Chirurgie des nerfs

périphériques

Professeur C. Chantelot

Service de Traumatologie

CHRU de Lille

Plan:

• Rappel anatomique et histologique

• Traumatisme des nerfs

• Tumeurs des nerfs périphériques

• Syndromes canalaires

Rappel anatomique et histologique: La fibre nerveuse:

• Sur une coupe transversale, le tronc nerveux se présente sous une forme plurifasciculaire maintenue en cordon par une gaine de tissu conjonctif

• A l'intérieur du faisceau nerveux: 2 types de fibres nerveuses myéliniques et amyéliniques

• La fibre myélinique se compose d'un axone entouré de la gaine de myéline

Rappel anatomique et histologique:

La fibre nerveuse:

• L'axone est le prolongement de la cellule nerveuse

• La gaine de myéline est développée à partir de la

cellule de Schwann

• Les cellules de Schwann engainent l'axone sur une

longueur d'un millimètre chacune et sont

disposées en chaîne, séparées les unes des autres

par une courte zone non gainée, le nœud de

Ranvier

Rappel anatomique et histologique:

Le tissu conjonctif: 3 parties

• L'endonèvre : barrière de diffusion

• Le périnèvre : rôle mécanique et de barrière de

diffusion

• L'èpinévre : rôle mécanique

Rappel anatomique et histologique:

Vascularisation:

Elle est assurée par deux réseaux longitudinaux

richement anastomosés entre eux, extra et

intrafasciculaires

Rappel anatomique et histologique:

Répartition fasciculaire:

• Les échanges de fibres nerveuses entre les différents fascicules se poursuivent bien au-delà des zones d'anastomoses ou plexus, tout le long du nerf, jusqu'en périphérie : ceci explique à la fois les possibilités de suppléance à une lésion nerveuse

Lésion anatomo-clinique:

• Section complète partielle ou totale de la gaine:

La dégénérescence Wallérienne du

segment distal:

• Débute quelques heures après la

section

• Segment d'aval et ainsi que quelques

millimètres du bout

• Proximal jusqu’au 1er nœud de Ranvier

• Désintégration de l’axone

• Conservation de la gaine de Schwann

Lésion anatomo-clinique:

La régénération nerveuse: • De proximal à distal

• Les deux tranches de section sont affrontées par une suture:

– Provenant du bout proximal sont attirées par les « gaines vides » du

bout distal : les néo-axones

– Progression dans ces gaines à la vitesse de un à deux millimètres par jour

– Des erreurs d'aiguillage sont responsables de la qualité imparfaite de la récupération

– Nombreuses quand le siège de la lésion est haut situé

– Délai de réinnervation trop long: muscles dénervés trop longtemps se sclérosent (24 mois)

Lésion anatomo-clinique:

La régénération nerveuse:

Pas d'affrontement des tranches nerveuses, la

prolifération de tissu conjonctif de voisinage

s'oppose à la progression des néo-axones qui

prolifèrent sur place et sont à l'origine d'un

névrome

Cas clinique:

Lésion anatomo-clinique:

Lésions avec solution de continuité au niveau de la gaine:

• Intégrité de la gaine n'exclut pas la possibilité de lésions importantes des axones : – La contusion: simple sidération ou rupture de certaines

fibres ou leur compression du fait d'un hématome développé dans la gaine elle-même

– La compression: rupture d'un certain nombre de fibres nerveuses

– Elongation: généralement la rupture d'un grand nombre de fibres

Lésion anatomo-clinique:

• Classification de Seddon:

– Neurapraxie: pas d’atteinte de la structure

nerveuse (récupération spontanée)

– Axonotmésis: rupture de l’axone, le périnèvre et

épinèvre intacts (récupération possible et longue)

– Neurotmésis: rupture des fascicules et contenu,

épinèvre continu ou rompu (récupération

impossible)

Principes du traitement:

• Réparations nerveuses:

– Pas de perte de substance:

suture épineuro-fasciculaire

– Perte de substance:

autogreffe nerveuse réalisée

à l'aide de segments de nerfs

autologues

Principes du traitement:

Traitement adjuvant:

1. Kinésithérapie : entretien de la souplesse des

articulations et de la trophicité musculaire

2. Lutte contre les douleurs : antalgiques,

physiothérapie

Principes du traitement: lésions

récentes

Traumatismes ouverts :

• Plaies des nerfs opérées dans les plus brefs délais pour réaliser un parage des parties molles et prévenir l'infection

• En ce qui concerne le geste sur les nerfs eux-mêmes: – Cas de section franche, sans perte de substance en milieu

peu septique, on pratique le plus souvent une suture d'emblée

– Si la plaie siège en milieu particulièrement septique, la réparation nerveuse peut être différée

– La réparation d'emblée peut être rendue impossible par l'existence d'une contusion, d'un hématome important

Principes du traitement: lésions

récentes

Traumatismes ouverts :

• Cas de perte de substance

– Perte de substance importante: une greffe

nerveuse

– Perte de substance modérée: libération sur

quelques centimètres des deux extrémités, pour

pouvoir réaliser une suture directe sans tension

Cas clinique:

Greffes nerveuses sur 2 nerfs

suites à un délabrement du bras

par coup de fusil

Principes du traitement: lésions

récentes

Traumatismes fermés : • Cas de fracture ou de luxation: réduire en urgence le

déplacement, pour éviter l'ischémie nerveuse liée à une compression prolongée

• Abord chirurgical du foyer de fracture est nécessaire, on en profitera pour explorer le nerf

• Le plus souvent d'une élongation ou d'une simple contusion, sur lesquelles aucune action directe n'est possible – on se contentera donc de surveiller cliniquement et électriquement,

d'entretenir la souplesse des articulations

– ce n'est qu'en l'absence de signes de régénération après un délai de surveillance variable selon le nerf et le siège de la lésion que l'on pratiquera une intervention exploratrice de seconde intention

Principes du traitement: lésions

anciennes

Syndrome d'interruption :

• Aucun signe de récupération n'est apparu depuis un délai de trois mois, on pratique une exploration: – Solution de non continuité : on pratiquera une suture simple

ou une greffe, après résection des deux extrémités

– Solution de continuité: une neurolyse (libération du nerf)

• Echec ou d'impossibilité d'utiliser ces 2 techniques: – Chirurgie palliative motrice des paralysies (transplantations

tendineuses, capsuloraphies, ténodèses)

– Chirurgie palliative de l'anesthésie : lambeaux sensibles pédiculés

Principes du traitement: lésions

anciennes

Syndrome d'irritation :

• Névrome douloureux simple :

–Antalgiques, tranquillisants, anesthésiques

locaux, corticoïdes

–Echec de ce traitement médical: résection

• Douleurs sous-jacentes et ascendantes : le

traitement complexe aux résultats

incertains, souvent décevants (milieu

spécialisé)

Surveillance:

Le signe de Tinel : la percussion des axones en

cours de régénération à leur extrémité distale

provoque normalement des fourmillements

– Lorsque cette symptomatologie reste localisée à la

zone de suture, elle traduit la formation d'un névrome

– Par contre, si à des examens successifs on retrouve

ce symptôme au niveau, puis au-dessous, de la zone

de suture, cette descente du point excitable traduit la

régénération nerveuse

– Bien entendu, ce signe peut manquer ou être malaisé

à mettre en évidence (trajet profond du nerf)

Surveillance: motrice

• 5 = Normal : Amplitude complète du mouvement contre la pesanteur avec résistance maximale

• 4 = Bon : Amplitude complète du mouvement contre la pesanteur avec résistance partielle

• 3 = Passable : Amplitude complète du mouvement contre la pesanteur sans résistance

• 2 = Médiocre : Amplitude complète du mouvement en excluant la pesanteur

• 1 = Trace : Contraction minime (palpation) sans mouvement visible

• 0 = Zéro : Pas de contraction à la palpation

Surveillance: sensitif La récupération sensitive :

• Territoire cutané d'un nerf est constitué de deux zones: – Une centrale (innervée exclusivement par le nerf considéré)

– Une périphérique (territoires sensitifs des nerfs de voisinage tendent à déborder)

• La récupération sensitive dans la zone centrale témoigne de la récupération du nerf considéré

• La récupération dans la zone périphérique ne témoigne que d'une suppléance par les nerfs voisins

• Cette récupération peut être appréciée par le test de Weber (test de discrimination de deux points : écart normal ≤ 5mm)

Surveillance: Électrodiagnostic

• Dépistage très tôt des signes de régénération

• Tracé de repos d'un muscle normalement innervé est plat

• Contraction musculaire provoque l'apparition de pointes dont le nombre et l'aspect dépendent de la force de contraction

• Muscle dénervé présente sur le tracé de repos des potentiels brefs et faibles, qui apparaissent trois semaines environ après l'accident, c'est-à-dire lorsque les axones ont complètement dégénéré « potentiels de fibrillation »

• Les tentatives de contraction volontaire ou la stimulation nerveuse ne provoquent pas de pointes

• La régénération nerveuse entraîne une diminution des potentiels de fibrillation et l'apparition, lors des tentatives de contraction volontaire, de potentiels de régénération

Les tumeurs nerveuses