CHISLOT - schs.sk€¢2008.pdf · I SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2008 6-2.27%-227% 227 Graf. è....

%V ‚V‘

TČASOPIS SLOVENSKEJ V. ROČNÍK

CHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI 2008

ESLOCHI

SGIA

4

SLOVENSKÁ CHIRURG1A SKChir. 2008

Aktuálne trendy v Iiečbeakútnej mediastinitídy

Janík, M., Krajč, T., Benej, R., Haruštiak, S.I Klinika hrudníkovej chirurgie SZUPrednosta: Prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc, FNsP Bratislava — Ružinov

SummaryAcute mediastinitis is purulent — necrotizing process in thin tissue of mediastinum, usually fudroyant course. lt is rare but au the more dangerous, and still the most common Iethal condition. The incidence of this desease in last yearsis on icrease. There is no common and complete report regarding this disease in literature. ltis possibile to find out some references aboutthat problem, but only as particulary concommitant phenomenon mentioned with other disorders. The result of that is different approach insolving this problem.Proceedures set up in our departement led insuprisingly well results of treatment. This led us toset some conclusions to solve this problem.Mortality in the period without antibotics washigh, nearly 80%. But with introduction of antibiotics in to the treatment, mortality is still 60%in this disease. The time gap of attack of mediastinum to induction of treatment is still themost important fact of prognosis. lnterdisciplinary cooperation is thecmost important factorin diagnosis, treatment and prognosis. Sings ofpurulent mediastinal inflammation are not common, they are non-specific and that‘why the diagnosis is more difficult, imprecise and mainIy delayed. These are factors playing importantrole in prognosis.We treated 88 patients in 20 years with this diagnosis. Most of them were with the perforation ofthe esophagus. 16 were with the odontogenousmediastinitis, there were 10 with descendingnecrotising mediastinitis. We treated 8 patientswith syndroma Boerhaave and some of them weretreated because of retropharyngeal abscessusreached mediastinum.Most commonlly, we used sump drainage in ourmodification with other surgical procedure, likeprimary suture of esophagus, subtotally esphagectomy, etc. We replaced esophagus usuallywith gastric tube placed retrosternally. Anastomosis was constructed using circular stapler inneck localisation.We noticed 10.56% mortality in our file of patients. Comparing with other sources, this sur

vival rate is excellent. The aim of this researchwas to compare the state of solving the problem of acute mediastinitis and to propose a complex algorithm in diagnostics and treatment ofthis desease.

ÚvodAkútna mediastinitída je hnisavo-nekrotizujúcimprocesom v riedkom väzive medzihrudia, obvykle s prudkým, až fudrojantným priebehom. Je pomerne vzácnym, ale o to viac nebezpečným, eštestále vel‘mi často smrtelným ochorením. V ostatných rokoch však na našej klinike počet týchto chorobných afekcií stúpa, prichádzajú v réznom stavea aj v róznom časovom štádiu, často nerozpoznané v svojej podstate. V učebniciach, ale aj v periodikách nie je toto ochorenie ponímané a spracované vcelku, ako chorobná jednotka, ale ibačiastkovo priradené k röznym príčinným mechanizmom a ochoreniam. Rovnako aj potom je nejednotný prístup kjeho algoritmom riešenia a liečby.

Metodika a výsledkyZa obdobie 1989 — 2008 sme na našom pracovisku ošetrili 88 pacientov s akútnou mediastinitídou. Väčšina z tohto súboru —41, boli pacientis perforáciou pažeráka. Perforáciu sme ošetriliprimárnou sutúrou v krčnej lokalizácii 2x. Ostatných 28 perforácií na krku sme nešili sřkavoudrenážou s preplachom. lntratorakálnu perforáciu sme pnimárne sutúrovali 5x, subtotálnu ezofagektómiu sme vykonali u 6 pacientov, pričom2x sme ako náhradu pažeráka použili hrubé črevo a 4x tubulizovaný žalúdok. Nevyhli sme sa anipacientom s odontogénnou mediastinitídou, ktorých bob 16. Všetci boli ošetrení skavým drénom s preplachom v našej modifikácii. Pacientov s nekrotizujúcou descendentnou mediastinitídou bob 10. Takisto boli všetci liečení sřkavoudrenážou s preplachom, volili sme drén našejmodifikácie. 8 pacientov malo diagnostikovanýBoerhaaveho syndróm, z toho traja boli ošetrení primárnou sutúrou, ostatní subtotálnou ezofagektómiou. 3 z nich zomreli na sepsu. 8 pacientov malo krčný absces röznej etiológie zasahujúci do mediastína, liečení boli sřkavou drenážou,pričom mali zavedené viaceré preplachové drény v závislosti od lokálneho nálezu, ústiace do„žumpového drénu“. U všetkých boba táto liečbaúspešná. Súbor pacientov je súhrnne spracovaný v grafe č. 1.Najčastejšou príčinou vzniku akútnej mediastinitídy v našom súbore pacientov je trauma čiuž vonkajšia abebo spojená s diagnostickou čiterapeutickou intervenciou a predstavuje 36%.54% pacientov sa k nám dostalo na ošetrenie

4

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SKChir. 2008

s oneskorením (po 24 hodinách), spojenýms neskorou diagnostikou. Do dvoch hodin odinzultu mediastína nebol ošetrený ani jedenpacient. Oneskorenie nebolo spösobené našouchybnou diagnostikou alebo odkladaním operačného výkonu. 42% pacientov k nám prišlos už rozvinutým septickým stavom. Sepsa bolavlastne prvým príznakom u týchto pacientova viedla k podozreniu na mediastinitídu. Všetcipacienti s diagnostikovanou akútnou mediastinitídou podstúpili adekvátny operačný výkon. V 6prípadoch sme sa presvedčili, že ani negatívnyrtg a OT nález perforácie pažeráka neznamená,že k perforácii nedošlo. Stretli sme sa s peroperačným nálezom perforácie steny pažeráka,kde muskulatúra bola porušená v rozsahu niekol‘kých milimetrov. Po explorácii sliznice smezistili léziu v rozsahu niekol‘kých centimetrov.Pri indikácii operácie v prípadoch negatívnehonálezu perforácie bol pre nás rozhodujúci klinický stav pacienta a OT nález patologickéhoobsahu v mediastíne. Operačný postup sme volilipodľa lokalizácie a etiológie. V súbore pacientovs perforáciou pažeráka prevažovali pacientis iatrogénnym poranením — 42%, poraneniecudzím telesom (kost‘, žiletka, zubná protéza)predstavovalo 27%. V skupme s perforácioupažeráka bob 8 pacientov 50 spontánnou perforáciou, čo predstavovalo 19%.Snaha bola o čo najšetrnejší výkon voči gastrointestinálnemu traktu avšak o čo najefektívnejší z hl‘adiska prežívania. Pre rozsiahlu anaeróbnu infekciua nevhodné podmienky na primárnu sutúru smesubtotálnu ezofagektómiu realizovali u 8 pacientov.Primárne sme sutúrovali pertoráciu u 11 pacientov.64 krát sme inštalovali do mediastína srkavý dréns preplachom kolárnym prístupom, parciálnu ezofagektómiu sme urobili u 2 pacientov (jeden z nichje uvedený v kazuistikách). Raz sme mediastínumošetrili videotorakoskopicky. lšlo o pacienta s inoperabilným karcinómom, u ktorého vznikla perforácia po snahe o pertubáciu na mom pracovisku. Jedenkrát sa nám podarilo ošetrit‘ mediastinum mýmminiinvazívnym prístupom. U pacientky išlo o descendentnú nekrotizujúcu mediastinitídu bokalizovanú v prednom mediastíne. Oestou videomediastinoskopie sme mediastínum revidovali a inštabovaIi sme srkavý dren s preplachom. Spektrum výkonov uvádzam v graf č. 2.Z nášho súboru pacientov sme zaznamenaliúmrtie v 12 prípadoch čo predstavuje 13,64%mortalitu. Jedenkrát išbo o pacienta s perforácioupažeráka v úrovni aortálneho oblúka. Pacient bolprijatý s príznakmi opakovaného nevýznamnéhokrvácania z pažeráka. Počas torakotomickejrevízie pažeráka nastalo masívne krvácanie.

Zistili sme, že cudzie teleso spösobilo nekrotickýdefekt v stene aorty. Defekt sa podarilo ošetrit‘za cenu zastavenia obehu (cardiac arest) záplatou z cudzorodého materiálu (ÚKVCH), žial‘na podklade infekcie sa táto záplata po časeuvol‘nila a pacient exsangvinoval do pleurálnej dutiny. Další pacient po primárnej sutúreperforovaného pažeráka exitoval na následokvykrvácania z preplachového drénu, ktorý smez dóvodu hnisavej produkcie museli ponechat‘dlhšie. Po kontrastnom dókaze zhojenia perforácie pažeráka, pacient na 50. deň po operáciináhle vykrvácal z hrudného drénu. Na zlyhaniev rámci sepsy zomreli 6 pacienti, na neskoršie komplikácie zo strany kardiovaskulárnehosystému zomreli dvaja pacienti a d‘alší dvajazomreli s odstupom času na pracovisku, naktoré boli prebožení. Dóvody sa nám nepodarilozistit‘. V porovnaní s literárnymi údajmi 30-80%(6) je prežívanie našich pacientov vynikajúce.Myslíme si, že tieto výsledky liečby purubentnejmediastinitídy nás oprávňujú navrhnút‘ algoritmusliečebných postupov.

Graf č. 1. Etioióg/a mediastínitídy v našom súborepacientov.

5

q

I

7oř

I 11

2—. 111— —

Graf. č. 2. Typy výkonov v našom súbore.

I

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2008 6

-

2.27%- 227% 227

Graf. č. 3. Mortalita v našom súbore pacientov

Tabul‘ka Č. 6. Primárna sutúra v röznej lokalite

Krčná lokalita lntratorakálneN=2 N=5

DiskusiaPurulentná mediastinitída je aj v súčasnej dobezávažným diagnosticko-terapeutickým problémom. Za 20 rokov sme na našom pracovisku vypracovali vlastný postup pri jej riešení. Ku každému pacientovi pristupujeme výsostne individuálne, napriek tornu sme dokázali niektoré postupy štandardizovat‘, zdokonalit‘, stali sa tak povediac jedinečnými a vd‘aka tomu sme dosiahlivynikajúce výsledky. Zásluhu na tom má v neposlednej miere aj dékladná intenzívna starostlivost‘ a vyhovujúca interdisciplinárna spolupráca.Na našom pracovisku kladieme döraz na presné určenie výšky lézie, lebo od toho sa následne odvíja d‘alšie terapeutické rozhodovanie. Prilézii na krčnom pažeráku sa nám najvhodnejším javí prístup laterálnou kolárnou incíziou zlava pred predným okrajom m.sternocleidomastoideus (6,8). Po pret‘atí arteriae thyreoideae infenor identifikujeme pažerák, v ktorom je zavedená sonda. Pokial‘ perforácia nie je jednoznačneidentifikovatelná, podávame cez sondu zriedenúmetylénovú modrú, ktorá otvor označí. V našomsúbore pacientov sú prípady, kedy sme perforáciu pri revízii na krku neodhalili (28X). Verifikovali sme len dutinu abscesu. Napriek tornu sa prisprávnej drenáži podarilo purulentnú mediastinitídu zvládnut‘. Ak sa podarilo perforáciu na krkuodhalit‘ a vykonat‘ dokonalý debridement, uskutočnili sme primárnu sutúru.Pokial‘ volíme primárnu sutúru, vykonávame jupokračovacím stehom z monofilného materiálu(Maxon 4-0). Takýmto spösobom sa nám však

perforáciu podarilo ošetrit‘ len dvakrát. Zvyčajným nálezom bola hnisavá kolekcia s presiaknutím štruktúr v okolí pažeráka. V takomto prípadesme explorovali retroezofageálny priestor, evakuovali sme hnisavý obsah a natupo sme prenikaIi po prevertebrálnej fascii do zad ného mediastína. Väčšinou sa nám takýto manéver danI bezväčších t‘ažkostí, ba niekedy sme peánom prenikli až ku bránici. Do otvoreného retroezofageálneho priestoru sme vkladali skavý drén s preplachom. Je to vlastná modifikácia sřkavého drénu, ktorú používame na našorn pracovisku viacako 20 rokov (Haruštiak), (6). /obr.1/

ál).

Jedná sa o otvorený odsávací systém, pri ktoromsa oblast‘ postihnutá hnisavým procesom súčasne preplachuje, prevzdušňuje, dezinfikuje i čistí. Tvorí ho systém dvoch trubíc, vonkajšia z nichmá na svojom distálnom konci početné otvory,vnútorná naopak má len jeden na svojom konci.V priestore medzi oboma trubicami je zavedenáhrubá ihla za účelom prívodu preplachového dezinfekčného média. Vzduch prisřkavaný do preplachového drénu strháva kvapky preplachovej tekutiny, obmýva vnútornú plochu vonkajšej trubice, zried‘uje obsah, ktorý do tejto trubice preniká cez jej otvory. Takto zriedený obsah je z dnavonkajšej trubice(žurnpového drénu) odsávaný jediným otvorom vnútornej trubice. V hornej častisú trubice fixované jedna k druhej pričom distálny koniec vnútornej trubice je o zhruba I cm posunutý do vnútra oproti trubici vonkajšej . Vnú

13.64%12

10

8

6

4

2

0 .— __—.

__‚řř..

\‘c,o ‚ J

J,

Obr. I Modifikácia sřkavého drénu (vlastný maten


torná trubica je napojená na aktívne odsávanie.Jedinečnost‘ou tohto drénu je, že vonkajšia trubica má na viac jeden pozdlžny otvor pod fixáciou trubíc na proximálnom konci. Drén fungujena žumpovom princípe, kedy sa najspodnejšímmiestom odsáva tkanivová drť a tekutiny z preplachovanej oblasti. Výhodou pozdlžneho otvoru navonkajšej trubici je možnost‘ vytiahnutia vnútornej trubice, jej spriechodnenie a očistenie a zasunutie do pövodnej polohy, čo je zabezpečenéfixáciou oboch trubíc. Ďalšou jedinečnost‘ou tohtodrénu je jediný otvor na konci vnútornej trubice.Táto úprava dovol‘uje detekovat‘ afunkčnost‘ drénu — drén prestáva vydávat‘ srkavý zvuk. Rovnako dovoluje odstránit‘ väčšie kusy tkanivovejdrte a fibrínové pablany, ktoré upchávajú trubicu. Drén sa takýmto spösobom neustále udržujedokonale funkčný. Okrem takejto drenáže zvyčajne, pokial‘ to stav pacienta dovoluje, podávameoráme roztok antibiotika enterálne nevstrebatel‘ného (Bikomycin, Pamykon 0.5-1 1/24 hod), takžeokrem lavážneho roztoku cez drén sa mediastinum preplachuje cez miesto perforácie a viacnásobne sa takto zried‘uje patologický obsah. Naviac si takto pacient zvluje úshčtnu dutinu a trénuje hltací akt, ktorý býva často v prípadoch t‘ažkej mediastinitídy postihnutý. Endoskopickú vnútornú drenáž sme v našej liečbe neuplatnili. Akje perforácia lokalizovaná intratorakálne revidujeme postihnutú pleurálnu dutinu. Prístup i stranu volíme individuálne podIa lokality perforácie.Tu nám najčastejšie pomáha vyšetrenie OT doplnené o podanie hltu vodnej kontrastnej látky.Ak napriek tomu nedokážeme identifikovat‘, doktorej pleurálnej dutiny uniká kontrast revidujeme najvýhodnejšie pravostrannou torakotómiou,lebo z tejto strany sa dá pažerák najlepšie ošetrit‘.PodIa lokálneho nálezu sa rozhodujeme pre eXstirpáciu pažeráka alebo o primárnu sutúru. Takako už bob spomenuté, sutúru robíme pokračovacím stehom Maxon 4-0. Pri pochybnosti o suficientnosti sutúry považujeme za najlepšie kryt‘sutúru pleuroperiostomuskulárnym lalokom (4x).Abottovu T drenáž nepoužívame. T rameno sanedá dobre utesnit‘ v pažeráku, v dösledku čohovyteká patologický obsah do hrudníka, na viacperzistuje perforačný otvor, ktorý nemá tendenciu k zahojeniu. Rovnako nepoužívame žiadenzo sp6sobov oklúzie pažeráka. Nepovažujemeich za dostatočne efektívne ošetrenie, na viac,ak potrebujeme revidovat‘ mediastínum pri perforádi, domnievame sa, že potom je už výhodnejšie perforáciu primárne uzavriet‘, abebo postihnutý pažerák odstránit‘. Odhbiadnuc od toho, či savykoná radikálna exstirpácia pažeráka abebo primáma sutúra, nevyhnutné je naširoko otvorit‘ me

diastínum, vykonat‘ dökladnú toaletu tak mediastina ako I pbeurálnej dutiny a inštalovat‘ dostatočne efektívnu preplachovú hrudnú drenáž s ciebeným preplachovaním mediastína. Drény fixujemek miestu určenému k prepbachu sutúrou (Dexon4-0). V dvoch prípadoch sme neváhali nešit‘ perforačnú mediastinitídu v jednom sedení — subtotábna ezofagektómia a náhrada pažeráka tubulizovaným žalúdkom substernábne. Pacienti zniesIi tento výkon optimábne. Ostatné prípady subtotálnej resekcie sme nešili odloženým postupom(dvojdobým). lndikáciou pre takýto postup bol zlýcelkový stav a pokročilé štádium sepsy. Väčšinou je však pre pacienta výhod nejšie najprv vyliečit‘ sepsu a neskór rekonštruovat‘ gastrointestinálny trakt. Prvou volbou pre nás je náhrada pažeráka tubulizovaným žalúdkom, ktorý ukladámeretrosternálne — vyhýbame sa tak zápabom postihnutému mediastinu! obr.2!. Náhrada hrubýmčrevom pnišla do úvahy, ked‘ sa už žab údok nedalz róznych dóvodov použit‘ (poškodenie, patologický proces a pod). Tenké črevo ako štep spravidla retrosternálnou cestou na krk nedosiahne.V našej zostave sme ho použili len lx pri parciábnej ezofagektómii. Zabúdočný tububus vytvárame pomocou lineárnych staplerov čo najbbižšiek vel‘kej kurvatúre ale tak, aby nebol príliš tenký(šírka 4 cm). Resekčnú bíniu poisťujeme pokračovacím monofil ným stehom. Jeden krát sa námstalo, že stapberová sutúra povolila v substernábnom úseku ešte v rámci hospitabizácie. Anastomózu na krku vytvárame pomocou cirkulárnehostaplera typu end to side na zadnú stenu žabúdočného tubulu! obr.3/. Prekbopením tububu vytvárame cez anastomózu záklopku, ktorou jednak anastomózu poist‘ujeme a jednak očakávame zabránenie refluxu žabúdočnej kyseliny!obr.4!.

‚

Obrázok Č. 2. Žalúdočný tubulus siahajúci po cervikálnu ezofagostómiu. Tubulus je prešitý pokračo

vacím stehom (vlastný materiál).

NSKÁ CHIRURG1A SK Chir. 2008 8

ošetrenie purulentnej mediastinitídy vyžadujevysokú odbornost‘ a bohaté skúsenosti v hrudníkovej i abdominálnej chirurgii.Základom úspechu Iiečby stále ostáva včasnádiagnostika. Už len podozrenie na porušenieniektorej z bariér oddel‘ujúcich mediastínumod vonkajšieho prostredia znamená indikáciuk adekvátnemu diagnostickému postupu.

Literatúra1. Vomela, J.:Mediastinitis acuta, diagnostika

a terapie, Acta Facultatis Medicae Universita-tis Masarykianae Brunensis, 2000, 197 s.

2. Snooks, S.J.: Anatomy for Operative GeneralSurgery, Springer Verlag, New York, 1989,287 s.

3. Bartels, H.:Oesophagus und Magenverletzungen, In: Siewert, J.R.:ChirurgischeGastroenterolog ie.Bd.2, Springer, New York-Heidelberg, 1990, s.567

4. Baskett, R.J.F.: Is mediastinitis a preventablecomplication, Am.Thorac. Surg.67, 1999,s.462-465

5. Keefer, C.S.:Acute and chronic mediastinitis:a study of 60 cases, Arch.Intern.Med.62,1938, s.109

6. Haruštiak, S., Moravec, R.: Anaeróbna mediastinitída — vážny chirurgický problém,Rozhl.chir.;60, 1987, 8, s.584 -588

7. Bonaventura, J.: Játra jako modulační orgánobranyschopnosti v SIRS a sepsi, BulletinHPB; 5, 1997, s.3-4, 8-15

8. Haruštiak, S.: Mediastin itída — stále zákernéochorenie, BLL; 96, 1995,5, s.271-273

ZáverAkútna mediastin itída je vážne ochorenie, svojim priebehom často fatálne. Prevažná väčšinasúborov publikovaná tak v domácej ako i v zahraničnej literatúre je dokumentovaná úmrtnost‘ou od 30 do 80% (5,1). V našom súborepurulentných mediastinitíd dosahujeme podstat-ne nižšiu úmrtnost‘. Myslíme si, že k mortalite10.56% sme dospeli jedinečnými postupmi priošetrovaní našich pacientov. Máme na myslipredovšetkým vysokoúčinný spósob drenážemediastína. V neposlednom rade sa na našichúspechoch podjela aj d6sledná pooperačnáintenzívna starostlivost‘/8/.Ciel‘mi našej práce bob porovnat‘ súčasný stavproblematiky a navrhnút‘ komplexnú schémuv diagnostike a liečbe tohto ochorenia. Efektívne

Autor: M. Janíkl.Klinika hrudníkovej chirurgie SZU

FNsP Bratislava — Ružinov

Obrázok Č. 3. Ezofagogastroanastomóza pomocoucirkulárneho staplera (vlastný materiál).

Obrázok Č. 4. Dokončená anastomóza s vytvorenou záklopkou zo žalúdočného tubulu (vlastný

materiál).

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SKChir. 2008 9

Interdisciplinárny prlstupk terapii hemodynamickyzávažného krvácaniaz horného tráviaceho traktu— kazuistikaMikolajčík A.1, Šutiak L.1, Smolár M.1, Vojtko M. ‚ Kyčina R. ‚ Zeleňák K2., Korec L3.,Horáková M4., Mištuna D1.

Chirurgická klinika JLF UK a MFN v Martineprednosta: Doc. MUDr. D. Mištuna. PhD., mim. prof.Rádiodiagnostická klinika JLF UK a MFN v Martine2prednosta: MUDr. H. Poláček. CSc.Chirurgické oddelenie NsP Považská Bystrica3Primár: MUDr.L.Koreclnterná klinika — Gastroenterologická JLF UKa MFN v Martine4prednosta: Prof. MUDr. R. Hyrdel, CSc.

Práca bola podprená grantom VEGA: 1/3391/6SúhrnKrvácanie z gastrointestinálneho traktu patrí k hemoragickým náhlym príhodám brušným. Napriekpokrokom v terapeutických prístupoch za posledných 30 rokov si stále udržiava približne rovnakúmortalitu. Približne 85 — 90 % predstavuje krvácaniez hornéhotráviaceho traktu, ztoho asi 90% krvácaníje nevarikózneho pövodu. Najčastejšou príčinou jekrvácanie z peptického vredu žalúdka a dvanástnika. V 80 - 90% prípadov sa krvácanie z hornéhotráviaceho traktu zastaví bud‘ spontánne alebo pointenzívnej konzervatívnej terapii a endoskopickejintervencii. Zostávajúcich 10 -20 % pacientov vyžaduje chirurgickú liečbu. Autori prezentujú kazuistikupacienta s hemodynamicky závažným krvácanímz rozsiahleho vredu tela žalúdka, prevažne na malejkurvatúre a zadnej stene, ktorý bol chirurgický ošetrenýv spádovej nemocnici tamponádou krátera ulkusupoužitím longety. V Martinskej fakultnej nemocnici bol zdroj krvácania určený použitím angiografiea následne bola vykonaná selektívna embolizáciaa. lienalis, po ktorej krvácanie prestalo.KI‘účové slová: krvácanie z tráviaceho traktu,diagnostika, angiografia, embolizácia

Interdisciplinary approach to therapyof serious hemodynamic bleedingfrom upper part of gastrointestinaltract — case report

SummaryBleeding from gastrointestinal tract belong to hemorrhagic acute abdomen. Despite improvementes intherapeutical approaches in last 30 years is mortalityapproXimated equal. About 85—90% from all casesare represented by the bleeding from upper part otgastrointestinal tract, 90 % ot cases in this group aredue the nonvariceal origin. Bleeding from peptic ulcersin stomach and in duodenum occure mostfrequently.In 80—90% ot all cases of bleeding secures or spontaneously or using intensive conservative therapy andendoscopic intervention. Rest 10 — 20% ot patientneed surgical approach.Authors introduce case reportof patient with serious hemodynamic bleeding fromlarge ventricular ulceration, localized predominantlyin small curvature and posteriorventricularwall. Thisbleeding was primarily treated in local hospital usingtamponade of ulcerous crater. In Faculty Hospital ofMartin, origin ot bleeding was found by angiographyand followed by embolisation ot lienal artery. Thebleeding was after embolization secu red.Key words: bleeding from gastrointestinal tract,diagnostics, angiography, embolization

ÚvodKrvácanie z tráviaceho traktu patrí medzi časténáhle príhody brušné a predstavuje závažný, častoaj život ohrozujúci stav. Zvýšený výskyt krvácaniav sezónnom období (jar, jeseň) už dnes neplatí a stáleviac pacientov krváca počas celého roka (13). PodIapočetných štúdií je ročná incidencia krvácania dotráviaceho traktu 48-160/100.000 obyvatel‘ov (1,4).Jeho mortalita sa udáva 6—10% (8, 20) a v prípadevyššieho veku pacienta, alebo závažných pridružených ochorení až do 40% (13). Napriek mnohýmpokrokom v konzervatívnej, endoskopickej, rád iologickej a chirurgickej liečbe sa mortalita pri krvácaníz horného tráviaceho traktu v priebehu posledných30 rokov výraznejšie nezmenila (2, 4, 5, 20). Približne85—90 % predstavuje krvácanie z horného tráviaceho traktu, ktoré je často hemodynamicky závažné.Z toho asi 90% krvácaní je nevarikózneho póvodu.Najčastejšou príčinou je krvácanie z peptickéhovredu žalúdka a dvanástnika (1).V diagnostike lokalizácie zdroja krvácania má dnesnenahraditelné miesto endoskopické vyšetrenietráviaceho traktu, ktoré v mnohých prípadoch plníaj liečebnú úlohu. Urgentná endoskopia musí byt‘urobená skúseným lekárom, aby sa maximalizovaladiagnostická výtažnost‘ a bola použitá najvhodnejšiaendoskopická liečba (12). Ak nie je možné zdrojkrvácania lokalizovat‘ endoskopicky, prichádza doúvahy angiografická lokalizácia zdroja krvácanias možnost‘ou transkatetrálnej embolizácie. Méžemeho však použit‘ len pri aktívnom krvácaní, s prietokomviac ako 0,6 ml/minútu (13).Support by WEGA grant number:1/3391/6

SLOVENSKA CHIRURGIA SK Chir. 2008

Pri neúspechu lokalizácie zdroja krvácania pomocouneinvazívnych vyšetrovacích metód prichádza doúvahy podľa klinického stavu urgentná chirurgickáliečba. Operačná taktika urgentnej operácie závisíod zdroja krvácania, lokálneho nálezu a celkového stavu pacienta. Predovšetkým u starýcha polymorbídnych pacientov sa rozhodujeme preúčinný ale jednoduchý výkon, aby sme skrátili naúnosnú mieru operačnú a anestetickú zát‘až (3).Mortalita po urgentných operáciách pre krvácaniesa uvádza v rozmedzí 10 — 20% (8). Celková ajpooperačná mortalita stúpa s počtom pridruženýchochorení. Závažný problém predstavuje včasnépooperačné krvácanie. Akje to možné, malo by byťzvládnuté endoskopickými alebo angiografickýmiprostriedkami v kombinácii s intenzívnou farmakologickou liečbou. Ak je potrebná reoperácia, jetakmer vždy indikovaná resekcia, pretože lokálnaliečba je nespol‘ahlivým riešením (9).V 80-90% prípadov sa krvácanie z horného tráviacehotraktu zastaví bud‘ spontánne alebo po intenzívnejkonzervatívnej terapii (hemostatiká, antifi brinolytiká,vitamín K, vazoaktívne látky, plazmaeXpandéry, čerstvá mrazená plazma, trombocytárny koncentrát, H-2blokátory, blokátory protónovej pumpy, koagulačnéfaktory) a endoskopickej intervencii. Endoskopickáterapia využíva aplikáciu hemostatických roztokov,sklerotizačných látok či fibrínových lepidiel (Adrenalín, AethoXysklerol, alkohol, Histoacryl), koagulačnémetódy (elektrokoagulačné endoskopické jednotky,NYG — laser, argón — beamer) a mechanická aplikáciaelastických ligatúr, či titánových hemoklipov (2, 4, 13).Zostávajúcich 10-20% vyžaduje chirurgickú liečbu(16, 20), mí autori udávajú potrebu chirurgickej liečbyv 3- 15% (2,4). Niektorí autori odporúčajú pri neidentifikovanom zdroji krvácania po úvode do anestéziea intubácii endoskopiu na operačnom stole (16).V prípade nutnosti chirurgickej liečby pri niektorýchzriedkavých príčinách krvácania (angiodysplázia,Dieulafoy lézia príp. in, pre lepšiu orientáciu chirurga, niektorí autori doporučujú miesto krvácaniaoznačit‘ značkovacími hemoklipmi ‚ alebo indickýmatramentom (14).

S pokrokom vedy a techniky sa objavujú nové možnosti diagnostiky a liečby krvácania do hornéhotráviaceho traktu. V tomto kontexte je velmi dóležitádobrá interdisciplinárna spolupráca gastroenterológa, chirurga a intervenčného rádiológa.

Kazu isti kaV našej kazuistike predstavujeme pacienta s masívnym, hemodynamicky závažným krvácanímz horného tráviaceho traktu, na ktorého liečbesme sa podiel‘ali v spolupráci so spádovým chirurgickým oddelením.

Dňa 5. 12. 2004 bol na chirurgické oddelenie okresnejnemocnice v spáde prijatý 31 ročný pacient, fajčiar,S trojmesačnou anamnézou postupného nechutenstva, váhového úbytku asi 20kg. Posledné dvatýždne pred hospitalizáciou sa cítil slabý, malátny.V laboratórnom náleze pri príjme obraz ťažkej anémie.Dňa 6.12.2004 bola urobená gastroskopia s nálezomrozsiahleho vredu tela žalúdka, prevažne na malejkurvatúre a zadnej stene so stigmami prekonanéhokrvácania, suspektný z malignity. Bola zahájenáintenzívna konzervatívna liečba. Dňa 11.12. 2004vo večerných hodinách došlo k hemodynamickyzávažnej recidíve krvácania z horného GIT-u. Gastroskopicky bol potvrdený zdroj krvácania na teležalúdka, oblast‘ vredu pre závažné krvácanie bolaneprehl‘adná. Žalúdok bol vyplnený velkým množstvokrvných koagúl. Krvácanie bob endoskopicky neošetritel‘né pre vel‘kost‘ vredu a intenzitu krvácania.Vzhl‘adom na rozvoj hemoragického šoku a endoskopický nález, po urgentnej predoperačnej príprave s doplnením objemu opakovanými transfúziami erymás,boba indikovaná urgentná laparotómia na uvedenompracovisku. Z operačného nálezu vyberáme: „hornástredná laparotómia. Pri revízii nachádzame pečeň,žalúdok a colon tranverzum zlepené početnýmiadhéziami. Terén je úplne neprehl‘adný, žalúdok jevýrazne dilatovaný, distendovaný. Prerušujeme lig.gastrocolicum, burza omentalis je zájdená, pankreasidentifikujeme len palpačne. Oddelenie zadnej stenyžalúdka nieje možné, pokračujeme na malej kurvatúre. Ani z tejto lokality sa nedá preniknút‘ do burzaomentalis. Prítomná je masívna fibrózna reakciav okolí s kompletným zánikom burza omentalis,s retrakciou okolitých orgánov a vzájomnou fibróznoufixáciou, ktorá má makroskopicky charakter anaplastického karcinómu. Urobili sme prednú gastrotómiu,odsali sme asi 1500ml krvných koagúl. Pri revíziinachádzame na zad nej stene tela žalúdka smeromku malej kurvatúre ulkus priemeru asi 4cm s penetráciou mimo lúmen žalúdka, smerom do pankreasuv celkovej dÍžke asi 8— 10 cm. Po uvol‘není koagúlz kráteru dochádza k masívnemu vytekaniu arteriálnej krvi. lntraluminálny opich krvácania v hlbokomkráteri s nekrotickým tkanivom nie je možný a aniextraluminálna preparácia technicky nie je možná.Odoberáme histológiu z okraja vredu a robíme tamponádu kráteru vredu vel‘kou bongetou. Suturujemegastrotómiu“. Histologický nález potvrdil kalóznyulkus, bez známok malignity. Vzhl‘adom ku chirurgicky neriešitel‘nému stavu bol pacient 12.12.2004prebožený na Chirurgickú kliniku JLF UK a MFNv Martine za účebom zváženia selektívnej angiografiea následnej embolizácie.Pacient pri prebožení na naše pracovisko bol hemodynamicky stabilizovaný bez známok pokračujúceho krvácania. V ten istý deň bola urobená selektívna

SK Chir. 2008 11

angiografia truncus coeliacus a a.mesenterica superiorbez nájdenia extravazátu (obr. 1). Následne urobenéCT vyšetrenie (obr. 2,3) s nálezom: v žalúdku je longetazasahujúca do pseudocysty v chvoste pankreasu.Celkovo má pseudocysta velkost‘ asi 6,5 cm, obsahuje plyn. Na dorzálnej stene žalúdka kaudálnejšieje kontrastná škvrna a v subhepatálnom dréne jekontastná látka po angiografickom vyšetrení. Longeta priamo nalieha na a.lienalis. Zdrojom krvácaniabola pravdepodobne a.lienalis alebo niektorá z jejvetiev. A.gastrica sinistra sa zdá intaktná bez súvisus popisovanými kolekciami. Viacpočetné kalcifi káciev pankrease. V oblasti hlavy pankreasu je pseudocystavelkosti 3,7 cm s kalcifikovanou stenou, d‘alšia pseudocysta je na Gerotovej fascii vl‘avo a pred chvostompankreasu a v burze omentalis. Tieto obsahujú plyn.Pod prednou brušnou stenou a dorzolaterálne odsleziny su pritomné tekuté kolekcie.

Podl‘a operačného nálezu s vysokou pravdepodobnost‘ou išlo o krvácanie z lienálnej artérie. Tentopredpoklad sa potvrdil i na CT vyšetrení kde saznázornila pseudocysta v oblasti pankreasu v stene,v ktorej prebieha arteria lienalis, preto na indikačnomseminári indikujeme 14.12.2004 embolizáciu tejtoartérie (obr.4). Kontrolný nástrek po embolizáciipotvrdzuje kompletnú oklúziu a.lienalis (obr.5).

Klinický priebeh po embolizácii bol bez komplíkácií.Dňa 15.12.2004 bola, v celkovej anestézii na operačnej sále, po umytĺ a zarúškovaní operačnéhopoľa, s pripraveným operačným tĺmom, pre pripadnúrecidívu krvácania, urobená ezofagogastroduodenoskopia, pri ktorej bola endoskopicky volne odstránenáperoperačne zavedená longeta z krátera na zadnejstene žalúdka. Pri kontrolnej fibroskopii po odstránenílongety zist‘ujeme v hornej tretine na zadnej stenežalúdka dutinu smerujúcu dozadu. Priemer ústia jeasi 4cm. V dutine je skalený obsah, na povrchu vidno hematinové škvrny bez známok pokračujúcehokrvácania z dutiny.

L-l

10241224

EE22U 6%op*82,0 5520%kv *80%

21Q 02

4,S

„m;/ STUDY 2141204

- TA‘24322 I

I

Obr. 1: Angiografické znázornenie truncus coeliacus

Obr. 4: Angiografické znázornenie a.lienalis pred embolizáciou

Obr. 5: Angiografia truncus coeliacus s úplnou oklúzioua.lienalis po emboiizá cilObr 2,3: CTnález


V d‘alšom priebehu bol pacient bez komplikácií,bez známok recidívy krvácania. Dňa 20. 12.2004bol preložený do spádovej nemocnice, odkial‘ bolv celkovom dobrom stave prepustený 24. 12.2004do ambulantnej starostlivosti.Dňa 31.12.2004 bol pacient rehospitalizovaný pregastrokutánnu fistulu a subfrenický absces vl‘avo.Dňa 3. 1. 2005 bola urobená v celkovej anestéziirevízia dutiny brušnej a evakuácia subfrenickéhoabscesu a nutričná jejunostómia. Vzhl‘adom napretrvávanie vysokoobjemovej gastrokutánnejfistuly a mechanický ikterus bola indikovaná dňa2.2.2005 revízia s eXcíziou gastrokutánnej fistuly.Cez gastrotómiu bol zrevidovaný žalúdok, kdena zadnej stene bol pövodný penetračný defektuzatvorený. Spodina plošného defektu je čistá,retrahovaná, bez známok hemorágie. Bola urobenásutúra fistuly a cholecystektómia pre gangrenóznu cholecystitídu s početnými konkrementami. Pri peroperačnej cholangiografii sa nezistilaprekážka v odtoku kontrastnej látky do duodéna.Jejunostómia bola ponechaná. Pacient bol pooperách preložený na ARO v spádovej nemocnicis potrebou UPV a tracheostómie, vasopresoríckejpodpory a kombinácie antibiotík a antimykotík. Dňa21.2. 2005 bol preložený na löžkové chirurgickéoddelenie v stabilizovanom stave, kde sa pokračovalo v liečbe. Kontrolné rtg vyšetrenie žalúdkavylúčilo únik kontrastnej látky mimo lúmen. Dňa2. 3. 2005 bol pacient v celkovo dobrom staveprepustený do ambulantnej starotlivosti.Dňa 14. 3. 2005 bol pacient rehospitalizovanýna chirurgickom oddelení v spáde pre anémiut‘ažkého stupňa s fibroskopicky verifikovanýmmediogastrickým ulkusom žalúdka. Pri vstupnomgastrofibroskopickom vyšetrení už len so stigmamipo krvácaní. Bola zahájená intenzívna konzervatívna liečba v spolupráci s hematológom. Počashospitalizácie bol pacient bez známok recidívykrvácania. Dňa 23. 3. 2005 bol pacient v celkovodobrom stave opät‘ prepustený do ambulantnejstarostlivosti. V d‘alšom priebehu až do posledného vyšetrenia v októbri 2006 bol už pacient bezznámok recidívy krvácania.

DiskusiaVelmi d6ležité pro prognózu a stanoven je terapeutického postupu u pacienta s krvácanĺm z horného tráviaceho traktu je okamžité zhodnoteniezávažnosti krvácania, celkového stavu pacientaa na základe toho rozhodnutie o d‘alšom postupe(18, 19).Napriek mnohým pokrokom v konzervativnej,

endoskopickej aj chirurgickej liečbe zostáva nevarikózne krvácanie z horného tráviaceho traktustále v určitých situáciách velkým problémom. Ak

sa zdroj krvácania nedá lokalizovat‘ endoskopicky,pripadá do úvahy angiografické vyšetrenie, ktorésa stáva optimálne senzitívnou metódou vtedy akje krvácanie aspoň 0,6 ml za minútu. Angiografiamöže potvrdit‘ zdroj krvácania asi v 75 % (10). Prhkrvácaní z pankreatických pseudocýst a pseudoaneuryziem je prosná v 94 % prípadoch a ponúkaaj možnost‘ embolizácie krvácajúcej chovy (7, 10,11). Zriedkavejšie sa pre diagnostiku krvácaniapoužívajú nové techniky (špirálové OT, NMR )s použitĺm intraarteriálnej kontrastnej látky (7,10, 13, 17). V poslednej dobo sa prh neznámomzdroji krvácania z horného tráviaceho traktu začínapoužívat‘ kapsulová endoskopia (13, 15).Autodhgestívny zápalový proces spósobený pankreatitídou möže viest‘ k oslabeniu arteriálnej stenya k formácii pseudoaneuryzmy hociktorej artériev zápalovom infiltráte alebo v pril‘ahlých artériáchk žl‘aze. Najčastejšie sú postihnuté a. lienalis, a.pancreatico-duodenalis a a. gastroduodenalis (6).U nášho pacienta sa jednalo o hemodynamickyzávažné až exsanguinačné krvácanie, pravdepodobne z pseudoaneuryzmy arterie lienalis aleboz jej vetiev v stene do žalúdka perforovanej pseudocysty pankreasu. Situácia bola komplikovanáaj tým, že krvácanie bob chirurgicky neriešitel‘né.V tejto situácii boba vhodne použitá metóda hemostázy pomocou tamponády longetou. Problémommöže byt‘ aj to, ak angiografiu robíme v intervalemedzi epizódami krvácania a vtedy nám vyšetrenie nepotvrdí únik kontrastnej látky mimo lumencievy abebo ak je krvácanie v tomto období lenminimálne. Vtedy musíme uvedené vyšetreniedoplnit‘ d‘abšĺmi pomocnými vyšetreniami (CT,NMR prípadne mé), ktoré nám pomöžu objasnit‘možný zdroj krvácania. V našom prípade sme naOT vyšetrení zistili obraz chron ickej pan kreatitídys pseudocystami a naliehanie arterie lienalis nastenu jednej z nich a tiež drobnú škvrnu kont rastnej látky v bongete uloženej v dutino pseudocystya kontrastnú látku v subhepatálnom dréne. Nášpredpoklad sa naplnil, lebo po embolizácii arterielienalis a endoskopickej extrakcii bongety už nedošlo ku recidíve krvácania. Prh neskoršej revíziidutiny brušnej sme už našli oblast‘ kráteru dopseudocysty takmer zhojenú, len s povrchovýmplochým defektom. Za výhodné pro pacienta tiežpovažujeme endoskopické odstránenie longetyz dutiny pseudocysty pankreasu bez potrebyd‘alšej Iaparotómie.

ZáverNevarikózne krvácanie z horného tráviaceho traktuje stále aktuábnym problémom a v určitých situáciách stavom bezprostredne ohrozujúcim životpacienta, vyžadujúci intenzívny multidisciplinár


ny prístup. Jednou z možnosti diagnostikovaniaa zvládnutia krvácania je aj angiografia s transkatetrálnou embolizáciou krvácajúcej artérie.Vzájomnou a dobrou spoluprácou chirurgov, intervenčného radiológa a gastroenterológa smeukázali jednu z možností zvládnutia zriedkavejpričiny hemodynamicky velmi závažneho krvácaniaz horného tráviaceho traktu u mladého pacienta.

Literatúra1.Almela, P., Benages,A., Peiró, S.,Anón, R.,

Pérez, M. M., Peňa, A., Pascual, I., Mora,F.: A risk score system for identification ofpatients with upper — Gl bleeding suitablefor outpatient management. Gastrointest.Endosc., 59, 2004, č.7, s.772 —780.

2. Dubaj, M., Bakoš, E., Birčák, J., Galko, J.,Piesecká, Ľ.: Algoritmus prístupu k pacientovis krvácaním do gastrointestinálneho traktu.Slov. Lek., 14, 2004, Č. 5—6, s.135.

3. Duda, M., Gryga, A., Dlouhý, M., Remlová,E., Švach, I.: Chirurgie gastroduodenálníhovředu v České republice, Rozhl. Chir.,1997,roč. 76, Č. 1, 5. 32 — 35.

4. Fallah, M.A., Prakash, CH., Edmundowicz,S.: Acute gastrointestinal bleeding. Med. CIm.Of North America, 84, 2000, Č. 5, www. MDCONSULT. Internet.

5. Haidithi, M., a kol.: Can New Modalitities insmall intestinal endoscopy (wireless videocapsule and double-balloon enteroscopy)fill the gap in exploring the gut? Endoscopy2004, 36(su ppl)A77.

6. Hussain, H., Lapin, S., Cappell, MS.: Clinicalscoring systems for determining the prognosisot gastrointestinal bleedeng. Gastroenterology clinics of North America, 29, 2000, Č. 2,s. 445 — 464.

7. Hyrdel, R., Mikolajčík,A., Mištuna, D., Horáková, M.: Liečba krvácania z lézií žalúdkaa dvanástnika intravenózne podaným omeprazolom /LOSEC 4Omg inf. sicc/. Súčasnétrendy v liečbe akútneho krvácania z hornejčasti zažívacieho traktu nevarikóznej etiológie. Súhrn abstraktov prednášok, Bratislava:AstraZeneca, 2000, s. 8-9.

8. Kothaj, P., Marko, Ľ., Meluš, P.: Resekcia alebosutúra pri krvácaní z benígnych ulceróznychlézií gastroduodéna. Bratisl. lek. Listy, 1996,roč.97, Č. 12, s. 732 — 733.

9. Kothaj, P., Meluš, P., Pobeška, J., ŠinkoviČ, L., Pelikán, A.: Reoperácie na žalúdkua dvanástniku. Bratisl. lek. Listy, 1996, roč.97, č. 12, s. 729—732.

10. Krajina, A., Hlava, A.: Angiografie. Nukleus,Hradec Králove, 1999, 550 s.

11. Lefkovitz, Z., Cappell, M.S., Kaplan, M., Mitty,H., Gerard, P.: Radiology in the diagnosis andtherapy of gastrointestinal bleeding. Gastroenterology Clinics ‚ 29, 2000, Č. 2, 5. Www.MD CONSULT. Internet.

12. Marko, Ľ., a kol.: Praktický manažment pacienta s krvácaním do traviacého traktu. MarkoT H K 25, Banská Bystrica, 2001 ‚79s.

13. Marko, Ľ, Molnár, P., Koreň, R.: Praktický manažment pacienta s krvácaním do tráviacehotraktu. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia,chirurgia súčasnosti, 9. ročník, 2005, Č. 2, s.41 —46.

14. Radoňák, J., Vajó, J., Jéger, T., Stebnický,M., Eperješi, O.: Opakované akútne krvácanie do duodena ako príznak začínajúcehoBouveretovho syndrómu. Rozhl. Chir., 2000,roč. 79, Č.6, s. 228 — 230.

15. Selby, W.: Can clinical features predict thelikelmhood offinding abnormalitmes when usingcapsule endoscopy in patments with Gl bleedingofobscure origin ? Gastrointest. Endosc., 59,2004, Č. 7, s. 782 — 787.

16. Stabile, B.E., Stamos, M.J.: Surgical management of gastro-intestmnal bleeding. Gastroenterology Clinic, 29, 2000, Č. 1, www. MDCONSULT. Internet.

17. Stunell, H., Buckley, O., Lyburn, ID. et al: Therole ot computerized tomography in the evaluation of gastrointestinal bleeding followingnegative or failed endoscopy: A review otcurrent status. J Postg rad Med. 2008 AprilJune; 54(2):126-134.

18. Šimo, J., Matis, P., Vician, M., Žiak, M.: Súčasná problematika krvácania z gastroduodena.Rozhl. Chir., 2000, roč. 79, Č. 7, s. 272 —274.

19. Vokurka, J., Wechsler, J., Žák, J., Vlček, P.,Čapov, I.: Endoskopická a chirurgická léčbaakutních krvácejícich gastroduodenálníchvředu. Bratisl. lek. Listy,1997, roč. 98, Č. 3,s.163—165.

20. Zavoral, M.: Endoskopická léčba krvácení dotrávicího ústrojí — srovnání jednotlivých technik.In.: Zavoral, M., Dítě, P., Špičák, J., Bureš, J.a kol.: Nové trendy v digestivní endoskopickédiagnostice a léčbě. Grada Publishing, spol.s.r.o., Praha, 2000, 313 s.

Adresa:Mikolajčík A.

Chirurgická klinika JLF UKa MFN v Martinef

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2008

Osteoplasti kavestibulárnej stenyalveolárneho výbežkumaxily po traumatickejstrate zuba

J. Strecha, R. Jurkovič, T. Siebert, S. Bartáková, P. Prachár

MUDr. Juraj Strecha, PhD., zubný lekár, implantológ, orálny a maxilofaciálny chirurg. Hlavnýlekáť Eurodent Medima s.r.o., Priehi-adka 20,036 01 Martin, Slovenská republika.MUDr. Richard Jurkovič, zubný lekár, implantológ. DEIMPERIO, spol. s r. o,. Líščie Nivy 6,821 08 Bratislava, Slovenská republika.MUDr. Tomáš Siebert, PhD., zubný Iekár, implantológ. DENTALNE CENTRUM, spol. s .r.o.,Jeruzalemská 19, 91701 Trnava, Slovenská republika.MUDr. Patrik Prachár, zubný lekáť. Odbornýasistent, Stomatologická klinika lekárskej fakulty Masarykovej Univerzity a FN usy. Annyv Brne, Pekařská 53, 65691 Brno, Ceská republika.MUDr. Sonia Bartáková,PhD., zubný lekáť. Odborný asistent, Stomatologická klinika lekárskej fakulty Masarykovej Univerzity a FN u Sv.

Anny v Bi-ne, Pekařská 53, 65691 Brno, Ceská republika.

SúhrnAutori sa zaoberajú rekonštrukciou kostného defektu vestibulárnej steny alveolárneho výbežkumaxily. Tento defekt je spösobený úrazovým dejom a následným spontánnym hojením alveolupo traumatickej strate frontálneho zuba. Defektspösobuje funkčné aj estetické t‘ažkosti v protetickom riešení straty zuba. Autori popisujú operačné techniky rekonštrukcie alveolárneho hrebeňa pomocou syntetického augmentačného materiálu na báze hydroxyapatitu alebo trikalciumfosfátu a taktiež pomocou palatinálneho perios

ti. D6sledkom luxácie, subluxácie alebo fraktúryradixu zuba je často poškodenie vestibulárnejsteny alveolu (obr. 1). Výsledkom hojenia taktopoškodeného alveolu je anteroposteriórne zúženie alveolárneho hrebeňa v mieste straty zuba(obr. 4,15). Defekt alveolárneho hrebeňa je dobrepozorovatelný z vestibulárnej strany a spósobuje nemalé t‘ažkosti pri zhotovovaní funkčne ajesteticky vyhovuj úcej protetickej náhrady taktostrateného frontálneho zuba. Z tohto dövodu sapoužívajú pred vlastným protetickým ošetrenímchirurgické metódy rekonštrukcie vestibulárnejsteny alveolárneho hrebeňa (obr. 2, 3).

Obr. IFraktúra radixus parodontitickou deštrukciouokolitej kosti v oblasti lomnejlínie. Stav po dlhodobejperzistencii frakturo vanéhoradixu v alveolárnej kosti.(Foto: Eurodent medima,

Obr. 2Stav 6 mesiacov po eXtrakciiradixu a augmentáciikolegénhydroxyapatitomako príprava na aplikáciuenoseálneho dentálnehoimplantátu. (Foto: Eurodentmedima, s.r.o.)

Obr. 3Stav po inzercii enoseálnehodentálneho implantátu doalveolárnej kosti. (Foto:Eurodent medima, s.r.o.)

tálneho laloka.Kl‘účové slová: Augmentácia, periostálny lalok,kostný defekt, dentálny implantát

ÚvodTraumatická strata frontálneho zuba maxily möžespösobovat‘ pacientovi funkčné a estetické t‘ažkos

Materiál a metodikaPredprotetická rekonštrukcia vestibulárnej steny alveolárneho výbežku po traumatickej strate horného frontálneho zuba je potrebná z dvoch dövodov.1- Zaistenie kvantity kostného tkaniva pre apIi

káciu vnútrokostného dentálneho implantátu, alebo ako podkladu pre dobrý anatomický

s. r. o.)

SK Chir. 2008 15

tvar gingívy pred klasickým protetickým ošetrením fixným mostíkom.

2 - Zaistenie dostatku mäkkých gingiválnych tkanívpre modeláciu krčkovej oblasti protetickej náhrady (červeno-biela estetika) v implantológii.

Na chirurgickú rekonštrukciu vestibulárneho kostného defektu alveolárneho výbežku maxily sa používajú tri základné techniky.

1 - Náhrada strateného kostného tkaniva autológnym kostným štepom rözneho typu. Tátometodika je prognosticky málo významná prevýraznú Iýzu kostného štepu z dčvodu slabého krvného zásobenia vlastného štepu.

2 - Náhrada strateného kostného tkaniva röznymi mými augmentačnými materiálmi. Používajú sa syntetické kostné minerály na bázehydroxyapatitu alebo trikalciumfosfátu, aleboprírodné kostné preparáty bovinného pövodu.Syntetické minerály majú osteokonduktívnevlastnosti a ich funkciou je hlavne udržiavat‘priestor pre angiogenézu a následnú osteogenézu. Tvorba a dozrievanie nového kostného tkaniva trvá v priemere 9 mesiacov.

3 - Rekonštrukcia vestibulárneho defektu palatinálnym periostálnym Ialokom. Operačná technika využíva podloženie vestibulárnej sliznicenad kostným defektom vlastným periostálnymIalokom získaným z oblasti zadnej, palatinálnej steny alveolárneho hrebeňa maxily. Výsledkom je rekonštrukcia anatomického tvaru prednej steny alveolárneho hrebeňa. Tým-to procesom je zabezpečená dostatočná ponuka mäkkých gingiválnych tkanív pre funkčnú a estetickú modeláciu krčkovej oblasti protetickej náhrady.

Tieto jednotlivé operačné techniky je možné kombinovat‘.

Operačná technikaRekonštrukcia augmentačným materiálom(obr. 4 — 14).Slizničný rez sa vedie na vrchole alveolárnehohrebeňa a stredom interdentálnych papíl. Pokračujeokrajovým rezom približne do úrovne stredov susedných zubov vestibulárne aj palatinálne. Vrcholovásliznica sa postupne na ostro preparuje od periostupalatinálnym smerom. HÍbka preparácie je cca 8-10 mm. Šírka preparácie kopíruje šírku alveolárneho hrebeňa medzi susednými zubami. V hÍbke 8— lOmm pod odpreparovanou sliznicou na podnebísa robí rez periostom. Periostálny lalok sa opatrneoddel‘uje od kosti podnebia a spolu s vestibulárnymmukoperiostom sa oddel‘uje od vestibulárnej stenyalveolárneho hrebeňa. Týmto procesom je odhalený

kostný alveolárny hrebeň s vestibulárnym kostnýmdefektom. Kostný defekt sa dokonale exkochleujeod granulačných tkanIv, prípadne zbytkov radixova pozápalových reziduí. Augmentačný materiál jepripravovaný zmiešaním 5 autológnou venóznoukrvou pacienta alebo plazmatickým koncentrátombohatým na trombocyty. Masa augmentačnéhomateriálu sa aplikuje do oblasti vestibulárnehokostného defektu pod vestibulárny mukoperiostv požadovanej kvantite výšky a hrúbky alveolárnehohrebeňa. Vestibulárny mukoperiostálny lalok spolus periostálnym palatinálnym lalokom sa preklápacez augmentovaný alveolárny hrebeň a suturujevolne bez napätia so sliznicou palatinálnej strany,atraumatickým vstrebatel‘ným materiálom velkosti4/0 — 5/O. Volná čast‘ periostu na hrebeni sa ponecháva k spontánnemu pregranulovaniu.

‘ Obr.4Anatomický tvar alveolárneho hrebeňa poextrakcii radixu a po-extrakčnej augmentáciivestibulárneho kostného defektu. Zúženie alveolárneho hrebeňa je

dobre viditel‘né, ale dostatočné pre aplikáciu dentálnehoimplantátu. (Foto: Eurodent medima, s.r. o.)

Obr. 5Slizničný rez na vrcholealveolárneho hrebeňaa preparácía periostálneho la/oka s palatinálne] strany. (Foto: Eurodent medima, s.r.o.)

‘ Obr. 6Preklopenie periostálneho la/oka z pa/atiná/ne] strany cez alveolámy hrebeň smeromvestibu/ámnym. (Foto:Eurodent medima,s. r. o.)

Obr. 7Obnažený kostný alveolárny hrebeň. Jedobre pozorovatel‘nózúženie šírky hrebeňa.Ide o stav 6 mesiacovpo extrakcii radixu,exkochleácii kostného

defektu a augmentácii kolagénhydroxyapatitom. (Foto:Eurodent medima, s.r.o.)

SK Chir. 2008

Obr. 8Po očistení vrcholu aíveolárneho hrebeňajekostnou frézou vytvorené lóžko pre inzerciudentálneho implantátu.(Foto: Eurodent medíma, s.ro.)

Lóžko pre dentálnyimplantát má presnérozmery podra šírkya dÍžky implantátu.S mukoperiostálnymlalokom počas cele]operác/e zaobchádza

me vel‘mi opatrne. (Foto: Eurodent medima, s.r.o.)

Obr. 10Dentálny enoseálnyimplantát pr/pravenýk apliká cil do pr/pra veného Ióžka alveolárne]kosti implantologickýmnástro]om. (Foto: Eurodent medima, sr.o.)

Inzerovaný dentálnyimplantát. Jemnýmraspatóriom ]e oddelený vestibulárny mukoperiost do hÍbky 15—20 mm. (Foto: Eurodentmedima, s.r.o.)

Implantátje uzatvorenýkrycou skrutkou a vestibulárne pod vestibulámy mukoperiost ]eaplikovaný syntetickýaugmentačný materiálna báze tmikalciumfosfátu. (Foto: Eurodent

Mukoperiostálny lalokje preklopený cez augmentovaný alveolárnyhrebeň s inzerovanýmdentálnym implantátom. Periostálny lalokz podnebia nám zabezpečuje predÍženie

vlastného la/oka. Dósledkomje pevná sutura bez napätia.(Foto: Eurodent medima, s.r.o.)

Obr. 14Suturovaný mukoperiostálny lalok atraumatickým vstrebateľnýmmateriálom. Na vrcholealveolárneho hrebeňaje dobre pozorovatefnáčasťperiostálneho laloka ponechaná k spon

Rekonštrukcia palatinálnym periostálnym lalokom(obr. 15 — 19).Operačná technika po obnaženie kostného alveolárneho hrebeňa je rovnaká ako vo vyššie uvedenejoperačnej technike. K vyplneniu kostného vestíbulárneho defektu je použitý vlastný periostálnylalok z podnebia preklopením a zrolovaním podvestibulárny mukoperiost. Následne sa suturujevestibulárna a palatinálna sliznica „side to side“.

Obr. 15Dobre pozorovateľnézúžen/e alveolárnehohrebňa po tra umatickejstrate lavého frontálneho prvého rezáka.(Foto: Eurodent medima, s.m.o.)

Obr. 16Aplikovaný dentálnyimplantát s vhojovacímvalčekom. Vo vestibulámej častije pozorovatelný periostálny lalokzískaný z palatínálnejstrany. (Foto: Eurodent

Obr. 17Periostálnylalokje preklopený do vestibulaa sliznica sutumovanáokolo vho]ovaciehhovalčeka. (Foto: Eurodent medima. s.r.o.)

Obr. 18Stav po 10 dňoch odoperácie.Je dobrepozorovateľné dosta-točné zmoh utnenievestibulárnej stenyalveolámneho hrebeňačoje spösobené podložením periostálnymlalokom z podnebia.

Obr.9 tánne] granulách. (Foto: Eurodent medima, s.r.o.)

Obr. 12medima, s.r.o.)

medima, s.r.o.)

Obr. 13

(Foto: Eurodent medima, s.r.o.)


Obr. 19Stav s nasadenou keramickou korunkou.(Foto: Eurodent medima, s.ro.)

VýsledkyPopísané chirurgické metódy sú pre pacientovnenáročné. V dobre aplikovanej lokálnej anestézii s vazokonstričnou prísadou predstavujú prepacienta veľmi malú operačnú zát‘až. Aj pooperačný priebeh je dobre kontrolovatelný vhodnouanalgetickou Iiečbou. Pooperačný edém je mierny a do troch dní sa úplne stráca. Náročnost‘ týchto výkonov je v zabezpečení vysokej atraumatičnosti práce s mäkkými tkanivami. Predpokladomje dostatočná erudovanost‘ operatéra a úzkostlivé dodržiavanie princípov fyziologického operovania. Fn zabezpečení atraumatickosti, aseptickosti a rýchlosti operácie nie je potrebné antibiotické krytie. V prípade zistenia možných zápalových reziduí v kostnom tkanive, aj napriek detailnému ošetreniu kosti, je vhodné podávanie antibiotík po dobu 5 — 7 dní. Pacient je podrobne informovaný o domácom vykonávaní pooperačnejhygieny v oblasti operačného pola.

DiskusiaProblematika rekonštrukcie alveolárneho hrebeňabola a stále je velmi döležitá čast‘ rekonštrukčnejústnej chirurgie. Defekty sú spösobované róznymimechanizmami. Najčastejšie vznikajú po extrakciách zubov z dövodu atrofie kosti ex inactivitatem.Ovel‘a väčšie defekty vznikajú ako následok tažkých foriem parodontitíd, traumatickým mechanizmom, ale aj iatrogenizáciou pri nešetrnej extrakciizuba. Takéto, väčšinou kombinované defekty alveolárneho výbežku robia najväčšie problémy v estetickom úseku čel‘uste pri stratách jednotlivých zubov. Ak sa takýto defekt vyskytuje v bezzubej čel‘usti, alebo sánke, je jeho riešenie vd‘aka možnostiam dentálnej implantoprotetiky paradoxne nepomerne menej zložité ako lokalizované defekty postrate jedného zuba alebo skupiny zubov. Posledné roky sa čím d‘alej tým viac upriamuje pozornost‘na dokonalú prirodzenú červeno-bielu estetiku, čovyžaduje v niektorých prípadoch velmi zložité terapeutické chirurgické metodiky využívajúce riadenúkostnú regeneráciu ako aj plastickú chirurgiu parodontu, resp. periimplantačných tkanív.Rözne druhy palatinálnych lalokov sa využívajú pri riešení nedostatku mäkkých tkanIv v rámci

rekonštrukcie zubov prostredníctvom dentálnychimplantátov.Tieto operačné techniky sa používajú perimplantačne pri jednodobej implantačnej technike, resp.pri odkrývaní implantátu pri dvojdobej operačnej technike. Hlavným dčvodom je zabezpečenie dostatočného množstva kvalitnej periimplantačnej gingívy, ktorá zabezpečí dostatočnú biologickú šírku tkaniva s ciel‘om stabilného funkčného a estetického stavu prechodu korunky na implantát(1,3). Jedna so špeciálnej operačnej techniky, ktorá sa používa pri poextrakčnej implantáclí, kedy sa pre defekt časti vestibulárnej kompakty zároveň periimplantačne augmentuje aj kost‘, jerotovaný rozštiepený palatinálny lalok, ktorým sakryje takto zaimplantovaný implantát. Výsledkomje okrem dobudovania kosti aj dostatočné prekrytie dobre prekrveným transponovaným lalokom dopožadovanej pozície nad zaimplantovaný implantát (2). Táto metodika používa obe nami popísanéoperačné techniky v jednej dobe, kde je v prísneindikovaných prípadoch možné dosiahnut‘ velmidobrých klinických výsledkov.Tal a kol. vo svojej práci popisuje použitie rotovaného palatinálneho laloku pri defekte alveolárneho výbežku, ktorý by bol esteticky nevhodný prijeho protetickej rehabilitácii (4). Tento pohl‘ad namožnost‘ rekonštrukcie máme totožný s uvedeným autorom.Peňarrocha a kol. popisujú rekonštrukciu s použitím palatinálneho laloku s perioperačnou augmentáciou autológnej kosti po extrakcii malého rezáka v čel‘usti po opakovaných chirurgických penapikálnych intervenciách, kde výsledkom bol vážny poextrakčný defekt. Po takto prevedenej rekonštrukčnej operácii bol po zahojení implantovaný dentálny implantát a následne nasadená ajkorunka (5). V tejto indikácii, pokial‘ je možné priokamžitej poeXtrakčnej implantácii dosiahnut‘ dostatočnú pnimárnu stabilitu implantátu, preferujeme implantovat‘ hned‘ po odstránení zuba a augmentácie prevádzat‘ peniimplantačne.Zahrani popisuje vo svojej práci zložitú dvojdobú rekonštrukciu postraumatického defektu alveolárneho výbežku čel‘usti pomocou distrakčnejosteogenézy a následne prenosu kostného bloku do reziduálneho defektu. Takéto zložité a vysokošpecifické rekonštrukcie vyžadujú masívnedefekty, ktoré sú vo väčšine prípadov niešené naklinických pracoviskách (6). Metodika distrakčnejosteogenézy okrem zvyšovania objemu vlastnejkosti, bez použitia arteficiálneho augmentačnéhomateriálu, má tú výhodu, že sa ku distrahovanejkosti pnispčsobujú aj mkké okolité tkanivá, čo másamozrejme velmi döležitý význam v kompleXnejrekonštrukcií defektov alveolárneho výbežku (7).


Clayman používa pri svojich rekonštrukciách defektných alveolárnych výbežkoch kortikokancelózny štep z hrebeňa bedrovej kosti. Táto metodikadáva podIa autora velmi dobré dlhodobé výsledky, ked‘ sa následne do takto rekonštruovanéhoalveolu vsadia dentálne implantáty (8). Je ale döležité upozornit‘ na jeden závažný nedostatok tohoto typu rekonštrukcie. Donorské miesto na hrebeni bedrovej kosti má výraznú pooperačnú morbiditu a pacienti majú relatívne dlhé obdobie bolesti pri chödzi.Chiapasco a kol. vo svojej metaanalýze hodnotiliprediktabilitu viacerých augmentačných metodík(riadená kostná regenerácia, onleyový kostný štep,rozštepenie hrebeňa alveolu, distrakčná osteogenéza, revaskularizovaný lalok). Záver jeho prácenevyznieva v prospech ani jednej metodiky (9).Podl‘a nášho názoru, by mal operatér používat‘metodiky ktoré najlepšie technicky zvláda a más nimi dlhoročné skúsenosti. Vtedy dosiahne nezávisle od použitej metodiky interindividuálne najlepšie výsledky. K podobným záverom dospel ajMcAllister (10). Operatér musí vždy ešte pred zákrokom vediet‘ presne čo sleduje a tomuto ciel‘uprispösobit‘ operačnú techniku (11).

ZáverDlhodobá dobrá prognóza protetickej náhradystrateného zuba je závislá od dostatočnej ponukytvrdých a mäkkých tkanív a vhodného anatomického tvaru alveolárneho výbežku. Popísané operačné techniky sú s dobrými výsledkami používané v predprotetickej prípravnej fáze riešenia defektu chrupu hlavne v implantológii. Zabezpečujú dostatočnú anatomickú poúrazovú, pnp. pozápalovú rekonštrukciu alveolárneho hrebeňa maxily. Je to hlavný predpoklad k funkčnej a estetickej protetickej rehabilitácii pacienta.

Literatúra1. Nemcovsky, C.E., Artzi, Z.: Split palatal flap. II.

A surgical approach for maxillary implant uncovering in cases with reduced keratinized tissue: technique and clinical results. lnt J Fenodontics Restorative Dent. 19, 1999, s. 385-93.

2. Nemcovsky, C.E., Artzi, Z., Moses, O.: Rotatedsplit palatal flap for soft tissue primary coverage over extraction sites with immediate implant placement. Description of the surgicalprocedure and clinical results. J Periodontol.70, 1999, s. 926-34.

3. Nemcovsky, C.,E., Moses, O.: Rotated palataltlap. A surgical approach to increase kerati

nized tissue width in maXillary implant uncovering: technique and clinical evaluation. lntJ Periodontics Restorative Dent. 22, 2002, s.607-12.

4. Tal, H., Bichacho, N., lmber, S., Kornowski,Y., Nemcovsky, C.E.: Rotated palatal flaps:A functional and aesthetic solution in endentubus sites. Pract Proced Aesthet Dent. 16,2004, s. 599-606.

5. Pei9arrocha, M., García-Mira, B., Martinez, O.:Localized vertical maxillary ridge preservationusing bone cores and a rotated palatal flap. lntJ Oral Maxilbofac Implants. 20, 2005, s. 131-4.

6. Zahrani, A.A.: Augmentation in two stages ofatrophic alveolar bone prior to dental rehabiIitation: a case report. J Contemp Dent Pract.8, 2007, s. 57-63.

7. Cano, J., Campo, J., Moreno, L.A., Bascones,A.: Osteogenic alveolar distraction: a review otthe Iiterature. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod. 101, 2006, s. 11-28.

8. Clayman, L.: lmplant reconstruction ot the bone-grafted maxilla: review ot the Iiteratureand presentation ot 8 cases. J Oral Maxilbofac Surg. 64, 2006, s. 674-82.

9. Chiapasco, M., Zaniboni, M., Boisco, M.: Augmentation procedures for the rehabilitationof deficient edentubous nidges with oral implants. CIm Oral lmplants Res. 17 Suppl 2,2006, s. 136-59.

10. McAllister, B.S., Haghighat, K.: Bone augmentation techniques. J Periodontol. 78, 2007, s.377-96.

11. Jovanovic, S.A.: Bone rehabilitation to achieve optimal aesthetics. Pract Proced AesthetDent. 19, 2007, s. 569-76.

Autor:MUDr. Juraj Strecha, Ph.D.

Eurodent medimaPriehradka 2003601 Martin

Slovenská [email protected]

SLOVENSKÁ CHIRURG1A SK Chir. 2008 21

Použitie laparoskopiepri liečbe t‘ažkej akútnejpan kreatitídy

Šutiak L., Janík J., Mikolajčík A., StrelkaĽ., Mištuna D.

Práca bola podporená grantom VEGA Č. 1/3393/6S uh rnAkútna nekrotizujúca pan kreatitída je ochorenie,ktoré má stále vysokú mortalitu. Primárna liečbaje konzervatívna. V určitom štádiu ochorenia móževzniknút‘ potreba chirurgickej liečby. V súčasnosti saponúka možnost‘ využit‘ miniinvazívnu techniku.Ciel‘. Ciel‘om práce bob sledovat‘ pacientov s tažkou akútnou pankreatitídou ‚ posúdit‘ potrebuchirurgickej liečby a vo vhodnom prípade použit‘miniinvazívnu techniku operácie.Súbor pacientov: V sledovanom období rokov2006-08 sme hospitalizovali 40 pacientov s akútnoupankreatitídou, 21 mužov a19 žien . Z uvedeného počtu 10 pacientov malo t‘ažkú nekrotizujúcupankreatitídu, ktorých sme analyzovali.Výsledky: U 3 pacientov sme pri operácii úspešnevyužili laparoskopicky prístup. U dvoch pacientovsme urobili konverziu, jednu pacientku sme polaparoskopickej operácii reoperovali laparotómickým prístupom. Ďalších 2 pacientov sme primárneindikovali na laparotómiu a dvoch pacientov s tažkou pankreatitídou sme liečili iba konzervatívne.V priebehu sledovaného obdobia sme nemalieXitus pacienta s diagnózou akútnej pan kreatitídy.Záver: Laparoskopická operácia je v určitýchindikáciách vhodnou metódou liečby pacientovs t‘ažkou akútnou pankreatitídou.Kl‘účové slová: tažká akútna pankreatitída - laparoskopická operácia.

Using Iaparoscopy In treatment ofsevere acute pancreatitis

Support by WEGA grant number:1/3393/6SummaryAcute necrotizing pancreatitis Is still disease withhigh mortality. Primary treatment is conservative.Surgical treatment can be needed in specific stages.Laparoscopy can be chosen for surgical treatmentin these days.Aim: Aim ofthe project was to observe patients withserious acute pancreatitis, and to explore need ofsurgical treatment and suitability for laparoscopicoperation.

Group of patients: In 2006-2008 we were folbowed40 patients with acute pancreatitis, 21 men and19 women. 10 patients had serious necrotizingpancreatitis.Results: 3 patients were successfully treated bylaparoscopy. We had to perform conversion to openprocedure twice and one patient after laparoscopyhad to be reoperated by open approach. 2 patientswere primary ind icated for laparotomy and 2 patientswith serious pancreatitis were treated conservatively.During the three years follow we did not have exitIn patients with acute pancreatitis.Conclusion: Laparoscopic approach is suitablemethod of choice for treatment of serious acutepancreatitis in certain situations.Key words: laparoscopy, acute pancreatitis

Úvod.Akútna pankreatitída (AF) je stále závažne ochorenie, kde napriek pokroku medicíny dosahujú jejt‘ažké formy mortalitu až do 40%. (1,2,3,)Je to ochorenie, ktoré möže vyvolat‘ celá rada etiologických faktorov so spoločným patogenetickýmmenovatel‘om. Tým je predčasná intracelulárnaaktivácia pankreatických proteolytických enzýmov s ich uvol‘nením do interstícia pankreasuz poškodených acinárnych buniek.Vo váčšine prác sa uvádzajú 3 hlavné typy akútnejpankreatitídy: biliárna, alkoholická a idiopatická,u ktorej sa nedokázala vyvolávajúca príčina.Štvrtú mabú skupinu tvoria ostatné príčiny akotrauma, iatrogénne poškodenie pri operách, poendoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii (ERCP) a endoskopickej papibotómii(EPT), infekcie, hormonálne a metabolické poruchy a d‘alšie (4,5,6,7).Pre patogenézu AP je typické, že rčzne etiologické faktory iniciujú v zásade rovnakú kaskádupatologických dejov, ktoré vyústia do AP. Znalost‘patogenézy AP je döležité pre rozhodnutie, akov klinickej praxi čo najúčinnejšie zasiahnut‘. Prechirurga je döležité rozhodnút‘ sa, či treba dotohto procesu vstúpit‘, kedy a akým spösobom.V mnohých prípadoch je chirurgická liečba zásadná pre prežitie pacienta (1,3,8 ).Diagnóza AP sa stanoví na základe anamnézy,klinického obrazu, laboratórneho nálezu ‚ ultrasonografického (USG) vyšetrenia a computerovejtomografie (CT). Závažnost‘ stavu sa určí pomocouskórovacích systémov (Ranson, lmrie, APACHEII, atd.) (4,5,6).Liečba AP je primárne konzervatívna( 4,5,6,9,10)Chirurgická liečba je indikovaná pri lokálnychkomplikáciách. lndikácie chirurgickej liečby sústanovené a zhoduje sa na nich väčšina autorov(2,3,4,5,8,9). Všeobecný konsenzus je, že chi


rurgickú Iiečbu treba indikovat‘ u t‘ažkej akútnejpankreatitídy pri

1. lnfekcii pankreasu- infikovanej nekróze- abscese- infikovanej pseudocyste

2. Komplikáciách akútnej pankreatitidy- akútne krvácanie- perforácia žalúdka duodena alebo čreva- črevná ischémia a infarcerácia- obštrukcia gastrointestinalného traktu

3. Syndróme intrabdominálnej hypertenzie

Najčastejšou indikáciou pre chirurgickú liečbu jeinfekcia pankreatických nekróz, ktorá sa vyviniev väčšiny pacientov v druhom a treťom týždni.(1,3,9).V prípade vzniku akútnej komplikácie sa indikujechirurgická liečba vtedy, ked‘ sa komplikácia diagnostikuje.Rozvojom miniinvazívnych operačných metód saponúka nová možnost‘ chirurgickej intervenciev oblasti patologického ložiska bez rozsiah lej operačnejtraumybrušnejsteny(11,12,13,14,15,16,17)Problémom ostáva správna ind ikácia pre túto metódu. Práca poukazuje na počiatočné skúsenostipri riešení tohto problému.

Súbor pacientov a metóda.V prospektívnej štúdii sme sledovali pacientov od1.1.2006 do 31.12.2008.V tomto období bob na Chirurgickej klinikeMFN a JLF UK v Martine hospitalizovaných 40pacientov s diagnózou akútnej pankreatitídy.Bob to 21 mužov a 19 žien. Priemerný vekvšetkých pacientov súboru bol 54 rokov, pnemerný vek mužov bol 52,2 roka, priemerný vekžien bol 55,7 roka. Treba uviest‘, že pacientis nebiliárnymi l‘ahkými formami akútnej pankreatitidy sú hospitalizovaní na lnternej klinikeMFN a JLF v Martine. Z uvedeného súborusme 11 pacientov hodnotili ako t‘ažkú formu,u 29 ako l‘ahkú edematóznu formu. U pacientov s edematóznou formou AP, u ktorých bolaprítomná cholecystolithiáza, bola po ústupepankreatitídy urobená laparoskopická cholecystektómia, u väčšiny pacientov počas tej istejhospitalizácie. U indikovaných pacientov smerobili ERCP, prípadne EP.

Diagnózu AP sme stanovili na základe anamnézy, klinického obrazu, laboratórneho nálezu ‚

USG a CT vyšetrenia. Závažnost‘ stavu sme určili pomocou skórovacích systémov ( Ranson,APACHE II,).

Celkový počet pacientov 40Priemerný vek 54 rokovPočet mužov 21Počet žien 19Priemerný vek mužov 52,2 rokaPriemerný vek žien 55,7 roka

Do súboru s t‘ažkou AP, ktorý sme hodnotili smezaradili 10 pacientov, t.j. 25% z celého súboruIšlo o 3 ženy a 7 mužov. Priemerný vek pacientovs t‘ažkou pankreatitidou bol 45 rokov. Jednéhopacientka s t‘ažkou nekrotizujúcou pankreatitídou,ktorého sme u nás liečili sme zo súboru vylúčili,pretože bol k nám preložený po opakovanýchoperáciách z mého pracoviska. Pacienti boli hospitalizovaný na jed notke intenzívnej starostlivosti(JIS) chirurgickej kliniky alebo klinike anesteziológiea intenzívnej medicíny, kde boli sledovaní chirurgom pre možnost‘ indikácie chirurgickej liečby.V prípade indikácie chirurgickej liečby sme vždyzvažovali ako primárnu miniinvazívnu metóduexplorácie.

Tab. 2. Súbor pacientov s ťažkou akútnoupankreatitídou.

Celkový počet pacientov 11Analyzovaní pacienti 10

z celého súboru 25Biliarna etiológia 4Alkoholická etiológia

Idiopatická (alkoholická?) 5RecidívaAP 6

Prvá ataka 3

Výsledky.

Tab. 3. Liečba pacientov s t‘ažkou akútnoupankreatitídou.

Laparoskópia 3Laparoskópia - konverzia 2Laparoskópia — reoperácia - Iaparotórnia 1Laparotómia 2Konzervatívna liečba 2

Na laparoskopickú revíziu pri t‘ažkej akútnej pankreatitíde sme indikovali 6 pacientov. U 3 bobaoperácia úspešná a pacienti sa zhojili bez dalšíchkompbikácii. U dvoch pacientov sme laparoskopiukonvertovali na laparotómiu. lšbo o neprehl‘adnúsituáciu pri t‘ažkej nekrotizujúcej pankreatitíde, kdesme nedokázali laparoskopicky zrevidovat‘ všetkypriestory, ktoré podb‘a OT bob treba zrevidovat‘.Operáciu sme ukončili u jedného pacienta baparostómiou, u druhého zatvorenou drenážou. U jednejpacientky sa stav po laparoskopii nezlepšil, pretrvával blok duodena. Podl‘a kontrobného OT srriezistili, že sme kobekciu stenotizujúcu duodenum

Tab. 1. Súbor pacientov s akútnou pankreatitídou.


laparoskopicky neodstránili. Pacientku sme reoperovali laparotomicky s ponechaním laparostómie.Dvoch pacientov sme primárne indikovali podIaklinického stavu a CT nálezu na laparotomickúrevíziu. U jedného pacienta by sme boli pravdepodobne nález vyriešili laparoskopicky, pretožebob treba urobiť iba cholecystectómiu a drenáž.U druhého pacienta bola indikácia laparotómiesprávna. Nález bol pre laparoskopiu ťažký. Dvochpacientov s t‘ažkou akútnou pankreatitídou smesledovali a zvažovali chirurgickú indikáciu. Pacientisa však zlepšovali pri konzervatĺvnej liečbe, pretosme ich neoperovali. U jedného z nich sme neskörplánovane robili laparoskopickú cholecystektómiu.Za sledované obdobie sme drenáž pod CT aleboUSG u pacientov s AP nerobili.Počas sledovaného obdobia - I .január 2006 —

31. december 2008 sme na Chirurgickej klinikeMFN a JLF UK v Martine nemali eXitus pacientas akútnou pankreatitídou.Na ilustráciu uvediem dve kazuistiky.

Kazuistika 1.22-ročná pacientka B.K. bola hospitalizovaná na I.internej klinike MFN a JLF v Martine od 3.1.2006do 6.1.2006 s diagnózou akútna nebiliárna pankreatitída. Na vlastnú žiadost‘ po podpísaní reverzuodišla domov.14.1.06 privezená záchrannou zdravotnou službouna chirurgickú JIS v t‘ažkom, šokovom stave. Bolasomnolentná s obmedzeným kontaktom. St‘ažovalasa na silné bolesti brucha. Bola dehydratovaná, tlakkrvi mala nemeratel‘ný, pulz 150/ min. Brucho bobt‘ažko priehmatné, difúzne bolestivé so známkamidráždenia peritonea.Laboratárne hodnoty : Hb 171 g/l, HTK 0,51,Le 27,7 x 10/l, glykémia 7,4 mmol/l, bilirubin13,2umol/l, ALT 0,55 ukat/l, AMS 14,87 ukat/l,Na 123 mmol/l, K 4,8 mmol/l, Cl 93mmol/l, Ca1,35 mmol/l ‚ Astrup: p02 18 kPa, pCO2 2,66kPa, pH 7,377, BE — 11 mmol/l, SB 11,4 mmol/l, sat. Hb 02 98,7%. protrombínový čas 75%,protrombínový čas INR 1,13, APTT 27s., trombínový čas 23 s.Po zabezpečení centrálneho venózného prístupusme začali intenzívnu konzervatívnu liečbu (objemová resuscitácia s vazopresorickou podporou ‚

úprava minerálov, antibiotiká, blokátory protónovejpumpy, analgetiká, nízkomolekulárny heparin). Stavpacientky sa postu pne zlepšil, hemodynamika sastabilizovala.CT vyšetrenie ukázalo edém v oblasti pan kreasua okolia s disekciou tekutiny doprava, s gastrektáziou a fluidothoraxom. (obr. 1) Pri USG vyšetreníneboli popísané konkrementy v žlčových cestáchani rozšírené žlčové cesty.

V priebehu d‘alšej hospitalizácie pacientka nespolupracovala, bola nekritická, žiadala sa domovmusela byt‘ tlmená v spolupráci so psychiatrom.

7. deň hospitalizácie, t.j. I 7.deň po vzniku t‘ažkostí sastav nezlepšoval, pretrvávali bolesti brucha s pocitomplnosti. Epigastrium bob plné, boba výrazná palpačnábolestivost‘ v epigastriu a l‘avom mesogastriu . Zalúdočná sonda odvádzala vel‘ké množstvo žalúdočnéhoobsahu. Teplota boba 38° C. VAstrupovom vyšetreníhypoXémia s paO2 7,5kPa, leukocytóza 21,6 x 10/l,intraabdominálny tlak (intracystický) bol 28cm H20.Kontrobné CT vyšetrenie hrudníka a brucha ukázaloobojstranný fbuidothorax. lntraperitoneábne aj retroperitoneálne vb‘avo prítomné kolekcie tekutiny. Laterábneod žabúdka vb‘avo prítomná kobekcia tekutiny komprimujúca žalúdok s jeho disbokáciou ventrábne. Babthazar E. (obr.2,3,4,5).

IObr. 1. CT obraz edematóznej AP

Obr.2. CT obraz tekutinových kolekcii pri AP

Obr. 3. CT obraz tekutinových kolekcii pri AP

I

SLOVENSKÁ CHIR( SK Chir. 2008

Obr.5. CT obraz tekutinových kolekcii pri APVzhl‘adom k uvedenému klinickému stavu a CTnálezu indikovaná laparoskopická revízia brušnejdutiny.

Urobili sme malú infraumbilikálnu incíziu a natupo prstom sme sa dostali do brušnej dutiny.Z brušnej dutiny vytiekla pod tlakom tmavosfarbená tekutina. Po čiastočnom odsatí smezaviedli do brušnej dutiny trokár, insuflovali sme002, zaviedli sme optiku a revidovali brušnúdutinu. V brušnej dutine sme našli množstvotmavo sfarbeného výpotku. Výpotok sme odsali. Žalúdok a gastrokolické ligamentum bolivyklenuté dopredu. Harmonickým skalpelomčiastočne sme prerušili gastrokolické ligamentum a dostali sme sa do burzy omentalis, odtial‘sme odsali podobný obsah aký bol v brušnejdutine — tmavo sfarbená tekutina s drťou. Oko-lité tkanivá boli velmi krehké, krvácavé. Burzutvorila velká dutina, z ktorej sme odsali asi1500 ml uvedeného obsahu. Po vypláchnutíburzy a brušnej dutiny sme drénovali burzujedným hrubším drénom a brušnú dutinu druhým drénom. Desuflovali sme brušnú dutinu,odstránili trokáre a suturovali kožu. Potom smeurobili laterálnu incíziu vl‘avo a natupo prstami sme sa dostali do retroperitonea. Odtiaľto

vytiekla podobná tmavo sfarbená tekutinas drt‘ou a s nekózami. Retroperitoneum smedisekovali prstami proximálnym aj distálnymsmerom, vypláchli riedeným roztokom polyvidomu (Braunol® B.Braun Melsungen AG,Germany), iodpolyvidon (Betadin®) a drénovalidvoma drénmi. Laterálnu incíziu sme čiastočnesuturovali (obr.6).

Peroperačne odobraté vzorky z brušnej dutiny,z burzy a z retroperitonea kultivované na aerobnuaj anaerobnú flóru boli sterilné.V pooperačnom období sa stav pacientky pomernerýchlo zlepšoval. Podstatne sa zmiernili bolestibrucha, poklesla teplota, žalúdočná sonda prestala odvádzat‘ a mohli sme ju odstránit‘, poklesolintraabdominálny tlak, upravovali sa laboratórnehodnoty. CT nález v brušnej dutine a v hrudníkusa zlepšil (obr.7).Brušne drény zo začiatku preplachované, prestaliodvádzat‘ a postupne sme ich odstránili. Na 20.pooperačný deň pacientka prepustená v dobromstave do ambulantnej liečby. Možno konštatovat‘,že laparoskopická operácia a drenáž retroperitoneaurobila podstatný zlom v liečbe t‘ažkej pankreatitídyu tejto pacientky.

Obr. 4. CT obraz tekutinových kolekcii pri AP

Obr.6. Pooperačný stav

Obr.7. Pooperačný obraz CT

SK Chir. 2008 25

Kazuistika 2.45-ročná pacientka S.F. pred 8 rokmi prekonala akútnu pankreatitídu. V máji 2006 bolaprivezená s jednodňovou anamnézou bolestiv epigastriu a bola prijatá na I. internú klinikuMFN a JLF UK v Martine . USG vyšetrenieneukázalo patológiu na žlčníku a žlčovýchcestách, na CT vyšetrení nález bol hodnotenýako edematózna forma akútnej pankreatitĺdy(obr.8). Pacientka bola liečená konzervatívnea jej stav sa zlepšoval.

Na 10. deň došlo ku zhoršeniu celkového stavua pacientka bola preložená na Chirurgickú klinikuMFN a JLF UK v Martine. St‘ažovala sa na bolesti brucha. V epigastriu bola hmatná bolestivárezistencia. Mala teplotu 38° C. Leukocyty boli17 x 10w/l, pulz 100/min., intraabdominálny tlak25cm H20. OT vyšetrenie ukázalo tekutinu vovoľnej dutine brušnej, tekutú kolekciu za žalúdkom a vel‘kú masu v oblasti hlavy pankreasu,ktorá bola hmatná cez brušnú stenu (obr.9,10).Indikovali sme laparoskopickú revíziu 11. deň odvzniku t‘ažkostí.

V brušnej dutine sme našli množstvo tmavo sfarbenej tekutiny. Po jej odsatí sme otvorili burzua podobný obsah aj s drt‘ou a s čast‘ami nekrózysme odsali aj odtial‘. V oblasti hlavy pankreasubola masa nekrotického gastrokolického ligamenta a omenta, ktorú sme z väčšej častí odsali.Po preplachu riedeným roztokom polyvidomu(Braunol® B.Braun Melsungen AG, Germany),iodpolyvidon (Betadin®) sme burzu a oblast‘Douglasového priestoru drénovaliPeroperačne odobraté vzorky na kultiváciuboli sterilné na aerobnú aj anaeróbnu kultiváciu. V pooperačnom období sa stav pacientky postupne zlepšoval. Nález v brušnejdutine sme kontrolovali OT vyšetrením, ktoréukázalo regresiu nálezu, 10. deň po operáciipacientka prepustená do ambulantnej liečbyv dobrom stave.

Obr. 10. CT obraz peripankr. kol.

Obr.8. CTobraz edematóznejAP

Obr.9. CT obraz nekrotickej masy pri AP Obr. 11. Pooperačný stav.


Diskusia.Najčastejšou indikáciou chirurgickej liečby priAP sú infikované nekrózy, ktoré bývajú častorozsiahle, antibiotikami t‘ažko ovplyvniteľnéa spósobujúce sepsu a multiorgánové zlyhanie.

9)Chirurgická intervencia býva často velmit‘ažká . Je to spösobené najmä zlou orientáciouv nekrotických a edematóznych tkanivách, ktoré pri manipulácii krvácajú a l‘ahko sa poraniaokolité orgány. Hemostáza v takomto teréne jenesmierne náročná. Použitie miniinvazívnýchpostu pov v tomto teréne je dost‘ limitované. Je tonajmä pre malý manipulačný priestor pri edematóznych tkanivách, t‘ažká orientácia v tkaniváchpri nemožnosti palpácie rukou, t‘ažká hemostáza v nekrotických a edematóznych tkanivách.Stanovený ciel‘ operácie sa musí prispösobit‘týmto skutočnostiam a závisí najmä od skúseností chirurga. Vždy však je možnost‘ konverziealebo reoperácie pri neúspechu laparoskopie.Ďalším dóležitým indikačným parametrom jeintraandominálna hypertenzia(1 8). Zvýšený intraabdominálny tlak, meraný v močovom mech úri,spósobuje abdominálny kompartment syndrómso všetkými negatívnymi dösledkami na organizmus(1 9). Zvýšený intraabdominálny tlak okremdalších faktorov je dösledkom nahromadeniatekutiny v okolí pankreasu, ktorá je retinovanáv tkanivách, ale aj v preformovaných dutinách(burza omentalis), alebo novovytvorených dutinách (pseudocystách, abscesoch). Väčšinouje tekutina prítomná aj vo vol‘nej dutine brušnej. PodIa Atlantskej klasifikácie ide väčšinouo akútne tekutinové kolekcie, ktoré sa vyskytujúu 30- až 50% pacientov a ktoré asi v poloviciprípadov spontánne regredujú. Nie je známe,prečo sa niekedy Spontánne zresorbujú, inokedysa vyvíjajú do pseudocysty alebo abscesu. (4)Tekutinu retinovanú v tkanivách nie je možnéchirurgický odstránit‘. Tekutinové kolekcie všakmožno odsat‘, vydrénovat‘. Móže byt‘ v nich prítomná infekcia, aktivované pankreatické enzýmy,biologicky aktívne mediátory a toXíny, ktoré savýznamne podiel‘ajú na vzniku a pretrvávaniuSIRS (7) .U takýchto pacientov sa dá vel‘miúčinne použit‘ miniinvazívna technika na odsatietekutiny, preplach a drenáž. My sme túto technikupoužili u troch našich pacientov s vel‘mi dobrýmefektom. Najme u pacientky, ktorú uvádzame akoprvú kazuistiku laparoskopické odsatie, toaletaa drenáž bol zlomom v liečbe AP.Odstránit‘ tekutú kolekciu „ vhodne“ lokalizovanúmožno aj perkutannou drenážou pod USG aleboCT kontrolou. Výhodou je miniinvazivita, ktorúmožno realizovat‘ v lokálnej anestéze. Nevýhodou je zavedenie tenkého drénu, ktorý sa móže

hustejším obsahom upchat‘. V našom súboresme túto techniku nepoužili. Fn laparoskopiimóžeme zaviest‘ cielene l‘ubovol‘ne hrubý drén.Fn indikácii chirurgickej liečby pre komplikáciut‘ažkej akútnej pankreatitídy ako je masívnekrvácanie, perforácia dutého orgánu, ischémiačreva je miniinvazívny postup nevhodný prezvyčajne velmi komplikovaný a neprehl‘adnýlokálny nález. V našom súbore sme takúto komplikáciu nemali.Pri rozhodovaní o indikácii na chirurgickú liečbuje velmi prospešný kontrastný CT obraz brucha(20).Treba mat‘ v dispozícii okrem priečnych rezov aj sagitálne. Ked‘ berieme do úvahy ostatnéparametre (klinický stav pacienta, Iaboratórnehodnoty, intraabdominálny tlak) CT obraz považujeme za vel‘mi döležitý parameter. PodiaCT sa rozhodujeme vóbec o chirurgickej liečbe‚ o vhodnosti miniinvazívnej alebo klasickejchirurgickej liečby, volíme prístup a sledujemetiež výsledok liečby. Treba pripomenút‘, že CTobraz si musí hodnotit‘ spolu s röntgenológomsám operujúci chirurg. Podobný obraz móžeposkytnút‘ aj magnetická rezonancia.Dókaz infekcie nekróz pri AP tenkoihlovou punkciou je všeobecne akceptovaná požiadavka preindikáciu chirurgickej liečby (1,3,8,9). Sú všaksituácie ( pretrvávanie SIRS, intraabdominálnahypertenzia), u ktorých negatívna kultivácia bynás nemala odradit‘ od chirurgickej intervencie.Dokazujú to aj naši traja pacienti, u ktorýchchirurgická intervencia výrazne ovplyvnila pnebeh ochorenia napriek tomu, že peroperačnezískané vzorky boJi bakteriologický negatívne,a teda aj punkčné vzorky by boli negatívne.Tam, kde váhame s laparotomickou revíziou prinedokázanej bakteriologickej kontaminácii práveminiinvazívna technika möže pri „ vhodnom CTobraze“ byt‘ vel‘mi pnospešná a möže zvrátit‘priebeh ochorenia.

Záve r.U pacientov s t‘ažkou nekrotizujúcou akútnoupankreatitídou v prípade indikácie chirurgickejliečby treba posúdit‘ vhodnost‘ miniinvazívnejmetódy.Laparoskopickú revíziu zvážit‘ nielen pri dokázanej infekcii ( infikovaná nekróza, absces),ale aj pri pretrvávaní SIRS a intraabdominálnejhypertenzii.Vhodnost‘ miniinvazívnej metódy je možné najlepšie posúdit‘ podIa kontrastného CT vyšetreniabrucha, ktoré hodnotí spolu s rentgenológomsám operujúci chirurg.Na rozdiel od perkutánnej drenáže pod CT aleboUSG kontrolou pri laparoskopii je možné odsa

SLOVENSKÁ CHIRURG1A SKChir. 2008 27

tle, laváž a cielená drenáž l‘ubovol‘ne hrubýmdrénom.Pri biliárnej pankreatitíde možno súčasne urobit‘aj laparoskopickú cholecystektómiu.Lmitujúcim faktorom je neprehl‘adné krvácaniea ťažká orientácia v edematóznych tkaniváchs rizikom poranenia duodena, žlčových ciest,hrubého čreva, žalúdka, sleziny.

Literatúra1. Hartwig, W., Werner,J., Uhl, W., Buchler, M.,W.

Management of infection In acute pancreatitis.J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 9, 2002, č.4,s.423-428.

2.. Belák, J., Kudláč, M., Vajo, J, Kundrát, L, Šimon, R., Eperješi, O., ll‘ková, J. Akútna pankreatidída v Materiali II. Chirurgickej kliniky — súčasný pohl‘ad na diagnostiku a liečbu. Slovenská chirurgia 4, 2007, Č. 2, s. 15-20.

3. Gotzinger, P., Wamser, P.,Exner, R., Schwanzer E., Jakesz, R., Fugger, R., Sautner, T. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival. Surglnfect4, 2003, Č. 2, s. 205-211.

4. Kostka, R. Akutní pankreatitída. Komplexnípřístup. Galen, Praha, 2006: 233 s.

5. Špičák, J. Akutní pankreatitída.Grada Publishing, as., 2005: 216 s.

6. Beckingham, l.,J., Born man, P., C. Acute pancreatitis. ABC of diseases of liver, pancreas,and biliary system. 2001, March 10, 322 (7286):595-598.

7. Norman, J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am.j.Surg, 175,1998, Č. 1.s. 76—83.

8. Hut‘an, M. Staging a chirurgická liečba akútnejpankreatitídy.X print s. r.o., Bratislava, 2006:110 s. ISBN 80- 969462-3-4.

9. Uhl, W., Warshaw, A., lmrie, C., et al. lAP Guidelines forthe Surgical Management ofAcutePancreatitis. Pancreatology. 2002, č.2, 565—573

10. Solař, S., Zavoral, M., Závada, F. Principy léčby akutní pankreatitidy. In: Roman Zazula, etal. Ročenka intenzivní medicíny 2005, GalénPraha 2005: 197—208.

11 .Gagner, M. Laparoscopic treatment ot acute ne-

crotizing pancreatitis. Semin Laparosc Surg.1996, č. 3, s. 21-28.

12. Hamad, G., Broderick, T., Laparoscopic pancreatic necrosectomy. J Laparoendosc Ady SurgTech 2000, č.10, 115—18.

13. Pamoukian, V., N., Gagner, M. Laparoskopicnecrosectomy for acute necrotising pancreatitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 8,2001, Č, 3, s. 221 —223.

14. Zhu, J.,F., Fan, X.,H., Zhang X.,H. Laparoscopic treatment ot severe acute pancreatitis. SurgEndosc. 2001, č.15, 146—148.

15. Pavars, M., et al. Severe and acute pancreatitis: role laparoscopic surgery. Zentralblatt furChirurgie, 128, 2003, č. 10, s. 858—861.

16.Vychytil, O., Třeštík, M., Hálka, Ľ. (Hodonín). Miniinvazívní a laparoskopické postupy při léčbě akutní pankreatitidy. Prednáška — abstractna Dies Jessenii XVII, Košice 24. — 25.5. 2007

17. Horvath, K.,D., at aI. A technique for laparoscopic-assisted percutaneous drainage ot infectedpancreatic necrosis and pancreatic abscess.Surgical Endoscopy, 15, 2001, Č. 10, s. 1221— 1225.

18. Gecelter, G., et aI. Abdominal compartmentsyndrome In severe acute pancreatitis: an indication for decompressing laparostomy? Dig.Surg., 19, 2002, č. 5, s. 402 — 405.

19.Šiller, J., Daněk, T., Turnovský,P., Havlíček,K.Význam měření intraabdominálního tlaku v prevenci vzniku abdominálního kompartmentového syndrómu u pacientu hospitalizovaných nachirurgické jednotce intenzivní peče. Slovenskáchirurgia. 4, 2007, č.4, s.7-26.

20. Arvanitakis, M., Delhaye, M., De Maertelaere,V., et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment otacute pancreatitis. Gastroenterology. 2004,126:715—723

MUDr. Ladislav Šutiak,PhD.Chirurgická klinika JLF UK MFN

MFN, Kollárova 2036 59 Martin

SLOVENSK CHIRURGIA SK Chir. 2008 29

Krátké zamyšlenĺ nad XVIII. Nitrianským chirurgickým dňom

Velký nadhled a celoživotní zkušenost chirurga projevil Prof. MUDr. Emil Bakoš, CSc.,když za jedno z ústředních témat XVIII. Nitranského chirurgického dne zvolil „Postaveníchirurga v diagnostickém a léčebném procesu“. V současné době se totiž jedná právě o to,aby se postavení chirurga v moderní medicíně začátku 21. století analyzovalo, aby bylojasně definováno. Chirurgové si uvědomují rozdíl mezi chirurgem poloviny minulého století a chirurgem dnes. Znalosti a zkušenosti chirurga byly dříve výrazně ohraničené otevřenou, klasickou operativou.

S postupným rozvojem technologií miniinvazivních přístupů, rozvojem spolupracujících oborů — zejména gastroenterologie, radiologie a anesteziologie — je zřejmé, že chirurg se musíorientovat i v těchto oborech. V onkochirurgii je postaven před problematiku multioborové péče s tím, že chirurgie je součástí péče o pacienta, i když velmi významnou. I v tomto případě se musí chirurg orientovat v hraničních oborech tak, aby nejen u kolegů svými teoretickými znalostmi obstál, ale aby i v praktické rovině dokázal, že chirurgie je podmínkou úspěšné léčby. K dosažení výše uvedeného chirurg potřebuje náležité podmínkyv podobě funkčních chirurgických odděleni a klinik. A to je v době redukce počtu chirurgůna Slovensku, at‘ již z důvodu opadajícího zájmu o obor nebo z důvodů odchodu řady chirurgů na zahraniční pracoviště, stále svízelnější. Také druhé téma „Současné trendy v diagnostice a léčbě obstrukčních ikterů“ se ukázalo jako velmi přínosné a to jak pro chirurgy, tak i pro gastroenterology — endoskopisty a rentgenology.

Všechny tyto otázky byly předmětem prvních dvou odborných bloků XVIII Nitranského chirurgického dne, ve kterých vystoupili jak přední slovenští, tak i čeští chirurgové. Naplněnýsál nitranského kongresového centra Agroinstitutu toho byl svědkem.

Prof. MUDr. Emil Bakošovi a jeho týmu se podařilo zorganizovat kongres úspěšný jak po odborné, tak i po společenské stránce. A to včetně setkání výborů obou chirurgických společností, které předcházelo večer před kongresem. Účast v sále mohla obohatit každéhopřítomného velmi živou diskuzí.

Prof. MUDr. Miroslav Rys,ka CSc.Předseda Ceské chirurgické společnosti CLS JEP

Praha


Recenzia

Prof. MUDr. Viera Štvrtinová, CSc. a kolektív autorov „CHOROBY CIEV“

V roku 2008 vyšla na Slovensku významná knižná publikácia prof. MUDr. Viery Štvrtinovej, CSc.a kolektivu autorov „CHOROBY 01EV“ v Bratislave vo vydavateľstve Slovak Akademic Presse (SAP).

Je to prvá významná publikácia na Slovensku, ktorá komplexne pojednáva o chorobách ciev a o aktuálnej diagnostike a liečbe. Kniha má 896 strán, technicky je perfektne vytlačená s názornými obrázkami,tabulkami a grafmi. Na knižnej publikácii celkovo participovalo 82 významných domácich a zahraničnýchspoluautorov z róznych odborov, ale predovšetkým angiológovia, internisti, cievni chirurgovia a dalšívýznamní odborníci.

Kniha je obsahovo bohatá a objemná. Medzi nosné témy patria nasledovné kapitoly: Anatómia a ultrazvuková diagnostika cievneho systému, Ochorenia tepnového systému, Periférne artériové obliterujúceochorenia (PAO), Artériová systémová hypertenzia, Pl‘úcna hypertenzia, Ochorenia koronárnych artérií,Ochorenia eXtrakraniálnych prívodných mozgových tepien, Aneuryzmy, Angiodysplázie, Vaskulitídy,Ochorenia žilového systému, Chronické venózne ochorenie (CHVO), Venózny tromboembolizmus,Hlbkové venózne trombózy, Pl‘úcna embólia, Ochorenia lymfatického systému a mikrocirkulácia. Každá z uvedených kapitol je ešte tematicky rozdelená a spracovaná na úrovni súčasnej doby, čo sa týkadiagnostiky a liečby.Prof. MUDr. Viere Štvrtinovej, CSc. sa podaril husársky kúsok, lebo dala do kopy rozsiahlu problematiku cievnych ochorení, zosúladila všetkých spoluautorov pre vydanie prvej slovenskej a kompleXnejangiologickej knižnej publikácie, ktorá bude velkým prínosom pre všetkých lekárov a zdravotníckychpracovníkov. Angiológia zasahuje prakticky do všetkých medicínskych disciplín. Cievne ochorenia častorozhodujú o živote a smrti pacienta.

Knižná publikácia „Choroby ciev“ tiež významne prispeje pre pregraduálnu výchovu a postgraduálnuvýchovu lekárov, ale hlavne pre angiológov, angiochirurgov, internistov a d‘alších odborníkov.

Gratulujem Prof. MUDr. Viere Štvrtinovej, CSc. a spoluautorom za vydarené dielo, ktoré je veľkýmprínosom pre slovenskú medicínu.

Prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.Chirurgická klinika JLF UK a MFN v Martine

Adresa:Prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.

MFN — Chirurgická klinikaKollárova 2

036 59 Martin

CHISLOT - schs.sk€¢2008.pdf · I SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2008 6-2.27%-227% 227 Graf. è....

Documents

Transcript of CHISLOT - schs.sk€¢2008.pdf · I SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2008 6-2.27%-227% 227 Graf. è....