Chirurgie generală

Revista profesioniștilor din Sănătate 2016

Chirurgie generalăChirurgie generală• Chirurgie endoscopică• Chirurgie endoscopică

Interviu cu prof. Dr. Mircea Beuran

Interviu cu prof. Dr. Silviu Constantinoiu

Prof. Dr. Irinel Popescu, Seful Centrului de Chirurgie

Generală şi Transplant Hepatic Fundeni

6

10

20

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Citeşte revista în format digital

Editor: Fin Watch SRLCalea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23e-mail: [email protected]

„Dorim ca aportul chirurgilor naţionali sau internaţionali care publică în revista noastră online să fie cat mai mare” 6„La un interval de 6-8 ani medicina se schimbă cu totul“ 10

Chirurgie Endoscopică Transluminală prin Orificii Naturale (NOTES) 16„CENTRU DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ TRANSLAŢIONALĂ“ 20Tratamentul laparoscopic al defectelor peretelui abdominal 24

Ecografia intraoperatorie Stadiul actual 28Prevenţia infecţiilor de spital în chirurgie - un factor de care

depinde succesul unei intervenţii chirurgicale reuşite 31Complicaţiile CBP în colecistectomia laparoscopică 32

Chirurgia endoscopică transanală - modalitatea optimă de tratament pentru polipii rectali benigni de mari dimensiuni 36

De ce este eficientă operaţia de micşorare de stomac? 38Hepatocarcinomul - tratament multimodal 39

www.revistamedicalmarket.ro

ISSN 2285 - 6501

4

Sumar

Asociatia Româna Pentru Chirurgie Endoscopică (ARCE), are deosebita plăcere de a vă prezenta programul cursurilor hands-on ce vor fi organizate începând din toamnă, în colaborare

cu echipa Endoscopic Training Center condusă de Profesor Doctor Corneliu Dragomirescu:

19 - 21 September 2016 Notiuni Fundamentale de Chirurgie Laparoscopica

26 - 28 October 2016 Tehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Urologice

4 - 5 November 2016Intubatie dificila - Bronhoscopie si Alte Tehnici Minim Invazive in Anestezie si Terapie Intensiva

9 - 11 November 2016Tehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Ginecologice

10 December 2016Al 8 lea Simpozion National de Chirurgie Bariatrica si Metabolica

18 - 20 January 2017Notiuni Fundamentale de Sutura Mecanica in Chirurgia Laparoscopica si Clasica

8 - 10 Februrary 2017Tehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Ginecologice

24 -25 February 2017Tehnici Minim Invazive in Endoscopia Digestiva Interventionala

15 – 17 March 2017Tehnici Minim Invazive Adresate Defectelor Parietale Abdominale

31 March - 1 April 2017Intubatie dificila - Bronhoscopie si Alte Tehnici Minim Invazive in Anestezie si Terapie Intensiva

5-7 April 2017Tehnici Minim Invazive de Chirurgie Bariatrica si Metabolica (International)

26 - 28 April 2017Tehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Colorectale

Cursurile au loc în fiecare zi în intervalul 9:00 - 17:00, în cadrul Ponderas Hospital și includ: demonstraţii chirurgicale, prelegeri teoretice (Centrul Bariatric de Excelenţă Meeting Room), instruire practică pe manechine, simulator şi purceluşi

anesteziaţi (instruire în laborator de chirurgie experimentală). De asemenea, prezentări de utilizarea practică a dispozitivelor pentru şuturi mecanice şi dispozitive moderne de electro-chirurgie.

Numărul de participanţi este limitat la un maxim de 18 persoane / curs!

Pentru informatii suplimentare şi înscrieri, vă rugăm să ne contactaţi la: 0752288019 sau [email protected]

6 www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Dorim ca aportul chirurgilor naţionali sau internaţionali care publică în revista

noastră online să fie cat mai mare”Prof. Dr. Mircea Beuran – la încheiere de mandat în calitatea

de Preşedinte al Societăţii Române de Chirurgie

În timpul mandatului pe care l-am avut ca Preşedinte al Societăţii Române de Chirurgie, între 2014 şi 2016, am căutat să echilibrez anumite segmente din acti-vitatea societăţii, vizavi de legalitatea do-cumentelor pe care societatea le emite, o contribuţie mai largă în ceea ce priveşte dezvoltarea profesională a tuturor chirur-gilor, atât a celor care abordează numai chirurgia clasică, cât şi a celor orientaţi către metode minim invazive – cu suport laparoscopic sau robotic.

Am căutat să aduc la un nivel mai înalt revista „Chirurgia“, care în 2014, când am preluat-o, decăzuse în indexare ISI - B. Am făcut în aşa fel încât vizibilitatea noastră în aceşti 2 ani cât şi contribuţia ştiinţifică şi

Stimate domnule Profesor Dr. Mircea Beuran, sunteţi la sfârşitul mandatului de doi ani în calitate de preşedinte al Societăţii Române de Chirurgie, naţională şi pe filiala Bucureşti.Puteţi să faceţi un scurt bilanţ al realizărilor pe care le-aţi avut?

Prof. Dr. Mircea Beuran este medic primar chirurgie generală, medic specialist sănătate publică şi management sanitar, supraspecializare traumatologie, competenţă chirurgie traumatologică, oncologică şi laparoscopică, deţine acreditare chirurgie robotică şi este doctor în ştiinţe medicale. Profesorul Beuran este şeful clinicii de chirurgie din Spitalul de Urgenţe Floreasca din Bucureşti, cu peste 5000 de internări anual şi cca 3000 de operaţii într-un an.

Mircea Beuran este din 2005 profesor universitar în cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” din Bucureşti, având activitate didactică începând din 1980.

A fost consilier de stat în Administraţia prezidenţială în perioada 2000-2003 şi Ministru al Sănătăţii în 2003.

În plan profesional, a urmat nenumărate cursuri de specializare în chirurgie laparoscopică, chirurgie vasculară periferică, neurologie post-traumatică, chirurgie plastică, management medical şi social, patologie pancreatică, patologia colonului, chirurgie oncologică ş.a. Este autor şi coautor la nenumărate tratate şi lucrări ştiinţifice. A avut în perioada 1974 şi până în prezent peste 500 de lucrări prezentate la manifestări ştiinţifice interne şi peste 140 lucrări la evenimente ştiinţifice internaţionale (1994-prezent). Este membru al unor numeroase societăţi medicale din România şi afiliat unor societăţi medicale din străinătate. A devenit în 2015 membru al colegiului medicilor din SUA.

În activitatea chirurgicală a profesorului Mircea Beuran se disting ca principale arii de interes: chirurgia laparoscopică, chirurgia hepatică şi pancreatică, suturile mecanice.

http://www.revistamedicalmarket.ro


Interviu

valoarea revistei să revină la înaltele stan-darde anterioare.

Lucrurile acestea nu au fost foarte sim-ple. A trebuit mai ales discutat în Board-ul Societăţii Române de Chirurgie cu cei care reprezintă medicii chirurgi din marile cen-tre academice din ţară. Acum ne găsim în faţa unui bilanţ prin care rezultatele noas-tre vor fi cântărite, unele îndeplinind crite-rii mai mari, altele poate mai mici.

În acest mandat am organizat Congre-sul Naţional de Chirurgie pentru prima dată la Palatul Parlamentului. A fost o re-uniune ştiinţifică de anvergură, cu peste 1400 de participanţi, cu multe secţiuni, cu un număr de 12 invitaţi de peste hotare. După tipicul de organizare a acestui con-gres, a fost şi o zi de preconferinţă în care s-au ţinut cursuri, cu participare nume-roasă a studenţilor şi rezidenţilor precum şi a medicilor specialişti în chirurgie. Cele două zile şi jumătate ale Congresului au adus în sălile de prezentări teme diverse susţinute de medici cu o activitate strălu-cită în chirurgie.

Doresc să precizez că alături de Con-gresul Naţional de Chirurgie s-au mai ţinut şi Congresul Naţional de Coloproctologie, Congresul Naţional de Medicină de Ur-genţă şi Traumatologie, Conferinţa Naţi-onală a Asistenţilor Medicali şi Congresul Studenţilor de la Medicină. Aceşti sateliţi ai Congresului Naţional de Chirurgie au însemnat numeroase dezbateri pe diverse teme, prezentări libere, mese rotunde. Cei mai meritorii dintre participanţi au primit premii în cărţi, monografii, manuale din specialităţi chirurgicale. Cei care au fost şi mai merituoşi au primit dreptul de partici-pare la următorul eveniment ştiinţific, mă refer la Congresul Naţional de Chirurgie de anul acesta, din 1-4 iunie de la Sinaia.

O problemă pe care am căutat să o re-zolv în aceşti 2 ani a fost să restabilesc un echilibru în activitatea redacţiei şi a celor care aduc către redacţie lucrări ştiinţifice, cazuri clinice, evenimente cu tentă istori-că chirurgicală. Am căutat să includem în această revistă exclusiv articole cu teme chirurgicale, astfel încât, prin observaţiile primite în ultima perioadă, în care revista a pierdut nivelul de indexare de ISI - B, să reuşim să creştem calitatea revistei pentru a fi citită de cât mai mulţi specialişti în chi-rurgie şi a-şi recâştiga prestigiul consacrat.

La Congresul din 1-4 iunie voi avea un

pasaj în cuvântarea pe care urmează să o ţin în care voi aborda mai multe aspecte din interiorul vieţii de redacţie a revistei Chirurgia. Pe lângă revista printată, editată în limba engleză, avem şi o versiune online în limba română.

Dorim ca aportul chirurgilor naţionali sau internaţionali care publică la noi în on-line să fie cat mai mare şi pe de altă parte accesul cititorilor (medicilor) să fie liber ca să putem să contribuim şi astfel la pregăti-rea studenţilor şi rezidenţilor cât şi a tine-rilor specialişti. Acest lucru nu diminuează interesul de a realiza şi o versiune print în limba română.

Menţionez că pe lângă poziţia de pre-şedinte al Societăţii Române de Chirurgie am fost şi preşedintele filialei din Bucureşti a acestei Societăţi

Aceste poziţii mi-au permis ca, în ceea ce priveşte activitatea ştiinţifică şi pentru re-alizarea unui dialog permanent şi interactv între Societatea de Chirurgie şi membrii ei, împreună cu Departamentul de Chirurgie de la Universitatea de Medicină şi Farma-cie din Bucureşti, cu Catedra de Anatomie şi cu colaborarea unor personalităţi din lu-mea chirurgiei româneşti şi internaţionale, să realizăm în aceşti 2 ani un număr de 8 workshop-uri pe specialităţi chirurgicale, precum cea oncologică, traumatică sau de urgenţă, aducând personalităţi din chirur-gia europeană sau din Japonia, în aşa fel încât am arătat că interesul nostru spre cu-noaştere şi colaborare este permanent.

Vreau să remarc şi totodată să mulţu-mesc chirurgilor români pentru interesul pe care l-au arătat la toate acţiunile noas-tre, la toate nivelurile şi de toate gradele. Au fost workshop-uri cu 250-600 parti-cipanţi, medici specialişti, în cadrul căro-ra s-au discutat şi comentat noile viziuni privind dezvoltarea tehnologiilor din do-meniul chirurgiei. Am avut de fiecare dată şi transmisiuni „life” ale unor intervenţii chirurgicale, relevând procedeele pe care presonalităţile chirurgicale respective le-au promovat în activitatea lor şi prin care s-au remarcat, procedee care le şi poartă numele în unele cazuri.

Aş mai adăuga faptul că am dezvoltat laboratorul de chirurgie laparoscopică, găzduit în Facultatea de Medicină Carol Davila din Bucureşti. Laboratorul figurea-ză ca structură în cadrul Catedrei de Ana-tomie. Ne-a interesat să realizăm o colabo-

rare mai strânsă cu anatomiştii, în aşa fel încât în abordarea temelor de chirurgie să reuşim să le particularizăm, începând cu evenimentul embriologic, apoi dezvoltarea anatomică, apoi patologia şi să colaborăm cu cadrele didactice de la Catedra de Chi-rurgie, inclusiv profesorul şef pe această disciplină, dr. Florin Filipoiu, care a fost solidar cu toate aceste iniţiative ale noas-tre. Am reuşit în felul acesta să completăm multe din noţiunile de chirurgie care au la bază înţelegerea embriologică şi anatomia reală a acestor spaţii de patologie.

Consideraţi că sunt lucruri pentru care rezultatele nu vă satisfac sau care ar trebui continuate de cei care vor urma la conducerea Societăţii Române de Chirurgie?

Aş menţiona câteva lucruri pe care nu am reuşit decât să le schiţez, să le iniţiez şi care cred că merită a fi continuate. Mă refer la dezvoltarea societăţilor de chirurgie regi-onale, în primul rând centrele de chirurgie localizate în marile oraşe, a căror activitate trebuie să reînceapă şi să se dezvolte. Chiar dacă mai sunt 2-3 reuniuni ştiinţifice pe an la Cluj, Iaşi, Timişoara, Craiova şi Târgu-Mureş, lucrurile acestea încă nu funcţio-nează cu o anumită ritmicitate.

Mi-am mai dorit să am o atitudine mai consecventă de arbitru real al situaţiilor medicale cu care noi, cei din breasla chirur-gilor, ne întâlnim zi de zi în viaţa publică, în societate, în media, să avem o poziţie prin care să dovedim o solidaritate mai mare. Este în sarcina noastră să cernem lucrurile rele şi să le separăm de numele comun al medicilor sau al chirurgilor, de imaginea noastră ca Societate Română de Chirur-gie. Aşa cum spune acel vechi proverb, „nu există pădure fără uscăciuni”. Problemele care apar trebuie corect analizate iar pres-tanţa, reputaţia, onoarea lumii medicale şi a chirurgilor nu trebuie să sufere. Mă refer la incidente puternic mediatizate de către cei care se consideră cunoscători în de toa-te şi în opoziţie cu care din păcate au fost puţine glasuri de specialişti care să-şi ex-prime un punct de vedere ferm şi autorizat. Trebuie să ne întoarcem la sursa reală de informaţie care este specialistul, lucru va-labil nu numai în medicină.



Interviu

Prof. dr. Silviu Constantinoiu conduce de peste 20 de ani, chiar înainte de a împlini vârsta de 40 de ani, Clinica de Chirurgie Generală şi Esofagiană din Spitalul Clinic „Sf.Maria” din Bucureşti, azi Centru de excelenţă în această specialitate. Este considerat „îngerul” pacienţilor cu cancere de esofag şi cancere ale joncțiunii esogastrice, la care realizează într-o singură operaţie (de obicei de peste 8 ore) nenumărate reconstrucţii de esofag din „materialul clientului”, stomac, intestin sau colon. Consideră că pentru astel de intervenţii, este important ca medicul, pe lângă a fi un bun chirurg generalist, tre-buie să aibă cunoştințe de chirurgie vasculară, chirurgie toracică, chirurgie cervicală – O.R.L., buco-maxilo-facială, chiar chirurgie plastică, chirurgie laparoscopică şi chirurgie oncologică. Este apreciat de pacienţi cu notă maximă la capitolul profesionalism, moralitate, comunicare, relații interumane. A fost ales în unanimitate acum 2 ani în funcţia de preşedinte „elect” al Societăţii Române de Chirurgie, urmând ca să preia la Congresul din acest an al Societăţii funcţia de director executiv.

„La un interval de 6-8 ani medicina se schimbă cu totul“

Ce background vă recomandă pentru funcţia care urmează să vi se încredinţeze, de preşedinte executiv al Societăţii Române de Chirurgie?

Sunt în conducerea Societăţii Române de Chirurgie din 1991, când am fost ales secretar pe ţară, trei mandate la rând, după care am fost ales în 2008 vicepreşedinte al filialei Bucureşti (care însumează peste 50% din membrii Societăţii Române de Chirurgie, este cea mai mare filială din ţară). După un an am fost ales preşedinte al filialei Bucureşti a Societăţii Române de Chirurgie pentru două mandate. De fapt, Societatea Română de Chi-rurgie a fost înfiinţată în 1897 ca Societate a Chirurgilor din Bucu-reşti de către profesorul Constantin Dimitrescu Severeanu împreună cu Thoma Ionescu, care în 1898 au edi-tat şi primul număr al revistei „Chi-rurgia”. Ca preşedinte al societăţii a fost ales prof. Severeanu iar secretar era Prof. Thoma Ionescu. Societatea de Chirurgie din Bucureşti a funcţi-onat neîntrerupt, cu excepţia unor mici hiatusuri în timpul celor două războaie mondiale şi a devenit So-

cietatea Română de Chirurgie, pon-derea membrilor în această societa-te rămânând predominantă pentru chirurgii bucureşteni.

Eu am condus Filiala de Chi-rurgie Bucureşti între 2001 şi 2008. Pentru mine era o funcţie onorantă, pentru că predecesorii mei au fost nume grele din chirurgia româneas-că: profesorul Ion Juvara, profesorul Dan Setlacek, profesorul Petre An-dronescu, profesorul Dan Rădules-cu, profesorul Mihai Stăncescu.

Pentru mine a fost o cinste să fiu propus şi mai ales votat practic în unanimitate în funcţia de preşedinte ales (elect) al Societăţii Române de Chirurgie şi să devin începând din iunie anul acesta preşedinte execu-tiv. Sunt în redacţia revistei Chirur-gia de mulţi ani, sunt membru în mai multe colective de redacţie ale unor reviste de profil cum ar fi: „Jur-nalul de Chirurgie.ro” de la Iaşi, re-vistă online, revista „Spitalul”, sunt redactor şef la revista „Journal of

– interviu realizat cu prof. dr. Silviu Constantinoiu


Procesarea oferă de 4 ori mai multe detalii decât Full HD

cea mai inaltă rezoluție video transmisă prin fibră optică acum şi cu NBI


Interviu

Surgical Sciences” (revista Societăţii Internaţionale a studenţilor şi tine-rilor doctori chirurgi, cu apariţie în limba engleză), Journal of Medicine and Life, Medica Academica. Am comunicat peste 400 de lucrări, ju-mătate din ele în rezumat, celelalte in extenso în reviste cotate BDI, am scris 18 cărţi, singur autor sau coa-utor (dintre care două în limba en-gleză, „Obstructive Calculous Jaun-dice”, Ed. Beta Medical Arts, Atena, carte premiată la expoziţia de carte medicală de la Hamburg, Germania şi „Acute Pancreatitis”, împreună cu Prof. Daniel Cochior de la Univ. „Titu Maiorescu” la Editura Univ. „Carol Davila” din Bucureşti).

Totuşi, ce vă propuneţi să întreprindeţi în noua calitate?

Acum am obiective noi. În pri-mul rând vreau să atrag mai multă participare din partea chirurgilor. Mi se pare anormal să fii rezident de chirurgie generală şi să nu fii mem-bru al Societăţii, în condiţiile în care ţi se percepe o taxă modică şi pri-meşti anual toate cele 6 numere ale revistei plus taxă mai mică de par-ticipare la reuniunile şi congresele Societăţii de Chirurgie. Voi propune ca medicii, când îşi dau specialitatea

sau primariatul sau orice altă formă de promovare să aducă un docu-ment din care să reiasă calitatea de membru al Societăţii Române de Chirurgie. Ştiţi că şefii de secţie de chirurgie generală pot ocupa aceas-tă funcţie fără să fie membri în Soci-etatea Română de Chirurgie?

Aş vrea ca revista „Chirurgia” să coopteze şi elita chirurgiei din ţările învecinate României (iniţi-ativă mai veche a noastră dar ne-materializată încă), mă gândesc la Ungaria, Bulgaria, Serbia, Turcia, Slovacia, Cehia, astfel încât indice-le ISI Thompson – Reuters cu care revista a fost cotată între 2008 şi 2013, să fie recăpătat. Revista, dacă va căpăta o recunoaştere regiona-lă, balcanică măcar, va fi mai bine cotată şi pe plan internaţional de-cât dacă reprezintă doar Societatea Română de Chirurgie. Colaborăm strâns cu chirurgi de prestigiu din ţările vecine, cum sunt profesorul Attila Olah, profesorul Damyan Damyanov din Bulgaria, Miroslav Milicevic şi Krivocapici din Serbia, sunt chirurgi recunoscuţi, care fac chirurgie serioasă şi care, neavând o revistă naţională de impact cum este Chirurgia, ar putea adera la aceasta, oferindu-le anumite poziţii în comitetul de redacţie.

Cum se fac alegerile pentru conducerea Societăţii Române de Chirurgie?

La alegerile pentru Societatea pe Bucureşti participă toţi membrii, chirurgi afiliaţi, peste 300 chirurgi. Sunt alese 3 funcţii pe filiala Bucu-reşti: preşedinte, vicepreşedinte şi secretar. Pentru alegerile pe ţară, cum vor fi acum la Sinaia, se votează prin delegaţi. La Adunarea Genera-lă, fiecare clinică şi centru univer-sitar şi judeţean votează printr-un delegat în proporţie de 1:10, deci un delegat reprezintă la alegeri şi votea-ză pentru 10 membri ai Societăţii.

Spre exemplu, Bucureştiul, care are cca 310 membri, va fi reprezentat la Congres de 31 de delegaţi. La nivel de ţară, se alege un preşedinte exe-cutiv şi un preşedinte „elect” (ales), care va deveni automat preşedinte executiv când expiră mandatul ce-lui ales în această funcţie. Astfel, la Sinaia, eu, care am deţinut funcţia de preşedinte elect, voi conduce lu-crările Congresului, la care se vor alege următoarele funcţii: alt preşe-dinte elect, care mă urmează după terminarea mandatului, vicepreşe-dinţii din teritoriu, secretarul gene-ral, 3 secretari pe ţară, trezorierul şi comisia de cenzori. În felul acesta întreaga structură de conducere a Societăţii este aleasă în mod demo-cratic. De asemenea, la Congres se votează şi componenţa colectivului de redacţie a revistei „Chirurgia”, în care, conform statutului, preşedin-tele executiv al SRC este de drept şi redactor şef al revistei „Chirurgia” pe perioada mandatului. Se mai aleg 2 redactori şefi adjuncţi, secre-tar de redacţie, secretari de redacţie adjuncţi şi membrii comitetului de redacţie. Pentru a creşte numărul de citări din partea autorilor străini şi pentru a creşte vizibilitatea revistei, articolele apar în limba engleză.

La Societatea de Chirurgie pe Bucureşti a fost ales profesorul Traean Burcoş, de la Spitalul Col-ţea, vicepreşedinte a fost ales con-ferenţiar Ion Daniel de la Spitalul Universitar Bucureşti şi secretar va fi conferenţiar Dan Cristian, de la Spitalul Colţea, colaborator al prof. Traean Burcoş.

Acestea sunt mecanismele de alegere a conducerii Societăţilor de Chirurgie pe Bucureşti şi pe ţară prevăzute de statut.

Sunteţi un chirurg cu un bun renume şi o cazuistică vastă, acum veţi fi şi preşedinte executiv peste Societate şi redactor şef



Interviu

al revistei Chirurgia şi să nu uităm de activitatea didactică. Pentru ce vă asumaţi atâtea sarcini?

S-ar putea pune întrebarea „ce caut în învăţământ?”, unde am în pregătire studenţi, rezidenţi, cur-suri, în loc să stau în spital şi să ope-rez, având în vedere că specialitatea mea de bază este cea de chirurg.

Medicina, la un anumit nivel, depăşeşte simplul aspect practic, la un moment dat, învăţământul, asis-tenţa medicală şi cercetarea se întâl-nesc, se întrepătrund.

Sarcinile noastre didactice sunt să-i învăţăm pe alţi să opereze, să gândească clinic, să ştiu că dacă ci-neva şi-a pus o parafă mă pot baza pe acel act medical, să ştiu că un co-leg mai tânăr poate rezolva un caz. Aşadar, avem nişte responsabilităţi şi pe linie didactică, eu mi-am asu-mat acest lucru de când am intrat în învăţământ, în 1979, ca asistent sta-giar (preparator). Asta după ce fuse-sem 3 ani intern, lucrând 4 stagii de chirurgie la Spitalul 23 August, ac-tualul „Sf. Pantelimon”, la profesorul Simici, care mi-a fost maestru în pe-rioada mea de formare, lucru care a contat foarte mult. Am mai efectuat şi un stagiu de Obstetrică-Gineco-logie cu profesorul Dan Alessan-drescu la Maternitatea „Polizu” şi un stagiu de urgenţe chirurgicale, coronariene şi medicale la Spitalul de Urgenţă „Floreasca”. Am fost co-leg de promoţie cu profesorul Irinel Popescu, cu care am ocupat primele două poziţii în ordine la concursul de internat din 1976, erau 12 pos-turi pe Bucureşti. Printre cei admişi atunci s-au mai numărat profeso-rul Ionel Sinescu - urolog, actualul Rector al UMF „Carol Davila”, pro-fesorul Petrişor Geavlete - urolog, profesorul Mircea Pătruţ - chirurgie cardiovasculară ş.a.

Anul acesta împlinim toţi 40 de ani de activitate chirurgicală. Faptul că atunci am rămas interni, că am

avut fiecare un maestru pe lângă care ne-am făcut ucenicia a contat foarte mult pentru evoluţia noastră în profesia de chirurg şi acum tre-buie să returnăm altora ceea ce am primit şi noi cândva.

Cum sunt văzuţi din afară medicii noştri chirurgi? Cred că bine, după câţi pleacă.

Pentru cei care îi angajează nu contează dacă sunt din România ci cât de bine cunosc medicină, cât de valoroşi sunt în acest domeniu. Acest lucru este valabil mai ales în SUA dar şi în Europa.

Când am fost preşedinte la filiala din Bucureşti a fost invitat Prof. P.H. Sugarbaker, Directorul Institutului Oncologic din Washington, un mare chirurg, o mare personalitate. Întâlni-rea a avut loc în amfiteatrul de la Spi-talul „Sfânta Maria”, Spitalul „Colţea” fiind în reparaţii în 2006. Fundaţia Spitalului „Colţea”, condusă de re-gretatul profesor Nicolae Angelescu a organizat aniversarea a 300 de ani de la înfiinţarea aşezămintelor Colţei de către spătarul Mihail Cantacuzino, ca un prim spital din Bucureşti-ul acelor vremuri. Mihail Cantacuzino era proprietarul ocnelor de sare de la Slănic - Prahova şi decretase ca 10% din venitul ocnelor să intre în bugetul Aşezămintelor Colţei. Când i-am dat Prof. P.H. Sugarbaker o medalie pe care scria Spitalul Colţea 1706-2006 – 300 de ani de la înfiinţarea spitalu-lui Colţea şi o carte cu toţi preşedinţii Filialei Bucureşti şi ai Societăţii Ro-mâne de Chirurgie, cred că şi-a adus aminte că în urmă cu 300 de ani în America medicina se practica aşa cum vedem în serialul Dr. Queen, cu medicul mai mult călare în vizită la pacienţi. Şi când i-am arătat şi revis-ta „Chirurgia”, apărută prima dată în 1898, cred că atunci şi-a mai schim-bat părerea despre România şi chirur-gia românească. A fost chiar încântat când l-am purtat puţin prin istoria

medicinii româneşti pomenind de gloriile noastre care întâi au studiat în Franţa, Germania, Austria, după care s-au întors în ţară şi au pus la punct aici una din cele mai avansate şcoli de medicină pentru vremea aceea.

Dintre toate profesiile, în medicină au loc cele mai multe întruniri la nivel de breaslă şi sunt „inventate”mereu noi ocazii de a revizui modul de lucru din practica medicală, modul de abordare a unor situaţii profesionale, atât la nivelul macro al unui congres de tipul celui din 1-4 iunie şi mergând până la nivel local, al raporturilor de gardă din spitale, în care se revede modul de tratare a cazurilor de peste zi şi care permit consultări neîncetate între medici.

La un interval de 6-8 ani medici-na se schimbă cu totul. Dacă un me-dic ar crede că poate după termina-rea facultăţii să trăiască mai departe doar din ce a acumulat atunci sau ulterior, până la un moment zero, va vedea că după intervalul menţionat el deja vorbeşte o altă limbă decât cea vorbită de medicii care înţeleg că trebuie să citească permanent şi că noutăţile din medicină se desfă-şoară într-un ritm extrem de alert şi că medicina de acum 20 de ani nu mai are aproape nimic în comun cu medicina de azi. De aceea, este foar-te importantă participarea tuturor medicilor la efortul de înnoire pro-fesională, inclusiv la aceste reuniuni, la care medicii, atât cei rezidenţi, cât şi cei cu experienţă, trebuie să fie în permanent la zi cu ce este nou în profesia noastră.


Aesculap® Einstein Vision® 2.0.

Laparoscopie 3D Full HD Nativ. Priveşte şi simte diferenţa!

16

Articole de specialitate


Numeroase studii au descris proceduri chirurgicale de un grad de difi-cultate variat având ca şi căi de acces esofagul, stomacul, colonul, vagi-nul dar şi vezica biliară, vezica urinară sau chiar rini-chiul. Pe măsură ce chirurgii şi gastroenterologii capătă experienţă, devine din ce în ce mai evident că NOTES este fezabilă şi că astăzi apar tot mai multe proceduri efectuate la oameni, proceduri iniţiate în India, de către Rao, odată cu prima apendicectomie transgastrică descrisă la om.

În cadrul eforturilor de a promova NO-TES într-o manieră controlată şi etică, So-cietatea Americană a Chirurgilor Endo-scopişti şi Gastrointestinali şi Societatea

Americană de Endoscopie Gastrointestinală şi-au unit forţele pentru a forma NOSCAR, ceea ce reprezintă Consorţiul de Cercetare şi Evaluare în Chirurgia prin Orificii Naturale şi au publicat o „carte albă” ce stabileşte potenţi-alele bariere ale practicii clinice a NOTES.

TerminologieÎn acest moment, NOTES ar trebui să repre-zinte doar intervenţiile diagnostice sau tera-peutice efectuate prin orificii existente ale cor-pului uman (gură, anus, uretră, vagin); astfel, este de la sine înţeles că abordările transabdo-minale cum sunt sistemele cu poartă unică sunt doar variante ale abordului laparoscopic, nu un subcapitol al NOTES. Mai mult, proce-durile hibride cu abordări multiple, incluzând proceduri endoluminale şi transabdominale continuă să dea naştere la confuzii. Tehnolo-gia endoluminală, chiar în contextul unei des-chideri prin întreg peretele unui viscer, poate fi descrisă în mai multe moduri, care pot fi sau nu pot fi etichetate ca NOTES.

Calea de abordPeritoneoscopia s-a efectuat prin mai multe căi – transgastric, transcolonic, transvezical şi transvaginal – atât la animale cât şi la oameni; recent au fost descrise toracoscopia şi medi-astinoscopia prin abord transesofagian. Ale-gerea căii de abord ar trebui să fie ghidată de următoarele elemente: experienţa chirurgului

de a lucra cu un endoscop flexibil prin orga-nul de acces ales, distanţa dintre organul ţintă faţă de organul de acces, uşurinţa cu care se poate închide breşa, diametrul şi lungimea in-strumentelor necesare, posibilităţile de a pre-întâmpina infecţiile, probabilitatea de a leza organele din vecinătate.

Riscul de a leza organele din vecinătate poate fi minimalizat folosind o serie de arti-ficii: poziţionări extreme, insuflare prelimina-ră cu un ac Veress, tehnici ghidate imagistic (ecoendoscopie, tehnologia prin imagini în-registrate).

Abordul transgastricCalea de abord peroral, transgastrică a fost folosită la animale pentru a efectua biopsii hepatice, colecistectomii şi anastomoze cole-cisto-gastrice, pancreatectomii distale, sple-nectomii, gastro-jejunostomii, cura herniilor ventrale, anastomoze enterice, ooforectomii şi ligaturi tubare. Cu meticulozitate şi aten-ţie, tehnica de abord transgastric are riscuri minore de a leza organele din jur, cele mai frecvente fiind leziunile hepatice sau ale pere-telui abdominal. Marele dezavantaj al acestui abord este reprezentat de accesul spre abdo-menul superior, deoarece retroflexia necesară ajungerii în această zonă conduce la obţinerea unei imagini răsturnate şi la o manevrare mai dificilă, dacă nu chiar uneori imposibilă; acest dezavantaj poate fi surmontat, cel puţin în parte, prin utilizarea unor dispozitive inova-toare, care permit o stabilitate mai mare (dis-pozitivul ShapeLock – permite blocarea într-o anumită poziţie), o articulare îmbunătăţită

sau o rază mai mare de acţiune (R-scope). Mai mult, dimensiunile instrumentelor sunt limi-tate de diametrul mic al zonei cricofaringiene.

În cadrul tehnicii accesului peritoneal transgastric se descrie abordul prin peretele gastric anterior, identificat prin palpare ex-ternă sau prin transiluminare (o tehnică ase-mănătoare celei prin care se identifică locul de aplicare a gastrostomei endoscopice percu-tane). Se foloseşte un ac tăietor (”needle-kni-fe”) pentru a realiza gastrotomia şi un balon de dilataţie introdus pe un fir ghid este folosit pentru dilatarea zonei incizate. Ulterior, balo-nul şi endoscopul sunt împinse împreună prin peretele gastric spre cavitatea peritoneală. Se poate utiliza şi o tehnică alternativă, folosind un sfincterotom introdus pe un fir ghid pen-tru incizarea peretelui gastric pe o distanţă de câţiva centimetri. Tehnica cu balonul de dila-tare s-a dovedit superioară cel puţin datorită faptului că dilatarea este mai puţin traumati-că decât incizia făcută cu sfincterotomul, iar fibrele musculare din jurul dilatării se strâng după extragerea endoscopului, ceea ce permi-te o închidere mai facilă. O altă tehnică de ac-ces în cavitatea peritoneală include o puncţie percutantă asemănătoare tehnicii PEG şi cu ajutorul unui fir ghid se practică gastrotomia. Tehnicile de acces transluminal prin auto-aproximare şi tehnica cu realizarea unui fald de mucoasă şi acces endoscopic submucosal implică crearea oarbă a unui tunel submucosal de 6-12 cm, urmat de incizia fibrelor muscula-re şi abia apoi are loc ieşirea cu endoscopul; se pare că acest abord are o serie de dezavantaje printre care riscul de lezare a organelor vecine (intestin subţire), embolii gazoase, deces.

Abordul genitourinarPrincipalul avantaj al accesului peritoneal in-ferior prin intermediul tractului genitourinar este faptul că permite chirurgilor o cale directă spre majoritatea structurilor abdominale. În-chiderea peretelui vaginal sau vezical este mult mai uşor de efectuat pentru că poate fi abordat cu instrumente clasice de realizare a cusături-lor; de asemenea, încărcarea bacteriană este

Chirurgie Endoscopică Transluminală prin Orificii Naturale (NOTES)


18



mai scăzută, deci risc mai mic de apariţie a complicaţiilor infecţioase (fistule, desfaceri ale suturilor). Accesul transvaginal poate fi efectuat prin incizarea peretelui vaginal an-terior cu ajutorul unui ac tăietor şi apoi utili-zarea unui balon de dilataţie pentru lărgirea căii de acces, sau a unui trocar rigid standard introduse prin peretele posterior al vaginului. Chiar dacă această cale pare sigură, există risc de injurie a organelor din vecinătate (de exem-plu s-a descris lezarea rectului în cursul unei colecistectomii transvaginale).

Accesul transvezical se face sub control cistoscopic. Deschiderea vezicii se realizează pe peretele anterior, utilizând un cateter ure-tral, care ulterior este schimbat cu un overtub de 5 mm, prin intermediul unui fir ghid. Prin această metodă a fost descrisă efectuarea unei peritoneascopii şi a unei biopsii hepatice. Spre deosebire de vagin care se poate acomoda cu overtuburi mari şi multiple instrumente, di-mensiunile reduse ale uretrei reprezintă un impediment demn de luat în seamă, ceea ce face din această metodă o indicaţie mai favo-rabilă pentru tehnici hibride (NOTES şi abord laparoscopic); printr-un overtub uretral, se pot introduce instrumente rigide (de exemplu aplicatoare de clipuri sau sonde de ecografie), utile pentru tehnici hibride de colecistectomii sau nefrectomii transgastrice-transvezicale.

Abordul transcolonicUn exemplu de abord transcolonic presupu-ne o colostomă subcentrimetrică, efectuată 15-20 cm proximal de orificiul anal, prin care se introduce iniţial un cateter şi apoi endosco-pul; autorii care au folosit prima dată această tehnică au tentat colecistectomie transcoloni-că, realizând prin acest tip de abord un ”guler

strâns” în jurul endoscopului. În general abor-dul transcolonic a fost folosit în multe situa-ţii pentru abordări cu multiple locaţii: abord dual transcolonic şi transvaginal pentru a se tenta pancreatectomie distală, în care pentru închiderea colostomei s-a folosit dispozitivul T-tags; abord dual transrectal şi transgastric pentru rezecţie de intestin subţire.

O tentativă de reducere a contaminării bacteriene s-a realizat prin instilarea de lichid în pelvis printr-un ac Veress, ceea ce a dus la împingerea anselor de intestin subţire din pel-vis (ele vor pluti la suprafaţa acestei ascite arti-ficiale), ceea ce a uşurat accesul prin sigmoid. Locul de intrare în peritoneu se identifică prin ecografie transrectală, iar închiderea colosto-mei se face prin microchirurgie endoscopică transanală. Peranal se introduce un tub de ghidaj care va ieşi din colon şi va asigura un conduct steril pentru endoscop.

Abordul transesofagianPână recent, esofagul a fost considerat un abord riscant pentru NOTES; motivaţiile sunt în mare parte obiective: vascularizarie precară comparativ cu alte organe, absenţa seroasei, tehnici dificile de închidere a breşei parietale datorită lumenului îngust, consecinţele de-zastruoase ale unei perforaţii esofagiene neîn-chise complet (mediastinitele). Deşi limitată, experienţa acumulată în ultimul timp pare în-curajatoare; s-au efectuat mediastinoscopii şi toracoscopii, biopsii ganglionare şi pulmona-re. Accesul în mediastin se poate realiza prin tehnica tunelizării submucosale sau prin acces direct (folosirea unui ac tăietor pentru reali-zarea esofagostomei după care urmează ieşi-rea directă în mediastin); în studiile efectuate până acum au supravieţuit toate animalele, iar complicaţiile raportate au fost: pneumotorax, lezări termice ale plămânului.

Aplicabilitatea la oameniDupă cum reiese din datele de mai sus, teh-nicile NOTES au fost în mare parte evaluate pe modele animale. Aplicarea experienţei acu-mulate în practica clinică curentă a captivat majoritatea investigatorilor şi clinicienilor. La momentul actual, experienţa la oameni este limitată la prezentări de caz sau serii mici de cazuri, cu date care se acumulează progresiv. Există date limitate care să cuantifice benefi-ciile clinice sau care să stabilească pericolele acestor noi abordări de chirurgie mini-inva-zivă. În aprilie 2008, Zorron a prezentat ex-perienţa braziliană, raportând 160 de cazuri

de proceduri NOTES efectuate la oameni; majoritatea sunt proceduri transgastrice şi transvaginale pentru apendicite, indicaţii gi-necologice şi colecistectomii. Experienţa din SUA rămâne limitată, fiind lansată în octom-brie 2006, când un grup de investigatori din Ohio a prezentat rolul peritoneoscopiei în stadializarea neoplaziilor pancreatice; la ora actuală, pe lângă cei 20 pacienţi cu neoplazii pancreatice s-au adăugat şi 25 pacienţi cu in-tervenţii chirurgicale în antecedente şi la care s-a realizat plasarea în siguranţă a trocarelor de laparoscopie. Experienţa cu NOTES tera-peutic în SUA a fost prezentată pentru prima dată de Bessler şi colegii în primăvara lui 2007, descriind o colecistectomie transvaginală cu ajutorul ghidării laparoscopice. La acestea s-au adăugat şi eforturile colectivului condus de Swanstrom, care au realizat câteva colecis-tectomii transgastrice fără complicaţii.

În ciuda numărului tot mai mare de în-cercări la oameni, nu se pot trage concluzii referitoare la eficacitate, siguranţă şi potenţi-ale beneficii ale NOTES, fiind necesare studii controlate atente.

NOTES este o tehnică nouă, multidisci-plinară aflată în prezent în plin proces de dez-voltare. Datele obţinute în prezent prin expe-rienţa acumulată au reuşit să sublinieze câteva date importante: avantajele şi dezavantajele fiecărei căi de abord precum şi date legate de necesitatea dezvoltării tehnologice concretiza-te într-un anume tip de instrumentar specific. Pe lângă beneficiile aduse pacientului această tehnică aduce şi avantaje clinicianului. Endo-scopiştii vor avea de câştigat cel puţin în 2 di-recţii: una este cea a dezvoltării de noi instru-mente, din ce în ce mai sofisticate, iar cealaltă va fi abilitatea de a stăpâni tehnici variate de endoscopie terapeutică şi de rezolvare a acci-dentelor endoscopice (cu certitudine va dispă-rea teama de a trece, intenţionat sau nu, dinco-lo de peretele tubului digestiv). Cu o evaluare adecvată, cu o cercetare fundamentală bine documentată, cu protocoale clare, precum şi cu date din ce în ce mai numeroase, NOTES va reprezenta în viitor o alternativă demnă de luat în calcul, atât de către clinicieni, cât şi de către pacienţi. Chiar dacă la momentul actual, nivelul dezvoltării tehnologice şi al datelor de la oameni sunt încă insuficiente, ideea de tera-pie avansată transluminală se răspândeşte tot mai mult şi mai repede.

Dan Piţigoi, Victor Tomulescu, Oana Stanciulea, Cristian Gheorghe


20



„CENTRU DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ TRANSLAŢIONALĂ“

Pe data de 27 mai 2016, la Institutul Clinic Fundeni, s-a inaugurat pro-iectul „CENTRU DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ TRANSLAŢIONA-

LĂ”, o investiție de 9,7 milioane de euro pentru cercetarea românească.

Proiectul s-a derulat pe o perioadă de 41 de luni şi este cofinanţat prin Fondul Eu-ropean de Dezvoltare Regională, în cadrul Programului Operaţional Sectorial -Creş-terea Competitivităţii Economice, conform contractului de finanţare încheiat cu Auto-ritatea Naţională de Cercetare Ştiinţifică în calitate de Organism Intermediar.

Secretarul de Stat în Ministerul Sănă-tăţii Răzvan Teohari Vulcănescu a decla-rat că România trebuie să investească mai mult în cercetare şi inovare, acestea repre-zentând priorități ale strategiei țării noas-tre în perioada 2014-2020. Vulcănescu a mai adăugat că se vor face modificări le-gislative şi demersuri pentru ca fondurile europene să fie accesate şi absorbite, de-oarece investiția în cercetare şi inovare nu înseamnă numai o resursă importantă în sănătate, ci şi în prosperitatea țării.

Conf. univ. dr. Carmen Orban, mana-gerul Institutului Clinic Fundeni a felicitat echipa condusă de prof. univ. dr. Irinel Po-pescu, directorul de proiect şi a afirmat că prin acest Centru, speră ca şi în România cercetarea biomedicală să se deruleze la nivelul țărilor dezvoltate.

Proiectul „Centru de Excelență în Me-dicină Translațională” (CEMT) este, în în-tregime, conceptul domnului prof.univ.dr. Irinel Popescu şi al echipei sale de specialişti implicați. Centrul şi-a început deja activita-tea în trei direcții principale: analiza tumo-rilor maligne recoltate de la pacienții spita-lului şi pentru care se fac analize ce țin de

biologia celulară (genomică, proteomică) în vederea dezvoltării unei medicini persona-lizate, precum şi încercarea de a identifica markeri cât mai precoce, care ar putea pune un diagnostic timpuriu de cancer, astfel în-cât boala oncologică să poată fi vindecabi-lă. A doua direcție de cercetare se referă la terapiile celulare, adică utilizarea celulelor stem în afecțiuni hepatice şi pancreatice. Cel de-al treilea domeniu aparține trans-plantului hepatic, fiind identificate anumite complicații biliare post- transplant hepatic, asociate cu o anumită configurație genetică a pacienților transplantați.

Centrul de Excelenţă în Medicina Translaţională are obiective ambițioase, dar se va finanța singur, prin proiectele care vor fi accesate de către echipele de cercetători. Chiar şi specialiştii care vor ocupa cele 10 locuri vacante în cercetare, vor trebui să se auto-întrețină prin acelaşi mecanism de accesare de proiecte, un model preluat de la institutele de cercetare din străinătate, astfel încat CEMT nu va fi o povară pentru Institutul Fundeni sau ni-cio altă instituție a statului.

Rezultatul acestui proiect constă la ora actuală într-o construcție nouă, structurată pe 4 nivele, în incinta căreia se regăsesc 4 Laboratoare Centrale - Chirugie experimen-tală, Gastroenterologie şi Hepatologie, Biolo-gie Moleculară, Anatomie Patologică, la care se adaugă spaţii de studiu, învăţământ, spaţii tehnice, toate însumând o suprafaţă desfăşu-rată de aproximativ 3.551 mp. La acestea se adaugă o dotare cu tehnologie de vârf în cer-cetarea biomedicală, peste 200 specialişti cu înaltă calificare din ţară şi străinătate pentru stagii doctorale şi postdoctorale, prin crearea de noi laboratoare / centre de training bazate pe echipamente medicale de CD, la care se

adaugă echipamente IT şi alte dotări. Prof.univ.dr. Irinel Popescu a subliniat faptul că rezultatele care vor fi obținute aici vor depin-de în primul rând de calitatea specialiştilor care vor lucra efectiv în laboratoare, de aceea latura educativă este una extrem de impor-tantă la nivelul Centrului. Domnul profesor îşi doreşte să creeze condițiile necesare pen-tru creşterea unei generații noi de cercetă-tori, cu un alt tip de mentalitate.

Valoarea totală a proiectului care face obiectul finanţării nerambursabile este 43.652.966 lei, din care 34.968.118 lei repre-zintă asistenţa financiară nerambursabilă.

Noul Centru de Excelenţă din cadrul ICF îşi propune să devină o forţă naţiona-lă şi internaţională pentru implementarea rezultatelor cercetării preclinice în prac-tica clinică, în domenii ca oncogenomi-că, genomica transplantului sau terapiile celulare. Afecţiunile vizate sunt cancerele digestive şi pulmonare, infecţiile virale şi bacteriene, bolile metabolice, afecţiunile hepatice şi ale tubului digestiv.

Proiect 951/SMIS CSNR 14056 Programul Operaţional Sectorial „Creşterea Competitivităţii Economice“, Operatiunea 2.2.1: Dezvoltarea infrastructurii C-D existente

şi crearea de noi infrastructuri C-D (laboratoare, centre de cercetare)

Prof. Dr. Irinel Popescu, Seful Centrului de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic Fundeni, Director știinţific al Institutului Clinic Fundeni


Videoendoscopul flexibil - noul standard în intubaţia dificilă

Destinat intubaţiilor dificile endo şi nazo traheale.

Utilizare în departamentele:

■ Sală operaţie ■ ATI ■ UPU ■ SMURD

Caracteristici de bază ale sistemului flexibil:

▶ Portabil, cu o calitate foarte bună a imaginii

▶ Diametrul exterior 5,2 mm ▶ Iluminare ▶ Funcţie de aparat foto şi video ▶ Ecran LCD ajustabil ▶ Funcţionează cu baterii reîncărcabile ▶ Flexibil şi subţire ▶ Diferenţa faţă de cel clasic nu are

fibră optică ▶ Perioadă de utilizare mult mai mare ▶ Unghi larg de vizualizare a ecranului ▶ Display-ul reglabil ▶ Rotaţie pe orizontală +/-45 grade ▶ Rotaţie pe verticală 1 -120 grade ▶ Ecran vizibil de la distanţă ▶ Timp de funcţionare 4 ore continuu ▶ Canal de lucru pentru aspiraţie/

biopsie ▶ Diametrul canalului de lucru 2,2 mm

Distribuit în România prin:S.C. Papapostolou SRL, Şos. Nicolae Titulescu nr.1, bl A7, sc B, et 1, ap 32, sector 1, Bucureşti, tel/fax 021/321.22.23/4/5/6, e-mail [email protected].

Dr. Florin Turcu

Medic primar chirurgie generală,

PONDERAS HOSPITAL

24



Tratamentul laparoscopic al defectelor peretelui abdominal

Defectele peretelui abdominal (hernii şi eventrații) reprezintă o patologie foarte frecventă, fiind a doua indicație pentru intervenție chirurgicală după litiaza biliară. Prevalența acestei patologii este foarte ridicată, estimându-se că, 27% dintre bărbați şi 3% dintre femei vor suferi în cursul vieții o operație pentru hernie inghino-femurală.

Utilizarea materialelor pro-tetice pentru tratamentul chirurgical al eventrațiilor s-a impus fără echivoc, rata

recidivelor fiind mult mai redusă şi, în urma îmbunătățirilor calitative,

fiind mult mai bine tolerate. Studii randomizate de referință au arătat o reducere a recidivelor la jumătate în cazul utilizării protezelor textile atât la 3 ani de la operație cât şi la 10 ani de la operație. (Luijendijk RW, N Engl J Med. 2000)

În ceea ce priveşte herniile in-ghinofemurale, protezele textile s-au impus mai lent. Schimbarea de atitudine, in sensul folosirii tehni-cilor aloplastice s-a impus după ce statistici la nivel național au arătat că, anual, 10-15% din curele her-

niare erau efectuate pentru hernii recidivate, recidive aparute la mai mult de 10 ani de la operația prima-ră. Astfel, operațiile clasice pentru hernie inghinală (ex. Bassini, Sho-uldice) au început să fie înlocuite cu intervenții ce folosesc proteze tex-tile (ex. Lichtenstein), tehnici care asociază o rată a recidivelor de 1%.

Chirurgia laparoscopică nu avea cum să omită această patologie. Dacă prima colecistectomie lapa-roscopică a fost efectuată în 1985, primele hernii inghinale tratate pe


26



cale laparoscopică au fost în 1990, iar prima hernie ombilicală rezolva-tă minim-invaziv a fost în 1992.

În România, chirurgia laparo-scopică a fost introdusă în practi-ca clinică curentă în 1992, primele hernii inghinale rezolvate pe cale laparoscopică au fost raportate în 1994, iar prima eventrație operată pe cale laparoscopică a fost în 2005.

Tratmentul laparoscopic al her-niilor inghinofemurale presupune introducerea unei proteze din po-lipropilen monofilament în spațiul properitoneal, după disecția şi re-ducerea sacului herniar. Această proteză trebuie să fie de mari di-mensiuni (12x15 cm) pentru a aco-peri, depăşind la distanță, marginile zonei slabe prin care s-a produs her-nia şi trebuie fixată în câteva puncte de perete pentru a nu se deplasa în perioadă postoperatorie imediată.

Sunt descrise două tehnici la-paroscopice. Prima este intitulată Trans Abdominal Pro Peritoneal (TAPP) şi presupune ca, după ce ai abordat în mod standard cavitatea peritoneală, să secționezi peritone-ul deasupra defectului parietal, să diseci spațiul properitoneal şi sacul herniar, iar după reducerea acestu-ia, să fixezi proteza şi să coşi la loc peritoneul.

Cea de a doua tehnică este inti-tulată Total Extra Peritoneal (TEP) şi, aşa cum îi spune numele, presu-pune un abord în care nu se intră în cavitatea peritoneală, ci se pătrun-de direct în spațiul properitoneal, se disecă şi se reduce sacul herniar, apoi se fixează proteza.

Cele două procedee sunt echivalente în ceea ce priveşte complicațiile intra şi postoperato-rii şi au aceleaşi rezultate bune ca şi operația Lichtenstein (recidive 1%), dar se adaugă avantajele chirurgi-ei laparoscopice şi anume: durerea redusă, spitalizarea scurtă, reluarea rapidă a activității fizice la nivelul de dinainte.

Chirurgia laparoscopică vine şi cu un dezavantaj pentru echipele chirurgicale - curba de învățare este

mai greoaie decât în chirurgia clasi-că, de aceea sunt considerate proce-dee laparoscopice avansate.

Herniile ombilicale şi eventrațiile au pătruns mai târziu în România din două motive: visce-roliza, care este adesea necesară în cazul eventrațiilor (şi care este foar-te laborioasă), şi protezele speciale ce pot fi puse intraperitoneal şi care sunt scumpe.

În experiența intervențiilor chi-rurgicale efectuate în cadrul Pon-deras Hospital – în cele peste 150 eventrații operate în perioada iunie 2011-decembrie 2015, rezultatele obținute au fost foarte bune.

Chirurgia laparoscopică a fost posibilă şi la 14 pacienți, care aveau deja o proteză montată intraperi-toneal. Acest lucru a fost făcut în condiții de siguranță, doar într-un singur caz a fost nevoie de conversie la chirurgia deschisă.

În ceea ce priveşte rezultate-le operațiilor pentru hernie sau eventrație, trebuie să precizez foarte clar că acestea nu depind numai de materialul protetic utilizat, de tipul de abord şi mâna chirurgului, ci re-

zultatele depind în egală măsură şi de stilul de viață al pacientului. Din acest punct de vedere, principalii factori de risc pentru recidivă sunt fumatul şi obezitatea.

Pe lângă afectarea funcției pul-monare, care creşte morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie, s-a do-vedit că fumatul afectează în mod direct sinteza şi remodelarea cola-genului din procesul de cicatrizare a plăgii. Fumătorii au un risc de 2 ori mai mare de recidivă în cazul herniilor inghinale şi de 4 ori mai mare în cazul herniilor ombilicale şi al eventrațiilor. De aceea, trebuie făcute toate eforturile ca pacienții să renunțe la fumat, cu o lună înainte de operație.

În ceea ce priveşte asocierea dintre eventrație şi obezitatea mor-bidă, experiența din cadrul spita-lului Ponderas a dovedit că trata-mentul optim este cel laparoscopic secvențial: întâi un procedeu baria-tric, care ajută pacientul să slăbeas-că, şi, abia după un an de zile, când o scădere ponderală semnificativă a avut deja loc, să fie efectuat trata-mentul defectului parietal.


TEG © 5000 – trombelastograf computerizat

• Are implementat un protocol VAD (Ventricular Assist Device), permite lucrul şi în secţiile de chirurgie cardiovasculară. • Încalzeşte direct proba de sânge, nefiind nevoie de încălzire ambientală, permiţând analiza probelor de la pacienţi în hipotermie sau hipertermie.

• Determină eficacitatea trombocitelor, indiferent de numărul acestora. • Face distinctia între cauzele sângerării: exces de heparină, deficienţă de factori, activitate plachetară deficitară, fibrinoliza primară/secundară sau cauze chirurgicale.

• Determină taria cheagului în 5-10 minute, iar nivelul Fibrinogenului funcţional în 15-20 de minute. • Identifică existenţa condiţiilor protrombotice (enzimatice sau plachetare). • Datorită analizei complexe şi rezultatelor obţinute este util în mai multe departamente ale centrelor medicale sau spitale.

• Funcţionarea este verificată prin controale cu 2 nivele (normal şi patologic).

• Efectuează şi teste de tip “platelet mapping” – mapare plachetară.

• Măsoară şi efectul asupra hemostazei al medicamentelor anticoagulante.

• Permite terapia personalizată a bolnavului.

• Trombelastograf pentru analiza elasticităţii cheagului de sânge, sensibil la toate interacţiunile între componentele celulare şi plasmatice, măsurând dezvoltarea şi liza cheagului de sânge.

• Permite analiza simultană a 2 probe de sânge în condiţii termice diferite (de ex. studierea hemostazei la un pacient hipotermic şi a altuia în situaţie de temperatură normală).

• Stochează şi analizează testele efectuate. Curba obţinută, poate fi comparată cu curbele din baza de date a analizorului.

• Permite exportarea rezultatelor în format PDF şi transmiterea pe e-mail. • Efectueză analiza întregului proces al hemostazei cu un singur test fără a fi

necesare alte instrumente! • Are 2 canale de analiză simultane, cu posibilitate de extindere la 8 canale. • Sistemul de măsură este prevăzut cu fir de torsiune, fără lagăre suplimentare.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să ne contactaţi!

BALMED S.R.L. B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 126, Sector 3, 031106, Bucuresti, Tel: 0722 677 660, 0724 204 606, 0785 433 588, Tel/Fax: 021 - 327 52 69, E-mail: [email protected]

28



Ecografia are un rol bine stabilit în algoritmul diagnostic al patologiei abdominale, fiind pe larg folosită în domeniul medicinei interne şi al gastroenterologiei. Deşi tomografia computerizată şi rezonanța magnetică nucleară îşi mențin supremația în ceea ce priveşte stadializarea neoplaziilor şi diagnosticul de finețe al leziunilor intraabdominale, ecografia este în continuare o investigație de primă intenție, fiind suficient de sensibilă şi specifică pentru a indica un diagnostic.

Ecografia intraoperatorie Stadiul actual

Utilizarea acestei tehnici imagis-tice în medicina de urgență şi în chirurgie este cunoscută mai ales datorită protocoalelor FAST („Fo-

cused Assessment with Sonography for Trauma’’), foarte importante în diagnosti-cul pacienților postraumatici sau cu sus-piciune de abdomen acut.

Progresele tehnologice au contribuit clar la dezvoltarea ultrasonografiei. Indis-cutabil, apariția transductorilor de înaltă frecvență şi a substanțelor de contrast au făcut ca locul ecografiei în prima linie de diagnostic să fie consolidat. Mai mult, aplicabilitatea acestei tehnici în sala de operație a fost certă odată cu introducerea sondelor specifice, adaptate spațiilor ana-tomice: transductorul miniconvex, sonda liniară intraoperatorie (în „T’’), transduc-torul laparoscopic (Figura 1).

Deşii a fost folosită pentru prima oară intraoperator în anii 60, utilizarea de ru-tină a ecografiei în blocul operator a fost adoptată doar prin anii 90, în domeniul chirurgiei hepato-bilio-pancreatice şi vas-culare[1, 2].

Treptat, ecografia intraoperatorie

(IOUS) a devenit un instrument indispen-sabil al echipelor ce îşi desfăşoară activi-tatea în centrele specializate în chirurgia complexă, oncologică, efectuarea ei de rutină influențând de multe ori indicația chirurgicală [3, 4].

Această tehnică rămâne una depen-dentă de operator şi de echipamentul dis-ponibil, rezultatele maxime fiind obținute cu dispozitive performante, cu transduc-tori adaptați zonei de lucru, manipulați de către un chirurg cu experiență în chirur-gia abdominală şi în ecografia diagnostică şi intervențională [2].

Avantaje diagnosticeOdată cu dezvoltarea transductorilor

pentru chirurgia laparoscopică, de abor-dul minim invaziv au putut beneficia şi pacienții diagnosticați cu leziuni paren-chimatoase benigne situate profund, im-posibil de abordat fără asistență ecografi-că: chiste hepatice sau abcese intraparen-chimatoase, situate în segmente greu ac-cesibile. La fel este cazul leziunilor chistice pancreatice sau a neoplaziilor pancreatice corporeo-caudale ce pot fi reperate facil prin IOUS, făcând posibile exciziile sau

Adrian Bartoş

Medic specialist chirurgie generală Competență ecografie, Institutul

de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor“,

Cluj-Napoca www.clinicachirurgie3.ro


30



rezecțiile laparoscopice. (Figura 2)În chirurgia clasică, importanța

IOUS este maximă în chirurgia hepa-to-bilio-pancreatică. Astfel, ecogra-fia este de un real folos pentru chirurg prin confirmarea rezecabilității leziu-nilor hepatice sau pancreatice, înainte de începerea disecției. Asocierea admi-nistrării substanțelor de contrast (So-noVue) ajută la diagnosticul diferențial al formațiunilor hepatice suspecte, de-celate la scanările ce ar trebuii efectuate de rutină în cadrul chirurgiei digestive oncologice. La fel este cazul pacienților cu pancreatită cronică, la care ecografia intraoperatorie cu substanță de contrast (CEIOUS) poate diferenția o leziune fo-cală neoplazică de o modificare fibroasă pseudotumorală. (Figura 3) Mai mult, este dovedit că CEIOUS poate detec-ta metastazele hepatice ce nu mai sunt vizualizabile prin investigațiile uzuale după chimioterapie[5]. Asocierea cu teh-nica navigației, prin sincronizarea cu investigațiile CT/ RMN prechimiotera-pie, duce la o facilitare a detecției leziuni-lor ce nu au răspuns complet la tratamen-tul oncologic, permițând un tratament de rezecție sau ablație.

Utilizată din ce în ce mai mult în di-agnosticul leziunilor focale, elastografia poate fi de un real folos în diagnosticul diferențial intraoperator al tumorilor he-patice şi pancreatice, în condițiile de in-certitudine date de calitatea parenchimu-lui din jur (pancreatită cronică, ciroză). De asemeni, aceasta şi-a dovedit rolul şi în evaluarea eficacității ablațiilor tumo-rale hepatice, prin estimarea mai bună a zonelor de necroză fata de ecografia convențională[6].

Aspecte terapeuticeAplicațiile terapeutice bine cunos-

cute ale IOUS sunt biopsiile intraope-ratorii şi ablația tumorilor hepatice (cu radiofrecvență sau microunde), proceduri efectuate atât pe cale clasică (laparotomie) cât şi laparoscopică. Asocierea imaginilor ecografice laparoscopice poate permite ablația unor metastaze hepatice greu de accesat prin metodele convenționale (per-cutan). Un exemplu este constituit de lo-calizările de la nivelul lobului caudat.

În ceea ce priveşte tehnicile chirurgi-

cale oncologice, IOUS este de un real fo-los în timpul rezecțiilor hepatice, putând practic ghida chirurgul în transecția pa-renchimului hepatic. Acest ajutor este in-dispensabil mai ales în tumorile cu rapor-turi vasculare complexe (aflate la limita rezecabilității) sau atunci când se doreşte prezervarea a cât mai mult parenchim he-patic, în condițiile păstrării caracterului radical al rezecției (tumori apărute pe fi-cat cirotic).

ConcluziiIndiscutabil, prin aplicabilitatea largă

pe care o are, ecografia şi-a câştigat locul în sala de operație. Dezvoltarea tehnologi-că precum şi experiența din ce în ce mai mare a chirurgilor în acest domeniu vor face ca această tehnică să fie standardizată şi utilizată de rutină, cu avantaje maxime asupra actului chirurgical şi a pacienților.

Bibliografie1. Schlegel J, Diggdon P, Cuellar J. The use of

ultrasound for localizing renal calculi. J Urol. 1961;86:367-9.

2. Parks K, Hagopian E. Introduction: The Impor-tance of Ultrasound in a Surgical Practice. In: Hagopian E, Machi J, editors. Abdominal Ul-trasound for Surgeons. New York: Springer; 2014. p. 3-6.

3. Leen E, Ceccotti P, Moug SJ, Glen P, MacQuar-rie J, Angerson WJ, et al. Potential value of contrast-enhanced intraoperative ultrasono-graphy during partial hepatectomy for metas-tases: an essential investigation before resec-tion? Annals of surgery. 2006;243(2):236-40.

4. Shah AJ, Callaway M, Thomas MG, Finch-Jo-nes MD. Contrast-enhanced intraoperative ultrasound improves detection of liver me-tastases during surgery for primary colorectal cancer. HPB: the official journal of the Interna-tional Hepato Pancreato Biliary Association. 2010;12(3): 181-7.

5. Donadon M, Costa G, Torzilli G. State of the art of intraoperative ultrasound in liver surgery: current use for staging and resection guidan-ce. Ultraschall Med. 2014; 35(6): 500-11; quiz 12-3.

6. Joo I. The role of intraoperative ultrasono-graphy in the diagnosis and management of focal hepatic lesions. Ultrasonography. 2015;34(4):246-57.

Figura 1. Transductor intraoperator liniar , 3-13 MHz, 60 mm, Hitachi Aloka Medical Ltd/ Japan (stanga). Transductor intraoperator miniconvex, 1-13 MHz, 65°, Hitachi Aloka Medical Ltd/ Japan (dreapta). (din arhiva personală a autorului)

Figura 2. Ecografia intraoperatorie laparoscopica a pancreasului (stânga). Aspect ecografic al unei leziuni chistice cefalopancreatice (dreapta). Transductor laparoscopic, 2-13 MHz, 36 mm, Hitachi Aloka Medical Ltd/ Japan. (din arhiva personală a autorului)

Figura 3. CEIOUS a pancreasului. Aspect tipic de pancreatită cronică. (din arhiva personală a autorului)


31


Chirurgie generală

Factorul „infecţii de spital” reprezin-tă în mintea omului un stres mare, având în vedere aspectul în care se

prezintă celor din afară spitalele româ-neşti, fapt ce te duce uşor cu gândul la ce se întâmplă în sălile de operaţii.

Am întâlnit oameni operaţi cu suc-cess, care din nefericire după intervenţia chirurgicală au dezvoltat infecţii asociate îngrijirilor de sănătate, infecţii care au fă-cut necesare săptămâni de tratament cu antibiotice şi care au întârziat evoluţia fa-vorabilă a cazului.

Cu toate acestea în multe spitale fon-durile, grija personalului şi chiar a condu-cerii spitalului sunt pe ultima listă de pri-orităţi, devenind importante în momentul apariţiei unui fenomen dramatic sau ex-trem de vizibil mediatizat.

Cauzele sunt multiple: • spălarea deficitară a mâinilor; • curăţarea superficială a mijloacelor de

lucru (instrumente, dispozitive); • dezinfecţie cu substanţe diluate, inefici-

ente; • nerespectarea timpilor de lucru datorită

presiunii activităţii; • remanenţa de resturi organice pe in-

strumente, generatoare de biofilm, care găzduieşte germeni;

• germeni multidrug rezistenţi, extrem de agresivi;

• utilizarea de antibiotice pre şi post ope-rator fără justificare doar din argumentul „pazei bune”;

• contaminarea în spital în postoperator în timpul ma-nevrelor –pansament, trata-mente prin mâini murdare;

• aparţinători care vin în con-tact cu persoanele internate şi care transportă germeni;

Asta face ca infecţiile in-

traspitaliceşti să scadă încrederea atât în eficacitatea actului chirurgical dar şi a ser-viciilor medicale româneşti.

Infecţiile cu virusurile hepatitice C, B, cu stafilococul auriu MRSA, cu Clos-tridium Difficile, infecţi-ile cu E. Coli, Klebsiella MDR, Pseudomonas cu localizări multiple (in-fecţii de plagă, infecţii urinare, infecţii pulmo-nare, infecţii digestive, septicemii, pneumonii) atrag morbiditate şi mor-talitate din ce în ce mai mare în sectoarele medicale. Singura soluţie în scăderea lor este PREOCUPAREA, CUNOAŞTEREA ŞI UTILIZAREA inovaţiilor în acest domeniu.

Voi enumera câteva din soluţiile noi utilizate în spitalele din Europa în vede-rea controlului infecţiilor de spital:1. Realizarea unei curăţenii de calitate eva-

luată cu tehnologii noi în timp real (metoda detecţiei ATP a gradului de contaminare). Se poate obiectiva gradul de con-taminare a fiecărei suprafeţe, instrument, mâinilor, în 15 se-cunde. Persoanele, suprafeţele, instrumentele necorespunză-toare din punct de vedere al

standardului pot fi curăţate imediat.Spitalele din Anglia au redus cu 60%

infecţiile cu MRSA şi Clostridium Di-fficcile de la 2.36 cazuri/1000 paturi, la 1.5/1000 cazuri, utilizând programe clare de urmărire a gradului de curăţenie şi in-tervenind imediat.2. Verificarea aparatelor şi a performanţei (exemplu teste Bovie Dick pentru verifica-rea parametrilor autoclavelor, teste EMU-GRAPH care verifică pătrunderea aburu-lui la nivelul instrumentelor).3. Teste de identificare a resturilor proteice pe instrumente.4. Soluţii de dezinfecţie cu putere mare de distrugere a germenilor în timp scurt, în-cepând cu protecţia personalului şi a dis-pozitivelor medicale.5. Dispozitive automate de curăţenie a mâinilor la îndemâna personalului, pla-sate întocmai pentru a crea reflexul de spălare prin poziţia la nivelul patului, cu-lori vii şi bineînţeles substanţe suficiente. Sistemele moderne wireless pot analiza momentul, durata, numărul de deconta-minări, realizând analize ale obiceiurilor

personalului şi consumu-lui de substanţe.6. Sistemele de deconta-minare complete pentru încăperi, utilizând im-pregnarea cu substanţe care distrug germenii în vopsea, filtre, măşti, reali-zează scăderi ale încărcă-

turii generale în săli de operaţie şi saloane.7. Sisteme ce utilizează bombardament cu electroni ce distrug germenii din incintele spitaliceşti.8. Sisteme de învăţare a spălatului eficace pe mâini În speranţa creşterii preocupării medicilor, a personalului, dar şi a managementului Spitalelor şi a decidenţilor din Sănătate pentru curăţenie şi dezinfecţie (celor care achiziţionează tehnologii de ultimă oră, uitând că uneori în spitalele din România baza activităţii e deficitară) în vederea sal-vării vieţilor şi a timpului oamenilor atacaţi de germeni multirezistenţi în spitale, scri-em acest articol.

Dr. Andi Radu Agrosoaie

Tehnica asepsiei iniţiate de Ignanz Semmelweis în scăderea fe-brei puerperale în anii 1800 în obstetrică, continuată de chirurgul Joseph Lister care a utilizat fenolul în dezinfecţia instrumentelor chirurgicale, arată rolul important al chirurgilor în iniţiativa împotri-va infecţiilor intraspitaliceşti.

Prevenţia infecţiilor de spital în chirurgie - un factor de care depinde succesul unei intervenţii chirurgicale reuşite

32



Leziunile produse la nivelul CBP în cursul colecistectomiei laparoscop-ice, mai frecvente decât pentru colecistectomia clasică cresc mor-biditatea, durata de spitalizare şi determină, uneori, sechele grave. Soper clasifică leziunile biliare în:

Leziunile minore: sunt cele în care CBP rămâne intactă.

Tipul A - biliragii produse prin des-chiderea unui canal biliar aberant din pa-tul vezicular sau deraparea clipului de pe bontul cistic; leziunea este dispusă lateral de nivelul CBP, iar comunicarea dintre parenchimul hepatic şi duoden nu este perturbată.

Tipul B - secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept care este clipat în momentul colecistectomiei sau a unui canal hepatic drept aberant (la 2% dintre pacienţi cisticul se varsă în hepaticul drept şi, deoarece nu este recunoscut, poate fi secţionat).

Tipul C - secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept, în care extremi-tatea distală nu este ligaturată şi se înso-ţeşte de coleperitoneu precoce. Leziuni majore:

Tipul D - leziunile laterale ale CBP, în care parenchimul hepatic rămâne în continuare în comunicare cu tractul biliar distal şi cu duodenul; gravitatea acestora este mai mare decât a leziunilor de tipul A cu care sunt întrucâtva asemănătoare; aceste leziuni trebuie recunoscute intrao-perator, impun laparotomia şi au un mare risc de stenoză.

Tipul E - interesează circumferinţa CBP, cu sau fără deficit parietal, determi-nând absenţa pasajului bilei în duoden.

După Bismuth, există 5 tipuri de ast-fel de leziuni: E1 - leziune coledociană circumferenţială joasă, la 2 cm sub con-

fluentul cistico-hepatic; E2 - leziune cole-dociană situată imediat sub confluent; E3 - leziunea canalului hepatic deasupra con-fluentului; E4 - leziunea celor două canale hepatice; E5 - leziunea canalului hepatic drept în cazul în care cisticul are o vărsare înaltă în acesta, însoţită sau nu de lezarea celuilalt canal hepatic.

Leziunile pot interesa una sau mai multe căi; comunicarea parenchimului hepatic cu porţiunea distală a coledocului şi cu duodenul este întreruptă printr-o re-zecţie accidentală sau prin ablaţia cu elec-trocauterul; datorită gravităţii sale, tipul E de leziune biliară se însoţeşte de cea mai înaltă rată a morbidităţii şi mortalităţii.

Circumstanţele de producere a lezi-unilor biliare în cursul colecistectomiei celioscopice sunt legate, în primul rând, de particularităţile tehnicii laparosco-pice. Absenţa celei de a treia dimensiuni, folosirea excesivă a electrocoagulării, utilizarea sistematică a colecistectomiei retrograde măresc riscul apari-ţiei leziunilor CBP.Factorii de risc ai leziunilor biliare şi cauzele directe Factorii de risc ce predispun la apariţia leziunilor biliare: 1. Experienţa în chirurgia lapa-

roscopică are o mare impor-tanţă.

2. Factorii locali includ inflama-ţiile acute sau cronice, hemo-ragiile importante care acoperă câmpul operator, prezenţa unui ţesut adipos bo-gat în spaţiul portal sau orice altă cauză care îngreunează identificarea elemente-lor anatomice din regiunea subhepatică.

3. Anomalii anatomice ale canalului hepa-tic drept (leziuni de tip B sau C).

4. Folosirea veziculei biliare pentru a trac-ţiona în sus ficatul aduce în continuitate cisticul şi CBP, care vor putea fi astfel confundate.

Cauzele directe care determină lezarea căilor biliare în cursul colecistectomiei laparoscopice sunt legate de identificarea greşită a unei structuri anatomice: când coledocul este confundat cu cisticul (74% cazuri) se produc leziuni de tip D sau E; pot apare situaţii în care un clip plasat pe CBP este considerat ca fiind plasat pe ca-pătul distal al cisticului, sau un clip des-pre care se crede că este plasat la capătul proximal al cisticului, el se află în realitate pe CBP sau pe canalul cistic care au fost eronat identificate.

Regula de aur care trebuie respectată pentru evitarea leziunilor iatrogene ale căilor biliare spune că nu se va clipa sau ligatura nici o structură vasculo-biliară decât dacă a fost corect identificată ana-tomic sau radiologic (colangiografic); în cazul de dubiu, se converteşte.

Diagnostic diferenţialDiagnosticul leziunilor biliare iatrogene din cursul colecistectomiilor laparoscopi-ce este dificil. Este important de a realiza un diagnostic diferenţial corect între lezi-unile de tip A şi E.

Leziunile de tip A se manifestă, cel mai frecvent, în prima săptămână post-operator, bolnavii prezentând fie dureri abdominale spontane şi la palpare, febră produse prin acumularea localizată sau

Complicaţiile CBP în colecistectomia laparoscopică


33


Chirurgie endoscopică

generalizată a bilei în cavitatea abdomi-nală (circa 66% din cazuri), fie o scurgere externă de bilă printr-un tub de dren sau prin plagă; mai rar, pacienţii acuză doar o simptomatologie puţin sugestivă (inape-tenţă sau anorexie, alterarea uşoară a stării generale. În leziunile de tip A, icterul este aproape în toate cazurile absent.

Leziunile de tip E se manifestă clinic în cursul primelor 4 săptămâni postope-rator, doar 5% fiind constatate după mai multe luni; intraoperator, pot fi recunos-cute prin apariţia bilei în câmpul operator ca urmare a secţionării unei căi biliare sau datorită unei anomalii a tractului biliar, identificată pe colangiografie. Clinic, pa-cienţii prezintă fie icter sclerotegumentar asociat cu dureri abdominale (1/2 cazuri), fie icter la care, ulterior, se asociază un sindrom de tip solar (1/4 cazuri); în situa-ţii mai rare, bolnavii se internează pentru febră, dureri abdominale, stare septică sau când constată o scurgere externă de bilă pe tubul de dren sau prin plagă.

Pacienţii cu leziuni de tip B, în care se produce stenoza parţială a tractului biliar, pot prezenta, în evoluţia la distanţă, dureri sau simptome de colangită, mai rar sunt asimptomatici, dar cu prezenţa atrofiei hepatice.

Leziunile de tip C sau D, dacă nu sunt recunoscute intraoperator printr-o scur-gere de bilă, au caracteristici clinice ase-mănătoare leziunilor de tip A.Metode de investigare postoperatorieMetode de investigare postoperatorie pentru depistarea leziunilor biliare:

A. Metode neinvazive 1. Scintigrafia hepatobiliară poate identifi-

ca pierderile biliare, dar nu şi nivelul de la care provin acestea; este recomandată când există niveluri mici ale bilirubinei serice.

2. Ecografia poate evidenţia prezenţa bi-lomei sau a canalelor biliare dilatate, dar are dezavantajul că imaginea poate fi perturbată de prezenţa bulelor de gaz din intestin.

3. Tomografia axială computerizată (CT) decelează prezenţa bilomei sau dilatarea canalelor biliare şi poate fi utilizată con-comitent pentru puncţia CT ghidată.

4. Fistulografia arată existenţa unei bilome sau nivelul de la care se produc pierde-rile de bilă; este de mare utilitate pentru a preciza originea unei fistule externe.

B. Metode invazive 1. Colangiopancreatografia retrogradă en-

doscopică (ERCP) evidenţiază cu preci-zie nivelul scurgerii biliare sau localiza-rea obstrucţiei. Pentru leziunile de tip A şi D se poate asocia cu sfincterotomie.

2. Colangiografia transparietohepatică oferă date despre nivelul biliragiei sau al obstrucţiei şi dă relaţii asupra anatomiei arborelui biliar intrahepatic. Deoarece decomprimă căile biliare, se poate uti-liza în tratamentul leziunilor de tip A, D şi E (în cele care prezintă stenozări segmentare). Este, de asemenea, un bun reper orientativ pentru conduita opera-torie ulterioară a colangitelor, iar intra-operator poate ghida disecţia.

Bolnavii cu leziuni traumatice ale CBP se pot prezenta în diferite cir-cumstanţe, tratamentul fiecăruia fi-ind diferit: • recunoaşterea intraoperatorie a leziunii,

situaţia cea mai favorabilă, care se poa-te rezolva prin sutură, drenaj Kehr sau anastomoză biliodigestivă;

• recunoaşterea leziunii imediat post-operator, bolnavul prezentând fistulă biliară, icter, sepsis, la care diagnosticul se precizează prin ecografie, colangio-grafie retrogradă endoscopică, colan-giografie IRM; tratamentul este foarte dificil;

• recunoaşterea leziunii postoperator, după o fază intermediară de sepsis; bol-navul va fi drenat şi repararea leziunii se va realiza ulterior;

• recunoaşterea tardivă, dificil de dia-gnosticat, rezolvată prin anastomoză hepaticojejunală tip Hudson-Roussel, ansa aferentă fiind adusă subcutanat şi marcată pentru a putea fi abordată, ul-terior, radiologic în vederea dilatării da-torită stenozelor iterative.

Tratamentul leziunilor biliare A. Leziunile recunoscute în cursul ope-

raţiei primare sunt cel mai uşor de tra-tat şi au o evoluţie mai bună. Este im-portant ca operatorul să fie familiarizat cu repararea leziunilor biliare. În cursul operaţiei iniţiale, cel mai

frecvent pot fi recunoscute leziunile de tip C, D sau E, care ar trebui corectate în acelaşi timp operator. Gesturile operatorii sunt de foarte mare fineţe (disecţia canale-lor hepatice supra- şi subjacent de bifurca-ţie şi intraparenchimatos, anastomoza ne-

tensionată bilio-jejunală cu unul sau mai multe canale hepatice, deseori îngustate, în transsecţiunile cu pierdere minoră sau fără pierdere de ţesut canalicular). B. Leziunile descoperite postoperator 1. Leziunile de tip A necesită drenarea co-

lecţiei biliare, iar, dacă biliragia nu este controlată, se efectuează colangiografie retrogradă endoscopică şi sfincteroto-mie endoscopică.

2. Leziunile de tip B sunt, deseori, asimp-tomatice sau se manifestă după mulţi ani de la intervenţie prin durere sau semne de colangită. Tratamentul constă în hepatojejunostomie, iar dacă această anastomoză nu se poate practica, se re-curge la rezecţie hepatică segmentară.

3. Leziunile de tip C necesită drenajul in-tracanalicular al colecţiilor biliare prin-tr-o anastomoză bilio-digestivă sau liga-tura canalului secţionat.

4. Leziunile de tip D care nu sunt recunos-cute în cursul intervenţiei iniţiale sunt tratate prin sutura canalului biliar pe un tub în T care este exteriorizat la nivelul leziunii (când localizarea şi dimensi-unea leziunii sunt asemănătoare cu o coledocotomie, iar leziunea este recen-tă) sau prin contraincizie. Pentru leziu-nile de dimensiuni foarte mici se poate institui drenajul extern sau se practică sutura izolată pentru închiderea soluţiei de continuitate.

5. Leziunile de tip E (stenoze secundare plasării clipurilor) pot beneficia uneori de tratament nechirurgical (dilataţie cu balon sau plasarea de proteze endo-scopic sau percutan transhepatic); dacă acest tratament este ineficient sau dacă există discontinuitate la nivelul căii bi-liare, se recomandă intervenţia chirur-gicală.

Pacienţii stabili pot fi supuşi imediat intervenţiei chirurgicale. La restul paci-enţilor, dacă drenajul reuşeşte să evacu-eze colecţia biliară, se va aştepta pană la rezolvarea episodului inflamator deoarece cauterizarea şi devascularizarea regională prelungesc evoluţia acestui proces pe mai multe luni. Intervalul după care se poate tenta reconstrucţia definitivă este variabil, în funcţie de tipul leziunii şi de terenul bolnavului. Repararea leziunilor depistate tardiv se va efectua în centre specializate.

Dr. Raul Petre Ichim, medic primar chirurgie generală

INNOVATIVE TECHNOLOGY INDUSTRY

O F E R T A*Raportul calitate preț este avantajos pentru toate cele trei tipuri de radiocautere pe care vi le oferim,*Fiabilitatea ridicată - nu este necesar să faceți pauză în timpul intervenției chirurgicale,*8 regimuri de lucru care vă oferă avantajul utilizării în orice specialitate chirurgicală,*Service rapid şi eficient, reprezintă doar câteva din avantajele care să vă determine să achizitionați Radiogeneratorul Programabil Chirurgical OMNIA RF4.

PREZENTARE RADIOSURGERY OMNIA RF4Firma noastră produce echipamente de radiochirurgie (ra-diocautere) sub denumirea generica: “RADIOGENERATOR PROGRAMABIL CHIRURGICAL.În urma studiilor şi cercetărilor aprofundate, echipa noastră de specialişti împreună cu o echipă multidisciplinară de medici din mai multe specialități chirurgicale, au reuşit să ofere medicilor români (ȘI NU NUMAI), un dispozitiv medi-cal care corespunde celor mai riguroase cerințe. Aparatul este certificat CE şi a obținut Brevet de invenție, pre-cum şi mai multe medalii de aur şi argint la Saloanele naționale şi internaționale de inventică din Europa.

CARACTERISTICI şi AVANTAJE:Frecvenţa de 4MHz, permite din punct de vedere medical, realizarea unor incizii de mare fineţe cu efecte termice co-laterale reduse, precum şi cauterizarea delicată, cu grad de vindecare imbunătăţit. Datorită numeroaselor avantaje, radiochirurgia are aplicabilitate în majoritatea specialităților chirurgicale. Tensiunea de înaltă frecvență de 4MHz, asigură precizia intervenției chirurgicale cu minimum de reacții adverse tisulare, permițând o vindecare rapidă.• Frecvența de lucru: 4MHz.• Puterea debitată: 100W; 140W; 180W. Puterea setată la ieşire se reglează automat indiferent de structura tesutu-lui şi poate fi programată preoperator, precum şi în timpul interventiei chirurgicale.• Afişare digitală vizibilă a puterii de ieşire comparativ cu puterea setată, pentru fiecare regim de lucru.

• Comanda de la o singură pedală (picior) pentru acționarea celor 8 regimuri de lucru: tăiere, trei moduri blend, doua moduri coagulare şi doua moduri bipolar.• Manevrabilitate simplă şi comodă de la un singur bu-ton. Simplitatea operării se realizează folosind un singur buton, care prin apăsare permite schimbarea modurilor de lucru, respectiv a regimurilor de funcționare, iar prin rotire permite setarea valorii puterii de iesire. Selecția mo-durilor de lucru şi a regimurilor de funcționare, precum şi valorile setate ale puterilor de ieşire, sunt vizualizate pe un display grafic color.• Control hemostatic optim intra şi postoperator, cu re-ducerea semnificativă a pierderii excesive de sânge, a duratei intervențiilor chirurgicale, a suferinței pacientului şi a oboselii operatorului.• Efectul de sterilizare al undelor radio păstrează elec-trodul în stare sterilă prevenind astfel contaminarea microbiană a inciziei. Incidență redusă a complicațiilor postoperatorii.• Durerea este semnificativ redusă iar timpul de vinde-care scurtat.• Reducerea mirosului şi a fumului intra operator.• Datorită voltajului scăzut al tensiunii de înaltă frecvență nu se produce scânteie electrică, carbonizare sau distru-gerea țesutului peri-incizional.•Posibilitate de upgrade a valorilor puterii maxime de ieşire.

Detalii privind caracteristicile tehnice de performanță şi avantajele achiziționării acestor aparate, găsiți pe site-urile www.itix.ro şi www. omniasurgery.eu

APARAT CERTIFICAT CE • FABRICAT în ROMANIA

34




BENEFITS: • 8 working modes, which gives the

possibility of using in all surgical

specialties;

• Possibility of adjusting the power and

working regimes before and during the

surgical intervention;

• Upgrade possibility of power output to the

desired value of 100 – 140 – 180 W;

• Continuous and unlimited working regime

in normal conditions of use;

• Easy handling, using a single button;

• Precise control of the depth of

coagulation, by choosing the electrode

and working mode;

• No bleeding;

• High reliability;

• The device is delivered with all accessories;

• Equipped with multiple protection, alarm

and safety circuits, both for the patient

and doctor;

• Possibility of purchasing replacement

parts and accessories needed post-

purchase from Innovative Technology

Industry company;

• MADE IN ROMANIA – professional, cheap

and rapid service

36



Chirurgia endoscopică transanală - modalitatea optimă de tratament pentru polipii rectali benigni de mari dimensiuni

Tehnicile chirurgicale minimal invazive videoasistate sunt din ce în ce mai mult folosite în întreaga lume, iar chirurgia transanală a rectului urmează acelaşi trend în încercarea de a reduce morbiditatea şi mortalitatea tratamentelor clasice, fără aface compromis la rezultate, atât din punct de vedere oncologic, cât şi funcţional.

Dacă în trecut leziunile rectale benig-ne de mari dimensiuni (leziuni ade-nomatoase, polipi viloşi), care nu se pretau la abordul endoscopic, erau

rezolvate prin metoda clasică prin abord transanal cu ajutorul depărtătoarelor sau prin rezecţii abdominale, astăzi avem acces la metode moderne, mai puţin invazive.

Chirurgia endoscopică transana-lă (“Transanal endoscopic microsurgery – TEM” ) a fost introdusă pentru prima oară de regretatul profesor Buessin 1983, în Tubingen, Germania, ca o alternativă la tehnicile clasice, transabdominale sau tran-sanale, pentru rezolvarea exciziei polipilor rectali de mari dimensiuni neabordabili endoscopic.Beneficiile demonstrate de metoda TEM sunt: o rată de recidivă mult scăzută faţă de abordul clasic transanal şi o morbiditate şi o mortalitate mult scăzute faţă de abordul transabdominal.

Ce presupune, mai exact, procedura chirurgicală?

Sub anestezie generală, este introdus în rect un rectoscop dedicat, cu un diametru de 4 cm şi lungime de 12 sau 20 cm (Richard

Wolf GmbH, Knittlingen, Germany) tehni-ca “TEM” ori de 7 sau 15 cm lungime (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Germany) tehnica “TEO”. Acesta permite o vizualizare optimă a leziunii şi asigură un canal propice de lu-cru. Rectoscopul este fixat la masa de ope-raţie printr-un suport mobil cu 3 articulaţii, care permite repoziţionarea rectoscopului în timpul intervenţiei chirurgicale, dar care asigură în acelaşi timp stabilitatea necesară unei chirurgii de mare fineţe. Cavitatea rec-tală este insuflata cu CO2 cu ajutorul unui insuflator endochirurgical, pentru a obţine o distensie constantă a rectului şi o vizuali-zare adecvată a leziunii rectale abordate. Vi-zualizarea deosebită este obţinută, în cazul variantei originale produsă de firma Wolf (Richard Wolf GmbH), de un stereoscop binocular cu vedere tridimensională (fig 1) sau, în variantă îmbunătăţită de firma Storz (Karl Storz GmbH), de o cameră video si-milară celor folosite în laparoscopie,cu un telescop de 30ode 5mm (fig 2).

Rectoscopul este închis de un capac etanş, prevăzut cu 3 canale de lucru şi un ca-nal care asigură introducerea stereoscopului binocular sau a telescopului ataşat la cameră. Recent, utilizarea echipamentelor de chirur-gie laparoscopică printr-un singur trocar (single-incision laparoscopic surgery – SILS) şi fixarea lor transanal (TAMAŞ)[2] (fig3)au fost propuse ca o alternativă la tehnicile de chirurgia endoscopică transanală ce utilizea-ză proctoscopul rigid TEM sau TEO.

Pacientul este poziţionat cu faţa în jos, decubit lateral, sau cu faţa în sus (prone sau supine position), astfel încât leziunea să fie poziţionată cât mai aproape de ora 6. După

inserţia proctoscopului, leziunea este identi-ficată şi proctoscopul fixat. În timpul inter-venţiei chirurgicale, poziţia proctoscopului este modificată în aşa fel încât să existe vizibi-litate şi să asigure accesul maxim la marginile leziunii (fig4). Intervenţia începe cu marca-rea tranşei de rezecţie la cel puţin 5mm de marginile leziunii. Se folosesc instrumente similare chirurgiei laparoscopice, cârligul monopolar, pensă bipolară sau, în cazuri di-ficile, disectorul cu ultrasunete (fig5) sau alte instrumente avansate de electrochirurgie.

De reţinut: pentru că nu este întot-deauna cert caracterul complet benign al leziunilor de mari dimensiuni, iar efectu-area unei stadializari adecvate este necesa-ră, se recomandă excizarea leziunii într-o singură piesă, cu margini de siguranţă ge-neroase, cuprinzând în grosime întregul perete rectal (full thickness)(fig6).

De fapt, ceea ce trebuie înţeles foar-te clar de la bun început este că această tehnică de excizie a leziunilor, împreună cu întregul perete rectal, reprezintă o ma-crobiopsie, care permite încadrarea anato-mopatologică corectă (mult superioară bi-opsiilor fragmentate endoscopice –„piece meal”). Aceasta încadrare va permite ulte-rior o atitudine corectă din punct de vede-re oncologic. După dezinfecţia defectului parietal cu providone iodine, peretele rec-tal trebuie închis cu fire lent rezorbabile, de obicei 3-0, pentru a facilita cicatrizarea şi a preîntâmpina stenoza (fig7). Piesa de exereză este atent orientată şi fixată pe un suport dedicat înainte de a se pune în for-malină, pentru a se putea evidenţia margi-nile adecvate de rezecţie. (fig 8)

Dr. Victor Tomulescu

medic primar chirurgie generală, Șef Departament Chirurgie

Colorectala, PONDERAS HOSPITAL


37


Chirurgie endoscopică

Căror pacienţi se adresează chirurgia endoscopică transanala?

Selectarea pacienţilor care pot beneficia de chirurgia endoscopică transanală presu-pune, de fapt, stadializarea corectă a orică-rei tumori rectale. Pe lângă tuşeul rectal, fiecărui pacient trebuie să i se efectueze şi o colonoscopie completă, urmată de recto-scopie rigidă care trebuie să precizeze foar-te clar dimensiunile tumorii, distanţa faţă de orificiul anal, poziţionarea pe cadrane (pentru a putea stabili poziţionarea paci-entului pe masă). Ecografia endorectală şi RMN-ul pelvin sunt obligatorii pentru sta-dializarea corectă a unei leziuni potenţial maligne (invazie în straturile rectului, ade-nopatii în mezorect, invazia în mezorect, distanţa faţă de fascia mezorectală, etc).

Chirurgia endoscopică transanală este, la momentul actual, cea mai eficace meto-dă de tratament a adenoamelor rectale de mari dimensiuni. Cancerele rectale neul-cerate, cu invazie tumorală doar în partea superficială a submucoasei (pT1 sm1), bine sau moderat diferenţiate şi fără inva-zie vasculară sunt singurele leziuni maligne la care există recomandare de a fi rezolvate prin tehnica TEM. În acest grup de paci-enţi, rezultatele obţinute prin această teh-nică sunt similare, din punct de vedere on-cologic, chirurgiei rectale abdominale.

Acesta tehnica poate fi indicată că tra-tatment alternativ în trialuri clinice (combi-nată cu chimio/radioterapie preoperatorie), în cazul pacienţilor care refuză chirurgia radicală, pentru leziuni T2N0M0 bine di-ferenţiate sau moderat diferenţiate. Decizia unui astfel de tratament este luat împreună cu pacientul şi echipa multidisciplinară, formată din chirurg, oncolog medical, ra-dioterapeut. De asemenea, poate fi luată în calcul şi ca modalitate de exereză paleativă.

Experienţa noastră constă în 65 de cazuri operate în Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic „Dan Setlacek” al Institu-tului Clinic Fundeni şi Spitalul Ponderas, cu o rată de conversie la chirurgie laparoscopică de doar 1,5%, o durată de spitalizare medie de 3 zile şi o durată a intervenţie chirurgicale medie de 57min, cu o rată de închidere pri-mară a defectului rectal de 72% (47 pacienţi).

Din cei 65 de pacienţi trataţi prin această metodă modernă, rezultatele histopatologice

au arătat pentru 49 dintre pacienţi (75%) di-agnosticul de adenom, un caz de carcinoid şi 13 cazuri de carcinom în situ sau adenocarci-nom pT1sm1, la care chirurgia endoscopică transanala a fost intervenţia chirurgicală de-finitivă radicală. În 2 cazuri, leziunile au fost diagnosticate postoperator că pT2 şi au fost rezolvate prin excizie rectală radicală transa-bdominala laparoscopica cu anastomoza co-lorectala joasă intr-uncaz şi prin radioterapie postoperatorie şi urmărire la un pacient ce a refuzat intervenţia chirurgicală radicală de completare. Morbiditatea postoperatorie a fost de 4,6% (3 cazuri), sângerarea postope-ratorie fiind cea mai frecventă complicaţie, situaţie care a impus hemostaza transanală.

Chirurgia endoscopică transanală repre-zintă, astăzi, standardul de tratament pentru polipii rectali benigni de mari dimensiuni. Ceea ce trebuie să reţinem este că oricum

am denumi această procedură (TEM/ TEO / TAMAS– chirurgia endoscopică transana-lă), ea trebuie considerată o macrobiopsie şi reprezintă tratamentul radical în cazul leziu-nilor maligne pT1 “cu risc scăzut de maligni-tate”, dar reprezintă doar prima etapă într-o strategie multidisciplinară pentru tratamen-tul leziunilor rectale maligne mai avansate ce include radiochimioterapie şi rezecţie rec-tală cu excizie completă a mezorectului.1. Moore JS, Cataldo PA, Osler T, Hyman NH Transanal

endoscopic microsurgery is more effective than tradi-tional transanal excision for resection of rectal masses. Dis Colon Rectum 2008 Jul;51(7):1026-31

2. J.P Burke, M Albert: Transanal minimally invasive sur-gery (TAMIS): Pros and cons of this evolving procedure; Seminars in Colon and Rectal Surgery 26 (2015) 36–40

3. Transanal endoscopic microsurgery: what indications in 2013? Morino M, Allaix ME. Gastroenterol Rep (Oxf). 2013 Sep;1(2):75-84. doi: 10.1093/gastro/got012. Epub 2013 Apr 5

Fig 7Fig 6

Fig 5

fig 4

Fig 3

Fig 2

Fig 1

38



De ce este eficientă operaţia de micşorare de stomac?

În primul rând simt nevoia să definesc doi termeni fundamentali ai temei, re-spectiv operaţia de micşorare de sto-mac şi eficienţa acesteia.Operaţia de micşorare de stomac, de-

numită corect medical gastric sleeve şi hipercorect rezecţie gastrică longitudina-lă, reprezintă o procedură chirurgicală în care se rezecă partea laterală a stomacului, acesta câpătând forma unui tub, cu un di-ametru de aproximativ 3 cm. Consecinţele acestei proceduri sunt anatomo-fiziologi-ce (se micşorează capacitatea stomacului de a primi alimente la o masă) şi endocri-nologice (se reduce nivelul unui hormon denumit grelină, ceea ce determină scăde-rea drastică a senzaţiei de foame).

Eficienţa operaţiei înseamnă atinge-rea de către pacient a 3 obiective:

• să slăbească sănatos• să ajungă la o greutate normală• să se menţină pe termen lung la gre-

utate normală.La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sau

cu alte comorbidităţi ale obezitătii se adaugă la obiective şi ameliorarea semnificativă sau chiar vindecarea acestor afecţiuni grave.

Concret, în urma operaţiei de micşo-rare de stomac mănanci mai puţin la fie-care masă şi iţi dispare senzaţia de foame, iar eficienţa intervenţiei chirurgicale pre-supune să-ţi recapeţi şi să-ţi menţii greu-tatea normală şi sănatatea.

De ce este eficientă operaţia de sleeve? La prima vedere, pentru că pacientul nu mai poate mânca mult şi nici nu mai do-reşte să mănânce mult pentru că nu îi mai este atât de foame ca şi înainte. În primele luni absolut toţi pacienţii slăbesc un anu-mit număr de kg, care desigur că variază

în funcţie de greutatea de la care au pornit, dar care întotdeauna înseamnă zeci de kg.

După câteva luni însă, sau chiar după un an sau doi, intervine la o parte dintre ei un proces de recâstigare în greutate, treptată şi de regulă lentă, dar totuşi îngri-jorătoare. Se naşte fireşte întrebarea cum este posibil? De ce oare în timp ce marea majoritate reuşesc să-şi menţină greutatea optimă, alţii eşuează?

De fapt trebuie spus că pe termen lung, operaţia funcţionează doar dacă se res-pectă o regulă foarte, foarte importantă: 3 mese pe zi. Acest lucru presupune ca între mese nu trebuie mâncat nimic. Obişnuiesc să spun că „cine ciuguleşte nu slabeşte”.

Analizând foarte atent comportamen-tul alimentar al pacienţilor mei cu gastric sleeve, am constatat că cei care au înteles că omul mânanca la masa, stand jos, spalat pe mâini si cu tacâmuri, de trei ori in fiecare zi (adica mic dejun, pranz si cină) au avut de departe cele mai bune rezultate. La polul opus au fost cei care din diferite motive au mâncat haotic, fără sa respecte un minim ritual de luat masa (adica au ciugulit, au ronţăit, au mancat putin si des).

De ce slăbeşte un pacient cu gastric sleeve? Pentru ca mănâncă mult mai pu-ţin decât o făcea înainte. Surprinzător a fost şi pentru ei dar şi pentru mine, că toţi au realizat acest lucru abia la un anumit interval de timp după operaţie. Şi toţi au avut o adevărată revelaţie după operaţie, referitor la cât de puţin trebuie sa mănân-ce de fapt, pentru a slăbi.

Încerc să vă dau câteva exemple despre ce inseamnă noile porţii pe care un om cu stomacul micşorat le consumă în primul an de la operaţie. Un mic dejun cuprinde un

ou fiert sau orice altceva echivalent acestui volum. La prânz (mai ales dacă îşi acordă un timp rezonabil pentru această activitate, adică 30-40 de minute) va putea să consume 4-5 linguri de ciorbă urmate la 5-10 minute de o sarma (se întelege că este posibil orice altceva de acest volum) şi peste alte 5-10 mi-nute poate fi savurat şi desertul (2 linguriţe de îngheţată sau 1 felie de măr sau portoca-lă). Profit aici să afirm răspicat că fructele trebuie consumate de regulă ca desert.

Chirurgul prin acţiunea sa, poate doar să limiteze volumul stomacului si să scadă si producţia de grelină, acest hormon al foamei, cum a fost numit popular şi expresiv. Ce nu poate face operaţia? Nu poate limita numărul de mese al pacientului. Îl poate face să mă-nânce puţin (la o masă) dar nu-l poate împie-dica să mănânce des. Puţin şi des înseamnă prin sumaţie mult şi de regulă mult prea mult. De ce ar mânca totuşi des un pacient cu o astfel de operaţie? În primul rând din obiş-nuinţă. Apoi din cauza poftelor.

Tocmai de aceea, stiind cât este de im-portant pentru pacient, atât eu cât si echi-pa cu care lucrez, luâm foarte în serios atât educaţia medicală postoperatorie, cât şi suportul psihologic de care acesta are ne-voie. Îi suntem alături şi îl susţinem atât cât are nevoie şi pot să afirm că odată ce a ajuns la noi, pacientul nu mai este singur în lupta cu kilogramele. Chiar dacă poate şi-a pierdut speranţa sau i se pare prea greu sau imposibil să-şi mai recapete greutatea ideală, noi suntem pregătiţi să-l ajutăm şi să reusim de aceasta dată împreună.

Dr. Rubin MunteanuMedic primar chirurgie generală, cu competenţă în chirurgia bariatrică, Preşedinte al Fundaţiei pentru

Tratamentul Obezităţii

Mărturisesc sincer că mi-au trebuit nişte ani şi foarte multe dişcuţii cu cei peste 2000 de pacienţi operaţi de mine, ca să am curajul să formulez câteva idei pe această temă. Există şi răspunsurile standard, uşor de găsit în orice carte de chirurgie bariatrică sau pe orice site cât de cât serios, dar aş vrea să aprofundez si câteva idei care sunt mai puţin evidente şi cunoscute.


39Chirurgie endoscopică

Hepatocarcinomul - tratament multimodalCarcinomul hepatocelular (CHC)

ocupă locul VI în lume în ceea ce pri-veşte frecvenţa formelor de cancer, cu o incidenţă ce creşte constant. Tratamentul multimodal al CHC include o serie de metode adaptate la disponibilitatea aces-tora, funcţia hepatică şi caracteristicile tu-morale. Scopul acestei lucrări este evalua-rea rezultatelor tratamentului multimodal al CHC.

Material şi MetodăAu fost analizaţi retrospectiv 619 pa-

cienţi (vârstă mediană 60, interval 8-85; raport bărbaţi/femei de 179/440) trataţi în Centrul nostrum pentru CHC, 70,8% dintre aceştia având şi ciroză hepatică. Diametrul tumoral maxim, clasificat în <3cm, 3-5cm, şi>5cm, a fost înregistrat

în 25%, 32% şi respectiv 43% din cazuri. 401 pacienţi (65%) au beneficiat de reze-cţie hepatică (RH), 103 (17%) de trans-plant hepatic (TH) şi 115 (18%) ablaţie termică (AT). Chemoembolizarea tran-sarterială a fost asociată în 7% din cazuri şi folosită ca tratament al recidivei în 5% din cazuri. Sorafenib a fost folosit în 5% din cazuri.

RezultateMortalitatea postoperatorie a fost de

5% post RH şi de 10% post TH. Perioada mediană de urmărirea post-tratament a fost de 22 luni (interval 2-123). Ratele de supravieţuire şi de absenţă a recidivei la 5 ani au fost de 60% şi 42% post TH, 35% şi 31% post RH, şi respectiv de 17% şi 13% post AT.

ConcluziiTratamentul multimodal al CHC pare

să amelioreze prognosticul, dar este nevo-ie de studii extinsepentru a comparare-zultatelediferitelormetode de tratamentşi-pentru a determinacombinaţiaterapeuti-căcorespunzătoarefuncţieihepaticeşista-diuluitumoral.

Irinel Popescu1, V. Braşoveanu1, Doina Hrehoret1, R. Grigorie1, F. Botea1, S.

Alexandrescu1, B. Dorobanţu1, E. Matei1, M. Grasu2, M. Toma2, Adina Croitoru3

1. Institutul Clinic Fundeni Bucureşti, Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic

2. Institutul Clinic Fundeni Bucureşti, Departamentul de

Radiologie şi Imagistică Medicală3.Institutul Clinic Fundeni Bucureşti,

Departamentul de Oncologie

Importator oficial în România: SC TIMBERSTAR SRL

Str. Narciselor, nr. 8, Jud. Mureș, Sângeorgiu de Mureș, Romania, Tel: 004 0 265 265 110, Mob: 004 0 733 024 375

Fax: 004 0 365 730 291, www.timberstar-medical.ro

Asociatia Româna Pentru Chirurgie Endoscopică (ARCE), are deosebita plăcere de a vă prezenta programul cursurilor hands-on ce vor fi organizate începând din toamnă, în colaborare cu echipa Endoscopic Training Center condusă de Profesor Doctor Corneliu Dragomirescu:

19 - 21 September 2016 Getting Started in Laparoscopic Surgery - Fundamental TechniquesNotiuni Fundamentale de Chirurgie Laparoscopica 26 - 28 October 2016 Video-Assisted Techniques for Urological PathologyTehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Urologice 4 - 5 November 2016Difficult Airway Workshop - Bronchoscopy and Invasive Techniques in Anaesthesia and Intensive CareIntubatie dificila - Bronhoscopie si Alte Tehnici Minim Invazive in Anestezie si Terapie Intensiva 9 - 11 November 2016 Minimally Invasive Techniques for Gynecological PathologyTehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Ginecologice 10 December 2016 8th Romanian Symposium of Bariatric and Metabolic SurgeryAl 8 lea Simpozion National de Chirurgie Bariatrica si Metabolica 18 - 20 January 2017 Fundamental of Stapling Techniques in Laparoscopic and Open SurgeryNotiuni Fundamentale de Sutura Mecanica in Chirurgia Laparoscopica si Clasica

8 - 10 Februrary 2017 Minimally Invasive Techniques for Gynecological PathologyTehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Ginecologice 24 -25 February 2017Minimally Invasive Techniques in Digestive EndoscopyTehnici Minim Invazive in Endoscopia Digestiva Interventionala 15 – 17 March 2017 Minimally Invasive Techniques for Hernias (Inguinal, Ventral, Diaphragmatic)Tehnici Minim Invazive Adresate Defectelor Parietale Abdominale 31 March - 1 April 2017Difficult Airway Workshop - Bronchoscopy and Invasive Techniques in Anaesthesia and Intensive CareIntubatie dificila - Bronhoscopie si Alte Tehnici Minim Invazive in Anestezie si Terapie Intensiva 5-7 April 2017 Minimally Invasive Techniques for Bariatric and Metabolic Surgery (International)Tehnici Minim Invazive de Chirurgie Bariatrica si Metabolica (International) 26 - 28 April 2017Minimally Invasive Techniques for Colorectal PathologyTehnici Minim Invazive Adresate Patologiei Colorectale

Cursurile au loc în fiecare zi în intervalul 9:00 - 17:00, în cadrul Ponderas Hospital şi includ: demonstraţii chirurgicale, prelegeri teoretice (Centrul Bariatric de Excelenţă Meeting Room), instruire practică pe manechine,

simulator şi purceluşi anesteziaţi (instruire în laborator de chirurgie experimentală). De asemenea, prezentări de utilizarea practică a dispozitivelor

pentru şuturi mecanice şi dispozitive moderne de electro-chirurgie.

Numărul de participanţi este limitat la un maxim de 18 persoane / curs!

Pentru informatii suplimentare şi înscrieri, vă rugăm să ne contactaţi la: 0752288019 sau [email protected]

Chirurgie generală

Documents

Transcript of Chirurgie generală