Neuropatía sensitivomotora

hereditaria periféricaEnfermedad

de

Charcot-Marie-Tooth

Caso clínico

Caso clinico

Paciente de 34 años

Natural de China ( lleva 14 años en España)

Trabaja como tendero

Fumador de 5 cig/día.

No cardioneumopatias.

Hermanos 2 ( H YM) abuelo y tío paterno con trastorno de la marcha

Hijos: 2 ( H y m) hija con alteración de la marcha ( 5 años)

Refiere a los 3 años haber padecido “polio” sin atención medica. Como secuela leve disminución ocasional de fuerza en MMII “ practico patinaje a los 25 años”

Sin otros antecedentes.

Consulta 10/2012 a urgencias por cuadro de 4 años de debilidad en MMII Reagudizado en los últimos meses, de predominio distal ( piernas y pies)

Refiere dolor en MMII de características mecánicas que calma con el reposo, calambres nocturnos.

EF: sin alteraciones del habla ni del lenguaje, BM en MMSS (D/I) 5-/5, MMII 4/5 Romberg positivo ya conocido. RMT: bicipital 1/4 ROTs 2/4,aquileos 1/4 Analítica : normal excepto leve hipopotasemia (3.4 mmol/L ) e hipocalcemia (2.11 mmol/l)

Se solicita ENG y consultas de NRL como posible síndrome pos polio.

11/01/2013 asiste a neurografía.

Refiere inicio de debilidad en manos a los 5 años con dificultad para movimientos finos ( abrir botellas) al poco tiempo debilidad en MMII, que luego se resolvió espontáneamente.

Ahora empeoramiento de un año de debilidad, progresivo que le impide subir escaleras

Al EF MOEs conservado,s simetría facial, BM (D/I) flexores del cuello 5-/5, extensores 5/5, deltoides, bíceps; 5/5, flexores del carpo 4/5, extensores 4/3+, interóseos ¾, flexores y extensores de la cadera 5/5, cuádriceps 5/5, T. anterior 5/5, soleo 4+/5-, se para en puntillas con dificultad, RMT arreflexia en MMSS, rotulianos 2/4, Aquileos 1/4 , Pie cavo bilateral. Sensibilidad disminuida,

ENG : Neurografía sensitiva abolida, neurografía motora con latencias largas velocidades lentas, EMG con patrones neurogenos con potenciales gigantes, estos hallazgos sugieren la existencia de PNP desmielinizante sensitivo motora hereditaria.

Jean Marie Charcot Pierre Marie Howard Henry Tooth

Descubierta en 1986 por estos tres médicos:

Enfermedad de

Charcot-Marie-Tooth

Generalidades

N. sensitivo-motora hereditarias, mas común (Prevalencia en España de 28,2 casos por 100.000 hab, EEUU 1 de cada 2.500 hab)

No reduce la esperanza de vida ( hay picos en la adolescencia, embarazo, menopausia y estrés)

Déficit mayor motor que sensitivo, (distribución distal y carácter progresivo)

Clasificación

Actualmente no existe un criterio universalmente aceptado para clasificar los diferentes tipos y subtipos

Tipo 1: desmielinizante o hipertrófico con herencia AD es la mas frecuente (A,B,C,D,E,F ); cr p17, PMP22 (VCM < 38 m/s del NM)

Tipo II: axonal con herencia AD o AR; (MFN2, cx32 y MPZ) mitofusina AGTPasa, (VCM > 38 m/s )

Tipo III (forma recesiva con VCM > 38 m/s) H. Ar . dejerine-sottas. Comienza en la infancia y es muy grave

Tipo IV axonal y desmielinizante H. AR y VCM muy lentificada , en la infancia y produce ceguera nocturna,

Ligada al X: Mujer es portadora y Hombre es sintomático; sordera, retraso mental y encefalomielitis; gen GJB1 codifica la conexina 32 (transferencia de iones)

Forma exporadicas.

Genetica

Heterogeidad genética: (idéntico fenotipo originado por diferentes mutaciones

Se han localizado 31 genes con 37 loci

Transmisión dominante ; 50% de los hijos de enfermar

T recesiva: tienen que estar enfermos los dos padres con 25 % de enfermar

Ligada al X: en función del padre afectado y del hijo,

Formas esporádicas.

Molecular1. Alteración del desarrollo y mantenimiento de la mielina;

Exceso de dosis génica, lo cual implica una sobreproducción de PMP22 y su acumulación en la célula de Schwann lleva a apoptosis.

2. Por alteración de la endocitosis y dinámica de membranas incluyendo la mitocondrial.

3. Por alteración del citoesqueleto axonal.

4. Canalopatías-

Clínica Clínica es muy variable e impredecible,

Antecedente familiar buscando tipo de herencia.

Inicio en la infancia; ( tipo 2 es muy variable 2º y 7º décadas ).

Curso clínico prolongado y lentamente progresivo.

Fatigabilidad, inestabilidad, incapacidad para subir escaleras.

Inicialmente afecta a MMII : pie cavo por denervación de la musculatura intrínseca del pie, con dedos en garra, elevación del arco plantar,

Sensitivas ( termoalgesia, hipostesias)

retracciones tendinosas ( dedos en garra) y amiotrofia ( en botella de champán invertida)

Posteriormente a MMSS: bilateral, amiotrofia con perdida en la ejecución de pinza

Hipo- arreflexia en EEII antes de los síntomas.

Clínica En la CMT 1: Hay descenso de las VCM por desmielinización de las fibras

nerviosas con crecimiento de las células de Schwann ‘bulbos de cebolla’

Síntomas usualmente en las primeras dos décadas de vida

Pies en cavo,

la afectación de la musculatura intrínseca de las manos,

Arreflexia, pérdida de sensibilidad (propiocepción)

Sordera

En la CMT 2: : La forma axonal con VCM normales (o mínimamente descendidas) y atrofia axonal primaria con mínima afectación de la mielina.

Más benigno, con menor afectación sensitiva.

Debilidad y atrofia muscular distal.

Diagnostico

Clínica (análisis del árbol genealógico)

Estudio electrofisiológicos

Biopsia del N. Sural. Actualmente queda reservada para casos en los que se plantean problemas de diagnóstico diferencial con otras N. hereditarias o adquiridas (p. ej., amiloidosis)

Resonancia magnética últimamente.

Técnicas de biología molecular Estudio de fragmentos de restricción de longitud polimórfica (rflps),

Electroforesis en gel de campos pulsados (pfge),

PCR acoplada a electroforesis capilar y análisis de microsatélites,

Polimorfismos de un solo nucleótido (snps),

Hibridación in situ fluorescente (FISH),

PCR cuantitativa en tiempo real,

Amplificación múltiple dependiente de ligación (MLPA), entre otras.

Estudio electrofisiológicos Determinación de la VCM (<38 m/s) y VCS en al menos tres nervios.

(divide tipo 1 y 2)

Para discernir entre caída de VCM por axonopatía o mielinopatía, se recomienda estudiar segmentos proximales del nervio,

En las formas intermedias la VCM se sitúa entre 30 y 40), tanto en troncos nerviosos con PAMC reducidos (usualmente segmentos distales) como preservados (usualmente segmentos proximales

Diagnostico diferencial

• Neuropatia axonal adquirida (diabética o alcohólica) • Déficit de vitamina B12• Leucodistrofia metacromática• Neuropatía motora con bloqueos de la conducción• Hereditarias: enfermedad de fabry• Amiloidosis hereditarias• Degeneraciones espinocerebelosas• Xantomatosis cerebrotendinosa• Neuroacantocitosis• Enfermedad de steinert• Neurofibromatosis• Lipomatosis familiar (enf.Mitocondrial)• Déficit de vitamina E• Abeta lipoproteinemia (bassen-kornzweig)• Fibrosis quística• Polineuropatías adquiridas disinmunes; polirradiculoneuritis inflamatoria

desmielinizante crónica

Características clínicas del SPP

Fatiga

Aumento de la debilidad muscular

Dolor muscular y articular

Nuevas dificultades en tareas relacionadas con la movilidad.

Intolerancia al frío

Disfunción respiratoria

Alteraciones del sueño

Disfagia

Dificultades en el habla

Tratamiento

Individualizado basándose en las necesidades de cada paciente

Multidisciplinario: Por neurología, genética, RBH y traumatólogia

Se inicia con tratamiento conservador consiste en férulas correctoras, plantillas y rehabilitación ( RBH pasiva y ni forzar ni hacer esfuerzo excesivo ) Potenciar el estado muscular y articular,

Mejorar el equilibrio,

Disminuir el dolor,

Mantener la capacidad funcional.

Tratamiento Cx ortopédica: solo si fracasa el tratamiento conservador,

busca mantener y estabilizar la marcha, quitar la deformidad y el dolor. Los dedos en garra se tratarán con transferencias tendinosas o artroplastias.

En la mano restabilizar la función de pinza,

Para el varo de retropié se utiliza la osteotomía valguizante de calcáneo.

La retracción de la fascia plantar, gastrocnemio y aquiles se trata con elongación de las estructuras retraídas.

Cuando las deformidades son rígidas, será necesario realizar una triple artrodesis

Asesoramiento genético.

Contraindicada la vincristina.

Vitamina c , antagonista de progesterona onapristona mejoraron la función muscular y redujeron la desmielinización en los modelos animales.

Terapia génica,

Mejorar la estabilidad

Mejorar el balance y prevenir la deformidad

Reducir el dolor

Suplementar la función de los m. de la pierna

Reducir la necesidad de IQ

Plantillas reducir el dolor y dar estabilidad.

Tobilleras controla la deformidad

Ortosis de tobillo pie (AFOs)

Calzado ortopedico

Tratamiento ortopédico.

El grupo de Enfermedades Neurológicas y Neurogenéticas del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell)

El GENN (idibell) han identificado 9 mutaciones en el gen mitofusina 2 (MFN2) que se asocian con la variante axonal

Una mutación en la proteína arg468his, que se encarga de la fusión de las mitocondrias

Buscan mejorar el diagnóstico, así como el consejo genético y el diagnóstico prenatal