ChirurgieLena-Bivol

8/16/2019 ChirurgieLena-Bivol

1/15

I. Datele de pașaport

Numele de familie, prenumele – Prutcoi Nina SergheiVârsta - 57 ani

Sexul - Feminin Profesiunea și specialitatea - Contabil Domiciliul – or. Chișinău, sec. Buiucani, str. Rahmaninov !, bl Data de internare "!.!#.#!"

II. Acuzele bolnavului

- $ureri $i%u&e 'e toată aria ab$omenului(- grețuri(- balonarea ab$omenului(

- astenie generală(- )nrăutățirea stării generale(

III. Istoricul actualei boli

*in s'usele 'acientei, boala a $ebutat 'e 5.!#.#!", c+n$ $u'ă un 'r+n& co'ios au a'ărut $ureri )n e'igastru. lterior au a'ărut grețuri, vome,astenie generali&ată. Pe $ata $e .!#.#!", 'acienta a a'elat la serviciul/, s-a a$ministrat tratament s'asmolitic și s-a recoman$at $e urmattratament ambulator. Pacienta a 'rimit ambulator tratament 'er%u&ional, s-au

e%ectuat clistere evacuatorii, $ar starea generală s-a agravat. Starea generală s-a inrăutățit 'rogresiv. Pe $ata $e "!.!#.#!" a %ost a'elat serviciul / și 'acienta a %ost trans'ortată la CNȘPN. %ost internată )n mo$ urgent 'entru$iagnostic și tratament.

IV. Istoricul vieții1. Date biografice – S-a născut )n or. Chișinău, a crescut și s-a $e&voltatcores'un&ător v+rstei(2. Condiț iile de muncă – Și-a %ăcut stu$iile la liceul $in oraș, a'oi le-a

continuat la niversitatea $e Stat $in /ol$ova(. !ntecedente personale fi"iologice – căsătorită, co'ii#. Deprinderi noci$e – neagă(%. !ntecedente personale patologice – histerectomie totală cu ane0ectomie

bilaterală( a %ost o'erată mastita $e $rea'ta( a %ost o'erat abces 'aratera'eutic 'e $rea'ta(&. !namne"a alergologică – alergie la io$('. !namne"a de asigurare socială – asigurată((. !ntecedente eredocolaterale – Nu este agravat

V. Starea prezentă1. Starea generală – gravitate me$ie(

!


2/15

2. Conștiinț a – clară(. Po"iț ia bolna$ului – activă(#. )ipul constituț ional – normostenic(%. )egumentele și mucoasele $i"ibile – ro&-'ale, ume$e, %ără eru'ții(

&. *meditatea și elasticitatea – 'ăstrată('. +anere

Părul – %ără luciu, nu este %ragil( nghiile – %ormă semiovală, 'ale, 'uls ca'ilar absent(

(. Ț esut adipos – $e&voltat mo$erat(-. deme – absente(1/.Sistemul ganglionar limfatic – ganglionii lim%atici nu se 'al'ea&ă, nu sunt

măriți )n volum(

11.Capul – 'ro'or țional, 'uncte $ureroase absente(12.0tul – 'ro'or țional, $e%ormații absente, 'ulsația 'atologică a arterelor caroti$e și turgescența venelor absentă, glan$a tiroi$ă nu este mărită )nvolum(

1.ușc3ii – $e&voltați su%icient, tonusul muscular normal, 'utere șire&istență satis%ăcătoare, %ără regiuni $e atro%ii locale și in$urații, %ără$urere la 'al'are(

1#.4asele – %ără $e%ormații, $ure la a'ăsare ți 'ercuție, 'ercuția sternuluiin$oloră(

1%.Sistemul articular – con%igurația articulațiilor 'ăstrată, mișcări active și 'asive )n volum $e'lin(

VI. Aparatul respirator nu 're&intă mo$i%icări 'atologice. Pe toată aria 'ulmonară, 'e &one simetrice se au$e sunet clar

'ulmonar( uscultativ se a'recia&ă murmur ve&icular. Frecvența res'iratorie ! res'.1min.

VII. Aparatul cardiovascular )n 're&ent nu 're&intă mo$i%icări 'atologice. Șocul a'e0ian $eterminat )n s'ațiul intercostal 2 cu !,5cm me$ial $e

linia me$ioclaviculară st+ngă. 3gomote car$iace ritmice( Frecvența contracțiilor car$iace !## bătăi1min. 4ensiunea arterială !"#1# mm6g.

VIII. Aparatul digestiv

Inspecț ia


3/15

Cavitatea bucală – %ără miros %eti$, mucoasa $e culoare ro&, %ără

ulcerații( imba – $e culoare ro&, uscată, curată, %ără $e'uneri sau ulcerații(

*inții – 'ăstrați( b$omen – mo$erat balonat, simetric(

Palparea

Pal'are su'er%icială b$omenul este moale, $olor 'e toată aria( Peristaltism 're&ent( Semne $e cla'ota8 9semnul Sclearov: - 're&ente( ;n%iltrate, tumori si $ivergența mușchilor $re'ți ai ab$omenului

nu sunt 're&ente( Semnele $e iritare a 'eritoneului 9semnul Sciot


4/15

Nu 'roemină $e sub rebor$ul costal( Pal'ator se $etermină su'ra%ața nete$ă, consistență moale, ne$ureros(

Vizica biliară – nu se 'al'ea&ă(

IX. Sistemul urinar nu 're&intă mo$i%icări 'atologice

X. Sistemul hematopoietic nu 're&intă mo$i%icări 'atologice

XI. Sistemul endocrin nu 're&intă mo$i%icări 'atologice

XII. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate Conștiința clară *is'o&iție echilibrată Sensibilitatea 'ăstrată, starea vă&ului, au&ului, mirosului normală, vorbirea

normală

XIII. Statutul local

b$omenul simetric, moale, balonat mo$erat, nu 'artici'ă )n actul $e

res'irație. 4egumentele ro&-'ale, ume$e. Colaterale venoase, cicatrici și alte%ormațiuni nu se $etermină. Se vi&uali&ea&ă 'eristaltismul 'e 'ereteleab$ominal 9semnul >?ning:, ce 'ro$uce &gomote ce se au$ la $istanță9semnul Schlange:. *oloritate colicativă 'e toată aria ab$omenului, )n s'ecialcentrul ab$omenului. Pre&ența re&istenței elastice a ab$omenului. *e%ansmuscular 9semnul >?rte: absent. Semnele 'eritoneale 9semnul Sciot


5/15

s'asmolitic, s-au e%ectuat clistere evacuatorii, $ar starea generală s-a agravat.Starea generală s-a inrăutățit 'rogresiv:( n ba"a examenului obiecti$92i&uali&area 'eristaltismului 'e 'eretele ab$ominal 9semnul >?ning:, ce

'ro$uce &gomote ce se au$ la $istanță 9semnul Schlange:. Pre&ențare&istenței elastice a ab$omenului. *e%ans muscular 9semnul >?rte: absent.Semnele 'eritoneale 9semnul Sciotloiber:, anse $ilatate: 'utem $iagnostica oocluzie intestinală înaltă.

XV. Planul eplorărilor de laborator! instrumentale și suplimentare!. nali&a generală a s+ngelui. nali&a biochimică a s+ngelui". nali&a generală a urinei. FEA*S

5. Ra$iogra%ia sim'lă a ab$omenului. SA 9a organelor ab$omenului:7. Ra$iogra%ia cu contrast a ab$omenului 9'roba Shart&:

XVI. Diagnostic clinic

Gn ba&a acu"elor bolnavei 9$ureri colicative $i%u&e 'e toată ariaab$omenului, grețuri, balonarea ab$omenului, astenie generală, )nrăutățireastării generale:( $in istoricul actualei boli 9s-a a$ministrat trataments'asmolitic, s-au e%ectuat clistere evacuatorii, $ar starea generală s-a agravat.

Starea generală s-a inrăutățit 'rogresiv:( examenului obiecti$ 92i&uali&area 'eristaltismului 'e 'eretele ab$ominal 9semnul >?ning:, ce 'ro$uce &gomotece se au$ la $istanță 9semnul Schlange:. Pre&ența re&istenței elastice aab$omenului. *e%ans muscular 9semnul >?rte: absent. Semnele 'eritoneale9semnul Sciot


6/15

examenului paraclinic 9leucocito&ă-!!,D!#@1l( 2S6-" mm( FEA*S- nu 're&intă mo$i%icări 'atologice esențiale la acest nivel al tubului $igestiv(Ra$iogra%ia ab$omenului 'e gol - nivele hi$roaerice 9semnul >loiber:, anse

$ilatate( Ra$iogra%ia cu contrast- nivele hi$roaerice locali&ate central,multi'le, $e $imensiuni mici( Proba Shart&- $ereglarea tran&itului soluției baritate la nivelul intestinului subțire: 'utem $iagnostica o ocluzieintestinală înaltă.

Analiza generală a

sângelui

"!.!#.#!"6emoglobina -!5

g1l(Eritrocite -

,7D!#!1lH;n$ice $e culoare -

#,5(


7/15

eucocite !!,D!#@1l(

#!.!!.#!", ora !##

6emoglobina -!g1l(

Eritrocite -,7D!#!1lH

;n$ice $e culoare -#,@(

6ematocritul - I(4rombocite -

#,D!#@1l(eucocite -

!,5D!#@1l( Neutro%ile

nesegmentate - I( Neutro%ile

segmentate - 7I(Eo&ino%ile - !I(im%ocite -

!7I(/onocite - I(

2S6 - "mm(

#!.!!.#!", ora !##

eucocite -!,!D!#@1l(

#.!!.#!", ora ##

eucocite -!,"D!#@1l(

Analiza biochimică a

sângelui

Proteina totală - ,# g1l(

reea - !",5 mmol1lCreatinina - @ mmol1lBilirubina totală - !7 mmol1lBilirubina con8ugată - mmol1lBilirubina liberă - !5 mmol1lAluco&a - ,@ mmol1lProba cu timol - !," u1l(4 - # u1l(S4 - "# u1l(

beta-li'o'roteine - 7 u1l( Analiza urinei

al%a-amila&a -,u1l(

e'iteliu 'lat !5-#(e'iteliu renal !5-!(eritrocite -(

Analiza la troponinenegativ(

Grupa de sânge, factor

Rh9;;:( Rh J

Eamenul sistemului de

hemostazăProtrombina $u'ă Kuic< -

@I( ;NR - !,#" s( 44P - " s( 44 - !# s( Fibrinogenul "," g1l(

Ecografia

6e'atomegalie. Schimbări $i%u&e mo$erate )n 'arenchimul %icatului. Sus'ecție la su'ortarea unei

he'atite. Colecist $e%ormat. Poli' )n ve&ica biliară.Pancreatită cronică.

7


8/15

Ne%ro'to&ă gra$ ;-;; 'e $rea'ta.

FEG!"

Aastro$uo$eno'atie eritematoasă. Re%lu0 biliar

$uo$eno-gastric. e&iune $enivelată, %ormațiune 'rotru&ivă - nu vi&uali&e&.

Proba "h#artz

! Nov #!", ora "#

/asa baritată )n stomac și 8e8un, ultimul %iin$mult lărgit. Pe tot 'arcursul multi'le nivele 61.Conclu&ieH oclu&ie intestinală )naltă.

! Nov #!", ora ""

/asa baritată )n stomac și 'e 'arcursulintestinului subțire. Nivelele 61 'e %langul st+ng au$is'ărut. mai rămas unul mic )n 'or țiunea $istală aileonului. Nivel 61 la %le0ura he'atică a intestinuluigros.Conclu&ieH oclu&ie intestinală 'ar țială.

! Nov #!", ora @

/asa baritată 'e 'arcursul 8e8unoileonului. Gn 'roiecția me&o-e'igastrului se mențin c+teva nivelehi$roaerice ce a'ar țin intestinului subțire.

! Nov #!", !"#

/asa baritat) 'e 'arcursul stomacului, 8e8unuluiși ileonului 'ro0imal. Gn 'roiecția ca$ranului su'erior

$re't se observă c+teva nivele hi$ro-aerice.

! Nov #!", ora !7#!

/asa baritată se $e'istea&ă )n intestinul subțireși gros, nivelele hi$roaerice se mențin.

" Nov #!", ora 5

Potcoava $uo$enală, ansele 8e8unui, anseleileonului, 'ereții intestinului subțire sunt elastici.Contur net, %ără $e%ecte $e um'lere. Pliurile >er


9/15

ne$e%ormate. Pasa8ul substanței $e contrast 'rin anseleintestinului subțire %ără $inamică, se mențin nivelehi$roaerice )nalte.

XVII. Diagnostic di"erențiat

• Apendicita acută

- li'sa stării sub%ebrile(- semnul >oher 9migrarea $urerii )n %osa

iliacă $rea'tă: negativ(- vome multi'le(

- semnul Coo'er 9$ureri )n %osa iliacă$rea'tă la ri$icarea 'iciorului $re't la @##:negativ(

- semnul Sit?rte 9$e%ans muscular )n e'igastru

la 'al'area su'er%icială: negativ(- semnul 2os


10/15

- semnul =rtner 9$urere )n 'roiecția ve&icii biliare la ta'otamentul rebor$ului costal$re't: negativ(

- semnul /ur'h negativ(

'oicoinfecț ia alimentară

- li'sa $iareei(- li'sa trans'irațiilor reci(- anamne&a

XVIII. #ratament

sol NaCl #,@I-5##ml, i.v.(

sol Aluco&a 5I-5##mlJ sol >Cl I-"#ml, i.v.( sol Ringer 5##ml, i.v.( sol *rotaverin mlDori 'e &i, i.m.( sol. Pa'averină mlD"ori 'e &i, i.m.( 'lasarea son$ei na&ogastrice( ra$iogra%ia ab$omenului )n $inamică

9'roba Shart&:(

XIX. $ilnic

%&.&'.&% ora (&%' )Secția de internare*

Starea generală a 'acientulei este $e gravitateme$ie.

cu&eH $ureri ab$ominale, vome re'etate.=biectivH tegumente ro&-'ale, curate, e$eme

absente.

NeurologicH conștiință clară, orientare tem'oro-s'ațială 'ăstrată.

Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular %ărăsunete su'raa$ăugate.

3gomotele car$iace ritmice, clare. 4ensiuneaarterială !"#1# mm6g. Frecvența contracțiilor car$iace este $e @ bătăi1 minut.

b$omenul este moale, mo$erat balonat, $ureros

la 'al'are.

!#


11/15

%&.&'.&% ora (('' )Secția +hirurgie II*

E0amen )n comun cu chirurgul res'onsabil 2la$;.

Starea generală a 'acientului gravitate me$ie.cu&ă $urerilor 'e tot 'arcursul ab$omenului,

grețuri.*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,clare. FCC @# contracții1min. 4 - !"#1@# mm6gb$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toatăaria. Semne 'eritoneale absente.

*iure&a 're&entă.Se recoman$ă tratament con%orm %ișei $e

in$icații.S-a )nce'ut 'roba Shart&.Se in$ică ra$iogra%ia ab$ominală $e control

'roba Shart& la ora "H##

'&.&&.('&% ora ,'' )Secția +hirurgie II*


Starea generală %ără $inamică 'o&itivăcu&ă $urerilor 'e tot 'arcursul ab$omenului,

grețuri.*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,

clare. FCC contracții1min. 4 - !"#1@# mm6gb$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toatăaria. Semne 'eritoneale absente. Semne $ecla'ota8 're&ente.*iure&a 're&entă.*iagnosticH /ala$ie a$erențială. =clu&ieintestinală )naltăSe in$ică tratament chirurgical )n mo$ urgent,consultația aneste&iologului.

'&.&&.&% ora ,' )Indicații operatorii*

!!


12/15

Pre&ența la 'acientă a $atelor $e /ala$iea$erențială, =clu&ie intestinală acută suntin$icații 'entru tratament chirurgical )n mo$

urgent. 2olumul o'erației va %i stabilitintrao'erator.

REF3 PC;EN4E; PEN4R ;N4ER2EN Ț;EC6;RRA;CM '&.&&.&% ora '' )Secția +hirurgie II*



grețuri.*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,clare. FCC contracții1min. 4 - !"#1@# mm6gb$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toată

aria. Semne 'eritoneale absente.*iure&a 're&entă.Se in$ică ra$iogra%ia ab$ominală $e control

'roba Shart& la ora @H##

'&.&&.&% ora /0& )Secția +hirurgie II*E0amen )n comun cu con%. ;. Aagau&, con%. S.

BerlibaStarea generală a 'acientului gravitate me$ie.

cu&ă $urerilor 'e tot 'arcursul ab$omenului,grețuri.*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,clare. FCC contracții1min. 4 - !#1# mm6gb$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toatăaria. Semne 'eritoneale absente.*iure&a 're&entă.

!


13/15

Se in$ică ra$iogra%ia ab$ominală $e control 'roba Shart& la ora !"H##

'&.&&.&% ora &%/ )Secția +hirurgie II*

E0amen )n comun cu s.1s ;.=nu%reiStarea generală a 'acientului gravitate me$ie.cu&ă $urerilor 'e tot 'arcursul ab$omenului,

grețuri.*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,clare. FCC contracții1min. 4 - !#1@# mm6g

b$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toatăaria. Semne 'eritoneale absente.*iure&a 're&entă.Status localisH bariul se găsește la nivelul

intestinului subțireSe in$ică ra$iogra%ia ab$ominală $e control

'roba Shart& la ora !7H##

'&.&&.&% ora &1'0 )Secția +hirurgie II*


grețuri.*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,clare. FCC contracții1min. 4 - !"#1@# mm6gb$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toată

aria. Semne 'eritoneale absente.*iure&a 're&entă.Status localisH bariul se a%lă la nivelul intestinului

subțire și grosSe in$ică ra$iogra%ia ab$ominală $e control

'roba Shart& la ora H##

'(.&&.&% ora ,'' )Secția +hirurgie II*

Starea generală a 'acientului gravitate me$ie.

cu&ă $urerilor 'e tot 'arcursul ab$omenului,grețuri.

!"


14/15

*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,

clare. FCC contracții1min. 4 - !"#1@# mm6gb$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toatăaria. Semne 'eritoneale absente.*iure&a 're&entă.Status localisH bariul se a%lă la nivelul intestinului

subțire și grosSe in$ică ra$iogra%ia ab$ominală $e control

'roba Shart& la ora H##

'&.&&.&% ora /0& )Secția +hirurgie II*E0amen )n comun cu con%. ;. Aagau&, s1s. ;.

=nu%reiStarea generală a 'acientului gravitate me$ie.cu&ă $urerilor 'e tot 'arcursul ab$omenului,

grețuri.*atele obiectiveH tegumente ro&-'ale, e$emeabsente. Gn 'lăm+ni se ascultă murmur ve&icular.FR -! res'irații1min. 3gomote car$iace ritmice,clare. FCC contracții1min. 4 - !#1# mm6gb$omenul mo$erat balonat, sensibil 'e toatăaria. Semne 'eritoneale absente.*iure&a 're&entă.Status localisH bariul 'ar țial a ieșit, 'ar țial segăsește la nivelul intestinului subțire și gros( se

'ăstrea&ă nivele hi$roaericeSe in$ică ra$iogra%ia ab$ominală $e control

'roba Shart& la ora !H##, regim ;;, in%u&ie!5## ml, su'raveghere )n $inamică.

XX. 2picriza

Pacienta Prutcoi Nina Serghei, 57 ani, a %ostinternată $e urgență 'e $ata $e "!.!#.#!", și se a%lă latratament conservativ )n secția Chirurgie ;; cu$iagnosticul clinic $e oclu&ie intestinală )naltă.

Pacienta a %ost investigată clinic și 'araclinic9anali&a generală a s+ngelui, anali&a biochimică a

!


15/15

s+ngelui, ECA, FEA*S, SA a organelor ab$ominale,Ra$iogra%ia 'e gol a ab$omenului, Ra$iogra%ia cucontrast a ab$omenului:, a 'rimit tratamentul

cores'un&ător $iagnosticului stabilit, 'e %onul căruiastarea s-a ameliorat. Pacienta urmea&ă tratamentul ulterior stabilit, )ncon$iții $e staționar.

XXI. 3ecomandări

*e continuat tratamentul stabilit '+nă la

vin$ecarea totală( menținerea son$ei na&ogastrice( ra$iogra%ia ab$omenului )n $inamică 9'roba

Shart&:( su'ravegherea stării 'acientei și a'recierea stării

gererale )n $inamică( e0amen ra$iologic cu contrast, 'erio$ic, 'entru

'ro%ila0ia reci$ivelor(

!5

ChirurgieLena-Bivol

Documents

Transcript of ChirurgieLena-Bivol