Chikungunya. Universidad del Norte.

CHIKUNGUNYA

“CRONICA DE UNA INFECCION ANUNCIADA”

Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe, Medico Internista, Reumatólogo.

Dra. Leidy Carolina Ramos Galvis. Residente 2do año MI. Uninorte,

Mario Gutiérrez, John J. Lince , Silvana Juvinao, Luis Hernández, Vicky Ibarguen , Julio Insignares,

Linda Herazo, Diego Haddab . Estudiantes 7mo semestre

Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia, 2015

INTRODUCCION• Chikungunya: deriva de una palabra

en Makonde (Tanzania yMozambique): “ Aquel que seEncorva”

• La fiebre Chikungunya (CHIK) esuna enfermedad emergente en laregión de las Américas, causadapor el virus Chikungunya (CHIKV).

HISTORIA

• En1770 se reportaron epidemias con síntomassemejantes a CHIKV.

• El virus se aisló de suero humano y de mosquitos hastaen 1952−1953 durante una epidemia en Tanzania.

• La enfermedad resurgió en el año 2004

• En 2007 se reportaron los primeros casos autóctonos enEuropa, al noroeste de Italia y en el 2010 en Francia

• En el 2013 la OPS/OMS confirmaron casos de transmisiónautóctona en las Américas.

EPIDEMIOLOGÍA

INICIOS

• 1770: Se reportaron epidemias de fiebre, rash y artralgias semejantes a CHIK.

• 1952-1953: Virus por primera vez aislado por epidemia en Tanzania

• Décadas del 60’s Y 70’s: Brotes en zonas urbanas en Bangkok, Tailandia y Calcuta, India

Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.(from the Pan American Health Organization and CDC).http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf

http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf

BROTES RECIENTES

• 80’s – 2004: Brotes esporádicos, pero poca actividad

• 2004: Brotes originados en la costa de Kenia que posteriormente fueron diseminados en los dos años siguientes a Comoros, La Reunión y muchas islas del Océano Índico

• Ocurrieron aprox. 500.000 casos desde la primavera de 04’ hasta verano 06’

BROTES RECIENTES

• 2005: La epidemia se propaga desde el océano Índico hasta la India, donde ocurrieron grandes brotes en 2006 (1,39 millones de personas)

• Los brotes en la India se diseminaron a Singapur, Indonesia, Malasia, Las Maldivas, Sri Lanka a través de viajeros que se encontraban en la fase virémica

BROTES RECIENTES

• 2007: Diseminación de forma autóctona del virus en el norte de Italia a causa de un viajero que llegaba proveniente de India

• 2010: Se siguen reportando casos en India, Indonesia, Myanmar, Tailandia y resurgió en la isla Reunión

BROTES RECIENTES

• 2010: Se identificaron casos importados en Taiwán, Francia y USA provenientes de Indonesia, La Reunión e India, respectivamente

BROTES RECIENTES

• 2010-2015: Identificados casos de individuos virémicos en Martinica, USA y Guayana Francesa; provenían de zonas endémicas o epidémicas no de forma autóctona

• 2010-2015: Transmisión endémica por virus de CHIKV en las Américas

• 2014: Primer caso reportado en Colombia

Countries and territories where chikungunya cases have been reported* (as of January 13, 2015)

Courtesy: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html

Chikungunya en las Américas

• Enero 9 de 2015,transmisión localidentificada en 43píases o territoriios enel Caribe,Centroamerica, Sura Americay Norte America.

• Para un total de1,094,661 sopechososy 26,606 confirmadopro laboratorio.

Courtesy: http://www.elespectador.com/search/site/chikungunya.

DISTRIBUCION DE AA Y AAP EN COLOMBIA

Virus Chikungunya (CHIKV)

• Es un Alfavirus. Familia Togaviridae

• Diámetro 60-70nm

• Cápside icosaédrica con envoltura lipídica

• Genoma: ARN

• Proteínas no estructurales: nsP1- nsP4

Gilles Pialoux et al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 319–27

Transmisión

• Virus endémico en África y Asia• Vectores:

• Reservorio: Ser humano durante la fase de viremia

Aedes aegypti Aedes albopictus,

Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71

HABITAT

• Periodo de incubación: Ext: 10 días Int 3-7 días

• Susceptibilidad e inmunidad

Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011

FISIOPATOLOGIA

Células epiteliales y endoteliales humanas,

principalmente fibroblastos y macrófagos derivados de los

monocitos, son susceptibles a la infección

La entrada se produce a través de la endocitosis. La infección es citopático y se asocia con inducción de apoptosis en la

célula infectada.

Chena W et al. Arthritogenic alphaviral infec4onperturbsosteoblast func4on and triggers pathologic bone loss.PNAS April 22, 2014 , vol. 111 | no. 16 : 6040–6045

Jaffar-Bandjee M, Gasque P. Physiopathology of chronic arthri4s following chikungunya infec4onin man. Med Trop(Mars) 2012; 72 No: 86-7

CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa aguda

Duración: 3-10 días

• Inicio súbito, típicamente >39°C

• Puede ser continua o intermitente Fiebre

• Dolor articular severo

• Generalmente simétricos y con mas frecuencia en manos y pies

• Puede encontrarse tumefacción asociada con frecuencia a sinovitis

Síntomas articulares

CURSO DE LA ENFERMEDAD Etapa aguda

• Rash: aparece 2-5 días después de la fiebre

• Típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades , puede afectar palmas y rostro

• Eritema difuso que palidece a presión

• Niños: lesiones vesiculobulosas

Manifestaciones cutáneas

• Cefalea, dolor de espalda, mialgias, nauseas, vómitos y conjuntivitisOtros síntomas

CURSO DE LA ENFERMEDADEtapa sub-aguda

Después de los primeros 10 días: mejoría del estado general y del dolor articular

• Poliartritis, exacerbación del dolor en las articulaciones y huesos previamente lesionados y tenosinovitis en muñecas y tobillos

• Trastornos vasculares: S. de Raynaud, • Síntomas depresivos, fatiga general y debilidad

DURACIÓN: 10 DÍAS- 3M

CURSO DE LA ENFERMEDADEtapa crónica

• Presencia de los síntomas por mas de 3meses

• 30-40% de los pacientes

• Artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que sevieron afectadas durante la etapa aguda

• Fatiga y depresión

Sin cambios significativos en laboratorios ni Rx

Mandell. Douglas and Benett. Principles and practice of infectious disease. Figure 153-3

DETECCION DE CASOS

DX DIFERENCIAL ENSINTOMATOLOGIADE FIEBRES YARTRALGIAS NOEXPLICADAS POROTRA ETIOLOGIA OPRESENTACIONATIPICA

MAYOR SOSPECHA ENVIAJEROS OPERSONAS ENCONTACTO CONVIAJEROS DE AREASENDEMICAS

ALERTARAUTORIDADES DESALUD PUBLICASOBRE PEQUEÑOSCONGLOMERADOS DEENFERMOSASOCIADOS CONVIAJEROS DE AREASENDEMICAS

Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas. (from the Pan American Health Organization and CDC).http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf

DEFINICION DE CASO

• CASO SOSPECHOSO:

• Fiebre mayor de 38ºC

• Artralgias severas o artritis de inicio agudo que no se expliquen por otras condiciones medicas.

• Resida o visite áreas endémicas o epidémicas durante las 2 semanas antes del inicio de la sintomatología.

DEFINICION DE CASO

• CASO CONFIRMADO:

• Caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas especificas para el CHIK:

• Aislamiento viral.

• Detección ARN viral por RT-PCR.

• Detección de IgM en una sola muestra de suero (fase aguda o convaleciente)

• Aumento de 4 veces el titulo de Ac especificospara el CHIKV.

• “Combinación de fiebre y poli artralgias tuvomejor sensibilidad y especificidad con un 84%-89% respectivamente, y permitió laclasificación correcta del 87% de los individuoscon infección por CHIKV confirmado porserología”

ARTRITIS POR CHIKV

Osteoblastos Osteoclastos

HOMEOSTASIS ARTRITIS POR CHIKV

OSTEOCLASTOGENESIS: Regulada por células osteoblasticasy células T a través del RANK, RANKL y OPG

La respuesta inflamatoria en la articulación es muy similar a la de AR: infiltración de leucocitos, producción de citoquinas y

activación del complemento

Chikungunya virus and arthritic disease- THE LANCET Infectious diseases.

Características de manifestaciones reumatológicas

• Artritis asociada a sinovitis presente en elcuadro agudo y crónico

• Compromiso simétrico de articulacionesdistales: manos, muñecas, pies y tobillos

– Puede haber rigidez matutina de duraciónvariable

• Puede ser migratoria o noHorcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.

Características de ManifestacionesReumatológicas

• Puede haber dolor constante o intermitente

• Tenosinovitis: digital, carpos y tobillos. PuedeAparecer Tunel carpiano

• Dolor axial (lumbalgia) en casos agudos y crónicos.Presente hasta 28-32% de casos crónicos

• Fenomeno de Raynaud y astenia.

Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278

Poliartritis Crónica

• Sigue un curso persistente ointermitente

• Recurre tras resolución delcuadro inicial

• 88 al 100% en las 6 primerassemanas

• 12% 3-5 años .

• Pueden cumplir criterios deartritis reumatoide.

• La prevalencia de FR+ 25-43%y menor AcACC

Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.

Artritis Crónica

• Reporte de 21casos de AR (ACR 1987) 10meses después de la infección por CHIKV.

• Doce de ellos tenían FR positivo y seis teníanAc AntiCitrulina.

• Pacientes, mayores de 60 años , con alta cargaviral, sin trombocitopenia con moderadaelevación de las transaminasas tienen mayorriesgo de desarrollar artritis crónica.

Bouquillard E, Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following Chikungunya fever. A mean follow-up of 2 years. Joint Bone Spine 2009; 76(6):654–7.

¿Hay compromiso articular persistente?

Chikungunya viral arthritis in the United States: A mimic of seronegative rheumatoid arthritis

INMUNOPATOGÉNESIS A. CRÓNICA

•La resolución de la infección implica una respuesta inmunitaria vigoros del hospedador.

• El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podría ser causa de la persistencia de la inflamación en el tejido sinovial

• Como expresión de la actividad inflamatoria, los niveles de interleucina-6 se mantienen elevados en la fase crónica de la enfermedad

•La teoría de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorioes consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentaciónanimal.

•El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates después de 90 días de la infección junto con evidentes signos de inflamación

Factores Relacionados con la Cronicidad y Alto riesgo

• Edad (>65años), neonatos

• Compromiso poliarticular en la fase aguda

• Altos niveles de IgG3

• Compromiso articular previo (AR, OR)

• Mujer

• Comorbilidades HTA -DM

Gérardin et al. Predictors of Chikungunya rheumatism: aprognostic survey ancillary to the TELECHIK cohort study Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R9 http://arthritis-research.com/content/15/1/R9

Exámenes de laboratorio:

• Trombocitopenia

• Leucopenia

• Pruebas de función hepáticas elevadas

• VSG elevada

• PCR elevada

DIAGNOSTICO


• Aislamiento viral: a partir de mosquitos o suero en faseaguda (<8 días), se inocula en células susceptibles y el virusdel CHIKV producirá los efectos citopáticos típicos en 3 días

• Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasareversa (RT-PCR)

• Serología: Inmediatamente después del inicio de laenfermedad y suero de la fase convaleciente 10−14 díasdespués. IgM, IgG

(*) PRNT: Prueba de neutralización de placas: Aumento 4 veces el valor

RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa reversa

(*)CASO PROBABLE CHIKV

AGUDO

<8 días

RT-PCR : 1-8d IgM Dengue (hasta 10-15d)IgM CHIKV ≥ 4d

+ +-

+ - -

Caso Confirmado

Caso Descartado

Caso Descartado

Solicitar Nueva Muestra 10-15d

de la primera

(**)PRNT

Caso Descartado de

Dengue

Caso Confirmado de Dengue

+

-

Caso Confirmado

Caso Descartado

+ -

Caso Confirmado

Caso Descartado

Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011.Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014


SUBAGUDO

≥8d hasta 3 meses

CRONICO

≥ 3 mesesIgG CHIKV

Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MIDr. Carlo Caballero. Reumatólogo.

(*)Caso Probable: Fiebre >38.5°C y artralgias severas o artritis. Síntomas asociados de diarrea, vómitos, rash, prurito, cefalea, Haber visitado o estado en sonda epidémica 15 días previos a los síntomas.

Agudo: Desde el día cero hasta < 8 días síntomas

Sub- Agudo: ≥8 días hasta 3 meses. Se debe descartar Dengue enzona endémica con serología IgM.

Crónico: Persiste con artralgias, artritis, sinovitis, lumbalgia.

Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MIDr. Carlo Caballero. Reumatólogo.

Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011.Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014


CHIKV VS DENGUE


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

El nivel de complejidad en el que debehacerse el manejo de la infección por CHIKVdepende de las características del paciente.

• Primer Nivel: Manejo ambulatorio, casostípicos sin signos de alarma. Identificación designos de alarma y criterios de consultanuevamente

Segundo Nivel

Ingreso para observación de los pacientes sospechosos con lossiguientes criterios:

• Morbilidad Agregada

• Etapa gestacional en periodo de periparto

• Manifestaciones clínicas atípicas que requieren atención porespecialidades (Medicina Interna- Pediatría)

• Presencia de signos de alarma referidos desde el primer nivelde atención

• Referencia y Contrareferencia al Tercer nivel si lo amerita.

Tercer Nivel

• Neonatos con o sin síntomas, cuyo producto es de madreviremica durante el parto o los últimos cuatro (4) díasantes del parto.

• Menores de uno (1) año sospechoso con morbilidadagregada.

• Todo caso sospechoso con morbilidd agregada ydescompensada.

• Caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicasque requiere especialidad (Cardiología, Neurología,Oftalmología, Nefrología)

• Mujer en etapa gestacional sospechosa en labor departo.

FASE AGUDA

Reposo y evaluar hidratación.

Manejo del dolor: Acetaminofén

Manejo del rash: Lociones de óxido de zinc

NO corticoides, NO ASA

• Típico en fase sub-aguda:

Referir a Medicina Interna/Reumatología

• Típico en fase crónica:

Manejo especializado con MedicinaInterna/Reumatología para el tratamiento dela principal manifestación que es la artritis

Tratamiento

• El manejo de la artritis crónica se hace principalmente con AINES

• Se debe ser cauto con el uso de esteroides, dosis bajas y cortas.– Asociación aparición manifestaciones graves?

– Suspensión brusca asociada a síntomas de rebotes

– En casos de contraindicación de AINES

– Sinovitis moderada a severa sin respuesta a AINES

– Artritis intermitente / persistente

– Tenosinovitis

• Se debe evitar el uso de ácido acetilsalicílico por riesgo desíndrome de Reye

Heather E, Waymouth MD, Dick E, Zoutman MD, Tanveer E, Towheed MD. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of de literature. Seminar ArthritisRheumatism. 2013;24:273–8.

Tratamiento Artritis Cronica

• No hubo diferencia significativa en los cambios en laEVA con el tratamiento con cloroquina(250mg/día) vsel tratamiento con meloxicam (7.5mg/día).

• Sin embargo no se descarta la eficacia terapéuticade la cloroquina. Por su mecanismo de acción seha demostrado capaz de inhibir la replicación viral

• Es capaz de inhibir al CHIKV in vitro

Chopra A, Saluja M, Venugopalan A. Effectiveness of chloroquine and inflammatory cytokine response in patients with early persistent musculoskeletal pain and arthritisfollowing Chikungunya virus infection.Arthritis & Rheumatology. 2014;66(2):319–326

Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370

Cloroquina

Tratamiento de artritis crónica

• MTX

• Sulfazalacina

• Hidroxicloroquina

• Anti-TNF – NO son útiles en fase aguda a pesar de su

efecto antiviral demostrado.

Útiles

Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71.

Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370.

Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278.

Prevención

• PROTEGER AL INDIVIDUO CONTRA LA PICADURA DEL MOSQUITO.

• EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL MOSQUITO.

Proteger al individuo contra la picadura del mosquito.

• Uso de mosquiteros y repelentes, al igual que angeos y mallas metálicas en ventanas y puertas.

• El paciente infectado debe evitar el contacto con mosquitos en fase de viremia.

Evitar la propagación del mosquito

• Eliminar, vaciar o guardarrecipientes que acumulanagua lluvia.

• Cubrir los recipientes dealmacenamiento de aguay vigilar la presencia delarvas o crisálidas.

• Solicitar el remplazo decontadores de aguainundados.

• Mantener el tratamientode las piscinas con cloro.

MODOS DE VIGILANCIA

FASE DE PREPARACION

FASE DE RESPUESTA


FASE DE PREPARACION

• Fortalecer vigilancia centinela del Sx febril.

• Hacer pruebas aleatorias a pacientes con sintomatología sugestiva.

FASE DE RESPUESTA

INTRODUCCIONTRANSMISION

SOSTENIDA

INTRODUCCION

RASTREAR DISEMINACION

INTRODUCCION VIRUS

CARACTERISTICAS EPIDEMIO Y

CLINICAS

EVALUAR SEVERIDAD CLINICA E

IMPACTO SOCIAL

FACTORES DE RIESGO DE

INFECCION O ENF SEVERA

DETERMINAR LINAJES

VIGILANCIA ACTIVA, PASIBA Y

LABORATORIO

INCIDENCIA

INDICE DE DISEMINACION

INDICE DE HOSPITALIZACION

PROPORCION DE ENF GRAVE

RATA DE MORTALIDAD

TASA DE INCAPACIDAD

TRANSMISION SOSTENIDA

• UNA VEZ INTRODUCIDO EL VIRUS EN UN PAIS SEDEBE MANTENER CONTINUA VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA PARA MONITOREAR CAMBIOSEPIDEMIOLOGICOS O ECOLOGICOS DE LATRANSMISION VIRAL.

HECHOS

• No hay vacuna efectiva para el CHIKV.

• Reducción del contacto humano con el vector.

• Ambos vectores presentes en América y Colombia.

• AA mas común en áreas urbanas.

• AAP común en áreas templadas.

HECHOS

• El fracaso epidemiológico y de control por parte desalud publica ha sido por el pobre control sobre losvectores.

• Fracaso en control de vectores para DENGUE.

• Pobre participación de entes gubernamentales, nogubernamentales y de empresa privada.

• Pobre cultura informante por parte de medios a lacomunidad.

Plinio Lambraño . Corozal, Sucre. La estructura mide 2 metros incluyendo el pedestal, 140 centímetros de ancho, 300 kilos de pesos y fue elaborada en fibra, resina y estructura metálica, materiales que resistirían cerca de 30 años sin mantenimiento.

Chikungunya. Universidad del Norte.

Health & Medicine

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