Chestionar RP Arhitecti

8/20/2019 Chestionar RP Arhitecti

http://slidepdf.com/reader/full/chestionar-rp-arhitecti 1/5

Chestionar pentru asigurarea de Răspundere Profesională a Arhitecţilor Professional Liability Application Form – Architects

Se va răspunde complet la toate întrebările. Nu lăsaţi spaţii necompletate. Completaţi “n/a” dacă una dintre întrebări nuse aplică în cazul Dv. Dacă spaţiul alocat răspunsurilor este insuficient, vă ru ăm să continuaţi pe o pa ină separată.!entru a bifa, apăsaţi de două ori deasupra căsuţei "i ale eţi opţiunea “C#ec$ed”

All questions must be answered in full. Do not leave any blank spaces. Indicate n/a if question is not applicable. If the space provided isnot sufficient to answer a question fully, please attach details on a separate sheet. To tick, please click twice and choose “ hecked!

Întrebare / Question Răspuns / Answer

%. Contractant & Numele "i adresa' /"olicy holder # $ame and address%

(. )ctivităţile principale "i pondereafiecăreia în cifra de afaceri *+ '&ain activities and their wei'ht withintotal income ()*%

-. nformaţii despre mana eri, asociaţi "iconsultanţi *in ineri, ar#itecţi etc. 'Nume, calificare "i e perienţă *nr.ani , poziţie în companie /Information on mana'ers/partners/ consultants (en'ineers, architects*%$ame, qualification, e+perience (years*,

position held.

0. !ersoane cu drept de semnătură

*nume "i vec#ime în profesie '"ersons with si'nature ri'ht (name and professional e+perience no. of years*

1. 2enituri în anul financiar precedent*cifra de afaceri 'Total incomes for the past financial year(Turnover*%

3. 2enituri estimate pentru perioadaasi urată *cifra de afaceri 'Total incomes estimated for theinsurance period (Turnover*%

4. 5ipuri de lucrări realizate / proiectate*e . comerciale, rezidenţiale,industrialeType of works performed (e.'. commercial, residential, industrial*

Număr în Registrul Asiguratorilor: RA-021/2003; Autorizat de Comisia de Supra eg!ere a AsigurărilorNr" Reg" Com" #$0/%&1'/2003; C"(")" 12$0'2&0; Capital so*ial 33"2''"+,1 ,0 R.N

u*ure ti Str" Ni*olae Caram l Nr" ,1 Se*tor 1el": $ 021 311 %1 0$; 4a5: $ 021 311 &0 &,; 666"*ertasig"ro; o7i*e8*ertasig"ro

1/5




6ave you ever had or do you have inforce a "rofessional iability insurance

policy2If 730, specify%

Aimita de despă ubire / imit ofliability

Daune plătite *dacă au e istat "aid claims (if the case*

--. Dacă doriţi să sc#imbaţi societatea deasi urare, specificaţi motivul'If you are switchin' insurance company,mention why%

-0. ) e istat vreun asi urător care aanulat o poliţă/ a refuzat reînnoireapoliţei/ nu a aprobat cererea deasi urare/ a modificat termeniiasi urării;Dacă D), menţionaţi detalii.6as any insurer ever cancelled your insurance policy/ refused renewal/ re ected your insurance request/ requested increase of rates/ terms2If 730, provide details.

-1. )ţi avut cereri de despă ubire înultimii 1 ani; Dacă D), menţionaţidetalii *cauzele care au determinatcererea de despă ubire "i, dacă aţifost obli at la plata unor despă ubiri,cuantumul acestora '6ave you had any indemnity claims over the past - years2 If 730, please 'ivedetails (causes that 'enerated the claimand if you paid indemnities, the paid amounts*%

-3. Benţionaţi măsurile corective luatepentru evitarea repetăriicircumstanţelor care au enerat cereride despă ubire.&ention details about the correctivemeasures taken to avoid recurrence of claim 'eneratin' circumstances.

-4. Care credeţi ca sunt punctele slabecare va e pun cererilor dedespă ubire;1here do you see your potentiale+posure to claims2

-6. Cunoa"teţi circumstanţe care ar puteadetermina cereri de despă ubire împotriva societăţii Dv.; Daca D),e plicaţi pe scurt'

Are you aware of circumstances whichmay result in claims a'ainst your company2 If 730, e+plain briefly.



/5




-7. Aimita răspunderii dorită'8equested imit of liability%

08. =ran"iza dorită'8equested Deductible%

0%.Boneda poliţei de asi urare'"olicy currency% @9N @

0(. Bodalitatea de plată a primei deasi urare'Insurance premium payment%

anualannual

semestrialbiannual

D CA)@)E0TAT3&3$T

Declarăm pe proprie răspundere că informaţiile furnizate în prezenta cerere sunt reale "i corecte "i că nu s&au omisinformaţii relevante, în conformitate cu documentele "i informaţiile de care dispunem "i care ar putea influenţa deciziaasi urătorilor în această privinţă. Fnţele em "i suntem de accord ca acest document să stea la baza "i să fie parteinte rantă din poliţa de asi urare dacă aceasta va fi emisă. 2om informa asi urătorii în cazul în care apar modificări lacele declarate aici "si dacă acestea se produc înainte de înc#eierea Contractului de )si urare. Completarea acestuidocument nu obli ă în niciun fel pe cel care îl completează să ac#iziţioneze asi urarea "i nici nu obli ă asi urătorul să înc#eie asi urarea.1e hereby declare that to the best of our knowled'e and belief, the particulars and answers herein are true and correct and that wehave not knowin'ly withheld any information that would influence the decision of the underwriters in re'ard to this proposal. It isunderstood and a'reed that this proposal shall form the basis of the contract should this policy be issued. 1e undertake to informInsurers of any material alteration to those facts occurrin' before completion of the ontract of Insurance. ompletion of this document does not constitute a binder or obli'ate the applicant to purchase the insurance, nor does i t bind the insurer to complete this insurance.

Data'Date%

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >

Nume / !renume'$ame% >>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Semnătura solicitantului "i"tampila societăţii'0i'nature of applicant and company stamp% >>>>>>>>>>>>>>>>>>>



5/5

Chestionar RP Arhitecti

Documents

Transcript of Chestionar RP Arhitecti