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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL SIMONE DE BARROS A CONTRIBUIÇÃO DA TCC NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL São Paulo 2017
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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
SIMONE DE BARROS
A CONTRIBUIÇÃO DA TCC NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
São Paulo
2017
SIMONE DE BARROS
A CONTRIBUIÇÃO DA TCC NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2017
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Barros, Simone A Contribuição da TCC no Tratamento do Transtorno Dismórfico Corporal Simone de Barros, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017. 39 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 Terapia cognitivo-comportamental, 2. Transtorno dismórfico corporal. I. Barros, Simone. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Simone de Barros
A Contribuição da TCC no tratamento do Transtorno Dismórfico Corporal
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
“Nunca desista daquilo que você não passa um dia sem
pensar” (Autor desconhecido)
DEDICATÓRIA
À minha família, minha fortaleza, que por
acreditar em mim, me incentivou, apoiou e
colaborou para que a realização do meu
sonho fosse possível.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais, João e Alzira, pelo amor, incentivo e apoio
incondicional em todos os momentos de minha vida.
Aos meus irmãos, Helenice, Paula e Sérgio, pela motivação, força e auxílio. Vocês
são a minha inspiração!!
Ao meu filho Eduardo que, mesmo distante, continua sendo o motivo da minha luta
para me tornar uma pessoa cada vez melhor.
Aos coordenadores, Eliana Melcher Martins e Élcio Martins e todo o corpo docente,
em especial à orientadora Renata Trigeirinho Alarcon e Supervisora Lourdes Gurian,
por todo conhecimento e orientação oferecidos.
RESUMO
No cenário atual, a importância desmedida atribuída a uma estrutura corporal perfeita, constitui-se como um fator de grande risco para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos relacionados à aparência física ou distorções da imagem corporal. O Transtorno Dismórfico Corporal (TDC), caracterizado por uma preocupação acentuada com alguma imperfeição mínima ou inexistente na aparência, comportamentos repetitivos e compulsivos e sofrimento significativo, apresenta grande incidência, mas ainda é pouco conhecido pela população geral e profissional da área da saúde. Por ser um transtorno de grande severidade, não somente pelo sofrimento e prejuízo que causa no funcionamento social, mas também pelo risco de suicídio, é imprescindível que seja divulgado e explorado, para que não passe despercebido, ou seja, subdiagnosticado, e possa ser corretamente tratado. Apesar das limitações que envolvem o TDC, a literatura pesquisada aponta que a Terapia Cognitivo-Comportamental e a farmacologia tem desempenhado um papel relevante no tratamento do transtorno, propiciando redução dos sintomas e até mesmo a completa recuperação.
Palavras-chave: Transtorno Dismórfico Corporal, Imagem Corporal, Terapia
Cognitivo-Comportamental, Dismorfofobia, Dismorfia.
ABSTRACT
In the present scenario, the immeasurable importance attributed to a perfect body structure constitutes a major risk factor for the development of psychiatric disorders related to physical appearance or distortions of body image. Body Dysmorphic Disorder, characterized by a marked preoccupation with some minimal or nonexistent flaws in appearance, repetitive and compulsive behaviors and significant suffering, presents great incidence, but is still little known by the general population and health professionals. Being a disorder of great severity, not only because of the damage it causes in social functioning, but also because of the risk of suicide, it is essential that it be disseminated and exploited, so that it does not go unnoticed or underdiagnosed, and can be properly treated. In spite of the limitations that surround the TDC, the researched literature points out that Cognitive-Behavioral Therapy and pharmacology have played an important role in the treatment of the disorder, providing reduction of symptoms and even complete recovery.
Keywords: Body Dysmorphic Disorder, Body Image, Cognitive-Behavioral Therapy,
Dysmorphophobia.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
2 OBJETIVO .............................................................................................................. 12
3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 13
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 14
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 33
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 36
9
1 INTRODUÇÃO
A hipervalorização da beleza, da aparência jovial e o culto ao corpo tem
ocupado um lugar de suma relevância na vida de muitos indivíduos atualmente.
Reforçada exaustivamente pela mídia – através das revistas, programas de TV,
produtos milagrosos, entre outros – e facilitada pela maior acessibilidade aos
tratamentos e procedimentos estéticos, a busca pela perfeição corporal assumiu
proporções avassaladoras, como se fosse requisito essencial para o sucesso e
felicidade.
Talvez por serem visivelmente mais evidentes e, consequentemente mais
exploradas, a Bulimia e a Anorexia são os transtornos comumente associados à
insatisfação corporal. Entretanto, tão perturbador e debilitante quanto ambos, é o
Transtorno Dismórfico Corporal.
O Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) é caracterizado por uma excessiva
preocupação com um defeito físico imaginário ou uma anomalia minimamente
perceptível ou significativa para os demais (MENEZES et al., 2014). A percepção
distorcida da imperfeição identificada provoca sofrimento clinicamente relevante ou
prejuízo no convívio social, profissional ou em outras áreas da vida do indivíduo
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – APA, 2013).
Com o intuito de examinar, melhorar ou esconder o defeito reconhecido, o
indivíduo desenvolve comportamentos repetitivos ou atos mentais, que demandam
tempo e são difíceis de controlar (WILHELM, 2012).
O Transtorno Dismórfico Corporal teve sua primeira referência nas Histórias de
Herodotus sobre o mito da garota feia. Em 1891, as manifestações patológicas
relacionadas à aparência física tem sua primeira conceitualização com o termo
“Dysmorphophobia”, utilizado por Enrico Marselli. A partir de então, foi utilizado de
formas distintas: por Pierre Janet - l’obsession de la honte du corps - em 1903, por
Emil Kraeplin - dysmorphophobic syndrome – em 1909 e shubo kyofu por
pesquisadores japoneses (BODY DYSMORPHIC DISORDER FOUNDATION –
BDDF [on line]).
Por um longo período, a Dismorfofobia foi considerada sintoma de doenças
psiquiátricas tais como esquizofrenia, transtornos de humor ou de personalidade.
Apenas em 1980 foi inserida no “Manual de Diagnóstico e Estatística das Desordens
10
Mentais (DSM-III)” como Transtorno Somatoforme Atípico e atualmente é
classificada como uma manifestação do espectro do Transtorno Obsessivo
Compulsivo, devido aos pensamentos e comportamentos compulsivos (BONFIM et
al., 2016).
Apesar da prevalência e severidade deste transtorno, onde o funcionamento
psicossocial e a qualidade de vida são acentuadamente prejudicados e o índice de
suicídio é alto, estima-se que apenas 10% dos dismórficos recebam tratamento
adequado (MENEZES et al., 2014). Isto porque o TDC parece ser ainda pouco
conhecido entre o público e os profissionais da saúde.
Por existir a crença patológica de que seu defeito físico é real, os indivíduos
com TDC tendem a buscar principalmente consultórios de medicina estética,
dermatologistas ou dentistas. Quando procuram clínicos gerais ou
psicólogos/psiquiatras, geralmente não revelam seus principais sintomas devido à
vergonha de serem interpretados como sinônimo de trivialidade ou vaidade. Assim,
ao ocultarem as alterações patológicas no comportamento, demonstram apenas
sentimentos de excessiva tristeza e preocupação com a aparência física, sintomas
que são meramente subjetivos e interferem no diagnóstico. Se não especificamente
questionados pelo profissional, podem ser diagnosticados com Depressão ou Fobia
Social (VEALE, 2001).
Apesar de todas as limitações que envolvem o diagnóstico do TDC, existem
dois tipos de tratamento que, através de experiências clínicas e pesquisas, tem
demonstrado eficácia na diminuição dos sintomas e melhoria na qualidade e vida
dos indivíduos que apresentam o transtorno: medicamentos e terapia cognitivo-
comportamental (PHILLIPS, 2004).
Os medicamentos considerados de primeira linha no tratamento do TDC são os
inibidores de receptação de serotonina. Observou-se que os indivíduos que fazem
uso dos mesmos dedicam menos tempo obcecados com a aparência e tem um
controle maior sobre os comportamentos compulsivos. O sofrimento decorrente do
transtorno, os pensamentos suicidas, a raiva, o funcionamento diário e o insight
também apresentam melhoras significativas (FEUSNER et al., 2005).
No que se refere a tratamento psicológico, a Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC) é a única que apresenta resultados fundamentados em
pesquisa (PHILLIPS, 2017).
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O conceito de estrutura “biopsicossocial” é utilizado pelo TCC na compreensão
e determinação dos aspectos relativos à psicologia humana, entretanto, o foco
principal são os fatores cognitivos da psicopatologia, uma vez que estes são
considerados determinantes nas emoções, comportamentos e fisiologia
apresentados por um indivíduo (BAHLS; NAVOLAR, 2004).
Assim sendo, durante o processo terapêutico, os pensamentos e as crenças
nucleares disfuncionais que os sustentam (ideias sobre si, outras pessoas e o
mundo construídas durante a infância) são identificados, analisados e testados,
através da aplicação de técnicas e conceitos, de modo a desenvolver um
processamento de informação mais realista e funcional. Técnicas comportamentais e
de ativação emocional também são utilizadas (BECK, 2013).
No caso do Transtorno Dismórfico Corporal, os pensamentos relativos à
aparência, as emoções negativas (principalmente a vergonha e ansiedade)
provenientes dos mesmos e os comportamentos compulsivos utilizados para
neutralizá-las são abordados e, através de técnicas tais como Reestruturação
Cognitiva, Exposição e Prevenção de Respostas e Readaptação Perceptual, são
modificados.
A escolha do tema deu-se em função da ênfase colocada na beleza na cultura
atual, da falta de informação e divulgação sobre o Transtorno Dismórfico Corporal,
das limitações existentes no que se refere ao diagnóstico e, consequentemente, ao
tratamento apropriado para o controle dos comportamentos patológicos e o alívio do
sofrimento individual.
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2 OBJETIVO
Este trabalho teve como objetivo pesquisar o Transtorno Dismórfico Corporal
e analisar a contribuição da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do
mesmo.
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3 METODOLOGIA
O estudo foi realizado por meio de revisão bibliográfica de artigos obtidos nas
bases de dados Scielo, Bireme, Pubmed, Medline e outros encontrados no Google
Acadêmico, assim como periódicos e livros referentes ao assunto.
Foram utilizadas as palavras-chave Dismorfofobia, Transtorno Dismórfico
Corporal, Imagem Corporal, Terapia Cognitivo-Comportamental e suas
correspondentes em inglês, Dysmorphophobia, Body Dysmorphic Disorder, Body
Image e Cognitive Behavioral Therapy.
Critérios de Inclusão: trabalhos referentes ao Transtorno Dismórfico Corporal
e sobre a abordagem da TCC no quadro clínico do mesmo.
Critérios de Exclusão: trabalhos relativos a outras abordagens ou focados no
subtipo muscular conhecido como Vigorexia.
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4 RESULTADOS
A imagem corporal é a representação mental que um indivíduo faz de seu
corpo, delineada por aspectos fisiológicos, cognitivos e sociais, assim como pelo
reflexo dos desejos, atitudes emocionais e interação com os outros (PEREZ et al.,
2013).
É através do corpo que “as experiências se cruzam e se articulam, criando
uma ordem e uma hierarquia segundo as necessidades e circunstâncias que regem
a existência do indivíduo na sociedade” (SANTOS et al., 2013). A diversidade moral
e cultural da sociedade em relação à percepção e utilização do corpo também atua
como fator significativo na maneira como o indivíduo o define e nos comportamentos
necessários para que haja interação e adaptação ao meio em que vive (SANTOS
et al., 2013).
A preocupação com o corpo humano, não somente em seus aspectos
funcionais, mas também estéticos, está presente desde a Antiguidade. Há relatos de
que, na Grécia Antiga, a beleza física, assim como um intelecto desenvolvido, era
extremamente valorizada, tanto que, em determinada localidade, os recém-nascidos
que apresentassem alguma deficiência física ou mental, ou fossem considerados
fracos, podiam ser eliminados. Apesar de existir uma motivação militar para esta
prática, o ideal de padrão físico estava subjacente (KARRER, [on line]).
A importância concedida à forma física sofreu variações significativas ao
longo dos séculos. Na idade Média, com a hegemonia da Igreja Católica, o culto à
estética corporal e exposição do corpo, mesmo nas artes, foram proibidos, já que o
dualismo entre corpo, como fonte de pecado, e alma, da salvação, preponderava.
Os padrões artísticos da Antiguidade, da celebração do corpo e da beleza física,
foram resgatados apenas no período Renascentista. Entre os séculos XIX e XX,
programas de treinamento objetivando saúde e eficiência física começaram a se
propagar, mas, aos poucos, os cuidados com o corpo tornaram-se uma preocupação
predominantemente estética (KARRER, [on line]).
No contexto histórico cultural atual, a preocupação com a imagem corporal
transformou-se em um fator moral de extrema relevância. A ênfase nos ideais de
corpo perfeito, beleza e juventude desencadeou uma busca desenfreada pela
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transformação da aparência, como se fosse algo crucial e determinante para a
obtenção da felicidade e realização pessoal. E a mídia assume um papel
preponderante nesta cultura. Primeiramente porque, impulsionada pelo capitalismo,
coisifica e comercializa o corpo como objeto de adoração. Ao veicular
exaustivamente a imagem do corpo desejável, seja através de revistas, internet ou
TV, interfere na capacidade individual de autoavaliação e transforma singularidades
em inadequação. Adicionalmente, o mercado da estética, que está em constante
desenvolvimento, oferece os mais variados produtos e serviços que prometem
soluções para cada parte específica do corpo (VERAS, 2010).
Dietas alimentares, programas de atividades físicas, cirurgias plásticas
estéticas, métodos mantenedores, restauradores e até mesmo transformadores da
forma física, entre outros recursos disponíveis, quando utilizados de forma saudável,
podem ser benéficos para a autoestima e alívio de certos desconfortos emocionais.
Entretanto, quando se tornam algo obsessivo, que compromete o equilíbrio afetivo,
cognitivo e comportamental, transformam-se em quadros psicopatológicos ou
psiquiátricos (VERAS, 2010).
Dentre os quadros geralmente associados à insatisfação corporal, os
transtornos alimentares, tais como a Bulimia e a Anorexia, são os mais conhecidos.
Entretanto, tão perturbador e debilitante quanto ambos é o Transtorno Dismórfico
Corporal (TDC).
O TDC caracteriza-se por uma preocupação obsessiva com um defeito
corporal inexistente, que causa um sofrimento significativo e um impacto negativo no
funcionamento psicossocial, redução da qualidade de vida e até o suicídio (BRITO
et al., 2014).
4.1 – Histórico
Apesar de estar sendo pesquisado por pouco mais de vinte anos, o
Transtorno Dismórfico Corporal teve sua primeira referência nas Histórias de
Herodotus sobre “o mito da garota feia”. Por não aceitar a aparência da filha, a
família levava a mesma diariamente ao Templo de Phoebus com o intuito de dissipar
a falta de beleza e atrativos (MENEZES et al., 2014).
Entretanto, as manifestações patológicas relacionadas à aparência física tem
sua primeira conceitualização em 1891, através do termo Dysmorphophobia,
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utilizado pelo médico psiquiatra italiano Enrico Marselli. Derivado da palavra grega
dysmorphia, o termo fazia referência ao medo da feiura, especificamente na face
(BONFIM et al., 2016).
Em 1903, o psiquiatra francês Pierre Janet faz menção a Dismorfofobia,
utilizando-se do termo l’obsessionde la honte du corps, que significa “obsessão de
vergonha do corpo”. Posteriormente, em 1909, o psiquiatra alemão Emil Kraeplin,
considerando essa condição como uma neurose compulsiva, a denomina como
Dysmorphophobic Syndrome e pesquisadores japoneses, de shubo-kyofy
(CONRADO, 2009).
O caso mais famoso de TDC foi descrito em 1918 por Freud e,
subsequentemente, por Brunswick. O “Homem dos Lobos”, assim denominado por
Freud, apresentava uma extrema preocupação com o nariz (BDDF [on line]).
Em 1970, no primeiro artigo sobre Dismorfofobia publicado em inglês, esta foi
descrita não como medo de tornar-se feio, como a etimologia da palavra sugere,
mas sim como “uma convicção irracional de ter se tornado anormal, acompanhada
do temor da reação das outras pessoas” (SILVA et al., 2013).
Por um longo período, a Dismorfofobia foi considerada sintoma de doenças
psiquiátricas tais como Esquizofrenia, Transtornos de Humor ou Personalidade. Em
1980, somente quase um século após a descrição oferecida por Marselli, é que foi
inserida no Manual de Diagnóstico e Estatística das Desordens Mentais (DSM-III)
como Transtorno Somatoforme Atípico, sem nenhum critério diagnóstico (BDDF [on
line]).
No ano de 1987, o sufixo fobia foi eliminado e o transtorno passou a ser
denominado Body Dysmorphic Disorder, recebendo critérios diagnósticos e
classificado como um transtorno somatoforme (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION - APA, 1987).
Atualmente o TDC não é mais classificado como uma das manifestações dos
Transtornos Somatoformes, mas sim como uma manifestação do espectro do
Transtorno Obsessivo Compulsivo, devido aos pensamentos e comportamentos
compulsivos presentes (BONFIM et al., 2016).
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4.2 – Critérios Diagnósticos
De acordo com o DSM-V (APA, 2013), os critérios diagnósticos para o
Transtorno Dismórfico Corporal são:
A. Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidas na aparência física que não são observáveis ou que parecem leves para os outros. B. Em algum momento durante o curso do transtorno, o indivíduo executou comportamentos repetitivos (p. ex., verificar-se no espelho, arrumar-se excessivamente, beliscar a pele, buscar tranquilização) ou atos mentais (p. ex., comparando sua aparência com a de outros) em resposta às preocupações com a aparência. C. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. A preocupação com a aparência não é mais bem explicada por preocupações com a gordura ou o peso corporal em um indivíduo cujos sintomas satisfazem os critérios diagnósticos para um transtorno alimentar.
4.3 – Características Clínicas
O TDC é caracterizado por uma percepção distorcida da imagem corporal,
que leva o indivíduo a ter preocupações irracionais sobre um defeito imaginário na
aparência ou em relação a uma sutil imperfeição identificada (BONFIM et al., 2016).
Normalmente, os defeitos ilusórios ou mínimos estão concentrados na região
da cabeça e no rosto e podem referir-se à escassez de cabelos; assimetria no
formato do rosto; desproporção de determinadas partes da face como tamanho do
nariz, boca, olhos, lábios ou dentes; excesso de pelos faciais, rugas, acne,
telangiectasias, alterações na cor dos dentes ou da pele, como palidez ou rubor,
edemas, entre outros (MENEZES et al., 2014). Entretanto, qualquer parte do corpo
pode ser foco de preocupação, tais como mamas, genitais, glúteos, abdômen,
braços etc., e podem reunir também diversas áreas simultaneamente. Às vezes, a
queixa é extremamente vaga, sendo definida apenas como um sentimento de feiura
generalizada (OLIVEIRA et al. [on line]). Tais preocupações estão frequentemente
associadas ao medo da rejeição, baixa autoestima, vergonha, sentimentos de
desvalia ou desamor (PHILLIPS, 2004).
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4.4 – Características Comportamentais
A grande maioria dos indivíduos com TDC desenvolve uma série de
comportamentos característicos para reduzir a ansiedade e outras emoções
dolorosas. São comportamentos repetitivos, que se assemelham à rituais, tais como
comparação com os outros, cumprimento de rotinas elaboradas para cuidar da
aparência (pentear-se ou lavar-se repetidamente), busca de confirmação acerca do
defeito, inspeção constante da deformidade e uso do espelho. Comportamentos de
esquiva, incluindo evitação do espelho ou superfícies refletoras, alteração na postura
com o intuito de esconder ou desviar a atenção do defeito percebido, evitação de
situações públicas, eventos sociais e contato físico também são observados
(MENEZES, et al., 2014).
Existem ainda estratégias de camuflagem, que são elaboradas de acordo com
a região identificada como imperfeita. A seleção cuidadosa e minuciosa de cores e
características das roupas, acessórios e penteados, bem como a preocupação
desmedida com o ângulo do perfil, cabeça baixa, uso das mãos e evitação do sorriso
são algumas a serem mencionadas (BRITO et al., 2014). Tais comportamentos são
denominados comportamentos de segurança, pois exercem a função de reduzir ou
evitar emoções dolorosas ou prevenir que algo de ruim aconteça, como ser
humilhado ou envergonhado (BJORNSSON et al., 2010).
Os indivíduos com sintomas mais graves de TDC, na tentativa de desviar a
atenção e a preocupação com a própria aparência, tendem a apresentar
comportamentos impulsivos, colocando em risco à própria saúde. São
comportamentos heteroagressivos ou autoagressivos, tais como agressão ao
cirurgião, o uso e abuso de substâncias químicas, endividamento devido à aquisição
desmedida de produtos destinados à aparência, exercícios físicos excessivos,
desejo obsessivo de submeter-se a procedimentos estéticos e cirúrgicos e tentativa
de suicídio (BRITO et al., 2014).
Outros comportamentos extremos associados são o skin picking
(dermatilomania), tricotilomania e os denominados DIY (do it yourself), que
consistem em tentativas de alterar, de forma dramática, o defeito percebido. O uso
de super cola, esparadrapo e pregadores de roupa para afinar o nariz, tentativas de
realizar a própria cirurgia e a exposição excessiva do corpo a tipos de bronzeamento
natural e artificial também são observados (BRITO et al., 2014).
19
As preocupações excessivas, intrusivas e indesejadas consomem tempo
significativo (em média 3 a 8 horas por dia) e geralmente são difíceis de controlar ou
resistir (PHILLIPS, 2004). Estas, associadas aos comportamentos repetitivos,
comprometem as atividades diárias do indivíduo e, consequentemente, causam
prejuízos significativos nas áreas pessoal, social e ocupacional (RAMOS, 2004).
O prejuízo psicossocial está presente em praticamente todos os casos e
pode variar de moderado (por exemplo, esquiva de algumas situações sociais) até o
extremo incapacitante (por exemplo, ficar recluso em casa). Esquivar-se de eventos,
ocasiões e contextos sociais, em que preocupações e sentimentos aversivos
possam ocorrer, resulta em isolamento e depressão, o que prejudica seriamente o
funcionamento social (PEREZ et al., 2013).
O desempenho acadêmico e ocupacional também é comprometido, uma vez
que os pensamentos, comportamentos e a insegurança em ser visto diminuem a
concentração e produtividade (PHILLIPS, 2004).
4.5 – Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O TDC está comumente associado à timidez, medo de rejeição, ansiedade,
esquiva social, humor deprimido, neuroticismo, perfeccionismo e baixa autoestima,
bem como sintomas de vergonha, desvalia e desamor (PHILLIPS, 2004).
Os insights referentes às crenças do TDC podem variar de bom até
ausente/delirante, onde o indivíduo está convicto de que sua aparência é anormal e
o defeito realmente existe. Além disso, a maioria apresenta ideias ou delírios de
referência, acreditando que são alvo de atenção especial ou ridicularização por parte
dos outros em função de sua aparência (APA, 2013).
4.6 – Etiologia
A etiologia do TDC é ainda pouco conhecida, uma vez que estudos
especificamente destinados a esta questão são escassos. Entretanto, pesquisas
realizadas até então, em algumas áreas como: genética, neuroanatomia,
neuropsicologia, farmacologia, entre outras, apresentam resultados que contribuem
como hipóteses preliminares na elucidação do processo etiológico mais provável
ligado aos sintomas do TDC (FEUSNER et al., 2008).
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4.6.1- Genética e Hereditariedade
Os padrões de hereditariedade observados evidenciam o desempenho de
fatores genéticos como relevantes na etiologia do TDC. Dentre os portadores de
TDC, 8% tem algum membro familiar com esse diagnóstico durante a vida, o que
representa 4 a 8 vezes a prevalência na população geral (APA, 2013).
Um estudo familiar realizado demonstrou que o TDC compartilha
hereditariedade com o Transtorno Obsessivo Compulsivo, uma vez que 7% dos
pacientes com TDC tem algum familiar de primeiro grau com TOC (SILVA et al.,
2013).
4.6.2 – Funcionamento Neurocognitivo
Estudos sobre o funcionamento do cérebro dos portadores de TDC
demonstraram resultados relativos ao funcionamento neurocognitivo. Uma das áreas
que apresenta anormalidade está relacionada à memória. Em um estudo, ao serem
solicitados a copiar e recordar um desenho complexo, os indivíduos lembraram-se
das partes mais específicas do mesmo, ao invés da estrutura como um todo, o que
indica possível deficiência na memória visual, que pode ser influenciada por
estratégias de organização pobre e marcada por um desequilíbrio entre o
processamento de informações locais e globais (LAI et al. [on line] ).
Esses resultados corroboram as observações clínicas de que indivíduos com
TDC focam excessivamente em características específicas de sua aparência, o que
reforça as preocupações com efeitos pequenos ou inexistentes (BJORNSSON et al.,
2010).
Outros estudos demonstraram que pacientes com TDC exibem um
processamento seletivo de ameaça e distração por sugestões emocionais em geral e
por palavras (ex: atratividade e beleza) e situações relacionadas às suas
preocupações atuais em particular (FEUSNER et al., 2008). Também apresentam
falhas em reconhecer expressões relacionadas às emoções, pois tendem a
identificar erroneamente expressões neutras como coléricas, assim como interpretar
cenários neutros como ameaçadores, quando reconhecidos como autorreferentes
(LAI et al. [on line]). Tal fato pode ser um indício do motivo pelo qual indivíduos com
TDC apresentam ideias ou delírios de referência, ou seja, pensamentos de que
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estão sendo julgados negativamente ou rejeitados por sua aparência, o que
consequentemente reforça suas preocupações relativas à crença de feiura e
indesejabilidade social (FEUSNER et al., 2008)
4.6.3 – Neuroquímica
Muitos estudos abertos e controlados, realizados a partir do uso de
medicamentos denominados inibidores de receptação de serotonina, resultaram em
diminuição dos sintomas do TDC em geral, reduzindo a frequência e severidade das
preocupações relativas à aparência, assim como auxiliando no alívio do stress
emocional, pensamentos suicidas e melhorando o insight em relação à doença. Tais
resultados, ainda que sugiram o envolvimento do sistema serotonérgico na
fisiopatologia do transtorno, não confirmam que pacientes com TDC possuem baixo
nível de serotonina ou que níveis anormais de serotonina causam TDC (LAI et al.
[on line]).
4.6.4 – Fisiopatologia
Diversos tipos de estudos têm demonstrado que os indivíduos com TDC
apresentam anormalidades no processamento visual. Utilizando-se da técnica de
Ressonância Magnética e alguns estímulos visuais especificamente definidos, o
padrão de ativação cerebral entre indivíduos saudáveis e indivíduos com TDC foram
comparados.
Alguns estudos do processamento visual de faces, direcionados à observação
da frequência espacial, foram realizados por meio da exposição de ambos os grupos
a fotografias das quais algumas foram digitalmente alteradas para remover altas e
baixas frequências espaciais, contendo assim, informações holísticas ou detalhadas,
respectivamente (LAI et al. [on line]).
Descrevendo os resultados de forma sucinta, observou-se que os
participantes com TDC apresentaram hiperatividade anormal do hemisfério cerebral
esquerdo, na rede de processamento facial, que inclui o giro temporal, parietal e
frontal inferior, assim como uma ativação anormal da amigdala, mediante imagens
de frequência espacial normal e baixa. A predominância da atividade cerebral do
hemisfério esquerdo sugere maior codificação e análise de detalhes em detrimento
22
ao processamento holístico (FEUSNER et al., 2010a ). Tais anormalidades podem
ser associadas às aparentes distorções perceptuais dos indivíduos com TDC, que
tendem a focar em detalhes especificamente aflitivos da aparência facial e perdem o
contexto da face como um todo (FEUSNER et al., 2008).
Um estudo realizado com imagens de casas demonstrou uma diminuição da
atividade das regiões do processamento visual secundário em resposta às imagens
de baixa frequência espacial, o que fornece evidências de um processamento
holístico anormal e sugere uma deficiência no processamento visual geral, que pode
contribuir com as distorções perceptivas (LAI et al. [on line]).
Outro aspecto do processamento visual em pacientes com TDC que tem sido
estudado refere-se à habilidade diferencial dos mesmos na percepção de falhas ou
assimetria facial. A percepção de distorções na imagem digital de suas próprias
faces, a detecção mais precisa das mudanças em traços estéticos de outras faces e
a facilidade em identificar outras faces que se apresentavam espacialmente
invertidas mais rapidamente que os grupos controle, indicam que indivíduos com
TDC tem uma sensibilidade aumentada em detectar detalhes, o que conduz os
mesmos a perceber defeitos que são leves ou imperceptíveis para os demais (LAI
et al. [on line]).
Alguns estudos foram realizados com o intuito de examinar a estrutura
cerebral, mas os resultados observados apresentaram pouca consistência entre si.
Existe alguma evidência de assimetria no volume do caudado – maior à esquerda –
e aumento do volume total de substância branca em relação a grupos controle, o
que pode contribuir para a sintomatologia apresentada (FORLENZA e MIGUEL,
2012 Cap. 21, Shavitt et al.).
4.6.5 – Fatores Socioculturais e Psicológicos
Pesquisas sobre fatores ambientais de risco para o desenvolvimento do TDC
são escassas e a maioria dos estudos apresentam limitações metodológicas.
Todavia, existem alguns aspectos da história de vida de indivíduos com TDC que
parecem ser comuns e poderiam ter relevância em seu desenvolvimento: altas taxas
de negligência e abuso sexual, emocional e físico durante a infância e bullying
(KREBS et al., 2017), educação rígida ou pais superprotetores, poucos amigos
durante a fase escolar; ganhos secundários e famílias em que se dá maior ênfase
23
em conceitos estereotipados de beleza e influências culturais (FEUSNER et al.,
2010b).
4.7 – Prevalência
Estudos epidemiológicos do TDC constataram a prevalência ponto de 2,4%
na população geral. TDC é comumente encontrado em consultórios clínicos, sendo 9
a 15% em dermatologia, 3 a 53% em cirurgia cosmética, 8% entre pacientes adultos
de ortodontia, 10% em pacientes que procuram cirurgia facial ou maxilofacial, 8 a
37% em indivíduos com TOC, 11 a 13% com Fobia Social, 26% com Tricotilomania,
14 a 42% com Depressão Maior Atípica e 48% em adolescentes (APA, 2013).
Tais estimativas, entretanto, podem não ser fidedignas pelo fato de que
muitos indivíduos com TDC, devido à vergonha de sua aparência e preocupação
exacerbada com a mesma, não comunicam seus sintomas ao médico.
4.8 – Dados Demográficos
A idade média do início do transtorno ocorre na adolescência (entre 16 e 17
anos), mas a idade mais comum de início é 12 a 13 anos, quando os sintomas
subclínicos geralmente começam. As preocupações subclínicas usualmente se
desenvolvem gradualmente, com aumento e diminuição dos sintomas, até atingir o
transtorno completo, ainda que existam possibilidades de início súbito e até mesmo
na idade adulta. O TDC parece ser crônico, embora uma melhora seja provável
quando tratado. A probabilidade de tentativas de suicídio, de apresentar maior
comorbidade e ter início gradual é mais frequente em adolescentes (APA, 2013).
Em relação ao gênero, observa-se que o TDC atinge o indivíduo do sexo
masculino e feminino com aproximadamente a mesma frequência (de 1:1 a 3:2) e as
características clínicas são similares. Entretanto, os homens tendem a apresentar
preocupação em relação ao tamanho dos músculos, cabelos e genitais e as
mulheres tem uma probabilidade maior de apresentar um transtorno alimentar
comórbido (AHMED, 2016 a).
Não existem dados indicativos de relação entre TDC e raças e culturas, mas
os valores e preferências culturais podem exercer influência sobre o conteúdo dos
sintomas até certo ponto (APA, 2013).
24
4.9 – Comorbidades
Fobia Social, Transtorno Obsessivo Compulsivo, transtornos relacionados ao
abuso de substâncias e Transtorno Depressivo Maior são comórbidas ao TDC,
sendo a última a mais comum, com o início geralmente posterior à manifestação do
mesmo (APA, 2013).
4.10 – Diagnóstico Diferencial
De acordo com Greenberg et al. (on line), para que o paciente receba
tratamento adequado e tenha a possibilidade de melhoria, é importante que o TDC
não seja erroneamente diagnosticado como qualquer dos transtornos abaixo:
- Transtorno Obsessivo Compulsivo: quando as preocupações e
comportamentos repetitivos focam somente na aparência, TDC deve ser
diagnosticado;
- Transtornos Alimentares: quando um indivíduo de peso normal preocupa-se
com o peso ou em ser gordo e não se encaixa nos critérios diagnósticos para um
transtorno alimentar, TDC deve ser diagnosticado. Entretanto, preocupações com o
peso podem ocorrer no TDC. Em caso e comorbidade, ambos devem ser tratados;
- Transtorno de Ansiedade de Doença: os indivíduos com TDC não se
preocupam em ter ou adquirir uma doença grave e não apresentam níveis
particularmente elevados de somatização;
- Transtorno Depressivo Maior: diferentemente do Transtorno Depressivo
Maior, o TDC é caracterizado por uma proeminente preocupação com a aparência e
comportamentos repetitivos em excesso. Porém, o Transtorno Depressivo Maior e
os sintomas depressivos parecem ser secundários ao sofrimento e ao prejuízo
causado por esse transtorno;
- Transtorno de Ansiedade: ansiedade social e evitação estão presentes nas
fobias sociais, agorafobia e transtorno de personalidade evitativa, porém no TDC são
ocasionados pela vergonha e constrangimento em relação ás falhas percebidas na
aparência;
- Tricotilomania e Dermatilomania (skin picking): quando a remoção de pêlos
ou o ato de causar ou agravar lesões na própria pele tiver como intenção melhorar
os defeitos percebidos na aparência, TDC deve ser diagnosticado;
25
- Transtornos Psicóticos: diferentemente dos transtornos psicóticos, as
crenças delirantes são sobre a aparência;
- Síndrome de Referência Olfativa: preocupação focada na crença de emitir
um odor desagradável não é um sintoma do TDC.
4.11 – Avaliações e Diagnóstico
O TDC, apesar de sua prevalência e severidade, ainda recebe
frequentemente um diagnóstico errôneo ou até mesmo passa despercebido. Um dos
fatores que parece estar relacionado à ocorrência de tal fato é o conhecimento
restrito que, tanto o público como os profissionais da área da saúde, possuem
acerca do transtorno (VEALE, 2001).
Muitos dos indivíduos com TDC não procuram ajuda e aqueles que assim o
fazem tendem a consultar, em primeira instância, dermatologistas ou cirurgiões
estéticos. Entretanto, quando buscam o auxílio de um clínico geral, psicólogo ou
psiquiatra, geralmente não revelam espontaneamente suas preocupações relativas à
aparência, seja por tentar ativamente escondê-las, por vergonha ou
constrangimento, ou devido à presença de um insight pobre. A omissão dos
sintomas, associada ao conhecimento limitado do qual os profissionais dispõem,
pode resultar em uma classificação equivocada dos sintomas do TDC em outras
desordens que são comorbidades comuns, tais como Depressão ou Transtorno de
Ansiedade (KREBS et al., 2017).
A falha no diagnóstico pode ser extremamente perigosa, pois os pacientes
estão em crescente risco de suicídio ou de repetidas intervenções cirúrgicas para
corrigir os defeitos imaginários (AHMED, 2016 a).
Apesar destes desafios diagnósticos, existem algumas ferramentas que
auxiliam na avaliação e diagnóstico preciso do TDC (International OCD Foundation,
PHILLIPS, 2017):
- Body Dysmorphic Disorder Questionnaire (BDDQ): composto por quatro
itens, baseados nos critérios diagnósticos do DSM-IV, utilizado para avaliação;
- Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID): instrumento breve e
semiestruturado, administrado pelo médico (O SCID para DSM-V ainda não está
disponível);
- BDD Diagnostic Module; similar ao SCID;
26
- Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE): entrevista clínica
semiestruturada, composta por 34 questões, utilizada para avaliar presença e
severidade de um sintoma característico do TDC;
- BDD – YBOCS: instrumento semiestruturado, composto por 12 itens,
utilizado para investigar a sintomatologia relacionada à obsessão e compulsão nos
pacientes com TDC. Por ser de longa duração e exigir treinamento especializado
para aplicação, não é muito viável para o uso em consultório (RAMOS; YOSHIDA,
2012);
- The BDD Symptom Scale (BDD – SS): instrumento de auto-avaliação, criado
para diferenciar, para cada grupo de sintomas, o número de sintomas comprovados
e a severidade dos mesmos (AHMED, 2016);
- Brown Assessment of Beliefs Scale: entrevista semiestruturada,
administrada pelo médico, composta por sete itens através dos quais os delírios em
TDC e outras desordens que são caracterizadas por falsas crenças, são acessados
(PHILLIPS, 2017) .
4.12 – Tratamento
O tratamento do Transtorno Dismórfico Corporal pode incluir intervenções
farmacológicas, Terapia Cognitivo-Comportamental e outras intervenções
psicossociais um bom funcionamento social (AHMED, 2016 b).
4.12.1 – Medicação para o TDC
A categoria os medicamentos considerada de primeira linha no tratamento do
TDC são os chamados inibidores de receptação de serotonina (SRI). São
medicamentos antidepressivos que auxiliam na redução do sofrimento das
compulsões, na frequência e intensidade das obsessões referentes ao defeito
percebido e ainda melhora o insight (FEUSNER et al., 2005).
Atualmente, não existem medicações específicas para o tratamento da TDC
que tenham a aprovação da FDA (Food and Drug Association) e pesquisas sobre
outras medicações são limitadas, mas estudos e experiências clínicas sugerem que
SRIs são seguros e efetivos para a maioria dos indivíduos com TDC. Em algumas
pessoas, os sintomas desaparecem completamente com a administração de SRIs,
27
mas caso a resposta ao medicamento não seja o suficiente, aumento da dose ou
tentativa com outro medicamento são recomendados (International OCD Foundation,
PHILLIPS, 2017).
4.12.2 – Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma vertente da psicoterapia,
proposta e desenvolvida pelo psiquiatra americano Dr. Aaron Tempkin Beck e
colaboradores no início da década de 60 que, apesar de utilizar o conceito da
estrutura “biopsicossocial” na determinação e compreensão dos fenômenos relativos
a psicologia humana, constitui-se como uma abordagem que focaliza o trabalho
sobre os fatores cognitivos da psicopatologia (BECK, 2013).
Seu princípio básico é de que as representações dos eventos internos e
externos, e não o evento em si, determinam as respostas emocionais e
comportamentais, as quais refletem formas idiossincráticas de processar
informações e representar o real. Assim, tem como objeto de estudo principal a
natureza e a função dos aspectos cognitivos, ou seja, o processamento de
informação, que é o ato de atribuir significado a algo (WRIGHT et al, 2008).
Um dos principais objetivos do processo terapêutico cognitivo-
comportamental é identificar e corrigir as distorções cognitivas que estão afetando a
parte emocional e comportamental do indivíduo e, a partir daí, desenvolver modos
eficientes que façam com que o mesmo possa enfrenta-los. As técnicas cognitivas
utilizadas são as que procuram verificar os pensamentos que são automáticos, testá-
los e depois fazer as devidas substituições das distorções cognitivas, enquanto que
as comportamentais são utilizadas para modificar os comportamentos inadequados
que estão relacionados aos distúrbios apresentados no momento (BECK, 2013).
4.12.2.1 – Terapia Cognitivo-Comportamental para o TDC
O modelo da Terapia Cognitivo-Comportamental do TDC abrange os
aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais do desenvolvimento e manutenção
do transtorno e baseia-se em experiências clínicas e pesquisas que demonstram
que indivíduos com TDC focam excessivamente em pequenos detalhes de sua
aparência ao invés do conjunto. Adicionalmente, superestimam o significado e
28
importância da imperfeição identificada e são propensas a interpretar pequenos
defeitos como grandes defeitos pessoais. Tais interpretações autodestrutivas afetam
a autoestima e promovem sentimentos negativos, os quais o indivíduo procura
neutralizar através de rituais e comportamentos de evitação. Visto que tais
comportamentos reduzem temporariamente os sentimentos dolorosos, eles são
reforçados e mantém as crenças desadaptativas e as estratégias de enfrentamento
(HARTMANN et al. [on line]).
Por ser uma terapia focada nos pensamentos (cognições), que tem como
pressuposto que os mesmos são responsáveis pelas emoções, comportamentos e
percepção do mundo, a TCC tem demonstrado ser de grande valia no tratamento do
TDC e é o único tratamento psicológico legitimado por pesquisas (GREENBERG [on
line]).
O processo terapêutico tem início com uma avaliação do TDC e sintomas
relacionados, através do questionamento direto e específico sobre as preocupações,
pensamentos, comportamentos e deficiências (HARTMANN et al. [on line]).
Com a orientação do terapeuta e o auxílio de uma ckecklist com o nome das
diferentes partes do corpo, o indivíduo identifica as áreas de insatisfação, explica o
que acredita ser defeituoso em cada parte, como gostaria que fossem e o nível de
sofrimento que causam, proporcionando ao terapeuta uma visão mais clara das
preocupações. Posteriormente, busca o significado pessoal ou hipóteses acerca das
imperfeições (ex: o indivíduo atribui ao defeito em seu nariz o significado de que vai
ficar sozinho e sem amor) e identifica a emoção dominante associada ao
pensamento a respeito das mesmas. As suposições obtidas são utilizadas na
reestruturação cognitiva e experiências comportamentais (VEALE, 2001).
Comportamentos característicos, tais como o uso do espelho, camuflagem e
outros já anteriormente mencionados, também devem ser identificados e explorados,
pois são de grande importância para a terapia e para a construção de experimentos
comportamentais para testar as crenças. Atenção especial também deve ser
concedida ao grau de ansiedade social e evitação, uma vez que, dependendo da
natureza das crenças, indivíduos tendem a evitar situações públicas ou sociais ou
relações íntimas. Assim, uma avaliação minuciosa deve ser realizada e o grau de
angústia ou ansiedade, vivenciado quando recursos tais como comportamentos de
segurança ou uso do álcool não estão presentes, classificados numa escala de 0 a
100. Comportamentos de segurança contribuem para a inabilidade em refutar
29
crenças e promovem o uso do espelho para constatar a efetividade da camuflagem,
portanto devem ser abordados para que os indivíduos possam aprender a enfrentar
situações públicas sem os mesmos (VEALE, 2001).
É importante ressaltar que, em consultório, o TDC muitas vezes não é
detectado, visto que indivíduos sentem-se envergonhados ou constrangidos em
revelar os sintomas. Portanto, deve-se atentar a indícios tais como aparência (ex:
cicatrizes devido ao skin picking), ideias ou delírios de referência (ex: os outros falam
de mim devido ao meu defeito), ataques de pânico (ex: ao olhar-se no espelho),
comportamentos (ex:camuflagem), depressão, abuso de substâncias, ansiedade
social, ideação suicida e reclusão domiciliar (HARTMANN et al. [on line]).
Técnicas de Entrevista Motivacional, desenvolvidas por William R. Miller e
Stephen Rollnick e adaptadas para o uso em TDC, devem ser incorporadas quando
o paciente demonstrar relutância em tentar a Terapia Cognitivo-Comportamental ou
crenças altamente delirantes em relação à aparência. Empatizar com a angústia
relacionada à imagem corporal (ao invés de questionar a validade das crenças),
empregar o questionamento socrático, discutir as discrepâncias entre os sintomas e
objetivos do paciente também são medidas importantes a serem adotadas pelo
terapeuta (HARTMANN et al. [on line]).
Após a avaliação e definição dos sintomas, o terapeuta deve proporcionar ao
paciente uma psicoeducação. A psicoeducação é a ferramenta ou procedimento que
tem como característica fornecer ao paciente dados a respeito de seu diagnóstico
(no caso o TDC), ilustrar conceitos que são fundamentais para a estruturação da
TCC, impulsionar o processo de aprendizagem, melhorar a eficácia da terapia e
auxiliar no desenvolvimento de habilidades para modificar cognições, controlar os
estados de humor e fazer mudanças comportamentais produtivas. O terapeuta pode
utilizar de todos os recursos técnicos e didáticos disponíveis, sejam recursos
audiovisuais, artísticos, manuais, ou outros que a sua criatividade permitir (WRIGHT
et al, 2008).
Inicialmente, o terapeuta deve oferecer informações acerca do TDC, tais
como a diferença entre imagem corporal e aparência, sintomas comuns e
prevalência (HARTMANN et al. [on line]). Adicionalmente, deve explicar o ciclo
obsessivo-compulsivo, onde os pensamentos criam emoções aflitivas e, para aliviar
ou prevenir tais emoções, o paciente desenvolve comportamentos compulsivos, que
por sua vez reforçam a associação entre os pensamentos intrusivos relativos ao
30
defeito percebido e os sentimentos negativos sobre a aparência (FEUSNER et al,
2005).
A partir de então, terapeuta e paciente desenvolvem um modelo
individualizado do TDC, baseado nos sintomas apresentados (padrões de
pensamento e comportamentos que mantém o transtorno) e incluindo teorias sobre
os fatores biológicos, psicológicos e socioculturais que contribuíram para o
desenvolvimento dos problemas relacionados à imagem corporal. Explorar os fatores
que estão presentes na vida atual do paciente que contribuem na manutenção das
preocupações com a imagem corporal, incluindo os desencadeadores de
pensamentos negativos, interpretação dos mesmos, reações emocionais, estratégias
de enfrentamento desajustadas, também assume um papel relevante no
delineamento do tratamento (HARTMANN et al. [on line]).
O principal objetivo da TCC é auxiliar o paciente na identificação dos
pensamentos contraproducentes, desenvolver crenças mais flexíveis e,
consequentemente, modificar comportamentos e emoções (GREENBERG et al. [on
line]).
Estando o paciente comprometido e engajado no processo terapêutico e
disposto a tentar alternativas, o terapeuta pode escolher uma variedade de
estratégias, dentre as quais se destacam: reestruturação cognitiva, exposição e
prevenção de respostas, readaptação perceptual e prevenção de relapsos (AHMED,
2016b).
4.12.2.2 – Estratégias terapêuticas para o TDC
- Reestruturação Cognitiva: identificação e avaliação dos pensamentos e
crenças disfuncionais e erros cognitivos e desenvolvimento de pensamentos
alternativos. O terapeuta apresenta ao paciente as distorções cognitivas mais
comuns no TDC, entre as quais estão Pensamento Dicotômico, onde os eventos e
pessoas são vistos em termos de tudo-ou-nada (ex: meu nariz torto me faz horrível)
e Leitura Mental, onde imagina-se que sabe tudo o que os outros pensam, sem ter
evidências suficientes (ex: as pessoas me acham feio). A partir de então, incentiva o
paciente a monitorar seus pensamentos baseados na aparência e identificar as
distorções cognitivas presentes. Após desenvolver tal habilidade, o paciente, em
conjunto com o terapeuta, dá início à avaliação de seus pensamentos disfuncionais,
31
examinando as evidências que os comprovam ou refutam, assim como a utilidade
dos mesmos. (HARTMANN et al. [on line]).
A partir desta visão mais racional, terapeuta e paciente desenvolvem
pensamentos mais realistas e práticos que substituam, de forma sistemática, os
irracionais e não adaptativos (FEUSNER et al., 2005).
Subjacentes aos pensamentos disfuncionais encontram-se as crenças
nucleares (ideias sobre si, os outros e o mundo, desenvolvidas no início da infância
e consideradas como verdades absolutas) e, para que haja progresso e manutenção
de ganhos em longo prazo, é necessário que sejam identificadas e abordadas.
Geralmente, elas emergem durante o processo de reestruturação, mas podem
também ser identificadas através da Técnica da Seta Descendente, que consiste no
questionamento constante, por parte do terapeuta, sobre as consequências das
crenças do paciente até que a crença nuclear ou central seja alcançada (ex: tenho o
nariz enorme e torto e, se as pessoas perceberem, não vão gostar de mim, logo não
sou digno de amor). As crenças centrais mais comuns no TDC incluem “não sou
digno de amor” ou “sou inadequado”. As crenças centrais negativas podem ser
abordadas através da reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais e
estratégias tais como a Torta da Autoestima, que auxilia o pacientes a ampliar a
base de sua autoestima através da visualização de aspectos que não estão
relacionados à sua aparência (HARTMANN et al. [on line]).
- Exposição e Prevenção de Respostas (ERP). A ERP é uma técnica na
qual o paciente é exposto à situações que causam emoções negativas –
principalmente vergonha e ansiedade – com o intuito de habituá-lo gradativamente à
esses sentimentos (FEUSNER et al., 2005), auxiliar na redução das compulsões e
diminuir gradualmente a esquiva (AHMED, 2016).
Inicialmente, paciente e terapeuta discutem o papel que os comportamentos
compulsivos e de esquiva, identificados durante a construção do modelo
individualizado do TDC, assumem na manutenção do transtorno. Em seguida,
ambos desenvolvem uma hierarquia das situações evitadas e causadoras de
ansiedade, da mais leve à mais intensa. Por serem desafiadoras, é importante que o
terapeuta tenha um fundamento consistente para as exposições e legitime a
ansiedade do paciente, enquanto o guia e incentiva em direção à mudança
(HARTMANN et al. [on line]).
32
Durante as exposições, o paciente deve permanecer nas situações até que o
sentimento negativo diminua em até 50% em relação ao nível inicialmente atribuído,
sem realizar quaisquer comportamentos compulsivos (FEUSNER et al., 2005).
No que se refere aos comportamentos compulsivos, o paciente deve ser
incentivado a monitorar a frequência e o contexto em que eles surgem e, em
seguida, utilizar-se de estratégias de resistência e redução dos mesmos até eliminá-
los (HARTMANN et al. [on line]).
- Readaptação Perceptual. Pacientes com TDC possuem um relacionamento
complexo com o espelho e superfícies refletoras, pois oscilam entre evitar ver o seu
reflexo ou ficar horas examinando minuciosamente as áreas consideradas
imperfeitas, o que mantém as crenças e os comportamentos disfuncionais. Além
disso, pacientes tendem a envolver-se em um diálogo interno carregado de emoções
e críticas. Através da Readaptação Perceptual, o paciente aprende a descrever o
seu corpo, enquanto mantém uma distância social do espelho, de uma maneira
objetiva e desprovida de críticas, é estimulado a abster-se de rituais tais como tocar
as áreas do corpo que o desagradam ou olhar fixamente para as mesmas, e é
incentivado a expandir sua atenção para aspectos do ambiente no qual se encontra
(HARTMANN et al. [on line]).
- Prevenção de Recaída. O tratamento termina com a Prevenção de Recaída
focada no reforçamento das habilidades adquiridas durante o processo terapêutico e
com o auxílio no desenvolvimento de planos futuros. É importante assegurar o
paciente de que o TDC é geralmente crônico e que, caso haja uma recaída, isso não
significa um fracasso (FEUSNER et al., 2005).
O terapeuta recomenda que o paciente disponibilize algum tempo
semanalmente para rever suas habilidades e definir novos objetivos e oferece
sessões ocasionais com o intuito de acessar o progresso e rever habilidades que se
fizerem necessárias (HARTMANN et al. [on line]).
33
5- DISCUSSÃO
A valorização cultural da beleza tem assumido proporções estratosféricas na
sociedade atual. Em um contexto, saturado de estímulos visuais que divulgam
enfática e exaustivamente o ideal e corpo perfeito e onde inúmeras opções de
tratamentos estéticos se configuram disponíveis e acessíveis, observa-se uma
distorção dos valores considerados como responsáveis pela felicidade e realização
pessoal e uma busca ilimitada pela transformação. Tais exigências pautadas neste
conceito refletem não somente na autoestima de um indivíduo, mas também são
fatores de extremo risco para a saúde física e mental.
Ainda pouco conhecido e explorado, o Transtorno Dismórfico Corporal
caracteriza-se por uma preocupação obsessiva com alguma imperfeição sutil ou
imaginada na aparência e pela alta frequência de comportamentos compulsivos,
desenvolvidos para aliviar a vergonha ou ansiedade, que causam sofrimento
significativo, prejuízo no funcionamento social, redução da qualidade de vida e até o
suicídio.
Embora tenha sido conceitualizado há muito tempo, o TDC foi reconhecido
pela Associação Americana de Psiquiatria somente em 1980, quando foi
caracterizado como um transtorno somatoforme, e deslocado para a categoria do
espectro Obsessivo-Compulsivo em 2013. Contudo, sua etiologia ainda é obscura.
Os resultados obtidos a partir de algumas pesquisas realizadas com o intuito
de elucidar essa questão sugerem que fatores genéticos e neuroquímicos,
anormalidades no processamento visual e alterações na estrutura cerebral possam
estar subjacentes aos sintomas do TDC. Fatores ambientais tais como negligência e
abuso infantil e bullying, assim como características de personalidade e fatores
sociais, são também considerados relevantes no desenvolvimento do transtorno.
Tais resultados, entretanto, constituem apenas hipóteses e pesquisas adicionais são
necessárias.
Limitações também estão presentes no que diz respeito à incidência.
Constatou-se um alto índice do transtorno na população geral, em clínicas que
oferecem procedimentos estéticos, indivíduos que apresentam outros transtornos
psiquiátricos como TOC, Fobia Social, Depressão Maior Atípica e Tricotilomania,
assim como em adolescentes. Essas estimativas, entretanto, podem não ser
34
fidedignas devido à relutância dos indivíduos em comunicar os seus sintomas e a
escassez de conhecimento por parte dos profissionais.
No que diz respeito ao tratamento, a administração de inibidores de
recaptação de serotonina e a Terapia Cognitivo-Comportamental tem se destacado
por sua eficácia na redução dos sintomas e até mesmo por promover uma completa
recuperação.
35
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ampliar e divulgar o conhecimento sobre o Transtorno Dismórfico Corporal é
imprescindível, sobretudo nos dias atuais, onde a aparência física recebe destaque
e incontáveis tratamentos estéticos são possíveis.
Uma preocupação excessiva com um efeito mínimo ou imaginado na
aparência é um forte indício o transtorno e deve ser minuciosamente investigado.
Trivializar ou subdiagnosticar esse sintoma pode incorrer, tanto na acentuação do
mesmo, como em sérios prejuízos sociais, redução da qualidade de vida e até o
suicídio.
Infelizmente, pesquisas relacionadas ao TDC ainda são escassas, mas
através da literatura consultada, observou-se que a farmacologia e a Terapia
Cognitivo-Comportamental tem demonstrado eficácia no tratamento do mesmo.
Identificar os pensamentos contraproducentes e desenvolver crenças mais
flexíveis, modificar comportamentos e atenuar emoções são os objetivos principais
da TCC e é, através da utilização de técnicas como Reestruturação Cognitiva,
Exposição e Prevenção de Respostas, Readaptação Perceptual, Prevenção de
Recaída e Psicoeducação que isso se faz possível.
36
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ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Simone de Barros, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes
são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral
sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “A Contribuição da TCC no Tratamento do Transtorno Dismórfico
Corporal”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia
Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer
ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim
praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes
das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
