X. NGRIJIREA POSTOPERATORIE

n tl'atalllentui p0i3topera1ur

208 INGRIJIREA POSTOPERATORIE

de co~~gular~ normal a singelui, i, n al doilea rnd, gsite mijloacele care S,t suprune st,lza yelloa";~1 de la nivelul gambei.

}I,~todele care m'l~ll'esc s l'educrt staza venoas se mpart n dou categorll: metode paSlye (compl'esiunea extern:1 static si dinamic a. me!~lbrelor ~i exereiii pasiyo ale moletului) i metode active (stimulare~ electl'le{~ a moletului i exerciii postoperatorii).

r~

(~."

1, I ~ : \ .J ~~X \

~~i

r"~~);:/ \ 1. \ '\ '1 /~~.

~-----------------------------

(

Fig, 14lJ, - Bandaj compresi\,

Utilitatea pre"crierii balldajului compl'esiy extern a fost dovediti'i de Fischer i Nard (1979), (fig. 149).l\Ietoda constrL n aplicarea de benzi ~e con~er:-ie, elast~ce say lle~la;;;~ice~ .din fee {le i~Oll, pe gambe, n timpul l dupa mtervenm Cllll'UrglCala. Slllgnnt condiIe pe care trebuie s o n~eplin~as~ mat:eri~ul d~ contenie eMe acee;t de a realiza o presiune efiCace v I diferenlat'J p~ dr~erse, segm:nte, ale ,ga,mb~i, ?binndu-se pn la urma o scurgere cemrlpeta a smgelUl, a lImfm l a hc111dului interstitial. Prin compresia elastic extern: se uureazrL golirea sinusurilor soleare _ punctul de pleca.re al trombozelor membrelor inferioare creste eficienta pompei muscu~ovenoase. i fibrocutanate a moletHllli~ se ~ombate reflux~ll ven03 scur~, o~.lzontal,. dm,profunzime n suprafa, cu condiia ca valoarea contrapresmnn banda,Juhu extern s depseasc suma presiunilor vasculo-limfotisulare. '

Dar, bandajarea, gambelor. yizind dl'enarca sng:.,lui nu confer suficient prvo!ecie (Bra,yse, 1??6), cea mai bunrlJ met~)di\' 'de a prever;i staza yenoas~ mtr-un membru fund aceea de a-l pune in i'~;an; de exercitiu. Sub anesteZIe, acesta poate fi realizat activ prin stimulare," electric a moletului sau pasiy prin mobilizarea piciorului la niyelui articulatiei tibiotarsiene. Cercetri hemodinamice aprofundate au arMat c debitul circulator la nivelul gambei crete propor.ional cu viteza si unO'hh,l de flexie dorsal i plantar pasiv a piciorului. Electrocontractiile m:;t>culare ncearc s reproc1uc contraciile musculare ale moletului urmrind prin aceastfu s cornbati:1 st~za venoas n sinusurile soleare' stimulnd activitatea pompei musculare a gambei. La subiecii anestezi~i, cu bloc neur?muscular, ~e produce o contracie muscular vie a tricepsului solea1'. cu aJutorul unUl curent galvanic (furnizat de dispozitive variate). Pentru

1 : INGRIJIREA POSTOPERiATORIE 209

stimulare lntennitentit, c1ifm en~t de potenial trebuie srlJ fie de ordinul a 45 volti, undan), fi rechmgular, cu o durat de :30-;')0 m!s i cu o frecvent.: de 1:2 -;)O/minut. IllVCl'siunen, polaritii la fiecare impulf-ionare asigur' absent:Ch ionizrtrii tisulare. Blectrozii vor fi ridicati cnd se produce detubarcH,. '

Printre metodele profilactice traditionale un loc important l ocupi], mobilizarm), precoce a, bolnavului chinlrgical, mobilizare precoce nsemnn~ contract.ii musculare cit mai frecvente. Exercitiul muscular provoaca reducer~a iitaO'urii si stimularea. fibrinolitic local. :Mobilizarea. precoce ~1 fost intrezritrL ca 'metod de Rias, in 1899. La noi in ar este meritul chirurgului A. Cimpeanu de a fi aplicat-o cu deosebit mi~strie, i!ldicnd-o n complexul ele msuri chirurgicale ce au menirea de a aSIgura vmdecarea rapid a bolnavului chirurgical.

)Iobiliz~),l'ea precoce, pe lng:1 combaterea stazei venoase, a bl~i~'ii singelui n sii'temul venos al membrelor inferioare, mai are un efect pozltlV a'\upra funciilor vitale i chiar asupra psihicului bolnavului. Cit ~r~vete procesul de tromboz propriu-zis, el este influenat integral, moblllzarea precoce actionnd asupra tuturor factorilor ce particip la instalarea trombozei :' combate staza venoas i crete viteza de circulaie a sngelui in arhorele venos, prin mpiedicarea instalrii anoxiei ~ meninerea .unei respiraii tisulare ce evit leziunile eneloteliului vascular I starea de hlper-coag1l1abilitatmt postoperatorie.

n ideea influentrii modificrilor ce intervin n mecanismul de coagulare yascular a sngelui, n timpul i duprL intervenia chirurg~c3,l~, 8-au propus nmi multe soluii, dintre care merit a fi retinute: hemodll~la normovolemic durabil, combaterea fenomenului de agregare, heparmo-terapia pre\'entiv i heparinoprevenia.

Hemodilutia norlllo\'olemic durabil deriy, din hemodiluia normo-volmnic intcniomtlrL, care const, n scderea hematocritului .prin prel~~ varea ele singe naintea actului chil'Urgical i compensarea lm cu soluJn electrolitice san coloicle mentinind o yolenlie constant. Spre deosebIre de hemodilutia intellho~al ~are se mentine 111 timpul (lesfnrl'ii inter-veniei chirui'g'imtle, l~emo(li{uia. llurabill1 'se prelungete pe toat perioada postoperatol'in. Y

210 INGRIJIREA POSTOPEHATOHIE

D~LC'i' L "[ll',-;itul U}Jen1Jiei Ht este suh :m o~, ~e pn'Jc:i(':'-:i 1 LgC" i~],1' volenJ.:1 '0 Ta, rest;1hiIi JH'ln derh'8J i d.e geIa.t in1l. ne ;ei-r~~lCt, rEct oda este bine tole1'ftn, l'oprezj'lt llll model de :Ulomic i:ltoni.ioEitl l'ec"liz:;,t:l vizhd, pe pbn oxifol'otie, f>Jmeliol'

XI. INCIDENTE I ACCIDENTE INTRA OPERATORII COMI1LICA II POSTOPERATORII .'

y, IY.\~

Chirurgia venel01' men b . 1 . f . Interveniile chirurO'icale se ~e~;.:or 1~: eno are e3t~ ~eoser:it de delieat 0-de a fi lezate AC ,"'d tI' a.o~rcb pe structun fme Rl supuse riscului

1~ 01 en ,e e lnaJore In O'e 1 t" dar cu risc ~~I'tal ' . ' b nera excep lOnalt> ca fn'cvent , ve ,",el.U prognostlC sumb' ' , .' " ,

unui membru, snt rare. Accidel~t 1 n~ m. ceea ce pnve~te mtegritatea evolutie este f 1 ' ,,' ~ l'up~ura, lor troncular. Si:;;tarea b al~ oa: .a~u~alea J~, vena, cav~t, "au de ;)-10 min' urmeaz;-'t eleci' elmOIabJ.eI ,e face plJn: compre~nU1e

c) TI' ' t' "1' IOcoagu area 1'11 sutm'a cu fir n U" am11a ll'>mu arterial aorlic sa" 1 ~. 1 > '1' ." .

este rar ntlnit. Pot fi sI. ' li a ,e~1C OI 1 race mtra,olJera,tor . . ) ,mu Re l'au rupte ramurI artel" 1 " "

sau vIscerale. Accidentul este ) ;-' "~ t ,(" Ia e nUCI, pUl'letale N ecesit identificare~1 Rurset U' "u1~lad' OI 1 pIln n.b~.mde~ia hemoragiei. sutur, . ') IJna cU e lemostn.ZH, prm ligatur sau

d) Decolarea laro' a perive' t) din va,,,a venorum OOI~ resi feI s~ poa e lIlSOl ue hemoragie uifnz definitiveaz hem~staza~' unea ocab cu tmnpoane de tifon sau sorbieel

Lezarl~a ureterului A.hordul r t ' ,~i al venelor iliace evit' )~ e ~ropel?tol1eal al venei eave inferioare Uleterul rmnnd fixat ,)~l ~~~~'al, rlsc~~ mterceptrii lezionale urete1'a,le, a ,Tnei cave inferioare sla c~ fI 11~1~: ~a.Ile~a\ .~bon~area, r~~Rperitoneal ul'eterullli n zonele ele' electt "ue~~ \~ u: ~!laJOI,1 , ellO~l neceSIta ldentifjcarea,

, e 'P} e el' c' lta tI aumahklllUl open1tor. In caz

INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORll 213

de sec,ionare ureteral se impune identificarea imediat a leziunii (apariia revrsatului urinos n plaga operatorie) i reconstrucia lui, Ligatura ureterului intraoperator se va nsoi n perioaua postopel'atorie de dezvol-tarca simptomatologiei clinice a hidronefrozei.

Embolia pulmonar peroperatorie. n chirurgia tIom bozelor venoase acute iliofemurale este posibil ca n cursul trombectomiei s fie realizat fragmentarea trombusului i punerea sa n circula.ia venei caye il}ferioare, cu realizarea sindromului clinic de tromboembolie pulmonar, In cursul anesteziei generale, cu intubaie ol'otl'aheal, accidentul nu este recunoscut, simptomatologia clinic manifestindu-se patent n perioada imediat urmtoare,

Secionm'ea i ligatura simpalicului lombm'. Nu este un accident de gravitate deosebit, n perioada postoperatorie se instaleaz simpto-matologia clinic de stare postsimpatectomie, fr repercusiuni deosebite n evoluia bolnavului,

Angajarea sondelor Fogarty printr-o colateral venoas. n cursul manevrelor chirurgicale de trombectomie cu sonda Fogarty, aceasta. se poate angaja ntr-un colateral venos liber, Aspectul trombusului extras n astfel de situaii este acela de fragmentat, cu lipsa prii sale craniale. Este necesar reluarea corect a manevrei cu extI'agel'ea integral a. trombusului,

Trombozarea peropel'utOl'il'. Utilizarea instrumentarului metalic n dezobstrucie, precum i chirurgi a grefelor venoase pledispun la leziuni endoteliale yenoa'le, cu risc tro111 bogen pel'operator i n perioada post-opemt01'ie precoce, Tromboza pel'operatorie necesit recunoaterea ime-diat, urma,tr~ de dezobstl'ucie venoa,:o.

l,pzal'ea dscN'elol' ahllominalt' ~e poate datora aciunii directe pe yi'lcorele intmperitoneale Rau Pl'in deva,scularizaie segmentar. De aceea, in abordul ll'an:'\peritoneal al vcnei cave inferioare i n Rpecial in leziuni asodaie (p()litramna.tism)~ hu Rfn~itul interveniei se va efectua o im;pecie amnunii i1 a, orgll,nelor din ca,vi1aie?" llcritoneal,

ACCIUEl\:TE I~TRAOPEHATORII

n chirurgia venoas a memhrelor inferioare pot apl'on a,ccidcnte de tipul hemoragiei, a,coasta fiinu eOIl;;:eeilla unor sume de incidente intra-opern,torii :

a) Leziunea arterei femurale se ntlnete n cursul opera,iilor de fleboliz, de montare a grefeloJ' vonoase, crospctomii, strippingului venei sa.fene inteme .a. Aceast leziUlle trebuie recunoRcut~, ~i l'epal'at prin sutur sau reconstrucie arterial. In literatura de p.peeia.litate snt amintite situaii de stripping al arterei femmale.

b) I,eziunile venoase pot s apar n urmtoa,relo circumstane: smulgerea crosei safene interne sau 1'11pe1'ea ei; accidentul

necesit }Jelllostaz provizorie, identifica.Iea Ieziunii ~i repararea ei prin ligatm ori p.utur;

214 IL'\fCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII

smulgerea unor colaterale venoase din vena femunbm impune aceleai precauii ca ~i n cazurile precedente;

- iunulgerea ~i ruptura. unor colaterale venoase a crosei sa,fene interne necesitiJ. identificarea sUl'sei hemoragice, urmat de hemostaz definitiv prin ligatur.

c) Ruptura. Y30-,;elor ru~iIloa,;e exteme. n ya,l'ianta anu.tomicii cu grup de nb,~e nl~inoase externe pe plan anterior, n manevrele de disecie a venei safone interne in tl'igonul lui SC

216 COMPLICAII POSTOPERATORn

se p~ate ,~v'd.el'iori~a p.e tuburile de uren. Obstrucia, tuburilol" Pl'in cheaguri maschea~a ~omphcatm. Aceasta ;,;e poate derula in Kpatiull"etroperitonc~l ~m CO~:"tltUlre ~~. hcm~tOl~l retroper~t~neal, eare se p~ate rupe sec un daI: m caVItatea .p~ntoneala. ::5emnele clImce generale snt n functie de sc~~r~a v?leuuCl, gra?-l!l anemiei. Sint admiKe hemoragii mici; medii i bl~~ e. EX

218 COMPLICAII POSTOPERATORII

asigural:ea ~mui dr~'laj venolimfatic po:~tural ~i terapie antiinflamatorie. C~I::'lrgu1 :-;l

[" XII. RECIDIVE. n]~IXTERVENTn. PERSPECTIVE ,

Recidi,"ele a.prute in urma tmUmwutnlui chirurgica.l a.l venelor snt rela.tiv frecvente i se da,tore,;c, in specia.l, bolii va.ricoase, mai rar sindromului posttrombotic. E~te bine f; f;e precizeze noiunea corect de recidiv venoas si trebuie deo;-;ebit de f8.lsele recidive, consecutive unor interyenii chil'l~rgica.le incomplete ce nu rezolv corect ~i integml sub~tra.tul leziona.l, pentru ca.re S-::h practicat interyenia prima.l', sa.u ca.;mrile la ca.re s-a. intervenit in ma.i multe reprize pentru a.celea.i leziuni.

"Recidiva. venoa.s a.devra,ti"l," e,;te reprezenta.t de a.pa.riia. unei neoforma.tii si se da.toreste ca.mcterului cl-olutiv a.1 bolii de baz. Aceasta. presupun~ c~ prin intervenia prima.rrt ~-au realizat cele trei obiective ma.jore propuse: cel funciona.l, de comba,tel'e a. refluxului, cel morfologic, de distrugere a. tuturor venelor bolna.ve, ;;;i dezidera.tul estetic.

Din a.cest punct de vedere, extirpa.rea. pe cale sngernd a safenelor i a colateralelor lor, cu preul unor in0zii multiple (fig. 151), satisface pe deplin primele dou obiective, dar nu ine seama de aspectul estetic al interveniei, ceea ce are mare importan, cu att mai mult cu ctmajo-ritatea bolnavilor purttori de varice snt de sex feminin. n aceste condiii, putem nelege i situaiile n care se produc "recidivele adevrate" din boala varicoas. Ele pot fi clasificate n trei tipuri:

- Tip7d A, denumite i recidive tronculare, care se realizeaz printr-o safen accesorie neinterceptat la prima intervenie i care, cu timpul, a devenit insuficient prin caracterul e-volutiv al bolii.

- Tipul B, cnd recidiva se produce prin degenerare varicoas a unei ci de supleere, situaie ce se poate ntlni att n boala varicoas, ct ~i n sindromul posttrombotic.

- Tipul e, situaie n care o -ven perforant cu stmctur i funcie normale la prima inter:venie devine insuficient ~i constituie un sediu de reflux ce determin i ntreine un sindrom -varicos.

Insuficiena venelor perforante se constat att n boala varicoas, cit i n :'lindromul posttrombotic n stadiul de insuficien \~enoas cronic. Din acest moti-v, pentru a avea sigurana c aceste cazuri au fost rezolvate corect i complet la prima intervenie, snt autori care recomand practi-carea unei "varicografii de control" la sfritul actului chimrgical(Gillot).

n celeIa.lte afectiuni ale sistemului venos, care reclam interventia chirurgical ca gest t~rapeutic de baz, recidivele se ntlnesc mai r.r. n astfel de cazuri se poate vorbi, mai degrab, de insuccese sau rezolvri pariale, ceea ce nu se poate asimila cu noiunea de recidiv.

Avnd n vedere c cele dou afectiuni de baz ale sindromului de insuficien venoas cronic (boala varicoas i sindromul posttrombotic) Fig. 151. - Cicatrice dup safenectomie total prin

incizii multiple.

Fig. 152. - Hpcidive vari-coase (aspect, f1ebografier). A. Hecidiv printr-o cola-teral a crosei safene inter-ne nelegate la prima inter-venie. B. Recidiv prin vene insuficiente la nivelul coapsei. C. Hecidiv prin vena perforant insuficient1.

la nivelul gambei.

RECIDIVE. REINTERVENII. PERSPECTIVE 221

.'a.u Ull camcter evolutiv, avem obligaia de a preveni recidivele printr-o supra,\Tcghele atent i dispensarizarea bolnavilor cu sufm'ine venoa:;:e. Se ,;,tie c n ~,,~tfel de cazuri, tratamentul chirurgical trebuie consolidat, p1'i11l r-un complex de msuri ce vizeaz ntreaga via a bolnavului de la influenarea reactivitii i alegerea profesiei, pn la formele de sport pe c;~re le poate face. Igiena vieii, venotroficele, creno- ~i hidroterapia, contenia lejer, exerciiile musculare, unele forme de gimnastic, corec-tare

222 RECIDIVE. REINTERVENll. PERSPECTIVE

examenu.l Dopp~el' CU manev:ra Valsalva. Cit privete tipul de operaie' ce trebUIe practIcat, el este Impus de substratul lezional Ri are menirea s completeze intervenia primar, dac recidiva este "fals" sau s de~fiincze cauza care a determinat-o, dac recidiva este "ad~vrat". Oncum, cel mai adesea, un tratament chirurgical corect aplicat cu indicatie just, duce la vindecarea bolilor venoase si ne pune la adpos't de falsele recidive". ' "

Perspective. Problema terapiei chirurgicale a afeciunilor venoase ale membrelor inferioare este nc desehis, cu tot numrul mare de inter-ven1i,i IH:opuse. Insuccesul unor interyenii ehimrgicale se explic prin multttudmea aspectelor anatomice i fiziopatologice pe care le ntlnim n suferinele venoase. Ounoaterea acestui substrat implic efectuarea unui diagno>ltic clinic coreet ~i competent, completat cu unele investigatii paracliniee impuse de examinarea clinie. '

Exist tendina de a, supraeyahm unele investigaii vasculare n dauna examenului elinic, care, deseori, este pur i foIimplu ignorat. Lemaire citeaz eazul unui eoleg m1re declara cu mult mndrie: "am vzut un bolnav, nu l-am eX'1minat, nu l-an! interogat, i-am efectuat examenul Doppler i i-alTI precizat diagnostieul". Aceast tendin de a apela aprioric la un aparat pentru a preeiza :mferina venoas este duntoare. Beker Degre .a. consider c "este ele preferat un examen elinic bine efectuat' dect o examinare Doppler de calitate ndoielnic". Ideal este un diaO'nosti~' clinic ct mai competent, completat cu o explorare Doppler ct mai c~rect. Tre~ui~ combMut tendina actual de a crea noi "specialiti" ntr-o speClalItate cum este cea de flebolog.

. Flebolo~ia, spec~alitate relativ nou creat i care se ocup cu studiul sufermelor sl>1temulm venos, trebuie s reprezinte o latur a activittii "chimrgului vascular". Oonferirea titlului de flebolog unor specialisti n afeciuni venoase care aplic n exclusivitate "terapia conservatoare" (tr~atan:ent ~cleroz~nt, compresia extern etc.), fr a rezolva aspecte1e-ch1rurglCale ale bolIlor pe care le trateaz constituie o problem discutabil i, dup prerea noastr, incorect. Vindecarea unui bolnav purttor al unei "flebopatii" trebuie obtinut de "chimrgul vascular" (are trebuie-s stpneasc toate metodele reclamate de procesul de vindecare, indiferent dac snt sngernde sau conservatoare.

O problem specific sufuinelor venoase este reprezentat de' greutatea i dificultatea ntmpinate n aprecierea rezultatelor tratamen-tului ~l,~~Rtora, care este totdeauna complex ~i nu poate fi atribuit n exc1m\lVltatp :mei metode ehimrgicale pau conservatoare. Simplul repaus la pat pn'- :;:1 pO>ltopel'ator reprezint o metod de tratament, deoarece' eIino~llme ale venelor, de reali-zan'" henwstazei n hemoragiile de origine venoas~L ~!i ehi~Lr de efeetual'e~t UIWl' e\.cizii dl' pachelp varicoase de m~Ll'itne medie sau mic~L.

n ultimii ani, aria int(\ryeniilor chirurgica.le practicate amhulatoriu .~,a !\~ti~lS fmute mult, efectundu-se crosectomii (Suchy) tla.u crosectomie ,as{)Ci;"l~l; cu stripping (GOl'in, Rodier). Campionul chirurgiei ambulatorii, .cal't' \'[ectuea.z in mod tlistematic safenectomii n ,mestczie general~ ceea ce preSUpUlll' inIubstrat lezional. Yn;t etc.

Oricum, pe lllg~b terapia COntlPITatoare selerozlpectele medicale, aceast pro-blem~t are mari implicaii economice prin reducerea internrilor, a zilelor .de inca.pacitate temporar~L de munc i).rL., ceea ce justifiC~b pe deplin nfiin-tarea cabinetelor de flpbologie n cadrul unitilor medicale ambulatorii. , Revenind hL aspectele reconstructive ale chirurgi ei sistemului venos, merit a fi mpnionat afirmaia mai multor chimrgi care comunic~L rezultate foarte bune cu ajutorul grefelor de substituie. Extinderea, :ace"tor metode, ca,rt' au revoluionat chirurgia arterial, i la chimrgia venoas~t, reprezint un mare pas nainte. n interveniile reconstmctive venoase, ca i n cele m'teriale, elementul cel mai important n asigurarea succe:mlui este reprezentat de acurateea te]mic~L.

n fine, succesul sa.u insuccesul tratamentului chimrgical aplicat, in suferinele venoase este condi,ionat de foIelectarea i aplicarea acelor metode care snt impuse de :mbstratul lezional. Xu multe intervenii, ci ,doar acelea care trebuie, care aduc un beneficiu bolnavului, dar toate trebuie cunoscute i practicate n mod coreet ~i competent. Procednd astfel, chimrgia i va. gsi astfel un loc tot mai important i deseori decisiv n vindecarea suferinelor venoase att ele grave i nu de pu.ine ori unfirmizante.

j

1:

I' ,1

Hcrbdor: ECATERI~A GEne\

Tehnorcrtactor: 1L\GDALE1\'.\ IACOB

Bun de tipar 4.V lI. 1.985. Formal 1:;;70 >

I

I I

I I

I I

I

I

I I

I I

I I

I