước da có màu

hơi vàng, chảy dịch, có thể có các mụn nước ở kẽ chân....Từ đó bệnh lan sang các kẽ

ngón khác, hay lan lên mu bàn chân hoặc xuống lòng bàn chân. Dễ bị nhiễm trùng

phụ gây mụn mủ và vẩy da vảy tiết tại chỗ, bàn chân bị sưng nề, có thể sốt, nổi hạch

105

bẹn. Người bị mắc bệnh rất ngứa ngáy khó chịu. Trong phòng thí nghiệm: lấy bệnh

phẩm đem soi có thể thấy bào tử đốt hoặc các sợi nấm.


- Viêm kẽ do liên cầu khuẩn.

- Viêm kẽ do candida.

+ Điều trị: thường được bôi một trong các thuốc sau: BSI 2%, ASA,

castellani, nizoral, canesten, calcream, khi tổn thương nặng kết hợp với uống

thuốc chống nấm, griseofulvin, nizoral hoặc sporal. 4.5. Nấm lang ben (Pityriasis versicolor, Microsporum furfure):

Đây là bệnh nấm ngoài da do loài Pityrosporum ovale. Bệnh hay gặp ở lứa

tuổi 15 - 17 ( thời kỳ dậy thì), cho nên còn gọi là bệnh lang lớn. Vị trí tổn thương

hay gặp chủ yếu ở 1/2 phía trên thân người( mặt, cổ, ngực, lưng), hiếm gặp ở đùi

và cẳng chân. Nơi da bị nhiễm nấm thường có những vết màu loang lổ, trắng

nhạt có khi gần giống như bột phấn hoặc có màu hơi hồng, thường liên kết

thành đám vằn vèo, trên mặt da có vẩy cám xuất hiện. Khi ra nắng hoặc khi có

mồ hôi thì ngứa ngáy râm ran khó chịu như kim đâm. Bệnh cũng thường dai

dẳng, dễ tái phát nhiều lần (Lê Kinh Duệ và Nguyễn Xuân Hiền 1976). Theo tác

giả Florian (1969) thì chủ yếu gây lang ben là loài nấm pityrosporum, nấm này

gây viêm nông trên bề mặt da và cũng được nhiều tác giả khác đã nêu lên.

+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh:

- Bạch biến (vitiligo).

- Á sừng liên cầu dạng vẩy phấn.

- Vẩy phấn hồng Gibert, erythrasma.

+ Điều trị: bôi dung dịch BSI 1-2%, ASA 1-2% kết hợp với bôi mỡ benzosali

thời gian 2-3 tuần. Ngày nay, có thể bôi kem lamisil (terbinaffin), hoặc bôi hoặc

uống thuốc chống nấm nizoral, fungicid, sporal. Có thể dùng xà phòng tắm như

xà phòng sastid, kelog, nizoral...

5. Bệnh nấm móng (Onychomycosis).

+ Đây là một bệnh dễ xuất hiện ở nhiều nước trên thế giới. Bệnh thường do

các loài Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var, đôi khi do

Trichophyton violaceum, Trichophyton schoenleini và Microsporum audouinii,

Trichophyton mentagrophytes var. quinckeanum, Microsporum gypseum.

+ Bệnh thường bắt đầu ở bờ tự do của móng tay hay ở bờ mép xung quanh

móng, thường móng bị lỗ chỗ rồi dày lên, màu vàng đục, dần dần biến dạng,

những mảnh vụn mủn ra, khi cạo ra thì có màu hơi vàng hoặc có trường hợp

móng bị teo (hình thái teo), móng này tách khỏi nền móng, bản móng teo lại như

móng chim và cuối cùng dẫn đến biến dạng móng. Bệnh hay xuất hiện trên

một bệnh nhân nấm da và cũng có thể từ nấm móng lây truyền sang các phần da

khác của cơ thể do gãi.


106

- Vẩy nến móng.

- Loạn sừng móng.

+ Điều trị: trường hợp tổn thương móng còn nhẹ và ít thì có thể ngâm nước

ấm xà phòng rồi cạo gọt cắt, rũa hết phần móng bị viêm rồi chấm cồn iốt 10%,

BSI 3% hoặc bôi kem chống nấm nhóm imidazol và kết hợp uống thuốc như

griseofulvin, nizoral hay sporal. Trường hợp tổn thương toàn bộ móng thì thường

được bóc móng rồi kết hợp bôi và uống thuốc chống nấm.

BỆNH NẤM CANDIDA

(Candidiasis, moniliasis, levures)

1. Đại cương.

1.1. Vị trí, hình dạng:

Nấm men candida có khoảng 300 loài, là dạng nấm đơn bào kích thước thường (3,5-6) × (6 - 10) micron, có dạng hình cầu, hoặc hình ô van (hình trứng), thỉnh thoảng có dạng hình ống, sinh sản là mọc chồi.

Nấm men Candida thuộc họ cryptococcaceae, có khoảng 30 loài liên quan đến y học, thường ký sinh ở một số cơ quan tiêu hoá, hô hấp và trên da. Khi gặp điều kiện thuận lợi (cơ hội) thì trở thành tác nhân gây bệnh, đặc biệt là loài candida albicans.

1.2. Các yếu tố thuận lợi:

+ Yếu tố bên trong (endogen): - Bệnh nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính. - Bệnh chuyển hoá: tiểu đường, mập phì. - Thiếu các sinh tố B (B2, B6 ), PP và C. - Sử dụng các thuốc kháng sinh có phổ tác dụng lớn và điều trị kéo dài như:

tetracyclin, ampicillin, aureomycin, gentamycin.v.v... làm thay đổi cân bằng môi sinh vi khuẩn và nấm.

- Dùng lâu ngày thuốc có dẫn chất corticoid. - Các thuốc kháng tế bào (điều trị ung thư). - Bệnh đái đường, bỏng, bệnh ung thư, nhiễm HIV/AIDS, thai nghén, thuốc

phòng thai. - Sau phẫu thuật thay van tim. - Bệnh nhân suy mòn. - Viêm sau lậu. + Bệnh có thể xảy ra do yếu tố bên ngoài (exogen): - Người già, răng rụng hết. - Loét do bỏng. - Răng giả, khớp thái dương- hàm không khớp, hai mép xệ, nước bọt tụ nhiều

làm môi trường ẩm ướt tạo điều kiện thuận lợi cho nấm mọc phát triển. - Người thường xuyên ngâm tay trong nước như làm công tác nội trợ, công

nhân bánh kẹo, hoa trái, thực phẩm, công nhân sản xuất bia, thợ giặt.v.v...

107

2. Hình ảnh lâm sàng.

Trên lâm sàng thường gặp những thể sau:

2.1. Candida niêm mạc.

+ Miệng: thường gặp nhất là ở miệng trẻ sơ sinh, gọi là tưa (muguet) do pH thấp. Biểu hiện thành vết, điểm màu trắng sữa, mịn như kem, ranh giới rõ, rải rác ở lưỡi, niêm mạc má, lợi, vòm miệng, thưa thớt hoặc thành đám rộng, trẻ ngại bú, nuốt, nặng có thể lan cả xuống khí quản, thực quản. Có khi kèm theo điểm loét hoại tử. Có thể là do lây từ âm hộ, âm đạo của mẹ, do thiếu vệ sinh trong khi cho con bú, do cơ thể suy nhược (đẻ non), do dùng kháng sinh hoặc bệnh nhiễm khuẩn toàn thân làm suy kém sức đề kháng. Cần chú ý là tỷ lệ candida (+) ở âm hộ, âm đạo phụ nữ có mang khá cao: 20,7% theo Miziino (điều tra trên 4.254 người).

Ở người lớn cũng có thể gặp, nhất là bệnh nhân bị bệnh mãn tính nặng, suy kiệt (ung thư).

Candida có thể gây đỏ, nứt góc mép ở bệnh nhân có hàm răng giả hoặc thiếu máu nhược sắc (thiếu Fe).

Có thể gặp viêm môi do candida (chéilite) ở người hay liếm môi. 10% quá sản, bạch sản mạn tính ở niêm mạc miệng là do candida.

+ Quanh hậu môn: trẻ nhỏ bị tưa, có thể bị viêm ruột đi lỏng do candida, đồng thời viêm niêm mạc hậu môn do candida (viêm da quanh hậu môn do candida) có khi lan cả góc đùi, mông, vùng sinh dục thành đám đỏ ranh giới rõ, trợt, láng bóng, rớm dịch, có viền bong da ở ngoại vi. Ở trẻ em viêm da da dầu dễ bị nhiễm candida thứ phát.

+ Niêm mạc sinh dục: có mang, đái đường, dùng kháng sinh là điều kiện thuận lợi để bị viêm âm hộ do candida (cần chú ý ở người lành candida có thể tạp sinh ở niêm mạc sinh dục). Niêm mạc bị đỏ ngứa nhiều có khi sưng rát, có thể lan ra cả da xung quanh.

Ở nam giới có thể biểu hiện thành viêm niêm mạc quy đầu, bao hành, lan cả ra bìu, bẹn. Nam giới có thể bị lây candida của phụ nữ qua đường sinh dục (coi như một bệnh lây bằng đường sinh dục STD).

2.2. Candida da:

+ Trợt giữa ngón: biểu hiện thành một vùng da trợt đỏ hơi ướt ở giữa kẽ

thứ 3 (giữa ngón giữa và ngón nhẫn), có khi thành vết nứt có viền da bong ở

ngoài vi. Đeo nhẫn làm ẩm ướt liên tục ở vùng góc ngón giữa tạo điều kiện cho

nấm mọc. Nội trợ, cấp dưỡng, thợ giặt, công nhân xén giấy... bị ẩm ướt kẽ tay

luôn dễ bị bệnh này. Có thể gặp ở chân (nhất là kẽ thứ 4 - 5), giống như nấm kẽ,

bợt trắng, ngứa, rát... chẩn đoán bệnh bằng xét nghiệm trực tiếp và cấy nấm.

+ Loét kẽ (intertrigo): hay gặp ở trẻ em, người béo bệu ra mồ hôi nhiều. ở

bẹn, kẽ mông, nếp dưới vú, rốn... thành đám đỏ, trợt, láng bóng, ranh giới rõ, có

viền róc da ở ngoại vi, ngứa nhiều, có thể rát bỏng. Có khi bên cạnh thấy những

mụn mủ nhỏ mầu trắng đục.

+ Viêm móng và quanh móng mạn tính: gặp ở người tiếp xúc với quả chín,

đường, nhân viên cấp dưỡng, bệnh nhân bị móng quặp... Rìa da quanh móng

108

bị sưng đỏ, nặm ra ít mủ trắng loãng. Dần dần ở móng bị tổn thương: có hằn

ngang, dầy, sẫm mầu, lỗ chỗ, bong ra.

+ Nấm candida sùi (u hạt nấm candida): gặp ở trẻ em, thành từng sẩn, vẩy

tròn, gồ cao, rải rác li ti hoặc thành đám. Vảy tiết mầu nâu xẫm, dễ bong, dưới

lớp vẩy có tổn thương tăng gai sùi, rớm dịch, nền hơi cộm. Mặt, da đầu thường

hay bị, có khi kèm tưa ở niêm mạc lưỡi. Có thể kèm viêm móng, viêm quanh

móng làm móng tay sùi dày, màu vàng đục, tiến triển rất dai dẳng. Cuối cùng có

thể chết do biến chứng phủ tạng (phế quản - phế viêm, suy kiệt).

+ Bệnh nấm candida rải rác toàn thân: biểu hiện bằng các tổn thương da rải

rác giống như viêm da da dầu, hoặc đỏ trợt, loét kẽ, hoặc mụn nước mụn mủ, khi

vỡ để lại các điểm trợt dần dần lan rộng, kèm theo tổn thương niêm mạc, móng

và quanh móng như trên. Có khi chỉ là những ban thứ phát (candidides). 2.3. Candida hệ thống:

Tương đối hiếm, chỉ gặp ở bệnh nhân suy kiệt, có bệnh mãn tính nặng, ung thư, dùng kháng sinh hoặc thuốc ức chế miễn dịch lâu ngày và nhất là ở giai đoạn cuối của bệnh, kèm nhiễm candida vào máu.

Biểu hiện: viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm phổi, thận, ruột, gan, lách, dẫn đến tử vong.

3. Điều trị.

+ Đối với candida niêm mạc miệng, lưỡi thì chấm dung dịch glycerinborat 3%, mật ong, dịch đặc giã từ lá rau ngót tươi, hoặc lau bằng gel daktaril (miconazol).

+ Candida âm đạo thì có thể rửa bằng dung dịch nabicacbonat hay đặt thuốc chống nấm như nystatin, polygynax, cannesten, miconazol và có thể kết hợp với uống thuốc chống nấm.

+ Đối với candida ở da thì có thể bôi thuốc màu như tím gentian 2%, milian, castellani, fungizon hoặc kem nystatin, nizoral, canesten. Nếu bệnh nặng, tổn thương rộng thường kết hợp với thuốc uống như: nystatin, nizoral, sporal hoặc flucan.

+ Với candida hệ thống, u hạt thì có thể truyền tĩnh mạch chậm amphotericin.

Trong điều trị nấm candida cần tăng cường lượng vitamin hỗn hợp, chế độ ăn cần giảm lượng đường.

BỆNH NẤM HỆ THỐNG

(Systemic mycosis)

109

1. Đại cương.

Bệnh nấm hệ thống thường là bệnh mãn tính mà nguyên nhân gây bệnh là do các loài nấm khác nhau gây nên. Những loài nấm này có khả năng gây bệnh ở ngoài da và trong tổ chức. Các loài nấm này khác nhau về họ hàng về hình dạng và về sinh lý. Đường lây truyền các nấm thường thông qua những sây sát, sang chấn ở da, niêm mạc hoặc theo đường hô hấp và lan truyền của bệnh có thể theo đường máu, hạch hoặc trực tiếp. Trừ loài cryptococcus còn các loài sporotrichum blastomyces, histoplasma, coccidioides được người ta xếp vào "nhóm” nấm lưỡng dạng (dimorph fungi) với đặc đặc điểm sau:

+ Dạng ký sinh gây bệnh trên cơ thể người hoặc được nuôi cấy trên môi trường thích hợp ở nhiệt độ 37°C thì nấm có dạng nấm men.

+ Dạng sống hoại sinh: như ở trong đất, cây cỏ hoặc được nuôi cấy trên môi trường sabouraud ở nhiệt độ 26°C thì nấm lại có dạng sợi.

Ngoài nhóm nấm "lưỡng dạng" gây bệnh nấm hệ thống còn do các loài nấm men hoặc nấm sợi khác gây nên.

1.1. Bệnh nấm hệ thống do các loài nấm lưỡng dạng:

(Dimorph fungi, dimorphic fungi, diphasic fungi):

+ Sporotrichosis (Sporotrichum schenckii).

+ Blastomycosis Bắc Mỹ (Blastomyces dermatitidis).

+ Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum).

+ Coccidiomycosis (Coccidioides immitis).

1.2. Bệnh nấm hệ thống do các loài nấm men:

+ Candidasis (Ca. albicans, Ca. kusei, Ca. tropicalis...)

+ Cryptococosis (Crypococcus neofrmans).

+ Geotrichosis (Geotrichum candidum).

+ Các loài nấm men khác (Saccharomyces, Rhodotorula ; Torulopsis...)

1. 3. Bệnh nấm hệ thống do các loài nấm sợi:

+ Aspergillosis (Asp. fumigatus ; Asp. niger, Asp. flavus ; Asp. migricans;

Asp. candidus).

+ Penicillosis (P. citrorosum ; P. glucan ; P. marneffei).

+ Mucormycosis (M. mucedo ; M. rocemosus ; M. exitiosus).

+ Do các loài nấm khác...

2. Bệnh nấm sporotrichosis (bệnh gardener).

2.1. Nguyên nhân gây bệnh:

Do nấm Sporotrichum schencki. Loại nấm này được phát hiện và nuôi cấy

đầu tiên ở Mỹ năm 1898 bởi Schencki. Sau đó Beumann(1903) và Ramond phát

hiện ở châu Âu. Năm 1912 Beurmann và Gougerot mô tả chi tiết hình dạng của

loài nấm, đây là loài nấm có 2 dạng (dimorph fungi). Nấm thường sống trong đất

và trên các cây thực vật, vì thế dễ gây bệnh ở người làm vườn, làm ruộng và gây

bệnh ở các động vật gậm nhấm. Nấm gây bệnh ngoài da và có thể gây bệnh ở phổi

110

và đường ruột. Bệnh thấy ở Pháp, Mexicô, Trung-Nam Mỹ, Liên Xô , Nam Phi. Ở

Việt Nam cũng xuất hiện bệnh này, thường gặp ở miền Bắc hơn ở miền Nam.

2. 2. Triệu chứng lâm sàng:

+ Thể da- bạch huyết:

Khi da hay niêm mạc bị xây sát, sang chấn thì nấm dễ có điều kiện xâm nhập vào da, vào cơ thể rồi lan truyền theo đường máu hay đường bạch huyết. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi. Thời gian ủ bệnh thường 20 - 90 ngày. Thương tổn ở da xuất hiện là những gôm, cục sẩn nổi gờ trên mặt da ở những vị trí khác nhau, nhưng phần lớn ở vùng da hở cẳng chân, cánh tay. Đặc biệt gôm sẩn mọc trên đường bạch huyết. Những gôm, sẩn cục phát triển nhanh, lúc đầu thì cứng di động không đau. Sau đó thì mềm thành mủ, thường đau và không di động. Sự hoá mủ bắt đầu từ bề mặt và điểm giữa của gôm dẫn đến gôm mềm nhũn ở giữa còn bờ viền xung quanh thì hơi cứng. Khi chích nặn có ít mủ hơi quánh, màu hơi vàng, không có kén ngòi như viêm da mủ, đây cũng là hình ảnh đặc trưng của bệnh. Tổn thương có thể tiến triển thành áp xe nhỏ hoặc áp xe lớn nằm sâu dưới da, có màu hồng nhạt, khó tự vỡ mủ. Khi chích nặn thì thường đặc quánh như dầu với màu vàng chanh.

+ Thể da đơn thuần: tổn thương da có dạng sùi như hạt cơm, hay mụn cóc, có

thể thành u to nhưng không lan ra mạch bạch huyết.

+ Thể niêm mạc: tổn thương thường là u nhú dạng mụn cóc có mủ, loét

thường xuất hiện ở niêm mạc mũi, họng, miệng, khi đó dễ nhầm lẫn với viêm da

do vi khuẩn.

2.3. Chẩn đoán:

2. 3.1. Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt với lao da, giang mai, sẩn do côn trùng, leishmaniasis, phong

(leprosy), chromoblastomycosis, actinomycosis và các bệnh nấm sâu khác.

2.3.2. Xét nghiệm chẩn đoán:

+ Có thể xét nghiệm soi trực tiếp từ mủ, dịch mủ tổn thương nhưng khó

phát hiện mà thường nuôi cấy cho kết quả cao hơn. Thường bệnh phẩm cấy

vào môi trường sabouraud ở nhiệt độ 20oC - 26 oC, nấm phát triển sau 3 - 7

ngày, khuẩn lạc nấm dạng sợi có màu thay đổi từ kem đến màu đen. Soi dưới

kính có những sợi nấm đặc biệt gần giống điếu xì gà, phía trên có các bào tử

đỉnh hình cầu hay hình ô van trông giống như bình cắm hoa. Trên môi trường

thạch dịch chiết tim có 10% máu và ở 37oC nấm mọc có dạng nấm men với

hình cầu hay hình trứng.

+ Chẩn đoán miễn dịch:

Thử test da: dùng 0,1 ml kháng nguyên sporotrichin đã được pha loãng gấp

2000 lần làm test da, đọc kết quả sau 48 giờ. Đường kính nốt sẩn lớn hơn 3 cm.

Người ta cũng có thể dùng phản ứng ngưng kết, kết tủa (pricipitin)

111

(I:immunodifasion) hoặc phản ứng cố định bổ thể (CF: complementfixation) để

chẩn đoán.

2. 4. Điều trị:

Trong điều trị đến nay vẫn được ứng dụng là uống dung dịch iodua kali liều

lượng tăng dần từ 2 - 4 - 6 - 12 gam trong ngày, trong nhiều tuần.

Ngoài ra ngày nay có thể dùng thuốc chống nấm như itraconazol (sporal),

ketconazol (nizoral) và amphotericin B.

3. Bệnh nấm Blastomyces Bắc Mỹ (bệnh gilchrist).

3.1. Hình ảnh của bệnh:

Gilchrist giới thiệu mô tả đầu tiên năm 1894, sau đó Gilchrist và Stokes đã

phân lập xác định mầm gây bệnh là nấm Blastomyses dermatitidis. Đây là loài

nấm thuộc nhóm nấm lưỡng dạng (dimorph fungi). Theo Denton, Ajello và một

số tác giả khác thì loài nấm này sống trong đất. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa

tuổi. Đa số gặp ở người trên tuổi 40. Tỷ lệ bệnh ở nam thường gấp 10 lần ở nữ.

Bệnh thấy xuất hiện ở Mỹ sau đó ở các nước Bắc Mỹ như: Canada, Mexicô, châu

Phi và Trung Cận Đông. 3.2. Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh chia ra: thể viêm da và thể phủ tạng.

3.2.1. Thể viêm da:

Triệu chứng lâm sàng: nấm thường xâm nhập gây ra các tổn thương ở vùng

da hở như chân, tay, trán, mặt. Tổn thương trên da thường là một sẩn hay sẩn mủ

nông khi bị loét hay vỡ ra làm chảy dịch có lẫn máu và mủ rồi đóng thành vảy

tiết. Tổn thương có thể lan rộng thành đám u gai có đường kính vài cm. Viền tổn

thương thường tròn hình cung hay vằn vèo, bờ rõ, gồ cao,thành bờ thì dựng

đứng,màu đỏ tím.

Bề mặt của đám tổn thương sùi, có nhiều gai nhỏ giống như hạt cơm. Thỉnh

thoảng có cục thịt sùi mềm nằm xen kẽ những đường rãnh, nặn ra mủ. Vùng

trung tâm dần dần thành tổ chức sẹo còn vùng ngoài bờ tổn thương vẫn lan rộng

và có những cục, những mụn mủ dạng trứng cá. Tổn thương tiến triển mãn tính

không gây ngứa, không gây đau, kéo dài hàng chục năm.

+ Tổn thương trên da có thể xuất hiện nhiều đám vết tròn có gờ cao, u hạt

thường là dấu hiệu của bệnh blastomyes toàn thân và hệ thống.

+ Tổn thương niêm mạc ít gặp.

3.2.2. Thể phủ tạng:

Thông thường nấm có thể gây viêm phổi khi đó có triệu chứng sốt, khó thở,

hình ảnh X quang giống như lao kê, dần dần bệnh có thể lan vào da, vào não, vào

xương sống, xương sườn, vào các phủ tạng khác,trừ ống tiêu hoá. Đây là điểm

112

khác với bệnh nấm blastomyces Nam Mỹ và bệnh nấm histoplasma. Bệnh không

được điều trị tích cực thường dẫn đến tử vong sau vài năm (90% chết sau 2 năm).

3.3. Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt với bệnh nấm blastomyces Nam Mỹ, histoplasma, lao,

leishmania, carcinoma (ung thư tổ chức liên kết), paracocidioides brasilensis.

3. 4. Xét nghiệm chẩn đoán:

+ Soi trực tiếp từ mủ trong dịch KOH 10% hay nhuộm gram có thể thấy nấm

ở dạng tế bào nấm men có kích thước 8 - 14 - 24 µ.

+ Nấm có thể nuôi cấy phát hiện trên môi trường sabouraud từ các bệnh

phẩm, khuẩn lạc phẳng, màu trắng, có lớp sợi men. Dưới kính hiển vi sợi nấm

trắng mảnh phân nhánh, đặc biệt có những sợi nấm hình tên lửa và có bào tử dính

bên cạnh sợi nấm.

+ Test da và phản ứng cố định bổ thể ít có giá trị trong chẩn đoán.

+ Xét nghiệm tổ chức học trong những tế bào khổng lồ dạng Langerhans có

tế bào nấm dạng nấm men.

3.5. Điều trị:

Thường được điều trị bằng amphotericinB liều tối đa 50 mg/ngày, điều trị từ

4-8 tuần. Có thể sử dụng các thuốc như: iconazol (sporal), ketoconazol (nizoral). 4. Bệnh nấm histoplasmosis (bệnh Darling).


Nguyên nhân gây bệnh do nấm Histoplasma capsulatum, loài nấm hai dạng (dimorph fungi). Bệnh được Darling phát hiện (1908) và mang tên bệnh Darling. Năm 1934 De Monbreun, Hansmann và Chenken phân lập nuôi cấy được nấm. Nấm thường sống trong đất đặc biệt là nơi đất có phân gia cầm hay phân chim bồ câu: bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gây viêm da, niêm mạc và gây viêm phổi, cũng gặp ở người nhiễm HIV.

4.2. Triệu chứng lâm sàng:

4.2.1. Viêm da, niêm mạc:

Nấm gây tổn thương ở da, niêm mạc thường thông qua chỗ sây sát mà xâm nhập gây bệnh. Tổn thương da và vết loét có vảy tiết không đau, không ngứa thường kèm theo sưng hạch và thường khu trú tại chỗ, dần dần bệnh có thể khỏi. Trên người có nhiễm HIV khi bị nấm thì tổn thương da là những sẩn có nút sừng ở trung tâm. Tổn thương niêm mạc thường là u hạt, vết loét có thể xuất hiện ở niêm mạc miệng, môi, thanh quản hay ở vùng sinh dục.

4.2.2. Viêm phổi:

Khi nấm gây viêm phổi thì triệu chứng lâm sàng đến 95% không biểu hiện ho, khạc đờm và sốt, giảm trọng lượng cơ thể, chụp X quang nhiều lần với thay đổi tư thế mới phát hiện được. Bệnh có thể khỏi, tuy nhiên có 1% trường hợp

113

bệnh tiến triển nặng, khi đó tổn thương lan toả rải rác ở da, niêm mạc cũng xuất hiện những đám u hạt, gôm loét, sưng hạch, gan lách to, tổn thương ở phổi, ở hệ thống tiêu hoá, xương kèm theo sốt, bạch cầu giảm và thiếu máu. Với trường hợp này điều trị ít kết quả.

4.2.3. Viêm ruột:

Nấm có thể gây viêm ruột với những triệu chứng đau bụng, đi lỏng, kém ăn, gan, lách sưng... Thể mãn tính có thể sưng hạch, gan to, xương dễ bị gãy, tiên lượng xấu.

4.3. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh nấm hệ thống khác, với lao, Hodgkin; leucocemia, leshmaniasis, giang mai, toxoplasmosis, lymphosarcoma.

4. 4. Xét nghiệm chẩn đoán:

+ Soi trực tiếp: có thể phát hiện nấm từ những bệnh phẩm dịch, mủ khi nhuộm với Giemsa, thấy nấm hình ô van đứng tập trung trong tế bào.

+ Mô bệnh học: bệnh phẩm là da, hạch được nhuộm hematoxylin hay nhuộm PAS thấy tế bào nấm nằm trong đại thực bào và trong tế bào khổng lồ.

+ Nuôi cấy: bệnh phẩm có thể cấy nấm mọc trên môi trường sabouraud hay môi trường lỏng glucoza + dịch chiết tim. Ở nhiệt độ 37°C. Thì khuẩn lạc có

dạng kem, khi soi có tế bào nấm men; ở nhiệt độ 20 - 26°C thì khuẩn lạc dạng

sợi màu trắng, có dạng sợi "tên lửa" và nhiều bào tử màng dày (chlamydospora).

+ Phản ứng miễn dịch:

- Tets da có thể thực hiện sau 48 giờ với đường kính nốt sẩn lớn hơn 5 mm thì mới được coi là dương tính.

- Phản ứng cố định bổ thể cũng được đề cập để chẩn đoán nấm histoplasma.

4.5. Điều trị:

Trong điều trị thường truyền amphotericinB: ngày nay có thể dùng các thuốc chống nấm như: itraconazol (sporal) liều 200- 400 mg/ ngày thời gian 2 - 6 tháng; có thể dùng fluconazol; ketoconazol (nizoral)

5. Bệnh nấm Cocidioidomycosis.


Nguyên nhân gây bệnh là do nấm Coccidioides immitis. Bệnh được giới thiệu đầu tiên do tác giả Posadas và Wernicke (1892). Đến năm 1900 thì Moffth và Ophuls nuôi cấy phân lập được nấm và đây cũng là loài nấm hai dạng (dimorph fungi). Bệnh xuất hiện ở miền tây-nam nước Mỹ, đặc biệt ở Califocnia; Mexico, trung và nam châu Mỹ; Hà Lan, Ý; Nga; Hungari. Nấm sống hoại sinh trong đất, có thể gây bệnh ở chó, mèo, lợn, thỏ và thường gây bệnh ở người làm nghề nông. Tỷ lệ giữa nam và nữ không khác nhau. Người có da màu thì bệnh thường nặng hơn người da trắng. Bệnh cũng thấy xuất hiện ở người nhiễm HIV. Nấm thường gây viêm da và viêm phổi.

114

5.2. Trệu chứng lâm sàn:

+ Viêm da: nấm xâm nhập vào da, tiên phát thường là ở vùng da hở và tổn thương đầu tiên phần lớn là những cục sẩn cộm có màu đỏ tím không đau, rồi dần dần loét và sau đó có thể thành một mảng gờ cao với u gai giống như lao da sùi, thường thì lành tính để lại sẹo lõm, nhưng có trường hợp bệnh lan toàn thân.

+ Viêm phổi: nấm thường dễ gây viêm phổi khi hít phải bào tử nấm. Thời gian ủ bệnh thường 2 - 3 tuần, có đến 60% triệu chứng ban đầu là đau đầu, ăn không ngon, ho, sốt, tối ra mồ hôi, đau ngực, đau các khớp nhỏ, còn biểu hiện ngoài da có thể xuất hiện các đợt ban đỏ nút hoặc đa dạng và thường gặp 4% ở nam và 10% ở nữ, ở cẳng chân, tay, trán, mặt, cổ, nách. Bệnh chỉ có khoảng 0,2 - 1% trở thành mãn tính và có thể chết sau nhiều tháng hay nhiều năm, khi mà nấm lan vào bất kỳ một tổ chức nào của cơ thể như da, xương, hệ thống thần kinh trung ương. Ở dạng cấp hay mãn thì hình ảnh X quang của bệnh giống như lao.

5.3. Xét nghiệm chẩn đoán:

+ Phương pháp soi: có thể phát hiện hình dạng nấm từ những bệnh phẩm như mủ, dịch, dịch não tuỷ khi được nhuộm gram, hoặc từ những tổ chức được nhuộm PAS, hematoxylin và eosin. Đặc biệt là tổ chức hạt thì phải nhuộm với gritley.

+ Nuôi cấy: có thể nuôi cấy nấm mọc trên môi trường sabouraud ở nhiệt độ phòng (25°C) với khuẩn lạc màu trắng rồi thành nâu, soi dưới kính hiển vi có sợi

nấm dạng tên lửa và đặc biệt là nhiều bào tử đốt hình thanh.

+ Phản ứng miễn dịch: test da: làm test da với 0,1 ml dung dịch kháng nguyên coccidiodin 1% đọc kết quả sau 24 - 48 - 72 giờ, đường kính nốt sẩn ít nhất là 5 mm.

+ Phản ứng miễn dịch kết tủa (precipitin) dương tính sau vài ngày hay sau

nhiều tuần bị bệnh; nhưng đáp ứng IgG muộn, với hoạt tính cố định bổ thể thì

thường xuất hiện muộn và có ý nghĩa trong chẩn đoán.

5. 4. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh nấm hệ thống khác, lao, syphilis, ung

thư, tularaemie

5.5. Điều trị:

Trong điều trị có thể sử dụng amphotericinB; fluconazol (diflucan);

itraconazol (sporal); ketoconazol (nizoral).

6. Bệnh nấm Cryptococcosis.


Bệnh gây nên do loài Cryptococcus neoformans, là loài nấm men có thành

(vỏ) tế bào dày. Bệnh được Busse và Buschke phát hiện từ năm 1892. Bệnh còn

được mang tên bệnh nấm blastomycose châu Âu. Loài nấm này có thể tìm thấy

trong đất, trong phân chim bồ câu. Nấm có thể gây bệnh ở người và động vật,

115

xảy ra trên khắp thế giới. Bệnh được phát hiện liên quan đến suy giảm miễn dịch

trong HIV, neoplasma-N, sarcoidosis và ở những người dùng thuốc ức chế miễn

dịch. Nấm thường gây bệnh ở da, ở phổi.


+ Viêm da:

- Cryptococcus gây viêm da thường ít xảy ra, khi gây bệnh ở da thì tổn

thương thường xuất hiện ở chân, tay, mặt. Tổn thương là vết loét có ranh giới rõ,

hình tròn hoặc đa cung, ở giữa màu đỏ tím, xung quanh có quầng màu hồng, dưới

là dịch và mủ. Tổn thương có thể lan rộng rồi có thể hoại tử và thành vết loét

nông, tiến triển mạn tính.

- Tổn thương là dạng sẩn cục rải rác kiểu u hạt, đám sùi hoặc u cục gôm,

thường ở giữa lõm, bờ có gồ cao, thường có vẩy tiết đen nhạt phủ trên vết loét có

rớm dịch và máu, gôm giống như trứng cá hoại tử. Nhưng ở người nhiễm HIV thì

tổn thương dạng herpes hoặc như u mềm lây.

- Tổn thương dạng áp xe mưng mủ, rò và tạo sẹo cầu, nhăn nhúm như trứng

cá cụm.

+ Viêm phổi: nấm có thể xâm nhập vào phổi khi hít phải nấm và gây viêm

phổi, khi đó biểu hiện sốt nhẹ, ho, tiết dịch và được phát hiện bằng X quang.

+ Viêm màng não:

Khi màng não bị nhiễm cryptococcus thì triệu chứng lâm sàng biểu hiện ban

đầu là sốt nhẹ, đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, choáng váng, loá mắt. Khi

tiến triển nặng thì đau đầu dữ dội, cứng gáy, sốt cao, rối loạn nhận thức, mất trí

nhớ, đôi khi phù, gay mắt, liệt dây thần kinh sọ, phù nề, hôn mê, gây tử vong.

Ngoài ra, nấm còn có thể gây bệnh viêm màng bụng, võng mạc, gan, xương. 6.3. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với lao, các bệnh nấm hệ thống khác và ung thư.

6.4. Xét nghiệm chẩn đoán:

+ Xét nghiệm trực tiếp: có thể phát hiện tế bào nấm men nảy chồi có vỏ dày

khi nhuộm bằng mực tàu với các bệnh phẩm dịch, mủ từ tổn thương ra hay cặn ly

tâm của dịch não, tủy hoặc da sinh thiết nhuộm với muciramin... Tế bào nấm

được phát hiện trong tổ chức khi nhuộm PAS hoặc methinamin silver.

+ Nuôi cấy: nấm có thể mọc khi bệnh phẩm trên môi trường Sabouraud hay

môi trường thạch máu. Ở 370C, khuẩn lạc dạng kem soi có nhiều tế bào nấm men

với nhiều chồi nhỏ.

6.5. Điều trị:

Trong điều trị thường sử dụng thuốc phối hợp amphotaricin B với 5

fluorocystosin, có thể dùng fluconazol (diflucon), itraconazol (sporal),

ketoconazol. Đặc biệt fluconazol hay được dùng dạng viên và tiêm để điều trị

bệnh nấm cryptococcus gây viêm màng não ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV.

116

7. Bệnh nấm Penicilliosis.


Do một số loài penicillium gây nên như P.minatum ; P.citrorosum; P.lengues;

P.glaucum ; P.album ; P.mucedo ; P.racemosus; P.exitrosus; thường gây viêm da,

móng tay, viêm tai, đường hô hấp, phổi. Đặc biệt, gần đây loài nấm Penicillium

marneffei thường xuất hiện nhiều ở bệnh nhân nhiễm HIV và người bị AIDS

được mang tên bệnh đột xuất bất ngờ (emerging pathogens).

Thông thường loài nấm này ít gây bệnh, nhưng nó lại nổi rộ lên gây bệnh ở

những người nhiễm HIV, đặc biệt ở những bệnh nhân bị AIDS. Loài nấm này có

đặc điểm giống như nấm lưỡng dạng (dimorph fungi). Khi ở nhiệt độ 28°C thì có

dạng sợi, khi ở nhiệt độ 37°C có dạng nấm men. ở Mỹ thì ít gặp nhưng rất phổ

biến ở châu Á, đặc biệt ở Đông-Nam Á.


Cũng như nấm lưỡng dạng có thể gây bệnh lưới nội mô hệ thống ở bệnh nhân HIV, nấm gây viêm da, tạo nên ở da nốt sẩn có nút sưng ở trung tâm giống như bệnh histoplasmosis. Ở những người dễ nhậy cảm bị nhiễm nấm thì sốt, giảm trọng lượng, nổi hạch, gan to, lách to, ho khó thở, viêm màng tim, và viêm màng bụng có thể xảy ra.

Tổn thương ở da, ở cơ cũng có thể xuất hiện những nốt sẩn giống như u mềm lây, dạng trứng cá mụn mủ, cục, hạt, loét và có áp xe dưới da.

7.3. Chẩn đoán:

Ở nhiệt độ 37°C hoặc ở trong tổ chức thì nấm đa số ở dạng tế bào nấm men

hình ô van (ở trong tế bào mô và đại thực bào). Những tế bào nẩy mầm rất đặc

biệt có vách ngăn ở giữa,đây chính là điểm khác với nấm men thực.

Nuôi cấy trên môi trường Sabouraud ở 25°C khuẩn lạc ban đầu gần như dạng

bột mầu xám, sau đó thành mầu xanh vàng hoặc hồng xám, mặt dưới của khuẩn lạc

thì có mầu đỏ khuyếch tán vào môi trường. Khi soi dưới kính hiển vi thì trên những

sợi nấm có vách ngăn sẽ có bào tử hình thành đính trên cuống dạng hình chai.

Loài nấm này có nhiều độc tố và có thể gây bệnh ở trong phòng thí nghiệm,

cho nên người ta cần lưu ý sự nhiễm của nấm này.

7.4. Điều trị:

Khi bị nhiễm bệnh cấp tính có thể dùng amphotericin B .Tuy nhiên cũng có

thể dùng itraconazol và ketoconazol cũng có tác dụng. Itraconazol có thể dùng

điều trị duy trì.

MỘT SỐ CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM,

117

CHẨN ĐOÁN NẤM GÂY BỆNH

(Mycosis diagnosis)

1. Phương pháp xét nghiệm trực tiếp.

+ Yêu cầu:

Xét nghiệm nấm gây bệnh cũng tương tự như xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh.

Những bệnh nhân nghi ngờ do nấm gây nên được tiến hành xét nghiệm trực tiếp

soi dưới kính hiển vi hoặc được nuôi cấy trên các môi trường thích hợp để xác

định tính chất sinh hoá học từ đó xác định rõ loài nấm gây bệnh.

Trong công tác xét nghiệm nấm cần chú ý điều kiện vệ sinh dụng cụ và

không khí xung quanh ở nơi làm xét nghiệm, vì trong không khí các bào tử và

sợi nấm tạp thường xuất hiện. Nên không chú ý vệ sinh sạch sẽ dễ lây nhiễm

ảnh hưởng kết quả xét nghiệm.

+ Một số yếu tố có liên quan đến kết quả xét nghiệm:

- Bệnh phẩm: khi làm xét nghiệm phải ngừng thuốc điều trị kháng nấm ít

nhất 1-2 tuần trước khi xét nghiệm (thuốc uống và thuốc bôi).

- Nếu không ngừng thuốc thì vi nấm tạm thời "biến mất" "thể lặn" làm cho

kỹ thuật viên tìm không ra.

- Các thuốc mỡ tồn tại trên da, trong vi trường có nhiều hạt mỡ khó xem,

làm cản trở tầm nhìn của người quan sát.

- Các thuốc màu làm cho da bị nhuộm màu, xanh hay tím, đỏ, làm che khuất

cấu trúc của vi nấm.

- Người quan sát phải có định hướng trên cơ sở tóm tắt của lâm sàng. 1.1. Xét nghiệm nấm ngoài da soi dưới kính hiển vi (phương pháp cạo vẩy):

1.1.1. Bệnh phẩm để xét nghiệm trực tiếp nấm ngoài da:

Có thể là tóc, lông, vẩy da đầu, vẩy da mặt, chân tay, bụng bẹn, kẽ chân,

móng chân, móng tay v.v... Vẩy da bệnh phẩm được lấy từ các nơi viêm nhiễm

nghi có nấm, bệnh phẩm thường được lấy tại phòng xét nghiệm nấm.

1.1.2. Dụng cụ phương tiện:

Dao đầu nhọn, dao chích, kéo, kim, que cấy, phiến kính sạch, lamen, gạc,

bông cồn 70, đèn cồn để đốt, kính hiển vi có vật kính 10 x thị kính 10. Để xét

nghiệm nấm lang ben người ta còn dùng băng dính (phương pháp Porto).

1.1.3. Thuốc thử:

+ Thuốc nhuộm gram để xét nghiệm trực tiếp nhuộm nấm men.

+ Dung dịch KOH 20% để xét nghiệm nấm da.

118

+ Để làm tiêu bản xét nghiệm được trong, giữ tiêu bản được lâu dài phục vụ

xét nghiệm và huấn luyện thì dùng dung dịch KOH có thêm glycerin theo công

thức sau hoặc thêm dung dịch DMS0, hoặc thêm mực Parker.

- Dung dịch KOH 20%:

KOH 20 gam.

Glycerin 20 ml + nước cất vừa đủ 100 ml.

- Dung dịch DMSO:

Nước cất 60 ml .

KOH 20 gam.

Dimetylsulfoxide 40 ml .

- Dung dịch KOH + mực Parker:

Dung dịch KOH 20% - 100 ml.

Mực Parker - blue black Ink: 2 ml.

1.1.4. Phương pháp tiến hành:

+ Lấy bệnh phẩm:

Dùng kính lúp có độ phóng đại từ 5 - 6 lần để quan sát nơi bị viêm nhiễm

trên da tổn thương rồi dùng bông cồn 70 sát khuẩn qua để sát khuẩn và loại trừ

bụi, chất bẩn. Sau dùng dao đã hơ vô trùng trên ngọn đèn cồn, cạo lấy vẩy da

hay chất sừng vào phiến kính sạch cũng đã được hơ trên ngọn đèn cồn. Lấy bệnh

phẩm nếu là tóc, lông thì dùng kéo để cắt, rồi cắt tóc hoặc lông ngắn độ khoảng

0,1- 0,5 cm, dồn bệnh phẩm vào giữa phiến kính.

+ Khi lấy bệnh phẩm xong thì nhỏ 1 - 2 giọt dung dịch KOH vào giữa bệnh

phẩm. Sau đặt lên trên bệnh phẩm một lamen sạch vô trùng dùng đầu mũi dao

ấn nhẹ xuống lamen để dàn đều bệnh phẩm trên lam kính, để nhiệt độ phòng 45

phút rồi soi hoặc hơ phiến kính bệnh phẩm trên ngọn đèn cồn, ta hơ đi hơ lại nhẹ

nhàng cho nóng đến khi "hơ sủi" bọt thì ngừng, để nguội 5 phút rồi soi dưới kính.

Chú ý: khi soi bệnh phẩm phải đều khắp các vi trường để tìm sợi nấm, đường

kính sợi nấm từ 5 - 10 micronmet. Sợi nấm, đoạn sợi hay bào tử đốt có thể bộc lộ

trên các đám tế bào sừng của tổ chức da hoặc hoặc đứng riêng rẽ tách rời khỏi tế bào

da, cần phân biệt sợi nấm với các sợi khác. Sợi nấm thường cong queo, ngoằn

ngoèo, mềm mại, có khi phân nhánh; thành sợi nấm thường dầy và chiết quang hơn.

Trả lời kết quả:

- Soi có sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc có bào tử nấm.

- Hoặc: không thấy sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc không thấy có bào tử nấm.

Trường hợp cần xác định loài nấm thì phải nuôi cấy phân lập rồi xác định

loài nấm.

119

1.2. Xét nghiệm trực tiếp nấm hệ thống (systemic mycosis):

Nấm hệ thống thường là nấm men candida hay sợi nấm gây bệnh ở trong các

tổ chức của cơ thể người .

1.2.1. Phương tiện để xét nghiệm trực tiếp nấm hệ thống:

+ Kính hiển vi có vật kính dầu (dầu bách hương).

+ Dung dịch nhuộm soi: gram.

- Dung dịch A:

Crystal violet 1 gam.

Cồn metylic vừa đủ 100 ml.

- Dung dịch B:

NaOH 0,3 gam.

H 2O vừa đủ 100 ml.

- Dung dịch C:

Fuchsin bazơ 0,5 gam.

Iod metylic 0,1 gam.

KI 0,1 gam.

Cồn 70 vừa đủ 100 ml.

- Dầu bách hương.

- Xy − len để lau tiêu bản.

- Bệnh phẩm: thường do các khoa lấy bệnh phẩm trực tiếp từ bệnh nhân gửi

đến phòng xét nghiệm nấm trong các dụng cụ tăm bông, ống nghiệm, phương

tiện đã vô trùng. Bệnh phẩm có thể là đờm, dịch niêm mạc lưỡi, dịch họng, dịch

phế quản, mủ tai, dử mắt, dịch não tuỷ, dịch phân, dịch âm đạo, niệu đạo, máu

hoặc ở các nơi viêm nhiễm trong cơ thể hay ở ngoài da (như ở bệnh nhân bỏng).

1.2.2. Làm tiêu bản:

Dùng que bông hoặc que cấy có bệnh phẩm phết lên lam kính sạch đã hơ vô

trùng trên ngọn đèn cồn (để khô cố định ở nhiệt độ phòng).

Chú ý: phết thành một lớp mỏng đều trên phiến kính với đường kính 0, 2 - 0,5

cm.

1.2.3. Nhuộm tiêu bản:

Sau khi tiêu bản bệnh phẩm được cố định xong ở nhiệt độ phòng hoặc hơ trên

ngọn đền cồn cố định bằng nhiệt hoặc bằng cồn metilic thì ta tiến hành nhuộm

theo phương pháp nhuộm gram như nhuộm vi khuẩn, 1 giọt dung dịch A + 4

giọt dung dịch B, để 3 phút, rửa nước rồi cho 1- 2 giọt dung dịch C, để 30 - 60

giây, sau đó rửa và để khô.

1.1.4. Kiểm tra soi tiêu bản bệnh phẩm và đánh giá kết quả:

120

Tiêu bản nhuộm xong để khô rồi soi dưới vật kính dầu, quan sát trên vi

trường, nếu thấy nấm men thường bắt mầu tím (gram dương) và có hình dạng là

hình cầu, hình ô van, có khi thấy dạng mọc chồi với mầu tím đậm. Nếu là sợi

nấm thường là các đoạn sợi mềm mại, cong queo, có khi thấy bào tử nấm.

Chú ý: cần phân biệt với các tế bào khác có trong bệnh phẩm. Trường hợp

nghi ngờ thì phải chờ kết quả nuôi cấy. Trong xét nghiệm nấm hệ thống người ta

rất lưu ý đến kết quả nuôi cấy vì theo kinh nghiệm cho kết quả cao hơn phương

pháp soi trực tiếp. Trong thực tế người ta thường kết hợp hai phương pháp.

2. Phương pháp nuôi cấy nấm gây bệnh nấm da.

Phương pháp soi trực tiếp nấm từ bệnh phẩm chỉ cho ta biết bệnh phẩm có

nấm hay không có nấm, muốn biết nấm đó thuộc loài giống nào thì ta cần phải

nuôi cấy trên một số môi trường thích hợp để nấm phát triển thành những khuẩn

lạc nấm, rồi dựa vào các đặc điểm đại thể và vi thể để xác định loài. Một số

trường hợp phải dựa vào tính chất sinh hoá học của từng loại mới định được loài

nấm theo khoá phân loại. Thường người ta cấy bệnh phẩm nghi nhiễm nấm vào

một số môi trường như môi trường Malata, môi trường Sabouraud, môi trường

Czapex, môi trường huyết tương.

2.1. Nuôi cấy nấm ngoài da:

Người ta thường cấy vào môi trường mycosel hoặc môi trường Sabouraud

có thành phần: pépton 10 gam, glucoza 40 gam, chlorocid 100 mili gam,

actidion 500 mg, thạch 20 gam, nước cất vừa đủ 1000 ml, pH = 6,8. Trong môi

trường trên có chlorocid nhằm mục đích ức chế một số vi khuẩn còn actidion

(cyclohexamid) là một kháng sinh có khả năng ức chế một số tạp nấm thường

có mặt trong không khí hay lây nhiễm vào bệnh phẩm. Với môi trường trên được

ứng dụng để nuôi cấy định loại nấm ngoài da. Bệnh phẩm là các vẩy da được lấy

từ bệnh nhân cấy vào môi trường đặt tủ ấm 28C trong khoảng 10 - 14 ngày, nấm

có trong bệnh phẩm sẽ phát triển hình thành khuẩn lạc. Xem xét màu sắc khuẩn

lạc, thể chất của khuẩn lạc và tiếp tục làm tiêu bản quan sát vi thể dưới kính

hiển vi để xác định giống loài nấm. Một số trường hợp phải nuôi cấy tiếp trên

môi trường lựa chọn để xem tính chất đặc điểm sinh hoá học rồi dựa vào khoá

phân loại để định loài nấm. Trong việc định loại nấm gây bệnh ngoài da người ta

thường dựa vào đặc điểm hình dạng của các cơ quan sinh sản vô tính và hữu

tính của nấm. 2.2. Nuôi cấy một số loài dạng nấm men:

Trong việc xác định một số loài nấm men như các loài Candida, người ta

thường cấy bệnh phẩm vào môi trường Sabouraud, môi trường malata, môi

trường huyết tương có thêm kháng sinh, đặt ở nhiệt độ 28C, thường sau vài

ngày nấm phát triển thành khuẩn lạc. Khuẩn lạc dạng nấm men thường giống

khuẩn lạc vi khuẩn dạng kem, dựa vào tính chất khuẩn lạc với đặc điểm vi thể

121

cùng với tính chất sinh hoá học của từng loại đồng hoá, lên men các đường

khác nhau mà người ta định loại. Trong các loại nấm men Candida gây bệnh thì

người ta thường thấy loài candida albicans chiếm ưu thế nhiều hơn cả so với các

candida khác. Gần đây chúng tôi sử dụng môi trường huyết tương đơn giản để

nuôi cấy xác định nấm men candida nhanh chóng và tiết kiệm được môi trường

hoá chất.

Thành phần môi trường huyết tương:

Huyết tương lấy từ máu người 100 ml, bổ sung vào 60 mg clorocid rồi đóng

vào ống nghiệm vô trùng mỗi ống 0,5 ml, được kiểm, đặt môi trường ở nhiệt độ

37C sau 3 giờ có thể kiểm tra soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Nếu có nấm

candida sẽ xuất hiện tế bào hình trứng, hình cầu và thường có chồi nhỏ dạng

hình số tám hay hình con "lật đật" một đầu nhỏ dạng Candida albicans thì có

xuất hiện dạng chồi ống như mầm giá.

3. Chẩn đoán nấm gây bệnh bằng phương pháp huyết thanh học.

Nguyên lý: cũng như vi khuẩn, vi rút trong chẩn đoán một số loài nấm gây

bệnh người ta cũng ứng dụng phương pháp chẩn đoán huyết thanh. Đặc biệt ở

các loài nấm hệ thống gây bệnh trong cơ thể người cũng hình thành các kháng

thể mà thông qua huyết thanh có thể phát hiện ra loài nấm, vì ở các loài nấm này

do cấu trúc của kháng nguyên khác nhau nên tạo ra các kháng thể đặc hiệu riêng

biệt như các loài nấm Candida albicans, Aspergillus, Histoplasma capsulatum,

Blastomyces dermatitidis. Đối với nấm ngoài da thì ứng dụng phương pháp trên

chưa được phổ biến vì tính đặc hiệu của kháng nguyên kém, mặt khác còn phụ

thuộc vào khả năng đường xâm nhập của mầm bệnh.

Trong chẩn đoán huyết thanh đối với nấm gây bệnh thường sử dụng phương

pháp khuyếch tán trên thạch (diffusion) và phương pháp điện di miễn dịch

(immunoelectrophoresis).

4. Chẩn đoán nấm gây bệnh bằng phương pháp gây bệnh trên động vật.

Đây là phương pháp cũng được dùng trong chẩn đoán nấm gây bệnh.

Nguyên tắc của phương pháp là dùng động vật khoẻ mạnh làm thực nghiệm

như chuột lang, chuột nhắt trắng, thỏ... Những trường hợp bệnh nhân nghi ngờ

mắc bệnh nấm cần chẩn đoán xác định thì người ta lấy một ít bệnh phẩm từ nơi

nghi ngờ trên cơ thể bệnh nhân, rồi nghiền trong dụng cụ vô trùng với một ít

nước muối sinh lý 9‰ vô trùng có chứa kháng sinh tạo thành một hỗn dịch. Sau

đó tiêm hỗn dịch vào một trong các cơ quan của động vật như tinh hoàn, tĩnh

mạch ổ bụng, dưới da.v.v... và theo dõi động vật một thời gian, sau đó mổ động

vật, quan sát các cơ quan tổ chức để kết luận và làm tiêu bản xét nghiệm nấm

122

(tổ chức bệnh lý, soi trực tiếp cấy nấm. v. v...). Trường hợp bệnh phẩm là vẩy da

thì người ta cạo hoặc nhổ lông ở động vật, rồi dùng giấy ráp mịn cọ nhẹ trên đám

da, sau đó áp bệnh phẩm vẩy da vào và băng lại theo dõi hàng ngày. Nếu trong

bệnh phẩm có nấm ngoài da thì sẽ gây bệnh ngoài da ở động vật thực nghiệm.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH MỘT SỐ CHỦNG LOÀI NẤM

HAY GÂY BỆNH NẤM DA.

Nguyên lý: dựa vào khoá phân loại của Haley (1972), Novak (1962),

Galgocy (1975), Rebell và TapLin (1970), HanRiezh (1978), Bulmer (1995)

được tiến hành như sau:

1. Quan sát đại thể.

Quan sát tổn thương trên da rồi cạo lấy vẩy da và dùng que cấy đặt bệnh

phẩm vẩy da lên mặt môi trường SAB (Sabouraud) thạch nghiêng hoặc trên mặt

môi trường chứa trong đĩa Petri 2 - 3 điểm, để vào tủ ấm 26 - 28C từ 7 - 15

ngày. Quan sát sự phát triển của khuẩn lạc nấm về đại thể:

+ Thời gian phát triển và sự thay đổi của khuẩn lạc.

+ Đặc điểm của loài nấm ngoài da phát triển rất chậm, khuẩn lạc nấm da

thường chắc, dai, hay bám dính vào môi trường nuôi cấy.

+ Hình dạng của khuẩn lạc.

+ Cấu tạo thể chất bề mặt của khuẩn lạc (thường chắc và dai).

+ Rìa mép và tâm giữa của khuẩn lạc (thường lồi ở giữa).

+ Mầu sắc của khuẩn lạc; sự tạo mầu mặt dưới của khuẩn lạc cũng như sự

thay đổi mầu của môi trường.

2. Hình dạng đại thể và màu sắc của khuẩn lạc.

2.1. Khuẩn lạc nấm như bột thạch cao, hay dạng lông tơ kèm theo sắc tố:

+ Màu kem: T.mentagrophytes.

+ Màu quả đào: Microsporum persicolor.

+ Màu rượu vang: T.rubrum.

+ Màu quế : M.gypserum.

+ Màu lục nhạt: E.floccosum.

123

2.2. Khuẩn lạc nấm dạng như bông, nhung kèm theo sắc tố:

+ Da cam: M.canis.

+ Kem màu hồng cam: T.audounii.

+ Màu đất son: T.soudannense.

+ Mầu hồng: T. Rosaceum, T.galinae.

2.3. Mặt khuẩn lạc nhẵn nhụi kèm theo màu sắc tố:

+ Màu tím: T.Violaceum.

+ Màu đất son: M.ferruginum.

+ Màu rỉ sắt: T.Saudannense.

2.4. Khuẩn lạc nhẵn nhụi hình miệng núi lửa, hình núm, hình não, tiểu não, đôi khi có

sắc tố mầu lưu huỳnh:

+ T. tonsurans.

2.5. Khuẩn lạc nấm phát triển nhẵn nhụi:

+ T. Schoenlenii.

+ T. faviforme.

3. Quan sát vi thể.

Sau khi quan sát đại thể thì tiến hành quan sát vi thể để nhận xét chi tiết về

sợi nấm, các bào tử, các cơ quan sinh sản vô tính (bào tử lớn, bào tử nhỏ) để

phân loại nấm ngoài da. Để quan sát dễ dàng người ta thường ứng dụng theo

phương pháp nuôi cấy microkultura của Haley (1972): lấy một khoanh hoặc một

giọt môi trường SAB cho vào đĩa Petri rồi cấy nấm lên mặt thạch, đặt lamen vô

trùng lên, đậy nắp hộp Petri. Trong hộp thường có một miếng bông thấm nước

cất vô trùng để giữ độ ẩm nhất định, đặt đĩa Petri vào tủ ấm 26 - 28C. Sau

một tuần, nấm phát triển lan ra lamen, sau đó lấy lamen ra nhỏ 1 giọt lactofenol

cotton blue lên lam kính và đặt lamen có nấm phát triển trên vào kính hiển vi và

soi. Với phương pháp này thì hình ảnh nấm, bào tử giữ nguyên,quan sát dễ dàng

để nhận định loại, kích thước bào tử lớn (khoảng 36 × 90 × 6 - 9 micron).

Từ các đặc điểm về đại thể và vi thể ta có thể xác định được chủng loại nấm

ngoài da thuộc các Genus Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Ngoài

ra còn dựa vào một số tính chất sinh hoá học của từng loài để xác định hoặc phải

cấy sang một số môi trường lựa chọn để phân biệt một số loài với nhau như giữa

loài T.rubrum và T.mentagrophytes. Cũng như phân biệt một số loài nấm da khác

thường hay gây bệnh ngoài da.

Bảng phân biệt giữa T.rubrum với T. mentagrophytes và một số loài nấm da khác.

Loài nấm MT (môi MT

Men

Men Invitro tạo Hình ảnh Hình ảnh

124

trường)

Sabouraud

Glucoza

dịch ngô

MT

Glucoza

+khoai tây

Ureaza Prote

aza

cơ quan

"khoan"

sợi tóc

(Perfo-

rating

organs)

bào tử

lớn

bào

tử nhỏ

T.mentag-

rophytes

Không tạo

mầu hồng

Không

mầu

+ +

+

T.rubrum Thường tạo

mầu hồng

hay mầu tím

Mầu hông

khuyếch tán

vào MT

+

+ +

T.violaceum Dạng sáp

ong, màu tím

Mầu vàng

M.audounii

Mặt dưới

khuẩn lạc

có mầu nâu

hoặc da cam

M.canis

Mặt dưới

có mầu

hồng

Màu vàng

T.verrucos-u

m

Không cần

thiamin và

inosit

M. gypseum

Khuẩn lạc

phát triển

nhanh dạng

bột bó, hay

dạng hạt màu

vàng cam

4. Một số môi trường nuôi cấy để định danh một số chủng loài nấm.

4.1. Môi trường nuôi cấy Sabouraud:

Môi trường nuôi cấy Sabouraud có chứa kháng sinh penicillin và streptomycin.

Pepton 10 gam

Glucoza 40 gam

125

Thạch 20 - (nếu là thạch oxoid chỉ cần 10 gam).

Nước cất vừa đủ 1000 ml.

Môi trường được tiệt trùng 120C thời gian 10 - 15 phút, khi để nguội khoảng

40 - 50C thì cho 250000 đơn vị penicillin, 250 mg streptomycin và 500 mg actidion vào quấy lắc đều rồi cho vào ống nghiệm vô trùng hoặc để ra đĩa Petri.

4.2. Môi trường Sabouraud chứa clorocid và desertomycin:

Cũng làm tương tự như trên cho 100 mg bột clorocid và 500 mg desertomycin (chú ý 2 chất này chịu nhiệt nên có thể cho vào trước rồi tiệt trùng).

4.3. Môi trường thông dụng mycosel:

Thành phần cơ bản như trên. Cho vào 100 mg clorocid và 500 mg actidion (cyclohexamid) pH = 6,8- 6,9.

Cyclo hexamid được hoà tan vào cồn etylic hoặc axeton lọc qua phễu vô trùng cho vào môi trường.

4. 4. Môi trường glucoza - bột ngô (Bocobo và Benham: 1949):

Lấy 40 g bột ngô cho vào 1 lít nước đun nóng 1 giờ ở 60C, quấy đều rồi lọc lấy dịch lọc, cho 10 gam glucoza, 10 gam thạch (oxoid) đem tiệt trùng ở 1

atmosphe (120C) trong 15 phút. Trên môi trường này T. Rubrum tạo mầu đỏ, còn T.mentagrophytes không tạo mầu.

4.5. Môi trường khoai tây - glucoza (Rebell và Taplin 1970):

Lấy 250 g khoai tây đã cạo vỏ cắt thành từng miếng cho vào 100 ml nước đun sôi 15 - 20 phút rồi lọc cho vào 20 gam glucoza và 10 g thạch (oxoid). Bổ

sung nước cho đủ 1 lít rồi hấp vô trùng ở 120C trong 15 phút. Trên môi trường T.Rubrum tạo mầu đỏ, còn T.mentagrophytes không tạo mầu.

4.6. Môi trường kích thích tạo bào tử:

Môi trường Sabouraud có thêm 3% NaCl - pepton 40g, glucoza 40 g, cao men 5 g, thạch 20 gam, nước cất vừa đủ 1000 ml.

4.7. Phân lập một số loài nấm ngoài da từ đất (phương pháp bẫy tóc):

Vanbreuseghem (1952) đưa ra phương pháp này.

Dùng dụng cụ vô trùng lấy khoảng 20 - 30 gam đất cho vào hộp, có thể cho thêm 1 ít nước cất vô trùng làm ẩm đất rồi đặt một ít sợi tóc đã cắt nhỏ (1 - 2

cm) đã tiệt trùng 120C/10 phút lên trên, đậy nắp hộp lại để nơi tối (nhiệt độ

bằng 25C). Sau 2 -3 tuần đem kiểm tra soi sợi tóc có nấm phát triển, có thể xác định được một số loài. Nếu cần thiết thì cấy vào môi trường Sabouraud để xác định. Thường bằng phương pháp này người ta phân lập được 1 số loài như: T.geogiae, T.longifusum, T. vanbreuseghenii, T.ajelloi, M.gypseum.

4.8. Kỹ thuật nuôi cấy nấm để phát hiện cơ quan đâm chọc của nấm trên sợi tóc:

Ajelloi (1957), Rebell và Taplin (1970) đưa ra phương pháp trên để phân biệt

1 số loài nấm với nhau, tương tự như phương pháp nuôi cấy Microkultura: đặt

sợi tóc ngắn vào mặt trên môi trường thạch rồi cấy nấm lên trên, đặt lamen sạch

126

vào mặt môi trường thạch rồi để tủ ấm 26 - 28C, sau 1 - 2 tuần đem tóc ra soi và

quan sát hình dạng sợi tóc. Nếu nấm tạo ra 1 cái "khoan" vào trong sợi tóc thì có

dạng hình phễu (perforating organs) (khoan, đâm chọc). Ngược lại, thì có loài

nấm không tạo ra cơ quan đâm chọc (khoan) mà chỉ làm mòn sợi tóc, lúc đó

đường kính của sợi tóc nhỏ đi vì bị "bào mòn" xung quanh. Tính chất này phụ

thuộc vào từng loài nấm và dựa vào đặc điểm này có thể phân biệt một số loài

nấm ngoài da với nhau như: T.mentagrophytes với T. rubrum.

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI NẤM MEN

CANDIDA GÂY BỆNH (CANDIDIASIS)

TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM

1. Vị trí, hình dạng nấm men candida.

Có khoảng 300 loài, là dạng nấm đơn bào, kích thước thường (3,5 - 6) × (6 - 10)

micron, có dạng hình cầu, hoặc hình ô van (hình trứng), thỉnh thoảng có dạng hình ống.

Nấm men candida thuộc họ cryptococcaceae, có khoảng 30 loài liên quan đến

y học thường ký sinh ở một số cơ quan như tiêu hoá, hô hấp và trên da. Khi gặp

điều kiện thuận lợi (cơ hội) thì trở thành tác nhân gây bệnh. Các yếu tố thuận

lợi đó là:

+ Yếu tố bên trong (endogen).

+ Các yếu tố bên ngoài (exogen).

2. Bệnh phẩm.

+ Bệnh phẩm có thể là: mủ, các dịch như dịch não tuỷ, dịch màng phổi, nước

tiểu. Đối với áp xe chưa bị rò thì tốt nhất là chọc hút để tránh tạp khuẩn hoặc

các tạp nấm khác, khi chưa xét nghiệm thì cần bảo quản bệnh phẩm ở tủ lạnh,

khi cần phải gửi bệnh phẩm đi xa thì phải cho thêm kháng sinh.

+ Bệnh phẩm có thể là đờm, trước khi lấy đờm cần súc miệng bằng dung dịch

lugol để tránh nhiễm tạp nấm ở trong miệng. Đờm được lấy vào trong lọ vô trùng

có nút và không được để lâu ở nhiệt độ thường.

+ Bệnh phẩm ở cuống phổi thì phải lấy bệnh phẩm bằng soi cuống phổi.

+ Bệnh phẩm là phân được lấy vô trùng và đựng trong lọ vô khuẩn, có khi phải

ngoáy trực tràng tương tự như khi lấy phân để xét nghiệm vi khuẩn đường ruột.

127

+ Bệnh phẩm là máu trong trường hợp nghi nhiễm nấm máu thì phải lấy máu

có chất chống đông máu heparin hoặc natricitrat rồi cấy máu, hoặc có thể lấy

máu trực tiếp vào xilanh, sau cấy thẳng vào môi trường nuôi cấy nấm.

+ Bệnh phẩm là huyết thanh thì cần cho thêm vài giọt methiolat 10% vào 100

ml huyết thanh để tránh nhiễm khuẩn.

+ Bệnh phẩm là dịch âm đạo, cần có mỏ vịt vô trùng để tách lấy bằng tăm

bông vô trùng hoặc bằng que cấy vô trùng để lấy dịch.

+ Bệnh phẩm là niêm mạc lưỡi, miệng, họng, dịch tai.

3. Xét nghiệm trực tiếp dưới kính hiển vi.

3.1. Soi mủ hoặc dịch nhầy:

Bệnh phẩm trên được hoà vào 1 - 2 giọt nước muối sinh lý 9 ooo

vô trùng đậy

la men rồi soi dưới kính hiển vi với độ phóng đại 100 - 200 lần. Nếu bệnh phẩm

có nấm candida sẽ thấy các tế bào nấm men hoặc sợi nấm không có vách ngăn, tế

bào nấm men thường dạng hình cầu, hình quả xoan, quả chanh, hình trứng hay

hình con "lật đật", hình quả xoan có chồi.

3.2. Soi phân:

Lấy một ít phân hoà trong nước muối sinh lý 0,9% hoặc trong 1-2 giọt

lactophenol, đậy lamen rồi soi, có thể thấy tế bào nấm men hình quả xoan, có chồi.

3.3. Soi đờm:

Soi 1 - 2 giọt đờm trên lam kính có thể thấy các tế bào hình cầu, hay hình trứng.

3.4. Soi dịch não tuỷ, nước tiểu hoặc dịch lỏng khác:

Cần ly tâm trong ống nghiệm vô trùng rồi lấy cặn đem soi trong 1-2 giọt

nước muối sinh lý 0,9% vô trùng.

Người ta có thể dùng dung dịch KOH 10% để hoà bệnh phẩm rồi soi tìm tế

bào nấm men.

3.5. Xét nghiệm chẩn đoán bằng phương pháp nhuộm:

Các bệnh phẩm là mủ, đờm, dịch có thể dàn lên lam kính 1 lớp mỏng với

đường kính 0,3 - 0,5 cm, rồi cố định bệnh phẩm bằng nhiệt: hơ qua vài lần trên

ngọn đèn cồn hoặc nhỏ lên tiêu bản 1 - 2 giọt cồn etylic hay metylic để cho

bay hơi ở nhiệt độ phòng.

Cách nhuộm: người ta có thể tiến hành nhuộm tiêu bản theo phương pháp

nhuộm gram, nhuộm xanh metylen, nhuộm giemsa hoặc nhuộm P.A.S.

+ Phương pháp nhuộm gram cải tiến:

- Dung dịch A:

Cystalviolic 1 gam.

Cồn metylic vừa đủ 100 ml.

- Dung dịch B 3%o

NaOH 0,3 gam.

128

Nước cất vừa đủ 100 ml.

- Dung dịch C:

Fuchsin bazơ 0,5 gam.

Iod metylic 0,1 gam.

KI 0,1 gam.

Cồn etylic 90 vừa đủ 100 ml.

- Dầu soi: dầu bách hương.

- Xylen: để rửa, lau tiêu bản. Sau khi cố định tiêu bản có bệnh phẩm thì lấy 4 giọt dung dịch B cho vào 1

ống nghiệm sạch, sau nhỏ 1 giọt dung dịch A vào lắc đều rồi nhỏ lên trên bệnh phẩm, duy trì thời gian nhuộm khoảng 3 - 4 phút. Sau dùng nước cất hoặc nước máy lọc sạch tráng tiêu bản cho đến khi hết nước màu tím chảy ra thì lấy 1 - 2giọt dung dịch C nhỏ vào tiêu bản duy trì thời gian khoảng 40 - 50 giây. Sau đó dùng nước cất rửa sạch tiêu bản cho hết màu hồng chảy ra khỏi tiêu bản rồi để tiêu bản cho khô ở nhiệt độ phòng hoặc sấy khô ở gần ngọn đèn cồn.

- Tiến hành soi: cho 1 - 2 giọt dầu bách hương vào bệnh phẩm đã nhuộm và soi dưới vật kính dầu, nếu bệnh phẩm có nấm sẽ thấy những tế bào nấm men hình cầu, hình ô van hoặc hình con "lật đật" hoặc hình quả xoan có chồi và có màu tím (nấm bắt mầu gram dương).

4. Nuôi cấy xác định nấm men can dida.

4.1. Nuôi cấy chẩn đoán nhanh nấm candida:

Bệnh phẩm nghi ngờ nhiễm nấm candida được lấy vô trùng rồi cấy vào môi

trường huyết tương người hoặc huyết tương thỏ, bò hoặc ngựa...

Môi trường huyết tương: Huyết tương người được tách từ máu có chất chống

đông trong dung dịch C.P.D. Để lắng hồng cầu, rồi gạn lấy phần dịch ở trên cho

thêm bột clorocid theo tỷ lệ 100 mg/100 ml huyết tương, đem đóng 0,5 ml trong

mỗi ống nghiệm vô trùng và để tủ lạnh 5 - 10C dùng cấy dần. Bệnh phẩm được

cấy thẳng vào ống huyết tương trên đem đặt vào tủ ấm 37C sau 3 - 24 giờ thì

kiểm tra, làm tiêu bản soi dưới kính hiển vi. Nếu có nấm phát triển thì môi

trường hơi đục, đem soi thấy hình dạng nấm men hình cầu ( = 2-10 micron),

hình trứng, có mọc chồi. Một số trường hợp hình thành dạng sợi nấm và nấm có

dạng chồi ống (germ tube) thì đó là nấm candida albicans hoặc candida

stellatoides, còn các loài candida khác không tạo chồi và muốn xác định thì phải

tiến hành kiểm tra tính chất sinh hoá học rồi dựa vào khoá phân loại của Lodder

(1970) để xác định.

4.2. Xác định tính chất sinh hoá của nấm men candida để định loại candida.

+ Test mầm giá (germ tube):

Bình thường sau khi nuôi cấy bệnh phẩm trên môi trường Sabouraud để mọc

sau 1 - 2 ngày thì lấy khuẩn lạc nấm tạo thành hỗn dịch với 1 ít nước muối sinh

lý 0,9% vô trùng. Nhỏ 1 - 2 giọt hỗn dịch nấm vào ống có chứa 0,5 ml huyết

129

tương để tủ ấm 3 giờ ở 37C, sau 3 giờ lấy ra soi nấm có dạng chồi ống, số

lượng ít là candida albicans, nếu gần như toàn bộ là chồi ống giống như hình "giá

đậu" thì là candida stellatoides.

+ Tạo bào tử màng dày(chlamydospora):

Dựa vào dặc tính tạo bào tử màng dày (bào tử áo, chlamydospora) của nấm

candida albicans khi được cấy trên môi trường sau để định loại:

Theo kỹ thuật của Dalmau người ta cấy hỗn dịch nấm men candida theo

kiểu vạch trên lam kính có một lớp môi trường thạch ngô, rồi để 48 - 96 giờ ở

nhiệt độ 37C, sau đó soi tìm bào tử chlamydospora, tế bào này phần lớn hình

thành ở đầu cuối của sợi nấm.

Cách chuẩn bị môi trường thạch ngô:

Cần 40 gam bột ngô + 1000 ml nước cất đun lên duy trì ở nhiệt độ 60C

thời gian 1 giờ rồi lọc qua gạc lấy dịch cho thêm 20 gam thạch, bổ xung đủ

1000 ml nước đem hấp vô trùng 121C/30 phút, sau đó để nguội khoảng 50C

thì lấy 5 ml môi trường láng trên mặt lam kính sạch vô trùng, để nguội rồi cấy

theo kiểu vạch hỗn dịch nấm men lên trên mặt lam kính.

+ Khả năng đồng hoá (assimilacio) các loại đường :

Thường người ta sử dụng 6 loại đường như glucoza, galactoza, sacaroza,

maltoza, raffinoza để xem khả năng đồng hoá của các loài nấm men candida, các

loại đường trên được cho vào môi trường cơ bản sau:

(NH4)2SO4 5 gam .

KH2PO4 1 gam. M

MgSO4 + H2O 0,5 gam G

S

Dịch chiết men 0,05 ml. Raf L

Thạch tinh khiết 20 gam. Ga

Nước cát vừa đủ 1000 ml.

Môi trường cơ bản trên được hấp tiệt trùng 112C thời gian 15 phút. Sau đó

đổ vào hộp petri vô trùng, mỗi hộp khoảng 20 - 25 ml môi trường. Khi môi

trường để nguội thì dùng tăm bông vô trùng lấy hỗn dịch nấm men candida và

láng lên mặt thạch rồi phân chia mặt thạch ra thành từng ô khác nhau theo hình

vẽ. Sau đó rắc vào mỗi ô 1 ít đường (mỗi ô 1 loại đường trên). Đặt nắp hộp

petri, để vào tủ ấm 26 - 28oC thời gian sau 2 - 3 ngày đọc kết quả. Nấm có khả

năng đồng hoá được đường thì phát triển thành khuẩn lạc (+). Ngược lại thì

130

không phát triển tức là không đồng hoá được đường đó (-). Dựa vào khoá phân

loại để xác định tên loài nấm candida theo bảng dưới.

+ Khả năng lên men đường (fermentacio):

Trong 4 ống nghiệm có môi trường pepton lỏng và có thêm chất chỉ thị màu

brom cresol và ống Durham. Ta cho vào mỗi ống 1-2 giọt đường 30% (glucoza,

mantoza, sacharoza, lactoza). Cấy nấm men candida vào 4 ống trên. Đổ vào các

ống một hỗn dịch dầu paraphin - vasơlin để tạo điều kiện kỵ khí. Đặt các ống

vào tủ ấm 37C thời gian 7-10 ngày. Khi lên men được đường, nấm sẽ biến

đường thành axit + CO2. Axit làm thay đổi pH của môi trường làm chỉ thị màu

tím chuyển sang vàng, khí CO2 được sinh ra sẽ bay lên làm hạ mực nước trong

ống Durham. Dựa vào khả năng lên men hay không lên men được các loại đường

mà ta xác định tên loài nấm candida. Thông thường, người ta kết hợp 2 đặc tính

đồng hoá và lên men đường để phân loại xác định loài candida.

Bảng tóm tắt đặc tính đồng hoá lên men và các đặc điểm khác của 1 số

loài nấm candida hay gây bệnh.

Đồng hóa

G M S L Ga Raf

Candida albicans

C. Stellatoides

C. parapsilosis

C. giuilliemon

C. tropicalis

C. pseudotropicalis

C. Krusei

+

-

-

-

-

-

-

+

++

-

-

-

-

-

Cặn

Cặn

Cặn

Cặn

Váng

Cặn

Váng

AH AH A

-

AH AH -

.-

AH A A

. -

AH - AH

-

AH AH AH

-

AH - H

AH

AH - -

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

+

-

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

+

-

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

+

-

+

-

A = Axit ; H = hơi ; G, M, S, L, Ga, Raf = tên các loại đường (glucose,

maltose, saccarose, lactose, galactose, raffinosse).

Tên loài candida Bào tử màng dầy

Tạo chồi ống

MT SAB lỏng

Lên men

G M S L

131

5. Chẩn đoán nấm candida bằng phương pháp miễn dịch học.

+ Phương pháp khuyếch tán trên thạch(immunodiffusio).

+ Phương pháp điện di miễn dịch (immunoelectrophoresis).

+ Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

(Indirect Immunofluorescence Assay IFA). 6. Chẩn đoán bằng phương pháp tiêm truyền bệnh phẩm gây bệnh trên động vật thực nghiệm

(phương pháp này ít được sử dụng).

Dùng bệnh phẩm lấy vô trùng rồi tiêm vào 1 số cơ quan cần thiết (ổ bụng,

T.M) của động vật rồi theo dõi xem động vật có bị bệnh không? sau mổ xét

nghiệm các tổ chức bị tiêm để kết luận có nhiễm nấm candida hay không.

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM

1.Tình hình phát triển nghiên cứu thuốc chống nấm.

Trong những thập kỷ gần đây công tác nghiên cứu thuốc chống nấm được các

nhà khoa học chú ý. Người ta thấy có đến 3353 tài liệu nêu về những công trình

có liên quan đến nghiên cứu thuốc chống nấm. Trong đó các nhà nghiên cứu

tập trung vào các dẫn chất polyen (997 công trình), 184 công trình nghiên cứu

thuốc chống nấm có dẫn chất flucytosin, còn lại liên quan đến dẫn chất imidazol

và cây con thuốc. Sự phát triển của thuốc chống nấm được dựa trên nền tảng của

một số yếu tố cơ bản sau:

NH 2

N N F

0

CH2

R

Imidazol

N

NH2 Flucytosin

N

132

1.1. Nguyên nhân gây bệnh nấm:

Có 2 yếu tố chính nội sinh (endogen) và ngoại sinh exogen (đường lây

truyền nấm).

+ Nội sinh (endogen) là yếu tố bên trong gây bệnh nấm do cơ hội bị mắc

một bệnh nào khác như: ung thư hay bệnh nội khoa hoặc do dùng kháng sinh

quang phổ rộng, liều kéo dài điều trị nhiễm khuẩn làm mất cân bằng sinh thái

giữa hệ vi khuẩn và nấm hoặc dùng cocticoid dẫn đến suy giảm miễn dịch, giảm

khả năng chống đỡ của cơ thể, nấm dễ xuất hiện gây bệnh hoặc do dùng một số

thuốc gây độc tế bào.

+ Ngoại sinh (exogen) là yếu tố ngoại lai như bị bỏng làm tổn thương da một cơ quan bảo vệ hàng rào ngăn chặn. Yếu tố vệ sinh môi trường, bản thân, lây lan trực tiếp hay gián tiếp gây nên bệnh nấm như bệnh nấm da.

1.2. Những hiểu biết về cấu tạo thành tế bào của nấm:

Dưới những kỹ thuật tách chiết phân tích hiện đại, người ta hiểu biết chi tiết về cấu trúc thành tế bào của nấm một cách hoàn hảo hơn. Thành tế bào của nấm thường là cấu tạo của polysaccarit và các hỗn hợp protit-polysaccarit chiếm tới 80 - 90% trọng lượng khô. Cấu tạo của polysaccarit chủ yếu là các loại đường hexosa, axit huxuronic, metylpentosa, pentosa, N-acetyl-D-glucozamino, chitin,

cellulosa, -glucan và -glucan.

1.3. Dược l ý- lâm sàng:

Khi nghiên cứu một thuốc chống nấm phải có các nhà dược lý-lâm sàng

đánh giá hiệu quả điều trị, chất lượng thuốc, tác dụng động lực học, động dược học, độc tố học và các tác dụng phụ, độ an toàn của thuốc trên động vật thực nghiệm, sau đó mới ứng dụng trên người.

+ Trong điều trị người ta rất chú ý liều điều trị, liều đầu tiên, thời gian điều trị.

+ Dạng uống thì chú ý độ hấp thu của thuốc.

+ Dạng bôi ngoài thì quan tâm đến tá dược, dung môi mao dẫn thích hợp, không ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc, không gây kích ứng da, không làm giảm hoạt tính của hoạt chất.

2. Kháng sinh chống nấm có nguồn gốc từ vi sinh.

Từ trước đến nay người ta đã nghiên cứu tìm ra được nhiều loại xạ khuẩn

(streptomyces = actinomyces) có khả năng sinh tổng hợp ra những kháng sinh chống nấm ở trong môi trường lên men thích hợp. Đặc biệt ngày nay bằng những kỹ thuật tiên tiến như gây đột biến, cấy gen đã tạo ra những loài xạ khuẩn cho hàm lượng kháng sinh cao gấp hàng ngàn lần so với trước đây.

2.1. Nystatin (fungicidin):

Nystatin được sinh tổng hợp từ loài xạ khuẩn streptomyces noursei. Nystatin

có tác dụng ức chế và diệt nấm, làm hư màng tế bào nấm men candida, nên được dùng điều trị các bệnh nấm do candida hay cryptococcus gây ra.

133

Các biệt dược: mycostatin, flagystatin, polygynax.

2.2. Amphotericin B (fungizon): Amphoterincin B được sinh tổng hợp từ loài xạ khuẩn streptomyces nodosus,

có tác dụng làm tổn hại màng tế bào nấm, được ứng dụng điều trị các bệnh nấm: candidiasis, cryptococcosis, aspergillosis, coccidiomycosis, blastomycosis, thuốc ở dạng tiêm truyền: 1 ống 50 mg (50. 000 đơn vị), liều thông thường 0,25 mg/1 kg thể trọng. Ngoài ra có dạng viên và dạng mỡ.

2.3. Pimaricin (natamycin):

Pimaricin được sinh tổng hợp từ loài streptomyces natalensis. Thuốc có tác dụng làm hư hỏng màng tế bào nấm, dùng điều trị các bệnh nấm như: candidiasis, aspergillosis, có tác dụng với cả trichomonas, thuốc được dùng ở dạng tiêm, viên và aerosol, dạng mỡ.

2. 4. Candicidin:

Candicidin được sinh tổng hợp từ loài xạ khuẩn streptomyces griseus. Thuốc có tác dụng tương tự như nystatin dùng trong điều trị các bệnh nấm

134

gây nên bởi candida, torula, sporotrichum. Thuốc được dùng ở dạng viên, kem và aerosol.

2.5. Griseofulvin:

Griseofulvin được sinh tổng hợp từ loài nấm penicillium griseofulvun. Đây là một kháng sinh dùng trong điều trị nấm ngoài da với các chủng trichophyton, microsporum và epidenmophyton. Theo các tác giả thì griseofulvin có tác dụng làm quăn sợi nấm, làm thoái hoá nguyên sinh chất, làm rối loạn hệ thống men của tế bào nấm dẫn đến làm ngừng sự phát triển của nấm. Thuốc được dùng ở dạng viên uống và dạng cream dùng ngoài da.

3. Thuốc điều trị bệnh nấm thuộc dẫn chất imidazol.

Tác dụng chung của các dẫn chất có chứa imidazol là:

+ Gây độc màng tế bào.

+ Ức chế tổng hợp axit nhân (ARN).

+ Gây rối loạn tổng hợp protein.

+ Làm giảm ADN.

+ ức chế tổng hợp lipit .

+ ức chế quá trình tổng hợp polysaccarit của thành tế bào.

3.1. Chlormidazol (1- (p - chlobenzyl) - 2 methyl - benzimidazol):

Tác dụng với các chủng nấm da, candida và một số vi khuẩn gram (+).

Sử dụng ở dạng kem 5% bôi ngoài da.

3.2. Clotrimazol (bis- phenyl- (2- chlophenyl)- 1- imidazol methan):

Tác dụng với nấm da, candida, trichomonas, nấm tai do aspergillus, dùng

dạng cream, dung dịch 1%, dạng viên 100 mg, biệt dược canesten, và calcream.

Trong invitro người ta thấy với nồng độ 1 microgam trên 1 ml đã ức chế trên

98% của 324 loài nấm ngoài da, trên 96% của 1147 loài nấm men candida, trên

80% của 78 loài nấm lưỡng dạng (dimorphe) và 17/23 loài nấm mốc, với nồng độ

10 microgam/1 ml thì clotrimazol có tác dụng diệt nấm.

Một số chế phẩm được dùng ở dạng bột, dung dịch, dạng kem., viên đặt

200- 500 mg, có biệt dược như canesten.

3.3. Miconazol 1- (2,4-dichloro - (2,4 dochloro benzyl) oxy - phenyllethyl-

imidazolnitrat.

Thuốc có tác dụng mạnh với nồng độ tối thiểu ức chế nấm ngoài da là 0,1 - 1

microgam/1 ml, ở nồng độ 10 microgam/1 ml thì ức chế nấm candida.

Sử dụng điều trị các loại nấm da, nấm men thường dùng dạng kem 2%.

Các biệt dược: miconazol ointment 2% dakatrin dạng bột, dạng kem và

dạng gel.

135

3. 4. Econazol 1- (2,4 dichloro- 3- P- chlorobenzyl) oxy- phenthyl - imidazol nitrat:

Thuốc có các dạng dung dịch, kem, dạng bột, dạng sữa bôi da.

Tác dụng với nấm da, nấm men, vi khuẩn gr (+), với nấm dimorphe

(blastomyces, histoplasma, sporotrichum).

3.5. Ketoconazol:

Biệt dược nizoral ở dạng viên 200 mg, dạng kem hoặc fungicid viên 200

mg.

Ketoconazol thường được sử dụng nhiều trong điều trị các bệnh nấm da, nấm

men và các bệnh nấm sâu.

Thuốc thường xử dụng ở các dạng kem, bôi tại chỗ và dạng viên uống. 3.6. Itraconazol (sporal):

Thường sử dụng dạng viên 100 mg để uống, có tác dụng toàn thân. Dùng

điều trị nấm da, nấm candida, nấm cryptococcus và các nấm hệ thống khác.

3.7- Fluconazol:

Biệt dược diflucan dạng viên 150 mg, tác dụng điều trị bệnh nấm candida.

4. Thuốc điều trị bệnh nấm da thuộc nhóm allylamin.

Thường người ta sử dụng hai chất terbinafin và naftifin để điều trị các bệnh

nấm da. Trong đó terbinafin được dùng phổ biến hơn với biệt dược là lamisil.

Thuốc có nhiều ưu điểm sau:

+ Phân bố của thuốc ở cả da, tóc, móng.

+ Terbinafin có tác dụng diệt nấm (cơ chế tác dụng theo sơ đồ sau).

+ Dùng trong những trường hợp bệnh nấm nặng thường kết hợp với bệnh

thiếu hụt miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân.

+ Dung nạp và độ an toàn của thuốc cao.

So sánh điều trị terbinafine 250 mg/ngày với ketoconazol 200 mg/ngày ở

bệnh nhân nấm thân tháy có hiệu lực cao hơn (tỷ lệ 95% so với 78%) và bệnh

nhân được dùng terbinafine khỏi bệnh nhanh hơn trong tuần đầu đã có 10% khỏi,

còn nhóm điều trị ketoconazol chưa có bệnh nhân nào khỏi trong tuần đầu tiên.

136

Kết quả điều trị của terbinafine theo từng chủng nấm sau:

Bằng đường uống Bằng đường bôi

T. Verrucosum: khỏi 100%

E. floccosum: khỏi 93%

T. rubrum: khỏi 90%

T. mentogrophytes: khỏi 90%

T. tonsurans: khỏi 87%

M. canis : khỏi 87%

Candida: khỏi 70%

E. floccosum : khỏi 90%

T. rubrum: khỏi 87%

T. mentagrophytes: khỏi 85%

Candida: khỏi 80%

Malassezia furfur: khỏi 72%

M. Canis : khỏi 50%

Công thức cấu tạo của một số thuốc có gốc imidazol:

137

Sơ đồ ức chế tổng hợp ergosterol của một số thuốc chống nấm.

Acylcoenzym A → Hydroxy Metylglutamyl CoA → Acidmeulonic

138

5. Một số thuốc có nguồn gốc hoá học.

Tên nguồn gốc

hoá học

Biệt dược Dùng

trong

Dùng

ngoài

da

Nấm

da

Nấm

candida

Nấm

lang

ben

1- Imidazol

Bifonazol

Butoconazol

Chlormidazol

Clotrimazol

Econazol

Itraconazol

Isoconazol

Fluconazol

Ketoconazol

Miconazol

Terconazol

Thiabendazol

Sulconazol

Tioconazol

Dioxilanimidazol

2- Allyamin:

Nafifin

Terbinafin

3- Dẫn chất khác:

Cicloperox

Amorolfin

Haloprogin

Tolnaftat

Amycor

Gynomyk

Canesten,Mycelex

Specrtazol,Pevaryl

Sporal, Spranox

Fazol

Diflucan, Funan.

Nizoral, Ketoderm

Daktar, Daktarin...

Terazol

Exelderm

Trosyd, vagistat

Naftin

Lamisil

Micoter

Tinactin

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

139

6. Điều trị nấm da bằng cây thuốc dân tộc.

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều thầy thuốc đã quan tâm nghiên cứu

và sử dụng được nhiều cây thuốc cổ truyền dân tộc để điều trị bệnh nấm da. Y

học cổ truyền dân tộc Mexico đã sử dụng lá cây solanum chrysotrichum dưới

dạng kem 5% kết quả khỏi 45% sau 4 tuần bôi thuốc. Số còn lại đỡ đa số so với

lô chứng dùng miconazole. Chất chiết của cây đã ức chế sự phát triển của nấm

trên ống nghiệm với các chủng T.mentagrophytes, T.rubrum, M.gypserum. ở

nồng độ ức chế tối thiểu dưới 15 mg/ml. Năm 1991, tại Guatemala, các tác giả đã

sử dụng dịch chiết của 22 cây ức chế một hoặc nhiều loại nấm: E floccosum

43,2%; T.rubrum 36%, T. mentagrophytes 31,8%. Với các chủng khác tỷ lệ ức

chế thấp hơn. Cũng tại Guatemala (1993) tìm ra 26 cây có tác dụng điều trị nấm

da với 4 chủng là: Aspegillus flavus, Epidermophyton floccosum, Microsporum

gypsecum, Trichophyton rubrum. Nồng độ ức chế tối thiểu của các cây

cassgrandis cassoccidentalis là 50 g/ml.

ở nước ta nhiều cây thuốc cũng đã được sử dụng để điều trị bệnh nấm da:

rễ cây táo rừng, rau răm, muồng trâu, trầu không, chút chít, bạch hạc, ké đầu

ngựa. Dầu mù u điều trị nấm da kết quả khỏi 84, 32%; đỡ nhiều 5,88%; đỡ

ít 3,92%, không đỡ 5,8%. Lá muồng trâu điều trị cho 178 bệnh nhân nấm da

kết quả khỏi 96, 6%.

140

PHÒNG CHỐNG BỆNH NẤM

1. Đường lây truyền của bệnh nấm da.

+ Bệnh nấm da lây truyền theo kiểu exogen (yếu tố ngoại lai) do các nguyên nhân sau:

- Tiếp xúc với nha bào (bào tử),sợi nấm trong thiên nhiên, không khí, đất, nước hoặc từ các nguồn khác như thực vật, nha bào, sợi nấm bám vào quần áo hoặc bám vào da.

- Tiếp xúc với xúc vật bị nấm (mèo, chó, trâu bò...).

- Nhưng thông thường nhất là lây truyền giữa người và người do tiếp xúc với nha bào, sợi nấm từ tổn thương của người bị bệnh nấm, do người bệnh gãi sợi nấm, nha bào vương vãi ra quần áo, chăn chiếu (nằm chung, tắm giặt chung dùng chung quần áo lót, giường, tất, lược, mũ...).

Nhưng nấm lây truyền cũng cần có những yếu tố thuận lợi như: da bị sang chấn, mồ hôi lép nhép, làm bở lớp sừng, cọ sát da làm xung huyết nhất là điều kiện thiếu vệ sinh, ít tắm giặt, để cho nha bào, sợi nấm bám vào da có đủ thời gian nảy nở và phát triển thành bệnh.

+ Yếu tố chủ quan (endogen nội tại):

Cũng trong hoàn cảnh điều kiện sinh hoạt vệ sinh như nhau tại sao có người bị mắc bệnh nấm da có người không bị mắc ? Phải chăng là yếu tố cơ địa của từng cơ thể và liên quan đến yếu tố sinh lý da, vì khả năng đáp ứng miễn dịch cơ thể với nấm da là qua trung gian tế bào, vì vậy ở từng cơ thể có khác nhau nên có ảnh hưởng đến phát sinh phát triển của bệnh nấm da.

Người ta thấy ở những người bị nhiễm nấm da có khả năng kháng kiềm và khả năng trung hoà kiềm thấp hẳn so với những người bình thường và ngược lại KNKK và KNTHK ở những người không mắc bệnh nấm da thì cao hơn so với những người bị bệnh nấm da, nghĩa là chất lượng lớp sừng của da kém thì dễ mắc bệnh nấm da. Người ta đã nghiên cứu và thừa nhận do không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa nấm với các tế bào tạo kháng thể của hệ liên võng nội mạc nên có thể "dự đoán" về mặt lý thuyết là nồng độ kháng thể trong dịch thể sẽ thấp hoặc không phát hiện được bằng các phương pháps huyết thanh học có độ nhậy thấp. Nhưng với các phương pháp xác định kháng thể có độ nhậy cao người ta vẫn có thể phát hiện có kháng thể kháng nấm ở trong huyết thanh. Người ta thấy ở những bệnh nhân có IgE tăng là những bệnh nhân cũng có test trichophytin (+) trong 30 phút đầu.

2. Biện pháp giáo dục tuyên truyền vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường.

Bệnh nấm da lây truyền theo hướng trực tiếp và gián tiếp. Trong đó hướng trực tiếp là chủ yếu. Vì vậy, để đề phòng nấm da lan truyền xâm nhập vào da của cơ thể thì khâu vệ sinh cá nhân rất quan trọng.

141

+ Phải tắm rửa sạch sẽ bằng nước sạch, nhiệt độ nước tuỳ theo từng mùa, tắm dùng xà phòng phải thích hợp, tránh xà phòng có nhiều chất kiềm quá làm khô da, giảm sức chống đỡ của da (pH của da khoảng 4, 5 - 5, 5).

+ Sau khi tiếp xúc với môi trường bẩn nhiễm khuẩn, nhiễm nấm hay dầu mỡ thì phải rửa chân, tay, kỳ cọ sạch sẽ, chú ý các kẽ nếp da.

+ Đối với người làm công tác chế biến thực phẩm hoa quả, bia thì cần phòng nhiễm nấm men gây viêm móng, viêm da, nên phải có găng tay, chân đi ủng. Sau giờ làm việc phải rửa sạch tay chân và lau khô, chú ý ở đầu móng, nếp, kẽ tay, kẽ ngón chân, tất phải thay hằng ngày.

+ Ngăn ngừa nhiễm nấm da lây lan, khi có người bị nấm da thì nên cách ly, luộc quần áo, phơi nắng, quần áo sau khi giặt cần lộn trái trong khi phơi nắng.

+ Không dùng chung quần áo, giường chiếu, chăn đắp, mũ, lược, khăn quàng, giầy, tất.

+ Tránh mặc quần áo ẩm ướt, quần lót không nên dùng vải ni lông và quá chật gây xây xát, bí mồ hôi ( 80% nấm gây tổn thương da ở bẹn, mông, thắt lưng).

+ Khi đã xây xát phải rửa sạch bằng thuốc sát khuẩn, tránh điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn, nhiễm nấm xẩy ra.

+ Không được cạo da và bôi các thuốc linh tinh như pin đèn, kiến khoang, khi bị ngứa viêm da cần đi khám chuyên khoa và điều trị theo đúng phác đồ, thời gian, đúng thuốc và liều lượng dùng.

+ Tránh nấm da ở đầu và tóc: cá nhân phải luôn luôn giữ sạch da đầu, tóc tránh bụi, tránh ẩm ướt, cần đội mũ nón, thích hợp, tránh quá chật và quá bí phải gội đầu sạch hàng tuần, trường hợp tóc nhờn quá thì cần gội nhiều lần hơn. Khi tóc khô và nhiều gầu thì nên gội đầu ít hơn. Không nên dùng các loại xà phòng gội đầu có nhiều chất kiềm vì nó làm tóc khô và dễ rụng. Nên gội bằng nước bồ kết, xà phòng thơm xong xả bằng nước sạch, có thể gội bằng chanh, nước lá dứa, lá bưởi.

+ Môi trường: nơi ở phải thoáng mát, nhà cửa phải cao ráo, sạch sẽ, tránh bụi bậm, nước tắm đủ dùng phải sạch (nước mưa, nước máy, nước giếng), phải có xô, chậu, phải có dây phơi ngoài nắng. Chăn chiếu phải định kỳ giặt giũ, tránh để ẩm mốc.

3. Biện pháp phòng bệnh nấm da bằng kỹ thuật.

Để chủ động trong công tác phòng chống bệnh nấm da ở nhiều nước tiên

tiến người ta đã tìm ra các biện pháp kỹ thuật để phòng nấm. Phòng nấm kẽ ở

chân những người đi dầy dép thì dùng hơi focmol để diệt nấm hoặc rắc bột

talctamin- boric 10% vào kẽ chân. Quân đội Mỹ đã dùng loại bột (foot powder)

có chứa axit undecylenic rắc vào giầy, tất đề phòng nấm kẽ cho binh lính ở

Nam Việt Nam trước đây thu được kết quả tốt. Ở Đức người ta dùng smotilon

A.M để đề phòng nấm da bằng cách tẩm dệt vào tất. Ở Liên Xô trước đây

người ta đã dùng một số hoá chất có tác dụng diệt nấm không gây hại cho

người, tẩm vào sợi vải rồi dệt thành quần áo lót phòng nhiễm nấm da, nấm men

và vi khuẩn. ở Hungari sử dụng dung dịch NaPCP(natripentachlorophenolat) 1%

kết hợp với kẽm sulfat (ZnSO4) 1% phun vào các thảm chùi chân, thảm trải trong

142

nhà để phòng nấm kẽ. Người ta còn dùng bột mikofen chứa 1% NaPCP với bột

talc, rắc vào tất để phòng nấm (gần đây đã được sử dụng rộng rãi ở Hungari).

+ Dùng xà phòng nizoral phòng nấm, xà phòng sastid phòng chữa nấm lang ben, đang được ứng dụng.

+ Những hoá chất khác có tác dụng chống nấm:

Axit benzoic 0,2% (2 gam trong 1000 ml).

Natri benzoat 0,1%.

Axit salyisilic 0,1- 0,2%.

Nipagin.

Nipazol dung dịch 1%.

Axit tactric 7 gam/1000 ml.

Formaldehyt 30 ml + 970 ml nước.

Formalin 1-2%

Iodofor 20 ml + 980 ml nước.

+ Ở Việt Nam, bộ môn- khoa Da liễu - Học viện quân y đầu tiên đã nghiên cứu ứng dụng phương pháp trên của Hungari để tẩm NaPCP và ZnSO4 vào quần lót phòng chống nấm ở thắt lưng, mông, bẹn cho bộ đội đã thu được kết quả tốt, giảm được 3 lần mắc nấm da mới so với lô đối chứng không tẩm NaPCP và ZnSO4. Phương pháp tiến hành như sau:

Nhúng 2 quần lót (đã giặt sạch) vào dung dịch NaPCP 1%, vắt ráo rồi nhúng vào dung dịch ZnSO4 1%, phản ứng giữa 2 chất sẽ tạo ra Zn(PCP)2 (kẽm pantachlorphenolat) bám vào vải và ít tan trong nước.

2 NaPCP + ZnS04 → Zn (PCP) 2 + Na 2S0 4.

Sau đó phơi khô quần để mặc thay đổi trong 2 tuần. Mỗi quần ngày giặt một lần bằng nước thường (không giặt bằng xà phòng). Sau 2 tuần lại nhúng lại quần vào dung dịch hoá chất trên. Chú ý loại trừ không sử dụng cho các trường hợp đang nhiễm trùng cấp tính hoặc viêm, loét ở khu vực quần lót, người bị bệnh gan, thận.

Bằng phương pháp trên có thể hạ tỷ lệ mắc bệnh nấm da từ 2,5 đến 3,3 lần so với đơn vị chứng không nhúng thuốc. Ngoài ra biện pháp này còn có tác dụng hỗ trợ cho thuốc điều trị bệnh nấm rút ngắn được thời gian điều trị.

Đóng gói hoá chất mỗi gói đóng 50 gam (khi pha thành dung dịch 1% thì nhúng được 30 quần lót cho một lần) để phù hợp với các đơn vị nhỏ, lẻ, tránh nhầm lẫn nồng độ thuốc khi pha. Hoá chất không có mùi khó chịu khi pha thành dung dịch, giá thành rẻ, phương pháp đơn giản thuận tiện. Tuyến đơn vị có thể thực hiện dễ dàng.

Nhược điểm của phương pháp là một số người có cảm giác nóng rát ở vùng hạ nang (30- 40%) trong lần mặc đầu.

CHƯƠNG II CÁC BỆNH NẤM -...

Documents

Transcript of CHƯƠNG II CÁC BỆNH NẤM -...