Buang Air Kecil yang Tidak Tuntas Karena Pembesaran Kelenjar Prostat

Shabrina Khairunnisa

102011339

Kelompok E8

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510

Pendahuluan

Ginjal merupakan salah satu organ pada tubuh manusia yang sangat penting. Ginjal memiliki

banyak fungsi, tetapi fungsi yang terpenting dan terutama yaitu mempertahankan

keseimbangan air dalam tubuh atau yang biasa disebut homeostasis. Tanpa ginjal zat-zat yang

tidak diperlukan oleh tubuh tidak bisa keluar. Tidak hanya ginjal saja yang penting dalam

proses pembuangan zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh, tapi saluran dan organ-organ

penyerta lainnya juga sangat penting Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai

struktur makroskopis dan mikroskopis dari ginjal hingga uretra dan juga mekanisme kerja

ginjal.

ISI

1. Traktus urinarius

Makro

o Ginjal/ ren1,2

Letak ginjal terletak sebelah kiri / kanan columna vertebralis:

1. ki. : iga 11/ L 2-3

2. ka.: iga 12/ L 3-4

Pembungkus Ginjal :

1. Capsula fibrosa: hanya menyelubungi ginjal

2. Capsula adipose: mengandung banyak lemak & membungkus ginjal.

3. Fascia renalis di luar capsula fibrosa.

Bagian-Bagian Ginjal :

1. Cortex Renis

– Terdiri dari : - Glomerolus

- Pembuluh darah

Di glomerulus darah disaring menjadi filtrat, kemudian disalurkan ke dalam medulla,

saluran- saluran tsb dan akan bermuara pada papilla renalis dan terdapat garis- garis

dari medulla: processus medullaris ( FERHEINI )

2. Medulla Renis

Papilla renalis sesuai ujung ginjal yang berbentuk ∆ = pyramid renalis (malphigi).

Papilla renalis menonjol ke dalam calyx minor dan di antara pyramis-pyramis terdapat

columna renalis (Bertini). Beberapa calyx minor ( 2 – 4 ) membentuk calyx major dan

beberapa calyx major menjadi pelvis renis, kemudian menjadi ureter ruangan tempat

calyx = hilus renalis.

Pendarahan Ginjal

A. renalis merupakan cabang dari Aorta abdominalis setinggi vert. L I-II

– A. renalis masuk ke dalam ginjal melalui hillus renalis dan bercabang 2:

• satu ke depan ginjal, mengurus ginjal bagian depan dan lebih panjang

• satu lainnya ke belakang ginjal, mengurus ginjal bagian belakang ginjal

– A. renalis depan & belakang bertemu di lateral, pada garis Broedel, tempat

pertemuannya ± di belakang grs. tengah ginjal.

• Pembedahan pada garis Broedel, perdarahan minimal.

• bercabang lagi & berjalan di antara lobus ginjal = A. interlobaris

– A. Interlobaris pada perbatasan cortex & medula bercabang menjadi A. arcuata,

mengelilingi cortex & medulla, sehingga disebut A. arciformis.

– A. arcuata mempercabangkan : A. interlobularis berjalan sp. tepi ginjal (cortex),

mpercabangkan:

– Vassa afferens : glomerolus

– Dalam glomerolus mbtk. anyaman / pembuluh kapiler,sbg. vassa efferens →

anyaman rambut = tubuli contorti.

Pembuluh Balik Ginjal

Pembuluh balik ginjal mengikuti nadinya mulai dari permukaan ginjal sebagai

kapiler berkumpul dalam V. interlobularis = Vv stellatae ( Verheyeni ). Dari

V. Interlobulari akan berlanjut menuju ke V. Arcuata dan akan berlanjut ke V.

interlobaris setelah itu menuju ke bagian hilus dari ginjal yaitu V. renalis dan

akan kembali ke V. cava inferior.

o Ureter

Ureter terdiri dari dua bagian yaitu pars abdominalis dan pars pelvina

ureter memiliki panjang panjang 25 – 30 cm, merupakan lanjutan pelvis renis,

menuju distal & bermuara pada vesica urinaria. Terdapat Tiga tempat

penyempitan pada ureter yaitu uretero- pelvic junction, tempat penyilangan ureter

dg.vassa iliaca = flexura marginalis dan muara ureter ke dalam vesica urinaria.

o Vesica Urinaria1,2

Vesica urinaria sering disebut juga sebagai bladder = kandung kemih

Fungsinya sebagai sebagai reservoir urine (200 - 400 cc) Dinding terdiri dari

lapisan otot yang kuat. Letak vesica urinariatergantu pada terisi atau kosong.

• V.U. kosong : seluruhnya terletak dalam rongga panggul,di belakang os pubis

• V.U. terisi : bagian V.U. terletak di regio hypogastric

• Anak- anak : terletak diatas PAP dan berbatasan dengan dinding perut, setelah

dewasa rongga panggul membesar, V.U. masuk rongga panggul.

Lapisan otot pada Vesika Urinaria ada 3 yang saling menutupi satu sama lainnya.

• M. Detrusor : lapisan dalam dan yang berfungsi untuk mengeluarkan isi dari

vesika urinaria.

• M. Trigonal : dalam segitiga Liutaudi (di fundus Vesica Urinaria) dan ikut

membentuk Uvula. Otot ini berfungsi untuk membuka Orificium urethra interna.

• M. Sphincter vesica : Yang berfungsi untuk menahan urine keluar dari Vesica

Urinaria.

o Urethra Maskulina 1,2

Urethra adalah saluran akhir dari Tractus Urinarius, yang mengalirkan urine ke

luar tubuh. Pada laki – laki, urethra memiliki panjang hingga 20 cm, dan selain

berfungsi untuk mengeluarkan urine, juga berfungsi untuk membawa keluar

semen, namun tidak pada saat yang bersamaan.

Urethra pada laki – laki dibagi menjadi 4 bagian : 2

1. Urethra pars intramuralis

2. Urethra pars Prostatika

Dikelilingi oleh kelenjar prostat, dan merupakan muara dari 2 buah duktus

ejakulatorius. Juga merupakan muara dari beberapa duktus dari kelenjar

prostat

3. Urethra pars Membranosa

Bagian terpendek. Berdinding tipis dan dikelilingi oleh otot rangka sfingter

urethra eksterna

4. Urethra pars spongiosa

Bagian terpanjang. Menerima duktus dari kelenjar bulbourethralis dan

bermuara pada ujung penis. Sebelum mulut penis, bagian ini membentuk suatu

dilatasi kecil, yang disebut Fossa Navicularis. Bagian ini dikelilingi oleh

Korpus Spongiosum yang merupakan suatu kerangka ruang vena yang besar

Mikro

Ginjal 3,4

Nefron. Di dalam tiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron. Nefron merupakan

unit dasar ginjal. Nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus terkait yang menuju pada

duktus kolektivus. Urin dibentuk oleh filtrasi di glomerulus yang kemudian

dimodifikasi di tubulus melalui proses reabsorpsi dan sekresi. Nefron kortikal tersebar

di seluruh korteks ginjal dan memiliki ansa Henle yang pendek. Sedangkan nefron

jukstamedular bermula di dekat persambungan kortikomedular dan memiliki ansa

Henle yang panjang, yang turun jauh ke medula dan memungkinkannya memekatkan

urin dengan efektif. Perbandingan jumlah nefron kortikal dan jukstamedular adalah

7:1.

Glomelurus Ginjal (korpus Malphigi). Bentuknya khas bundar dengan warna yang

lebih tua dari sekitarnya karena sel-selnya tersurun lebih padat. Paling luar diliputi

epitel selapis gepeng dan disebut kapsula Bowman lapis parietal. Kadang ditemukan

kapsula Bowman lapis parietal yang bersambung dengan kontortus proksimal

membentuk kutub tubular/urinari. Di bawah kapsula Bowman lapis parietal terdapat

ruangan kosong yang dalam keadaan hidup terisi cairan ultrafiltrat.

Pada arah yang berlawanan dari kutub tubular terdapat kutub vaskular, tempat masuk

dan keluarnya arteriol pada glomerulus. Arteriol yang masuk disebut vasa aferen yang

kemudian bercabang - cabang menjadi kapiler yang bergelung - gelung di dalam

glomerulus. Kapiler ini sebenarnya di liputi oleh podosit yang membentuk kapsula

Bowman lapis viseral, namun sulit membedakan antara sel endotel kapiler dengan

podosit. Kapiler kemudian bergabung menjadi satu lagi membentuk arteriol keluar

dari glomerulus dan disebut vasa eferen.

Pada beberapa glomerulus dapat dibedakan vasa eferen dan vasa eferen, bila

terpotong pada sel – sel yuksta glomerular. Sel-sel ini merupakan sel otot polos

dinding vasa aferen di dekat glomerulus yang berubah sifatnya menjadi epiteloid. Sel-

sel tersebut tampak terang dan kadang di dalam sitoplasmanya terdapat granula.

Ditempat ini, arteriol tidak mempunyai lapis elastika interna.

Sel-sel yuksta glomerular disebelah luar berhimpit dengan sel-sel makula densa yang

merupakan epitel dinding tubulus tersusun lebih padat daripada di bagian lain. Sel-sel

makula densa dan yuksta glomerulus bersama-sama membentuk aparatus yuksta

glomerulus. Di antara aparatus yuksta glomerulus dan tempat keluarnya vasa eferen

glomerulus terdapat kelompokan sel kecil-kecil yang terang, dan disebut sel

mesangial (ekstraglomerular) atau polkisen (bantalan).

Tubulus Kontortus Proksimal. Saluran ini selalu terpotong dalam berbagai

potongan karena jalannya yang berkelok - kelok. Dindingnya disusun oleh selapis sel

kuboid dengan batas-batas sel yang sukar dilihat. Intinya bulat, biru dan biasanya

terletak agak berjauhan dengan inti sel di sebelahnya. Sitoplasmanya berwarna

asidofil (merah). Permukaan sel yang menghadap lumen mempunyai jumbai (brush

border).

Tubulus Kontortus Distal. Seperti yang proksimal, saluran ini selalu terpotong

dalam berbagai arah. Disusun oleh selapis kuboid yang batas-batas antar selnya agak

lebih jelas dibandingkan yang proksimal. lnti sel juga bulat dan berwarna biru, tLtapi

bila diperhatikan, jarak antara inti sel yang bersebelahan agak berdekatan satu sama

lain. Sitoplasmanya kelihatan basofil (kebiruan) dan permukaan sel yang menghadap

lumen tidak mempunyai jumbai (brush border).

Arteri dan vena interlobularis. Pembuluh ini disebut juga A/V intralobularis atau A/V

kortikalis radiata. Kedua pembuluh ini sering terlihat berjalan berdampingan dan

berwujud arteriol dan venul. Tergantung pada arah potongannya, kedua pembuluh ini

dapat terpotong melintang atau memanjang tetapi selalu berada di dalam jaringan

korteks ginjal.

Medula ginjal. Jaringan medula hanya terdiri atas saluran-saluran yang kurang lebih

berjalan lurus. Di dalam korteks ginjal terdapat berkas-berkas jaringan medula yang

disebut Prosesus Ferreini. Bila terpotong melintang, berkas ini tampak terdiri atas

sekelompok saluran-saluran, penampilannya berbeda dari jaringan korteks. Biasanya

lumennya lebih kecil-kecil dan dinding saluran lebih tipis. Di dalam jaringan medula,

baik yang terdapat pada prosesus Ferrein maupun pada piramid dapat di pelajari

saluran-saluran sebagai berikut:

1. Ansa Henle segmen tebal turun (pars desenden/tubulus rektus proksimal).

Penampilannya mirip tubulus kontortus proksimal, tetapi garis tengahnya lebih

kecil.

2. Ansa Henle tipis. Penampilannya mirip pembuluh kapiler darah, tetapi

epitelnya lebih tebal sedikit sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain

itu di dalam lumennya tidak terdapat sel-sel darah.

3. Ansa-Henle segmen tebal naik (pars asenden/ tubulus rektus distal).

Penampilannya mirip tubulus kontortus distal, tetapi garis tengahnya lebih

kecil.

4. Duktus koligen. Gambarannya mirip tubulus kontortus distal tetapi batas-batas

sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat.

Jaringan medulla pada piramid gambarannya sama dengan yang terdapat pada

Prosesus Ferreini, tetapi didalam aiai di dekat papilla renis, saluran-saluran tampak

bergaris tengah lebih besar yang dindingnya dil apisi epitel selapis kubis tinggi

sampai torak yang disebut duktus papilaris Bellini. Saluran yang terakhir ini bermuara

ke dalam kaliks minor.4

Ureter

Dinding ureter terdiri atas beberapa lapis, yakni: 3,4

1. Tunika mukosa : lapisan dari dalam ke luar sebagai berikut :

Epithelium transisional : pada kaliks dua sampai empat lapis, pada

ureter empat sampai lima lapis, pada vesica urinaria 6-8 lapis.

Tunika submukosa tidak jelas

Lamina propria beberapa lapisan

Luar jaringan ikat padat tanpa papila, mengandung serabut elastis dan

sedikit noduli limfatiki kecil, dalam jaringan ikat longgar

Kedua-dua lapisan ini menyebabkan tunika mukosa ureter dan vesika

urinaria dalam keadaan kosong membentuk lipatan membujur

2. Tunika muskularis : otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan oleh

jaringan ikat longgar dan anyaman serabut elastis. Otot membentuk tiga

lapisan : stratum longitudinale internum, stratum sirkulare dan stratum

longitudinale eksternum.

3. Tunika adventisia : jaringan ikat longgar.

Vesica urinaria 4

Kantong air seni merupakan kantong penampung urine dari kedua belah ginjal Urine

ditampung kemudian dibuang secara periodik.

Mukosa, memiliki epithel peralihan (transisional) yang terdiri atas lima sampai

sepuluh lapis sel pada yang kendor, apabila teregang (penuh urine) lapisan nya

menjadi tiga atau empat lapis sel.

Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat, pembuluh darah, saraf dan jarang terlihat

limfonodulus atau kelenjar. Pada sapi tampak otot polos tersusun longitudinal, mirip

muskularis mukosa. Sub mukosa terdapat dibawahnya, terdiri atas jaringan ikat yang

lebih longgar.

Tunika muskularis cukup tebal, tersusun oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler

(luar), lapis paling luar sering tersusun secara memanjang, lapisan otot tidak tampak

adanya pemisah yang jelas, sehingga sering tampak saling menjalin. Berkas otot polos

di daerah trigonum vesike membentuk bangunan melingkar, mengelilingi muara

ostium urethrae intertinum. Lingkaran otot itu disebut m.sphinter internus. Lapisan

paling luar atau tunika serosa, berupa jaringat ikat longgar (jaringan areoler), sedikit

pembuluh darah dan saraf.

Uretra 3,4

Uretra pria terdiri atas 4 bagian yaitu pars prostatika, pars membranosa, pars

intramural, dan pars spongiosa. Bagian awal uretra melalui prostat yang terletak

sangat dekat dengan kandung kemih, dan duktus yang mengangkut sekret prostat

bermuara ke dalam uretra pars prostatika. Cairan semen masuk ke dalam uretra

proksimal melalui duktus ini untuk disimpan tepat sebelum terjadinya ejakulasi.

Uretra pars prostatika dilapisi epitel transisional sedangkan pars membranosa dilapisi

epitel berlapis atau bertingkat silindris.

Mekanisme kerja uropoetik5,6

1. Tahap penyaringan (filtrasi)

Tahap filtrasi terjadi di badan Malpighi yang di dalamnya

terdapat glomerulus yang dikelilingi sangat dekat oleh kapsula Bowman. Proses

filtrasi: Ketika darah yang mengandung air, garam, gula, urea dan zat-zat lain serta

sel-sel darah dan molekul protein masuk ke glomerulus, tekanan darah menjadi tinggi

sehingga mendorong air dan komponen-komponen yang tidak dapat larut, melewati

pori-pori endotelium kapiler glomerulus, kecuali sel-sel darah dan molekul protein.

Kemudian menuju membran dasar dan melewati lempeng filtrasi, masuk ke dalam

ruang kapsula Bowman. Hasil filtrasi dari glomerulus dan kapsula Bowman

disebut filtrat glomerulus atau urine primer. Urine primer ini mengandung: air,

protein, glukosa, asam amino, urea dan ion anorganik. Glukosa, ion anorganik dan

asam amino masih diperlukan tubuh.

2. Tahap reabsorpsi

Mula-mula urine primer masuk dari glomerulus ke tubulus kontortus proksimal,

kemudian mulai direabsorpsi hingga mencapai lengkung Henle. Zat-zat yang

direabsorpsi di sepanjang tubulus ini adalah glukosa, ion Na+, air, dan ion Cl-. Setiba

di lengkung Henle, volume filtrat telah berkurang. Hasil tahap reabsorpsi ini

dinamakan urine sekunder atau filtrat tubulus. Kandungan urine sekunder adalah air,

garam, urea, dan pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau pada urine.

Urine sekunder masuk ke dalam tubulus kontortus distal dan terjadi lagi penyerapan

zat-zat yang tidak digunakan dan kelebihan air diserap sehingga terbentuk urine.

3. Tahap augmentasi

Urine sekunder dari tubulus kontortus distal akan turun menuju saluran pengumpul

(cuktus koligentes). Dari duktus koligentes, urine dibawa ke pelvis renalis, lalu

ke ureter menuju kantung kemih (vesika urinaria). Pada duktus koligentes ini terjadi

penyerapan sisa-sisa air yang masih dibutuhkan oleh tubuh. Selain itu disekresikan

sisa-sisa H+ da juga urea untuk dikeluarkan dari tubuh manusia.

Selanjutnya dari duktus koligentes akan masuk kedalam calyx-calyx minor. Kumpulan calyx

minor akan masuk kedalam calyx mayor dan ke arah pelvis renalis. Setelah itu akan

memasuki ke saluran ureter dan akan disalurkan kedalam vesica urinaria.. pengeluaran urin

diatur dengan refleks kemih melalui urethra. Pada laki-laki urethra akan berjalan sepanjang

urethra pars prostatica yang melewati gl.prostat, lalu pars membranasea dan akhirnya masuk

kedalam rongga corpus cavernosum penis/ corpus spongiosom dengan nama urethra pars

spongiosom, sampai akhirnya urin dikeluarkan dari tubuh manusia ke lingkungan luar.

Mekanisme mikturisi7

Mikturisi atau berkemih adalah proses pengosongan kandung kemih yang

diatur oleh 2 mekanisme yakni, refleks berkemih dan kontrol volunter. Refleks

berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor regang di dalam kandung kemih

terangsang. Semakin besar peregangan melebihi ambang ini, semakin besar pula

tingkat pengaktifan reseptor. Serat-serat aferen dari reseptor regang membawa

impuls ke korda spinalis dan akhirnya, melalui antarneuron, merangsang saraf

parasimpatis yang berjalan ke kandung kemih dan menghambat neuron motorik

yang mempersarafi sfingter eksterna. Stimulasi parasimpatis pada kandung kemih

menyebabkan organ ini berkontraksi. Untuk membuka sfingter interna tidak

diperlukan mekanisme khusus, perubahan bentuk kandung kemih sewaktu organ

tersebut berkontraksi secara mekanis menarik sfingter interna menjadi terbuka.

Sfingter eksterna melemas karena neuron-neuron motoriknya dihambat. Kedua

sfingter terbuka dan urin terdorong ke luar melalui uretra akibat gaya yang

ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih.

Pengisian kandung kemih, selain memicu refleks berkemih, juga menyebabkan

timbulnya keinginan sadar untuk berkemih. Persepsi kandung kemih yang penuh

muncul sebelum sfingter eksterna secara refleks melemas, sehingga hal tersebut

memberi “peringatan” bahwa proses berkemih akan dimulai. Akibatnya, kontrol

volunter terhadap berkemih dapat mengalahkan refleks berkemih, sehingga

pengosongan kandung kemih dapat terjadi sesuai keinginan orang yang

bersangkutan dan bukan pada saat pengisian kandung kemih pertama kali

mencapai titik yang menyebabkan pengaktifan reseptor regang. Apabila saat

berkemih tidak tepat sementara refleks berkemih sudah dimulai, pengosongan

kandung kemih dapat secara sengaja dicegah dengan mengencangkan sfingter

eksterna dan diafragma pelvis. Impuls eksitatorik volunter yang berasal dari

korteks serebrum mengalahkan masukan inhibitorik refleks dari reseptor regang

ke neuron- neuron motorik yang terlibat, sehingga otot-otot ini tetap berkontraksi

dan urin tidak dikeluarkan. Namun berkemih tidak dapat ditunda selamanya.

Apabila isi kandung kemih terus bertambah, masukan refleks dari reseptor regang

juga semakin meningkat. Akhirnya, masukan inhibitorik refleks ke neuron

motorik sfingter eksternal menjadi semakin kuat, sehingga tidak lagi dapat

dikalahkan oleh masukan eksitatorik volunter, yang mengakibatkan sfingter

melemas dan kandung kemih secara tidak terkontrol dikosongkan.

Proses berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, walaupun kandung kemih

belum teregang, yakni oleh relaksasi volunter dari sfingter eksternal dan

diafragma pelvis. Penurunan lantai panggul juga memungkinkan kandung kemih

turun, yang secara simultan membuka sfingter uretra interna dam meregangkan

kandung kemih. Pengaktifan reseptor-reseptor regang selanjutnya menyebabkan

kandung kemih berkontraksi melalui refleks berkemih. Pengosongan kandung

kemih secara volunter dapat dibantu lebih lanjut oleh kontraksi dinding abdomen

dan diafragma pernapasan. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekanan intra-

abdomen yang selanjutnya “memeras” kandung kemih untuk mengosongkan

isinya.

2. Kelenjar Prostat

Kelenjar prostat memiliki besar kira-kira sebesar buah walnut atau buah kenari besar,

letaknya di bawah kandung kencing, mengelilingi uretra, dan terdiri atas kelenjar

majemuk, saluran-saluran dan otot polos. Prostat mengeluarkan secret cairan yang

bercampur dengan secret dari testis. Pembesaran prostat akan membendung uretra.3

Letaknya mengelilingi uretra pars prostatika dan di antara leher kandung kemih serta

diafragma urogenitalis.5

Prostat terdiri dari lobus-lobus anterior, posterior, media dan lateral. Pada pemeriksaan

rektal bisa teraba sulkus media posterior diantara kedua lobus lateral. Lobus-lobus prostat

mengandung banyak kelenjar yang mensekresi basa yang ditambahkan pada cairan semen

saat ejakulasi.5

Kelenjar ini menjalankan fungsinya mendapat pengaturan dari hormone seks. Oleh karena

itu, pada orang tua yang produksi hormonnya sudah berkurang, kelenjar ini dapat

membesar. pembesaran terjadi bertahap sehingga pada suatu saat pembesaran itu

memblokir jalan keluar urin dan tertimbun di dalam kandung kencing yang membesar dan

nyeri.8

Penutup

Berdasarkan skenario, bapak 60 tahun tersebut mengalami buang air kecil yang tidak

tuntas. Setelah dilakukan colok dubur oleh dokter, dia dinyatajan kelenjar prostatnya

membesar. Hal ini disebabkan oleh kelenjar prostat yang membesar pada bagian posterior

karena bapak tersebut merasakan sewaktu pemeriksaan colok dubur. Akibatnya, ureternya

terjepit dan urin pun susah keluar. Hal ini sesuai dengan hipotesis yang diberikan sebelumnya,

dan hal tersebut dapat diterima.

Daftar pustaka

1. Snell RS. 2006. Anatomi klinik. Jakarta: EGC.

2. Inggriani Y. 2012. Ed:2. Buku ajar Traktus Urogenitalis.

3. Leeson. 2006. Buku ajar histologi. Jakarta: EGC.

4. Kartawiguna, E, Gunawijaya, F.A. 2007. Histologi. Jakarta :Universitas Trisakti.

h.148-52.

5. Faiz O, Moffat D. At a Glance Anatomi. Jakarta: Erlangga; 2004.h.57.

6. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC;2008.h.325-33

7. Sherwood. Human Physiology. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2001.h.461-

97.

8. Wibowo D. S. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Grasindo; 2001.h.118.