Charité - Universität smedizin Berlin Deutsche ...

Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft

Bereich Rehabilitationsforschung1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

18. Juni 2015

RMK-Modellin der Anwendung

28. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e. V.

17. - 19. Juni 2015

Spyra, K.1, Egner, U.2, Fahrenkrog, S.1, Ammelburg, N.1, Köhn, S.1, Lindenmeyer, J. ³,

Missel, P.4

1 Charité - Universitätsmedizin Berlin 2 Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin3 salus Klinik Lindow4 AHG Kliniken Daun Am Rosenberg


Bereich Rehabilitationsforschung

Bedarfsgruppen AlkoholentwöhnungBeeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen

Dimension Gruppierung[in % betroffener Pat.]

AL-1 AL-2 AL-3 AL-4

Substanzbezogene Beeinträchtigunginsges. 50.5%

+16.9%

+++62.1%

+++51.3%

++++76.6%

Psychische BeeinträchtigungPsychische Symptomatik

insges. 55.9%+9.1%

+++73.7%

++47.0%

++++100%

Persönliche Ressourceninsges. 42.3%

+1.9%

++44.7%

++46.2%

++++90.1%

Soziale BeeinträchtigungErwerbsproblematik

Arbeitslosigkeit insges. 40.2%++28.6%

++34.7%

++47.0%

+++58.6%

Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalteninsges. 64.9%

++47.4%

+++63.7%

+++66.7%

++++89.2%

Soziale Unterstützung insges. 58.0%

+23.4%

++42.1%

++++99.1%

++++90.1%

++++ >75% maximale Beeinträchtigung ++ >26 - 50% starke Beeinträchtigung+++ = 51 - 75% sehr starke Beeinträchtigung + = 0 - 25% weniger starke Beeinträchtigung2



RMK-Therapieorientierungs-Werte (TOW)Entwicklungsmethode und Varianten

Einheitlicher Wert für jeden Patienten

(5 ETM)

Bedarfsgruppenbezogen - Assessmentbasiert

(11 ETM)

einheitlich für Bedarfsgruppe (2 ETM)

ODER

individuell modifizierbar durch

Bindung an Einzelskalen

mehrstufige Expertenkonsentierungunter Berücksichtigung der empirisch ermittelten Therapiezeiten und der DRV-RTS

Varianten der TOW

TOW = Entscheidungsunterstützung für Therapeut bei der Therapieplanung

3



Studie (April 2011 – Juni 2014)

Zentrale Fragen

Praktikabilität der RMK-Therapieorientierungswerte und ggf. Anpassung

Nützlichkeit der RMK-Therapieorientierungswerte für die Therapiesteuerung in den Kliniken

Effekte der RMK-Therapieorientierungswerte: Steuerung, Outcome

- Evaluation der RMK-Therapieorientierungswerte im Praxiseinsatz in Rehabilitationskliniken für die stationäre

Alkoholentwöhnung –paritätische Förderung durch DRV Bund und 8 Unternehmen:

AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft AG, Johannesbad Unternehmensgruppe, Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.V. (buss), Fachklinik Eußerthal, Haus Saaletal GmbH, Klinik Eschenburg KG, Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH, salus klinik Lindow

und

Katamnese: Unterscheiden sich die zu Reha-Beginn mit Hilfe des RMK-

Assessments ermittelten Fallgruppen alkoholabhängiger Rehabilitanden

auch hinsichtlich der routinemäßigen 1-Jahreskatamnese?

4


Bereich Rehabilitationsforschung5

Studiendesign Kontrollierte Interventionsstudie in 12 Kliniken

+RMK-Bogen inkl. RMK-

TOW

Erfassung von Prozessdaten

Rehabilitation 1-Jahres-Katamnese

Erhebungsphase 1 (Kontrollgruppe)

RMK-Assessment

(T1)

RMK-Assessment + Zufriedenheit

(T2) (T3)

RMK-Assessment

(T1)

RMK-Assessment + Zufriedenheit

(T2) (T3)

+ Anwenderbefragung zu den Umsetzungsmöglichkeiten der RMK-TOW

Qualitative Anwenderbefragung zum Praxistest der RMK-TOW

Berücksichtigung inder Therapieplanung

Erhebungsphase 2 (Interventionsgruppe)

Rehabilitation 1-Jahres-Katamnese

Einschlusskriterien:

- Alkoholabhängigkeit, stationäre Entwöhnungsbehandlung

- Alter zwischen 18-65 Jahre

- alle Kostenträger

- geplante Reha-Dauer mind. 78 Tage (keine Kombi-/Kurzzeitbehandlung)



ErgebnisseStichprobenbeschreibung

Kontroll-gruppe

Interventions-gruppe

Fallzahl (n) 919 870

Geschlecht: Weiblich 26,3% 28,4%

Alter in J.: MW (SD) 46,7 (9,1) 46,4 (9,3)

AASE zu T1: MW 28,6 28,8

AUDIT zu T1: MW 26,3 26,4

Mind. 2 Entzüge im Vorfeld*:

66,5% 71,5%

BDI zu T1* 15,1 14,1

SCL-9, GSI-Wert zu T1, MW

62,8 61,9

STAI zu T1, MW* 62,2 61,3

Selbstwirksamkeits-erwartung zu T1, MW

45,4 45,7

Datenbasis: vollständige Daten aus 12 Studienkliniken T1- und T2-Befragung, Prozess-Daten, inkl. KTL

Kontroll-gruppe

Interventions-gruppe

Aktives Coping zu T1, MW 3,1 3,1

Lebenszufriedenheit zu T1, MW*

4,7 5,0

F-SozU zu T1: Praktische Unterstützung, MW

3,9 4,0

F-SozU zu T1: Emotionale Unterstützung, MW*

3,9 4,0

AVEM zu T1: Erfolgserleben im Beruf, MW

20,5 20,3

AVEM zu T1: Offensive Problembewältigung, MW

21,4 21,4

Arbeitslosigkeit in % 41,1% 41,3%

ETM-Wochenstunden* 19,7 21,2

Reha-Dauer in Tagen 99,7 99,6

*P<0,056



ErgebnisseRMK-Gruppenzugehörigkeit variiert stark über Kliniken

7

12,4

28,830,4

38,5

23,6

28,6

16,9

22,822,8

29,3

25,6

31,128,6

25,024,322,0

33,8

19,8

27,3

22,821,6

27,9

20,9

27,9

7,6

16,314,911,7

10,3

22,020,8

16,718,517,1

18,619,9

51,4

30,030,427,8

32,329,7

35,137,737,0

25,7

34,9

21,1

%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

[1] [2] [3] [4] [5] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

RMK-AL 1 RMK-AL 2 RMK-AL 3 RMK-AL 4

(n=251) (n=86) (n=140) (n=162) (n=114) (n=77) (n=105)(n=160)(n=148)(n=205)(n=195)(n=91)



ErgebnisseRMK-Gruppen klinisch plausibel

n=825 Behandlerbögen

„Ist die RMK-Gruppierung des Patienten klinisch plausibel?“

Qualitative Befragung:„Übereinstimmung der RMK-

Gruppe mit klinischem Eindruck zu 75%“

8



ErgebnissePlausibilität der RMK-Gruppierung variiert über Kliniken

9

65,4%

77,1% 74,2% 76,0% 77,5%83,7% 83,3%

91,8%

53,4%

77,2%

58,9%

73,0% 73,8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

[ 1 ] (n=81)

[ 2 ] (n=48)

[ 3 ] (n=97)

[ 4 ] (n=96)

[ 5 ] (n=71)

[ 7 ] (n=43)

[ 8 ] (n=54)

[ 9 ] (n=97)

[ 10 ] (n=88)

[ 11 ] (n=79)

[ 12 ] (n=73)

[ 13 ] (n=37)

gesamt(n=864)



ErgebnisseNutzenbewertung der TOW insgesamt eher indifferent

10

25,3%

46,2%

14,0%11,3%

3,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

sehr nützlich

(n=29)

eher nützlich

(n=227)

weder noch

(n=415)

eher nicht

nützlich(n=126)

nicht nützlich

(n=102)

„Wie nützlich fanden Sie die Therapieempfehlung bei Ihrer Therapieplanung für den Patienten insgesamt?“



13,2

37,1 37,4

17,131,3

51,9

36,1

12,9

31,8

13,55,3

40,7

28,6

40,254,4

51,2

58,3 20,463,9

37,6

52,9

50,0

46,2

12,222,7

8,1

31,7

10,4

27,8

49,4

15,3

44,7

59,2 43,2

43,2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

[ 1 ](n=91)

[ 2 ](n=49)

[ 3 ](n=97)

[ 4 ](n=99)

[ 5 ](n=82)

[ 7 ](n=48)

[ 8 ](n=54)

[ 9 ](n=97)

[ 10 ](n=85)

[ 11 ](n=85)

[ 12 ](n=74)

[ 13 ](n=38)

eher nützlich/nützlich weder‐noch eher nicht / nicht nützlich

ErgebnisseNutzenbewertung der TOW variiert über Kliniken, Gründe?

11

„Wie nützlich fanden Sie die Therapieempfehlung bei Ihrer Therapieplanung für den Patienten insgesamt?“

Qualitative Befragung Klinik 2:…hilfreich als Hinweis, wann eher mehr,

wann eher weniger Therapie, aber großer Teil durch Klinikkonzept

festgelegt

Qualitative Befragung Klinik 10:…kein Mehrwert, eher Bestätigung

Qualitative Befragung Klinik 1:…Vieles ist festgelegt. Kliniken mit

mehr und weniger Varianz.

Qualitative Befragung Klinik 8:…für Neueinsteiger bieten die TOW eine gute Orientierung, Nutzen als Manual bzw. Prozessanweisung für PIA



ErgebnisseBehandlerurteil zu Gründen für keine/weniger Therapie

12

davon

gelehnt

ETM 2: Intervention psych. Komorbidität (n=695) 40,1%

(n=279)65,6%

(n=183) 53,0% 15,3% 3,3% 26,8% 12,6% 6,0%

ETM 3: Förderg. psychosoz. Kompetenz (n=916) 38,6%

(n=354)55,4%

(n=196) 30,6% 37,2% 3,1% 25,0% 6,1% 2,6%

ETM 4: Angehörigen-orientierte Intervention (n=809) 63,0%

(n=510)89,6%

(n=457) 7,2% 9,8% 1,8% 71,3% 5,5% 15,5%

ETM 5a/b: Arbeitsbezog. Leistungen (n=905) 53,4%

(n=483)67,1%

(n=324) 23,5% 26,2% 6,2% 38,9% 12,7% 13,0%

ETM 6: Tabakentwöhnung (n=720) 58,9% (n=424)

89,6% (n=380) 4,2% 1,6% 1,6% 91,6% 0,8% 3,2%

ETM 7: Entspannungstraining (n=916) 39,4% (n=361)

57,9% (n=209) 14,8% 13,4% 4,8% 57,4% 10,5% 4,3%

ETM 12: Förderg. soz. Integr.: Ergotherapie (n=907) 55,0%

(n=499)84,8%

(n=423) 18,7% 48,0% 1,9% 30,3% 5,2% 1,9%

ETM 13a/b: Klin. Sozialarbeit (n=915) 35,7% (n=327)

66,4% (n=217) 25,3% 14,7% 2,8% 52,1% 4,6% 10,6%

ETM 14: Förderg. soz. Integr.: Klin. Sozialarbeit (n=914) 42,9%

(n=392)78,1%

(n=306) 24,2% 14,7% 2,9% 51,0% 3,3% 7,2%

sonstiges

Gründe für keine oder weniger Therapie

Therapie-

keine/ weniger Therapie verordnet

empfeh-lung ab-

kein/gerin-gerer

Bedarf Klinik-

konzeptBelast-barkeit

Patienten-wunsch

fehlende Ressour-

cen



ErgebnisseBehandlerurteil zu Gründen für mehr Therapie

13

davon

gelehnt höherer Bedarf

Klinik-konzept

Patienten-wunsch sonstiges

ETM 2: Intervention psych. Komorbidität (n=695) 40,1%

(n=279)33,0% (n=92) 70,7% 28,3% 22,8% 2,2%

ETM 3: Förderg. psychosoz. Kompetenz (n=916) 38,6%

(n=354)44,6%

(n=158) 53,8% 44,3% 16,5% 5,1%

ETM 4: Angehörigen-orientierte Intervention (n=809) 63,0%

(n=510)10,2% (n=52) 38,5% 61,5% 38,5% 0,0%

ETM 5a/b: Arbeitsbezog. Leistungen (n=905) 53,4%

(n=483)32,3%

(n=156) 34,0% 62,8% 16,7% 3,8%

ETM 6: Tabakentwöhnung (n=720) 58,9% (n=424)

9,7% (n=41) 22,0% 73,2% 19,5% 2,4%

ETM 7: Entspannungstraining (n=916) 39,4% (n=361)

40,7% (n=147) 43,5% 51,7% 28,6% 2,0%

ETM 12: Förderg. soz. Integr.: Ergotherapie (n=907) 55,0%

(n=499)13,2% (n=66) 43,9% 45,5% 25,8% 1,5%

ETM 13a/b: Klin. Sozialarbeit (n=915) 35,7% (n=327)

32,4% (n=106) 40,6% 47,2% 25,5% 9,4%

ETM 14: Förderg. soz. Integr.: Klin. Sozialarbeit (n=914) 42,9%

(n=392)19,6% (n=77) 31,2% 40,3% 44,2% 1,3%

Therapie-empfeh-lung ab-

mehr Therapie verordnet

Gründe für mehr Therapie



Signifikanz pETM 2: Intervention psych.Komorbidität ,000

ETM 3: Förd. psychosoz. Kompetenzen ,129

ETM 4: Angehörigenorientierte Intervention ,206

ETM 5a: Arbeitsbez. Leistungen für Arbeitslose ,000

ETM 5b: Arbeitsbez. Leistungen für Erwerbstät. und Nicht-Erwerbstät. ,241

ETM 6: Raucherentwöhnung ,129

ETM 7: Entspannungstraining ,043

ETM 12: Förderung soz. Integration: Ergotherapie ,000

ETM 13a: Klin. Sozialarbeit für Arbeitslose ,015

ETM 13b: Klin. Sozialarbeit für Erwerbstät. und Nicht-Erwerbstät. ,380

ETM 14: Förderung soz. Intergation: Klin. Sozialarbeit ,00058,7%50,7%

69,3%

72,8%

39,4%

55,2%

53,2%

65,3%

43,0%

44,8%

64,2%

31,5%

TOW-konform

70,8%

48,1%

31,4%

TOW-konform

70,7%

36,7%

51,0%

59,8%

45,3%

29,5%

55,2%

Therapievergabe (KTL-Minuten)Kontrollgruppe Interventionsgruppe

ErgebnisseEinfluss der TOW auf die Steuerung: ETM mit differenzierter TOW-Vorgabe

14

signifikant, p<.05

nicht signifikant



0%

20%

40%

60%

80%

100%ETM 1 Al lgemeine Psychotherapie

ETM 2 Indikative Therapien: Interventionenpsych. Komorbidi tät

ETM 3 Indikative Therapien: Förderungpsychosozia ler Kompetenz

ETM 4 AngehörigenorientierteInterventionen

ETM 5a Arbeitsbezogene Leis tungen(Arbei ts lose)

ETM 5b Arbeitsbezogene Leis tungen (mitArbeit und Nicht‐Erwerbstätige)

ETM 6 Tabakentwöhnung

ETM 7 Entspannungstra ining

ETM 8 Sport‐ und Bewegungstherapie

ETM 9 Gesundheitsbi ldung und Schulung

ETM 10 Ernährungsschulung und ‐beratung

ETM 11 Gesta l terische Ergotherapie, etc.

ETM 12 Förderung sozia ler Integration:Ergotherapie

ETM 13a Kl in. Sozia larbeit (Arbei ts lose)

ETM 13b Kl in. Sozia larbei t (mit Arbeit undNicht‐Erwerbstätige)

ETM 14 Förderung sozia ler Integration: Kl in.Sozia larbei t

DRV‐RTS ohne TOW mit TOW

ErgebnisseErfüllung des DRV-RTS: Vergleich Kontrollgruppe (ohne TOW) und Interventionsgruppe (mit TOW)

1515



ErgebnisseEffekte der TOW: Vorgehen

Effekte für IG nicht statistisch signifikant

denkbare Erklärung: auch in KG großer Anteil an TOW-konformer Therapie

Deshalb…

Vergleich von TOW-konform mit Nicht-TOW-konform behandelten Patienten über Gesamtstichprobe

Definition der Gruppen

TOW-konform: mindestens 5 von 9 ETM mit differenzierten TOW-Vorgaben wurden entsprechend umgesetzt

TOW-konform: n=820Nicht-TOW-konform: n=910

16



ErgebnisseEffekte der TOW: Direkte Ergebnismessung

Reha-Erfolg = Index aus 4 Einzelitems

1. Veränderung des Gesundheitszustandes insgesamt durch Reha

2. Veränderung Leistungsfähigkeit im Alltag und in der Freizeit durch Reha

3. Veränderung berufliche Leistungsfähigkeit durch Reha

4. Erfolg der Reha-Behandlung insgesamt

Summenscore: 4-20 (niedrige Werte bedeuten großen Erfolg)

n=1467 p=,284

Subjektiver Reha-Erfolg Index aus 4 Items

17

96,4 94,3 97,4 94,9 96,0 93,5 95,3 92,9

RMK-AL 1 RMK-AL 2 RMK-AL 3 RMK-AL 4

TOW-konform: vollkommen erfolgreich/überwiegend erfolgreich nicht TOW-konform: vollkommen erfolgreich/überwiegend erfolgreich



ErgebnisseEffekte der TOW: Indirekte Ergebnismessung

n=1733 p=> ,05

Veränderung Symptombelastung SCL-9

18

52,0

65,3

57,2

71,0

45,1

53,751,3

60,1

51,1

66,0

57,6

71,0

44,2

54,051,5

60,0

40

50

60

70

80

RMK AL-1 RMK AL-2 RMK AL-3 RMK AL-4

MW

SCL

-9 [2

1-80

]

T1 T2

T1 T2

TOW-konform:

nicht TOW-konform:



Ergebnisse Katamneserücklauf

Katamneserücklauf Klinik-ID n % n

[1] 255 67,1% 171

[2] 88 61,4% 54

[3] 150 66,0% 99

[4] 168 26,2% 44

[5] 115 50,4% 58

[7] 77 46,8% 36

[8] 91 29,7% 27

[9] 195 55,4% 108

[10] 205 62,9% 129

[11] 148 44,6% 66

[12] 160 46,3% 74

[13] 116 65,5% 76

gesamt 1768 53,3% 942

Die Katamneserückläufe variieren stark über die Kliniken.

19



ErgebnisseKatamnese: TOW und Abstinenzraten

n=1705 p=> ,05

DGSS1

77,265,0

72,565,5

12,827,0 10,0

16,7

10,0 8,017,5 17,9

75,663,5 57,8

64,5

14,0

18,322,2

20,4

10,518,3 20,0 15,1

0

20

40

60

80

100

AL-1 AL -2 AL -3 AL -4

in P

roze

nt

TOW-konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückfall

nicht konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückfall

43,631,7 28,2 28,8

7,2

13,2

3,9 7,3

49,2 55,168,0 63,9

46,436,0 31,5 30,0

8,6

10,412,1 9,5

45,053,6 56,4 60,6

0

20

40

60

80

100

AL-1 AL -2 AL -3 AL -4in

Pro

zent

TOW-konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückfall

nicht konform: abstinent abst. n. Rückfall Rückfall

DGSS4

n=879 p=> ,05

20



ErgebnisseKatamnese: RMK und Frühberentung

n=589

17,920,8

26,3

19,9

14,9

0

20

40

60

RMK‐AL‐1 RMK‐AL‐2 RMK‐AL‐3 RMK‐AL‐4 gesamt

in Prozent

Rentenbezug oder laufendes Rentenverfahren entsprechend der RMK-Gruppierung:

21



ErgebnisseKatamnese: RMK und Abstinenzraten

13,210,2

64,2

22,1

13,7

62,3

18,5 19,2

64,8

19,116,1

76,7

0

20

40

60

80

abstinent abstinent nachRückfall

Rückfall

in Prozent

RMK‐AL‐1 RMK‐AL‐2 RMK‐AL‐3 RMK‐AL‐4

n=858

DGSS1

7,6

47,9

34,0

11,7

54,3

30,2

9,0

60,8

8,7

61,8

44,4

29,5

0

20

40

60

80

abstinent abstinent nachRückfall

Rückfall

in Prozent

RMK‐AL‐1 RMK‐AL‐2 RMK‐AL‐3 RMK‐AL‐4

n=1672

DGSS4

22



ErgebnisseKatamnese: RMK und Abstinenzraten

Schätzer Odds ratio Signifikanz p

RMK-AL-1 (Referenzkategorie)

RMK-AL-2 ,565 1,76 ,004

RMK-AL-3 ,711 2,04 ,002

RMK-AL-4 ,576 1,78 ,003

Schätzer Odds ratio Signifikanz p

RMK-AL-1 (Referenzkategorie)

RMK-AL-2 ,336 1,40 ,010

RMK-AL-3 ,566 1,76 ,000

RMK-AL-4 ,603 1,83 ,000

DGSS1

DGSS4

23



Fazit

TOW-Steuerumsetzung in 8 von 9 ETM wurde in IG TOW-konformer gesteuert auch in KG hoher Anteil TOW-konformer Therapien insgesamt hohes Niveau der Therapieminuten

Beurteilung der Behandler 75% Zustimmung zu RMK TOW-Nutzen von Kliniken unterschiedlich bewertet Traditionelle Klinikkonzepte und Steuerroutinen erschweren

TOW-Umsetzung

TOW-konform behandelte Rehabilitanden beurteilen die Behandlung erfolgreicher

24

TOW-Steuerumsetzung erfordert Zeit und Logistik



Fazit

Deutlich bessere Prognose für Patienten der Gruppe RMK-AL-1 bezüglich der Abstinenz als für die drei anderen Gruppen

Tendenziell weniger Rentenbezug bzw. laufende Rentenverfahren bei weniger stark belasteten Rehabilitanden der RMK-Gruppen RMK-Al-1, RMK-AL-2 und RMK-AL-3

Katamneseergebnisse entsprechend der RMK-Gruppen weisen darauf hin, dass die eingangs gemessenen Bedarfsunterschiede auch prognostisch relevant sind

Mit den RMK liegt eine valide und prognostisch relevante

Bedarfsklassifikation für die Suchtrehabilitation vor.

Die RMK werden auch in der aktuellen S3-Leitlinie

(Stand 2015) zur „Bestimmung der Fallschwere“

empfohlen.

25


Bereich Rehabilitationsforschung26

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Kontakt:Prof. Karla Spyra

Institut für Medizinische Soziologie und RehabilitationswissenschaftBereich RehabilitationsforschungCharité - Universitätsmedizin BerlinLuisenstraße 13a10098 Berlin

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RMK-TOW: Mittlerer Gesamttherapieumfang in Std./WocheVergleich mit Empirie (2009) und DRV-Reha-Therapiestandards (DRV-RTS)

27

Gesamtbilanz

12,914,7 15,0

16,4

18,9 19,0 18,819,8

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

22,024,0

AL-1 AL-2 AL-3 AL-4

Ther

apie

stun

den/

Woc

he

DRV-RTS: Summe: 12,5

DRV-RTS: Gewichtete Summe: 8,0

TOW-04/2011: 14,8

Empirie 2009: 19,1

Gesamt-Mittelwerte Std./Wo.

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