Aspectos prácticos para la valoración del estado nutricionalvaloración del estado nutricional

Dr. Luis Carlos Blesa Baviera

Pediatra EAP CS Valencia Serrería II

XVIII CURSO DE AVANCES EN PEDIATRÍA. VALENCIA, 9-MARZO-2013

En una consulta cualquiera de un pediatra de atención primaria…

• “Doctor/a, mi hijo no me come suficiente, ¿le está afectando a su crecimiento?”

• “Doctor/a, estoy preocupada por el peso de • “Doctor/a, estoy preocupada por el peso de mi hija, creo que está demasiado gorda.”

• “Doctor/a, me ha dicho una amiga del parque que a mi hijo le pasa algo malo, pues al comentarle que está por debajo del percentil 3 me ha asegurado que eso es anormal.”

Valoración nutricional, ¿qué es?• El estado nutricional es el estado final del balance entre el

ingreso, la absorción, la metabolización de los nutrientes y las necesidades del organismo, incluido el crecimiento en el niño.

• La valoración del estado nutricional consiste en la cuantificación cuantitativa y cualitativa de los depósitos energéticos y del contenido proteico del organismo, así energéticos y del contenido proteico del organismo, así como sus vías de obtención.

Valoración nutricional, ¿para qué?

• Su objetivo es determinar la presencia o el riesgo de malnutrición por defecto (desnutrición) o defecto (desnutrición) o por exceso (obesidad) y aportar herramientas preventivas y terapéuticas en los casos en que sea necesario.

Valoración nutricional, ¿por qué?

• Durante la infancia, el riesgo de alteración del estado nutricional es alto, ya que mantener un crecimiento y desarrollo normal exige un mayor aporte proporcional de nutrientes.

• Nos permitirá discriminar entre niños con nutrición • Nos permitirá discriminar entre niños con nutrición adecuada, variantes de la normalidad y desviaciones patológicas.

• Se define malnutrición como un estado patológico en que la deficiencia, el exceso o el desequilibrio de nutrientes causan efectos adversos en los tejidos, la función corporal y/o el pronóstico clínico.

Introducción (1)

• Los trastornos nutricionales por defecto, o desnutrición, pueden tener un origen primario por alimentación insuficiente o ser consecuencia de distintas enfermedades agudas o crónicas, cuya repercusión clínica variará en función del tiempo de evolución:

– Cuando actúan sobre un periodo corto de tiempo, los efectos predominarán sobre el almacenamiento de energía (grasa) y, predominarán sobre el almacenamiento de energía (grasa) y, secundariamente, sobre el músculo, manifestándose como adelgazamiento.

– Sin embargo, si actúan durante un tiempo prolongado, se producirá una disminución de la velocidad de crecimiento.

• Los trastornos por exceso, o sobrenutrición, obedecen a la incorporación de energía por encima de las necesidades, almacenándose en forma de grasa (obesidad). En la obesidad se observa una aceleración de la talla y la maduración.

Introducción (2)

PEDIATRA DE AP: � Conocedor del crecimiento, desarrollo y

estado nutricional del niño

� Responsable de su seguimiento en los exámenes de salud del niño sano y en las circunstancias patológicas.circunstancias patológicas.

Evaluación nutricional mediante:

1. Anamnesis

2. Exploración clínica

3. Somatometría

4. Exploraciones complementarias.

AnamnesisAntecedentes familiares: • Enfermedades crónicas o hereditarias,

constitución y desarrollo puberal familiar• Estructura familiar, datos socioeconómicos,

circunstancias especiales.

Antecedentes personales: • Datos perinatales• Enfermedades (actuales o previas, agudas o • Enfermedades (actuales o previas, agudas o

crónicas), tratamientos, síntomas acompañantes, actividad física

• Cronología de la alimentación• Conducta frente a la alimentación.

Somatometría previa.Encuesta dietética: • Ingesta habitual: bien retrospectiva en un día

cualquiera o recuerdo 24 horas previas o bien prospectiva de tres días; frecuencia de consumo por grupos de alimentos

• Hábitos no saludables, intolerancias.

Encuesta nutricional prospectiva 3 días (anverso)

Encuesta nutricional prospectiva 3 días (reverso)

Encuesta nutricional

Recuerdo de ingesta 24h (día cualquiera o día previo)

Frecuencia de consumo de grupos de alimentos

Inspeccionar al niño desnudo (o en ropa interior en el niño mayor-adolescente):

• Hábito constitucional (asténico, pícnico, atlético, normal o intermedios) y semejanza con sus familiares

• Coloración cutáneo-mucosa, turgor cutáneo, presencia de pliegues cutáneos en axilas-ingles

• Cantidad y distribución del panículo adiposo

Exploración clínica (1)

• Cantidad y distribución del panículo adiposo

• Tono y masas musculares

• Faneras (pelo y uñas)

• Desarrollo puberal

� Con estas observaciones distinguiremos niños constitucionalmente delgados de aquéllos que están perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de extremidades y glúteos y piel laxa, señal de fusión del panículo adiposo y masa muscular.

Signos carenciales específicos:Signos más valiosos Deficiencia posible

Pelo ralo, despigmentado o frágil, Hierro, cinc, vitaminas A, K o grupo B,

uñas distróficas, frágiles o en cuchara proteínas y/o calorías

Dermatitis Cinc

Edemas Proteínas

Estomatitis, queilitis Hierro, vitaminas B o C

Craneotabes, rosario costal Vitamina D

Exploración clínica (2)

Craneotabes, rosario costal Vitamina D

Signos de obesidad:– Estrías

– Acantosis nigricans

– Hepatomegalia

Signos sospechosos de enfermedad:� Distensión abdominal, retraso psicomotor, anomalías fenotípicas,

megalias viscerales, etc.

AntropometríaMedidas básicas: � Peso y talla

� +/- perímetro cefálico (en < 2 años),

� +/- perímetro braquial (si valoramos desnutrición)

� +/- pliegues grasos cutáneos y/o perímetro cintura (si valoramos sobrepeso).(si valoramos sobrepeso).

Evaluación dinámica: mediciones seriadas a lo largo del tiempo, fundamentales las coincidentes con los exámenes de salud, que permitirán:

�Construir perfil de desarrollo (sobre gráficos percentilados)

�Calcular velocidad de crecimiento.

Interpretación: � Una vez recogidas, contrastarlas con patrones de referencia,

preferentemente locales, mediante percentiles o calculando puntuaciones Z.

Pero…

¿¿¿sabemos reconocer

e interpretar e interpretar correctamente

una gráfica percentilada???

Gráficas percentiladas

Los percentiles indican el porcentaje de niñ@s sanos de la misma edad y sexo de la población de referencia que se encuentran por encima y por

debajo para una determinada medición. El p50 corresponde a la mediana. Generalmente se expresan en gráficos y se representan los siguientes:

p3 (p5), p10, p25, p50, p75, p90, y p97 (p95).

Orbegozo 1988 Orbegozo 2004 Orbegozo 2011

p3 (p5), p10, p25, p50, p75, p90, y p97 (p95).

Percentiles y valor Z (o índice de desviación estándar)

Equivalencias: p3 (Z= - 1,88); p5 (Z = - 1,65); p10 (Z= - 1,28); p25 (Z= - 0,41); p50 (Z = 0); p75 (Z = + 0,41); p85 (Z = 1); p90 (Z = + 1,65); p95 (Z = + 1,65); p97 (Z = + 1,88).

Medidas con distribución normal

Cálculo del valor zeta

Niña de 8 años, P = 20,2 kg.

p50 de peso para niñas 8 años: 26,33 kgDS para niñas de 8 años: 4,83 kgValor Z = peso real – peso en p50 / DS

Valor Z = 20,2 - 26,33 / 4,83 = -1,27Valor Z = 20,2 - 26,33 / 4,83 = -1,27(aproximadamente p10)

Si no se dispone de la tabla original, se puede obtener un valor aproximado a partir de los percentiles: para valores > p50 la DS se calcula dividiendo el valor de la distancia p97-p50 por 1,88; y para los < p50, dividiendo la distancia p50-p3 por 1,88.

Perfil de desarrollo (o curva de crecimiento)

Perfil sugestivo de niño sano Perfil sugestivo de patología

2 niños distintos de 6 años de edad, con mismo peso (15 kg, = p < 3),

pero diferente perfil de desarrollo

Perfil sugestivo de niño sano constitucionalmente pequeño

Perfil sugestivo de patología reciente, a partir de los 5 años

Velocidad de crecimiento

Velocidad de crecimiento

3 años 4 añosP 3 Kg

P= 13 Kg P= 16 KgP= 13 Kg P= 16 KgT 8 cm

T= 90 cm T= 98 cm

El incremento de peso es de 3 kg desde los 3 a los 4 años; trasladados los datos a la gráfica corresponde a un p75-90.El incremento de talla es de 8 cm en el mismo periodo, corresponde a un p50-75.

Velocidad de crecimiento: edad decimalCálculo sencillo:

Mediante regla de 3 pasar los meses transcurridos a decimales de año, y calcular entonces el crecimiento conseguido en un año.

Cálculo exacto

*Niño que en 15 meses crece 10 cm:

12 meses → 1 año15 meses → x

x = 1,25 años1,25 años → 10 cm1 año → x’

x’ = 8 cmx’ = Velocidad de crecimiento en un año

Cada fecha del año se corresponde a una fracción expresada en milésimas entre el 0 y el 1, que se añade

al año expresado en número entero (ver siguiente diapositiva)

Fecha nacimiento: 23-05-1998 (1998,389)Fecha 1ª medición: 16-01-2003 (2003,041); Edad decimal 1ª medición: 2003,041 –1998,389 = 4,652 añosFecha 2ª medición: 07-11-2003 (2003,849); Edad decimal 2ª medición: 2003,849 –1998,389 = 5,46 años.

a) < 2 años: mediante pesabebés con precisión 10 g

b) ≥ 2 años: mediante báscula clínica con precisión 100 g

� Niño desnudo, o con ropa interior en niños mayores y adolescentes.

Peso

en niños mayores y adolescentes.

� Valora fundamentalmente la situación nutricional reciente.

Talla

a) < 2 años: Longitud en decúbito supino mediante tallímetro horizontal con precisión 1 mm

b) ≥ 2 años: Estatura en bipedestación mediante tallímetro vertical con precisión 1 mm1 mm

� Permite calcular la velocidad de crecimiento (aumento de talla por unidad de tiempo, expresada en cm/año)

� Se altera junto con el peso en la malnutrición crónica, por lo que la valoración conjunta permite sugerir entre desnutriciones de corta y larga evolución.

Índices con peso y talla (1)

RELACIÓN PESO/TALLA:

� Independiente de la edad

� Mediante patrones percentilados

� Detecta malnutrición aguda (afectación peso con talla normal)

� En la malnutrición crónica, los valores podrán ser variables � (incluso normales si peso y talla están

afectados en la misma intensidad)

� Válidas hasta la preadolescencia.

Relación peso/talla: Curva percentilada - puntuación Z • Normal: p90-p10 (Z ± 1,28)• Sobrenutrición: > p95 ó p97 (Z > 1,65 ó 1,88)• Riesgo de sobrenutrición: > p90 (Z > 1,28)• Riesgo de sobrenutrición: > p90 (Z > 1,28)• Riesgo de subnutrición: < p10 (Z < 1,28)• Subnutrición: < p5 ó p3 (Z < 1,65 ó 1,88)

Porcentaje de peso para la talla en p50: (peso real / peso en p50 para la talla en p50) x 100

�Normal = 90-110%

�Desnutrición leve = 80-89%

Índices con peso y talla (2)

�Desnutrición leve = 80-89%

�Desnutrición moderada = 70-79%

�Desnutrición severa < 70

• También conocido como Índice de Waterlow para el peso• Válido para todas las edades• Informa de desnutrición aguda (o wasting)• Peso en p50 para la talla en p50 = peso ideal para la talla

Índices con peso y talla (3)

Porcentaje de talla para la edad:(talla real / talla en p50 para la edad) x 100

�Normal >95%

�Desnutrición leve = 90-94%�Desnutrición leve = 90-94%

�Desnutrición moderada 85-89%

�Desnutrición grave < 85%

• También conocido como Índice de Waterlow para la talla• Válido para todas las edades• Informa de desnutrición crónica (o stunting)• Talla en p50 para la edad = Talla ideal para la edad

Índices con peso y talla (4)

Índice nutricional de Shukla (o peso/talla/edad):[(peso real / talla real) / (peso en p50 para su edad / talla en p50 para su edad)] x 100

�Obesidad ≥ 120%

�Sobrepeso 110-119%

�Normal = 90-110%

�Desnutrición leve = 85-89%

�Desnutrición moderada 75-84%

�Desnutrición grave < 75%.

• Muy útil en lactantes• Peso en p50 = peso ideal;

talla en p50 = talla ideal.

Cálculo de índices nutricionalescon peso y talla. Ejemplo

Niña de 9 años;

P = 18 kg (< p3); T = 120 cm (p3)p50 del peso para 9 años = 30 kg

p50 de la talla para 9 años = 132 cm

p50 del peso para la talla en p50 = 23.5 kg

% peso para la talla en p50 =

132

% peso para la talla en p50 =

18 /23.5 = 76.6% (DN moderada)

% talla para la edad =

120 /132 = 90.9% (DN leve)

Índice nutricional de Shukla =

(18 / 120) / (30 / 132) =

0.15 / 0.23 = 65% (DN grave)18

120

23,530

Índices con peso y talla (5)

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) O DE QUETELET: � Peso (kg) / talla2 (m).

� Se interpreta en comparación con estándares validados percentilados, variables con la edad. Muy útil en escolares y adolescentes.

� Si está elevado indica sobrepeso en sentido amplio:� Si está elevado indica sobrepeso en sentido amplio:

� Por exceso de masa grasa: obesidad

� Por exceso de masa magra: constitución atlética.

� Obesidad > p95

� Sobrepeso (en sentido estricto) = p85-95

� Normopeso = p25 -85

� Delgadez = p10-25

� Riesgo desnutrición = p3-10

� Desnutrición < p3.

Índice de masa corporal

.

Niña de 3 años con P=11kg y T=92cm. IMC = 11 / (0,92)2 = 11 / 0,8464 = 12,99 = < p3

Perímetro braquial

PERÍMETRO BRAQUIAL (PB)� Se mide de pie, en cm, con cinta

flexible e inextensible, la circunferencia del brazo no dominante relajado, en el punto equidistante entre acromion y equidistante entre acromion y olécranon.

� Útil para valoración nutricional en países en vías de desarrollo; es una medida de los depósitos musculares y grasos.

� Un valor < 85% de la media para su edad y sexo refleja desnutrición.

Perímetro abdominal

PERÍMETRO CINTURA (o ABDOMINAL)

� Perímetro mayor entre las costillas y la pala ilíaca, generalmente a la altura del ombligo

� Refleja la obesidad central (típica androide, o de forma de manzana).androide, o de forma de manzana).

PERÍMETRO CADERA

� Medido en el punto más ancho de las nalgas

� Refleja la obesidad periférica (típica ginecoide, o de forma de pera)

ÍNDICE CINTURA-CADERA (ICC)

� Perímetro cintura / perímetro cadera.

� Útil para predecir riesgo cardiovascular y diabetes tipo II.

Perímetro abdominal

Pliegues cutáneos grasos• Son medidas en mm con el lipocalibrador (o caliper) del

espesor del pliegue de la piel en el pellizco realizado con los dedos índice y pulgar (precisión 0,2 mm).

– Troncales: subescapular (debajo del ángulo inferior escapular) y suprailíaco(debajo del ángulo inferior escapular) y suprailíaco

– Periféricos: tricipital (punto medio distancia acromion-olécranon) y bicipital.

• A partir de la medición de distintos pliegues es posible, mediante fórmulas adecuadas, calcular la masa grasa corporal total.

• Principal inconveniente: gran variabilidad interobservador e incluso intraobservador (requiere entrenamiento).

Técnica de medición del pliegue tricipital

Valoración de la composición corporal� Uno de los objetivos de la valoración nutricional es la

determinación de la composición corporal.

� La antropometría puede orientar, pero existen métodos más precisos basados en principios físicos, técnicas de imagen o determinaciones bioquímicas. – Métodos eléctricos: impedancia bioeléctrica

– Métodos isotópicos: determinación del agua corporal total o del potasio corporal total, análisis de activación de neutrones

– Métodos de imagen: DEXA, ultrasonidos, TC, RM

– Otros: espectrofotometría, pletismografía…

� Muchas veces son complementarios, pues cada método es diferente y valora distintos aspectos.

� Unos son sencillos, rápidos y baratos, otros son muy costosos y están poco disponibles.

� No están incluidos en el ámbito de la AP.

Exploraciones complementarias (1)

Evaluación proteica: determinación de proteínas séricas de producción hepática.

• Albúmina para estados de malnutrición crónica, por su mayor vida media (18-20d); vida media (18-20d);

• Prealbúmina para malnutrición aguda, por su menor vida media (2d).

Evaluación grasa:

� determinación sérica del colesterol total y sus fracciones y triglicéridos.

Exploraciones complementarias (2)

Evaluación micronutrientes:

o Hierro: hemograma y ferritina.

o Cinc: cinquemia.

o Ácido fólico y vitamina B12: o Ácido fólico y vitamina B12: concentraciones séricas de las mismas, informan del estado absortivo del duodeno e íleon proximal, respectivamente.

o Calcio, fósforo y vitamina D: sus concentraciones nos informan del metabolismo calcio-fósforo.

Exploraciones complementarias (3)

Parámetros inmunológicos: � Número de leucocitos� Cuantificación de inmunoglobulinas� Pruebas funcionales

Radiografía de carpo mano no dominante:Radiografía de carpo mano no dominante:� Valora maduración esquelética y permite, mediante

su comparación con los patrones del atlas de Greulich y Pyle, obtener la edad ósea y relacionarla con la edad cronológica.

� Útil para diferenciar variantes de la normalidad:• Retraso constitucional del crecimiento:

maduración ósea retrasada, corresponde a la edad en la cual la talla del niño estaría en p50.

• Talla baja familiar: edad ósea = edad cronológica.

Exploraciones complementarias (4)• Perfil básico en el niño desnutrido:

– Hemograma y bioquímica: glucosa, proteínas totales, albúmina, prealbúmina, transaminasas, urea, creatinina, colesterol total y fracciones, triglicéridos, ferritina, sideremia, iones, calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas

– Sistemático de orina (con/sin urocultivo)– Serología celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa tisular – Serología celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa tisular

de clase IgA) e IgA sérica– Edad ósea si afectación de talla, sobre todo en ≥ 6 años.– Determinación del nutriente implicado si sospecha de

deficiencias específicas: zinc, vitaminas A o D, ácido fólico y/o vitamina B12…

– Pruebas específicas por sospecha de enfermedad: test del sudor, parásitos intestinales, reactantes de fase aguda, estudio de la función tiroidea…

Exploraciones complementarias (5)

• Perfil básico en el niño obeso:

– Perfil lipídico

– Glucemia e insulinemia basales

– Función hepática– Función hepática

– Estudio tiroideo

– Si sospechas específicas: cortisolemia-cortisoluria 24 horas, otras determinaciones hormonales, estudio genético…

Valoración de los requerimientos• Una vez conocido el estado nutricional, lo siguiente sería valorar los

requerimientos de energía y comprobar en qué medida se encuentran cubiertos por la ingesta.

• Gasto Energético Total (GET) = Metabolismo basal + gasto por actividad física (20-30%) + gasto por crecimiento (muy elevado en el lactante, disminuye con la edad, mayor en el varón que en la mujer adolescente) + termogénesis inducida por la dieta (10-12%) +/- pérdidas extraordinarias termogénesis inducida por la dieta (10-12%) +/- pérdidas extraordinarias de energía.

• El gasto basal puede determinarse por técnicas no invasivas, como la calorimetría indirecta, o calcularse mediante ecuaciones predictivas; una vez conocido éste, el GET se calcula aplicando un factor que incluye el resto de componentes. Estas determinaciones se escapan del ámbito de la AP.

• En nuestro medio nos contentaremos con la determinación de las necesidades nutricionales (calóricas, proteicas…) apropiadas a edad y actividad física.

Errores más frecuentes (1)

�Considerar patológico todo niño por debajo o por encima de cierto percentil.

� Tener presente que una medida con valor inferior al percentil 3 o superior al percentil 97 significa percentil 3 o superior al percentil 97 significa exclusivamente que es “anormal” desde el punto de vista estadístico, expresando que no está situada en el “intervalo de normalidad” (media +/- 2 desviaciones estándares) de una variable que sigue una distribución normal, que necesitará de nuestra evaluación, pero no necesariamente significa patología.

�Ejemplo: Pau Gasol es “anormalmente” alto, pues su talla es claramente superior a p97, pero no tiene ninguna enfermedad.

Errores más frecuentes (2)

� Es importante excluir a los pacientes con “falso fallo de medro”:

1. Talla o peso bajos de origen familiar2. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo3. Prematuros o niños con crecimiento intrauterino retardado3. Prematuros o niños con crecimiento intrauterino retardado4. Adecuación a su carril genético o catch down: niños nacidos con

pesos superiores a su potencial genético y que alcanzan su percentil a los 2 años de vida� Tener en cuenta que en los primeros 2 años de vida, la evolución

del crecimiento puede divergir de los estándares normales en cualquier momento. Se ha observado que un 5% de los lactantes sanos nacidos a término suben o bajan un percentil desde su nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad hasta el año, otro 5% cruzará 2 percentiles y un 1% cruzará 3

5. Además, el crecimiento infantil es escalonado, de modo que hasta el 20% de niños sanos puede presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses.

Conclusiones (1)

� La valoración del estado nutricional permitirá discriminar entre niños con nutrición adecuada, variantes de la normalidad y desviaciones patológicas.

� Contamos con 4 herramientas: anamnesis, exploración clínica, somatometría y exploraciones complementarias.clínica, somatometría y exploraciones complementarias.

� La mejor forma de interpretar el estado nutricional y el crecimiento se basa en el seguimiento periódico de las medidas (peso y talla fundamentales, en ocasiones complementados con otras) del niño, y monitorizarlo en las curvas de crecimiento o perfiles de desarrollo, mediante el uso de percentiles o cálculo de puntuaciones Z.

Conclusiones (2)

� Tener siempre presentes los factores de riesgo nutricional:

• Antropométricos: a) peso para la edad < p10, b) relación peso/talla < p10, c) porcentaje de peso para la talla < 90%, d) IMC < p10, e) descenso en las curvas de crecimiento previamente establecidas (caída de ≥ 2 percentiles) y f) no previamente establecidas (caída de ≥ 2 percentiles) y f) no ganancia ponderal o pérdida en los últimos 3-6 meses

• Condición médica de base: enfermedades crónicas

• Dietas restrictivas: por prescripción médica, problemas de conducta o elección padres

• Socio-familiares: pobreza, inmigración, maltrato…

• Personales: adolescencia, trastorno conducta, deportistas…

Conclusiones (3)

� En una situación aguda de desnutrición inicialmente se detendrá sólo la ganancia ponderal. Si evoluciona hacia la cronicidad, también afectará a la velocidad de crecimiento; esta situación siempre es patológica.

� Mediante una historia dietética apropiada a AP podemos aproximarnos a la ingesta, que debe ser confrontada con el Mediante una historia dietética apropiada a AP podemos aproximarnos a la ingesta, que debe ser confrontada con el cálculo de los requerimientos para la edad, actividad física y posibles enfermedades del niño en cuestión.

� Se pueden calcular índices nutricionales, algunos muy sencillos, que permiten “cuantificar” la malnutrición y objetivar la evolución del problema, pero su interpretación debe ser cuidadosa.

Conclusiones (4)

� Las exploraciones complementarias pueden ser necesarias, tanto en la valoración inicial como en el seguimiento, constarán de unos estudios básicos completados con los sugeridos por la anamnesis y la exploración física.

� La valoración precisa de la composición corporal y la � La valoración precisa de la composición corporal y la determinación del gasto energético, sólo necesarias en determinados casos específicos, no corresponden al ámbito de la AP.

� En general, la evaluación del estado nutricional corresponde al pediatra de AP, por lo que ciertos conocimientos básicos nutricionales son imprescindibles.