FARMAKOTERAPI SALURANCERNAby M. Yanis Musdja

Submission date: 21-Mar-2020 11:02AM (UTC+0700)Submission ID: 1279154661File name: 19-Dec-2007_-_BUKU_FARMAKOTERAPI_SALURAN_CERNA_UJI_TURNITIN.pdf (3.24M)Word count: 41396Character count: 260807

A

... .*s.£) ■

f

fsM l.-AuVj-.X'i SalLTOI CS'TV

PAfCM AiKOlTiKAri SAUJRAN CfiRMA

1. Jak.-iru,

Dit^bH.Vin sla:- kcipsA.nia

Lf^iibagc I'-eniJi'.TAJt UIN lakiTa d^p^tn IJIK jakafta f'Vvss D.'aJL It. H, jii.uv.li Wtj/zSCipwlfiJ JakartaStslalan.

tdp.i'fP/X. ■021-7^538 lira ail; w.vf.-.uin^ki.actd

Dei>.TTilP'ri' Sill''?

Hnk Cipia ada pad a p-cr^arAiifi ..2-IHI7 Jtoi r.-.-ToJrhkart ado pjdn p^jiCit'ti

J5BN:

Prim}--;;

M. Yani? ^f^ul>tlia MSc Ap«

-•Vrrifilririf M-Si. Apt

f* Lriy OJI: •CCCW fflAisHWtlll

Detain SwupiA Citr.i r.raljka DesoinM.r^

Isi .'Htni/nfi vaults

Hsi.CLflta dilindnnip tudaag.-iir>3ang{pll ngf"' r/MtinfJ

ICATA i'ENGANTAR

GiiTOiM'i-T nzrr.-. A f\v.%

Steals puji ba-^i Allnh, jw.neC^ifira iLui Perav/il Ahfn

Vnivg. H-ldup <lyji MtitilnK. t^Jah rAhmal dan

KanntiaNj'r r-c-zta kpidu hambiinya, .',ah5nK^iro tuinh

dt'i[?.«.; irfiriyuUiaaikaii p^nuir-.ra Irj^m faii

SilawaT d^ft ^Jajh i>siuogn dilimpnhkao kej^ity Nabi dsn

j-.'iyjng.rin Nta Muhammad S.VW, ^Afciurga hclinuv ^nlvbal-f-alvd'^l

bnllau dan lirtmlat-hftirba Allrh yanj^

5a!ah rclu lujuan iljliliir'^uuvvn Pskidlas K^dntuK.sOat dan

ilrnu rv^uluitn'i di Lmivurailcs f/.larri iMr^en Syari.f Kida;/ntullnh

Jakarta adaiun tmnik riipj^hti.-graaikan iknu'tdnm m.Yiijjti den.uan

dimi-itniu as-aina iiiam Gchin^ja adti ty^i dikjtoird anJarn limu

umum darn; mi llnui n^antu. Karuna ha fill dtlSajnu. tSari hakchat

kWrS^p diiibcIslam lunlanp ktfl/iuirut, ihrtu unium tctuobm adalaH

mcnipakan hn^j.in tlari ilmu dabm islam,, coxa

ini usr.al blsir. a4:aa> mcftwhu ni kainhali balviva ai.'hf?tiilrtya, ^idfik

mla dSkcj+tmii nntira Llmu r^amn islaru ilmu umum

beduarrya aca 1 ah :rr^ri.5p\»k(in iiraj yang tcrink-^vmifi uimOc niuivran

5cc5.»{y^Jtui }**nK. hvairiki.

Biiksj lirj dvSiftpkyn dalamnan^ca mrnitiivahj huku ajar tentarvq

Parmakolcxcpi fsihimn Cornn uiii.uk makanimva pada PaXullttf

"^yS'iuJdPti'MI xlit'AJ KcsEhnlrn dl UnlVtirSSItii'. hfam Negori Stmiit

Hjjdiiyatullah Jak.ifW yjntj; paoi saat ml oican aerdlfi L'rciurain-

prc^ram 'Jhidi; Ki:dnkU>^ii. Kepeiawahan daii"lliivu!

kv^sehat^n Maayar-aiuit. Dimmpln^; j^i buku Ini juga da pat drmantaatkan oVh inj;ihfjsiv.---s ctengan pxri^rafii plusfi y.rng bxrbrrit

Stytirti ctKihrEitava jurmron Iduto. LdOkigt. foika. iimugixl pilrnxhui dan .i^ithisn fe sA-tn mdtjashava-mahbtvlFW.i I ninny:; yar.g mi- m pdajari

dnui makaran- K+ltnudian hjku in; juga sandal rCvOk untuk

fn ^ h 0 3 i k vv a - m a h ai it w * prc^tO.m ituni ngama binni yait$

nrii!mp»ii'trijnri iituu nkih atau Tmn mnkannn tvdidupun tn&urapa

f-ynv* ftyiit.Gvfv

Ivdf. yijnp. nioD'/angkut; laiiiin rtnir.^kin .igak keSuhlAi'i l>^|?;i

mnKnsiF>'« mahaSitit,^ (>r?y;rrirn siudi ^g;ima it-If in yn^jj ti>d.ak

jnt'inptilajDn Sufi klfoia. Kurrniidiiii't kuki.t iiii sar-r^at baik bn^ii

ittOSVO^kns unnum ym^' UUm tfiiih banyak IwUfu'ig, ilfirn

iTinkarmn

Sithtilmfign11 tfitingafi j'-il pf^konnnkanbh ka.H>l u>ftr>yvimpdD-v^n ray-s turinin Vnmi kopatlz;

I. Ruktor UN Syatif HrkiayilallnH jabrfy. Kc-maruifin

Hid ay a- ynn.-q senunlSdS;? ji^adorc.ng s^ftrra M.t»hik ir.en^iaialkan kniyf-k.nya /antj. bznrumfnni unj}i.0< "Tivic itUm

dwi jn^tsyruakat sarta Uibli. niL'nibii kv^v-in;ny.i.ui kepaua kacru

lirJtuk p-.TAilisan Kibi

2L Pary yC'iiibAiUi;! Rcklor If IN 3>arHkbyauslljJ-t Jikana. dnn

r^ati-nAnn sivStay akiKtett.'i&n ynn^ scatintiaya bequfitg

Ln^ah d'.-m: lati^kaki unhtic mn-.-ujudkyit tujuiiri UbN Syarif

Ki^yatnLbth jakruta un-tuk uHidjff.tikno R.kc't yang

terk«nuka dal'uu c-ifi^jlntcf^asikan keilinu.*!* n^-trin tr.bin

•:kntg-»a kcilrrtuan imvutn.

X C-ctean Fakuitsa Kx^lOkNf'Hi dan !lmu Kei^bataai.

rti. M,X Ty|ibd*ii« ber.cria dungcn Sbt'ttyy y,.Tt^ Vang 1e3.ih

mcnyetiinkan faj#i»ys Sfalb mcndbrar^ kui.iii uuiisk

anyvvwjuslk^i j.'H^nulir.an. bnkn SnL

4. >1 a(avaoiahasiyvva knnii di PdoiU.v; Kcdcklcran, dat'i iljiu»

Kcyek-ityn ytrb <d,j Fakidto Siins dan Tuknologi I'tN 5yarif

Hidnyn»ul]ah Jakarta yung rilOiXg^ampkan bhixnya

buka-bakn Uoiiali tC-liglttfi/ sarla pnrtanyay.n.-pvrlnj"iyar.n

TTftir-^ft itr'dnk jpnn^wwpurmaan "buku ini.

.5. dr. Kcfnala Z.Y Yanas istL-ri ai'rCinly yaiy?, tnlih banyak bcrdijku'i dcngan. bini.i luduk pcnuiba-n. buku- in«i f>i;c1£» d.OTpnjan

irtOfitiiyJ «ba kn'rctlnanya niervJunpiivgi •cfivil dnlmn ptimiiban

buku ini.

Xtmwciwi I.K?t»Uik kridk din .lanm dan, pniT'b.nra s-in^at

kyp'nj K?.»vj^ain untuk pcr^»'»ikan buku in I seMi-^a ^x^cradaaniiya

akan bnrman^l adyuya

An'iin Va Rnbhs-i! Alnmin

DAfTAK IS!

JsOut J?CTig;infc3r v

D-altar lul vll

Bab ! PundnhuliinJi I

Bub n Piws Pencv-rftAJiA Miikano(n calina Tiib.ih -?

Bub in Dinrc 62

Bdb W' Kort'-lfposV 97

Ikab V <W Anfinwial tfti

Btib V! Pcnyribi! 'iiiHub Lambimg 1 lA

Bub VSE Ants Kcflukd Gj^trcaaofa^ik; (CE^O) 15b'

Bab VHl Anti Bhu H.-nyOd-u _

Daftar 395

BAB. I

PENDAHULUAN

I. Dasar Pemikiran

Farmakoterapi secara harfiah dikatakan juga terapi dengan

obat. Mempakan salah satu aspek yang penting dalam penanganan

berbagai penyakit. Dalam hal manajemen terapi, dikenal berbagai

terapi lain seperti terapi bedah, fisioterapi, dan psikoterapi bahkan

berbagai terapi alternatif seperti akupungtur. Masing-masing terapi

tersebut mempunyai peran tersendiri.

Farmakoterapi pada mated ini memberikan suatu integrasi

antara prinsippatofisiologi dan farmakoterapi.. Sehingga mahasiswa

yang nantinya akan menjadi farmasis dapat memahami prisnsip

dan proses dalam analisis kejadian dan dapat membuat suatu

rekomendasi. Jadi Hoiu to thinklebih baik daripada what to think pada

saat seorang klinis dalam keadaan emergency. Seorang farmasis

memberikan suatu obat pada pasien dengan lebih efeklif, aman,

ekonomis, dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Perkembangan industri farmasi dan obat-obatan berkembang

pesat. Promosi obat-obatan seringkali tidak terarah, sementara

industri farmasi tentu juga memperhitungkan factor ekonomi. Di

lain pihak dokter sendiri tidak punya cukup waktu, tidak cukup

kritis dalam membaca iklan obat dengan segala teknik promosinya.

Pasien kadang juga menginginkan obat baru. Hal-hal semacam itu

sebetulnya mendorong ditingkatkannya pengetahuan farmakologi,

farmakologi klinik Dalam hubungannya dengan masalah keadaan

klinis atau penyakit tertentu. Seorang farmasis harus mempunyai

prinsip lifelong learning.

Obat menurut definisi WHO; substansi atau produk yang

digunakan atau dengan sengaja digunakan untuk memodifikasi

atau mengeksplorasi sistem fisiologi atau kondisi patologis yang

bemanfaat bagi penerima obat tersebut. Lebih singkatnya obat

H Farmakoterapi Saluran Cerna

mempakan substansi yang merubah sistem biologis dengan cara berrnteraksi dengannya. Apabila pasien diberi obat, responnya merupakan resultan dari berbagai faktor yang dapat dijabarkan sebagai berikut (Laurance et al.,1997): 1. Efek farmakodinamik obat dan interaksinya dengan obat yang

telah didapat pasien 2. Farmakokinetik obat dan modifikasinya berkaitan dengan faktor

genetik/ penyakit lain dan obat lain 3. Kondisi fisiologis organ 4. Aksi pengobatannya lermasuk rute pemberian obat, dengan

atau tanpa instruksi dokter 5. Perasaan dokter,kepribadiaan,sikap dan kepercayaan (iman) 6. Perasaan pasieakepribadiaan , sikap dan keprcayaan (iman) 7. Apa yang telah dikatakan dokter pada pasien 8. Pengalaman pasien terhadap dokter 9. Dugaan pasien tentang apa yang telah diterima dan basil apa

yang akan terjadi 10. Lingkungan sosiabbaik yang mendorong maupun yang

melemahkan semangat _ v——

Obat dapat digunakan untuk; 1. Menyembuhkan penyakit (misal terapi bakteri) 2. Menekan penyakit atau simtom (mis terapi hipertensi, DM,epilepsy) 3. Mencegah penyakit ^prime^sekunder

Dalam situasi klinis, pilihan yang tepat dalam penggunaan obat-obat membutuhkan pengalaman dan eksperimen serta menuntut pendekatan ilmiah untuk mencapai efektifitas dan keamanan yang maksimal. Menggunakan obat dengan 4 tepat; 1. Tepat Lndikasi, 2. Tepat dosis, 3. Tepat rute, 4.Tepat waktu pemberian, 5. Aman dan 6. cost efektif.

Banyak bukti pemberian obat atau penulisan resep yang kurang tepat.. Kesalahan pengobatan atau medication errors sering terjadi. Beberapa data berikut (di USA) kiranya dapat memberikan gambaran (Nierenberg & Melmon,2000); 1. Selama 15 tahun terakhir, banyak sekali kelas obat baru 2. FDA Amerika serikat tiap tahun meloloskan 30 obat baru

3. Sebagian besar dokter merepkan obat yang pada waktu mereka kuliah belum dipelajari

Pendahuluan 3

4. Penggunaan antibiotika yang berlebihan missal untuk salman

nafas atas atau demam yang sebetulnya tidak perlu antibiotik 5. Efek samping obat:

- sering terjadi (sekitar 6,5% pasien yang masuk RS)

- sering dapat dicegah (28%) - Menambah lama tinggal di RS (rata-rata2//2 hari)

- Menambah biaya rawat-inap di RS (rata-rata $3244 per pasien) Mungkin relatif sering menyebabkan kematian di RS

Paradigma yang baru pengobatan yang muiai diperkenalkan a wal tahun 90-an adalah evidence-based -medicine. Paradigma ini lebuh

menekankan pendekatan pengambilan keputusan kiinik berdasarkan bukti-bukti dan informasi yang berasal dari penelitian klinis dan sistematis. Keputusan klinis yang dibuat berdasarkan

evidence-based-medicine harus melalui pelacakan kepustakaan, baik lewat CD rooraintemet, maupun publikasi ilmiah riset-riset biasa yang ada dalam jurna ilmiah keilmuan terkait, Bukti masing-masing efikasi tiap obat diklasifikasikan menurut EBM dari North of En- gland (Eccles et.al.,1997) seperti tertera dalam uraian berikut: I, Berdasarkan pada rancangan uji kinik randomisasi (RCT), ,meta

analisis atau review sistematik II. Berdasarkan pada rancangan penelitian kasus kontrol (case-con-

trol) atau cohort

ill.Berdasarkan pada penelitian diluar penelitian RCT,cohort, case control atau consensus

Bukti yang didapatkan lewat hasil suatu penelitian dengan level

evidence I atau terkait randomized controlled trial digunakan untuk dasar pengambilan keputusan klinis dalam penanganan suatu penyakit (Gofir & Lamsudin 2001).

Nierenberg & Melmon(2000) merekomendasikan enam langkah dalam praktek farmakoterapi yang rasionaI,yakni;

1. Menentukan diagnosis dengan tepat 2. Memahami patofisiologis penyakit dan peluang untuk intervensi

obat

J- Memahami farmakologi obat yang dapat digunakan sebagai

pilihan farmakoterapi terhadap penyakit tersebut 4. Seleksi obat dan dosis yang paling optimal untuk pasien yang

paling spesifik 5. Seleksi efikasi dan toksisitas yang perku dipantau

BAB II

PROSES PENCERNAAN MAKANAN DALAM TUBUH

Sisiem pencernaan merupakan pintu gerbang untuk masuknya bahan makanan

kedalam tubuh, karena itu sistem pencernaan selalu berhubungan dengan makanan yang

terkontaminasi, terutama bahan penyebab infeksi dan toksin lingkungan sehingga sistem

ini adalah merupakan sumber utama dari penyebab penyakit dalam tubuh.

Untuk mengolah makanan dalam tubuh diperlukan berbagai senyawa yang

disekresikan oleh saluran pencernaan kemudian senyawa ini sebagian besar di reabsorpsi

kembali oleh saluran pencernaan yang lain (Tabel I-I.Neraca Keseimbangan atau

homeostasis harian). Untuk dapat menjaga kondisi tubuh dalam kondisi yang sehat dan

prima diperlukan kondisi homeotasis. Kondisi homeostasis akan terwujud bila makanan

yang dikonsumsi memenuhi nilai-nilai gizi yaitu nilai kualitas dan kuantitas makanan.

Nilai-nilai gizi akan terganggu bila asupan makanan baik dari segi kualitas maupun

kuantitas terganggu. Terganggunya kondisi homeostasi tubuh berarti keseimbangan

senyawa-senyawa kimia tubuh terganggu dan ini akan menyebabkan penyakit.

Sedangkan perubahan kadar senyawa-senyawa kimia tubuh paling ditenlukan oleh jenis

dan jumlah makanan yang masuk, akan

| firman Allah Swt dalam A1 Quran

Kullu Wasrobu walatus rifu

Terjemahnya :

berlebih-lebihan

Ayat | (Kulluwasrobu walatusrifu) adalah merupakan : |

| yaitu '|iiimlah makanan yang dikonsumsi harus seimbang dengan kebutuhan

Ayat ■

mengandung makna yang sangat luas. dimana

hal ini akan dapat memberikan kepada tubuh berupa :

1. Membuat tubuh berada dalam kondisi homeostasis, yaitu suatu kondisi dimana

semua senyawa-senyawa yang ada dalam tubuh berada dalam kondisi optimal

atau dalam batas-batas kadar terlentu. Konsep dasar untuk mengatakan bahwa

tubuh sakit adalah bila suatu senyawa dalam tubuh berlebih (hyper) atau suatu

senyawa dalam tubuh jumlahnya kurang (Hypo) Kondisi ini akan menghasilkan

kesehatan yang prima. Kesehatan prima akan menghasilkan kualitas pikir yang

maksimal serta tingkah laku yang arif dan bijaksana

2. Berat tubuh akan berada dalam posisi berat yang ideal, sehingga tubuh kelihatan

selaras, serasi dan seimbang, serta lebih kuat untuk melakukan berbagai

aktivitas

Tabel II-1.

| dalam tubuh untuk orang dengan berat badan 70 kg.

Volume makanan dan sekresi pencernaan Eksresi makanan dan reabsorpsi cairan

Volume makanan Reabsorpsi harian

harian ± 2000 ml 4000 Yeyunum 5500 ml

Makanan ± 2000 ml ml ileum 2000 ml 8800 ml

- Air Kolon 1300 ml

Sekresi pencernaan Eksresi harian

harian ± 1500 berupa 1000-1200

Kelenjer ludah ml 8000 - Urin ml 3200 ml

Lambung 2000-3000 ml Eeses ± 200 ml

Empedu ml Keringat 20 - 500 ml

Pankreas 600 - 800 Air ludah 10- 100 ml

Usus ml Pernapasan ± 2000 ml

±2000

ml

± 1000

ml

12000 | total harian 12000

ml ml

Sumber : Gabungan dari : Pisiologi Manusia (Sherwood), Pisiologi Kedokteran

(Ganong) dan Pisiologi (Guyton)

Q

1 2 i l-I diatas, L

12000

sooo

I hany 2000 daii 2000

1

| suatu penyakit.

Pada rabel I-I. jumlah makanan masuk sebanyak 4000 |

Palyanzuril insanu ila to'amihi

Terjemahnya :

Maka hendaklah manusia itu memperhatikan makanannya.

Hadist Riwayat Abu Daud.

Nahnu qaumun laa na kulu hattan najuu'a waidza akalna laa nasyba'u

Terjemahnya ;

Kita ini golongan umat yang makan karena sudah lapar dan apabila kita makan

tidak sampai terlalu kenyang ( diriwayatkan oleh Abu Daud)

Disisi dunia

dunia

| (lihat obesitas dan penyakit yang

ditimbulkannya). |

2

Kemudian bila makan cukup berlebihan, maka akan terjadi gangguan

reflek pengosongan lambung |

Kemudian pengosongan lambung juga dipengaruhi oleh

|, khusus hal ini akan dibahas pada pembahasan tentang

makanan halal dan thoyib dalam buku ini.

Sedangkan refleks pengosongan lambung yang dipengaruhi oleh |

|. Kondisi hal ini sangat ditekankan oleh islam dalam hal yang sangat dasar

sekali, sebagaimana sariat islam dalam rukun iman yang ke 6, yaitu bahwa setiap

pemeluk islam hams percaya kepada takdir keieniuan Allah SWT. Pemikiran atau kondisi

tidak stress adalah benteng utama untuk dapat hidup sehat. Karena ^jres adalah

merupakan mala petaka utama yang membawa lubuh pada kondisi sakit.

sires

|. (lihat perbandingan glikolisis aerob dengan

an-aerob pada Bab 1).

Islam Menganjurkan Untuk Mengkonsumsi Makanan 4 Sehat 5 Sempurna.

Terjemahnya

Wahai

setan. setan

Jika kira lihat dari sisi ilmu gizi berbagai jenis makanan yang ada di bumi kita

ini, maka dapa t dikelompokkan kedalam 4 sehat 5 sempurna yakni

1. Makanan pokok

2. Lauk Pauk

3. Sayur mayur

4. Buah-buahan

5. Susu

Dari lima kelompok makanan 4 sehat 5 sempurna ini mengandung senyawa-senyawa

kimia yang terdiri dari air, karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral. Saat ini

yang telah diketahui paling sedikit ada 45 jenis senyawa kimia dari 6 kelompok senyawa

kimia yang harus dimakan setiap hari (lihat tabel 111-2). Untuk masa-masa yang akan

datang diperkirakan akan ditemukan beberapa lagi senyawa-senyawa kimia baru yang

termasuk senyawa-senyawa esensial dalam makanan harian.

Dari ke-enam kelompok senyawa kimia tersebut dapat dapat lagi dikelompokkan

berdasarkan fungsinya dalam tubuh, seperti yang dikelompokkan dalam tabel 111-2

a. Senyawa-senyawa sumber energi

Senyawa-senyawa karbohidrat, lemak, dan protein disebut sebagai senyawa sumber

energi dalam tubuh, karena hasil katabolisme dari senyawa-senyawa ini menghasilkan

energi yang diperlukan tubuh untuk melakukan kegiatan/aktivitas. Ketiga zat gizi

mengandung karbon yang dapat dibakar dan merupakan komponen yang paling banyak

banyak jumlahnya dalam makanan.

b. Senyawa-senyawa untuk Pertumbuhan dan PemeUharaan Jaringan Tubuh

Protein, mineral, dan air adalah senyawa-senyawa yang menyusun jaringan tubuh. Oleh

karena itu, diperlukan untuk membentuk sel-sel baru, memelihara, dan mengganti sel-sel

yang rusak. Dalam fungsi ini ketiga zat gizi ini dinamakan zalpembangun.

c. Senyawa-senyawa yang Mengatur Proses Tubuh

Protein, mineral, air, dan vitamin adalah senyawa yang mengatur proses tubuh. Protein

mengatur keseimbangan air di dalam sel, bertindak sebagai senyvva pendapar (bufer)

dalam memelihara homeostasis tubuh dan membentuk antibodi sebagai untuk melawan

berbagai antigen, mikroba atau benda-benda lainnya yang membahayakan tubuh.

Tabel 11-2 Senyawa-senyawa esensial yang hams ada dalam ke-enam kelompok

senyawa kimia makanan

Karbolndrat Mineral Vitamin

glukosa kalsium A (retinol)

serat fosfor D (kolekalsiferol)

natrium E (tokoferol)

kalium K

Lemak/lipida sulfur vitaminBi (tiamin)

asam linoleat (omega-6) klor vitamin Bo

(riboflavin)

asam linolenat (omega-3) magnesium niasin

Protein zat besi biotin

asam-asam amino: selenium asam folat

leusin seng vitamin Br,

(piridoksin)

isoleusin mangan vitamin B12

lisin tembaga asam pantotenat

metionin kobalt vitamin C

fenilalanin. iodium

treonin krom Air

valin fluor

histidin timah

nitrogen nonesensial nikel

silikon

arsen

boron

vanadium

molibden

Islam Menyarankan Untuk Hati-hati Menjaga Perut, Karena Sumber Penyakit

Umumnya dari Perut.

Umumnya untuk senyawa-senyavva yang berlebih dalam tubuh disebut dengan

hiper dan untuk senyawa-senyawa yang kurang dalam tubuh disebut dengan hipo.

Umpamanya bila seseorang mempunyai kadar gula darah yang berlebih, maka hal ini

disebut dengan hiper glukosa atau hiperglikemia. kondisi hiperglikemia ini akan

menyebabkan orang tersebut akan menderita diabetes mellitus dan bila kadar gula

darahnya kurang dalam darah yang disebut dengan hipoglikemia, maka orang tersebut

akan kurang tenaga, kemudian berubah menjadi lemas dan akhirnya pingsan. Dan begitu

juga senyawa-senyawa yang lain dalam tubuh apabila terjadi kelebihan (hiper) atau

terjadi kekurangan (hipo) pasti akan menimbulkan gangguan atau penyakit.

I, khusus peranan puasa dalam

penyakitakan dibahas dalam bab peran puasa untuk kesehatan dalam buku ini.

mengatasi

SAW

^■HR

Terjemahnya ;

tabel III-2.

keseluruh

kedalam

Diantara sebanyak

sebagaimana dicanlumkan dalam tabel iiI-2

Tabel !!-3 Penyebab utama penyakit. Semua penyebab yang ada dalam daftar di bawah

ini akan bekerja dengan mempengaruhi berbagai mekanisme biokimiawi di dalam sel

atau tubuh

Nama Penyebab Penyebabnya

1 Fisik Trauma mekanis, suhu yang tinggi/rendah, perubahan mendadak

dalam tekanan atmosfer, radiasi, syok listrik

2 Kimia dan obat-obatan Senyawa toksik tertentu, preparat obat dll

3 Biologik Virus, ricketsia, bakteri, fungus, bentuk parasit yang lebih tinggi

4 Kekurangan oksigen Penurunan sirkulasi darah, penurunan kemampuan darah untuk

mengangkut oksigen, keracunan pada enzim-enzim oksidatif

5 Genetik Kongenital, molekuler

6 Reaksi imunologik Anafilaksis, penyakit autoimun

7 Gangguan

keseimbangan gizi

Defiensi gizi atau kelebihan gizi

8 Hormonal Defisiensi hormonal, kelebihan hormonal

Kemudian kalau

yang |

(me manage)

Dari ayat (Kullu vvasrobu walatusrifu = makanlah kamu dan minumlah kamu

tetapai jangan berlebihan) tersirat makna bahwa ajaran Islam menganjurkan supaya

selalu menjaga berat ideal, karena dari berat badan yang ideal akan dapat diwujudkan

kesehatan yang prima serta tubuh kelihatan selaras, serasi dan seimbang, sehingga lebih

indah dipandang mata. Kemudian berat ideal juga akan mencegah tubuh terhindar dari

beberapa penyakit yang disebabkan oleh kegemukan (obesitas) dan kekurusan

Rumus yang umum digunakan untuk menghitung berat ideal adalah :

Tinggi Badan (Cm) dikurangi serarus kemudian dikalikan 0}9

CJmpamanya berat badan yang ideal untuk orang dengan tinggi 160 Cm adalah :

(160 - 100) X 0,9 = 54 kg.

Kemudian kegemukan (obesitas) dari sisi medis dikelompokkan atas 3 kelompok,

masing-masing kelompok diklassifikasikan berdasarkan jumlah berat badan yang

dilampaui dan dihitung berdasarkan Indeks Massa Tubuh ( Body Mass Index disingkat

dengan BMI). BMI dihitung dengan cara : berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan

kuadrat (meter)

t Umpamanya untuk orang dengan berat badan 60 kg dengan tinggi 160 Cm akan

mempunyai BMI

Berat badan 60 60

BMI = = = = 23,4

(Tinggi badan )2 (1,6)2 2,56

Untuk orang yang mempunyai berat badan normal mempunyai BMI adalah 18 - 23

Atau dalam arti kata lain :

Seseorang dikatakan kurus bila orang tersebut mempunyai BMI kecil dari 18

Seseorang dikatakan gemuk bila orang tersebut mempunyai BMI besar dari 23

Klassifikasi unluk orang yang obesitas dikelompokkan berdasarkan kelebihan nilai

BMI yakni:

a. Obesitas kelompok I mempunyai BMI = 23-30 (Obesitas waspada)

b. Obesitas kelompok 11 mempunyai BMI = 31 - 40 (Obesitas serius)

c. Obesitas kelompok III mempunyai BMI = > 40 (Obesitas

berbahaya)

Akibat Kelebihan Makanan Menimbulkan Kegemukan (Obesitas) yang sering

mencetuskan penyakit

Bila jumlah kalori yang masuk kedalam tubuh melampau jumlah yang diperlukan

tubuh, maka kelebihan makanan tadi, apakah berasal dari protein, karbohidrat ataupun

lemak makanan. Kelebihan metabolisme senyavva-senya tersebut akan disimpan dalam

bentuk lemak deposit. Berat badan orang tersebut akan bertambah dan akhirnya

menimbulkan obesitas. Obesitas didefinisikan sebagai berat badan yang mempunyai

kelebihan 15% atau lebih besar melampau berat badan ideal. Obesitas banyak sekali

sebagai pencelus penyakit kardiovaskuler , diabetes, penyakit ginjal, nyeri sendi dan

Iain-Iain.

Metoda penurunan berat badan dengan melakukan vegetarian juga tidak efektif karena

vegetarian banyak menimbulkan kerugian lihat di bawah. Dalam rangka penurunan berat

badan ini, ada kecendrungan untuk memakan lauk pauk dan susu dalam jumlah yang

sangat sedikit . Keadaan ini dapat menyebabkan kekurangan besi dan kalsium. Sualu

pengurangan yang tajam dalam konsumsi lemak dapat menyebabkan kekurangan asam-

asam lemak essensial dan berbagai vitamin yang larut dalam lemak. Peluang untuk hal ini

besar sekali bila makanan yang dimakan pelaku diet terbatas jenisnya. Lagi pula sualu

makanan yang tidak biasa dan terbatas jenisnya tidaklah mendorong orang untuk belajar

tentang makanan yang baik. Pada hal makanan yang baik sangatlah diperlukan untuk

mempertahankan berat badan dalam batas-batas yang semestinya, demikian pula halnya

dengan fungsi tubuh, bila perubahan berat badan telah lercapai.

Cara Penurunan Berat Badan Yang Efektif.

Cara yang paling efektif untuk menurunkan berat badan adalah dengan melakukan

puasa dan berbuka dengan makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna tetapi

jumlahnya harus dikurangi yaitu sebanyak 550 kkal per hari dari jumlah kalori yang

seharusnya dibutuhkan (lihat jumalh kalori yang dibutuhkan per Kg Berat Badan pada

Bab !) ini akan dapat menurunkan berat badan sebesar 0,5 kg per minggu atau kuantitas

konsumsi makan harian dikurangi, tetapi metoda ini sering gagal karena sering tidak bisa

melawan nafsu untuk tetap makan sebagaimana biasanya. Lain halnya dengan puasa,

karena memang sudah berniat dan juga dianggap sebagai ibadah kepada Allah SWT,

sehingga orang tersebut lebih siap mental untuk menahan rasa lapar (lihat hikmah Puasa

Bab !V). Metoda penurunan berat badan yang bagus adalah dengan cara puasa yang

dilaksanakan oleh Nabi Daud A.s, yaitu puasa dengan selang seling hari atau puasa satu

hari dan tidak satu hari, kemudian pada saat berbuka dan sahur harus sekedarnya,

disamping itu juga jangan ngamil diantara waktu berbuka dan sahur. Kemudian tanamkan

dalam hati dengan penijJ^ kesadaran serta berniat dan berjanji akan melaksanakan

hadist Rasulullah Saw

1/3

Kemudian setelah berat badan yang ideal tercapai lakukan kebiasaan makan sehari-

hari dengan prinsip gizi seimbang yaitu jumlah asupan makanan sesuai dengan makanan

yang dibutuhkan tubuh. Sehingga berat ideal selalu terjaga. Karena ini diperintahkan

oleh Allah dalam Al Quranul Karim : " Makanlah kamu dan minumlah kamu tatapi

jangan berlebihan" (kullu was robu wa latusrifu).

Vegetarian Dan Kerugiannya.

Para vegetarian biasanya hanya memakan makanan yang berasal dari tumbuh-

tumbuhan, hal ini cendrung untuk menimbulkan kekurangan vitamin BI2 yang hanya ada

pada sumber hevvani. Kemudian juga dapat menimbulkan kekurangan asam-asam amino

esensial, karena protein nabati mempunyai nilai biologis yang rendah. Dalam makanan

vegetarian, besi ada dalam jumlah sedikit karena vegetarian tidak mengkonsumsi susu

dan produknya, karena ilu vegetarian cendrung unmtuk kekurangan kalsium dan fospor.

Karena ilu cara yang paling baik untuk menurunkan berat badan atau adalah dengan

melakukan puasa, karena dengan puasa tidak akan ada kekurangan senyawa-senyawa

tertentu dalam tubuh tetapi yang diatur adalah kondisi homeostasis tubuh. ( lihat puasa

Bab !V)

Akibat Kekurangan Gizi Juga Menimbulkan Banyak Masalah Terhadap Tubuh

Akibat kekurangan gizi akan menimbulkan berbagai gangguan terhadap tubuh sampai

kepada sakit yang parah. Jenis gangguan atau penyakit yang ditimbulkan tergantung pada

jenis zat-zat gizi apa yang kurang. Kekurangan gizi secara umum (makanan kurang

dalam kuantitas dan kualitas) menyebabkan gangguan pada proses-proses:

Pertumhuhan

Anak-anak yang kekurangan gizi tidak tumbuh normal menurut semestilnya. Protein

digunakan sebagai zat pembakar, sehingga otot-otot menjadi lembek dan rambut mudah

rontok. Anak-anak yang berasal dari tingkat sosial ekonomi menengah ke atas rata-rata

lebih tinggi daripada yang berasal dari keadaan sosial ekonomi rendah.

Akiivims dan Tenaga

Kekurangan energi berasal dari makanan, menyebabkan seorang kekurangan tenaga

untuk bergerak, bekerja, dan melakukan aktivitas. Orang menjadi malas, merasa lemah,

dn produktivitas keria menurun.

Penahanan Tuhuh

Daya tahan terhadap berbagai penyakit menurun karena sistem imunitas dan antibodl

berkurang, sehingga orang mudah terserang infeksi seperti pilek, batuk, dan diare dan

penyakit infeksi lainnya. Pada anak-anak hal ini dapat membawa kematian.

Struktur dan Fungsi Otak

Kekurangan gizi pada usia muda dapat berpengaruh terhadap perkembangan mental,

dengan demikian kemampuan berpikir. Otak mencapai bentuk maksimal pada usia lima

tahun. Kekurangan gizi dapat berakibat terganggunya kemampuan otak secara permanen

yang mempengaruhi tingkat kecerdasan (intiligensia)

Perilaku

Baik anak-anak maupun orang devvasa yang kurang gizi menunjukkan sikap dan perilaku

cukup berlainan dengan orang-orang normal. Anak-anak biasanya akan lebih cengeng

dan terlalu kekank-kanakan, sedangkan orang dewasa mempunyai sifat yang lebih

mudah tersinggung dan apatis.

Bahaya Makan Sambil Berjalan.

Hadist

La yasrabanna Ahadukum kosyiman

Terjemahnya :

Janganlah kamu makan sambil berdiri

Islam melarang makan dan minum sambil berdiri dan berjalan, karena pada saat

makan dan minum agar proses pencernaan dapat berjalan dengan baik, darah hams

sebanyak mungkin beredar di saluran pencernaan (jerohan). Pada saat duduk jumlah

darah yang mengalir ke organ-organ saluran pencernaan hampir dua setengah kali lihat

tabel 1II-3 (1400 : 600) lebih banyak dari pada saat aktif melakukan kegiatan. Pada saat

makan dan minum berdiri jumlah aliran darah ke organ-oragan saluran pencernaan juga

akan lebih kecil sehingga proses pengolahan makanan tidak dapat berjalan lebih efektif ,

sehingga hal ini membawa pengaruh yang tidak baik untuk kesehatan.

Tabe 11-4 Perbandingan jumlah aliran darah pada saat istirahat dengan saat aktif bergerak

ORGAN ALIRAN DARAH ML/MENIT

ISTIRAHAT/DLTDUK PADA SAAT AKTIF

JANTUNG 250 750

GiNJAL 1200 600

OTOT KERANGKA 1000 12500

KLIL1T 400 1900

ORGAN PENCERNAAN 1400 600

OTAK 750 750

Peran utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat nutrien (gizi)

yang telah di metabolisme ke dalam lingkungan internal tubuh sampai ke dalam sel-sel

lubuhjiang memerlukannya. Makanan yang yang dikosumsi penting untuk sumber energi

yang

pembaruan

| dan juga merupakan bahan untuk proses pembutan

antibodi tubuh untuk melawan berbagai penyakit.

Komposisi makanan (nutrien) yang diperlukan oleh tubuh adalah terdiri dari:

1. Air

2. Karbohidrat

3. Protein

4. Lemak

5. Vitamin

6. Mineral.

komplek akan oleh tubuh |

|. Dan unit-unit yang dapat diserap ini bersama vitamin, mineral

dan air menembus mukosa saluran pencernaan, terutama di dalam usus halus dan masuk

kedalam limfe atau darah. Kemudian makanan akan mengalami proses distribusi dan

metabolisme ke berbagai organ, jaringan dan sel-sel tubuh, sedangkan senyawa-senyawa

yang tak berguna atau tidak sempat disc rap akan di seksresikan oleh tubuh keluar.

Proses metabolisme (perubahan) makanan adalah dasar utama pemanfaatan

makanan untuk keperluan tubuh, karena metabolisme adalah pemecahan atau penguraian

makanan menjadi molekul-molekul kecil yang diperlukan oleh tubuh serta penggabungan

molekul-molekul kecil menjadi molekul-molekul besar yang diperlukan oleh tubuh,

karena itu metabolisme dapat dibagi menjadi 2 bagian :

Katabolisme :

pemecahan yang

molekul diperlukan oleh tubuh dan pada proses ini dihasilkan energi,

contoh pemecahan gula menjadi karbondioksida dan air pada proses ini dihasilkan energi

sebesar 686 Kkal.

Anabolisme :

Penggabungan molekul-molekul kecil makanan menjadi molekul-molekul besar

yang diperlukan oleh tubuh dan untuk proses ini diperlukan energi, umpamanya

pembentukan hormon kelamin dari kolesterol.

Proses pencernaan makanan pada organ-organ saluran cerna:

Pharynx

Oesophagus

Duodenum

Colon asce'ndens 'Caecum

jleu'm

0:

Gardia

Pylorus

favT Appendix verrniloimis ^ "V/\

| ' r- Sigmoideum

Jejunum Colon descendans

Bektum

Ganibar n-l.Bagan Saluran Cerna

| adalah

merighaluskan

bercampur air proses

dasar

| kelenjer (glandula) |

proses

molekul-molekul yang lebih

untuk

a. Kelenjer |

b. Kelenjer |

g. Kelenjer |

| parptis)

| submandibidaris)

| (glandula submalingualis)

air Kelenjer-kelenjer ini melalui

| (saliva) setiap dan susunannya jenis

Umumnya air ludah merupakan cairan yang kental,:tidak

bewarna dengan kandungan airnya 99,42% dan sisanya merupakan senyawa zat

padat. Dua pertiga dari zat padat merupakan senyawa organik dan sepertiganya

merupakan senyawa an-organik berupa ion-ion kalsium, magnesium, natrium.

Kalium, fosfat, klor, bikarbonat dan sulfat. Llntuk pengolahan makanan komposisi air

pada air ludah lergantung pada benluk makanan. Llntuk makanan yang kering akan

dihasilkan air membasahinya sedangkan untuk |

| akan dihasilkan air lebih pekat |

membasahinya.

Nilai pH air ludah sangat bervariasi, umumnya berkisar antara 6,35 - 6,85 dan

nilai ini sangat dipengaruhi oleh nilai pH darah.

Fungsi air ludah

1. Llntuk memelihara ruang mulut tetap basah

2. Llntuk bahan pelumas makanan yang ditelan melalui kerongkongan karena

saliva mengandung musin

3. Llntuk melarutkan bahan makanan sehingga memudahkan kontak makanan

dengan simpul-simpul saraf perasa di mulut

4. Llntuk mensuplai enzim pencernaan lerutama enzim amilase (ptialin). Produk

yang dihasilkan sangat tergantung pada lamanya mengunyah makanan di

mulut.

5. Llntuk mengahasilkan bahan tertentu yang diperlukan untuk proses

metabolisme makanan, seperti ion-ion anorganik : K+, Ca2+, HCO3 , Tiosianat,

Jodium dan lain-lain

Pada proses menelan yang dimulai dengan perintah kemauan atau proses sadar

dan proses selanjutnya berlangsung dengan proses reflektoris. Makanan yang telah

dabasahi ludt^akan masuk melalui faring dan terus ke esofagus (lihat gambar I.-1).

faring yang

berfungsi masuk sebelum

"I faring

| bagian |

I). sistem

| masuk |

| laring

| faring |

tubuh (I

langi-

| pencernaan pipa dengan panjang antara

mempunyai dinding dari

mempunyai dinding | hanya sabagai

penerus aliran |

3.

terdin dan

lengkungan (Gambar i.-2)

kelenjer . Kelenjer daerah

kelenjer korpus

kelenjer lapisan H- yailu:

a. Lapisan | chief, m terdiri dari selapis | mukosa lambimg. Kelenjer ini

menghasilkan suatu enzim yang belum aktif (proenzim/zimogen), proenzim

ini disebut pepsinogen. Kemudian pepsinogen akan diaktifkan oleh asam

klorida (HQ) lambung menjadi enzim yang aktif yang disebut dengan pepsin.

Pepsin adalah merupakan enzim proteolitik yaang memecahkan protein

menjadi proteosa dan pepton

b. Lapisan sel parietal, yang terdiri dari beberapa lapis sel mukosa lambung. Sel-

sel ini menghasilkan asam klorida

c. Sel epitel kolumnar mukosa lambung, yang mensekresikan musin, yaitu suatu

glikoprotein yang mirip dengan musin air ludah dan berfungsi sebagai

pelumas makanan dan meproteksi mukosa lambung dari pengaruh asam

klorida.

Getah lambung mempunyai kandungan air sekitai' 99,4% dan sisanya terdiri dari

senyawa organik dan anorganik. Senyawa organik tersebut adalah musin, enzim

proteolitik yaitu : pepsin, rennin dan lipase. Lipase adalah enzim pemecah lipid

(lemak) yang di lambung tidak berfungsi efektif, kareha pH optimum lipase untuk

memecalikan lipid adalah pada pH sedikit basa (alkalis) sedangkan pH lambung

sangat asam yaitu sekitar 0,8 -1,5.

Fungsi asam klonda di lambung

1. Untuk mengaktifkan proenzim pepsinbgen menjadi pepsin.

2. Untuk membunuh bakteri atau kuman-kuman yang ada dalam makanan.

Karena umumnya bakteri sangat jarang yang bisa hidup pada pH yang

dimiliki oleh lambung, yaitu pH sekitar 0,8 - 1,5

3. Untuk membantu pemecahan atau penguraian bahan makanan

4. Untuk merangsang pembentukan sekretin di duodenum dan jejunum bagian

proksimal.

Esofagus

Fundus Old i polos Snngter

gaslroesofagus ll

Korpus^_

Rugae Sflngler pilorus

,0/ bH # /• 1 ■ #

• .'■N ' P

s--.- Mukosa oksintik

□aerah Duodenum ^leniaf

pilorus Anlrum

Gambar 1.-2 Anatomi lambung

( Lambung dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan perbedaan struktur dan fungsi;

Fundus, Korpus dan Antrum)

memanjang,

rupa

3 lapis

keatas. I

| selanjutnya.

Lambung adalah

menjadi

lambung

makanan

|dengan|

12)

parasimpatikus vagus

Jadi pengosongan ini akan berjalan sedikit demi sedikt

dengan mengirim makanan ke duodenum dan ini berlangsung terus sampai isi

(khimus) secara keseluruhan memasuki duodenum dalam jangka waktu 3-5 jam.

Refleks pengosongan lambung ini akan |

Kelenjer yang ada memproduksi

| campuran |

osmosis getah lambung ini mendekati isotonis dan pH antara 0,8 -1,5.

oleh

| membuat

tidak I | enzim yang aktif yang

disebut dengan pepsin. Kemudian asam klorida yaang mempunyai pH yang asam

(pH 0,8 -1,5) akan menyebabkan bakteri yang terbawa oleh makanan akan mati.

Pengaluran sekresi getah lambung sangat komplek seperti halnya pada pengaturan

motilitas lambung serta pengosongannya disinipun terjadi pengaturan oleh saraf dan

hormon

Berdasarkan saat terjadinya peristivva, maka sekresi getah lambung dibagai atas

fase sefalik, lambung (gastral) dan usus (intestinal).

Fase sekresi sefalik

Base ini diatur sepenuhnya melalui saraf. Penginderaan penciuman dan rasa akan

menimbulkan impuls saraf aferan, yang di sistem saraf pusat akan merangsang

serabut vagus. Stimulasi nervus vagus akan menyebabkan dibebaskannya asetikolin

dari dinding lambung. Ini akan menyebabkan stimulasi lansung pada sel parietal dan

sel epitel akan serta akan membebaskan gastrin dari sel G antrum. Melalui aliran

darah gastrin akan sampai pada sel parietal dan akan menstimulasinya sehingga sel

ilu membebaskan asam klorida . Pada sekresi asam klorida ini histamin juga ikut

berperan . Histamin ini dibebaskan oleh mastosit karena stimulsi vagus (Gambar 1-3)

secara tak langsung dengan pembebasan histamin ini gastrin dapatbekerja.

Hangsangan ganglion

Dogranulasl mastoaH

Pambabasan histamin ;

Stimulasi sal parietal

!P«mb«bA»«n Hd.

Gambar 1-3 Bagan Pengaruh Sekresi Sel Parietal

Fase lambung

Sekresi getah lambung disebabkan oleh makanan yang masuk kedalam lambung,

Relaksasi serta rangsang kimia seperti hasil urai protein, kofein atau alkohol akan

menimbulkan refleks kolinergik lokal dan pembebasan gastrin. Jika pH lurun

dibawah 3, pembebasan gastrin akan dihambat.

gastnn.

Hambatan

HQ

kelenjer |

peningkatan usus

kedalam dibebaskan

12

hipotalamus

pepesinogen.

•

Disamping

kelenjer

asam

ridak nervus

Sekresi getah lambung dan motilitas akan ditingkatkan atau diturunkan oleh

faktor emosional. Efek dari stres dan marah akan meningkatkan getah lambung dan

motilitas sedangkan rasa takut dan kesedihan akan menurunkan sekeresi getah

lambung dan motilitasnya.

. Organ ini

4. Pankreas

Kelenjer

| disebut

mempunyai berat sekitar 70 - 90 g dan terletak — terletak

l-Bagian eksg^rin

pankreas mampu mensekresi enzim pencernaan. Ductus pankreaticus

sokrin

L

kedalam duodenum

I lobuls dan

| kelenjer pankreas

choledochus.

I dari kelenjer m disebut |

kedalam

| bagaian kelenjer

Sekresi setiap hari sekitar 2 liter dengan pH sekitar &I) - 8,4, pH

basa sekresi pankreas disebabkan kandungan hidrogen karbonatnya |

dengan juga halus

bekerja (makanan

telah diproses di lambung) sampai dengan |

kemudian

ridak

disebut

elektrolit |

| berlangsung

sekrsi _

I kolesistokinin-

jumlah

kolesistokinin

enzim

bersama-

Sumber gambar : Human Physiology Prom Cells to System ; Lauralee Sherwood

Duodenum

m

m Duktus btlians dan hati Lambung

Hormon (insulin, glukagon)

JarrJh

/ : »• .-i-. " > *2' ir-

r~" 1 •>?? .-..V/;- " r —rf—-^f v.

: ? V

Sel-selasinus Sel-sel duktus mengeluarkan mengeluarkan erairT1 pencernaan briilan NaHCQa enceV

Bagian'eksokrin pankreas- (sel-scl asinus dan duktus)

Bagian endokrln pankreas (pulau Langerhans)

Bagian kelenjar dari pankreas yang sahgal diperbesar.

Gainbar 1-3 Representasi Skematik Bagian Eksokrin dan Endokrin Pankreas

(Pangkreas eksokrin mengeluarkan getah pencernaan ke dalam lumen duodenum. Getah

pencernaan tersebut terdiri dari enzim-enzim pencernaan yang disekresikari bleh sel

asinus dan larutan NaHCOs encer yang disekresikan oleh sel duktus. Pankgreas endokrin

mensekresikan hormon insulin dan glukagon ke dalam darah.)

| utama atau organ metabolisme hati

juga memproduksi cairan emngjlu yang merupakan kelenjer eksokrin terbesar dalam

tubuh. Hati terletak dibawah

Lobus terletak sebelah lobus B^^^^^l sebelah B-

hati porta

terdapat yaitil arteri Dan

hepaticus meningalkan

hepatica.

membentuk dan

sampai

kedalam

ductus hepatica

| akhirnya

| merupakan

| bergabung

dengan | kelenjer |

| belas jari.

dan

|. Setiap dari

disamping

didndidng kapiler.

terdapat |

merupakan

I Kuffer ■

| terdapat |

diantara

terbentuk | empedu |

| mempunyai banyak sekali mitokondria dan retikulum

endoplsama, jumlah mitokondria berkisar antara 1000- 1600 buah.

Had mempunyai fungsi utama adalah sebagai:

1. Pembentukan empedu

2. Penyimpanan dan pelepasan karbohidrat

3. Metabolisme kolesterol

4. Pembentukan proteinplasma

5. Pengatur metabolisme lemak.

6. L/ntuk metabolisme beberapa hormon polipeptida

7. Untuk reduksi dan konyugasi hormon steroid gonad dan adrenokorteks

8. Untuk sintesis 25-hidroksikolekalsiferol

9. Untuk detoksikasi senyawa senobiotik dan kebanyakan obat.

sekitar

l-rubah. ^ilai

| cairan empedu beerkisar sekita 7,4 - 8,5 dan cairan empedu hamapir isotosnis

dengan cairan darah. Cairan empedu terutama mengandung asam empedu dan

senyawa ion anorganik,

H, analara lain enzim I

kolesterol

k arena

natrium , kloridan hidrogen karbonat |

Ileum lerminal

Gambar 1-4 Siikulasi Enterohepadk Garam-garara Empedu

(Sebagian besar garam empedu didaur ulang antara hati dan usus halus melalui

sirkulasi ehlerohepatik. Garam-garam empedu yahg disekresi oleh hati masuk ke

duodenum. Setelah ikut serta dalam pencernaan dan penyerapan lemak, sebagian

besar garam empedu direabsorpsi oleh transpprtasi aktif di ileum terminal dan

dikembalikan melalui vena pbrta hepatica ke hati yang kembali merisekresikan

garam-garain tersebut dalam empedu.)

I. Selama

dua kalinya ion hidrogen

dan melakukan serta |

yang bekerja menkontraksi kandung empedu.

Kolesistokinin-pankreozimin dibebaskan bila ada makanan yang masuk dan cairan

empedu dialirkan ke usus dua belas jari.

Tabel I.-l Komposisi empedu duktus hepatikus manusia

1. Air 97%

2. Garam empedu 0,7%

3. Pigmen empedu 0,2%

4. Kolesterol 0,06%

5. Garam anorganik 0,7%

6. Asam lamak 0,15%

7. Lesitin 0,1%

8. Lemak 0,1%

9. Fofatase alkali

6. Usus halus.

Penyerapan makanan paling besar terjadi di usus halus, karena pada usus halus

diasamping molekul-molekul makanan lelah diuraikan menjadi molekul-molekul

kecil disini makanan akan bercampur dengan hampir semua enzim pencernaan dan

selaesi pencernaan lainnya.

b.

(duodenum)

(jejunum)

(ileum)

Duodenum mempunyai bentuk mirip tapal kuda, pada bagian cekungannya

terdapat kelenjer pankreas. Pada bagian menaik bagian menaik bermuara saluran

kelenjer pankreas (ductus pancreatikus) dan saluran empedu (ductus choledochus)

yang mempunyai bagian akhir menyatu.

Pada ujung duodenum terdapat jejunum sepanjang sekitar 120 cm dan dilanjutkan

dengan ileum sepanjang kira-kira 180 cm. Kumpulan jejunum dan ileum terpasang

pada mesenterium

-\V ^

S<H opllal

I? Rli 6'" Kflplus , "Jc^rWlhn

- Pembuluh limfe

\

mwrn

Dosmosom Mikrolubufus • MIlokondfiB

-v # / ^ ' /}& M ReliKulum

f Sfaoular \>- Relikulum

fi\ T hOlUS

S Mikroyilus | ■ {bruslVbordor) IJ tight L junciion \ - Lisosbm ■

RibOSOm 1 rs *' ^ Xjg- bebas ^ ,-rv.*.. % T boius "A" Gtiigl \ \

•Wf ? rln" anlajsel- ffif' I A JJ U

Lamina- basaiii Lamina - 3^;C W propria y&V'": S'/;;

Gambar L-5. Pernuikaan Absbrtif Usiis Halus dan Diagram EnterosJt Sel Usus

Halus

, Inll

Keterangan Gambar I.-5. (Sumber Kombinasi dari Review of Medical Physiology W.F.

Ganong dan Human Physiology From Cells to System ;

Lauralee Sherwood)

a. Struktur makfoskopik usus halus

b. Lipatan-lipatan sirkuler mukosa usus halus yang meningkatkan luas permukaan

absortif sebesar 3 X lipat

C: Tonjolan mikroskopik sepefti jari yang dikenal sebagai vilus, secara kolektif

villus meningkatkan luas 10 X lipat lagi

d. Diagram mikroskop electron vilus sel epitel yang memperlihatkan adanya

mikrovilus dipermukaah luminalnya, mikrovilus meningkatkan luas permukaan

absorptif usus halus 20 X lipat lagi. Secara keseluruhan , modifikasi-kodifikasi

permukaan ini meningkatkan luas permukaan absorptif usus halus 600 X lipat

Keistimewaan dari mukosa usus halus adalah perluasan permukaan usus halus

dengan lipatan vili dan mikrovili , Lipatan ini paling banyak di duodenum dan

jejunum dan dapat mencapai panjang 8 mm dan membentuk lekukan submukbsa .

Disini terdapat vili berbentuk jari setinggi 1 mm yang epeitelnya umumnya terdiri

atas enterosit (sel eterosit) mikrivili yang mempakan kaki protopalsma berlumen

yang tersusun berdekatan. Permukaan yang melapisi lumen dengan demikian akan

diperluas sekitar 600 kali pada usus halus keseluruhan luasnya adalah 200 nr atau

sama dengan lugs 2 buah lapangan yang digunakan untuk main tenis.

Disamping]

| yaitu

pula pleksus plexussubmucosus |

| myeniericus H mempersarfi |

| gerakan

dengan

| peristaltic

adanya diding

kelenjer

makanan.

I dikendalikan

| merupakan |

a. (Cekum) |

b. Kolon atau (colon)

c. Rektum atau (rectum)

I dibagi |

appendik |

Tabel !-6 Transpor normal zat-zat oleh usus halus dan tempat penyerapan atau sekresi

maksimum

Penyerapan Usus halus

Atas" Tengah Bawah Kolon

Gula (glukosa, galaktosa, dll) +++ ++ 0

Asam amino ++ +++ ++ 0

Vitamin kecuali vitamin B12 0 0

Betain, dimetilglisin, sarkosisn + ++ ?

Antibodi pada bayi baru lahir + +++ ?

Pirimidin (timin dan urasil) + + 7 ?

Penyerapan asam lemak dan

konversi menjadi trigliserida

+ 0

Garam empedu + + +++ ?

Vitamin B12 0 + 0

Na+ +++ +++ +++

K+ + + + Sek+

Ca2+ + 7

Pe2+ +++ + 7

C r + +

~S ")4" + 0 7

1 Jumlah penyerapan dinilai + sampai +++, sek, disekresi bila K-f luminal < 25 mm 2 Yang dimaksud usus halus bagian atas terutama adalah yeyunum, meskipun serupa

pada duodenum pada kebanyakan kasus yang diteliti (dengan pengecualian bahwa

duodenum mensekresi HCO3 dan memperlihatkan sedikit absorpsi atau sekresi

netto NaCI

Fleksurahepatika Kolon Iransversum

Fleksura lienalis

n7;s Kolon desendens

' V - f.\ Taenia. Kolon asendens ko i

Iteum O-.Ci- 'M-

cCV/-

\ Apendiks

Rektum

Sekum — Hauslra

Kolon sigmoid

intern us ] snngle(

eksternusf ani"

Gambar 1-7 Anatomi Usus Besar

(va'va illeocaecalis) demi kedalam

130 cm. Ciri khas

dari hauslra merupakari

dibavvah disebut dengan

Disamping

mulai

parasimpatikus yang |

Tabel 1-8. Enzim-enzim Pencernaaii Utama. Proenzim yang berkaitan terdapat

dalam kurung

Sumber Eiizim Aklivalor Subslrat Fungsi kalalitik/produk

Keleiijer (x-amilase saliva Cl- Zat tepuiig Hidrolisis ikalan 1,4a;

saliva Menghasilkan deksu in ra-limil,

inaltolriosa dan mallosa

Keleiijer Lipase lingual TrigUserida Asani lemak plus 1,2 diasilgliserol

lingualis

Pepsin (pepsincgen) HC1 Proleiii dan Menguraikan ikalan peplida yang

Lambung polipcpelida befdekatn dengan asatii amino

aromatik

Lipase lambung TrigUserida Asani lemak dan gliserol

Tripsin (tripsiiiogen) Eriterci Protein & Mengurai ikalan peptida yang

peptidase Polipeptida berdekatan dengan arginin atari lisin

Kimolripsin Tripsin Protein & Mengurai ikalan peptida yang

(kinn)lvipsinogen) polipeptida berdekatan dengan arginin atari lisin

Elaslase (pmelaslase) T ripsin Protein & Mengurai ikalan yang berdekatan

polipeptida dengan asani amino alifatik

Kaiboksipcplidasc Tripsin Proleiii & Mengurai as am amino terminal

Eksuknn (prokarboksipepetidase polipeptida karboksi yang inempunyai ranlai sisi

pank'reas A) ardnialik atari alifatik yang bercabaug

Kaibciksipepetidase B Tripsin Protein & Mengurai asam amino trminal

(Piokaiboksipeplidasc polipeplida karboksi yang mempunyai tiuilai sisi

B) basa

Kolipase (prokolipase) Tripsin Butir-buiir Memudahkan terbnkanya bagian aklif

lemak lipase pankreas

Lipasc piuikieas Trigliserida Monogliserida dan asam lemak

Ester kolesleril hidrolase Ester Kolesterol

kolesleril

a-amilase pankreas Cl" Zat tepung Sama dengan a-amilase saliva

Ribonuklease RNA Nnkleolida

Deoksiribanuklease DNA Nukleotida

Fosfolipase A2 Tripsin Fosofolipid Asam lemak, lisotbsfolipid

(prafbsfblipase A2)

Enlertipeplidase Tripsinogen Tripsin

Aniinapeplldase Polipeplida Mengurai asam amino terminal -N

dari peplida

Mukosa Dipepliditse Dipeplida Dna asam amino

usus halus Mallase Maltosa Glukosa

Mallolriosa

Laktase Laktosa Galaktosa dan glukosa

Snkrase Sukrosa Fruklosadan glukosa

a-limit deklrinase re-limit Glukosa

dektrin

Nuklease dan enzim- Asam nukleal Penlosa, purin dan basa pirimidin

enzim lerkail

Sitoplasma Berbagai peptidase Di, tri dan Asam amino

scl nuikosa letrapeptida

Sumber: Pisiologi Kedokteran : Ganong F Wil iam

Absurpsi dan metabolisme berbagai komponen makanan.

kelenjer

(Tabel 1.3 ).

dan

kelenjer

pankreas

membran

disekresikan oleh

empunyai

mikrovilli yang

I mikrovilli

peptida

biologik

membran

mecapai | akan berdiffusi

| mukus

Zat-zat dari lumen saluran cerna masuk ke dalam cairan

interstisial dan kemudian kedalam limfe dan darah dengan cara difusi, difusi terfasilitasi,

tarikan solven, transpor aktif, transpor aktif sekunder (transfor ganda) dan endositosis.

Kebanyaka zat-zat dari lumen usus halus hams masuk ke dalam cairan intertisial melalui

sel-sel mukosa dan kemudian keluar dari sel-sel mukosa ke cairan intertisial dan proses

yang berperan dalam pemnindahan zat melalui membran sel luminal seringkali agak

berbeda dengan proses pemindahan zat melalui membran sel basal dan lateral yang

masuk ke dalam carain intertisial.

INPEKSI SALURAN PENCERNAAN

Pada dasarnya hampir semua makanan mengandung mikroorganisme, sebagian

mikroorganisme menyebabkan makanan menjadi basi dengan mengubah penampakan,

rasa, atau bau, tetapi makanan yang sudah basi kecil kemung-kinannya dikonsumsi

sehingga bukan merupakan ancaman bagi kesehatan. Namun, makanan yang dicemari

oleh bakteri enterik dan toksinnya dapat menyebabkan penyakit walaupun rasa dan bau

makanan tersebut tidak berubah. Penyakit yang ditimbulkan oleh makanan yang

tercemar berkisar dari penyakit ringan sampai serius dan adakalanya dapat menyebabkan

kematian pada orang yang tubuhnya tidak dapat untuk mengatasinya.

Inacfens infeka pencemaan

Penyakit Infeksi pencemaan (enteric infection) adalah suatu masalah kesehatan

yang menjadi perhatian besar di banyak Negara. Statistik resmi yang dususun oleh the

Public Health Laboratory Service (PHLS) dan diterbitkan oleh the Office of Population

Censuses and Surveys di Inggris mengungkapkan adanya kecenderungan

meningkatnya berbagai jenis dan jumlah kasus yang dilaporkan sejak

pertengahan tahun 1980-an. Namun, ini hanya puncak dari gunung es karena

kasus individual sering tidak dilaporkan dan adakalanya menimbulkan kasus

besar yang mengenai banyak orang yang makan makanan yang sama.

Faktor-faktor yang banyak menimbulkan infeksi saluran cerna adalah:

* Makanan jauh lebih dulu dipersiapkan

* Memasak yang tidak adekuat

* Pendinginan tidak memadai

* Penyimpanan tidak memadai

* Pemanasan ulang

Kesalahan selama produksi, pengiriman, dan penyimpanan makanan sebelum

dijual juga ikutberperan

Faktor risiko

Paktor risiko berkaitan dengan status imun individu (inlrinsik) dan faktor yang

berkaitan dengan gaya hidup modern yang mempe-ngaruhi pemilihan dan

persiapan makanan (ekslrinsik).

Faktor intrinsik

Individu berikut memiliki risiko linggi:

* Usia sangat muda - Sislem imun pada pasien yang usianya sangat muda belum

matang sehingga sangat rentan lerhadap infeksi. Secara tradisional, pelugas

kesehatan lapangan berperan penting dalam mendidik masyarakat mengenai

pentingnya higiene, terutama saat penyiapan makanan bayi. Insidens gastro-

enteritis lebih tinggi pada bayi yang mendapat susu botol, di mana muntah

dan diare lerjadi karena makanan terlalu pekat atau akibat gastroenteritis

infektif. Anak yang sakit berisiko paling tinggi. Kecenderungan pemulangan

dini berarti bahwa bayi ini kemungkinan besar akan dirawat di masyarakat.

Mereka sering memerlukan makanan khusus yang disalurkan perenteral, dan

makanan ini mungkin tercemar, terutama apabila dipersiapkan oleh orang tua

di rumah.

Pada orang devvasa umumnya d iperlukan jumlah organisme yang lebih sedikit

unluk mencapai dosis infeksi, sementara diare dan muntah lebih besar

kemungkinannya menyebabkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan

eleklrolit

Pasien yang mempunyai penyakit berat, terutama orang yang mempunyai

daya pertahanan lubuhnya rendah dan lermasuk kelompok ini mencakup

pasien kanker dan pengidap AIDS.

Faktor ekstrinsik

Mereka yang berisiko paling tinggi adalah:

* Orang lemah (termasuk manusia usia lanjut) - Orang yang lemah mungkin tidak mampu

keluar untuk membeli makanan segar

* Orang yang kemampuan finansialnya terbatas - Individu pada kelompok ini tidak

mampu membeli produk berkualitas. Karena tidak memiliki transportasi, mereka

mengandalkan toko setempat di mana perputaran barangnya lambat dan barang-

barang habis pakai mungkin berada di rak pajangan lebih lama dari seharusnya. Karena

ingin berhemat, mereka juga lebih kecil kemungkinannya membuang makanan yang

tampak men-curigakan. Tidak adanya lemari pendingin dapat menjadi masalah,

terutama di lempat di mana keluarga dengan anak ditampung oleh dinas sosial.

* Orang yang sering makan di luar atau banyak mengandalkan makanan yang diproduksi

massal - Makanan yang diproduksi massal atau siap saji atau snack akan meningkatkan

risiko.

* Wisatawan - Wisata ke luar negeri telah meningkat secara drastis selama 20 tahun

terakhir, sehingga orang terpajan ke standar higiene yang lebih rendah daripada

standar di rumah.

* Orang yang tinggal di institusi-institusi tertentu, seperti penghuni; sekolah, penjara,

rumah panti, dan rumah sakit, di mana makanan diproduksi secara massal.

Penyakit yang ditimbulkan oleh makanan (foodhome illness) biasanya ringan, sembuh

spontan dalam beberapa hari, tetapi konsekuensinya kadang-kadang serius. Dehidrasi

dapat parah, membahayakan, dan mahal. Dehidrasi juga mungkin sulit diatasi pada bayi

dan manula.

Infeksi dan intoksikasi makanan

Istilah 'keracunan makanan' digunakan untuk menjelaskan muntah atau diare

setelah konsumsi makanan yang tercemar oleh bakteri atau toksinnya. Karena juga

mencakup penyakit yang ditimbulkan akibat mengonsumsi racun alami (mis. buah berry

atau jamur toadstool), maka penyakit yang ditimbulkan oleh makanan (foodhome illness)

adalah istilah yang lebih lepat. Terdapat dua jenis penyakit yang ditimbulkan melalui

makanan: gastroenteritis intestinalis invasif dan intoksikasi

Infeksi (gastroenteritis intestinalis invasif) lerjadi apabila individu menelan bakteri

yang terkandung dalam makanan yang tercemar. Bakteri berkembang biak di dalam usus,

menimbulkan penyakit infeksi sislemik yang ditandai oleh malaise, demam, dan nyeri abdo-

men keram selain mual, muntah, dan diare. Gejala-gejala umumnya timbul dan sembuh

lebih lambat daripada pada kasus intoksikasi karena ada masa tunas (periode inkubasi)

saat mana bakteri memantapkan diri mereka di dalam tubuh pejamu dan berkembang biak

sebelum menimbulkan gejala. Penderita dapat menularkan penyakit, dan kita harus

berhati-hati dalam penanganan ekskreta atau muntahan. Pemanasan makanan sampai

60oC membunuh sebagian besar bakteri, tetapi suhu harus cukup tinggi dan diterapkan

untuk vvaktu yang cukup lama untuk dapat mematikan bakteri sehingga kadarnya di

bavvah dosis infeksi. Hal ini mungkin tidak dapat diterapkan untuk sebagian makanan

karena makanan akan rusak pada pemanasan (mis. puding custard atau telur selengah

matang) atau apabila makanan lercemar berat. Kita tidak selalu dapat mendeleksi adanya

bakteri berdasarkan bau makanan.

Intoksikasi terjadi apabila makanan yang mengandung toksin dikonsumsi. Dalam

beberapa jam timbul muntah, kadang-kadang dengan diare. Pasien tidak menular. Toksin

bersifat stabil panas sehingga makanan yang lercemar tidak menjadi aman selelah

dimasak, dipasleurisasi, dan dilerapi panas lainnya.

label I .I Infeksi dan intoksikasi makanan yang umum adalah:

Intoksikasi

Bacillus cereus

Sfaphylococcusauim

Clostridium perfringens*

Closlndiwn holulimim

Toksin dikelnarkan setelah ingesti dan tidak ke dalam makanan

Neksi gastrointestinalis invasif

Salmonella

Salmonella adalah basil motil negatif-Gram yang mampu tumbuh dalam keadaan

aerob dan anaerob. Suhu optimum untuk pertum-buhan adalah 370C, tetapi kuman ini

dapat berkembang biak antara suhu 70C dan 480C. Basil ini mudah dimatikan dengan panas

tetapi dapat bertahan hidup dengan pendinginan dan pengeringan, terutama apabila

dilindungi oleh protein dalam makanan. Bakteri ini dapat diisolasi dari jari tangan bahkan

setelah tangan dicuci dan dikeringkan. Di seluruh Salmonella adalah penyebab utama

penyakit yang ditimbulkan oleh makanan.

Peningkatan infeksi Salmonella berkaitan dengan berjejalnya hevvan piaraan di

peternakan, produksi massal, dan higiene yang buruk di tempat persiapan, penyimpanan,

dan penjualan makanan. Pence-maran sewaktu pengiriman juga dapat terjadi dan

pencemaran silang dapat terjadi ke semua makanan yang berkontak dengannya.

Salmonella adalah organisme zoonotik yang banyak ditemukan pada hewan

berdarah panas piaraan maupun liar, termasuk ayam, walaupun pada para pejamu

tersebut bakteri ini biasanya tidak menimbulkan gejala klinis. Data dari PHLS

mengungkapkan bahwa Salmonella enteritidis dapat diisolasi dari sejumlah besar ayam broiler

yang akan dijual eceran dan pada lelur dari ayam yang dibiarkan lepas dan dipelihara

dalam kandang. Hal ini menarik sejumlah media massa, dan sebagian otoritas

menyimpulkan bahwa adanya Salmonella enteritidis telah mencapai tingkat epidemi.

Salmonella memiliki masa tunas 12-72 jam di tubuh manusia, dengan gejala muncul sampai 7

hari setelah ingesli. Penyakit berlangsung 2-5 hari dan lebih parah pada orang berusia

lanjut dan usia sangat muda. Walaupun stadium akut infeksi biasanya cepat hilang,

namun bakteri dapat lerus keluar dari feses pembawa asimtomatik sampai 3 bulan.

Diagnosis adalah dengan biakan tinja; bakteri biasanya tidak dijumpai dalam darah.

Pengobatan adalah dengan sulih cairan. Antibiotik memperlama pembawaan, letapi

apabila infeksinya parah disertai penyulit (mis. septikemia atau kerusakan mukosa usus

yang menyebabkan malabsorpsi dan kehilangan gizi), maka diresepkan siprofloksasin.

Hal ini menurunkan lama diare dan muntah, serla mengeliminasi Salmonella dari tinja.

SALMONELOSIS NOSOKOMIAL

Antara lahun 1992 dan 1994, penyakit infeksi usus merupakan 15 persen dari semua

ledakan kasus yang dilaporkan (189 dari 1275) di rumah-rumah sakit; dari sejumlah ilu, 125

disebabkan oleh salmonela. Penularan lerutama melalui penyebaran orang-ke-orang dan

bukan konsumsi makanan yang lercemar. Ledakan kasus di rumah sakit rata-rata

berlangsung 16 hari, dan hal ini cukup meng-ganggu pelayanan rumah sakit. Penanganan

ledakan kasus tersebut memerlukan biaya tinggi karena banyak petugas dan pasien hams

menjalani pemeriksaan penapisan, dan infeksi ini diperkirakan merupakan penyebab

kematian pada lima pasien. Lebih banyak terjadi ledakan kasus di rumah sakit di mana

terdapat insidensi pencemaran tinja yang tinggi (mis. unit pedialrik, bersalin, dan gerialrik),

dan banyak ledakan kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien dengan masalah kesehatan

jivva . Kemungkinan infeksi meningkat karena buruknya higiene perorangan pasien ini

dan oleh perpindahan antara berbagai bagian rumah sakit. Walaupun penyebaran orang-

ke-orang merupakan rule paling penting, namun hal ini tidak selalu dapat dibedakan

dengan penularan melalui peralatan medis yang lercemar (mis. lermomeler rektum,

gaslroskop, atau pencuci bejana sorong yang rusak) karena bakleri dapat bertahan hidup di

ling-kungan yang lembab. Kita sering tidak mungkin menelusuri sumber infeksi. Petugas

dapur yang membawa Salmonella dapat menyebabkan infeksi pada orang yang sakit

maupun sehat.

Campylobacfer ijejuni

Compylohacter jejuni adalah sualu bakteri negalifm yang sangat motil. Jumlah kasus

yang dilaporkan terus meningkat setiap tahun, dan bakteri ini sekarang menjadi salah

satu penyebab tersering penyakit yang ditimbulkan melalui makanan. Peningkatan ini

mungkin sebagian besar disebabkan oleh perbaikan fasilitas diagnostik. Petugas

kesehatan lebih besar kemung-kinannya menjumpai pasien dengan infeksi Campylohacter

diban-dingkan dengan infeksi pencernaan lainnya karena gejala nyeri abdomen akut

dan diare berbercak darah dapat sedemikian hebat dan menakutkan sehingga pasien akan

segera mencari pertolongan medis. Masa tunas adalah 2-10 hari dan penyakit berlangsung

10-14 hari.

Bakteri ini tersebar luas di lingkungan dan pernah diisolasi dari saluran

pembuangan, daging mentah, dan susu yang tidak dipasteurisasi. Bakteri ini tidak

berkembang biak pada suhu kurang dari 30oC sehingga kecil kemungkinannya tumbuh

dalam makanan pada suhu kamar. Pencemaran-silang mudah terjadi antara makanan

yang disimpan, dan berbagai makanan misalnya salad dan dekorasi kue (cake icing)

dibuktikan dapat berfungsi sebagai perantara infeksi (Blaser et al., 1982). Bakteri ini

jarang menyebab-kan kematian tetapi menimbulkan morbiditas yang signifikan, dan

diperkirakan bahwa infeksi Campylohacter mungkin berkaitan dengan timbulnya

sindrom Guillain-Barre di kemudian hari.

Campylohacter tampaknya kurang menular dibandingkan dengan bakteri lain

penyebab penyakit yang timbul melalui makanan. Penyebaran orang-ke-orang jarang

terjadi, dan hanya kadang-kadang dilaporkan adanya penyakit di antara penghuni rumah

yang sama (biasanya anak selama fase diare akut), dan ledakan kasus di masyarakat

jarang terjadi. Namun, infeksi dapat timbul selelah memegang hevvan peliharaan yang

mengandung bakteri, dan pernah dilaporkan penularan vertikal dari ibu ke janin.

Penyakit biasanya sembuh sendiri tetapi apabila diperlukan dapat diobati dengan

erilromisin atau aminoglikosida

Shigelte sonnei

Shigella sonnei adalah batang negatif-Gram yang menyebabkan disenleri. Infeksi

menyebabkan peradangan akut usus besar disertai keluarnya tinja encer yang

mengandung darah, pus, dan mukus. Penyakit klinis disebabkan oleh empat spesies (Tabel

1.2). Shigella sonnei adalah spesies yang paling sering dijumpai di Inggris. Kuman ini

disebarkan melalui rute fekal-oral, di mana ledakan kasus biasanya terjadi pada anak-

anak yang tinggal di institusi/panti. Pengendaliannya adalah dengan memperbaiki

standar higiene perorangan. Pembawa kronik jarang dijumpai, walaupun mereka yang

baru sembuh dari infeksi akut mungkin masih mengeluarkan bakteri selama beberapa

minggu.

Tabel 1.2 Spesies Shigella penyebab disenleri.

Spesies Dislribusi Gambaran

Shigella dyseoleriae Tropis dan subtropis Beral

Shigella flexoen Tropis dan sublropis Sedang

Shigella boydii Tropis dan subtropis Sedang

Shigella sonnei Sedang Ringan

Escherichla coll

Escherichia coli adalah suatu komensal di usus manusia. Kolonisasi terjadi dalam beberapa

minggu setelah lahir dan bermanfaat bagi pejamu karena mengurangi risiko pertumbuhan

berlebihan bakteri lain yang berpotensi patogenik. Namun, sebagian serotipe E. coli dapat

menyebabkan infeksi yang ditularkan melalui makanan. Mereka tergolong dalam empat

kelompok, bergantung pada faktor yang berperan dalam virulensi dan bagaimana mereka

berinteraksi dengan mukosa usus .

E. coli enteropatik

E. coli enteropatik (EPEC) adalah penyebab utama diare berat pada bayi di negara

yang sedang berkembang. Sebagian besar ledakan kasus dilaporkan dari rumah sakit atau

panti dan pada masing-masing kasus setelah ditelusuri disebabkan oleh pengolah makanan

(orang yang menangani makanan, pengolah makanan, food-handler) atau air yang tercemar

oleh kotoran manusia. Serotipe ini bersifat patogen karena kemampuannya melekat erat ke

mukosa usus, merusak mikrovili, dan mengganggu absorpsi.

E. coli enterovasif

E. coli enterovasif (E1EC) merupakan penyebab banyak ledakan kasus sejak

aktivitas patogeniknya pertama kali dilaporkan pada tahun 1940-an (Doyle, 1990).Sumber

infeksi biasanya adalah orang yang menangani makanan dan air yang tercemar, letapi

penyebaran orang-ke-orang juga dapat terjadi. E1EC menyebabkan disenteri invasif dan

diare bernoda darah.

E. coli errferotoksigenik

E. coli enterotoksigenik (ETEC) adalah penyebab utama 'diare pelancong'

(travellers* diarrhoea) yang dilaporkan oleh mereka yang berkunjung ke negara-negara

dengan standar higiene yang buruk. Infeksi ini jarang dijumpai di Inggris kecuali pada

mereka yang pulang dari luar negeri tetapi di negara yang sedang berkembang merupakan

penyebab utama gastroenteritis pada semua kelompok usia. Sumber ledakan kasus

biasanya manusia. Bakteri menginvasi mukosa usus tetapi menimbulkan diare cair tidak

bernoda darah, dan pemulihan biasanya sempurna.

£ coli enterohemoragik

E. coli enterohemoragik (EHEC) menyebabkan berbagai jenis penyakit, berkisar

dari diare ringan sampai nyeri abdomen berat dengan kolitis hemoragik. Gejala lerjadi

karena adanya pemben-lukan sualu eksoloksin yang disebut verositotoksin (verocyroroxiri),

yang dibentuk saat bakteri melekat ke dinding usus. Organisme ini sangat virulen dan

penyakit sudah dapat ditimbulkan hanya oleh sedikit bakteri (Williams dan Ellison, 1998).

Penyakit biasanya svvasirna, dan sebagian besar pasien pulih dalam vvaktu sekitar 8

hari. Namun, sekitar sepertiga dari yang lerinfeksi perlu dirawat-inapkan, dan sejumlah

kecil (lerutama anak) mengalami sindrom uremik hemolitik, sualu bentuk gagal ginjal

dengan angka mortalitas 17 persen. Pasien yang dapat bertahan mungkin kemudian

mengalami masalah ginjal.

Serotipe utama yang berkaitan dengan EHEC adalah E. coli 0157. Bakteri ini

sekarang diketahui merupakan patogen utama dan pemah menimbulkan ledakan

kasus di AS, Kanada, dan Inggris, di anggota keluarga, panti asuhan, rumah sakit,

dan perumahan. Dapat terjadi penyebaran orang-ke-orang melalui rute fekal-oral,

dan dapat dijumpai pembawa yang asimtomatik. Ledakan kasus dikaitkan dengan

konsumsi berbagai jenis daging, terutama produk sapi yang kurang matang, kue

daging, dan hamburger, produk susu dan susu yang tidak dipasteurisasi, air yang

tercemar tinja, dan sayuran yang dicuci dengan air tersebut. Temak sapi penghasil susu

dapat berfungsi sebagai reservoar. EHEC jarang dijumpai di Inggris, tetapi jumlah

kasus yang dilaporkan setiap tahun ke PHLS terus meningkat.

Listeria monocytogen&s

Llsteria monocytogenes adalah basil positif-Grain fakultatif yang ridak membentuk

spora dan terdapat di tanah dan air serta tumbuhan. Walaupun Listeria telah

diketahui sebagai suatu patogen hewan pada awal abad ke-20, hanya baru-baru ini

kuman tersebut diketahui dapat menyebabkan penyakit pada manusia . Listeriosis

dapat memiliki beberapa bentuk sebagai berikut:

• Infeksi intrauterus atau perinatal

• Meningitis

• Septikemia

• Infeksi kulit akibat berkontak dengan hewan (jarang)

Sebagian besar orang membentuk kekebalan setelah terpajan ke bakteri di

lingkungan. Sebagian menjadi pembawa asimtomatik, dan hanya 10-15 persen

infeksi terjadi pada orang sehat. Infeksi terjadi karena pasien mengkonsumsi

makanan yang tercemar, dengan masa tunas berkisar 7-70 hari.

Listeria menyebabkan infeksi berat pada pejamu dengan cacat kekebalan dan

pada wanita hamil. Kasus jarang dijumpai, bahkan pada kelompok-kelompok ini,

tetapi angka kematian tinggi. Wanita hamil mungkin tetap asimtomatik setelah infeksi

atau memperlihatkan gejala mirip-flu. Listeria menembus plasenta dan dapat

menyebabkan abortus spontan, lahir mati, atau lahirnya bayi yang sakit akut.

Listeriosis neonatus diklasifikasikan sebagai awitan dini (dalam 2-3 hari setelah lahir)

atau lanjut (5 hari atau lebih). Pada kasus awitan dini, bayi mengalami septikemia,

dengan angka kematian 40-50 persen. Pada listeriosis awitan lanjut, gambaran

tersering adalah meningitis. Angka kematian pada neonatus adalah 25 persen, tetapi

ibu akan pulih secara spontan setelah persalinan tanpa pengobatan. Pada orang

dewasa, diagnosis adalah dengan biakan darah atau cairan serebrospinalis. Pada kasus

yang dicurigai merupakan infeksi neonatus, dilakukan pengam-bilan apusan dari mata,

telinga, dan plasenta. Orang dewasa diobati dengan ampisilin dosis tinggi. Bayi diberi

gentamisin selama paling sedikit 2 minggu, dengan dosis sesuai berat tubuh.

Infeksi Listeria dapat terjadi akibat mengkonsumsi susu yang tidak dipasleurisasi (dalam

Brie, Camembert, dan keju blue vein), daging yang didinginkan, pale", ayam yang kurang

matang, salad misalnya kol dan produk cook-chill. Keju padat (mis. Cheddar) dan keju yang

telah diolah atau keju lembut aman, demikian juga susu yang telah dipasteurisasi dan

bubuk susu yang dipanaskan sewaktu dipro-duksi. Di Inggris, terdapat usaha-usaha

untuk melarang penjualan susu 'mentah' (tidak dipasteurisasi) pada saat penulisan buku

ini.

Listeria tumbuh pada suhu serendah 20C dan berkembang biak di makanan yang

didinginkan, walaupun pertumbuhan pada suhu sampai 420C juga dapat terjadi.

Ledakan kasus mungkin bersifat musiman, tersering pada musim semi yang berbeda

dengan bakteri lain penyebab penyakit yang timbul melalui makanan. Makanan mungkin

tercemar dari sumber di lingkungan sewaktu produksi, sualu siluasi yang dieksaserbasi

oleh metode pelernakan modern karena makanan lemak dapat tercemar oleh Listeria.

Intoksikasi melalui makanan

Stephyfococcus aureus

Staphylococcus aureus menyebabkan gejala pencernaan dengan mem-produksi

enlerotoksin stabil-panas. Jumlah yang diperlukan untuk menimbulkan gejala tidak

diketahui, tetapi diperkirakan cukup sekitar 1 pg/lOO g makanan. Gejala biasanya muncul

dalam 2-6 jam selelah ingesti, bergantung pada jumlah yang dikonsumsi. Penyebab

muntah dan diare masih belum diketahui pasti: diperkirakan toksin mengiritasi reseptor

di dinding usus yang kemudian menyampaikan impuls ke pusat muntah di medula. Di

Inggris, penyakit stafilokokus bukan merupakan penyakit yang wajib dilaporkan

sehingga insidensinya tidak diketahui pasti. Insidensi diperkirakan bervariasi antara

negara, bergantung pada kebiasaan makan, dan tampaknya lebih sering di AS daripada

di Inggris (Tranter, 1990). Episode penyakit biasanya berlangsung 2-3 hari, dan banyak

pasien pulih tanpa perlu mencari pengobatan medis.

Staphylococcus aureus adalah kontaminan makanan alami, di mana sumbernya

selalu orang lain. Yang biasanya dipersalahkan adalah tangan yang tidak dicuci, terutama

apabila petugas yang menangani makanan memiliki lesi septik yang tidak dilutup oleh

pembalut kedap-air. Bakteri berkembang-biak di lingkungan yang hangat dan lembab,

yaitu keadaan yang sering dijumpai di lemari/rak pajang yang pendinginannya kurang

baik di toko, restoran, dan gerai makanan siap-saji. Bakteri ini menghasilkan toksin.

Bakteri ini dapat bertahan di larutan salin dan umumnya berkaitan dengan makanan yang

diasinkan misalnya ham, dan produk bergula. Garam atau gula menghambat

pertumbuhan bakteri lain, sehingga stafilokokus tumbuh subur tanpa halangan. Makanan

lain yang dicurigai antara lain adalah ikan, telur, kue dengan isian krim atau podeng, dan

salad. Pencemaran-silang antara makanan yang disimpan ber-dekatan juga dapat terjadi.

Klosiridia

Klostridia adalah bakteri anaerob positif-Gram yang membentuk spora. Mereka

menghuni tanah, berperan penting dalam dekom-posisi organisme yang mati. Sebagian

spesies bersifat komensal di usus manusia letapi juga dapat berfungsi sebagai patogen

manusia. Toksin dikeluarkan setelah ingesti.

Closlridium perfringens

Closiridiumperfringem merupakan penyebab banyak ledakan kasus penyakit karena

makanan, terutama di institusi-institusi. Sporanya yang kuat dapat bertahan sewaktu

dimasak dan mengalami germi-nasi apabila pemanasan ulang makanan, terutama daging,

kurang adekuat. Organisme tumbuh paling subur pada suhu antara 370C dan 410C.

Sumber ledakan kasus biasanya sulit diketahui karena Clostridium perfringem tersebar

luas di lingkungan dan sering terdapat di usus manusia, terutama pada pasien yang lama

dirawat-inap.

Pada ledakan kasus tipikal yang dilaporkan oleh Pollock dan Whitty (1991), sumbemya

adalah daging cincing yang dipanaskan kembali. Ledakan kasus mengenai 58 dari 647

manusia usia lanjut, dengan dua kematian. Kasus terbatas pada empat bangsal di mana

makanan datang paling awal. Makanan yang ditujukan ke bangsal lain menajdi lebih

lama dipanaskan di kereta dorong dan mencapai suhu yang diharapkan sehingga

perkembang-biakan bakteri terhambat. Pencemaran terjadi di dapur rumah sakit; contoh

dari sisa daging cincang mentah tidak mengandung klostridia.

Clostridium difficile

Closlridium botulinum

Botulisme pertama kali dilaporkan pada avval abad ke-19 (Hutchinson, 1992).

Botulisme merupakan penyakit paralitik yang timbul akibat mengkonsumsi makanan

yang tercemar oleh neuro-toksin yang dihasilkan oleh Clostridium botulinum. Gejala

timbul dalam 2-6 jam. Otot yang dipersarafi oleh saraf-saraf kranialis biasanya yang

pertama kali terkena, dan menimbulkan gangguan penglihatan, kesulitan berbicara dan

menelan, dan kemudian paralisis. Gejala bervariasi. Hal ini, disertai jarangnya penyakit,

menyebabkan diagnosis sulit dilegakkan. Toksin tidak selalu dapat dideleksi di feses,

darah, atau bilasan lambung.

Sebagian besar kasus dikaitkan dengan daging, ikan, atau sayuran yang diawetkan

karena bakleri dan sporanya yang resislen dapat bertahan hidup dalam kondisi anaerob

yang menyingkirkan bakleri pesaing lainnya.Toksin hancur oleh pemanasan 80oC selama

30 menit; namun, unluk menghilangkan spora diperlukan panas 1210C selama 2,5 menit.

Hal ini dapat dilakukan pada skala komersial letapi sulit dicapai secara domestik,

sehingga jelas dampak yang dapat terjadi pada mereka vang suka meneawetkan

makanan mereka sendiri. Meningkalnya ketersediaan makanan yang dibeku-kan, pengemasan

vakum, dan dislribusi makanan segar yang lebih baik telah menurunkan insidensi botulisme,

yaitu penyakit serius dengan angka kematian yang tinggi.

Bacillus cerous

Bacillus cereus adalah batang positif-Gram yang mencemari beras. Sporanya yang

tangguh tidak rusak oleh pendidihan dan akan berkembang biak apabila makanan

kemudian disimpan semalam tanpa pendinginan yang adekuat. Bakteri berkembang biak

dan menghasilkan toksin. Bakteri tidak mati oleh pemanasan ulang yang ringan yang dahulu

digunakan untuk membuat 'nasi goreng spesial' keesokan harinya.

Infeksi pencernaan yang disebabkan oleh virus

Ledakan kasus diare dan muntah yang disebabkan oleh virus sering terjadi di

mmah sakit dan masyarakat. Diagnosis adalah dengan pemeriksaan mikroskop

elektron tetapi tidak selalu dilakukan karena banyak infeksi bersifat ringan dan sembuh

sendiri. Tidak ada publikasi inengenai petunjuk untuk menangani infeksi-infeksi ini di

mmah sakit, tetapi sekarang semakin banyak Trust yang membuat sendiri petunjuk

tersebut.

Virus yang berperan dalam infeksi pencernaan Virus hepatitis A

Virus hepatitis A adalah virus RNA. Pernah dilaporkan ledakan kasus ringan

pada keluarga dan institusi, sementara epidemi yang lebih besar terjadi akibat

konsumsi air, susu, dan makanan yang tercemar. Gejala meliputi malaise, mual,

muntah, nyeri abdomen, dan ikterus. Di daerah dengan sanitasi yang buruk, infeksi

subklinis sering terjadi dan memberikan kekebalan yang menetap. Standar hidup

yang lebih tinggi di Inggris menyebabkan penumnan pemajanan dan meningkatkan

risiko infeksi pada masa dewasa, temtama saat bepergian ke luar negeri. Tersedia

vaksin yang handal dan aman, tetapi pemberian imunisasi rutin kepada pelancong

bukan tindakan efisien (Behrens dan Roberts, 1994). Tidak ada pengobatan spesifik.

Virus hepatitis E

Virus hepatitis E adalah virus hepatitis yang bam ditemukan dan disebarkan

melalui mte fekal-oral. Belum pernah dilaporkan adanya status pembawa. Infeksi

pernah dideteksi pada wisatawan yang baru kembali ke AS dari Asia, Afrika, dan

Meksiko.

Vims Norwalk

Virus Norwalk adalah suatu virus RNA yang menyebabkan 'muntah musim

dingin'. Penularan adalah melalui rute fekal-oral dan percikan ludah. Ledakan kasus

dapat terjadi di masyarakat, sekolah, hotel, dan mmah sakit. Infeksi biasanya ringan dan

sembuh sendiri, tetapi deleksi dini penting dilakukan karena alasan sosial dan ekonomi

(yailu, mengurangi waktu absen dari kerja atau sekolah), karena virus Norwalk sangat

menular, di mana hampir 50 persen dari mereka yang terpajan akan jaluh sakit (Little dan

Jenkins, 1995). Virus Norvvalk sering mencemari air. Karena kerang, remis, dan sejenisnya

makan dengan menyaring partikel dari air laut, maka hewan ini cenderung menimbun virus

dan menyebabkan penyakit lambung apabila dikonsumsi.

Rola virus

Rotavirus adalah virus RNA yang menyebabkan ledakan-ledakan kasus 'muntah

musim dingin. Penyakit kadang-kadang memper-lihatkan pola musiman, walaupun kasus

dapat terjadi kapan saja. Sebagian besar kasus mengenai bayi dan anak. Rotavirus

merupa-kan penyebab kematian yang bermakna pada bayi di negara-negara yang sedang

berkembang, letapi di Inggris penyakit ini biasanya tidak parah. Sejak lama rotavirus

dianggap disebarkan melalui percikan ludah, tetapi, seperti virus lain, penyebaran

tampaknya lebih bergantung pada kontak langsung antara orang, dengan tangan sebagai

faktor yang sangat penting. Partikel rotavirus dapat diisolasi dari tangan (Samandi et al.,

983), dan insidens diare di panti menurun apabila higiene diperbaiki, dengan penekanan

pada mencuci tangan.

Penyebab lain infeksi pencernaan

Giardia irrfesfinalis

Giardici intestinalis (dahulu lamhlia) adalah parasit protozoa obligat. Organisme ini

membentuk kista, di mana infeksi terjadi apabila kita mengonsumsi kista lersebut. Giardia

tidak dapat berkembang biak dalam makanan, letapi organisme ini mencemari air di

berbagai bagian dunia di mana higiene buruk. Kadang-kadang dilaporkan terjadi ledakan

kasus di negara maju (Jephcolt et al., 1986), dan pernah dilaporkan kasus pada anak

yang dititipkan di tempat penitipan anak (Galbraith et al., 1987). Penularan adalah

melalui rule fekal-oral saat kita mengonsumsi air atau air tersebut diguna-kan unluk

mencuci makanan yang dihidangkan mentah. Pengolah makanan mungkin ikut berperan.

Masa tunas adalah 1-3 minggu, dan kecuali apabila diobati, infeksi menetap selama 4-6

minggu. Protozoa menghuni usus halus, dengan gejala utama diare berbau disertai nyeri

keram perut, kadang-kadang malabsorpsi, dan penu-runan berat tubuh. Sering dijumpai

pembawa yang asimtomatik (Casemore, 1990). Kista tahan terhadap klorinasi pada

konsentrasi yang digunakan untuk mendesinfeksi air dan dapat bertahan hidup selama

lebih dari 2 minggu di lingkungan yang lembab dan dingin. Kista hancur oleh pemanasan

dan pembekuan yang lama, tetapi es batu dalam minuman pernah dikaitkan dengan

infeksi. Dosis infeksiosa mungkin tidak lebih dari 10 kista. Pengobatan adalah dengan

metronidazol.

Cryptosporidlum spp.

Cryptosporidium spp. adalah parasit usus yang tidak diketahui sebagai

patogen manusia sampai tahun 1976, walaupun organisine ini telah diketahui

menimbulkan penyakit pada hewan. Cryptosporidium inenyebabkan infeksi pada

pejamu dengan cacat kekebalan tetapi juga dapat menginfeksi orang sehat. Masa

tunas adalah 3-10 hari. Pada orang tanpa penyakit lain, gejala meliputi diare encer,

nyeri abdomen, dan muntah yang menetap sampai 6 hari. Gejala menetap pada

pasien dengan gangguan sistem imun (mis. pengidap HIV). Pernah dilaporkan ledakan

kasus, terutama di sekolah dan panti, dan pasokan air kadar-kadang tercemar. Saat ini

belum ada obat yang efektif untuk organisine ini, tetapi infeksi biasanya swasima

pada orang yang tanpa penyakit lain.

Kriptosporidiosis kronik adalah salah satu penyakit patognomonik AIDS.

Entamoeba hisfolytica

Entamoeha histolytico adalah suatu amuba anaerobik yang inenyebabkan

infeksi saat kista tertelan dalam makanan sebagai kon-sekuensi higiene yang buruk.

Masa tunas biasanya 2-6 minggu tetapi dapat jauh lebih lama - kadang-kadang

beberapa bulan (Casemore, 1990). Infeksi menimbulkan diare mukoid bernoda

darah. Entamoeba bersifat endemik di komunitas yang miskin di negara beriklim

tropis dan sedang, tetapi ledakan kasus jarang terjadi di Inggris. Pengobatan adalah

dengan metronidazol.

Mencegah infeksi yang drtularkan melalui makanan

Infeksi yang ditularkan melalui makanan umumnya dapat dicegah (Barrie, 1996).

Praktik yang baik antara lain adalah:

• Mengiknti persyaratan legal imtuk katering

• Melindungi makanan dari pencemaran di semna tahap produksi sampai konsumsi

• Memberikan pelatihan mengenai higiene makanan dan perorangan kepada

semua pengolah makanan

• Mendidik masyarakat mengenai higiene makanan.

Persyaratan legal

The Food Safety Act 1990 dan the Food Hygiene (General) Regulations 1970 di Ingris

dimaksudkan untuk menjamin bahwa tempat di mana makanan dipersiapkan telah aman

dan dipelihara sesuai ketentuan. Menurut peraturan tersebut, makanan yang akan disajikan

panas hams bersuhu 630C atau lebih, dan makanan dingin di bavvah 50C. Semua tempat

yang digunakan untuk mempersiapkan, menyim-pan, atau menyajikan makanan hams

didaftarkan ke otoritas lokal dan boleh diperiksa oleh Environmental Health Officer

(pelugas kesehatan lingkungan). Setelah inspeksi, petugas dapat mengeluar-kan peringatan

informal, catatan perbaikan yang menyebutkan tindakan perbaikan spesifik yang harus

dilaksanakan dalam periode waktu lertenlu, atau surat pelarangan, yang menyebabkan

tempat tersebut harus segera ditutup. Mereka yang melanggar aturan higiene makanan

dapat dituntut di pengadilan.

Pelatihan untuk pengolah makanan

Memberikan pelatihan kepada pengolah makanan, termasuk pengolah makanan

di instilusi kesehatan dan peravvatan sosial, merupakan hal esensial dalam legislasi

higiene makanan. Dapur bangsal di rumah sakit terkena oleh the Food Hygiene Regulations,

danpengelola bangsal bertanggung jawab untuk memastikan bahwa:

* Dapur hams bersih

- Barang-barang di lemari pendingin hams dipantau. Barang-barang tersebut

harus diberi label berisi tanggal dan dibuang apabila tidak digunakan.

* Suhu lemari pendingin harus dipantau, dan lemari pendingin harus dijaga

bersih

4 Petugas harus mencuci dan mengeringkan tangan mereka se-belum memegang

makanan 4 Untuk mengeringkan peralatan dapur harus digunakan lap kertas

4 Petugas dengan gejala-gejala pencernaan harus menyadari bahwa mereka

harus melapor ke bagian/departemen kesehatan lingkungan.

Makanan sering disimpan di dapur rumah sakit, tetapi ada bukti-bukti bahwa di

tempat tersebut terjadi praktik yang menyimpang (Smith, 1991).

Mendidik masyarakat

Pemahaman mengenai keadaan-keadaan yang mempermudah terjadinya penyakit yang

timbul melalui makanan merupakan kunci untuk pencegahan. Penyakit hanya dapat terjadi

apabila peristiwa berikut terjadi secara berurutan:

1. Makanan/benda harus lercemar oleh mikro-organisme yang merupakan

patogen bagi manusia

2. Makanan/benda harus berada pada suhu yang mempermudah pertumbuhan dan

reproduksi mikroba

3. Diperlukan waklu untuk multiplikasi dan invasi mikroba atau pengeluaran

toksin

Pencemaran dapat terjadi dari awal atau di setiap tahap pembuatan, pengangkutan,

atau penyimpanan makanan. Produsen makanan menggunakan berbagai slrategi untuk

memulas rantai yang menim-bulkan penyakit karena makanan. Eliminasi pencemaran

sebelum penyimpanan dilakukan dengan pengalengan, pembekuan, dan metode lama

yailu pengasinan. Pembekuan menahan bakleri pada suhu yang lerlalu rendah untuk

multiplikasi bakleri dan diakui sebagai salah satu metode paling aman untuk

mengawetkan makanan. Namun, Salmonella yang sudah ada dapat bertahan hidup sampai

pembekuan dihentikan, dan kemudian berkembang biak. Dalam teori, makanan dapat

disimpan beku selama beberapa tahun asalkan peralatan pendingin bekerja dengan baik,

tetapi vvarna dan tekstur sebagian makanan mungkin menjadi lebih jelek. Untuk

mencegah botulisme digunakan pengemasan hampa udara.

Vaktik yang aman di mmah

Petugas kesehatan memiliki peran penting dalam membantu orang mengembangkan

praktik yang aman dalam kaitannya dengan makanan. Suatu program untuk mendidik

masyarakat hams mencakup pengetahuan tentang bagaimana cara membeli, menyimpan,

menyiapkan, dan memasak makanan. Program tipikal untuk meningkatkan kesadaran

diperlihatkan di bawah.

Membeli makanan

* Hindari produk yang tidak tampak segar

* Hindari kaleng yang bentuknya bembah atau berlubang, dan telur yang retak

* Hindari karton yang tepinya menonjol

* Pilihlah produk mentah dan matang yang dipajang di rak dingin yang terpisah

Penyimpanan yang aman

• Buang produk yang dicurigai. "Dijual sampai tanggal". hanya anjuran, kapanpun

tanggal yang tercantum di kemasan

• Letakkan makanan di lemari pendingin sesegera mungkin setelah pembelian dan

jangan lebih dari 1,5 jam kemudian

• Simpan pada suhu 1 -40C

• Tutup semua makanan yang disimpan

• Simpan makanan mentah dan matang secara terpisah

• Letakkan makanan mentah misalnya daging di bagian bawah lemari pendingin

sehingga tidak akan ada tetesan yang mengotori produk yang akan dikonsumsi

• Simpan produk yang ditujukan untuk konsumsi manusia dan hewan secara terpisah

Wlenyiapkan makanan

• Cuci dan keringkan tangan sebelum menyentuh makanan dan ulangi setelah

memegang makanan mentah

• Tutup luka atau goresan di tangan denganpembalut kedap-air

• Jaga agar semua permukaan dapur bersih. Apabila mungkin, gunakan alas pemotong

dan perkakas untuk makanan matang dan mentah secara terpisah, dan cuci alat-alat

tersebut dengan deterjen setelah digunakan. Lap dapur harus dijaga bersih dan

kering (Scott dan Blomfield, 1990).

• Cuci bersih buah dan sayur dengan air dingin yang mengalir

• Lepas blender dan pengolah makanan setelah digunakan, cuci dan keringkan semua

bagian dengan bersih

Memasak dan memanaskan ulang

• Kembalikan suhu makanan beku ke normal sebelum memasak

• Pastikan bahwa oven sudah mencapai suhu yang diperlukan sebelum waktu

memasak mulai dihitung

• Aduk cairan untuk menghindari 'cold spots' di sekitar bagian samping panci

bergagang (penggorengan)

• Pastikan bahwa daging, ayam, dan ikan dimasak matang

• Dinginkan makanan dengan cepat dan letakkan dalam lemari pendingin kecuali

apabila akan segera dimakan

• Apabila makanan akan dijaga tetap hangat sebelum dihidang-kan, maka usahakan

suhunya 630C atau lebih

• Jangan membekukan kembali makanan yang sudah dikembali-kan suhunya ke suhu

normal, kecuali apabila makanan tersebut sudah dimasak

• Hati-hati menggunakan oven gelombang mikro (microwave oven). Dapat terbentuk

'cold spot' di tempat di mana panas tidak dapat menembus. Selalu ikuti petunjuk

produsen mengenai peralatan dan makanan. Waktu pemanasan hams disesuaikan

apabila watt alat lebih rendah, dengan mengaduk setengah putaran apabila tidak ada

meja putarnya (turntable).

Menggunakan metode baru dengan aman

Metode-metode baru penyiapan makanan sering dipersalahkan sebagai penyebab

kasus-kasus penyakit karena makanan, letapi asalkan sislem/metode tersebut dipantau

dengan benar, risikonya tidak lebih besar daripada makanan yang disiapkan secara

konvensional.

Cook-chill

Cook-chill adalah sualu metode memasak makanan sekaligus diikuli oleh

pendinginan cepat ke suhu 0-3oC. Makanan dipanasi ulang segera sebelum disajikan,

biasanya di oven gelombang mikro (Armstrong, 1986). Cook-chill digunakan secara

komersial unluk mempersiapkan makanan siap saji (convenience food) dan lelah

diperkenalkan di rumah sakit serta dapur umum yang menyedia-kan makanan unluk

orang cacat dan mereka yang hams beristirahat di rumah. Makanan jangan disimpan

selama lebih dari 5 hari dan hams dipanasi ulang pada suhu 70oC (DoH, 1989). Produk

cook-chill aman untuk rumah sakit asalkan pembuatannya disertai dengan suatu sislem

pemantauan mikrobiologis (Chudasama et al., 1991; Shanaghy et al., 1993). Pada sistem

rumah sakit yang lazim, makanan dipersiapkan di dapur sentral, dibagi-bagi,

didinginkan, disimpan dalam lemari pendingan paling lama 5 hari, diletakkan di piring

dingin, dan diedarkan ke bangsal dalam kereta dorong ber-pendingin sebelum dipanasi

ulang. Dalam sistem pemantauan bakleriologis tradisional, audit dilakukan dengan

mengambil sampel di setiap tahapan dari proses ini.

Metode kontrol kualitas yang lebih komprehensif ditawarkan oleh sistem the Hazard

Analysis Critical Control Point (HACCP). fni adalah sistem kontrol unluk memastikan

keamanan makanan dengan menggunakan pendekatan yang lebih lerstandardisasi

dibandingkan inspeksi dan pengambilan sampel secara tradisional. Sistem ini lelah

diterapkan secara efeklif dalam induslri makanan selama lebih dari 20 tahun (Richards et al.,

1993). Dibuat suatu bagan alur unluk menggambarkan semua tahap produksi dari

kedatangan bahan mentah hingga makanan sampai ke konsumen. Dipilih sejumlah titik

kritis di mana pemantauan dianggap sangat penting, dan dilakukan pengambilan sampel

dari setiap batch. HACCP mendorong pengembangan dan penyempurnaan petunjuk-

petunjuk untuk memastikan praktik yang baik dan berf ungsi sebagai pengingat bagi

petugas perlunya pengawasan di setiap tahap pengolahan makanan. Penggunaannya

telah meningkatkan kualitas makanan di rumah sakit

BAB III

DIARE

Diare adalah peningkatan keenceran dan frekvvensi tinja.

diekskresi

I

I

tinjauan patogenetik

| absorpsi |

I sekresi I

atau

tik

sekretorik

ambil

malcerna

diabsorpsi. | osmo-

I. Di

samping |

| (Escherichia \ | sekretorik |

(Vasoactive Intestinal Polypeptide,

merupakan penyebab

MALABSORBSI

Malabsorpsi dapat diakibatkan oleh penyakit pan-kreas atau berbagai kelainan

biokimia seperti defisiensi laktase atau sukrase-isomaltase, dan juga berasal dari penyakit

usus halus. Penyebab yang dari usus halus ialah:

• penyakit coeliac merupakan kelainan usus halus yang menyebabkan malabsorpsi yang

banyak di-temukan di Negara Barat

• reseksi operasi yang ekstensif misalnya pada penderita penyakit Crohn

• ohstruksi limfatik, yang menyebabkan meningkat-nya kehilangan protein

• sindroma lengkung hut a' (Blind loop syndrome), dimana bakleri tumbuh berlebihan

dalam bagian obstruksi atau lengkung bypass yang mengambil makanan vital penderita.

Penyakit Coeliac

Penyakit coeliac merupakan akibat dari reaksi abnormal terhadap konstituen

gandum, protein, yang merusak permukaan enterosit usus halus sehingga sangat

mengurangi kemampuan absorpsinya.

Insiden

Penyakit coeliac mengenai sekitar I dari 2000 pen-duduk di Inggris, tetftpi di

bagian barat Irlandia insi-densnya meningkat menjadi I dari 300 penduduk. Meskipun

demikian, insiden ini diperkirakan meningkat akibat intoleransi terhadap gluten yang

makin meluas. Pada penelitian dalam keluarga tenyata insiden penyakit coeliac pada anak

kembar adalah antara 10 dan 20% dan terdapat peningkatan pada orangtuanya.,

Eriologi dan pat agenesis

Devvasa ini telah dapat dijelaskan bahwa komponen toksik pada gluten adalah

gliadin, tetapi mekanisme bagaimana gliadin mampu menginduksi kerusakan jaringan

sampai saat ini masih belumjelas. Tampaknya terjadinya jejas jaringan ini lebih

merupakan akibat dari respons imun dibandingkan dengan efek toksik yang langsung.

Terdapat peningkatan limfosit intra-epitel (intraepithelial lymphocytes = lELs) pada kon-

disi ini dan peningkatan proporsi subpopulasi limfosit T di antara lELs, tetapi maknanya

masih belum jelas. Faktor genetik juga terlibat, dimana terdapat hubungan kuat dengan

HLA-B8. Sekitar 80% penderita mem-punyai fenotip ini; lebih lanjut penyakit coeliac

ber-hubungan dengan penyakit kulit dermatitis herpeti-formis yang tampaknya

mempunyai hubungan secara bebas dengan antigen HLA-B8. Hubungan genetik ini

tampaknya berkaitan dengan respons imun mukosa dan karenanya menenlukan terjadinya

penyakit ini. Pada individu yang rentan, sensitivitas lerhadap gliadin dan timbulnya

penyakit coeliac dapat dirangsang oleh fak-tor lain seperti infeksi virus. Hal ini dapat

menerangkan lerdapalnya usia pasien yang bervariasi dan seringnya timbul pada usia

perlengahan bahkan pada usia lanjut.

Zona chslfLi3<

It

it i % 1

aaglan funflslonal

Baglan mdiuiasi

SaglonprollforaiH

Baglan sol Induk (juga sol Ra'neth dan del Gnlerokrortiafln^

Gambar 3.1 Proliferasi sel dan maturasi dalam usus

Morfoiogi

Dalam keadaan normal, enterosit secara konstans dilepaskan dari ujung vili dan

digariti blfeh migrasi sel ke atas vili dari bagian proliferatif dalam kripta (Gambar 3.1).

Seluruh siklus sel dari lahir kemudian matu-rasi secara fungsional sampai dilepaskan

membutuhkan vvaktu 72 jam. Pada keadaan terdapalnya kehi-langan sel secara cepat,

angka rata-rata kehilanganriya dapat dikompensasi oleh meningkatnya proliferasi sel.

Proliferasi kompartemen tidak dapat mempertahankan jumlah end, cell yang

matang dan berfungsi normal, sehingga bagian ini akan mengecil dan terjadi atrofi vilus.

Pelisutan vili dan pengurangan permukaan epitel merupakan konsekuensi yang Tidak

Te.rhindarkan pada setiap jejas yang menimbulkan kehilangan se| yang sangat banyak

pada usus halus. Pada penyakit coeliac derajat akhir proses ini TerlihaT nyata; yaitu

naikriya secara jelas ukuran bagian proliferasi, yang dibuktikari dengan terdapatnya

elongasi, hiperseluler dan akti-vitas mitotik kripta (hiperplasia kripta), terdapat

permukaan datar (atrofi vilus total; lihat Gambar 3. 2) dan bahkan diisi oleh se|-sel imatur

yang tidak mampu melakukan aktivitas absorpsi. Karenanya, penyakit ini ditandai dengan

malabsorbsi total, yang mengenai gula, asam lemak, mondgliserida, asam amino, air dan

elektrolit; kegagalan mengabsorbsi lemak merupakan abnormalitas yang dominan pada

sebagian besar kasus. Kehilangan sel-sel epitel permukaan juga menyebab-kan

meningkatnya defisiensi disakarida sekunder,

V,'-1

^5 vv.

sr> '

r o i> i

A B

Gambar 3.2. A (Mukosa jejunum normal), B (Atropi vilus total pada penyakit coeliac

sehingga penderita menjadi tidak tahan (intoleran) terhadap hiktosa dan gula lainnya.

Lesi ditemukan lebih berat pada bagian proksimal usus halus (duodenum dan jejunum

bagian proksimal) dan mungkin mengenai ileum, walaupun yang disebut terakhir fentan

terhadap jejas apabila terkena gluten. Sebagai tambahan padamalabsorbsi, produksi

hormon intestinal dari usus halus bagian proksimal akan mengalami kegagalan; mungkin

juga dilemukan re-duksi sekresi pankreas yang sekunder dan aliran empedu sebagai

akibat dari kurangnya produksi atau pelepasan pankreozimin, sekretin dan kolesistokinin.

Komplikasi

Dewasa ini lesi primer dan konsekuensi klinis dari penyakit coeliac telah dapat dikelola

dengan diet bebas gluten, efek akhir penyakit ini menjadi lebih di-mengerti. Masalah

yang masih ada disamping timbul-nya limfoma maligna pada usus halus ialah tingginya

insiden kanker gastrointestinal lainnya. Secara umum, limfoma usus halus adalah jenis

sel B, letapi pada penyakit coeliac yang sering dilemukan adalah jenis sel T (enreroparhy-

associared T-cell lymphoma). Penderita menunjukkan perdarahan, perforasi, obstruksi

usus halus atau gejala sislemik. Pada sebagian kecil penderita penyakit coeliac lerjadi

ulserasi usus halus yang non-limfomatosa; pemeriksaan mikroskopis menunjukkan

radang kronis non-spesifik (chronic ulcemtive enteritis').

Tropical sprue

Perubahan patologis kelainan yang identik dengan yang terdapat pada penyakit

coeliac (letapi pada umumnya kurang berat) merupakan bukti bahwa tropical sprue

merupakan sualu bentuk malabsorpsi yang (sesuai dengan namanya) terdapat pada daerah

tropis atau subtropis, letapi tidak terdapat di Afrika. Tropical sprue ditandai dengan

terdapatnya diare kronis, kehilangan berat badan dan anemia makrositik akibat defisiensi

asam folat dan vitamin 812. Diet bebas gluten hanya mempunyai efek sedikit atau bahkan

tidak terdapat efek yang mengunlungkan, tetapi keadaan dapat diperbaiki dengan

pemberian anti-biotik berspeklrum luas. Penyebab penyakit ini masih belum jelas, letapi

kolonisasi bakleri dari bagian atas usus halus kemungkinan terlibat.

Giardiasis

Malabsorpsi yang ringan sering terdapat pada giar-diasis.

INFEKSI BAKTERI

Infeksi bakleri pada traktus intestinalis merupakan penyebab terbanyak morbiditas

dan mortalitas di selu-ruh dunia. Kontaminasi bakteri pada air minum dan konsekuensi

penyakit diare merupakan penyebab mortalitas pada infant/bay i di negara yang sedang

ber-kembang.

Salmonella.

Keracunan makanan oleh organisme Salmonella merupakan masalah yang umum

dan makin menipgkat di Inggris. Organisme 5. typhi dan 5. paratyphi menyebabkan

bakteriemia, infeksi Salmonella dari jenis keracunan makanan (salmonellosis) umumny a

terbatas pada traklus gastrointestinalis. Pada beberapa pende-rita, ini menyebabkan

vomitus dan menimbulkan diare seperti air, sering disertai kolik, nyeri peri-umbilikus

yang memberi arah bahwa penyebabnya terletak di gaster dan usus halus. Meskipun

demikian, pada bentuk lainnya mempunyai hubungan dengan usus besar, yang sering,

berak disertai sedikit darah, tenesmus dan lem-bek di atas daerah sigmoid kolon. Pada

kasus terakhir ini, pemeriksaan sigmoidoskopi dapat memperlihatkan adanya

abnormalitas yang bervariasi mulai dari edema mukosa dan hiperemia, sampai ke

kerapuhan mukosa dengan bentuk pengelupasan atau perdarahan spontan atau kontak.

Gambaran histologisnya bervariasi. Sebagian biopsi menunjukkan edema, perdarahan

interstisial fokai dan sedikit meningkatnya neutrofil polimorfonuklear; pada kasus yang

lebih berat tampak kripta meregang akibat diisinya lumen oleh polimorfonuklear dan

mukus ('abses mukoid kripta'). Pola kripta, bagaimanapun, masih tetap normal.

Disentri Basiler

Disentri basiler adalah infeksi akut usus besar yang ditandai oleh diare yang nyeri,

sering disertai darah dan lendir pada fesesnya. Penyebab yang sering adalah Shigella

sonnei; yang menimbulkan lesi yang relatif kecil dan jarang menimbulkan ulserasi.

Sedangkan Shigella flexnen dan Shigella dysenteriae dapat menimbulkan nekrosis,

pengelupasan dan perdarahan, memberi gambaran mirip kolitis ulseratif.

Kolera

Kolera adalah suatu bentuk diare enlerotoksigenik akibat infeksi Vibrio cholerae.

Toksin kolera berikatan dengan reseptor spesifik sel epitel yang akan menimbulkan

peningkatan aktiyitas adenilat siklase; hal ini akan meningkatkan kadar siklik- AMP di

mukosa intes-tinum. Enterosit yang terkena akan mensekresi cairan dan ion natrium, dan

terjadi diare berbentuk cair yang dapat berlebihan, sehingga akan kehilangan cairan yang

banyak dan menjadi fatal. Karena efeknya di-perantarai oleh eksotoksin dan tidak

didapatkan invasi bakteri pada jaringan* perubahan histologis tampak ringan; mukosa

memperlihatkan edema ringan dan sel goblet yang tertekan.

Kolitis Campylobacter

Sejak avval 1900-an telah diketahui bahwa organisme Campylobacter

menyebabkan disentri dan aborsi pada binatang ternak, tetapi baru pada akhir-akhir ini

saja diketahui peranannya pada manusia. Kontammasi air minum dan susu dengan C.

jejuni dan C. coli saat ini dikenal sebagai penyebab kolitis dan gastroenteritis yang berat,

lerutama pada individu yang lemah dan malnulrisi. Perubahan histologis yang ditemukan

pada biopsi rektal tidak spesifik, dan gambarannya sama dengan yang ditemukan pada

infeksi kolitis benluk lain.

Diare Neonatal

Pada sebagian diare pada neonalus dan bayi/infan, berbagai strain Escherichia

coli berhasil diisolasi. Infeksi ini mengenai bayi yang mendapat minuman dengan botol,

dan epidemi dapat ditemukan pada bangsal anak. Serotipe enteropatogenik tertentu ler-

libat, dan ini berbeda dengan tipe non-patogen yang perbedaannya terletak pada kekuatan

adesihya unluk menjadi kolonosit dan kemampuannya unluk meng-invasi mukosa. Diare

menjadi berat dan melanjut menjadi dehidrasi dan kematian. Pada otopsi, mukosa usus

halus dan besar lerlihat kongestif dan edema dengan ulserasi fokal.

Enterokolitis Stafilokokus

Benluk enterokolitis akibat infeksi Stafilokokus jarang ditemukan, tetapi sering

fatal. Pemberian antibiotik berspeklrum luas secara tidak tepat dapat mengubah ekologi

normal flora bakteri intestinal dan menimbul-kan invasi organisme yang mungkin benar-

benar asing bagi usus atau dalam keadaan normal hanya sedikit jumlahnya. Yang paling

berbahaya adalah Staphylo-coccus aureus, yang apabila lerdapat dalam jumlah banyak,

akan melepaskan endotoksin dalam jumlah yang cukup untuk menirhbulkan enterokolitis

berat. Enterokolitis Stafilokokus biasanya merupakan hasil dari infeksi silang, dan khas

mengenai penderita yang dirawat di rumah sakit yang mempuny ai kontak dengan

Stafilokokus yang resisten terhadap antibiotik.

Penderita menunjukkan serangan diare yang berat dan mendadak, disertai syok

dan dehidrasi. Sediaan hapus feses yang diwarnai menurut metode Gram menunjukkan

banyak sekali stafilokokus dan sering tidak ditemukan organisme lain. Perjalanan

penyakit dapat relatif ringan dan merespons terhadap pengobatan, tetapi sering juga berat

dengan jumlah kematian yang tinggi. Terdapat ulserasi superfisial yang menyebar luas

mengenai usus halus. Gambaran mikroskopis menunjukkan radang mukosa dengan

kongesti yang nyata dan nekrosis luas. Permukaan mukosa ditutupi oleh eksudat yang

mengandung banyak stafilokokus.

Proktitis Gonokokus

Proktitis (radang rektum) gonokokus merupakan radang akut eksudatif yang

terjadi akibat penyebaran genito-anal pada vvanita, dan merupakan akibat per-setubuhan

anal pada pria. Perubahan histologisnya tidak spesifik, tetapi dilemukannya banyak

diplokokus Gram-negatif pada eksudat sangat menyokong dalam menegakkan diagnosis

presumptif. Sebagaimana bentuk kolitis infektif yang lain, diagnosis pasti ditegakkan dari

hasil kultur organisme.

Tuberkulosis

Tuberkulosis usus hampir semuanya mengenai usus halus. Pada infeksi primer,

terdapat lesi intestinal yang tidak disadari disertai pembesaran kelenjar limfe

mesenlerika. Ini merupakan sualu bentuk infeksi khas pada tuberkulosis bovin, sualu

bentuk yang sekarang telah dapat dieliminasi di Inggris melalui program binatang ternak

bebas luberkel dan pasleurisasi susu.

Enteritis tuberkulosis sekunder merupakan kompli-kasi tuberkulosis paru yang ekstensif

akibat menelan sputum yang lerinfeksi. Lesi pencernaan yang khas adalah ulserasi ileum,

ulkus ini lerbenluk akibat fokus kaseosa pada mukosa dan submukosa. Apabila ulkus

makin melebar, ulkus akan mengikuti jalur limfatik mengelilingi intestinum dan bahkan

mengelilingi usus. Penyembuhan dengan terbentuknya fibrosis dan strik-tura akan terjadi

akibat adanya sikatrisasi. Eksudat radang pada serosa dapat mengalami organisasi dan

menimbulkan adesi fibrosa.

Tuherkulosis ileo-saekal merupakan bentuk infeksi yang mudah dikenal, terdiri atas

ulserasi, granuloma-tosa dan proses fibrosis yang terjadi di sekitar katub ileo-saekal,

dengan penyebaran ke ileum maupun sekum. Penebalan dan stenosis memberi gambaran

yang sering sulit dibedakan dengan penyakit Crohn, walaupun, pada luberkulosis dapat

ditemukan luberkel yang berbeda bervvarna pucat pada serosa. Penderita luberkulosis

intraabdominal yang aktif diobati dengan pemberian kemoterapi, tetapi sering diperlukan

lerapi bedah untuk komplikasinya atau untuk diagnosis. Komplikasi yang banyak

ditemukan ialah obstruksi intestinal akibat perlekatan, perforasi ulkus (vvalau-pun jarang

terja<Ji karena adanya reaksi fibrosa), dan malabsorpsi akibat terkenanyamukosa-atau

penutupan aliran limfatik.

Aktinomikosis

Aktinomikosis biasanya terjadi sebagai proses radang kronis yang sering

mengenai apendiks dan daerah sekum. Organisme, Acrinomyces israelii, merupakan

komensal normal pada mulut, yang apabila lerlelan dapat tahan terhadap digesti asam dan

meng-infeksi usus besar. Infeksi ditandai oleh supurasi kronis dan pembentukan sinus

(terbuka ke arah kulit) dan fistula (hubungan abnormal dengan ruang viscera lain-nya).

Gambaran histologis menunjukkan jaringan granulasi disertai peradangan, dan fokus

supurasi yang mengandung koloni organisme yang dapat dilihat dengan mata sebagai

'granula sulfur' pada cairan nanah.

Penyakit Whipple

Penyakit Whipple adalah infeksi bakteri pada usus halus yang jarang ditemukan.

Akhir-akhir ini organisme penyebabnya telah dapat diidentifikasi sebagai Tropheryma

whippelii, dan infeksi ini, dengan kom-binasi dari perubahan respons imun, menyebabkan

ter-jadinya kelainan yang multisislem seperti nyeri sendi, hilangnya berat badan,

pigmentasi, limfadenopati dan malabsorpsi. Mukosaindividu yang terkena menunjukkan

infillrasi lamina propria oleh makrofag granuler yang mengandung banyak glikoprotein.

Pada mikros-kop elektron terlihat bahwa basil Whippel dan bahan granular yang berasal

dari dinding sel bakteri dapat ditemukan pada makrofag. Penderita biasanya mem-ben

respons terhadap terapi tetrasiklin jangka panjang.

Kolitis yang Berhubungan dengan Antibiotik

Pada banyak penderita yang mendapat terapi antibiotik berspektrum lebar, terjadi diare.

Pada sebagi-an besar kasus, keadaan ini tidak berat dan memberi respons yang baik

apabila terapi antibiotik dihentikan. Walaupun demikian, sebagian kecil kasus dapat

menjadi kolitis fulminan dengan diare profuse dan dehidrasi, hal ini berlanjut menjadi

kematian. Pada biopsi, tampak hilangnya sel epitel superfisial dan terdapat erupsi musin

'mirip gunung berapi', polimor-fonuklear pada permukaan dan fibrin lerbenluk mirip

pseudomembran pada permukaan; ini disebut kolitis pseudomemhranosa. Benluk kolitis

ini merupakan hasil penekanan flora usus normal dan terjadi perlum-buhan berlebihan

dari Clostridium difficile, yang me-nyebabkan jejas mukosa yang luas.

INFEKSI VIRUS

Pada sebagian besar kasus kolitis atau gastroenteritis yang tidak berhasil diisolasi

bakteri penyebabnya, in-feksi virus merupakan salah salu penyebab. Gastroenteritis akut

yang disebabkan oleh virus merupakan masalah kedua pada masyarakat yang besar

selelah common cold. Meski demikian, sulit melakukan iden-tifikasi lerdapalnya

kontaminasi makanan oleh virus. Dosis infeksi minimal yang diperlukan dan tes yang

tersedia yang tidak sensitif menunjukkan bahwa iden-tifikasi secara laboratorik tidak

selalu dimungkinkan.

Virus yang utama adalah parvovirus dan virus yang 'berslruktur bulat kecil' yaitu

kalisivirus. Pada usus halus virus-virus ini menyebabkan perubahan degeneratif pada sel

absorptif, pemendekan ringan vili dan hiperplasia kripta, serta infillrasi sel radang pada

lamina propria.

Infeksi virus yang jarang pada usus besar adalah sitomegalovirus dan limfogranuloma

venereum. Kolitis sitomegalovirus dapat merupakan infeksi primer atau sebagai

komplikasi kolitis ulseratif. Terdapalnya infeksi dapat diketahui dengan ditemukannya

inklusi inlranuklear yang besar pada sel di mukosa. Proktitis akibat limfogranuloma

venereum terutama ditemukan pada wanita. Infeksi ini bermula pada traktus genitalis dan

diduga menyebar ke rektum melalui saluran lim-fatik. Jaringan yang lebih dalam akan

terkena lebih berat, dan terjadinya striktura rektum akan menjadi masalah klinis. Radang

kronis non-spesifik biasanya menonjol; granuloma merupakan gambaran histologis yang

khas dan sering diikuti dengan nekrosis sentral sevvaktu penyakitnya aktif.

INFEKSI JAMUR

Infeksi jamur pada traktus gaslrointestinalis jarang lerjadi. Histoplasmosis dapat

memberikan gambaran lerdapalnya polip multipel yang disertai radang pada usus halus

dan usus besar, yang pada pemeriksaan mikroskopis dapat diidentifikasi adanya

Histoplasma kapsulatum inlraseluler. ^

Mucor dan Rhizopiis merupakan fikomjseles de-ngan hifa yang terdislribusi luas secara

alami. Karena organisme ini umumnya non-patogen, lerkenanya gastrointestinal

ditemukan pada penderita yang sangat lemah atau yang mendapatkan imunosupresan.

Eso-fagus, gasler dan kolon sering terkena, dan disamping ulserasi, ditemukan trombosis

pembuluh darah sub-mukosa dengan perlumbuhan jamur inlravaskuler. Disamping

infeksi vaskuler, penyebaran yang jauh jarang lerjadi.

PENYAKIT PARASIT

Giardiasis

Infeksi parasit protozoa Giardia lamhlia umumnya menimbulkan kondisi

malabsorpsi yang ringan. Hal ini menyebabkan terjadinya diare pada waktu bepergian,

dan diare pada anak-anak, pada orang dengan defi-siensi IgA, dan selelah operasi gaster.

Diduga bahwa kondisi malabsorpsi ini disebabkan oleh infestasi berat yang menutup

jalannya nutrien ke epitel permukaan; betapapun, jumlah organisme tidak cukup banyak.

Amebiasis

Amebiasis merupakan penyakit pada usus besar akibat infeksi protozoa

Entamoeha histolytica. Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dan diduga lebih banyak

ditemukan di daerah tropis. Benluk vegetatif terdapat pada usus besar individu yang

terinfeksi; ikut bersama feses, berbentuk kista yang menjadi lebih resisten dan tetap hidup

pada makanan atau minuman sampai akhir-nya masuk ke traktus digestivus lagi. Kista

mampu melevvati gaster tanpa cedera dan sevvaktu mencapai usus, dinding kista akan

mencair, dan amuba yang aktif akan dibebaskan. Amuba ini akan mensekresi enzim

sitolitik yang memungkinnya menembus epilel usus, dan merusak submukosa,

melepaskan erilrosit yang kemudian dimakannya. Kontaminasi pada makanan dan

minuman disebabkan oleh karier manusia, tikus yang terinfeksi atau lalat. Individu yang

pernah lerkena penyakit ini atau yang lerlihat sehat dapat juga ber-tindak sebagai karier,

bejberapa diantaranya mem-punyai lesi pada ususnya yang tanpa gejala.

Penyakit ini dapat menimbulkan ulkus benluk oval yang berbatas legas, yang pada

sayatan khas berbentuk botol dengan leher sempit atau kolitis difus.

Balantidiasis

Balantidiasis merupakan benluk kolitis yang jarang dilemukan, disebakan oleh

protozoa bersilia yailu Balantidium coli. Balantidiasis dapat merupakan penyakit yang

akut atau kronis. Sebagian besar kasus ditemukan di negara tropis atau subtropis pada

indi-vidu yang sangat lemah, atau malnulrisi. Gambaran makroskopis dan mikroskopis

menunjukkan jaringan seperti yang dilemukan pada amebiasis. Organisme dapat

terdeleksi segera secara mikroskopis pada lumen dan mukosa; ini sangat besar yang

terlihat berbeda dengan sel-sel sekitarnya.

Skistosomiasis

Infestasi usus besar oleh Schistosoma umumnya lerjadi oleh Schistosoma mansoni

dan S.japonicum yang juga dapat ditemukan dengan 5. haematohium. Manusia dapat

terinfeksi pada saat menyeberang atau mandi pada air yang terkontaminasi larva stadium

dua (cer-caria) dari parasit. Cercaria menembus kulit, mema-suki venula, dan dibawa

melalui sirkulasi ke vena porta hepar dimana mereka menjadi dewasa unluk mem-benluk

parasit dewasa (Gambar 15.13). Cacing dewasa migrasi ke vena submukosa usus, atau ke

pleksus vena vesika urinaria, dimana lelur kemudian diletakkan. Telur akan melewati

dinding vesika urinaria dan masuk ke dalam urin. Siklus riidup ini disempurnakan dalam

air yang terkontaminasi urin atau feses yang mengan-dung telur. Telur kemudian pecan

dan mengeluarkan mirasidia (larva stadium pertama) yang akan rnema-suki bekicot,

suatu host intermedia dimana cercaria (larva stadium kedua) terbentuk dan turnbuh, yang

akhirnya berkembang menjadi bentuk yang mampu berenang.

Perubahan patolbgis pada skistosomiasis yang penting ialah adanya reaksi radang

terhadap telur di dalam jtiringan dinding usus. Lesi sering ditemukan pada rektum dan

kolon bagian kiri yang temyata selalu disebabkan oleh 5. mansoni; apabila lesi terdapat

pada bagian kanan kolon dan apendiks ini disebabkan oleh S. haenialohium.

Kriptosporidiosis

Rriptosporidiosis disebabkan oleh organisme kosidial genus Cryptosporidiiun. Ini

merupakah parasit yarig sering ditemukan pada reptil, buruhg daji mamalia, tetapi tidak

diyakini sainpai mampu menyebabkan diare pada manusia. Dewasa ini diduga sering

menye-babkan diare pada anak, dan menunjukkan pening-katannya pada pendenta AIDS.

Dapat timbul kolitis akut yang berat dengan eksudasi permukaan daji tim-bulnya ulserasi.

Kriptosporidia tidak dapat ditemukan pada sediaan feses, karenanya perlu biopsi atau

skrap-ing mukosa untuk diagnosis.

MANUSIA BEKICOT

V

Gambar 15.13 Siklus hidup Schistosoma

KELAINAN RADANG

Penyakit Crohn

Sampai dengan tahun 1932, Burill Bernard Crohn dan kawan-kawan mengajukan

enteritis regional sebagai sesuatu yang jelas dapat dilihat. Devvasa ini keadaan tersebut

rancu dengan tuberkulosis intestinal, yang merupakan penyakit umum di negara Barat.

Radang kronis dan ulserasi pada penyakit Crohn terutama mengenai ileum terminalis,

letapi seluruh bagian traklus gaslroinlestinalis mulai dari mulut sam-pai anus dapat

terkena. Lesi 'salelit' dapat lerjadi pada kulit dan berasal dari daerah perianal. Walaupun

demikian, lerkenanya daerah di luar usus halus dan usus besar jarang ditemukan. Sekitar

2/3 kasus hanya mengenai usus halus, 1/6 kasus mengenai usus besar, dan 1/6 lainnya

mengenai usus halus dan usus besar.

Penyakit Crohn biasanya menimbulkan obslruksi intestinal atau nyeri abdomen yang

menyerupai apen-diksitis akut; presentasi lainnya berhubungan dengan komplikasinya.

Perjalanan penyakit ini kronis, dengan eksaserbasi dan remisinya yang tidak selalu berhu-

bungan dengan lerapinya. Serangan biasanya lerjadi pada avval kehidupan devvasa, sekitar

selengah kasus mulai umur 20 sampai 30 tahun dengan 90% kasus ber-umur antara 10

dan 40 tahun. Pria sedikit lebih banyak terkena dibandingkan dengan vvanita.

Morfologi

Terkenanya penyakit Crohn kebanyakan segmental yaitu panjang usus yang

terkena penyakit dipisahkan oleh jaringan yang normal. Segmen penyakit yang ter-pisah

tersebut dikenal sebagai 'skip lesions'.

Bukti avval bagian yang terkena yang dapat dilihat dengan mata lelanjang ialah

terdapatnya ulkus kecil berbatas tegas disertai perdarahan yang melingkar. Ulkus ini

mirip dengan ulkus aftosa pada mulut se-hingga sering disebut 'aftoid'; walaupun begitu,

tidak terdapat hubungan kesamaan etiologi antara kedua macam kelainan tersebut.

Akhirnya, gambaran ulkus yang lebih khas yaitu ulkus longitudinal akan terjadi,

berkembang menjadi fisura yang dalam (Gambar 15. 14). Proses ini kemudian mengenai

keseluruhan tebal dinding, timbul fibrosis yang menyebabkan p'enyem-pitan lumen

segmen yang terkena penyakit (Gambar 15.15). Keadaan ini menimbulkan gambaran

radiologi yang khas dimana hanya sebagian kontras mampu nielewati segmen yang

terkena (siring sign). Apabila fisura longitudinal melewati daerah mukosa transver-sum

yang edema, timbul gambaran tonjolan dengan permukaan halus (cofrfr/erfone). Kelenjar

limfe mesen-lerika membesar akibat lerjadi hiperplasia reaktif dan mungkin juga

mengandung granuloma.

Gambaran mikroskopis mencerminkan kelainan makroskopis. Proses radang tidak

berlanjut: bersifatfokal atau berbecak-bercak. Didapatkan ban yak lim-fosit dan sel

plasma, lerutama di mukosa dan sub-mukosa letapi biasanya mengenai seluruh lapisan

(radang transmural). Gambaran mikroskopis yang klasik dari penyakit Crohn yaitu

terdapatnya granuloma. Granuloma mengandung makrofag epileloid dan sel datia

dikelilingi oleh kelompok limfosit. Sel datia umumnya jenis Langhans, letapi dapat juga

mirip sel datia benda asing. Granuloma ini dapat dibedakan dengan granuloma pada

luberkulosis dengan tidak terdapatnya nekrosis kaseosa senlral. Pada saat didiag-nosis,

biasanya granuloma hanya lerdapat pada 60% kasus penyakit Crohn. Apabila granuloma

ini tidak dilemukan, diagnosis didasarkan atas sejumlah per-ubahan histologis yang

kurang spesifik. Sebagai tam-bahan pola radang transmural, didapat adanya ulkus fisura

vertikal dan edema submukosa yang jelas, lim-fangiektasi, fibrosis dan hiperplasia

neuromatoid (pembesaran dan proliferasi saraf submukosa).

Komplikasi

Komplikasi penyakit Crohn dipaparkan pada Tabel 15.4. Terkenanya usus halus secara

menyeluruh dapat menimbulkan sindroma malabsorpsi, letapi penyebab malabsorbsi

yang paling sering pada penyakit Crohn adalah ialrogenik. Reseksi berulang usus halus

menim-bulkan sindroma usus pendek dimana nulrisi yang ade- , kuat dipertahankan

dengan pemberian melalui intra-vena atau inlraperitoneal. Terjadinya fistula merupa-1

kan komplikasi tersering; penetrasi yang dalam oleh

ulkus menimbulkan fistula di antara lengkung usus di sekitarnya dan, lerutama selelah

terapi bedah, menimbulkan fistula enterokutaneus.

Sekitar 60% penderita mempunyai lesi anal. Ini meliputi tonjolan kecil pada kulit, fisura,

dan fistula ke kanalis anal atau kulit perianal. Komplikasi akut seperti perforasi,

perdarahan dan dilatasi toksik dapat terjadi tetapi jumlahnya lebih sedikit ditemukan pada

penya-kit Crohn dibandingkan pada kolitis ulseratif. Pada jangka panjang, terdapat

peningkatan risiko keganas-an, terutama pada usus halus. Keseluruhan risiko lebih sedikit

pada penderita dengan kolitis ulseratif karena sebagian besar penderita penyakit Crohn

dilakukan reseksi. Amiloidosis sistemik jarang terjadi, sualu kom-plikasi jangka panjang

yang diakibatkan oleh produksi amiloid protein A serum yang berlebihan

Etiologi dan patogenesis

fnsiden penyakit radang usus idiopatik (penyakit Crohn dan kolitis ulseratif)

menunjukkan variasi geo-grafis. Insiden penyakit ini sangat tinggi di Eropa Utara dan

Amerika Serikat dibandingkan di negara Eropa Selatan, Afrika, Amerika Selatan dan

Asia, walaupun urbanisasi dan kemakmuran menyebabkan tingginya insiden pada

sebagian Eropa Selatan dan Jepang. Bahkan insiden penyakit Crohn di Eropa dan

Amerika Serikat bervariasi secara luas antara 4 sampai 65 pasien per 100000 penduduk.

Terdapat perbedaan secara elnik; insiden pada penduduk Yahudi di Israel lebih tinggi

dibandingkan dengan penduduk Arab di daerah , yang sama. Sebaliknya insiden pada

Yahudi Ashkenazi yang tinggal di Israel lebih rendah dibandingkan dengan yang tinggal

di Amerika Serikat. Data lersebut menunjukkan lerdapatnya pengaruh lingkungan yang

lebih besar dibandingkan dengan faktor genetik. Ber-dasarkan epidemiologi, baik

penyakit Crohn maupun kolitis ulseratif merupakan penyakit yang disebabkan oleh

kelainan genetik terhadap bahan yang terdapat di lingkungan yang belum diketahui.

PENYAKIT CROHN KGLIllS ULSbH(>TIF

Mukbsaitqrtccnafpkfll _ otaubo'rticciik-bficak'

.UJkus lifiura ■ \ \, \

^ • : r

m mmk <r

Pengumpuiar^ tran^mtjcal Indiiial sol ratfang HfOfHS

Torllbalnyp baflian uuporteia torpisiili d.vf ulkus jmng d lam yanprrollb aikan Ibplsna 6\6\

UJkus borgqu«uj horisbntaJ'

RndaAg fnukoSadllu^

33

■. <

Gambar 3.4. Perbandingan lesi pada Crohn dan kolitis ulserasif

Defek genetik pada penyakit Crohn, kemungkinan terdapat pada gen resesif, akan

melindungi penderita terhadap pengendalian dan efektivitas respons imun terhadap bahan

penyebab. Menyokohg peranan genetik berasal dari studi iridividu kembar di Swedia

dimana ditemukan 44% kembar monozigot terkena penyakit Crohn dibandingkan dengan

kembar dizigot yang hanya 4%. Studi lain yang diperkirakan berkaitan dengan tipe HLA,

dan prevalen yang tinggi dari HLA-DRI dari DQwS terdapat pada penyakit Crohn.

Meskipun demikian, jalur genetik mungkin tidak jelas oleh adanya heterogenitas penyakit

Crohn; secara kli-nis terdapat dua kelqmpok iitama, pertama pasien yang penyakitnya

merigalami remisi dalam jangka waktu tiga tahiin setelah serangari awal, kedua pasien

yang penyakitnya masih tetap ada setelah tiga tahun. Jalur yang lebih jelas akan dapat

disimpulkan apabila kedua subgrup tersebut ditentukan secara terpisali.

Faktor lingkiingari yang paling jelas sebagai periye-bab adalah merokok, Kelampbk

perokok mempunyai risiko yang meningkat terhadap timbulnya penyakit Crohn,

sedangkan yang sebaliknya menderita kolitis ulseratif. Namun demikian merokok bukan

merupa-kan bahan etiologik penyakit Crohn. Pada iridividu yang secara gertetik

mempunyai predisposisi, kebiasa-an merokok akan menenlukan jenis radang usus yang

akan Timbul. Faktor etiologis lainnya yang paling mungkin ialah bahan infektif.

Seorang ahli bedali Skotlandia yang juga peternak, Dalziel, mengenali persamaan antara

infeksi mikobakteri, penyakit Johne, yang mengenai turunan ternaknya dengan penyakit

Crohn yang mengeniii beberapa pen-deritanya, ditemukan berbagai hal yang menarik ten-

tang peranan Mycohacterium paraiitberculosis pada penyakit Crohn. Mikobakteri yang

tumbuh pelan secara biokimia dan genetik identik dengan M. pamtuherculosis telah

berhasil diisplasi dari penderita penyakit Crohn. Organisme yang serupa juga telah dapat

diisolasi dari penderita kolitis ulseratif dan kelainan kolon lainnya, dan tidak ditemukan

respons serologis yang spesifik terhadap antigen M. paratuher.Culdsis pada penderita

penyakit Crohn. Hasil tes reaksi rantai polimerase terhadap DNA mikobakteri

menunjukkan hasil yang meragukan, dan percobaan pengobatan dengan pemberian anti-

mikobakteri pada penderita penyakit Crohn tidak menunjukkan perbaikan yang

meyakinkan terpisah dari efek anti-radang beberapa jenis obat. M. pamtuherculosis,

sebagai faktor etiologis penyakit Crohn masih tetap belum terbukti.

Gambar 3.5. Penyakit Crohn

llleum terminalis sangat menyemp.it karena penebalan dinding usus akibat proses radang

kronis. Pada gambar diatas kelihatan lumen usus melebar secara pasif sebagai respons

terhadap terjadinya lesi obstruktif

Penelitian lain menelusuri peranan infark mikro-vaskuler sebagai etiologi penyakit

Crohn. Terdapatnya oklusi mikrosirkulasi dapat ditunjukkan pada segmen intestinum

yang terkena, dan bahkan mungkin keter-libatan granulomatosa dari arteri intramural dan

mesenterium. Terdapatnya efek promosi merokok dan penggunaan pil konlrasepsi,

bersama dengan lerdapat-nya perubahan pro-koagulan lainnya pada penderita penyakit

Crohn, mendukung leori bahvva penyebab-nya adalah mikrolrombus. Pemicunya adalah

infeksi virus campak, yang menyebabkan jejas endolelial kronis pada individu yang

secara genetik mempunyai predisposisi, akumulasi monosit intravaskuler dan agregrasi

trombosit, diikuti oleh oklusi mikrosirkulasi. Teori ini lebih konlroversial dibandingkan

dengan hi-polesis mikobakleri. Diskusi tentang etiologi penyakit Crohn yang bermacam-

macam sampai pada pendapat tentang radang. Sedangkan penyebab radangnya letap

merupakan misleri.

Apapun etiologiny a, lerdapat bukti sel T yang tidak lepat dan persislen serta aktivasi

makrofag pada penyakit Crohn dengan peningkatan sitokin pro-inflamasi, lerutama

inlerleukin 1,2,6 dan 8, dan inler-feron y dan TNPa. Penyakit Crohn ditandai oleh

inflamasi kronis yang menetap disertai fibrosis. Proses proliferasi fibroblastik dan deposit

kolagen mungkin diperantarai oleh transforming growth factor P, yang mempunyai efek

anti-radang lerlenlu, yailu pengumpulan fibroblas, sintesis mauiks dan pengalur-an sel-sel

radang, letapi tampaknya lerdapat mediator lainnya yang akan lerpengaruh.

Tabel 3.1 Komplikasi penyakit Crohn

Komplikasi Ko nd i si/co n to h

Sindiom malabsoisi Sciing iatiogcnik (short bowel syndrom)

PcmbciiUikan fistula Menyebabkan malabsosrbsi apabila lengkung usus

di bypassed

Lcsi anal Skin Tags, fisura, fistula

Komplikasi akut Pcrfbrasi (pcrdaiahan, dilalasi loksik jarang)

Malignansi Mcningkatkan rcsiko adcnokaisinoma

Amiloidosis sistcmik Jarang

Kolitis Ulseratif

Di daerah subtropis kolitis ulseratif merupakan penyebab tersering terjadinya

diare yang disertai da-rah, mukus dan pus. Kelainan ini merupakan radang non-spesifik

usus besar, sering dimulai di rektum dan meluas ke proksimal dengan berbagai variasi.

Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulseratif lerbatas pada usus besar. Terlibatnya ileum

terminalis yang disebut 'backwash ileitis' kadang-kadang ditemukan, ini di-duga

merupakan radang kronis yang ditimbulkan oleh ketidakmampuan kalub ileo-saekal;

daripada bagian aklual penyakit.

Etiologi

Terdapat variasi geografik insiden radang usus. Insi-den kolitis ulseratif di Eropa Utara

dan Amerika Serikat bervariasi antara 12 dan 140 per 100000 pen-duduk, tetapi di negara

yang belum berkembang dan di daerah yang cuacanya agak hangat insidennya lebih

rendah. Variasi lerbanyak terdapat di daerah bagian utara, di negara maju terdapat

ketidakseragaman batas-an radang rektum, sebagian peneliti berpendapat bahwa kolitis

ulseratif lerbatas pada rektum sedangkan peneliti yang lain berpendapat bahwa ini

merupakan kesaluan penyakit yang berbeda. Di negara yang mem-punyai insiden rendah

kemungkinan terdapat keran-cuan diagnosis dengan kolitis kronis infektif.

Dari beberapa pendapat lelah didapat kesepakatan bahwa terdapat predisposisi genetik

yang kuat ler-hadap kolitis ulseratif; faktor-faktor genetik ini ber-peran, baik pada tingkat

respons host maupun pada mukosa kolon. Perbedaan pada respons host akan

direfleksikan dalam kaitannya dengan tipe HLA ler-lentu, gen sitokin dan gen pertanda

imunoglobulin. Pada kolitis ulseratif terdapat hubungan dengan HLA-DR2 dan dengan

alel lertenlu dan gen sitokin, dan diutamakan produksi [gGI yang dibandingkan dengan

IgG2, yang terakhir ini meningkat pada penyakit Crohn. Pada tingkat mukosa, perubahan

permeabilitas dan komposisi glikoprolein musin terdapat pada kolitis ulseratif tetapi

meningkalnya permeabilitas ini lebih merupakan konsekuensi dibandingkan sebagai

penye-bab penyakit. Bukti lain lerdapalnya peranan faktor genetik adalah lerdapalnya

peningkatan jumlah dalam sualu kelompok keluarga, indeks angka rata-rata yang lebih

tinggi pada kembar monozigot, meningkalnya prevalensi dalam kelompok etnik tertentu

serta lerdapalnya hubungan dengan penyakit yang telah di keta-hui mempunyai

predisposisi genetik seperti spondilitis ankilosjng, psoriasis dan sklerosing kolangitis

primer.

Terdapat bukti yang makin banyak yang mengindi-kasikan bahvva kolitis ulseratif

merupakan hasil dari perubahan reaktivitas autoimun, dimana jejas mukosa juga dapat

merupakan akibat aktivasi sel T yang tidak tepat dan kerusakan tidak langsung dibawa

oleh sitokin, protease dan metabolit oksigen reaktif dari makro-fag dan neutrofil.

Mekanisme kerusakan epitel kolon yang terakhir ini disebut jejas innocent bystander.

Bukti terdapatnya autoimunitas ialah terdapatnya lim-fositT self-reactive d&n auto-

antibodi terhadap sel epitel kolon dan sel endotel, dan anti-neutrofil sitoplasmik auto-

antibodi (ANCA). Meskipun demikian, antibodi ini dan limfosit reaktif lersebut tidak

bertanggung jawab terhadap kerusakan jaringan, dan kolitis ulseratif tidak dianggap

sebagai penyakit autoimun dimana jejas mukosa merupakan konsekuensi langsung dari

reaksi imunologis terhadap antigen sendiri. Beberapa aspek autoimun ini digolongkan

sebagai epifenomena. Aktivasi sel T persislen dan tidak tepat mungkin lerletak pada

pusat kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Dalam keadaan normal, sislem imun mukosa

mempunyai toleransi terhadap antigen asing dalam lumen, dan toleransi ini tergantung

pada hubungan antara epitel kolon dengan sel T supresor. Perubahan pada pre-sentasi

antigen sel epitel yang konsekuen terhadap eks-presi yang didapat dari molekul

histokompatibilitas mayor kelas II (HLA-DR) mengaktifkan limfosit T helper dan

memicu efek kaskade yang diperantarai sitokin yang menginduksi dan mempertahankan

reaksi imun mukosa. Sifat antigen atau faktor yang diduga memicu belum diketahui,

tetapi kemungkinan disebab-kan oleh antigen mikroba flora usus. Ini berdasarkan bahwa

kolitis ulseratif dipicu oleh infeksi usus. Inler-aksi antara sislem imun dan merokok, dan

efek sires dan keluarnya neuropeptida pada reaktivitas imun dan radang mukosa, mampu

memodulasi respons terhadap faktor pemicu lersebut.

Bagaimanapun, peristiwa inisiasi ini jelas bahwa jejas mukosa pada kolitis ulseratif

merupakan konse-kuensi akumulasi polimorf pada mukosa dan pelepasan protease yang

mempunyai sifat merusak, nitrit oksida dan radikal superoksida. Emigrasi polimorf dari

pem-buluh darah mukosa sebagai akibat regulasi reseptor perlekatan endotel, yailu E-

selektin, ICAM-1 dan VCAM (Bab 10), oleh sitokin pro-inflamatori, Pro-duksi neutrofil

dari leukolrin B4 dan interleukin-8 menarik lebih banyak polimorf ke mukosa yang

mengalami radang serta memperkuat jumlah yang ter-akumulasi. Meningkatnya

permeabilitas dan absorpsi antigen bakteri menimbulkan fenomena kompleks imun serta

beberapa komplikasi ekslra-intestinal.

Morfologi

Dislribusi kolitis ulseratif terus berlanjut. Jadi penya-kit yang tipikal maksimal terjadi di

rektum, menyebar ke proksimal dan berlanjut mengenai kolon. Sebagian kasus tetap

berada dalam rektum (proktitis), sebagian lainnya ke rekto-sigmoid (kolitis distal),

sedangkan lainnya lagi menunjukkan kolitis total yang menyebar sampai ke sekum.

Penyakit ini tidak mengenai mukosa dari zona transisional anal atau kanalis anal, tetapi

sebagian kecil penderita mempunyai tonjolan anal dan fisura.

Orientasi dan sebaran ulkus tidak teratur dan kemudian menyatu (Gambar 15.16); ulkus

kemudian tum-buh horizontal untuk membuat cekungan pada mukosa di dekatnya

(sedikit terjadi) yang tetap merupakan pulau berbatas legas. Pada umumnya ulserasinya

tetap superfisial (Gambar 3.4), mengenai mukosa dan sub-mukosa, tetapi pada kasus

yang berat lerdapat per-luasan ke selubung otot utama dan dapat terjadi perforasi.

Terdapat hiperemia yang jelas pada mukosa yang masih utuh dan perdarahan dari ulkus.

Secara mikroskopis, terlihat infillrasi difus sel ra-dang akut dan kronis pada mukosa.

Pada interstitium terlihat polimorf, yang sering mengumpul di dalam kripta yang melebar

(abses kripta). Terdapat perubahan degeneratif yang menyeluruh pada epitel permukaan

dan yang melapisi kripta, dengan kandungan musin yang sangat berkurang. Pada fase

akut, kripta menjadi rusak, dan pada vvaktu terjadi regenerasi kripta sering mengalami

distorsi menjadi bercabang-cabang atau dilatasi. Kerusakan pola kripta ini merupakan

patokan diagnosis yang sangat berguna pada kasus yang menetap, pada saat gambaran

radang telah berkurang. ladi, pada penyakit yang berlangsung lama, biopsi rektum akan

menunjukkan distorsi dan alrofi kripta, yang dapat ditemukan gambaran metaplasia

seperti akuisisi sel-sel Paneth. Kolitis ulseratif dikenal sebagai keadaan premaligna, yang

pada sebagian kecil kasus menunjukkan displasia epitel.

Gambar 3.6. Mukbsa kolori telah mengalami ulserasi daji perdarahan yang ekstensif

Komplikasi

Komplikasi kolitis ulseratif dapat dilihat pada Tabel 3.2.

Keganasan.

Secara.keseluruhan insiden Ranker kolorektal pada kolitis ulseratif masih rendah, sekitar

2%, tetapi meningkat 10% pada periderita yang menderita penyakit ini selama 25 tahun.

Meningkatnya risiko yang lebih besar pada populasi menyebabkan dian-jurkannya

surveilans kolonoskopik pada kasus yang menderita lama. Faktor klinis yang

berhubungan dengan risiko kariker yarig tiriggi ialah:

• penyakit ini terjadi pada masa anak-anak

* secara klinis serangan peitama tergolong berat

* selunih kolon terkeha

• gejala berjalan terus-menerus dibandingkan dengan yang intermiten.

Pada praktek klinik, pasien kolitis ektensif yang lebih dari 8-10 tahun,

umumnyadimasukkanpadakelompok yang mengikuti program surveilans dan diperiksa

kolonoskopi secara reguler (biasanya tiap tahun) dan dilakukan biopsi multipel. Apabila

terdapat displasia berat, kemungkinan pada penderita telah tumbuh kanker secara fokal di

salah satu bagian usus besar dan dianjurkan untuk reseksi total.

Tabel 3.2 Komplikasi ulseratif

Komplikasi

Kehilangan daiah

Kondisi/contoh

Mungkin akut (pcidaiahan) kionis menimbulkan anemia

Kcmsakan clckUolU Akibat diaia berat pada fase akut

Dilatasi toksik Dapat bikembagn tanpa gcjala

Kankci koloicktal Insidcn kcscluiuhan 2%

Mengenai kulit

Mengenai hepar

Pigmentasi, ciitcma nodusum, piodcmia gangicnosum

Pcmbahan lemak, pciikolongitis kionisjcolangitis sklciosing, siiosis,

hepatitis

Mengenai mat a hitis, uveitis, cpisklciitiws

Mengenai sendi Spondilitis ankilosing, aitiitis

Komplikasi lokal

Kadang-kadang timbul perdarahan yang masif dan membahayakan jiwa, tetapi lebih

sering berupa kehi-langan darah yang berlangsung kronis menimbulkan anemia defisiensi

besi. Pada fase akut, diare berat dengan kehilangan air dan mukus yang meningkat sangat

nyata menimbulkan gangguan elektrolit yang serius. Bahaya fase akut lebih lanjut adalah

dilatasi toksik. Apabila ulserasi mengenai daerah otot yang lebih luas, akan timbul

kegagalan kemampuan dan kekuatan kontraktil. Resultan segirien adinamik— umumnya

kolon transversum—menjadi mengembang (distended) secara progresif, sehingga dinding

menjadi lebih tipis dan merupakan predisposisi terjadinya perforasi usus. Walaupun

terdapat beberapa adesi yang melokalisasi penyebarannya, perforasi ke kavum peritoneal

menimbulkan peritonitis fekal generalisata yang dapat menimbulkan kematian. Radiograf

hams sering dilakukan pada penderita yang sangat sakit, karena setiap saat dapat terjadi

dilatasi toksik.

Komplikasi sistemik

Penderita kolitis ulseratif mempunyai risiko terjadinya masalah sistemik (Tabel 3.2),

yaitu:

* kulit: erirerm nodosum (radang subkutan) dan pio-derma gangrenosum (abses dermal

steril)

* hepar: perikolangitis (radang sekitar duktus hiha-ris), kolangitis sklerosing (konstriksi

fibrosa dan obliterasi duktus biliaris), kolangiokarsinoma, dan hepatitis kronis aktif

• mata: iritis, uveitis dan episkleritis

' sendi: raeningkatnya insiden ankilosing spondilitis.

TERAm DIARE

(self limiting disease)

Tabel 3. 3 Gambaran Klinis diare.

Umu m

• Biasanya disebul diare akul bila diare lerjadi dalam 72 jam dengan bnang airbesar lebih dari 3

kali schari, bila lebih dari 72 jam dikalegorikan kepada diare kronis

Tanda-landa dan gejala

• Dengan tiba-liba mules, mnal. prising, nyeri pada perut, sakit kepala, demam, kedinginan dan

tnbuh merasa lemah.

• Gerak nsns menlngkal tapi lidak berdarah dan diare akan berakhir antara 12 - 60 jam unluk diare

akul

• Terasa nyeri dan melilll yang lidak leralur sekllar pusar dengan bunyi-bunyi yang aneh.

• Bila lerjadi nyeri yang kual pada usus besar, bisa menimbulkan bad,in membungkuk unluk

menghindari sakil dan sakil dap at merasuk ke kepala.

• Pada diare kronis,bisa menurunkan bcral badan, hilangnya nafsu makan dan menimbulkan rasa

lelih, lemah dan lesu yang berkesinambungan.

Pengujian fl.sik

• Ciri yang khas dilunjukkan oleh hiperperilalsis dengan borborigmi dan lerganggunya fungsi hall

Test labnratorium

• Lakukan studi analisis unluk mikroorganisme,, darah, mucus, lipid, osmclalilas, pH, konsenlrasi

cleklrolil dan mineral dan kullur bagian yang dicurigai

• Lakukan test virus dengan kit virus, lerutama unluk rolavirus

• Uji lest liter anllbndi serologi menunjukkan yang dilakukan sclama 3-6 hari cendrung

meiumjukkan kenaikan.

• Viaialisasi cndoskopi langsung dan biopsi dari kolon bisa niempeikiiakan adanya sualu kondisi

seperti colitis atan kanker

• Sludi radiography menolony unluk adanya neoplaslik dan inflanisi

Urmim

|. Pada umumnya cukup diberikan limun yang mengandung gula secara oral

dengan penambahan garam dapur atau diberikan larutan glukosa-elektrolit yang diminum

(20 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCCh) 1,5 g KC1, air ad 1000 ml, preparat dagang

antara lain Elotrans).

Pada kondisi tertentu beberapa obat dapat pula menimbulkan diare sebagaimana

yang ditampilkan pada tabel. 3.4

Tabel 3.4. Obat-obat penyebab diare

• Laksanlif

• Anlasid yang mengandung magnesium

• Anti neoplaslik

• Auranofin (gold salt)

• Anlibiotik

Klindamisis

Telrasiklin

Sul to namld

Beberapa anlibioklik spectrum luas.

• Anlihiperlensl

Reserpin

Melildopa

Guanabenz

Guanadrel

• Kolincrgik

Bethanechol

Neosligmin

• Ca rd iac agents

Quinidine

Digitalis

Digoksin

• Obat-obal nonslcmid anliinflamasi

• Piostaglandin

• Kolkhisin

Pada dasarnya terapi diare dapat dilaksanakan seperti yang dilukiskan pada

gambar 3.7.

DIARE

Scjaiah & Ujian Fisik

Diaic akut (< 3 had) Diaic Kionis (> 14 had)

Tidak dcmam atau gcjala sislcmik

Terapi simlomatik a. Cai ran/pen gain ran

clckdolil b. Lx)pciamid,

Diphcnoxilalc Atau absorben

c. Diet

Dcmam atau gcjala sislcmik

Cck feses, WBC/RBC/ova dan piu asil

Ncgalif

Lihal diare kronis

ik

Tempi simlomalik

Gunakan andbiolic yang cocok dan leiapi simlomalik

Gambar 3.7 Rekomendasi untuk pengobatan diare akut

Pada kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar, perlu diberi substitusi secara

parenteral.

Sebagai penunjang dapat digunakan adsorbensia (karbon aktif, silikondioksida

koloida, kaolin), zat pengembang (misalnya pektin) atau adstringensia (preparat yang

mengandung tanin, misalnya Tannalbin , garam bismut atau garam Derak, misalnya

Karaya Bismuth, Adsorgan ).

Adstringensia adalah senyawa yang dengan protein dalam larutan nelral atau asam le-

mah akan membenluk endapan yang tak larut, tcrasa kesat, dan jika diberikan pada

mukosa akan bekerja menciutkan. Zat ini akan menyebabkan pcrapatan dan penciut-an

lapisan scl lerluar. Juga sekrcsi jaringan yang meradang akan dihambat.

Diaic kionis

Scjaiah dan ujian Fisik Lcbih dan 14 had

Keniungkinan penyebab

a. Inrcksi saluian ccnia b. Inttaniasi pcnyakU perul c. Malabsorbsi d. Sckrcsi dari hormonal lumoi c. Pcngaiuh obal f. Kelainan molililas

Pilih diagnosis yang scsuai, scpcrli

a. Pcmeriksaan kullur/ova/WBC/RBC/lcmak b. Sigmoidoskopi c. Biopsi usus

Tanpa diagnosis Iciapi simlomatik ;

a. Pcngaluian caiian b. HeiKikan oba( yang

mungkin pcnccdisnya c. Aun dic( d. Lopciamid/Absoibcn

Jelaslah bahvva antara kerja adstringen dan kerja mengikis hanya berbeda secara

kuan-titatif: Jika suatu adstringensia, terutama garam logam yang bekerja adstringen

digu-nakan dalam konsentrasi terlalu tinggi, maka zat ini dapat menembus lapisan sel

teratas dan juga menyerang lapisan di bawahnya.

Tabel 3.5. Pemilihan obat antidiare

Jcnis obal Dosis yang Iciscdia Dosis dcwasa

Ami motilitas

DiphcnoxihUc 2-5 mg/lablcl 5 mg dibciikan 4 kali schaii, lidak >20 mg/haii

Lopciamidc 2-5 mg/5 ml

2 mg/lablcl awalnya 4 mg kcmudian 2 mg sclclah diaic

jangan > 16 mg/hai i

Paicgoiic 1 mg/5 ml 5-10 mL, 1 -4 kali schaii

Opium TincUii 2 mg/5niL (moiphin) 0,6 mL, 4 kali schaii

Difenoxin 5 mg/mL (moiphin) 2 lablcl, kcmudian 1 lablcl sclclah diaic lagi, bisa 8

1 mg/lablcl kali schaii

Adsorb en Is

Kaolin-pcchn 5,7 g kaolin + 30,2 mg 30-120 niL scliap sclcsai diare

peeliii/30 niL

Polycaibophil 500 nig/lab lei Dikunyah 2 lablcl 4 kali schari atau scliap sclcsai

Anapulgilc 750 nig/15 niL diare, jangan lebih 12 lablcl/hari

300 nig/7,5 niL 1200-1500 nig scliap sclcsai diare atau scliap 2 jam,

750 mg/Tablcl hingga 9000 mg/hari

600 mg/Tablcl

300 nig/Talc 1

Antitorsekretori

BismiU Subsalisilal 1050 mg/30 niL 2 lablcl atau 30 niL sclisp 30 mcnil sampai 1 jam bila

262 nig/15 niL dipcrlukan sampai 8 dosis/hari

524 nig/15 mL

262 nig/lablcl

Enzi in (laklasc) 1250 nclial laclasc iinils/4 3-4 Iclcs diminum dengan susu atau produk harian

Iclcs

3300 FCC Laklasc 1 atau 2 lablcl scpcrli dialas

unil/lablcl 2 lablcl alau 1 pakcl granul, 3-4 kali schari, diberikan

Pcibaikan baklcii dengan susu, jus atau air.

Liiclobacillus

acidophillus,

Uiclobacillus

bulgaiicus

Octrcotide 0,05 mg/niL Diberikan SC 50 meg

0,1 mg/niL 1-2 kali per hari dan dosis lilral bcrdasarkan indikasi

0,5 mg/niL sampai 600 meg/hari dibagi dalam 2-4 dosis.

Antihiotika atau desinfektan usus (misalnya turunan hidroksikuinolin) jangan

diberikan pada diare ringan seperti diare perjalanan atau diare musim panas, karena

kerjanya tidak terbukti, sebaliknya hams diperhi-tungkan efek sampingnya.

Setelah pemberian dosis tinggi dan jangka waktu lama preparat yang mengandung

hidroksikuinolin (misalnya Mexaform ), terutama di Jepang terlihat terjadinya penyakit

SMON (suhacuie myelooptic neuropathy). Di sini terjadi polineuropati, kegagalan jalur

piramidal, gangguan kandungan kemih, rektum serta gangguan penglihatan.

Juga salmonelosis (misalnya tifus) tidak lagi secara rutin ditanggulangi dengan

an-tibiotika, karena ini akan menyebabkan diperlambatnya pengeluaran mikroba.

Sebaliknya pada shigelosis parah dan yer-siniosis dengan diare dan pcrdarahan usus yang

hebat, di samping pembcrian elektrolit dan cairan diperlukan antibiotika misalnya

sefalosporin pada shigelosis, tetrasiklin atau aminoglikosida pada infeksi dengan Yersinia

enterocolica atau Campylobacter.

Diare terus menerus (kronis) yang berlang-sung lebih dari dua minggu hams

mendapatkan diagnosis yang teliti serta terapi yang sesuai dengan gejala penyakit (diare

merupakan gejala dan bukan penyakit).

Pada diare khologen dapat diberikan damar penukar ion misalnya kolestiramin.

Kolestiramin merupakan damar penukar anion yang bersifat basa, yang mempunyai

afinitas yang tinggi lerhadapa asam empedu. Selelah pemberian oral sebagian asam

empedu ini akan lerikat pada dammar penukar yang tak larut dan tak dapat diabsorbsi dan

dieksresi melalui feses. Dengan demikian eksresi asam empedu yang biasanya sedikit

akibat peredaran darah enlerohepatik dapat ditingkatkan hempir menjadi 10 X nya,

kekurangan ini akan dapat disinlesis baru dari cadangan koeslerol dan akibalnya

cadangan koleslerol dalam darah turun.

Kolestiramin lerutama diindikasikan unluk hiperlipidemia tipe Ha. Di samping itu

juga digunakan pada diare kologenik, Dosisnya 12-16 (-24)g per hari dibagi atas beberpa

dosis lunggal. Dosis yang tinggi menimbulkan rasa tak enak serta menyebabkan efek

samping damar penukar ion, seperti obstipasi, sleatorea sabagai gangguan absorbs! lemak

dan keluhan saluran cerna lainnya. Pada pemakaian lama akan memnimbulkan

hipovitaminosis vitamin larut lemak.

Kolestiramin memperkecil lurunan kumarin, glikosida digitalis, hormon tiroid dan

golongan tetrasiklin. Preparat analognya adalah kolestipol (Colestisid)

Unluk diare pada sleatorea diberikan trigliserida rantai sedang

Terapi colitis ulcerosa dan morbus Crohn

Colitis ulcerosa adalah radang kronis usus besar dengan etiologi yang tidak jelas,

yang ditandai dengan hiperemia, pembengkakan dan tukak pada mukosa dan submukosa.

Keluhan berlangsung dalam periode terlentu atau makin lama makin hebat dan ditandai

dengan makin parahnya penyakit serta adanya remisi yang tak dapat dibayangkan

sebelumnya. Kasus yang timbul sekitar0,09%.

Morbus Crohn (enteritis regionalis) juga merupakan radang kronis yang penyebabnya tak

jelas, yang dapat menyerang seluruh usus. Lokalisasi utama adalah usus halus bagian

bawah dan/atau usus besar. Yang khas adalah serangan pada segmen tertentu. Seluruh

lapisan dinding akan terserang. Di sini terjadi infiltrasi limfosit dan sel plasma serta

granuloma sel epitel. Seringkali ter-bentuk fistula dan abses. CJnluk penanganan colitis

ulcerosa pada keadaan akut digunakan salazosulfapiridin (Sulfosalazin, Azulfidine®,

Colo-Pleon®) atau zat berkhasiat sesungguhnya dari se-nyawa ini yaitu 5-amino-salisilat

(Mesalazin, Claversal, Salofalk®). Juga unluk profilaksis lerhadap serangan digunakan

kedua senyawa lersebut. Salazosulfapiridin sulit diabsorpsi dan kare-na ilu pada

pemberian oral akan sampai di usus besar.

I viijijc hq1^Q)-

SaJazOMlJoplftdln

HOOC ^ \

SOj-WH

Gambar B 3.7 Biolransformasi salazosulfapiridin menjadi 5-aminosalisilat dan

sulfapiridin

(Sebaliknya 5-aminosalisilat sudah diab-sorpsi di usus halus). Dalam usus besar

salazosulfapiridin akan diuraikan oleh bak-leri koli - dengan cara yang sama unluk

senyawa azo - yaitu dengan mereduksi gugus azo jadi 5-aminosalisilat dan sulfapiridin

(gambar B 5-5). Di usus besar ini akan terjadi juga (sebagian) absorpsi kedua senyawa

ini.

Sebagai pengganti salazosulfapiridin makin banyak digunakan 5-aminosalisilat dalam

sediaan galenik khusus (misalnya sebagai tablet yang resislen lerhadap getah lambung

atau sebagai supositoria) dengan maksud unluk menghindari efek samping sulfona-mida

sulfapiridin, lerutama reaksi alerginya.

Mekanisme kerja 5-aminosalisilat adalah mempengaruhi biosinlesis protaglandin dan

terutama diduga lerjadi hambatan pemben-lukan leukolrien.

Pengaluran dosis pada serangan akut adalah 4-6 g unluk salazosulfapiridin, unluk 5-

aminosalisilat 1,5 g per hari, unluk pro-filaksis terhadap serangan diberikan dosis

separuhnya.

Efek samping salazosulfapiridin, di samping efek samping yang biasa diamati pada pem-

berian sulfonamida (seperti misalnya reaksi alergi pada kulit, perubahan komponen da-

rah) juga sakit kepala, pusing, pembenlukan methemoglobin dan oligospermi. Kontra in-

dikasi dan inleraksi sama seperti pada sulfonamida dan salisilat.

Di samping salazosulfapiridin atau 5-ami-aosalisilat, pada serangan akut colitis ul-cerosa,

lerutama pada keadaan yang parah diberikan juga glukokorlikoid. misainya .;*! edmson

dengan dosis avvai 60 mg per han. Pada morbus Crohn, pada keadaan akut, digunakan

juga zat berhasiat yang sama se-pcrti yang digunakan untuk colitis ulcerosa. Jika lerjadi

iokalisasi penyakit di usus halus, selalu harus digunakan glukokorlikoid dan yang belum

dapat diatasi sampai saat ini adalah masalah lerapi jangka panjang. Baik dengan

glukokorlikoid maupun dengan salazosulfapiridin atau imunsupresiva yang diberikan

secara profilaktis tak dapat mencegah serangan baru penyakit lersebut. Juga usia pasien

sampai saat ini belum dapat diperpanjang dengan lerapi menggunakan obat-obatan ini.

Preparat yang menghambat peristaltik, yang bekerja pada reseptor opiat, misalnya

ting-lur opium, difenoksilat atau loperamida (Imodium) digunakan antara lain pada diare

akibat gang-guan motilitas. Jika senyawa ini digunakan pada diare akibat bakteri, maka

karena usus yang diam dapat lerjadi bahaya meningkalnya produksi toksin dan kurangnya

ekskresi toksin tersebut.

STUDI KASUS

|, kramp, dua I. Tom , pria berusia 501

lalu setelah memakan ayam goreng. Dia menderita muntah yang selama 4 jam.

Dia meminum Pepcid AC 2 tablet. Suhu tubuhnya 38,20C. Dia terus mengalami

mual muntah dan demam ringan. Besoknya dia mengalami diare hingga 8 kali.

Temannya membawanya ke klinik karena dia menjadi lemas dan susah untuk

berdiri. Tom belum menggunakan antibiotik, laxativ.

PMH

Hipertensi 6 tahun

Hiperlipidemia 3 tahun

SH

Tidak merokok, menikah, manajer keuangan

Meds

HCZ 25 mg satu kali sehari 6 tahun

Lipitor 10 mg po pada waktu tidur 3 tahun

Co-Q (co enzim)

VS

BP 135/92,P80, BP 110/70, RR 16 ,T38C,Ht5'9", Wt75Kg

HEENT

Membran

Labs

Na 138 mEq/L Ca 8,9 mg/dL

K 3,5 mEq/L BUN 20 mg/dL

C1 100 mEq/L Glu 100 mg/dL

C02 25 mEq AST 35 1U/L

SCr 1,1 mg/dl ALT 30 1U/L

Hgb 12,5 g/dL Total Choi 185 mg/dL

Hot 43%

Pit 350xl03/mm3

WBC 12,0 x 103/mm3

50% PMNs

48% Lymphs

2% Monos

UA

Kuning gelap, SG 1,033, pH 6, protein (-), glukosa (-), aseton (-), bilirubin (-), darah (-),

mikroskopik ;0-2 WBC/hpf,0-2RBC/hpf

Pertanyaan

I. m terapi obat pada pasien

2.

3. bagaimanakah

9 BAB IV

atau

diserap

besar

orane;

raga mendorong

| ber-gerak |

seseorang |

defekasi.

Gi

atas

Aktivitas |

konstipasi.

hipotiroidisme

| konstipasi. |

Perubahan dinding usus (misalnya oleh tumor, radang kronis), gangguan endokrin

(misalnya hipo-tireosis) serta gangguan organik dan fungsional sistem saraf (misalnya

stres, cedera pada kolom tulang belakang). Juga obat-obat seperti sedativa, psikofarmaka,

antasid, opiat atau analgetika kuat dapat menyebabkan konstipasi.

Gangguan mekanisme defekasi ditemukan pada penyakit saluran anus (misalnya

hemoroid,fisura anal), pada keadaan hilangnya refleks relaksasi rektal atau pada

kelemahan pada tekanan perut.

Laksansia mempercepat pengosongan feses. Sayang sekali, karena iklan yang

berlebihan, laksansia terlalu sering digunakan oleh orang avvam tanpa pertimbangan sama

sekali. Walaupun sudah diberi penjelasan oleh tenaga medis, harus diingat bahvva hanya

sedikit pasien yang memilih mengubah ke biasaan hidup dan kebiasaan makannya untuk

menghindari obstipasi yang seringkali sudah kronis. (Makanan yang miskin serat

misalnya dapat diganti dengan makanan berserat). Lebih banyak pasien akan beralih

menggunakan laksansia. Karena itu harus selalu diperingatkan bahvva pada pemakaian

jangka panjang akan timbul efek samping, karena itu dipilih senyawa yang memberikan

efek samping yang paling sedikit.

Pada dasarnya harus dihindari adalah penggunaan laksansia untuk 'mem-bersihkan darah'

atau untuk mengurangi bobot badan. Laksansia sama sekali tidak bekerja menghilangkan

racun atau dapat mengurangi bobot badan.

Prinsip kerja laksansia Kebanyakan laksansia bekerja dengan memperbesar volume

inlraluminal, yaitu dengan

• pembesaran dengan menarik air (zat pe-ngembang),

• relensi air secara osmotik (osmolaksan-sia),

• menghambat absorpsi natrium dan dengan demikian juga absorpsi air dari lumen

usus dan/atau

• meningkatkan sekresi air ke lumen usus (laksansia yang bekerja antiresorptif dan

hidragogum).

Gelombang peristaltik secara fisiologik ditimbulkan dengan meninggikan tekanan di

dalam usus. Peningkatan isi usus dengan demikian juga akan mengakibatkan naiknya

peristaltik.

Di samping itu terdapat jugaJaksansia yang meninggikan kemampuan meluncurnya

isi usus (zat pclincir), dan laksansia yang me-naikkan peristaltik dengan mcnurunkan pH

dalam kolon (lakluiosa).

Pada sejumlah laksansia, misalnya pada lurunan anlrakuinon dan turunan difenol

(lihat di bawah), komponen kerja lainnya ialah peningkatan peristaltik dengan bekerja

pada otot polos. Pembagian menurut laksansia usus halus dan laksansia usus besar yang

dulu umum dilakukan, sudah ditinggalkan.

Indikasi Penggunaan tunggal atau dalam vvaktu singkat laksansia adalah untuk pe-

ngosongan usus sebelum pemeriksaan dengan sinar rontgen atau sebelum operasi.

Laksansia juga diberikan pada defekasi di-sertai nyeri (misalnya setelah fisura anal). Pada

obstipasi kronis, harus diusahakan perubahan kebiasaan makan dan kebiasaan hidup, dan

jika usaha ini gagal, barulah diberikan laksansia, sedapat mungkin dalam vvaktu singkat.

Efek samping Penggunaan laksansia dalam vvaktu singkat jarang sekali

menimbulkan gangguan yang parah (misalnya jika masukan cairan kurang, terjadi

dehidraiasi setelah penggunaan laksansia garam atau penyumbatan usus setelah

mcnggunakan zat pengembang. Pemberian kronis laksansia, kecuali zat pengembang

pada umumnya menyebabkan gangguan metabolisme elek-lrolit, lerutama kehilangan

kalium, yang kemudian akan memperparah obstipasi

1. Zat pengembang

Sebagai laksansia lemah digunakan polisa-karida alam atau hasil sinlesis parsial

yang mampu mengembang dan tak dicernakan. Termasuk di sini antara lain zat berasal

dari semen Lini, semen PlantaginisA>vatae, misalnya lerdapat dalam Agiolax R, Laxi-

plant , Metamucil ) dan dedak, juga basorin yang mcrupakan campuran polisakarida

tragakan yang tak larut dalam air (misalnya lerdapat dalam Normacol) dan Metflsejulosa

(misalnya lerdapat dalam Laxariston ).

Dosis biasa adalah beberapa gram (1 sen-dok teh) 1-3 kali sehari.

Pada penggunaan zat ini harus diperhatikan bahvva yang bersangkutan harus

banyak mi-num air, untuk mencegah lerjadinya peng-gumpalan isi usus dan bahaya ileus

yang dapat ditimbulkannya.

Untuk mengurangi jumlah zat pengembang yang diperlukan untuk kerja

laksannya, seringkali zat ini dikombinasi dengan laksansia lain.

2 Laksansia osmotik

Karena air dapat diabsorpsi dengan muciab maka tak dapat. digunakan sebagai

laksansia. Akan tetapi jika ditambahkan garam yang sulit diabsorpsi, sesuai dengan

tekanan osmotik garam ini, pada penggunaan larutan normotoni, absorpsi air dari usus

akan diperkecil, sedangkan pada pemasukan larutan hipertoni, air akan dibebaskan ke

dalam lumen usus, dan dengan demikian pengosongan feses dalam jumlah besar daput

tercanpai. Saat mulai kerja tergantung kepada jumlah dan konsentrasi larutan garam: pada

larutan hipertoni waktu relatif lama sampai air cukup banyak yang masuk ke lumen usus

sehingga pengosongan dapat dimulai; biasanya sekitar 10-12 jam. Pada larutan nurmotoni

atau hipotoni, kerja sudah mulai dalam waktu beberapa jam saja.

Mengingat akibatbahaya dehidratasi, hams dihindari pemakaian larutan hipertoni.

Laksansia garam

Obat yang termasuk laksansia garam ialah magnesium sulfat dan natrium silrat

(garam pahit dan garam Glauber), natrium fosfat dan natrium sitrat. Yang paling banyak

digunakan ialah garam pahit dan garam Glauber, 10-20 g dilarut-kan dalam air sehingga

diperoleh larutan isotonis yang kurang lebih sama dengan tonisitas jaringan (MgS04

3,3%, NazSCCJ.10 HoO 4,2%).

Pada penggunaan jangka panjang laksansia yang mengandung ion natrium dapat

menyebabkan terjadinya relensi cairan dan hipertensi. Setelah pemberian laksansia yang

mengandung ion magnesium pada penderita insufisiensi ginjal, dapat terjadi kelemahan

otot, gagalnya refleks dan penurunan tekanan darah akibat ekskresi yang kurang dari ion

magnesium.

Alkohol gula dan gula

Osmolaksansia lainnya adalah alkohol gula yang sulit diabsorpsi yailu manit dan

sorbit serta gula laktosa dan laktulosa (Bifiteral®, Laevilac*9).

Laktulosa bekcrja juga laksan karena, seperti telah dikemukakan, terfermentasi dalam

kolon oleh bakteri usus menjadi asam asetat dan asam laktat yang dapat merangsang

peristaltik.

3 Laksansia yang bekerja antiresorptif dan hidragogum

Laksansia tipe ini menghambat absorpsi ion natrium dan air dengan memblok

ATPase yang tergantung pada ion kalium-nalrium (kerja antiresorptif). Pada saat yang

sama, dengan kekuatan yang berbeda senyawa tipe ini mendorong masuknya eleklrolit

dan air ke lumen usus (kerja hidragogum), yaitu terutama dengan jalan meningkatkan

permeabilitas pada daerah persambungan (light junction).

Oleum ricini Minyak lemak ini terutama terdiri atas trigliserida asam risinolat

(12-hidroksi-oleat). Dari trigliserida yang tak berkhasiat di dalam usus halus dengan

banluan lipase akan dibebaskan zat berkhasiat sesungguhnya yaitu asam risinolat.

Efek laksan oleum ricini dapat dipercaya dan bebas dari efek samping. Karena ilu

oleum ricini boleh juga diberikan pada saat kehamilan. Karena umumnya orang tidak

senang meminumnya maka minyak ini lebih banyak digunakan unluk lerapi obstipasi

akut dari pada kronis.

Dosis biasa sekitar 10 - 30 g. Selelah kira-kira 2 jam terjadi proses

pengosongan feses yang lunak.

Antraglikosida.

Dalam Aloe, kulit Prangula (Cortex Prangulae), buah katartika (Pruclus Rhamni

catharticae), daun Senna (Folia Sennae), rabarber (Rhizoma Rhci) dan sim-plisia lain

ditemukan senyavva-senyawa yang secara kimia mirip glikosida hidroksian-lrakuinon (di

samping glikosida hidroksian-lron dan hidroksidiantron), yang digunakan sebagai laksan.

Turunan antrakuinon yang bebas gula disc-but emodin. Dalam emodin Aloe,

gugus metil dari krisofanol pada C-3 leroksidasi menjadi gugus hidroksimetil,

dalam Rhei menjadi gugus karboksil. Emodin Prangula merupakan 6-

hidroksikrisofanol.

Yang dimaksud dengan senosida adalah hidroksi dianlron glikosida asli yang terdapat

dalam daun Senna.

Zat ini baru berkhasiat selelah pemutusan ikatan glikosida di usus dan selelah direduksi

oleh bakteri koli menjadi senyawa antron dan antranol. Karena itu selelah pemberian oral

kerja baru muncul selelah 8-10 jam.

Sebagian besar turunan antrakuinon dieks-krcsi bcrsama fcses. Hanya sebagian

kecil yang keluar melalui urin dan menyebabkan urin berwarna gelap.

Turunan antrakuinon merupakan salah ?,alu laksansia yang paling banyak

digunakan.

Yang digunakan hampir selalu ekstraknya (preparat dagang antara lain Bekunis®,

Depuran®, Krauterlax®, Liquidepur®, Ne-da®, Tirgon®).

Pengaturan dosis tergantung kepada kan-dungan zat berkhasiatdi dalam ekstrak

ter-sebut. Senosida diberikan 25-50 mg. (Suatu preparat yang menggunakan dosis tmggi

senosida 150 mg, yang digunakan untuk pengosongan usus sebelum proses diagnos-tik

atau operasi adalah X-Prep).

Efek samping akutnya kecil Aloe jangan diberikan pada saat menstruasi, kehamilan serta

pada penderita wasir, karena menyebabkan hiperemia kuat pada pinggul.

Laksansia sintetis dari kelmnpok difenol

Preparat tertua dari kelompok ini adalah fenolftalein yang masih terkandung

dalam beherapa spesialite obat (misalnya Aga-rol , Darmol ), akan tetapi perannya yang

dulu sangat berarti sekarang sudah jauh berkurang.

Bisakodil (Dulcolax®, Eulaxan®, Godalax®, Laxagetten®, Laxbene®,

Stadalax®), yang secara salah seringkali dinyatakan sebagai laksan kontak, sctclah

pemberian oral akan diabsorpsi sebagian, selelah mengalami deasetilasi (antara lain

dalam mukosa usus) akan diglukuronidasi dalam hati dan ber sama dengan empedu

diekskresi lagi ke dalam usus. Dalam usus besar melalui deglukuronidasi akan terbentuk

zat berkha-siat sesungguhnya, difenol bebasnya. Kare-na proses kinetik ini, kerja baru

timbul 6-10 jam selelah pemberian oral. Jika sebaliknya zat diberikan secara rektal, sudah

bekerja dalam vvaktu 30-60 menit. Dosis 5-10 mg.

Natriumpikosulfat (Laxoberal®)

Senyawa ini merupakan analog bisakodil: dihidrok-sidifenilpiridil diesterifikasi

bukan dengan asam asetat melainkan dengan asam sulfat. Seperti juga bisakodil,

natriumpikosulfat yang hampir tidak diabsorpsi ini oleh bak-teri usus akan diubah

menjadi senyawa difenol bebasnya.

Saat mulai kerja diharapkan terjadi 4-6 (-8) jam setelah pemakaian. Dosis ini sesuai de-

ngan 5-10 mg bisakodil.

4 Zat pelmcir

Dalam beberapa rjyreparat laksansia (misal-nya Agaroletten , Plorisan , Loxyl )

ditambahkan natrium dioktilsulfosuksinat (Docusat-Natrium), yang sebagai zat aktif

permukaan dapat melunakkan feses dan membuatnya melincir lebih mudah. (Apa-kah

senyavva ini yang ada dalam kombinasi tersebut dalam dosis kecil 10-25 mg mem-punyai

efek laksan aditif, tidak dapat dipas-tikan). Sampai saat ini tidak terlihat adanya efek

samping.

Paraffmum subliquidum digunakan dengan maksud yang sama. Sebagai minyak mineral

ia tidak dicernakan dan hanya sedikit diab-sorpsi. Jika digunakan, hams dalam jangka

vvaktu singkat saja.

Pada penggunaan yang lama dapat timbul bahaya

• hipovitaminosis vitamin larut lemak, karena zat-zat ini tidak dapat diambil dari

minyak mineral ini,

• gangguan pencernaan dan

• reaksi benda asing dalam rongga perut oleh tetes minyak yang terserap.

5 Zat yang bekerja pada refieks defekasi

Alkohol polivalen terutama gliserin dan sor-bit, dapat digunakan dalam bentuk

supositoria atau mikroklisma untuk menim-bulkan rcflcks defekasi. Terutama cara ini

dianjurkan pada bayi dan anak-anak. Preparat dagang: Babylax®, Glycilax*

Microklist®.

Studi kasus

Konstipasi

l.Ny Eve berusia 69 tahun merasa kembung dan konstipasi. Kadang-kadang dalam satu

minggu hanya satu kali buang air besar. Belm pernah kolonskopi. Keluhan yang lain

sering merasa panas dalam perut pada saat malam hari menjelang tidur. Oleh karena itu

dia meminum obat Amphojel (aluminium hidroksida ) untuk meredakan heartburn nya.

Dia juga meminum Amilriptylin untuk meredakan insomnia karena heartburn tersebut.

Dia jugan menggunakan Advil untuk penyakit arthriticnya.

PMH

HTN

Osteoarthritis

GERD

S/PTAH 15 tahun yang lalu

S/P CVA satu tahun yang lalu

FH

Ayah dan ibunya meninggal karena sakit jantung pada usia 80 tahun

SH

(-) alcohol, (+) caffeine.mempunyai dua anak perempuan

ROS

(+) Konstipasi, merasa penuh pada perut bagian bawah, sakit pada lulut dan tangan pada

vvaklu bergerak

Meds

Verapamil SR 240 mg po satu kali sehari

Tylenol 650 mg po Q!D

Amitriptyline 75 mg po pada vvaktu tidur

Amphojel, 600 mh po PC

Advil 1-2 tabs PRN arthritic pain/HA

ALL

NKDA

VS

BP 135/85, P 78,RR 19, T37,7, Ht 5"2", Wt 63,5 kg

Abd

Tidak ada hepatomegaly, splenomegaly

Rektal

Tidak ada hemorrhoids

Labs

Na 142 mEq/L Ca 8,9 mg/dL

K 4,3 mEq/L TSH2,7 lU/ml

Cl 105 mEq/L Free T4 1,2 ng/dl

C02 26 mEq

BLTN 14 mg

SCr 1,2 mg/dl

Glu 123 mg/dl

Pertanyaan:

1. Apa yang menyebabkan konstipasi pada pasien yang dihubungkan

dengan potensial terapi obat ?

2. Apa yang menjadi tujuan farmakoterapi dalam mengobati

konstipasi

3. Apa factor non farmakologi yang berkonlribusi pada konstipasi

pasien

4. Bagaimana caranya memonitor untuk meyakinkan bahwa

farmakoterapi yang diberikan mencapai tujuannya

5. Edukasi apa saja yang dapat diberikan pada pasien terhadap

farmakoterapi yang diberikan dalam meningkatkan kepatuhan

pasien

BAB V

ANTIMUNTAH DAN ANTIMUAL

Muntah terjadi karena impuls aferen dari saluran cerna bagian atas menuju pusat

muntah di formatio retikularis pada medulla oblongata, atau oleh rangsangan

khemoreseptor di area postrema medulla oblongata atau oleh rangsang vestibularis.

Muntah merupakan gejala yang sering terjadi dan tidak khas.

Penyebab muntah ialah penyakit pada lambung, pada kandung empedu,

pankreatitis kronis, uremia, koma hepatika, peningkatan tekanan di otak (misalnya tumor

otak) serta infeksiakut.

Etiologi dari Nausea dan Vomiting adalah :

Gastrointestinal Mechanisms

Mechanical gastric outlet obstruction

• penyakit Peptic ulcer Gastric penyakit carcinoma Pancreatic

• Gangguan Motilitas

• Gastroparesis

• Drug-induced gastric stasis

• Chronic intestinal pseudo-obstruction

• Postviral gastroenteritis

• sindrom frritasi perut

• Postgaslric surgery

• Idiopathic gastric stasis

• Anorexia nervosa

Intra abdominal emergencies

• Intestinal obstruction

• Acute pancreatitis

• Acute pyelonephritis

• Acute cholecystitis

• Acute cholangitis

• Acute viral hepatitis Acute gastroenteritis

• Viral gastroenteritis

• Salmonellosis

• Shigellosis

• Staphylococcal gastroenteritis (enterotoxins) Penyakit Cardiovascular

• Acute myocardial infarction

• Congestive heart failure

• Shock and circulatory collapse

Proses Neurologic

• Midline cerebellar hemorrhage Peningkatan penekanan intracranial

• Migraine headache Vestibular kelaianan trauma kepala

Metab

I

• Renal i'| ; Psychogenic Causes

• Self-induced

• Anticipatory

Penyebab Therapy-induced

• Chemotherapy Cytotoxic

• terapy Radiation

• Preparat Theophylline (intolerance, toxic)

• Preparat Anticonvulsanl (toxic)

• Preparations Digitalis (toxic)

• Opiates

• Amphotericin B

• Antibiotik tertentu

Gejala obat

• Opiates

lie Disorders

• Benzodiazepines

Penyebab lain

• Kehamilan

• Tertelan beberapa irritant (makanan, obat)

• Bau yangtidak enak

• Procedur Operasi

Selain ilu muntah merupakan gejala utama Tabel B II -1 Antiemetika apa yang

dinamakan kinetosis (penyakit perjalanan), yang dapat terjadi jika sese-orang melakukan

perjalanan dan terjadi gerakan-gerakan pasif lerhadap kesetim-bangan secara cepat dan

berulang-ulang, kurangnya fiksasi mata pada benda-benda yang bergerak cepat dan

adanya rangsang psikis.

Di samping ilu muntah sering terjadi pada keadaan hamil muda dalam bentuk vomirus

rmtutinus (muntah pada pagi hari) atau hiperemesis gravidarum (muntah pada saat hamil

'yang tidak dapat dihindari').

Akibat yang timbul selelah muntah berganlung kepada berapa seringnya terjadi muntah

dan berapa lama keadaan tersebutberlangsung. Pada muntah tunggal atau

sesekali saja, pengaruhnya praktis tidak ada. Akan letapi pada muntah terns menerus

yang hebat, dapat terjadi gangguan metabo-lisme air dan eleklrolit disertai alkalosis

hipokloremik, oliguria, eksikosis, naiknya suhu dan kemungkinan juga terjadi koma.

Tabel II-1 Antiemetika yang banyak digunakan

Nama

Internasional

Sediaan dagang Dosis tunggal

(mg)

Indikasi utama

I. Antihistaminika

Klorfenoksamln Komponen

Rodavan

30 -60 Kinetosis

Dimenhidrinat Dram am in

Novomina

50-100 Kinetosis

Vomex A

Meklozin Bonamine

Peremesin

25-50 Kinetosis

II. Fenotiazin

Tletllperazin Torecan Id,5 Hiperemesis

gravidarum,

muntah akibat

sentral

Triflupromazin Psyquil j Hiperemesis

gravidarum,

muntah akibat

sentral

III Lain-lain

Metoklopramid Gastronerton

Gastrosil

Gastro timilets

Paspertin

10-20 Muntah, mual

mencegah

muntah pada

operasi darurat

Bromoprid Cascapride

Viaben

W Muntah, mual

mencegah

muntah pada

operasi darurat

Domperidon Motilium 1 10-20 Muntah, mual

mencegah

muntah pada

operasi darurat

Vitamin B6 Benadon

Hexobion

80 -300 Emesis

gravidarum

TABEL 2. PREPARAT ANT1MUNTAH

OBAT REGIMEN DOSIS DEW ASA JEMS SEDIAAN Antacid Aniutid (bcrbiigui jctm) 15-30 ml Scliap 2-4 jam bila pa lu Lur Hisiamint H2 Anlagon'^ Cimclidinc 2(10 m« 2 X schari bila per hi JO m« 2 X Tab Famoiidinc seh^nila perlu Tab

Tab Raniiidinc n bila perlu Tab 75 bila ncrlu Bucfidnc 5(1 mj; dua sehari bila perlu Tab C^li^ioc 50 ingsclia p4-6 la bila perlu Tab.iM, Tab kunyah, aap.iM.i V Dimcnhidriniilc 50-100 ing seliap 4-6 jam bila pciiu Tab. tap. Lar.IM.IV Dipcnhjd raminc 10-50 mg scliap4-6 jam bila peilu Tab. tap, Lar.lM Hydmxmnc 25-100 mg scliap 6 jam bila pctiu Tab, Tab ku nyah, tap Mceli^inc 25-50 mo; scliap 24 jam bila pcilu Tab Pyrihiminc 25-5(1 mi; 3- 4 kali per ban Tab Seopolamine 0.5 mi; scliap 72 bila pciiu T lansdtrnral Tri mc lh<» be n ^imide 2(XI-25() my 3 • 4 kali sehari bila perlu Cap. IM.Sup

Phtnolhia/.ine C h h) rpc rh (o rp ro ma^i nc 10-25 my scliap 4-<i jam bila perlu SR, tap,labJar.lM,IV

50-100 my scliap 6-Kjam bila perlu Sup ProL-hlocpe rapine 5-10 my 3 lo 4 X per ban bila perlu SR.tapaabJar.iM.IV

25 my 2 X per hari bila perlu Sup Promuxinc 25-50 my scliap 4^) jam bila perlu Tab.iM Promelha^inc 12.5-25 my scliap 4-6 jam bila perlu Tab.lar.iM.i V,Sup Thicihy Ipe r;i^i nc 10 my 3 X per hari Tab.iM .Sup Cannabinoids Dfooabinol 5-7.5 my/m2 scliap 2-4 jam bila perlu Cap Nab i lone 1 -2 my 2 -3 X per hari bila perlu Cap Hul vrophen'mfs Haloperidol 1 -5 my scliap 12 jam bila pcriu Tab.lar.iM.i V Dioperidol 2.5-5 my scliap 4-<i jam bila perlu IMJV Corlkrtsleroid Dcxamcihasonc 10 my awul ebemolhcmpy, ulanyi denyan IV

4-8 my scliap 6 jam uniuk loial dari 4 dosis M alh y 1 pix-d ni so hi nc 125-500 my scliap 6 jam uniuk lolal 4 dosis iV Benzrt d i azep ine Lorazcpam 0.5-2 my awul ebemolhcmpy Cap Sulislansi P/neurokinin Keseplor inhibitor Aprcpiianl 125 my Ivati kc 1.1 jam awal Cap

ebemolhcmpy. K0 my di bari 2dan 3 Do last iron 1.8 my/ky 30 mcnil pcrtama uniuk ebemolhcmpy IV

(lidak larul sampai KKJ my lebihdari 30 mcn.alau larui lebih 30 mcnil) alau 100 my dalam 1 jam awal ehcmoihcrapy Tab

Graniscinin 10 mey/ky awul chemoihcrapy (icriarui dalam inlusc IV Icwal 5 men alau lidak larul Icwal 30 dclik) AT AU 1 my Icwal 1 jam awal ebemolhcmpy dan 1 my 12 jam sclclah dosis pen am a. alau. 2 my Icwal Tab dari 1 jam awal ebemolhcmpy 32 my scbclum chemoihcrapy scbayai dosis lunyyal

Ondunisciron (icriarui Icwal 15 men), alau 0.15 my/ky awal IV chemoihcrapy. repeal al 4 and 8 h OR 8 my 30 min awal ebemolhcmpy. ulanyi Tab pada 4 dan 8 jam dan scliap 12 jam uniuk 1 -2 hari Tab sclclah ebemolhcmpy lenykap 0.25 my 30 men awal ebcmoicrapi iTidak larul

Paloncsimn kuumy 30 dclik jaiyan ulanyi dalam 7 bari) IV Scnyawu lain Mciochlopi amid ulk CINV 1-2 my/ky scliap 2 jam X 2. kemudiau scliap IV

3 jam X 3 Meioehlopramid ulk PONV 10-20 my sckiiar 10 menu scbelumaucsicsi IV Me loc h k) prumid pc n und a C1N V 0.5 my/Ky be ml badan alau 20 my/ky scliap 6 jam. Tab

bila perlu 2-4 bari

Keterangan

PONV: Post operative nausea dan vomiting (setelah operasi dan vomiting) SR cap: sustained release capsule C1NV : Chemotherapy-induced nausea

Antiemetika dimaksudkan untuk menekan merangsang muntah dan muntah itu sendiri.

Dalam label 11-1 diberikan nama preparat dagang anti emetika.

Alkaloid tropan Alkaloid tropan yang dulu banyak digunakan yaitu skopolamin dan

hiosiamin, saat ini sudah terdesak oleh senyawa sintetik, terutama yang berasal dari

kelompok antihistaminika dan neuroleptika.

Akan tetapi belum lama ini, skopolamin banyak digunakan lagi dalam bentuk sistem

terapeutik transdermal (Scopoderm*) untuk kinetosis.

Antihistaminika Hi Dari antihistaminika Hi yang terutama digunakan sebagai

antiemetika adalah lurunan benzhidril yaitu difenhidra-min (atau garamnya dengan 8-

klor-leofilin: dimenhidrinar) serta klorfenoksamin (juga sebagai 8-klorleofilinat) dan

meklozin.

Turunan benzhidril berguna untuk profi-laksis dan penanganan kinetosis. Sekitar

selengah jam sebelum perjalanan, diberikan kira-kira 50 mg dan pemberian diulang setiap

4 jam. Ada dugaan bahvva beberapa senyawa ini bersifat teratogen (walaupun belum

terbukti), karena itu dianjurkan untuk hati-hati jika digunakan pada muntah karena

kehamilan dalam 16 minggu perta-ma.

Fenotiazin Dari kelompok fenotiazin (lihat halaman 136), terutama senyawa dengan

komponen basa piperazin (misakiya perfe-nazin) bekerja antiemetik kuat.

Efek antiemetik terutama disebabkan oleh hambatan pada reseptor dopamin di area

poslrema.

Karena fenotiazin merupakan senyawa dengan efek samping yang bermacam-macam,

maka sebaiknya pada waklu hamil tidak digunakan kecuali pada indikasi yang benar-

benar diperlukan misalnya pada hi-peremesis gravidarum dengan gangguan metabolisme

eleklrolit.

Kedua lurunan benzamida: mgtoklopra-mida (Gaslromerton®, Gaslrosil®, Gaslro-

Timelels®1, Paspertin®) dan hromoprida (Cascapride*, Viaben ) serta turunan ben-

zimidazolon: domperidon (Motilliuni), sa-ma seperti senyawa fenotiazin, bekerja

antiemetik dengan memblok reseptor dopa-min di area postrema.

Pada kinetosis efeknya tidak cukup kuat. Senyawa-senyawa ini di samping dipakai

sebagai anriemetika digunakan juga pada gangguan pengosongan lambung . Di sana juga

dijelas-kan sifat-sifatnya secara lebih terinci.

Vitamin Bfi Pemberian vitamin 65 dengan dosis yang relatif tinggi (160-600 mg/hari)

dapat dicoba untuk digunakan pada muntah-muntah waktu hamil, walau pun efek-

tivitasnya masih diragukan.

Studi Kasus

, siklus

1 ( lidiagnosa

Rencana peugobatannya dia akan mendapatkan 6 siklus

terapi carboplatin dan paclitaxel. | ■ IV ■

enit obta |

| mual muntah untuk siklus pertamanya adalah

ordansetron 24 mg po dan dexamethason 12 mg po 30 menit sebelum

kemolerapinya. Dia mengeluhkan mual, muntah saat meninggalkan klinik, dan

dokter memberikan ondansetron 8 mg IV sebelum dia pulang. Sheli diberi resep

prochlorperazine dan lorazepam, metoclopramide dan dexametasone. Mual

muntahnya masih terus berlangsung, selama dua hari.

PMH Migraine 12 tahun FH Nenek menderita kanker ovarium SH menikah , punya satu anak, bekerja paruh waktu sebagai guru ROS mual muntah, sakit kepala, demam, sakitperut, diare Meds Propranolol LA 80 mg sekali sehari Midrin 2 po PRN migraine Ortho-cyclen I po sekali sehari VS BP115/75, P97, RR16, T37, Wt58kg,Ht5'4" CV

RRR, tidak ada m/r/g Lungs/torax Tidak ada auskultasi Neck/LN Tidak ada adenopathy MS/Ext Tidak ada edema Labs Na 140 mEq/L Ca 8,9 mg/dL K 3,0 mEq/L B LTN 30 mg/dL

T.Bili 0,7 mg/dL

Hgb 13,6 g/dL Hct 43% Pit 220x103/mm3

WBC 3,4 x 103/mm3

48% PMNs 0% Bands 43%Lymphs 6% Monos 2% Eos 1% Basos

mn i -

Pertanyaan: I. Apa yang menjadi faktor resiko mual muntah pada pasien?

Aoa tuiuan terapi pada kasus ini?

4. Bagaimana cara memberikan edukasi pada pasien untuk regimen and emetiknya? 5. Apakah ada terapi allernatif non obat yang dapat berguna untuk mencegah mual

muntah pada pasien ini?

BAB. VI

PENYAKIT TUKAK LAMBUNG

Tujuan Instruksional Khusus:

1. Mahasisvva dapat mengidentifikasi penyakit ulkus peptikum, tipikal, atipikal, dan

keluhan/gejala penyakit

2. Mengetahui diagnosa dan evaluasi ulkus peptikum

3. Mahasisvva dapat menjelaskan pendekatan farmakologi dan non farmakologi pada

pengobatan Ulkus peptikum

4. Mengetahui pengobatan Ulkus peptikum yang efektif, aman, dan biaya yang ekonomis

5. Mahasisvva dapat menjelaskan terapi maintenans Ulkus peptikum

A. DEFENISI

Tukak lambung (ulkus peptikum) dibedakan dari gastritis dan erosi yang luas

kedalam muksa muskularis. Ada tiga bentuk umum tukak lambung; adanya Helicobacter

pylori, Induksi obat NSA1D (nonsleroidal anti-inflammatory drug/obat antiinflamasi

nonsteroid), stress ulkus. Tukak lambung menggambarkan adanya kondisi diskontiniu

ketebalan mukosa gastric atau duodenal yang berlangsung lama disebabkan oleh asam

dan pepsin dalam cairan gastric. Tukak lambung sering digambarkan dengan kondisi

dyspepsia. Tetapi tidak semua pasien dyspepsia mengalami penyakit tukak lambung.

Ulkus peptikum mempunyai etiologi yang luas. Karakleristik tukak lambung

sering terjadi kekambuhan. Rata-rata 50% hingga 100% terjadi kekambuhan ulkus dalam

satu tahun. Paktor penting yang mempengaruhi kekambuhan ulkus adanya infeksi

Helycobacler pylori dan penggunaan NSA1D. Paktor lain meliputi hipersekresi asam

lambung, merokok, lamanya penyakit ulkus peptikum, komplikasi tukak dan

ketidakpaluhan pasien.

B.EP1DEMIOLOGI

Tukak lambung termasuk penyakit yang sering dijumpai dan dalam

gaslroenlerologi termasuk penyakit yang penting. Di Amerika biaya yang diperlukan

imtuk menanggulangi ulkus peptikum sekitar 3 milyar dolar pertahun, karena diketahui

bahvva 10 % penduduk Amerika mengalami sekali dalam hidupnya menderita ulkuk

peptikum. Dahulunya tukak lambung didominasi oleh pria tetapi sekarang ini sebanding

jumlah pria dengan vvanita

Infeksi oleh H.Pylori penyebab utama tukak lambung. Sebagian besar infeksi H Pylori

dapat lerjadi transmisi oral-oral dan oral-fekal. Paktor resiko infeksi H pylori adalah:

- Tingkat sosial yang rendah

- Perumahan yang padat

- Lingkungan rumah (misalnya berbagi tempat tidur)

- transmisi yang lerjadi dalam keluarga seperti pada pasangan suami istri

H Pylori meningkat dengan umur. Orang yang lerinfeksi pada usia muda dapat

berkembang menjadi kronik atau alropik gastritis

C.PATOFISIOLOGI

Patofisiologi ulkus sangat bervariasi dan paling banyak lerjadi disebabkan oleh gangguan

fisiologis, lingkungan, faktor genetik atau kombinasinya. Ulkus dapat terjadi karena asam

lambung dan pepsin atau gaslrin, sekalipun sekresi zat ini normal. Hal ini disebabkan

karena rentannya mukosa GI lerhadap zat ini. Pada penderita ulkus, sekresi zat ini

meningkat pada malam hari. Peningkatan sekresi dipengaruhi oleh peningkatan jumlah

sel parietal atau karena stimulasi oleh makanan.

Tabel 1. Penyebab Tukak lambung

No Penyebab

1 Infeksi H.Pylori

Non steroid anli-inflammalory drugs (NSAID)

SRDM(sUcss-rcla(cd mucosal damage)

Hipcrscksrcsi asam lambungfmisalnya sindrom Zollingcr-Ellison)

Infeksi virus (misalnya.,cytomcgalovirus)

Kcmotcrapi

8 Idiopathik

Dua jenis penyebab ulkus peptikum yang akan dibahas pada buku ini adalah; a)

Helicobacter pylori (H.Pylori) dan b)NSAlD

A. H pylori

Prevalensi H pylori makin meningkat pada negara berkembang yang barangkali

disebabkan kurangnya kebersihan dan kondisi lingkungan yang padat. Prevalensi juga

meingkat dengan bertambahnya usia. Transmisi potensial H Pylori melalui tiga cara.

Pertama transmisi orang-ke orang; fekal-oral dengan sumber infeksi air, transmisi oleh

lalat dari feses kemakanan atau anak-anak. Seorang anggota keluarga yang terinfeksi

dapat menyebabkan yang lain juga terinfeksi. Kedua melalui oral-oral, H Pylori lelah

dapat diisolasi dari rongga mulut. Ketiga transmisi lerjadi karena inslrumen yang

digunakan seperti alatendoskopi. Pada tahun 1994 WHO menyimpulkan bahvva infeksi H

Pylori adalah karsinogenik (kelompok 1 karsinogen). Hubungan antara H Pylori dan

nonulcer dyspepsia masih konlroversial.

Bakleri microaerophilic dilemukan pada anlrum gaslrik 95 % ulkus duodenum dan 80-

85% dihubungkan dengan H.Pylori. H.Pylori menghasilkan cytotoxin gen A (CagA) dan

vacuolating cytotoxin (vac A) sehingga mengaktifkan kaskade inflamasi.

Sejumlah enzim yg dihasilkan oleh bakleri menyebabkan kerusakan jaringan seperti

urease, haemolysins, neuraminidase dan fucosidase.

Gaslrin merupakan hormon utama yang menstimulasi sekresi asam gaslrik dan

homeostatis gaslrin dapat diallerasi oleh H.Pylori. Hiperasiditas tukak duodenum

disebabkan oleh hipergaslrinemia yang diinduksi oleh H.Pylori. Elevasi gaslrin

disebabkan karena konsekuensi dari berkurangnya sel D anlral yang mensekresikan

somatostatin, sehingga hilangnya modulasi inhibisi somatostatin pada gaslrin atau secara

langsung menstimulasi sel gaslrin dengan melepaskan sitokin selama proses inflamasi.

ZES Hclicobaclcr Pyloii

SR MD

Pciliiidungaii mukosa teiganggu

i Asam dan pepsin

Kciusakan mukosa

Gambar 1. Patogenesis penyakit ulkus peptikum. ZES= Zollinger-Ellison syndrome

(ZES) menyebabkan hipersekresi asam lambung, SRMD= Stress-relate mucosal damage

(kerusakan mukosa karena stress.)

Tabel 2. Perbandingan dari ulkus peptikum

NSAID

Lamb ungxJuodcnum

SRMD

Lambung>duodcnum

2 pH inUagasliik Sangal Iciganlung Kuiang (ciganding Sangal Iciganlung

3 Gcjala Biasanya sakit pada

cpigasUik

Sciing asimlomalik asimlomalik

4 Kcdalaman ulkus pciniukaan dalam Scbagian besiu pada

pciniukaan

Pcndaiahan GI scdikil Lcbih bcial Lcbih bci al

Mukosa nomial gasUik

H.Pyloii

Gashilis akul

Asimlomatik dan simlomatik

Kionik gasliilis

DuodemUs Ulkiis gasluk Gashdis aliopik

U kus duodenal Mclaplasi IiUcslinal

Kankci lanibung

Gambar 2. Patogenesis ulkus gastric, ulkus duodenal dan kanker lambung karena Infeksi

H Pylori

B.NSAID

NSA1D banyak digunakan di USA, terutama pada orang tua usia 60 tahun. Tersedianya

NSA1D tanpa resep (OTC) mempunyai kontribusi luasnya penggunaan NSA1D dan

kemungkinan adanya komplikasi. 15% hingga 30% Ulkus gastroduodenum terjadi karena

penggunaan terus menerus NSA1D. Kerusakan mukosa karena NSA1D meliputi erosi

permukaan dan pendarahan.

Asam lemah NSA1D (asam asetilsalisilat) terkonsentrasi pada cairan asam lambung

pada sel mukosa dan menghasilkan erosi permukaan akut melalui inhibisi siklo-

oksigenase (cyclo-oxygenase=COX) dan mediasi menempelnya leukosit pada sel

endothelial mucosal. Selaput enteric dapat mencegah kerusakan permukaan letapi tidak

mengurangi resiko ulkus. Kerja sislemik utama NSA1D dengan berkurangnya produksi

prostaglandin mukosa sehingga menyebabkan ulkus peptikum. Semua NSAID

mempuimii kemampuan untuk menghambat COX.

iritasi

epitel gastric, b) Inhibisi sisiemik sintesis PG mucosal GI endogen. Siklooksigenase

(COX) merupakan enzim yang mengkonversi asam arakidonat menjadi PG dan proses

ini dihambat oleh NSAlDs. Ada 2 bentuk isoform COX ditemukan pada sel mamalia.

COX 1 ditemukan paling banyak pada jaringan tubuh seperti lambung, ginjal, intestinal

dan platelet. COX 2 tidak ierdeleksi pada jaringan normal, tetapi diinduksi selama

inflamasi akut dan arthritis. PGs fisiologi

| mucosal homeostatis vascular dan fungsi renal. Induksi COX 2 di

induksi oleh stimulasi inflamasi seperti sitokin.

Menibran fbsfolipid

Fosfolipase A2

Asam arakidonat

/>

NSAlDs ASA

Lipooksigenase

15-HPTE

Lipoxin A1B

5-HPETE

I Leukoliienes A4-E4

12-HPETE

siklooksisenase

PG endoperoksida

Tromboksan A2 PGE2 PG PGD2 PGF2

Gambar 3. Metabolisme asam arakidonat. ASA= aspirin, HETE=hidroksiecosatetraenoic

acid; HPETE=hydroperoxyeicosatetraenoic acid, NSA1D = non steroidal anti-

inflammatory drugs; PG=prostaglandin,

Efek samping NSA1D dihubungkan dengan penghambatan COX 1, reaksi

inflamasi dari inhibisi NSA1D pada COX 2.

Mekanisme lain yang mempunyai konlribusi unluk berkembangnya kerusakan

mukosa karena NSA1D . TNE-alfa merupakan signal penting untuk perlekatan neulrophil

yang diinduksi NSA1D pada mikrosirkulasi gastric. Menempelnya neulrophil

menyebabkan kerusakan endolel vascular dan mereduksi aliran darah mukosa atau

liberasi radikal bebas dan protease. Leukolrin adalah produk metabolisme

lipooksigenase yang dapat menyebabkan reaksi inflamasi.

Mcmbian fosfolipid

Fosfolipasc A2

Asam arakidonal

COX -2 Di induksi pada Icmpat iiiflamasi

Efek inhibisi NSAID efek inhibisi

Mcnghasilkan piostaglaiidin unUik; -inlcgiilas mukosa gasUoinlcsbnal -Agicgasi pla(clc( -fungsi renal

Mcnghasilkan proslaglandin unUik; milosis dan pciUimbuhan sakil dan radang mcmbcnUik Uilang icgulasi rcproduksi wanila

Gambar 4. Sintesis prostaglandin dari asam arakidonat. Saat ini telah tersedia NSA1D

yang bersifat selektif menghambat COX-1 dan COX-2.

Tabel 2. Paktor resiko ulkus yang diinduksi NSAID

Fakloi resiko yang sudah Icibukli Kcmungkinan faklor resiko

Age g re ale i lhan 60 years Mcrokok

Ulkus pcplic Mcminum alkohol

Dosis linggi NSAIDdan menggunakan NSAID

lebih dari salu

PiLsicn yang menggunakan anlagonis H2 rcscplor

alau anlasida

Tcrapi korlikoslcroid Infcksi H.Pylori

Pcnggunaan antikoagulan alau koagulopalhy Kcschalan yang mcnurun

D.DIAGNOSA

I. Uji Laboratorium

A. Uji H.Pylori

Diagnosis HP dapat dibuat menggunakan tes invasif atau non invasif. Metode invasive

dengan endoskopi GI atas . Dengan metoda kultur spesifitas 100 %.

Tabcl 3. Dc(cksi H.Pylori

Tcsl Dcskiipsi

Dclcksi anlibodi FDA; IgG anlibodi

Urea les

Hislology Uji mikrobilogi (Warlhin-slarry slain)

Kullur

anlibiolik . Spcsifilas lingi

Kullur biopsy ; dapal digunakan juga unluk uji rcsislcnsi

i

Biopsi urcasc Urcasc dari H.Pylori, menyebabkan pcrubahan warna

Deteksi antibody tersedia di USA digunakan untuk mendeteksi sirkulasi IgG. Uji test

kuantitatiif dilakukan dengan ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), lelah

diselujui PDA dan mempunyai sensitifitas 90 %.

Tes H Pylori (kecuali deteksi antibody) dapat memberikan hasil yang

negatif apabila menggunakan antibiotik atau bismuth empat minggu sebelumnya atau

jika menggunakan inhibitor pompa proton 2 minggu sebelumnya.

Dyspepsia (kumpulan gejala lerdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh

serta mual-mual)

Age<55 years

Alarm symptoms:

Anorexia, weight loss

Vomiting, anaemia

Endoscopy

age >55 years

No alarm simtom Endoskopi

tes H.Pylori

'"No alarm symptoms"

"Heartburn dismolity-like ulcer-1 ike

Empirical acid prokinetic agent H. pylori test

Gambar; Algoritma untuk diagnosis penyakit ulkus peptikum (Roger Walker.,Clinical

pharmacy and therapeutics,!999

Tabel 4. Tanda dan gejala ulkus duodenum (DCJ), ulkus gastric (GCJ) dan nonulcer

dyspepsia (NCJD)

Tanda at an gejala DU (;u NUD

A.Sakil perm

-sakil pada cpigasUik ++++ +++ +++

-sakil bcial +++ ++

-sakil episodic +++ + ++

-sakil pada malam haii ++

-sakil menycbai kc penggung ++ ++ ++■ -sakil scnibuh dengan

antasida ++++ ++++ +++

-sakil mcniiigkal dg adanya

makanan ++ + ++

-sakil bcikuiang dg adanya

makanan ++ ++

B.iasa Panasdalam pciul

C. Bcngkak +++ + ++

D. Scndawa

E. Mual +++ +++

F. Munlah +++ +++ +++

G. Anoicksia ++ ++

H. Bcikuiangnya bcial badan ++ +

+ ++ +

++ ++ +

Ket: ++++; selalu terjadi

+++ ; sering

++ ; kadang-kadang

+ ; jarang

Pasicn yang mcnunjukkaii gcjaladispepsia

Dyspepsia, (idak ada gcjala yg mciigkhawadikan (sinHom alann)

Ada gcjala alann missal;pciidaiahaii, anemia, Uii imnya bcial badan

Mcnggunakaii NSAID Endoskopi unUik asses slaUis ulkus

Slop NSAID, jika lidak mungkin, kuiangi dosis alau ganli dgn COX 2 inhibiloi

Scbclumnya mcngalami pengobalan HP?

Scmbuh Simtnm

Uji HP Ad any a kemungkinan;

1 1

GERD, NUD

Gcjala hilang Masih ada I ya r-' gcjala I 1

, i ^

Tidak H2RA alau PPi Uji sciologi diobali Ig

ncgalir

Simlom masih

Diobali dengan PPi

Mcnggunakaii NSAID?

NSAID (idak dilanjulkan

Diobali dgn H2R A alau PPi

NSAID dieiuskan

Tidak ada pengobalan

Tanda/gcjala 1 -2 mg Diobali dgn sctclah pcngobala P^i »

mainlcnans (ciapi dg PPi alau misopioslol

Gambar4. Algoritma. Pedo

(DiPiro)

Tujuan Terapi:

1. Mengurangi nyeri, menyembuhkan dan mencegah kambuh serta menurunkan

terjadinya komplikasi

2. Mengeradikasi H.Pylori jika ulcer disebabkan karena infeksi, menggunakan regimen

yang paling efektif dan aman serta harga murah

EJENGOBATAN

Pengobatan penyakit ulkus peptikum bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (H Pylori

atau NSA1D), apakah ulkus avval atau kambuhan dan apakah ada komplikasi. Secara

keseluruhan pengobatan berlujuan unluk mengobati ulkus, mencegah kekambuhan ulkus

dan mengurangi komplikasi ulkus.

Pasien dengan ulkus peptikum harus mengeliminasi atau mengurangi stress

psikologi, merokok dan menggunakan NSAJDs (meliputi aspirin). Jika mungkin

digunakan obat allernatif unluk analgesik seperti Asetaminofen, atau salisilat nonasetil

(missal salsalat). Pada pasien yang tidak bisa unluk tidak menggunakan NSA1D maka

gunakan dosis rendah NSA1D, atau COX-2 inhibitor, atau pemberian NSA1D bersamaan

dengan makanan, antagonis H2 reseptor atau inhibitor pompa proton sehingga

mengurangi kerusakan mukosa. Walaupun tidak ada diet untuk ulkus, pasien harus

menghindari makanana yang dapat menyebabkan dyspepsia (seperti makanan, kopi,

alkohol). Antasida juga dapat digunakan untuk pengobatan antiulkus.

Menggunakan NSAID

NS AID diskonUmu

Pcngobalan du H2R A alau . 1 pp: najemen Koniiniu NSAID

Eradikasi direkomendasikan untuk pasien ulkus peptikum HP dengan a) ulkus

peptic yang aktif, b) ulkus sebelumnya di dokumentasi, c) komplikasi yag dihubungkan

dgn ulkus (mis pendarahan), d) Limfoma MALT lambung.

Regimen eradikasi H. Pylori pada pasien hendaknya didasarkan pada efikasi,

tolerabilitas, potensial interaksi obat, resistensi antibiotik, biaya,dan kepatuhan.

Pengobatan dimulai dengan memberika inhibitor pompa proton, dapat dilihat pada

tabel dibawah ini.

Tabel 5. Perbandingan regimen dosis obat untuk eradikasi H.Pylori

DosLs/lrekue Durasi Etika.si Ei«k

2 Regimen liga obal

a Claiilhiomycin

Amoxicillin

PPi

Claiilhiomycin

samping

500 mg bid 10-14 hi mcmuas mcdium-

1 g bid 10-14 hi

bid 10-14 hi

500 mg bid 10-14 hi mcmuas medium

Kepatuhan

Ada kcmuiigkiiian

No I Obat

1 Regimen dua obat

a Claiilhiomycin 500 mg lid Bagus medium

qd atau bid

500 mg lid

14-28 hi

Claiilhiomycin bagus medium Ada kemungkinan

400 mg bid

1 g bid-lid

4-28 hi

Amoxici in kuiang medium Ada kemungkinan

bid alau 14-28 hi

Ada kemungkinan

Ada kemungkinan

Mclionidazolc 500 mg bid 10-14 hi

10-14 hi

Amoxicillin

Mchonidazolc

Claiithiomycin

Amoxicillin

Claiilhiomycin

McUonidazolc

Claiilhiomycin

Tcliacycline

Regimen 4 obal dan

bismulh

McUonidazolc

Teliasiklin

H2RA alau PPi

McUonidazolc

Claiilhiomycin

H2RA alau PPi

500 mg bid

500 mg bid

bid

500 mg bid

1 g bid

400 mg bid

500 mg bid

500 mg bid

400 mg bid

500 mg bid

500 mg bid

400 mg bid

10-14 hr I bagus I medium

10-14 hi

Ada kemungkinan

10-14 hi

bagus medium Ada kemungkinan

memuas medium

500 mg bid 14 hr

250-500 mg 14 hi

qid

500 mg qid 14 hi

konvcnsional 14 hi

500 mg qid 14 hi

250-500 mg 14 hi

qid

250-500 mg 14 hi

qid

Ada kemungkinan

memuas medium Ada kemungkinan

memuas Medium

kan linggi

Tidak mungkin

Tidak mungkin

konvcnsiona 14 hi

500 mg qid 14 hi bagus Medium Tidak mungkin

McUonidazolc 250-500 mg

qid

14 hi

H2RA a(au PPi 14 hi

Keterangan; PPi: Proton pump inhibitor, H2RA; H2-reseptor antagonis, RBC; ranitidine

bismuth citrate; BSS: Bismuth subsalisilat

Berikut ini regimen obat oral unluk mengobati ulkus peptikum untuk

mempertahankan kesembuhan ulkus dan allernatif pengobatan ulkus peptikum.

Tabel b.Terapi Maintenans

No

~

Obat Do.sis (mg/dosis) Maintenans menyemhuhkan ulkus

gastric atau duodenal (mg/dosis)

Anlagonis icscploi H2

a Cimcddinc 300 qid, 400 qid, 800

hs

400-800 hs

"b famolidinc 20 bid, 40 hs 20-40 hs

c Nizalidine 150 bid, 300 hs 150-300 hs

d Ranilidinc 150 bid, 300 hs 150-300 hs

1 Inhibiloi pompa

piolon

a Omepiazolc 20-40 qd 20-40 qd

b Lansopi azoic 15-30 qd 15 -30 qd

c Rabcpiazolc 20 qd 20 qd

\m Panlopi azoic 40 qd 40 qd

c Esomcpi azoic 20-40 qd 20-40 qd

3 Pcilahanan mukosa

a Sukialfal (g/dosis) 1 qid, 2 bid 1 -2 bid atau 1 qid

Dispepsia karena NSA1D secara empiris diobati dengan antagonis reseptor H2

atau inhibitor pompa proton. Jika NSAID tidak dilanjutkan, sebagian besar ulkus yang

tidak mengalami komplikasi akan sembuh dengan regimen standar dari antagonis H2

reseptor, inhibitor pompa proton atau sukralfat.

Pengobatan non farmakologi:

1. Kurangi stress, rokok dan peggunaan NSAID. Jika NSA1D tidak dapat dihindari, pakai

dosis efektif minimum atau ganti dengan parasetamol jika hanya untuk analgetik

antipiretik.Dapat juga dilakukan mengganti dengan NSA!D yang selektif lagi seperti

celecoxib dan refecosib

2.Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan memperberat

symptom seperti makanan pedas, alcohol, dan cafein

Tempi farmakologi

Pasien hams mengurangi atau eliminasi stress psiklogi, merokok dan penggunaan

NSA1D jika mungkin. Eradikasi direkomendasikan jika pasien positif H.pylori dengan

ulkus yang aktif atau adanya rivvayat komplikasi (misal pendarahan Gl). Pengobatan

diawali dengan Inhibitor pompa proton, regimen tiga obat selama 14 hari. Eradikasi jenis

ke dua regimen mengandung antibiotik yang berbeda. Terapi mainlenans yang

direkomendasikan adalah antagonis H2 reseptor atau inhibitor pompa proton untuk pasien

yang resiko tinggi untuk komplikasi ulkus.

Antagonis H2 standar, inhibitor pompa proton atau sukralfat menyembuhkan

ulkus yang diinduksi NSA1D jika NSAIDnya tidak dilanjutkan. Jika NSAID tidak bisa

tidak hams diberikan atau ulkus lerlalu besar maka direkomendasikan inhibitor pompa

proton untuk mengobati ulkus.

Pengobatan H.Pvlorf

Eradikasi infeksi HP untuk mengobati ulkus dan mengurangi resiko kekambuhan

lebih kurang 10% dalam salu tahun. fstilah eradikasi didefinisikan sebagai tidak adanya

mikroba atau organisme lersebut 4 minggu selelah terapi antibiotik. Karena antibiotik,

preparat Bismuth dan inhibitor pompa proton dapat menekan infeksi maka antibiotik dan

garam bismuth hams di hentikan 4 minggu sebelum uji H.Pylori dan inhibitor pompa

proton jangan diberikan 1 minggu sebelum pengujian H.pylori. Regimen obat yang ideal

apabila laju eradikasi 100% dengan pengobatan kurang dari salu minggu.

Pemilihan regimen eradikasi H.Pylori bersifat individual dan mempertimbangkan

efikasi, tolerabilitas, potensial inleraksi obat, resislensi antibiotik, biaya dan tingkat

kepatuhan. Berdasarkan pedoman penggunaan pada tabel diatas maka sebaiknya obat-

obat tersebut tidak diganti misalnya: ampisilin untuk amoksisilin, doksisiklin untuk

tetrasilkin, azithromycin untuk clarithromycin atau antagonis H2 reseptor untuk inhibitor

pompa proton. Bismuth subsalisilat dan ranitidine bismuth sitrat tidak bisa ditukar-

tempatkan. Amoksisilin hams dihindari untuk pasien yang alergi penisilin . Demikian

juga pemberian tetrasiklin hams dihindari untuk pasien anak-anak.

Regimen yang mengandung clarithromycin (500 mg tiga kali sehari) dan inhibitor

pompa proton atau ranitidine bismuth sitrat merupakan yang pertama disetujui FDA dan

dilaporkan mempunyai efikasi 70-80 %.

Regimen tiga obat yang mengandung dua antibiotik (clarithromycin dan metronidazol

atau clarithromycin dan amoxicillin) menunjukkan laju eradikasi >90%. Pemberian

obat pada pasien sebaiknya bersamaan dengan makanan kecuali inhibitor pompa proton

atau sebelum tidur (jika perlu). Inhibitor pompa proton dikonsumsi 15 menit hingga 30

menit sebelum makan.

Tingkat kepatuhan pasien akan berkurang jika pasien diberikan obat yag banyak,

frekuensi pemberian obat sering, lama pengobatan, adanya efek samping.

Penelitian saat ini mulai mencari vaksin untuk H.Pylori. Investigasi antigen H.Pylori pada

DNA.

Pengobatan yang konvensional untuk ulkus gastrik dan duodenum dengan antagonis H2

reseptor, sukralfat atau antasida memberikan kesembuhan 70%, 80%, 90% jika

pemberian 4,6,8 minggu.

Jika obat anti ulkus dihentikan, pasien H.Pylori yang positif akan menimbulkan

kekambuhan lebih kurang dalam waktu setahun.

Terapi maintenenans ditujukan untuk mempertahankan kesembuhan dan mencegah

terjadinya komplikasi (misal perdarahan) . Terapi maintenans diindikasikan untuk pasien

sering mengalami kekambuhan, riwayat perdarahan lambung, gagalnya terapi eradikasi

H.Pylori atau bagi perokok berat dan pasien yang masih meneruskan pengobatan dengan

NSAID.

Sejumlah strategi dapat digunakan untuk mencegah ulkus yang diinduksi NSAID. Cara

untuk mengurangi efek iritasi topikal NSAID adalah pemberian pra-obat

formula lepas lambat, produk salut enterik. Cara lain dengan pemberian obat

odrug),

juga diberikan inhibitor |, misoprostol |

COX -2 selektif yang mengurangi resiko ulkus dan komplikasi.

^Misoprostol, 200 ug empat kali sehari daj^r mengirangi insiden ulkus peptikum yang

diinduksi oleh NSA1D. Kombinasi antara

| penggunaan obat.

Penelitian "double blind" klinikal trial pada pasien reraatik arthritis yang raeneriraa

misoprostol 200 ug empat kali sehari dapat mencegah komplikasi GI.

Senyawa anti ulkus konvensional

Dosis antagonis reseptor H2 standar (misal famotidine 40 mg /hari) efektif dalam

mencegah ulkus duodenum yang diinduksi NSA1D, tetapi dosis tinggi (famotidine 40 mg

dua kali sehari) diperlukan untuk mencegah ulkus gastrik.

Pemberian omeprazole 20 mg/hari, laju kekambuhan rendah daripada misoprostol

200 ugbid atau ranitidine 150 mg bid.

* Selektif inhibitor COX -2

Dua jenis obat selektif inhibitor COX-2 yaitu; celecoxib dan refocoxib tersedia di

USA. Penelitian memperlihatkan bekurangnya komplikasi GI dengan penggunaan

selektif inhibitor COX 2.

Penelitian NSAID yang mengandung Nilrit oksida

melindungi mukosa dan meningkatkan kesembuhan NSAID.

dilakukan pada manusia jadi masih bersifat preklinik.

pada binatang dapat

Tetapi studi belum

Gambar 5.Pengobatan ulkus peptikum secara umum

Diagnosa ulkus peptik

H Pylori +ve No NSAJD history

Eradication therapy 1st line |

review 4-6 weeks

H pylori-ve history NSA1D use

ulcer healing therapy 8 weeks

i

confirm ulcer healed

symptoms persist

H.pylori+ve

Eradicaiion Therapy 2nd line

Review: 4-6 weeks

r rr-

resolution of symptoms

H pylori-ve

conslde consider other cause

of symptoms

symptoms persist!

ulcer healed ulcer I not healed

, I, discontinue increase dose Treatment or alternative

no follow up consider other causes of symptoms

Antibiotik vang digunakan mfeksi H.Pvlori:

1. Amoxicillin

Nama dagang : Novamoxin (Canada), Wymox (US)

Kategori terapi: Antibiotik penisilin

Sediaan generik : tersedia.

Resiko Pregnansi : B

Kontra indikasi : Bagi pasien yang hipersensitif lerhadap amoksisilin, penisilin

Bfek samping:

Sislem saraf pusat: demam

Deratologis: rash, Slevens-johnson syndrome, urtikaria

Endokrine& metabolit: hipoglikemia

Gastrointestinal: diare, muntah, mual

Hematologi : anemia, neulropenia, thrombocytopenia

Interaksi Obat:

Probenesid ( meningkatkan konsentrasi amoksisilin )

Alluporinol (meningkatkan frekuensi rash amoksisilin)

Mengurangi efikasi kontrasepsi oral

Stabilitas

Suspensi stabil selama 14 hari pada lemperalur kamar

Parmakokinetik :

Absorpsi : oral ; cepat

Distribusi: hati, paru, prostat, otottelinga tengah dan cairan sinovial, ekskresi ke dalam

air susu

Ikatan protein: 17-20 %, rendah pada neonatus

Waktu paruh : neonatus : 3,7 jam

Infants dan anak-anak: 1-2 jam

Dewasa dengan fungsi hati normal: 0,7 - 1,4 jam

Pasien dengan Clcr < 10 ml/menit: 7 - 21 jam

Waktu untuk mencapai konsenlrasi puncak :

Kapsul: 2 jam

Suspensi: neonatus 3 -4,5 jam , anak-anak 1 jam

Eliminasi: ekskresi renal (80% dalam benluk tidak berubah)

Dosis : Oral

Neonatus dan infants < 3 bulan : 20 - 30 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 12 jam

Infants > 3 bulan dan anak-anak : 25-50 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 8 jam atau

25 - 50 mg/kg/hari dosis dibagi setiap 12 jam

Dewasa : 250 - 500 mg setiap 8 jam atau 500-875 mg tablet dua kali sehari, dosis

maksimum: 2-3 g/hari.

Pemberian : Oral :

Diberikan pada saat lambung kosong atau penuh . Kocok suspensi sebelm digunakan

Bentuk sediaan vang tersedia: Kapsul sebagai trihidrat

Serbuk dalam oral suspensi sebagai trihidrat: 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

Serbuk untuk suspensi oral sebagai trihidrat: 50 mg/ml

Tablet salut film sebagai trihidrat: 500 mg 875 mg.

2.Clarithromycin

Nama dagang : Biaxin XL (US)

Kategori terapi: Antibiotik makrolida

Sediaan eenerik : tidak tersedia.

Resiko Pregnansi : C

Kontra indikasi : Bagi pasien yang hipersensitif terhadap Clarithromycin

Efek samping:

Sistem saraf pusat: sakit kepala, halusinasi

Dermatologis: pruritis, rash, Stevens-johnson syndrome, urtikaria

Gastrointestinal: diare, muntah, mual

Hematologi : meningkatkan vvaktu prothrombin

Hati: hiperbilirubinemia

Renal :meningkatkan BUN dan serum kreatinin

interaksi Obat:

Cytochrome P450 isoenzyme CYP3A3/4 subslrat, CYP1A2 dan CYP3A3/4 isoenzim

inhibitor

Clarithromycin meningkatkan level serum leofilin 20%

Interaksi dengan makanan: Makanan dapat menunda kecepatan absorpsi

Stabilitas

Suspensi stabil selama 14 hari pada lemperalur kamar

Parmakokinetik :

Absorpsi: oral ; cepat, makanan dapat menunda absorpsi

Dislribusi: secara luas didislribusikan pada lubuh dengan konsentrasi pada jaringan

lebih tinggi daripada serum

Ikatan protein:65 hingga 70 %

Metabolisme: hati

Bioavailabilitas : 50% hingga 68%

Waktu paruh : Clarithromycin : 250 mg dosis: 3-4 jam

Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak : 1-4 jam

Eliminasi: ekskresi renal

Dosis :

Oral: 250 mg dua kali sehari atau 500 mg tiga kali sehari

Pemberian :

Oral : Diberikan pada saat lambung kosong atau penuh . dapat dicampur dengan susu,

suspensi dikocok sebelum digunakan

Bentuk sediaan vang tersedia:

Granul untuk suspensi oral: 125 mg/5 ml: 250 mg/5 ml

Tablet salut film : 250 mg, 500 mg.

3.Melronidazol

Nama dagang : Plagyl (US), Apo-Melronidazol (Canada)

Kategori terapi: Antibiotik anaerob, antiprotozoal

Sediaan generik : tersedia.

Resiko Pregnansi : B

Kontra indikasi: Bagi pasien yang hipersensitif melronidazol dan semester pertama

kehamilan

Peringatan: Memperlihatkan efek karsinogen pada rodensia

Perhatian :

Digunakan hati-hati pada pasien gangguan hati, penyakit CMS

Efek sampine:

Sislem saraf pusat: sakit kepala, insomnia, halusinasi

Dermatologis: pruritis, rash

Gastrointestinal: diare, muntah, mual

Genitourinaria: warna gelap ata coklat kemerahan pada urin

Hematologi : Leukopenia, neulropenia

interaksi Obat:

Disulfiram , fenobarbital dan Rifampin meningkatkan metabolisme metronidazol

Interaksi denga makanan ; konsentrasi puncak berkurang dantertunda apabila diberikan

dengan makanan

Stabilitas

Larutan jangan disimpan di refrigerator karena dapat menyebabkan presipitasi

Farmakokinetik :

Absorpsi: oral ; cepat

Distribusi: secara luas didistribusikan pada tubuh dengan konsentrasi pada jaringan

lebih tinggi daripada serum

Ikatan protein:<20 %

Metabolisme: 30% hingga 60 % di hati

Bioavailabilitas : 50% hingga 68%

Waktu paruh :

Neonalus : 25 -75 jam

Anak-anak dan dewasa ; 6-12 jam

Eliminasi: ekskresi melalui urin (20%) dan feses (6 hingga 15%)

Dosis :

Oral

Infants dan anak-anak

15-20 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis selama 4 minggu

Dewasa:

250mg- 500 mg tiga kali sehari250 mg dua kali sehari atau 500 mg tiga kali sehari

Pemberian :

Oral: Diberikan pada saat lambung kosong atau boleh bersamaan dengan makanan jika

tidak enak di lambung.

Inlravaginal: vaginal gel, jangan sampai diberikan ke mata

Parenleral :1V

Topikal; lapisan ripis pada kulit, jangan sampai kena mata

Informasi pada pasien:

Dapat menyebabkan urne berwarna gelap, hindari penggunaan alcohol, jangan

menggunakan alcohol lebih kurang 48 jam setelah dosis terakhir.

Bentuk sediaan vang tersedia:

Gel, topical : 0,75% (30 g)

Gel, vaginal: 0,75% (70 g)

Injeksi dalam NS : 5 mg/ml 100 ml)

Serbuk ; 500 mg

Tablet; 250 mg, 500 mg.

Zat Anti ulkus

A. Inhibitor pompa proton

Obat yang termasuk kedalam kelompok inhibitor pompa proton adalah:

1. Omeprazole

2. Esomeprazole

3. Lansoprazole

4. Rabeprazole

5. Pantoprazole

Pada kondisi asam dalam sel parietal , senyawa utama diprotonasi dan konversi menjadi

metabolit aktif yang bereaksi kovalen dengan H+/K+-ATPase (pompa proton). Ikatan

sulfhidril terbentuk nonkompetitif dan secara irreversibel menghambat aktifitas enzim.

Keseluruhan pemulihan sekresi asam setelah tidak diberikan inhibitor pompa proton

selama 3 hingga 5 hari. Karena inhibitor pompa proton (PP1) menghambat hanya

beberapa pompa proton yang secara aktif mensekresi asam, maka obat PPI sangat efektif

jika digunakan 15 menit hingga 30 menit sebelum makan.

Inhibitor pompa proton diformulasi sebagai kapsul gelatin (omeprazole,

esomeprazole, dan lansprazole) mengandung selaput enteric atau berupa tablet selaput

enteric (rabeprazole, dan pantoprazole) yang mencegah degradasi dan protoasi premature

obat dalam asam.

Semua inhibitor pompa proton (lima) yang lersedia menunjukkan laju

kesembuhan yang sama dan dapat mengobati ulkus sesuai dengan dosis yang

direkomendasikan.

Penggunaan jangka pendek(<12 minggu) efek samping semua obat PPI sama.

Karena obat PPI meningkatkan pH lambung, maka dapat mempengaruhi bioavailabilitas

pemberian obat oral seperti ketokonazole, digoksin, besi, sediaan yang lerganlung pH.

Omeprazole secara selektif menghambat sitokrom P450 (CYP450) isoenzim dan

mengurangi eliminasi fenitoin, diazepam dan warfarin. Esomepra zole, lansoprazole,

rabeprazole, dan pantoprazole mempunyai polensi yang rendah untuk interaksi obat

dengan CYP.

Konsekuensi dari Hypochlorhydria

Semua inhibitor pompa proton meningkatkan konsentrasi serum gaslrin akibat

efek penghambatan asam. Elevasi gaslrin yang cepat biasanya kembali normal lebih

kurang salu bulan selelah obat tidak dikonsumsi. Konsekuensi dari hipergaslrinemia

terjadinya efek tropik pada sel enlerochromaffin (ECL) pada epitel gastric dan

berkembang menjadi tumor karsinoid lambung pada tikus betina. Pada manusia inhibitor

pompa proton yang dapat menyebabkan perubahan mukosa gastric yang dapat memandu

hyperplasia ECL tidak terdapat kejadian yang menghasilkan dysplasia, tumor karsinoid,

atau adenokarsinoma gastric dari 15 tahun penggunaan omeprazole.

Berkurangnya vit BI2 telah dilaporkan pada pasien yang menerima pengobatan

yang lama (>3 tahun).

Pertumbuhan bakleri yang banyak pada lambung sebagai konsekuensi

hypochlohydria dan memandu untuk timbulnya karsinogenik senyawa N-Nilroso pada

hewan, hasilnya tidak signifikan lerjadi pada manusia.

Obal anlisckicloii Helicobaclci pylori

Gambar 6. Hipotesis gastrin karena adanya hipergastrinemia menghasilkan hyperplasia

sel enterochromaffin(ECL) pada fundus gastric.

Efek samping obat PPf meliputi:

- diare - sakit kepala

- mual - reaksi hipersensitifitas

-muntah - pusing

-konstipasi - depresi

-sakit perut - mulut kering

La. Omeprazole

Nama dagang : Prilosec (US)

Losec (Canada)

Kategori terapetik : inhibitor sekresi asam lambung, inhibitor pompa proton.

Resiko Pregnansi : C

Bfek samping: Kardiovaskular: sakit dada, takikardia, bradikardia, palpasi

Sistem saraf pusat: sakit kepala, vertigo, pusing, insomnia, anxiety,

demam

Deratologis: kulit kering, rash

Endokrine& metabolit: hipoglikemia

Gastrointestinal: diare, muntah, mual, konstipasi, feses bervvarna, kolon

teriritasi,anoreksia

Genitourinary: frekuensi urin

Hematologi : anemia, leukositosis, thrombocytopenia, pancytopenia,

agranulocytosis.

Hepatik : jaundice, hepatitis

Renal: Hemaluria, pyuria, proleinuria, glycosuria

Respiratory: baluk, faring sakit

Interaksi Obat:

Cytochrome P450 isoenzyme CYPIA2 inducer, isoenzyme CYP2C8, CYP2C19, dan

CYP3A3/4, isoenzyme CYP2C9, CYP3A3/4, CYP2C8 dan CYP2C19. Omeprazole

menghambat metabolisme oksidatif, mengurangi absorpsi ketokonazole, itrakonazole,

ester ampisilin, meningkatkan waklu paruh (mengurangi klirens) diazepam, phenytoin,

dan warfarin, dapat meningkatkan absorpsi digoksim, mengurangi eliminasi

metholrexale

Onset of action (awal mula kerja obat): 1 jam

Efek puncak :2jam

Durasi : 72 jam

Inhibisi sekresi maksimum: 4 hari

Ikatan prolein:95%

Metaboisme : first pass metabolism di hati

Bioavailabilitas : 30% hingga 40%

Waklu paruh : 0,5-1 jam

Earmakodinamik :

Earmakokinetik

Dosis : Oral

Anak-anak : Dosis avval; 0,6-0,7 mg/kg/hari pada pagi hari

Dosis kedua 12 jam kemudian jika perlu

Range dosis efektif pada literature: 0,7 - 3,5 mg/kg/hari (Hassall, 2000).

Devvasa : Ulkus duodenal aktif: 20 mg/hari selama 4-8 minggu

GERD atau erosi esophagitis: 20 mg/hari selama 4-8 minggu

Kondisi hipersekresi patologi : avval 60 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan

menjadi 120 mg tiga kali sehari. Dosis lebih dari 80 mg/hari hams diberikan dalam

benluk dosis terbagi.

CJnluk lerapi adjunctive pada infeksi H.Pylori: 20 mg dua kali sehari atau 40

mg /hari (kombinasi dengan antibiotik)

Ulkus gastric : 40 mg/hari selama 4-8 minggu.

Pemberian : Oral : Diberikan sebelum makan,obatberupa kapsul hams dilelan

keseluruhan tidak boleh dikunyah, atau dihancurkan karena granul yang berada dalam

kapsul mempunyai salutenlerik yang akan larut dalam pH basa.

Benluk sediaan yang tersedia

Kapsul , pelepasan ditunda: 10 mg, 20 mg, 40 mg.

Pembuatan suspensi 2 mg/ml omeprazole dapat dibuat dengan cara menambahkan 100

ml 8,4 % larutan Natrium bikarbonat yang mengandung 10 kapsul omeprazole 20 mg ,

aduk selama 10 menit; hindari dari cahaya, stabil selama 14 hari pada temperatur kamar

dan 45 hari di refrigerator.

l.b. Lansoprazole

Nama dagang: Prevacid (US brand name)

Kategori terapetik : inhibitor sekresi asam lambung, inhibitor pompa proton.

Resiko Pregnansi : B

Efek jangka panjang ridak diketahui, pada tikus dapat menyebabkan Hyperplasia ECF

dan karsinoid pada pemberian yang lama dan dosis tinggi (150 mg/kg/hari)

Efek samping: Kardiovaskular: angina, hipertensi, hipotensi, palpitasi

Sistem saraf pusat: sakit kepala, vertigo, pusing,

Dermatologis: kulit kering, rash

Endokrine& metabolit: hipoglikemia

Gastrointestinal: diare, muntah, mual, dispepsia, feses bervvarna,

hypergaslrinemia, anoreksia

Hepatik : elevasi serum transaminase

Renal: proleinuria

Interaksi Obat:

Cytochrome P450 isoenzyme 2C19, dan CYP3A3/4. Omeprazole menghambat

metabolisme oksidatif, mengurangi absorpsi ketokonazole, ilrakonazole, ester ampisilin,

Lansoprazole meningkatkan klirens leofilin.

Interaksi dengan makanan : makanan mengurangi bioavailabilitas lansoprazol sebanyak

50%

tabilitas : lansoprazole tidak stabil pada media asam (misalnya dalam lambung) sehingga

obat yang tersedia dalam bentuk granul enteric coaled dalam kapsul.

Parmakodinamik : Durasi aktivitas antisekretori > 24 jam

Parmakokinetik : Absorpsi: akan didegradasi pada pH lambung; bioavailabilitas

meningkat apabila dalam bentuk granul enteric coated 80 %

Ikatan protein:97%

Metaboisme : metabolism di hati menjadi senyawa tidak aktif,pada

media asam di sel parietal gastric di transformasi menjadi metabolit aktif sulfanilamid

T maks : 1,7 jam

Waklu paruh : 1,3 - 1,7 jam

Eliminasi 14% hingga 25 % dalam urin sebagai metabolit

Dosis :

Oral ; Anak-anak : data terbatas untuk dosis tunggal pada anak 3 bulak hingga 14 tahun :

range dosis : 0,5-1,6 mg/kg

<10 kg: 7,5 mg

10-20 kg: 15 mg

>20 kg : 30 mg

Anak-anak >12 th dan devvasa:

CJIkus duodenal: 15 sekali sehari selama 4 minggu, terapi maintenans: 15 mg sekali sehari

GERD : 15 mg sekali sehari selama 8 minggu

erosi esophagitis: 30 mg/hari selama 8 minggu

Kondisi hipersekresi patologi : avval 60 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan

menjadi 120 mg tiga kali sehari. Dosis lebih dari 120 mg/hari hams diberikan dalam

bentuk dosis terbagi.

Untuk terapi adjunctive pada infeksi H.Pylori: 30 mg dua kali sehari selama 2

minggu (kombinasi dengan antibiotik)

Ulkus gastric : 40 mg/hari selama 4-8 minggu.

Pemberian

Oral ; Diberikan sebelum makan, tidak boleh dikunyah, atau dihancurkan karena granul

yang berada dalam kapsul mempunyai salutenterik yang akan larut dalam pH basa.

Bentuk sediaan vang tersedia:

Kapsul , pelepasan dilunda: 15 mg, 30 mg.

Pembuatan suspensi 3mg/ml lansoprazole dapat dibuat dengan cara menambahkan 100

ml 8,4 % larutan Natrium bikarbonat yang mengandung 10 kapsul omeprazole 30 mg ,

aduk selama 30 menit; hindari dari cahaya, stabil selama 8 jam pada temperatur kamar

dan 14 hari di refrigerator.

I.e. Esomeprazole

Efek samping sama dengan omeprazole

Dosis : GERD ; 40 mg sekali sehari selama 4 minggu, maintenans 20 mg/hari

l.d. Pantoprazole:

Efek samping : demam, disfungsi ginjal, meningkatnya trigliserida

Dosis: GERD ; 20 - 40 mg/hari pada pagi hari selama 4 minggu

Ulkus duodenal 40 mg/hari selama 2 minggu

I.e. Rabeprazole Na

Efek samping: stomatitis, sakit dada, batuk, rhinitis, sinusitis, anoreksia

Dosis: Ulkus Duodenal: 20 mg/hari di pagi hari selama 4 minggu

GERD : 10-20 mg /hari di pagi hari selama 4-8 minggu

Tabel 7. Perbandingan karakteristik farmakokinetika PPI

Omcpiazol Lansopiazoic Panlopiazolc

BioavailabilUas 65% 80% 77%

Tl/2 0,7 jam 1,3 jam 1 jam

IkaUm piolcin 95% 97% 98%

QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this pclure.

2.Antagonis Reseptor H2

Obat yang termasuk adalah;

h.

c.

d.

| mempunyai struklur yang analog dengan histamin. Mekanisme kerjanya

secara kompetitif dan reversible berikatan dengan reseptor H2 pada sel parietal,

berkurangnya produksi Cytosolic cyclic adenosine monophospbate (c AMP) dan sekresi

histamin.

Pemberian jangkapanjang dan pendek aman untuk keempat jenis Antagonis

reseptor H2 . Efek pada system saraf pusat seperti sakit kepala telah dilaporkan untuk

keempat obat anatgonis H2 reseptor. Berikut ini tabel yang membandingkan kesamaan

antara keempat antagonis H2:

Tabel 8. Perbandingan karakteristik farmakokinetik antagonis H2

No Cimetidine ranilidine Famotidine Nizatidine

1 Bioiivailabililas 60% 50 % 43 % 98%

2 Tl/2beta 2 jam 2-3 jam 3 jam 1,3 jam

3 Klirens lion renal 70% 30 % IV, 70 %

oral

30 % 40 %

4 Lama kerja 5-6 jam 9-10 jam 12 jam 11 jam

Kesemuanya kecuali nizatidine mempunyai waktu paruh eliminasi rata-rata 3

jam,. Pamotidine memiliki durasi kerja yang panjang. Semua obat dieliminasi melalui

ginjal. Dan dosis hams dikurangi pada pasien gagal ginjal.

Dosis obat untuk malam hari penting , karena sepanjang hari asam lambung di

buffer oleh adanya makanan tetapi pada malam hari pH intragastrik dapat turun dibawah

2 selama beberapa jam. Untuk itu pasien perlu diedukasi.

2.a Cimetidine

Nama dagang: Tagamet HB (US Brand name)

Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Pemberian IV yang cepat dapat menyebabkan hipotensi atau cardiac aritmia

Efek samping:

Kardiovaskular: bradikardia, hipotensi, cardiac aritmia, takikardia

CMS : pusing, agitasi, sakit kepala, demam

Dermatologi: Rash

Endokrine dan metabolic : gynecomastia

Gastrointestinal: diare ringan , mual, muntah

Hematologi ; Neulropenia, agranulositosis, thrombocytopenia

Hati: elevasi AST dan ALT

Neuromuskular dan skeletal: Myalgia

Renal: meningkalnya serum kreatinin

Inleraksi Obat: Cytochrome P-450 isoenzyme CYPIA2,

CYP2C9,CYP2C19,CYP2D6,CYP3A3/4. Cimetidin mengurangi metabolisme hepatic

obat yang dimetabolisme oleh Cytochrome P-450 yang menyebabkan berkurangnya

eliminasi lidokain, diazepam, leofilin, fenitoin, metronidazole, quinidine, propranolol,

warfarin, antasida.

interaksi dengan makanan

membatasi makanan yang mengandung xanthine

Stabilitas

lindungi dari cahaya, simpan pada lemperalur kamar, jangan di refrigerator karena dapat

terjadi presipitasi (sediaan injeksi) tetapi dapat dilarutkan lagi dengan pemanasan tanpa

terjadinya degradasi. Stabil dalam larutan nutrisi parenteral selama lebih dari 7 hari bila

terlindung dari cahaya.

Farmakokinetika

Distribusi: melintasi plasenta

Ikatan denagn protein : 13 % hingga 25%

Bioavailabilitas 60-70%

Waktu paruh: neonatus : 3,6 jam

Anak-anak : 1,4 jam

Dewasa denganfungsi renal normal: 1-2 jam

Waktu untuk mencapai konsenlrasi puncak : oral : 1-2 jam

Dosis: Neonatus : oral; 1M, IV : 5-10 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 8 -12 jam.

Infants : oral, !M,1V: 10-20 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 6 - 12 jam

Anak-anak : Oral. !M, IV : 20-40 mg/kg/hari dalam dosis lerbagi setiap 6 jam

Dewasa : CJIkus aktif: oral 300 mg 4 kali/hari a atau 400 mg dua kali sehari

Hipersekresi gastric : oral, 1M,1V : 300 - 600 mg setiap 6 jam, tidak boleh lebih

dari 2,4 g/hari

GERD : oral; 800 mg dua kali sehari

Pemberian

Pemberian obat dengan makanan, jangan digabung dengan antasida

Informasi pada pasien

Hindari kopi dan aspirin

2b. Ranitidine

Nama dagang: Zantac (US), Novo-Ranidine (Canada)

Rantin

Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generik : tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Hati-hati diberikan pada pasien gagal hati dan ginjal

Efek samping:

Kardiovaskular: bradikardia, takikardia

CNS : pusing, sakit kepala, halusinasi, anxiety

Dermatologi: Rash

Endokrine dan metabolic : gynecomastia

Gastrointestinal: konstipasi, mual muntah, pankreatitis

Hematologi; pankreatitis, thrombocytopenia

Hati: hepatitis

Renal: meningkalnya serum kreatinin

Interaksi Obat :,CYP2D6,CYP3A3/4 enzim inhibitor.

Stabilitas

lindungi dari cahaya,stabil selama 48 jam pada lemperalur kamar, atau 30 hari jika

dibekukan dalam D5W atau NS, stabil selama 24 jam dalam larutan TPN. jangan di

refrigerator karena dapat lerjadi presipitasi (sediaan injeksi) tetapi dapat dilarutkan lagi

dengan pemanasan tanpa terjadinya degradasi. Stabil dalam larutan nutrisi parenteral

selama lebih dari 7 hari bila terlindung dari cahaya.

Farmakokinetika

Dislribusi: melintasi plasenta

ikatan denagn protein : 13 % hingga 25%

Bioavailabilitas 60-70%

Waktu paruh: neonatus : 3,6 jam

Anak-anak : 1,4 jam

Dewasa dengan fungsi renal normal: 1-2 jam

Waktu untuk mencapai konsenlrasi puncak : oral : 1-2 jam

Dosis: Neonatus : oral; 1M, !V : 5-10 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 -12 jam.

Infants : oral, !M,1V: 10-20 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 - 12 jam

Anak-anak : Oral. !M, IV : 20-40 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam

Dewasa : Ulkus aktif: oral 300 mg 4 kali/hari a atau 400 mg dua kali sehari

Hipersekresi gastric : oral, 1M,1V : 300 - 600 mg setiap 6 jam, tidak boleh lebih

dari 2,4 g/hari

GERD : oral; 800 mg dua kali sehari

Pemberian : dengan makanan, jangan digabung dengan antasida

Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing

2c. Pamotidine

Nama dagang: Pepcid RPD((JS), Apo-Famotidine(Canada)

Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tidak tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Hati-hati diberikan pada pasien gagal hati dan ginjal

Pepcid RPD tablet yang mengandung fenilalanin, hindari penggunaan

dengan fenil keton urea.

Bfek samping:

Kardiovaskular: bradikardia, takikardia, palpitasi, hiperlensi

CMS : pusing, sakit kepala, halusinasi, anxiety, vertigo

Dermatologi: jerawat, urtikaria, kulit kering

Gastrointestinal: konstipasi, mual muntah, anoreksia

Hematologi; pancytopenia, thrombocytopenia, leukopenia

Hati: enzim hati meningkat, hepatomegaly

Renal: meningkalnya serum kreatinin, proleinuria

Interaksi Obat

mengurangi absorpsi ketokonazole, triamterene, delavirdine, itraconazole, melphalan,

cyanocobalamin, indomethacin.

Interaksi dengan makanan: Batasi makanan yang mengandung xantin

Stabilitas

lindungi dari cahaya,srabil selama 48 jam pada temperatur kamar, atau 30 hari jika

dilarutkan dalam D5W atau NS, stabil selama 48 jam pada temperatur kamar.

Farmakodinamik

Efek GF avval: 1 jam

Efek puncak : oral; 1-4 jam, IV; 30 menit- 3 jam

Durasi : 10-12 jam

Farmakokinetika

Dislribusi: Vd; pada anak-anak : 2 sampai 1,5 l/kg

Dewasa : 0,94-1,33 L/kg

Ikatan dengan protein : 15 % hingga 20%

Bioavailabilitas oral 40-45%

Waktu paruh:

Anak-anak : 2,5 jam

Dewasa dengan fungsi renal normal: 3,5 jam

Eliminasi: 65% hingga 70%

Dosis: Infants dan anak-anak <16 tahun : oral IV

Ulkus peptikum: 0,5 mg/kg/hari pada waktu mau tidur atau dibagi dua kali sehari

(maksimum 40 mg/hari)

GERD : 1 mg/kg/hari dibagi dua kali sehari (maksimum 80 mg/hari)

Dewasa

Oral; ulkus duodenal dan lambung 20 mg/hari selama 4-8 minggu. Maksimum

40 mg/hari.

GERD : 20 mg dua kali sehari selama 6 minggu

Pemberian

dengan makanan, dan boleh bersama dengan antasida. Suspensi dikocok dahulu sebelum

digunakan selama 10-15 detik. Tablet Pepcid RPD ditaroh dibawah lidah sehingga

mengalami disintegrasi dan ditelan bersama saliva.

Parenteral : !V : dilusi pada konsentrasi maksimum 4 mg/ml

Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing

Bentuk sediaan : gelatin kapsul 10 mg

Injeksi ; 15 mg/ml

Suspensi 40 mg/5 ml

Tablet salut film: 20 mg, 40 mg

2d. Nizatidine

Nama dagang: Axid(US), Apo-Nizatidine(Canada)

Kategori terapetik : Antagonis histamm H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tersedia

Resiko oregnansi: B

Penngatan : Hati-hati dibenkan pada pasien gagal ginjal

Efek samoing:

Kardiovaskular: sakit dada, ventricular tachycardia

CMS : pusing, sakit kepala, insomnia, anxiety, demam

Dermatologi: rash, pruritus

Gastrointestinal: diare, mual muntah, dyspepsia, konstipasi, mulut kering

Genitourinarium : impotens

Hematologi; anemia, thrombocytopenia, leucopenia,eosinophilia

Hati: enzim hati meningkat, jaundice, hepatitis

Respiratory: rhinitis, sinusitis, baluk, faringitis

Interaksi Obat: meningkatkan konsentrasi serum salisilat, mengurangi absorpsi

ketokonazole, delavirdine, itraconazole.

Interaksi dengan makanan: Batasi makanan yang mengandung xantin

Stabilitas : lindungi dari cahaya,stabil selama 48 jam pada temperatur kamar

Farmakokinetika

Distribusi: Vd; Dewasa : 0,8-1,5 L/kg

Ikatan denagn protein : 35 %

Bioavailabilitas oral 70%

Waktu paruh eliminasi 2,1 jam

Eliminasi: 60%

Dosis:

Infants 6 bulan dan anak-anak 11 tahun : lerbatas informasi yang lersedia: 6-10

mg/kg/hari dalam dosis lerbagi dua kali sehari.

Dewasa:

Ulkus duodenal: 300 mg sekali sehari pada waktu mau tidur atau 1500 mg dua kali

sehari selama 6-8 minggu

GERD,esofagitis: 150 mg dua kali sehari selama 12 minggu

H.Pylori: 300 mg dua kali sehari selama 4 minggu

Pemberian : dengan makanan,

Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing

Bentuk sediaan :

kapsul 150 mg, 300 mg

Tablet salut film: 75 mg

3.Sukralfat

Merupakan suatu garam aluminium dari sulfat disakarida. Jika terekspos dengan asam

lambung membentuk viscous adhesive yang terikat dengan molekul protein dan

membentuk barier yang menghambat difusi ion hydrogen. Sukralfat membentuk lapisan

pelinudung dan menghambat efek pepsin, stimulasi prostaglandin endogen dan menekan

H pylori. Sukralfat tidak mempengaruhi sekresi asam. Sebagian besar obat diekskresikan

dalam bentuk tidak berubah dalam feses dan 3 hingga 5 % diekskresi dalam urin.

Sukralfat digunakan pada saat lambung kosong untuk mencegah ikatan dengan protein

dan fosfat. Efek samping iang sering terjadi adalah konstipasi pada 20% pasien, mual,

mulut kering dan pusing.^^^^^^^^^^^^^^^^^^l dialysis |

antasida Interaksi obat diminimalkan dengan memberikan

obat dua jam sebelum pemberian sukralfat.

3.1 Sukralfat

Nama dagang: Carafate(LIS), Apo-Sucralfate (Canada)

Kategori terapetik : zat gastrointestinal, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tidak tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan ; Karena sukralfat dapat mengganggu absorpsi beberapa obat maka waktu

pemberian obat sebaiknyan dijarakkan lebih kurang dua jam sebelum atau sesudah

sukralfat.

Efek samping:

Kardiovaskular; facial edema

CNS : pusing, sakit kepala, vertigo

Dermatologi: rash, pruritus

Gastrointestinal: diare, mual muntah, dyspepsia, konstipasi, mulut kering

Neuromuskular dan skeletal: sakit punggung

Respiratory: rhinitis

Interaksi Obat

Mengurangi absorpsi obat tetrasiklin, fenitoin, quinidine, ranitidine, teofilin, gentamicin.

Maka pemberiannnya dipisah antra sukralfat dengan obat-obat diatas.

Interaksi dengan makanan

Mempengaruhi absorpsi vitamin A,D,EJ£

Farmakodinamik

Mula kerja obat: 1-2 jam

Durasi lebih dari 6 jam

Farmakokinetika

Absorpsi: oral <5 %

Metabolisme : tidak dimetabolisme

Eliminasi; 90 % dalam feses

Dosis:

Anak-anak : dosis 40-80 mg/g dibagi setiap 6 jam.

Devvasa:

1 g setiap empat kali sehari selama 4-8 minggu

Pemberian

Pada saat lambung kosong, yaitu kira-kira satu jam sebelum makan dan pada vvaktu tidur

Jangan diberikan bersamaan dengan antasida

Bentuk sediaan :

Suspensi oral 1 g/10 ml

Tablet: 1 g

4.Prostaglandin

Misoprostol adalah prostaglandin sintetik El (PGEI) yang secara moderat menghambat

sekresi asam, stimulasi produksi bikarbonat dari lambung dan mukosa duodenum dan

meningkatkan pertahanan mukosa. Walaupun tidak direkomendasikan di LISA,]

am dan

ug ug mengobati |1 duodenal gastric mengobati |

dibandingkan | dosis antagonis reseptor H2 .

Efek samping yang sering terjadi adalah diare, mual, pusing. Obat ini dgunakan

bersamaan dengan makanan atau sesudah makan dan pada waktu tidur untuk

meminimalkan diare. Antasida dapt digunakan bersama dengan misoprostol jika

diperlukan. Obat ini kontraindikasi pada wanita hamil.

5.Preparat bismuth

Sebagian besar penggunaan garam Bi di amerika adalah bismuth subsalisilat (Peptp

Bismol) dan ranitidine bismuth sitrat. Bismuth subsalisilat merupakan suatu komplek

yang tidak larut, pH dibawah 3,5 bereaksi dengan asam membentuk bismuth oksida dan

asam salisilat. Pada kolon bismuth oksida bereaksi dengan hydrogen sulfida membentuk

bismuth sulfida yang dapat menyebabkan feses hitam.

Mekanisme yang dapat menyebabkan kesembuhan meliputi efek gastroprotektif,

stimulasi endogen PGs, menekan HPylori. Insufisiensi renal dapat mengurangi eliminasi

bismut. Jadi pasien usia lanjut dan gagal ginjal hams secara hati-hati memberikan

preparat bismuth. Bismuth subsalisilat dapat mrnyebabkan sensitifitas salisilat atau

perdarahan dan harus^^^l diberikan :.

Pasien juga hams diberitahukan bahwa garambismuth dapat menyebabkan feses menjadi

hitam.

6. Antasida

Antasida menetralkan asam lambung, pepsin menjadi in aktif dan mengikat garam

empedu. Antasida yang mengandung aluminium juga dapat menekan H.pyloridan

meningkatkan pertahanan mukosa. Jika diberikan pada saat lambung kosong, efek

netralisasi antasida selama 15 menit hingga 30 menit. Jika diberikan 1 jam sesudah

makan, maka makanan bekerja sebagai buffer lebih kurang salu jam.

Efek netralisasi magnesium hydroksida lebih lama dari Natrium Bikarbonat atau kalsium

karbonat. Efek magnesium oksida dan magnesium karbonat sama dengan magnesium

hidroksida. Aluminium fosfat mempunyai aktifitas antasida yang rendah. Magaldrate

(hidroksi magnesium aluminat) ditransformasikan menjadi magnesium da aluminium

dalam asam lambung. Garam magnesium (Mg) dapat menyebabkan diare osmotic

jdangkan garam aluminium menyebabkan konstipasi. Antasida Mg tidak oleh diberikan

| klirens |

melalu ginjal menjadi terganggu.

I, dikarenakan Mg

Tabel 9. Efek samping Obat-obat anti ulkus

No Obal Efek Silmpin^

Yang Umum

Efek .samping

Yang jarang

1 Cimelidine posing Sakil kcpala

2 Ranitidine fatigue Disfungsi ginjal

3 Famolidine rash Ganggoan darah.)

4 Nizalidine bradikardi, bingung.

gincconiastia

(cimelidine),

inlcislUial ncphiUis

(ciniclidinc

5 Omcpiazolc

6 Lansopi azoic

7 Panlopiazolc

8 Sukialfat

9 Kclal bismul

10 Misopioslol

Sakit kcpala

Mual, konslipasi,

pusing, sakil pcml

konslipasi

Lidah gclap, wajah

mcnghilam

Diaic, sakil pcml,

gangguan niciislniasi

foloscnsilifilas

Angiodcma

Gangguan lasa,

Icucopcnia, disfungi

renal, alocopccia,

Myalgia

Mual, mulul kciing,

pusing, sakil kcpala

Tabel 10. Contoh interaksi obat anti ulkus dengan obat lain

No Obat Inlciaksi Erck Mckanismc

Ciniclidinc l>. B okci K liens

Lacanc b okci ek lU'llS

I Kliicns

I Kliicns

Bcnzodiazcpin

Iniipiamin

Eck

Efck

Femloin Efck K liens

Tcoti in Efck K liens

Wail aim elek K liens

Ranilidinc Teoti in K liens

Famolidinc Tidak ada lapoian klimk Efck K liens t1

Nizalidinc

Omcpiazolc Mclolieksat

Lansopi azoic

Panlopi azoic

Kclal bismiu

Sukialfal

Anlasida

Fcniloin

Bcnzodiazcpin

Waifaiin

Tidak ada lapoion

Data tcibatas

Tctiasiklin

Waif ail n

Fcnitoin

Tiroksin

Tctiasiklin

Tctiasiklin

K liens

i

Absoipsi f lAbsoipsi

I Absoi psi

Absoipsi

Absoipsi

absoipsi

Evaluasi hasfl

l.Hilangnya gejala ulcer dan lerbebas dari efek yang tidak diinginkan dari obat

2.Gejala yang tetap atau kambuh setelah beberapa minggu terapi menunjukkan

adanya kegagalan terapi atau salah diagnosa sperti adanya penyakit gaslroesophageal

refluk

3. Perlu dilakukan monitor tanda atau gejala perdarahan, obstruksi, penetrasi, atau

perforasi

4. Uji endoskopi untuk mengetahui kondisi penyakit, dan komplikasi

Kesimpulan

Penemuan Helicobacler Pylori menyebabkan perubahan tentang bagaimana pengobatan

ulkus peptikum secara dramatis. Isu yag penting mengenai metode tarnsmisi, virulens dan

patogenesis. Penggunaan NSA!D yang luas dan komplikasi GI dapat terjadi khususnya

pada orang dewasa.

Terapi tambahan dengan misoprostol atau inhibitor pompa proton mengurangi kejadian

GI yang diinduksi NSA1D.

Efektifitas biaya dapat diukur dan dibandingkan dengan COX-2inhibitor. Farmasis

berperan penting untuk keberhasilan pengobatan ulkuspeptikum.

Prinsip Farmakoterapi

1.Pasien dengan tilkus peptikum hendaknya mengurangi stress psikologi, merokok dan

penggunaan NSA)D

2. Eradakasi di rekomendasikan untuk semua pasien yang positif HPylori

3. Pemilihan regimen eradikasi HPylori didasarkan pada efikasi, keamaman, resitensi

antibiotik, biaya dan kepatuhan

4. Pengobatan dengan antiulkus (antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton,

sukralfat) merupakan alternatif untuk eradikasi H Pylori

5. Terapi maintenans dengan dosis rendah |

| hanya diindiakasikan untuk resiko tinggi eradikasi HPylori gagal.

6. Sebaiknya diberikan edukasi pada pasien dengan ulkus peptikum khususnya yang

menerima eradikasi H Pylori atau terapi tambahan misoprostol sehingga terapi menjadi

berhasil.

G. STUDI KASUS

1. Kasus 1

Tn MP usia 60 tahun, merokok 20 batang sehari, telah memperoleh terapi eradikasi

H.Pylori untuk ulkus duodenum 12 bulan yang lalu. Setelah pengobatan tidak ada

keluhan, tetapi 6 bulan yang lalu mengalami sakitpada perut. LTji (l4C) urea breath

positif. Kadar hemoglobinnya 14,2 g/dl dan mean cell volume (MCV) sama dengan 102 fl

Pertanyaan:

1. Evaluasi apa saja yang diperlukan?

2. Pengobatan apa yang sebaiknya direkomendasikan pada Tn MP?

2.Kasus 2

Ny BT berusia 72 tahun dengann osteoarthritis pada lututnya, memakan piroksikam 20

mg setiap hari selama 2 tahun. Ny BT dibavva ke rumah sakit karena muntah-muntah dan

feses berdarah. Tidak ada rasa sakit pada perut. Pemeriksaan dengan endoskopi

menunjukkan hasil yang negatif terhadap H.Pylori. Pemeriksaan darah menunjukkan

anemia.

Pertanyaan:

1. Bagaimanakah slrategi pengobatan yang direkomendasikan terhadap Ny BT

2. Diskusikan pilihan terapi lerbaik inluk osleoarlritisnya!

3.Kasus 3

Ny Atun berusia 40 tahun mengalami merasa sakit pada epigastrum lebih dari 2 bulan

dan merasa lemah 2 minggu ini. Rasa sakit meningkat pada malam hari dan diantara

vvaklu makan. Pasien menggunakan antasida untuk mengurangi rasa sakit. Dan kemudian

mengalami konstipasi selama salu minggu. Pasien tidak mempunyai riwayat ulkus

peptikum dan perdarahan lambung, anoreksia, mual, muntah, dan berat badanya lurun.

PMH

HTN x 6 tahun

Hypotiroids x 8 tahun

DM tipe 2x9 tahun

Sakit punggung

FH

Ayahnya meninggal karena kanker kolon usia 75 tahun dan ibunya meninggal usia 62

tahun Karena MI.

SH

Pekerjaan sebagai guru SD, mempunyai suami dan salu anak perempuan. Dia merokok

satu kotak sehari

Meds

Procardia XL 30 mg po satu kali sehari

Synthroid 100 meg po satu kali sehari

DiaBeta 5 mg po satu kali sehari

Aspirin dua tablet prn sakit punggung

All

NKDA

Abd

Normal suara usus besar, ukuran hati normal, tidak ada splenomegali

Labs

Na 139)^H Hgb 10,2 g/dL

Hct 29%

ca 9,2 mg/dL

Mg 2,0 mEq/L

198 mEq/| Pit 230 x 103/mm3 Phos 4,0 mg/dL

■ 26 . | WBC 6,5 x I03 /mm3 Alb 4,0 g/dL

BUN 10 mg/dl MCV 74 urn3 TSH 2,0 ulCJ/mL

Scr 1,0 mg/dL Retic0,3% Tot TjllA 8,0 mcg/dl

FBG 89 mg/dL Fe 49 mcg/dL Free T 1,8 ng/dL

Pertanyaan

1. jelaskan permasalahan terapi obat pada pasien Ny Atun

2. Informasi yang bagaimana (tanda, gejala, data laboratorium) yang

menunjukkan gejala penyakit ulkus peptikum

4.Kasus 4

Tn C usia 34 tahun , menderita sakit perut, berat badan turun, mual. Pasien telah

menggunakan ranitidine tetapi tidak ada perbaikan. Setelah dilakukan endoskopi terlihat

adanya ulkus pada antrum lambung. Adanya limfoma non-Hodgkin tingkat rendah.

Konsntrasi hemoglobinnya 10,1 g/dLdengan MCV 72 fl.

Pertanyaan:

1. Pengobatan apa yang cocok untuk Tn C?

2. Apa saja informasi yang harus diketahui tentang pasien ini?

Kepustakaan:

1. DiPiro JT et all., Pharmacothevapy a parhophysiologic approach., Mc Gravv Hill

USA. P 603-623.,2002.

2. William MP, Pounder RE. Helycobacter Pylori: from the benign to the malignant.

Am J Gastroenterol 1999;94 (Suppl): S 11-116.

3. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology

2000;119:521-535

4. Pediatric dosage handbook.,American Pharmaceutical Association.,2001-2002.

5. Walker R.JBdward C., Clinical pharmacy and therapeutics.,Churchill

Livingstone., 133-169.1999.

6. Schwinghammer TL.,Pharmacotheraphy casebook:A Patien -focused

approach.,p.99-106. Mc Graw Hill.,2005.

BAB VI!

ANTI REFLUKS GASTROESOFAGUS fGERD)

mempunyai perbedaan

|. Meliputi:

- esophagus

- lambung

■ halus

- ususB

- kolon

- rektum

- saluran empedu

- kandung kemih

- hati

pankreas

Walaupun makin canggihnya teknologi untuk diagnosis penyakit ini, letapi tetap

penting diketahui rivvayat pasien, dan pengujian fisik (physical examination). Jadi

kombinasi antara riwayat pasien, physical examination dan prosedur diagnostik

merupakan prosedur yang essensial dalam evaluasi gangguan gastrointestinal.

Gejala disfungsi gastrointestinal

Ada berbagai variasi simtom dari disfungsi gastrointestinal. CJmumnya simtom

gastrointestinal meliputi;

- rasa panas dalam perut

- sakit perut

- dyspepsia

- mual (nausea)

- muntah (vomiting)

diare

kpnstipasi

perdarahan gastrointestinal

gejala juga dapat, berupa; malabsorpsi

hepatitis

ihfeksi gastrointestinal (Gi)

Berikut Sni beberapa metoda untuk menilai uasien dengan keluhan

Gastrointestinal;

1. Riwayat Pasien

riwayat pasien yang komprehensif penting dalam eyaluasi pasien dengan keluhan

pencernaan.

- Detail yang jelas

- Kronologi kejadian permasalahan pasien meliputi; keluhan awal (onset of the

problem), memberikan infprmasi penting yang membantu diagnosa.

- Data yang mehdukung pengobatan keluhan gastrointestinal misalnya;

- apakah pasien alkoholik? (penyakit liver, varises esofagus, pankreatitis)

-apakah pasien mempunyai aterosklerosis berat? (ischemia mesenteric)

-apakah pasien immunosupresi (infeksi opbrtunistik)

-juga perlu diketahui diagnosis diferensial dalam idehtifikasi faktor yang

memperburuk gejala.;

- Menanyakan pertanyaah yang berpolensi kemungkinan etiologi meliputi ;

struklur penyakit, malignansi, infeksi, fakor psikososial, faktor diel dan penyakit

yang berhubungan dengan perjalanan.

- Melengkapi pertanyaan yang meliputi; pengobatan sebelumnya, dan riwayat

keluarga meliputi; penyakit, bedah, trauma, dah kebiasaan. Karena banyaknya

obal yang dapat menyebabkan kerusakan Gl, riwayat penggunaan obat oleh

pasien merupakan hal penting.

Tabel I. J dapat

.laundice Kerusakan hali pankreatitis

Aspirin Acetbhcxamide Acetaminophen Azalhioprihe

Bisophosphonalcs Andiogcns Allupuiinol Coilicoslcioid

Chcmolhciapculic agciH Chloipiopamidc Aminnosalicylic

acid

Esliogcns

coilicoslcioid Coiticostcioids dapsonc Elhaciynic acid

Ethaci ynic acid Eiytiomycin Eiylhiomycinc Elhanol

Elhanol Estiogcns Elhanol Fuioscmide

Gentian violet Elhanol Glybuiide Melionidazole

Isopiotcicnol Gold sails Isoniazid Opialcs

Nonslcioid Anti

intlaninialoiy agcnsl

Niiofliianloin Kcloconazolc Sulindac

Pane lease

supplcnieiilat ion

Phcnoliazincs Mclholicxalc Sulfonamidc

Potassium chloiidc Waifaiin Mclildopa Tcliacycline

icscipinc Monoaniinc oxidasc

inhibiloi

Thiazidcs

Waifaiin Niacin

Nifedipine

Niliofuianlion

Phcnyloin

Piopyllhiouiacil

Py lid iu m

Rifampin

Salicylales

Sulfonamides

Tcliacycline

Vciapamil

Waifaiin

Zidovudinc

2. Uji Fisik

Secara klasik inspeksi meliputi; auskultasi perkusi, dan palpasi.

Inspeksi abdomen meliputi; hernia, peristaltis.

- fokus auskultasi pada analisis suara usus besar

- Perkusi meliputi deteksi tympani, mengukur viseral organ dan deteksi

asciles

- Palpasi mengidentifikasi kekerasan, keregasans, hernia

3. LTji I^ibora tori urn dan mikrobiologi

Uji mikrobiologi

skren |

evaluasi efektifitas terapi

Qntuk mendapatkan diagnosis yang akurat perlu diketahui cairan pasien, status

elektrolit, status nutrisi dan fungsi organ abdominal. Serum kreatinin (Sq- ), dan BUN

(blood urea nitrogen) digunakan untuk mengukur status hidrasi indikator untuk fungsi

renal. Peningkatan dalam Scr dan BUN kemungkinan indikasi disfungsi renal atau

dehidrasi dan perdarahan dari Saluran gastrointestinal.

Kadar albumin dapat digunakan untuk menilai nutrisi pasien, status hidrasi dan

informasi fungsi hati dan ginjal. Khususnya kadar albumin yang rendah mengindikasikan

malnutrisi, disfungsi hati, sindrom nephrotik, dan kehilangan protein (entheropathies)

seperti Chron's disease dan ulcerative colitis.

Pengukuran serum; Na, Cl, K i abnormalitas |

Menghitung darah komplit membantu memberikan informasi yang berhubungan dengan

infeksi, malignansi, penekanan sumsum, anemia dan hilangnya darah.

Pengujian darah yang spesifik digunakan sebagai skrining untuk gangguan

gastrointestinal. Misalnya mengukur peningkatan |

| (ALT) penyakit liver. Serum alkaline

phosphatase dan bilirubin meningkatpada gangguan hepatobiliary.

Karena waktu prothrombin dihubungkan dengan sintesis hepatosit dari faktor

pembekuan vitamin K merupakan pengukuran yang secara tidak lannsung mengenai

fungsi hati. Jika mengevaluasi pasien yang pankreatitis, maka mengukur |

| adalah beberapa diantaranya akan meningkat pada

sebagian besar pasien dengan pankreatitis akut.

Pengujian mikrobiologi berguna dalam mengevaluasi pasien dengan diare, sakit

perut dan suspek infeksi GI. Berguna untuk deteksi bakteri dan parasit. Bakteri patogen

penyebab infeksi dan enteritis meliputi Shigella, Salmonella, E.Coli, dan Yersinia. Virus

seperti Cytomegalovirus khususnya pasien AIDS.

Parasit seperti Entamoeba histolytica dan Giardia lambia, Helicobacter pylori merupakan

salah satu fakor penyebab penyakit ulkus peptikum dan gastritis. Indetifikasi H pylory

penting dilakukan pada pasien yang mempunyai pengalaman dyspepsia.

Uji serologic dan saliva dapat mendelerminasi keberadaan antibody H Pylori pada pasien

Tujuan Instruksional Khusus:

1. Mahasiswa dapat mengidentifikasi GERD, tipikal, atipikal, dan keluhan/gejala

penyakit

2. Mengetahui diagnosa dan evaluasi GERD

3. Mahasiswa dapat menjelaskan pendekatan farmakologi dan non farmakologi pada

pengobatan GERD

4. Mengetahui pengobatan GERD ang efektif, aman, dan biaya yang ekonomis

5. Mahasiswa dapat menjelaskan lerapi maintenans GERD

A. Defenisi:

GERD merupakan sualu keadaan kondisi klinik atau alterasi histologi yang

menghasilkan episode refluks esophagus.

Refluks Gaslroesophagus menyebabkan terjadinya perpindahan kandungan lambung dari

lambung menuju esophagus.

Jika esophagus lerpapar material lambung dalam waklu yang relatif lama, maka akan

lerjadi inflamasi pada esophagus. Pada banyak kasus dapat lerjadi meingkatnya erosi

esophagus. Refluk gaslroesofagus dihubungkan dengan penyakit di organ lain selain

esophagus yaitu paru-paru.

B. Epidemiologi

Mortalitas yang dihubungkan dengan GERD sangat rendah (I meninggal per

100.000), tetapi dapat mempengaruhi kualitas hidup dan mempunyai dampak besar pada

ulks duodenum, hipertensi yang tidak diobati, CHF ringan, angina, menopause,

Ban yak diderita oleh orang lua dan anak-anak.

Prevalensi tertinggi di eropa. Prevalensi meningkat pada orang devvasa berumur

lebih dari 40 tahun. Tetapi prevalensi dan insidensi yang sebenarnya sulit diketahui ,

dikarenakan;;

1. Sebagian besar pasien tidak berobat

2. Simtom tidak selalu ada korelasinya dengan beratnya penyakit

3. Tidak ada defenisi standar atau universal gold standard terhadap metoda

diagnosis penyakit ini

Rata-rata 10% masyarakat Amerika menderita rasa panas dalam perut setiap hari dan

lebih dari satu per tiga (1/3) mempunyai gejala intermittent.

Menariknya 46 %dengan GERD ringan dapat sembuh dengan pengobatan sendiri

(self medication), dan 31% menunujukkan perbaikan tetapi indikasi proses benign pada

pasien dengan simtom minimal.

C. Patofisiologi

Kunci utama perkembangan GERD adalah perpindahan asam atau material berbahaya

dari lambung menuju esophagus. ,persoalan produksi

asam yang bahvva diproduksi berkontak dengan mukosa

esophageal dalam waktu yang lama. Klirens yang lama dari esophageal pada sebagian

besar pasien dengan refluks gastroesophagus.

Pada banyak kasus gastroesophagus disebabkan karena berkurangnya tekanan sphincter

esophagus bawah. Kurangnya Tekanan sphincter gastroesofagus berhubungan dengan :

b. relaksasi sfmkter esophagus bawah secara "transient "spontan

c. tekanan intraabdominal "transient "meningkat

d. Lemahnya sfinkter esophagus bawah

Perkembangan GERD tergantung juga pada fakor anatomi, resistensi mukoscLudan

pengosongan lambung. Paktor agresif yang promosi kerusakan esophagus adalah; |

Jadi merupakan yang

GERD dapat menyebabkan perdarahan gastroesophagus.

GERD ringan dapat diatasi dengan merubah gaya hidup, antasida dan OTC ;antagonis

reseptor H2(histamin)

Tekanan sfinker esofagus bawah

Esofagus dibatasi pada kedua ujungnya dengan sualu sfinkter. Disebelah atas

esophagus dibatasi dari farinks oleh sfinkter atas atau sfinkter krikofaringeus, yang

mencegah masuknya udara ke esophagus pada waktu menarik napas. Sfinkter bawah

(lower esophageal sphincter - LES) menghalangi refluks cairan lambung. Sfinkter ini

melemas pada waktu menelan, regurgitasi, bersendawa dan muntah. Sfinkter esophagus

bawah adalah suatu zona manometrik tekanan rileks yang tinggi.

Sfinkter secara normal adalah suatu tonik yang mencegah refluks material dari

lambung, letapi rileks pada saat pengunyahan yang melewatkan makanan menuju

lambung. Pasien dengan penyakit gastroesofagus yang be rat mempunyai tekanan sfinkter

gastroesofagus dibawah 5 mm Hg. Ada tiga (3) tingkatan mekanisme yang mengurangi

tekanan sfinkter esophagus bawah yang dapat menyebabkan refluks gastroesofagus.

Pertama dan yang paling penting adalah refluks dapat terjadi karena terjadinya relaksasi

sfinkter esophagus bawah transient spontan yang tidak berhubungan dengan

pengunyahan. Walaupun mekanisme yang sebenarnya tidak diketahui, distensi esofagus,

muntah, bersendawa dan muntah-muntah semuanya ini dapat menyebabkan relaksasi

sfinkter esophagus bawah.

Kedua refluks disebabkan oleh karena meningkatnya tekanan intra-abdominal

(stress refluks). Meningkatnya tekanan intra-abdominal antara lain terjadi selama

ketegangan yang berlebihan, kejang batuk, makanan. Ketiga sfinkter esophagus bawah

dapat menjadi atonik sehingga menyebabkan bebasnya refluks.

Pada tabel dibawah ini faktor yang mempengaruhi tekanan sfinkter esophagus

bawah. Kehamilan dan skleroderma merupakan kondisi umum refluks. Ada beberapa

teori meningkatnya insiden rasa panas dalam perut selama kehamilan, yaitu dikarenakan

efek hormon pada otot esophagus sfinkter bawah, dan faktor fisik (meningkatnya tekanan

intra abdominal) hasil dari membesarnya uterus. Berkurangnya tekanan sfinkter

esophagus bawah tidak selalu dihubungkan karena refluks gastroesofagus. Jadi orang

yang berkurang tekanan sfinkter dan refluks tidak selalu berkembang menjadi GERD.

Mekanisme pertahanan natural (faktor anatomi klirens esophagus, resistensi mukosal

dan faktor gastrik ) dapat menjelaskan fenomena ini.

Lebih kurang 50% pasien GERD dengan esofagitis mempunyai waktu klirens

yang lebih lama. Beratnya kerusakan yang dihasilkan karena refluks esophagus

tergantung pada lamanya kontak antara isi gastrik dan mukosa esophagus. Proses

pengunyahan mempunyai kontribusi terhadap klirens esophagus dengan meningkatnya

aliran saliva. Saliva mengandung bikarbonat yang bersifat buffer material gastrik pada

permukaan esophagus. Produksi saliva berkurang dengan meningkatnya umur sehingga

menyulitkan untuk mempertahankan pH intraesofagus yang netral.(

Komposisi dan volume dari refluksat merupakan

| gastroesofagus. binatang mempunyai |

primer jika refluksat menuju esophagus. Pertama jika pH refluksat kurang dari 2,

esofagitis dapat menyebabkan terjadinya denaturasi protein. Pepsin diaktifkan pada pH

ini dan dapat menyebabkan esofagitis

Penundaan pengosongan lambung mempuyai kontribusi terhadap refluks

gastroesofagus. Meningkatnya volume lambung dapat meningkatkan frekuensi refluks

dan jumlah cairan lambung yang direfluks .Eaktor yang dapat meningkatkan volume

lambung dan atau bekurangnya pengosongan lambung antara lain karena merokok dan

makanan tinggi lemak.

Tabel 2. Makanan dan obat yang memperburuk gejala GERD

Berkurangnya tekanan sfinkter esofagus bawah Iritasi langsung pada mukosa esofagusl

Makanan; - kanninalif (pep pet mint, speanni nt)

coklal

ko pi Juila, leh

makanan berlemak

Makanan; - orange juice

tomato juice

coffee

OBai; - anlikolinergik Obal : Aspirin

barbitnrat NSAID

benzocliazepin Quinidine

caffeine

Dihydrop yrid ine calcium

Channel blocker

Dopamin

Estrogen

Elhanol

Adaplasi dad Weinberg DS. Kadish SL. The Diagnosis and managemenl of gaslroesophageal letlnx

disease. MedClin North Am 1996;80(2):411-429

Yang memegang peran penting dalam hal timbulnya refluk gastritis ialah perbandingan

antara tekanan dalam sphincter esophagus dan tekanan dalam lambung (gradient). Llntuk

mencegah masuknya cairan lambung ke dalam esophagus, tekanan dalam sphincter

esophagus harus lebih tinggi dari pada tekanan intragastrik. Berdasarkan penelitian

tekanan dalam sfinkter harus minimal 3 mm Hg lebih tinggi daripada tekanan

intragastrik. Bila gradient ini kurang dari 3 mm Hg akan terjadi refluks ke esophagus.

Penurunan gradient dapat disebabkan karena tekanan intragastrik meninggi atau tekanan

dalam sfinkter esofagus menurun.

D. Diagnosis

Pasien dengan GERD dapat memperlihatkan gejala sebagai beriloji; a) tipikal,

b)atipikal atau c)komplikasi. Simtom atipikal meliputi asma nonalergi, |

serak, sakit Lebih kurang 50% pasien

dengan sakit dada dan ECG normal menderita GERD. Demikian juga 53% pasien asma

menderita GERD. Pasien asma yang tidak responsif terhadap pengobatan standar perlu

dievaluasi adanya kemungkinan GERD sebagai penyebabnya. Pasien GERD yang tidak

diobati dapat terjadi komplikasi, dysfagia atau odynophagia, dan faktor resiko

adenokarsinoma esophagus.

Diagnosis yang berperan dalam refluks gastroesofagus dengan mengetahui

riwayat klinik pasien. Pasien dengan GERD ringan memperlihatkan gejala berikut;

heartburn (Pirosis) adalah nyeri esophagus yang sifatnya membakar, mencekam, atau

mengiris dan umumnya timbul dibelakang ujung bavvah tulang dada. Regurgitasi

merupakan istilah yang menunjukkan munculnya isi lambung di mulut tanpa

mengeluarkan tenaga.

Pasien dengan GERD berat memperlihatkan gejala berikut; sakit dada, baluk

kronik , suara serak, asma. Uji diagnostik dilakukan antara lain; a) pasien yang tidak

berespon lerhadap terapi empirik, b) pasien dengan gejala komplikasi, c) pasien dengan

resiko Barrett's esophagus dan d) pasien yang memerlukan pengobatan lebih lanjut.

Pasien dengan gejala atipikal (sakit dada, baluk kronik, suara serak, asma) hams

dievaluasi pertama kali. Jika kardiak dan respiratori normal, maka lelaah esofagus

diperlukan unluk memastikan diagnosis refluks gastroesofagus.

Pasien yang mendapatkan pengobatan GERD jangka panjang hams di endoskopi

terlebih dahulu. Dibavvah ini label klasifikasi endoskopi.

Tabel 3. Klasifikasi endoskopi dari esofagitis

Grade 0

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Mukosa esophagus normal

Elite ma, edema,

Erosi gastroesofagus

Ulscrasi pcrmukaan tanpa stenosis

Komplikasi; ulscrasi, erosi,penyempilan

Uji pH dapat dilakukan untuk test GERD. Monitor pH dapat dilakukan dengan

menggunakan eleklroda kecil inlranasal dan dilempatkan 5 cm diatas sfinkter esophagus

bavvah.

Uji omeprazole dapat dilakukan untuk diagnosis GERD. Secara empirik dapat

digunakan dosis standar atau ganda omeprazole. Diagnosis dengan cara ini tidak lerlalu

mahal. Permasalahan dengan uji omeprazole meliputi kurangnya standar regimen dosis

dan durasi dari pengujian tersebut.

E. Pengobatan

Tujuan Pengobatan GERD dapat dikelorapokkan sebagai beikut;

a. Umum:

1. Eliminasi keluhan pasien

2. Mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi reflux gastroesofagus

3 Meningkatkan penyembuhan kerusakan mukosa

4. Mencegah terjadinya komplikasi

b. Spesifik :

1. Meningkatkan tekanan sfihkter esophagus bawah

2. Mempeitinggi klirens asam esbfagus

3- Meningkatkan pengosongan lambung

4. Prpteksi mukpsa esofagus

5. Mengurangi keasaman fefluxate

6. Mengurangi volume,gastrik

Pengobatan GERD dapat dikategorikan sebagai |

| antasida reseptpr

| OTC, jika tidak ada perbaikan maka dilanjukan ke tahap selanjutnya; fase 2

Ease 11 : dosis standar atau tiriggi antisekretbri

Ease 111: bedah atau surgical intervention

Pasien GERD sedang : dimulai dengan inhibitor pompa proton {proton pump

inhibitor =PP1 ) sekali atau dua kali sehari. Simtom ringan : antasida, antagonis

reseptor H2.

Tabel 4 .Manajemen Terapi

Fase 1 Fase TI Fase III

Rekpmendasi

pengobatan

A. nierubah gaya hid up

+

B.Antasida dan atau

C.dosis rend ah OTC antagonis

reseptor H2;bid

-cimetidinc 20Pmg ,

A.

+

B. Antagonis reseptor H2 selama

6 - 12 niiiiggu

- cimetidinedOOnig bid,

Anli reluks

"surgery

■famo lidinc 10 mg, -famotidinc 20 mg, bid

-iiizatidine75 mg, -nizalidinc 150 mg bid

-iaiiilidine75 mg -lanilidinc 150 mg bid

jika OTC tidak ada pcibaikan, at an

lanjiUkan dgn fasc 11 B. Proton pump inhibitor (PPI)

sclama 4- 8 minggu;

- Esomcprazolc 20 mg qd

-Lansoprazolc 15-30 mg qd

-Omcprazolc 20 mg qd

- Pantoprazolc 40 mg qd

-Rabcprazolc 20 mg qd

A.PPI ;8-16 mg

atau

B.dosis linggi antagonis

rcscptor H2

E.i.Pengobatan Non Farmakologi:

- Tempat tidur bagian kepala hams ditinggikan lebih kurang 60 cm dengan

memasang balok dibawah kaki tempat tidur. Bila tempat tidur bagian

kepala tidak dinaikkan tetapi hanya dengan menambah bantal sajadibawah

kepala penderita, amka bagian atas perut akan lertekan , sehingga tekanan

inlragaslrik meninggi yang dapat menimbulkan refluks asam lambung ke

esophagus. Meninggikan posisi kepala pada saat tidur (meningkatkan

klirens esophageal)

- Merubah pola makan; menghindari makanan yang megurangi tekanan

sfinkler esofagus (coklat, alkohol, lemak, peppermint)

Menghindari makanan yang dapat mengiritasi langsung mukosa esofagus:

kopi, orange juice

Hindari makan sebelum tidur ; 3 jam sebelum tidur (mengurangi volume

gaslrik)

- Berhenti merokok (mengurangi relaksasi spontan sfinkler esofagus)

- Tidak minum minuman yang mengandung alkohol

- Menghindari menggunakan pakaian yang ketat

- Jika memungkinkan tidak meneruskan menggunakan obat yang

meningkatkan refluks ( seperti Ca channel blocker beta blocker, nitrates,

theophylline)

- Meminum air sebanyak-banyaknya pada saat mengkonsumsi obat yang

mengiritasi secara langsung mukosa esofagus.

- Mengurangi berat badan bagi pasien yang gemuk, dimana gejala GERD

2,8 kali lebih tinggi pada pasien yang gemuk diandingkan dengan yang

tidak gemuk.

Bclhanecol

PentZHSonizan lamfc

ipistcnsi mukosa esofa

alginic acid

siiLialfatc

Tekanan LES: - Bclhanecol, cisapiidc, mdoclopiamide

aytm lambumz: Anlasida , Antagonis H2 icscploi, PPI

Gambar 1. intervensi lerapi GERD

E.2.Terapi Parmakologi:

a. Antasida

Antasida dapat mengobati GERD ringan. Tablet antasida yang dihisap lebih

efektif dari antasida yang cairan dikarenakan efeknya lebih lama untuk adherens antasida

dan saliva pada distal esofagus. Mempertahankan pH inlragaslrik diatas 4 mengurangi

aktivasi pepsin dari pepsinogen. Netralisasi asam lambung memandu untuk

meningkatnya tekanan sfinkter bawah.

Kombinasi asam alginat dengan antasida mengurangi frekuensi episode refluks.

Kombinasi antasida atau antasida saja dapat menimbulkan efekjang tidak

diinginkan seperti diare, atau konstipasi terganlung pada produknya, alterasi |

terikat

. Inleraksi

menyebabkan

yang |

dengan pada

menigkatnya

jenis

memandu terjadinya

yang mempengauhi

|, membentuk kompleks yang tidak

dengan

kuinidin, sulfonylurea, dan antibiotik kuinolon.

Rekomendasi dosis untuk antasida

lain yaitu; tetrasiklin, ferro sulfat,

sulit diperoleh. Umumnya antasida

mempunyai durasi yang pende

umumnya dua tablet atau satu

sehingga frekuensi pemberian lebih sering. Dosis

sesudah atau

Menggunakan antasida sesudah makan dapat menigkatkan lama kerja obat

lebih kurang satu hingga tiga jam.

b. Antagonis Reseptor H2

Pemberian antagonis reseptor H2 efektif untuk mengobati pasien GERD tingkat

ringan ke sedang. Dosis rendah antagonis reseptor H2 berguna untuk pasien GERD

ringan yang dapat diperoleh di OTC. Untuk penyakit non erosi, antagonis reseptor H2

umumnya diberikan dosis standar dua kali sehari. Pasien yang menunjukkan perbaikan

makan dapat diberikan dosis lehih tinggi . Untuk pasien yang mengalami erosifdiberikan

dosis tinggi dan atau dosis

famotidine |

I kali sehari).

(cimetidine

atau

|) beratnya

durasi terapi, c) | dosis

Pasien dengan esofagitis (grade 4) yang menerima ranitidine 150

famotidine 40 memperlihatkan tingkat kesembuhan yang

dramatis (Reynolds JC, Gastroenterology I995;I08(4):A202) Kemudian dilanjutkan

dengan 12 minggu pemberian terapi cimetidine (400 mg empat kali sehari),

Lamanya terapi relatif singkat 4-6 minggu, paling lama 8 minggu jika

dibandingkan dengan penyakit tukak duodenum. Pemberian Pamotidine 40 mg sekali

sehari selama 4 minggu menunjukkan kesembuhan yang dapat dilihat dengan endoskopi

pada 50 % pasien. Jika pengobatan dilanjutkan terjadi peningkatan persenrase

kesembuhan hingga 82 dan 83 % setelah 12 dan 16 minggu.

Regimen dosis yang digunakan dapat diberikan dosis rendah (OTC) pada pasien

GERD ringan. Pada pasien GERD nonerosif ringan ke berat dapat diberikan dosis standar

dua kali sehari.

Dosis rendah (OTC) antagonis reseptor H2 efektif untuk mengobati rasa panas

dalam perut. Penelitian respektif pemberian famotidine 5 mg, 10 mg, 20 mg, atau

antasida mengalami perbaikan episode rasa panas dalam perut 41 %, 59%, 70%, 69%,

dan 62%.

Dosis standar Antagonis reseptor H2 (cimetidine

ranitidine 150 famotidine 20 ^ dua |

atau nizatidine dua kali sehari) efektif dalam mengobati simtomatik dan

kesembuhan terlihat dalam endoskopi.

Walaupun data tentang dosis ideal antagonis reseptor H2 sedikit, regimen dosis

yang digunakan dalam menekan asam meningkatkan kesembuhan . Dosis tinggi

antagonis reseptor H2 lebih efektif dari dosis rendah, yang didasarkan 4 observasi.

Pertama refluks gastroesofagus terjadi sepanjang hari dan malam hari (Bell NJV, Burger

D, Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux

disease.Scand J Gastroenterol I994;29). Kedua dosis tinggi ranitidine (>300 mg sehari)

juga meningkatkan derajat kesembuhan. Penelitian secara respektif memperlihatkan

tingat kesembuhan lebih tinggi pemberian famotidine 40 mg dua kali sehari

dibandingkan dengan famotidine 20 mg dua kali sehari, dengan tingkat kesembuhan

58% vs 43% pada 6 minggu dan 76% vs 67% pada 12 minggu (Wesdorp ICEJOig Dis Sci

1993;38:2287-2293). Ketiga pasien GERD hipersekresi memperoleh dosis tinggi

senyawa antisekretori (Collen MJ.Dig Dis Sci 1994;39:410-417). Keempat adanya

hubungan antara tingkat kesembuhan dengan lamanya pengobatan (Bell NJV Digestion

1992;51:59-67).

c. Inhibitor pompa proton (proton pump inhibitor = PPi)

Dosis dari inhibitor pompa proton

| 20 mg per hari. Inhibitor

pompa proton memblok inhibisi -ATP pada |

| gastrik. Adanya korelasi antara tingkat kesembuhan dan lamanya pengobatan.

Lansoprazole 15 mg dan 30 mg sehari, omeprazole 20 mg/hari, dan Ranitidine 150 mg

empat kali sehari. Sesudah 5 hari nilai lansoprazole 30 mg, 15 mg, omeprazole dan

ranitidine, nilai pH lambung 24 jam adalah 4,53, 3,97,4,02 dan 3,59 .

Inhibitor pompa proton lebih superior dari antagonis reseptor H2 dalam

kesanggupan untuk mengontrol gejala dan menyembuhkan esofagitis pada pasien

GERD. Mereka lebih efektif pada pasien penyakit berat.

Omeprazole (40-60 mg sehari dan Lansoprazole (30-60 mg sehari) lebih efektif

dalam mengobati esofagitis dan tukak esophagus pada pasien dengan komplikasi refluks

gaslroesofagus.

Efek samping inhibor pompa proton meliputi sakit kepab^ pusing, diare,

konstipasi dan muntah. Frekuensi efek samping terlihat sama dengan

Semua absorpsi

ketokonazole atau itrakonazole. Inhibitor pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom

P450 , khususnya oleh enzim CYP2CI9 dan CYP3A4. Untuk lansoprazole,

pantoprazole, atau rabeprazole tidak ada interaksi dengan diazepam, warfarin, atau

fenitoin pada subtrat CYP2CI9. Rabeprazole meningkatkan konsentrasi digoksin lebih

kurang 20%.

d. Senyawa Prokinetik

Zat prokinetik meliputi cisapride, metoklorpramide dan betanekol dievaluasi

untuk efikasi dalam pengobatan GERD.

I. Cisapride

Efikasi cisapride sama dengan antagonis reseptor H2 pada pasien dengan esofagitis

ringan, tetapi biayanya lebih tinggi dari antagonis reseptor H2, khususnya pada pasien

dengan motilitas GI yang normal. Cisapride kontraindikasi pada pasien yang

menggunakan obat yang menghambat sitokrom p450 3A4 antara lain flukonazole,

ketokonazole, mikonazole,itrakonazole, klaritromisin, eritromisin, indinavir atau

nefazodone yang dapat menyebabkan interval QT panjang, memicu ventrikuler

aritmia. Cisapride kontraindikasi pada pasien gagal ginjal, iskemia, CHF, gangguan

elektrolit (K dan Mg), gangguan pernapasan, obat yang interval QT panjang

meliputi; quinidine, prokainamide, sotalol, trisiklik antidepressant, maprotiline,

sparfloxacin, lerodiline, bepridil, fenotiazine dan sertindole.

2. Metoklopramid

Merupakan antagonis dopamine yang meningkatkan lekanan sfinker esophagus

bawah dan meningkatkan pengosongan lambung dalam refluks gaslroesofagus.

Resiko efek samping lebih besar pada pasien dengan disfugsi renal karena obat

dieliminasi di ginjal.

3. Proleksi Mukosal

Sukraflat adalah sualu garam aluminium dari sukrosa oktasulfat. Sukralfat

mempunyai tingkat kesembuhan yang sama dengan antagonis reseptor H2 unluk

pasien dengan esofagitis ringan. Bagaimanapun juga sukralfat kurang efektif

dibandingkan dengan antagonis reseptor H2 dosis tinggi pada pasien dengan

esofagitis refraktor.

4. Terapi kombinasi

Kombinasi terapi antara zatpenekan asam dan prokinetik atau proteksi mukosa. Data

yang mendukung kombinasi terapi sangat lerbatas. Pasien yang tidak menunjukkan

perbaikan terhadap dosis standar antagonis reseptor H2 , dosisnya dapat ditingkatkan

atau diganti dengan obat inhibitor pompa proton dengan menambahkan zat

prokinetik. Monolerapi dengan inhibitor pompa proton tidak hanya efektif terhadap

pasien yang tidak menunjukkan respon terhadap antagonis reseptor H2 atau zat

prokinetik tetapi juga meningkatkan kepaluhan pasien dengan dosis sekali sehari dan

juga lebih efektif dalam hal biaya.

5. Terapi Mainlenans

Hasil penelitian menunjukan sebagian besar pasien GERD akan kambuh bila tidak

melanjutkan pengobatan, khususnya untuk penyakit yang berat. Tujuan terapi

maintenans adalah unluk meningkatkan kualitas hidup dan mencegah komplikasi.

Sebagian besar pasien memperoleh dosis standar untuk mencegah kekambuhan.

at menjadi efektif unluk maintenans terapi dengan GERD Antagonis reseptor H2

ringan. Dosis rendah

| maintenans esofagitis

| mengalami |

hari atau esomeprazole 20 mg setiap hari. Penggunaan

pakan

ke berat.

| menggunakan omeprazole 20 mg setiap

| dianjurkan mengalami komplikasi

yang terlihat dengan adanya erosif esofagitis dengan endoskopi.

Jika dibandingkan, regimen maintenans, omeprazole (20 mg setiap hari) tunggal

atau kombinasi dengan cisapride (10 mg tiga kali sehari) lebih efektif untuk

mencegah kekambuhan dari ranitidine (150 mg tiga kali sehari) tunggal atau cisapride

(10 mg tiga kali sehari) tunggal. Omeprazole juga efektif pada pasien yang

mengalami esofagitis tingkat 4 dan 5.

Omeprazole dan lansoprazole dosis 20 mg dan 30 mg sehari mengurangi

kekambuhan secara signifikan (Robinson Ann intern med 1996; 124:859-867).

Secara respektif dalam setahun laju kekambuhan 15% dan 10%. Omeprazole dan

lansoprazole merupakan antagonis reseptor H2 yang polen dalam meningkatkan

kesembuhan pasien GERD sedang dan berat.

❖ Pasien GERD dengan gejala yang tidak khas (atipikal)

Pasien dengan gejala atipikal memerlukan dosis yang lebih tinggi dan

pengobatan yang lama dibandingkan dengan pasien tipikal. Pasien tanpa sakit

dada diberikan omeprazole 20 mg dua kali sehari selama 1 - 8 minggu.

*»♦ Pasien Pediatrik dengan GERD

Refluk gastroesofagus terjadi 18% pada populasi bayi. Sebagian besar tidak

ada konsekuensi klinik. Antagonis reseptor H2 umum digunakan. Dosis

ranitidine 2 mg/kg dua kali sehari efektif. Penggunaan inhibitor pompa

proton tidak lazim digunakan

❖ Pasien geriatri

Sebagian besar orang lua (geriatri) mengalami penumnan sistem pertahanan

tubuh , seperti produksi saliva yang berkurang. Saliva bekerja sebagai barrier

dari efek merusak sekresi lambung. Pengobatan yang dapat diberikan

Inhibitor pompa proton . Adakalanya pasien tidak memerlukan pengobatan

karena merasa bagian dari usia lanjut mereka. Pasien geriatri ini tidak

menimjukkan gejala yang khas seperti sakit dada, asma, suara serak, batuk,

rahang sakit. Berkurangnya motilitas GI merupakan masalah umum pada

pasien geriatri. Malangnya tidak ada senyawa prokinetik yang cocok untuk

pasien geriatri. Cisapride tidak umum digunakan dan pasien geriatric sensitif

terhadap efek CNS (central nervous system) dari metoklopramide. Mereka

juga sensitif terhadap efek CNS dari antagonis H2 reseptor. Jadi inhibitor

pompa proton lebih efikasi dengan dosis sekali sehari pada pasien geriatric.

Pertimbangan Farmakoekonomi

Pada pasien GERD tujuan utama pengobatan adalah menghilangkan gejala,

mencegah kekambuhan dan mencegah komplikasi. Perlu dilakukan evaluasi terhadap

efekdfitas biaya dari terapi terhadap hasil terapi dan efeknya pada kualitas hidup.

dari dan

prokinetik. Tetapi jika Antagonis reseptor H2 tidak menghasilkan perbaikan, maka

biayanya lebih besar karena bagaimanapun juga pasien harus diobati.

Kepatuhan

Regimen |

faktor akan

| sederhana akan meningkatkan kepatuhan pasien, khususnya

pasien yang memperoleh dosis tinggi antagonis reseptor H2.

Memilih obat yang sedikit mahal tetapi memberikan keuntungan yang lebih besar

terhadap interval dosis dan jumlah tablet yang diberikan, perlu dipertimbangkan.

Penelitian yang membandingkan strategi pengobatan terhadap GERD

memperlihatkan bahwa inhibitor pomp proton lebih cost effective dari. antagonis

reseptor H2 khususnya pada pasien GERD moderat ke berat. Pemberian |

| sekali |

lama. Walaupun omeprazole lebih mahal biayanya , setelah dievaluasi cost-effective

terlihat secara keseluruhan biayanya lebih rendah..

E.Evaluasi pengobatan

Pengobatan yang berhasil dilihat dari tiga hal pokok dibavvah ini: I)

menghilangkan gejala, 2) menyembuhkan kerusakan mukosa, 3) mencegah komplikasi.

Tujuan terapi jangka pendek adalah menghilangkan gejala antara lain raajpanas

dalam perut. Pasien hams diedukasi untuk memperbaiki gaya hidup seperti

meninggikan di _ _ lebih

sedikit 1

Dibavvah ini label untuk asuhan kefarmasian pada pasien GERD.

1 Menilai gejala pasien apakah pasien langsung dilerapl alan apakah pasien hams dievaluasi oleh

doktei. Tenlukan jenis simlom, frekuensi dan factor yang meinpeiburuk kondisi pasien

2 Mengetahui riwayal pengobatan, dan penggunaan oat tanpa resep serla natural produk yang

digunakan

3 Pasien di konseling lenlang modifikasi gaya hidup, seperti menghindari makanan dan

pengobatan yang niemperburuk GERD, hindari menggunakan pakaian yang ketal, mengurangi

berat badan dan menghindari merokok

4 Rekomendasi penggunaan obat yang sesuai dengan kondisi pasien.

5 Rekomendasi terapi allernalif jika perlu

6 Asses kualitas hidup pasien antara lain kondisi fisik, psikologi dan fungsional sosial

7 Evaluasi pasien untuk keniungkinanan adanya efek samping, alergi dan inleraksi obat

8 Menekankan penlingnya kepatuhan pasien dalam menggunakan obat

9 Pasien di kjpjaseling lenlang :

-penyebab saja |

- Kapan menggunakan B

| saja kemungkinan yang |

- memperhatikan gcjala-gejala yang hams dilaporkan ke dokter seperti; dysphagia,

odynophagia, pendarahan, berkurangny aberat bada secaradrastic.

P.Kesimpulan

Prinsip Parmakoterapi

- Eliminasi gejala

- Tahapan pengobatan GERD: fs 1 fs II, fs 11!

- Penekanan : modifikasi gaya hidup

- Endoskopi digunakan untuk evaluasi kerusakan mukosa

- terapi H2 antagonis reseptor yang gagal dapat dilakukan peningkatan dosis dan

frekuensi atau diganti dengan PPI

- PPi adalah obat pilihan untuk jenis GERD moderat ke berat

- pasien dimonitor efek samping, dan interaksi obat

- Menilai kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan regimen maintenans

c.

d.

" hanya boleh diserahkan

b.

c.

d.

"iter"

b.

4. ^■BebasTerbatas

Obat bebas terbatas yaitu obat yang dalam jumlah atau kadar tertentu dapat dijual

tanpa resep dokter dan jenis penyakitnya dianggap telah dpat ditentukan sendiri oleh

masyarakat.

Penyerahannya hams dengan bungkus asli (dari pabrik) yang disertai tanda peringatan

dan brosur, yang menerangkan cara pemakaian, dosis, kontraindikasi, peringatan

kemungkinan terjadinya efek samping, interaksi obat dan perhatian lain yang

dianggap perlu.

Tanda peringatan yang tercantum pada bungkus dan brosur obat bebas terbatas yaitu :

kotak warna hitam dengan tulisan bervvarna putih, ukuran P- 5 cm, L= 2 cm.

PNo.l Aw;is! Obal Keras Bacalah aturan pakainya d i ku mui'.jaiigan d i (elan

basian luar bad an

P No. 5 Awas ! Obal Keras Tidak boleli dilelan

Tanda khusus obat bebas terbatas adalah

lingkaian warna biru dengan garis tepi hitam,

dengan ukuran diameter dan tebal garis tepi proporsidnal 1 cm dan 1 mm.

ObaT bebas adalah obat yang dapat diserahkan tanpa resep dokter

Tanda khusus obat bebas adalah ;

Lingkaran warna hijau dengan garis tepi hitam

Dengan ukurari diameter dan tebal garis proporsidnal I cm & I mm

Kriteria obat yang dapat diserahkan tanpa resep

Diatur bleh Permenkes No. 919/ Menkes/Per/X/l 993

H. Penghjtungan Dosis

Dosis suatu obat dapat berupa dosis lazim atau dosis maksimum. Setiap obat hendaknyan

mempunyai dosis lazim dan maksimum.

Dosis lazim merupakan dosis yang biasa diberikan dan menimbulkan efek terapi yang

diinginkan berdasarkan buku-buku standar yang ada. Sedangkan dosis maksimum

merupakan dosis maksimal yang dapat diberikan dan bila melewati dosis maksimal dapat

menimbulkan efek toksik dan efek yang tidak diinginkan.

I. Perhitungan Dosis Obat

Untuk dapat menghitung dosis obat maka hendaknya diketahui lerlebih dahulu defenisi

usia yang lazim digunanakan, yaitu:

Neonatus : 0-4minggu

Prematur neonatus ; neonatus yang lahir kurang dari 38 minggu umur gestasi

Full term neonatus : Neonatus yang lahir pada 38 -42 minggu ((rata-rata 40 minggu)

Infant : Umur I bulan sampai I tahun

Anak-anak : Umur I - 12 th

Remaja : Umur 13 -18 th

Dewasa : Umur> 18 th

I. Dapat seperti

Baku Pediarric dosage Handbook yang memuat dosis untuk anak-anak. Misalnya

- diketahui dosis parasetamol untuk anak-anak 10-15 mg/kg BB/dosis

Artinya untuk satu kali pemakaian dosis terendah 10 mg/kg BB dan terbesar 15

mg/kg BB

Maka, jika beratbadan anak 15 kg maka dosis untuk anak tsb: 10 mg/kg BB x 15

kg =I50mg/dosis

- Amoxicillin: anak-anak; 25-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 jam atau

12 jam. Jadi jika anaknya berat=20 kg berarti dosisnya: 25 -50mg/kg x 20 kg

=500 mg-1000 mg/hari

jadi jika dalam dosis terbagi, untuk dosis minimal (500 mg): 2 kali sehari dengan

dosis 250 mg satu kali pakai.

Yang harus diperhatikan adalah apakah regimennya per dosis atau per hari

2. Sesuai dengan LPT anak dalam m2 (LPT anak dapat diperhitungkan dari tinggi

dan berat badan anak menurut rumus Du Bois atau dapat dilihat dari

nomogram DuBois. BSA(m2) = TB(cm) x BB (kg)/3600

E. Dosis rangkap (dosis kombinasi)

Apabila dalam resep terdapat dua atau lebih obat yang mempunyai kasiat yang sama

maka dosis yang ada dihitung sebagai berikut:

Dosis A + Dosis B + dan seterusnya < 1

MD A MD B

sediaan larutan

B. Jenis nama obat

a. Obat generik

Misalnya : Acetaminophen

b. Nama Dagang/brand names

Misalnya : US Brand Names; Acephen,valorin

Canadian Brand names;panadol,Atasol

c. Nama kimia ; acidum acetyl salicylicum

I. Studi Kasus

Anton berumur 67 tahun mengalami keluhan pada gastoesofagusnya. Tiga bulan yang

lalu dia mengalami episode postprandial rasa panas dalam perut dan regurgitasi. Pada

awalnya dia mengunakan obat antasid dan antagonis reseptor H2 tetapi tidak adekuat.

PMH

HTN x 20 th

CAD (s/p Ml pada 58)

Hiperlipidemia

FH

Ayah meninggal karena CAD pada usia 68 th

!bu meninggal karena pneumonia pada usia 77 th

SH

Pasien tinggal dengan istrinya usia 40 th. Pekerjaan sebagai banker. Merokok .

Pengobatan:

Aspirin 325 mg po setiap had

Atenolol 50 mg po setiap hari

Hydroclortiazid 25 mg setiap hari

Simvastatin 20 mg po pada waktu tidur

All

NK.A

ROS

(-) HA, sakit kepala, perubahan penglihatan, vertigo (-)SOB, batuk,

(-) N/V/D,BRBPR

(-)frekuensi urine, dysuria,

PE

VS ; BP 150/94;P 82-reguler;RR 16;T36,6C, Ht 6"l";Wt 85 Kg

Labs

Na 140 mEq/L Ca 8,3 mg/dL Hgb 13,5 g/dL

K 3,2 mEq/L AST 20 IU/L Hct 38,3%

C1 95 mEq/L ALT 32 1U/L Pit 277 x lOVmm3

C02 30 mEq Alk Phos 67 1CJ/L PROFIL L1P1D PUASA:

BUN 9 GGT 20 !U/L - T Choi 213 mg/dL

SCr 0,9^^1 ^■l33^H

Glu 92 -HDL 48

- Trig 144

Assessment:

Pria usia 67 tahun dengan gejala GERD sejak 3 tahun yang lain

Pertanyaan:

A.Identifikasi Permasalahan

a. kembangkan permasalahan terapi obatpada pasien

b. apa gejala yang menunjukkan pasien mengalami GERD yang berat

apakah gejalanya tipikal atau atipikal?

c-Faktor apa saja yang mempunyai kontribusi terhadap gejala GERD

e. Apa saja pengujian yang dilakukan untuk evaluasi gejala pasien dan diagnosis

GERD

B.Apakah tujuan farmakoterapi untuk pasien GERD

C.Apa saja terapi non farmakologi yang dapat diberikan pada pasien?

D.Bagaimana caranya edukasi pasien GERD untuk meningkatkan kepatuhan,

meminimalkan efek samping, dan menghasilkan hasil terapi yang optimum.

BAB. VIII.

ANTI BATU EMPEDU

STRUKTUR DAN FUNGSI NORMAL

Sistem biliaris terdiri dari duktus biliaris ekstrahepatik dan intrahepatik, dan vesika felea. Sistem

ini dibatasi oleh lapisan sel epitel kelenjar yang mensekresi mukus. Empedu disekresi hepar

sepanjang duktus hepatikus kanan dan kiRI yang bergabung menjadi duktus biliaris komunis.

Empedu mengandung kolesterol,fosfolipid dan garamempedu, serta bilirubin.

Empedu masuk ke dalam vesika felea melalui duktus kistikus, kemudian empedu disimpan dan

menjadi lebih pekat di dalam vesika felea. Sebagai respons terhadap pencernaan makanan, terulama

yang mengandung lemak tinggi, vesika felea berkontraksi karena rangsang kolesistokinin dan

mengeluarkan empedu yang pekat ke bagian kedua duodenum melalui ampula Vateri pada saat

sfmgler Oddi berelaksasi.

KELAINAN KONGENITAL

Malformasi sistem biliaris berupa:

* atresia biliaris, dimana lerjadi kegagalan struktur biliaris untuk berkembang dan

beranaslomosis secara normal dengan struktur intrahepatik

* kista koledokus (lihat ke alas), kadang-kadang ber-hubungan dengan fihrosis hepar/congenital.

Malformasi intrahepatik dari sistem biliaris sulit di-koreksi dengan jalan pembedahan dan,

apabila mem-bahayakan hidup penderita, transplanlasi hepar me-rupakan indikasinya.

Disamping terjadinya malformasi ini, hepar sering terpengaruh oleh produksi abnormal

empedu yang viskous pada penderita dengan kistik fibrosis (muko-visidosis)

PENYAKIT VESIKA FELEA

Penyakit vesika felea sangat sering ditemukan dan hampir pada seliap kasus disertai dengan

atau akibat lerdapatnya batu empedu.

Kolelitiasis (Batu Empedu)

• Faktor Resiko: wanita, obesitas, diabetes militus • Batu empedu terdiri atas kolesterol murni, pigmen empedu atau campuran • Komplikasi: kolesistitis, ikterus obstruktif, karsinoma vesika felea

Kolelitiasis mempakari riama yang diberikan pada keadaan dimaita batu empedu

te.rbentuk dalam sistem biliaris. Faktor risiko timbulnya batu empedu yang k'aya kolesterol ini

ialah wanita, dan obesitas (deskripsi dengan suara sama pada penderita yang tipikal,yaitii ]fart forty,

fertile, female') dari diabetes melitus. Bam cendemng terbenmk apabila kolesterol ditemukan ber-

lebihan dalam empedu. Batu empedu bias.anya tersusun dari campuran kolesterol dan

pigmen empedu (Gambar Vlll.I), walaupun hampir kolesterol murni atau pigmen batu

sering ditemukan. Batu empedu dari pigmen mumi teijadi pada penderita dengan anemia

hemolitik

dimana terdapat ekskresi bilirubin berlebihan. Batu kalsium karbonat kadang-kadang juga

ditemukan.

Gambar VH1.I. Batu empedu dan kolesislis kronis

Balu sering mempunyai struktur internal yang berlamel-lamel dan, apabila multipel

(sering terjadi), mempunyai permukaan bentuk faset.

Patogenesis

Batu kolesterol akan terbentuk apabila terjadi ketidak-seimbangan antara perbandingan

koleslerol dan garam empedu; yang lerakhir ini mernbenluk micelles yang mempunyai

eksterior hidrofilik yang menulupi koleslerol yang hidrofobik. Dengan demikian, balu

empedu merupakan hasil dari:

* kolesterol yang berlebihan

* kekurangan garam empedu.

Efek patologis

Efek patologis batu empedu ialah (Gambar V11I.2):

* radang vesika felea (kolesistitis)

* mukokel

* predisposisi menjadi karsinoma vesika felea

* obstmksi sistem biliaris mengakibatkan kolik biliaris dan ikterus

* infeksi pada empedu yang menetap menyebabkan kolangitis dan abses hepar

* ileus akibat batu empedu terjadi apabila obstruksi intestinal oleh batu empedu yang

masuk ke usus melalui hubungan fistula dengan vesika felea

* pankreatitis.

Hepar

KolestetUis

Mukokei

Karslnoma

Pankroatltis

Kojapgitls Koiestasfe Absas

•> # » ¥

*»

Iktorus. obslrvjklif

Gambar VIil.2 Efek patologis batu vesika felea

Kolesterosis

Kolesterosis merupakan suatu istilah yang diberikan atas terjadinya makrofag yang mengandung

kolesterol di lamina propria mukosa vesika felea, yang secara kli-nis tidak penting. Kejadian ini

menyebabkan mukosa beibercak-bercak kuning sehihgga disebut 'strawheny gallbladder'.

Kolesistitis

Kolesistilis merupakan radang vesika felea. Kolesistitis hampir selalu diluibungkan dengan batu

empedu dan terjadi sebagai kondisi akut atau kronis. Kolesistitis sering menyebabkan nyeri

abdomen di daerah sebelah kanan hipokondrium.

Kolesistitis akut

• Biasanya dihubungkan dengan batu empedu

• Pada awalnya sleril kemudian dapal terinfeksi

• Komplikasi empiema dan atau ruplur

Kolesistitis akut pada umumnya disebabkan oleh obstruksi aliran keluar dari vesika felea

oleh batu empedu. Permulaan reaksi radang diakibatkan oleh efek iritasi empedu dan

karenanya pada stadium ini biasanya masih steril. Meskipun demikian, stasis empedu merupakan

predisposisi timbulnya infeksi yang kemudian merangsang respons radang akut yang lebih hebat

dan sering piogenik. Dinding vesika felea men-jadi edematosa akibat meningkalnya

permeabilitas vaskuler, dan diinfiltrasi oleh sel radang akut. Lumen melebar berisi pus, dan

peregangan yang lerjadi pada dinding yang telah lemah akibat radang ini dapat menyebabkan

perforasi dan peritonitis. Sebagai alter-natif, dapat lerbentuk fistula dengan bagian kedua

duodenum, yang memungkinkan batu dapat masuk ke lumen usus besar. Batu yang besar sering

tersangkut pada ileosaekal dan menyebabkan obstruksi intestinal (ileus batu empedu).

Vesika felea yang mengalami radang, secara makroskopikmembengkak akibatadanyapus,

disebut empiema.

Kolesistitis kronis

• Beberapa diantaranya berhubungan dengan batu empedu

• Fibrosis dan sinus Aschoff-Rokitansky

Kolesistitis kronis dapat timbul secara insidensial (tersembunyi dan membahayakan) atau

selelah kole-sistitis akut yang berulang-ulang.

Dinding vesika felea menebal akibat fibrosis dan secara relatif menjadi kaku. Jadi ikterus

obstruktif akibat batu empedu umumnya tidak berkaitan dengan lerabanya vesika felea

sebab batu akan menyebabkan kolesistitis kronis dan karenanya dinding vesika felea

relatif menjadi kaku. Sebaliknya, ikterus obslruktif akibat karsinoma kaput pankreas

sering mengakibatkan vesika felea meregang dan dapat diraba; ini merupakan dasar

patologis hukum Courvoisier.

Dinding vesika felea yang tebal, di dalamnya, me-miliki sinus Aschoff-Rokitansky,

hernia mukosa (di-vertikulum) yang sering mengandung empedu, bahkan batu kecil.

Dinding ini diinflitrasi oleh sel radang kronis, sedangkan pembuluh darahnya sering

menunjuk-kan endarteritis obliterans (Gainbar Vlli.3). Batu sering ditemukan pada

kantung Haitmann, suatu dilatasi patologis di daerah leher vesika felea yang terbentuk

akibat meningkatnya tekanan intralumen atau penga-ruhbatu.

Varian yang jafang ditemukan adalah kolesistitis xanrogranulomarosa dimaha makrofag

yang mengan-dung lipid dan sel datia terkumpul dalam jumlah ba-nyak sehingga secara

makroskqpis menyerupai neo-plasma dan, khususnya, secara histqlogis mirip karsino*

Gambar Vill.3 Kolesistitis:Kronis

ma sel jernih (clear-cell carcinoma). Lesi semacam ini lebih sering ditemukan pada

ginjal,pielonefriris xantogranulomatosa, dan cenderung menimbulkan fistula.

Mukokel

Mukokel vesika felea terjadi akibat obstruksi steril leher vesika felea oleh batu empedu.

Tidak adanya radang memungkinkan vesika felea meregang dan membengkak dengan

mukus tanpa risiko terjadinya ruptur. Mukokel mempunyai dinding tipis dan pada vvaktu

operasi, pengangkatan harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah tertumpahnya

mukus ke da-lain kavum peritoneum yang akan menimbulkan pseu-domiksoma

peritoneum. Pseudomiksoma peritoneum merupakan komplikasi yang jarang terjadi

dimana sel epilel yang memproduksi mukus tumbuh lersebar dalam peritoneum, yang

pada akhirnya kavum peritoneum dapat penuh lerisi mukus.

Karsinoma Vesika Felea

• Umumnya adenoma karsinoma

• Beberapa kasus dihubungkan dengan batu empedu

Karsinoma vesika felea hampir selalu dihubungkan dengan terdapatnya batu empedu;

hubungan ini mungkin bersifat kausal. Tumor ini hampir semuanya berupa

adenokarsinoma, vvalaupun kadang-kadang ditemukan karsinoma epidermoid. Karena

vesika felea bukan organ vital, sering pada saat ditemukan secara klinis, tumor sudah

dalam stadium lanjut. fnvasi tumor ke hepar dan slruklur jaringan sekitar menyebabkan

kegagalan pengangkatannya pada saat tindakan bedah. Karena itu prognosisnya buruk.

Karsinoma Duktus Biliaris

• Adenokarsinoma

• Insiden meningkat pada colitis ulseratif disertai ikhlerus

Karsinoma duktus biliaris umumnya adenokarsinoma. Insiden karsinoma duktus biliaris

menunjukkan peningkata pada penderita kolitis ulseratif kronis. Ada kecenderungan

ditemukan relatif pada stadium awal dengan iklerus obslruktif.

Obstruksi Biliaris

Obstruksi duktus biliaris ini sering ditemukan, ke-mungkinan disebabkan oleh:

• batu empedu

• karsinoma duktus biliaris komunis

• karsinoma kaput pankreas

• radang duktus bilaris komunis yang menyebabkan striktura

• ligasi yang tidak sengaja pada duktus biliaris komunis.

Penderita tampak ikterik, akan sangat berat apabila obstruksi tidak dapat diatasi, bilirubin

serum yang ler-konjugasi menjngkat, feses pucat dan urin bervvarna gelap (pekat).

Biasanya lerdapat juga peningkatan kadar alkalin fosfatase serum terutama transaminase.

Apabila lerjadi obstruksi biliaris persislen, empedu yang terbendung dapat mengalami

infeksi, menimbul-kan kolangitis dan abses hepar. Kekurangan empedu dalam usus halus

mempengaruhi absorpsi lemak dan zat yang lerlarut dalam lemak (misalnya beberapa

jenis vitamin).

Penyakit duktus biliaris intrahepatik

Gambaran yang mirip dengan obstruksi biliaris dapat disebabkan oleh penyakit duktus

biliaris intrahepatik seperti:

* atresia biliaris

* sirosis biliaris primer

* kolangitis sklerosing

* reaksi obat kolestatik.

Keadaan ini biasanya dapat dibedakan dengan pemerik-saan klinis yang teliti, biopsi

hepar dan teknik imaging.

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MELARUTKAN BATU EMPEDU

Koleslerol dilarutkan dalam larutan empedu encer de-ngan mengkombinasi efek

asam empedu dan lesitin, yang, bersama dengan kolesterol, membentuk misel campuran.

Bila koleslerol disekresi ke dalam empedu dengan jumlah relatif lesitin dan asam empedu

yang berlebihan, maka kristal kolesterol diendapkan dan dapat bergabung ke dalam batu

empedu kolesterol. Penderita dengan batu empedu ini dapat menderita gangguan sekresi

garam empedu, sekresi kolesterol yang berlebihan, atau beberapa kombi-nasi dari

keduanya.

Terapi Oral

Kenodiol,

Merupakan asam empedu utama pada ma-nusia, dan ursodiol, epimer 7(3 dari

kenodiol, keduanya efektif melarutkan batu kolesterol pada beberapa pen-derita. Kedua

senyawa ini memperluas total timbunan garam empedu, letapi efek utamanya tampak

lebih kom-pleks. Kenodiol menghambat enzim pembatas kecepatan dari perubahan

garam empedu menjadi kolesterol. Jadi, HMG-CoA reduktase menyebabkan peningkatan

eksresi garam empedu dan pengurangan sekresi kolesterol. Ursodiol menyebabkan

transpor kolesterol dalam benluk kristal cair, dan tampaknya juga menstabilkan membran

kana-likular hepatosit. Sebagai tambahan, epimer 7p tidak tampak menggunakan supresi

7a-hidroksilase, enzim yang membatasi kecepatan sinlesis asam empedu, penambahan

ursodiol pada timbunan asam empedu tidak menyebabkan sintesis asam empedu hati

menurun. Perbedaan fisiko-kimia antara dua senyawa ini mungkin termasuk beberapa

perbedaan dalam toksisitasnya.

Penggunaan kenodiol dibatasi oleh efek sampingnya. Diare yang berhubungan dengan

dosis lerlihat hingga 30% penderita, dan persentase yang sama akan meningkatkan kadar

transaminase atau kolesterol serum. Pada pokoknya, ursodiol tampaknya mempunyai

efek samping yang lebih sedikit, letapi harganya lebih mahal. Penelitian yang di-

kembangkan sekarang ialah untuk menentukan apakah kombinasi ursodiol dengan

kenodiol dapat efektif untuk mengurangi biaAdan toksisitas.

Obat-obat ini umumnya paling efektif dalam melarutkan sejumlah kecil (< 5 mm) batu

yang tergenang dalam kantung empedu. Obat ini tidak dapat melarutkan batu yang lebih

besar dari 4% berat kalsium; sayangnya, batu dengan konsentrasi kalsium lebih rendah

jarang yang radiopak dan tidak akan ditemukan. Jadi, banyak penderita yang akan sulit

diobati atau tidak akan memberikan res-pons pelarutan batu yang sempurna walaupun

lerapi di-lanjutkan sampai 2 tahun. Tambahan lagi, laju kekambuhan cukup tinggi setelah

terapi dihentikan dan untuk pen-derita yang memberikan respons yang baik pada peng-

obatan permulaan mungkin memerlukan terapi selama hidup. Pengobatan alternatif

terhadap pengobatan farma-kologik—shock wave lithoiripsy—yang manfaatnya dapat

ditingkatkan oleh pemberian bersamaan kenodiol atau ursodiol. Cara kombinasi

ini.sedang dalam penelitian.

Keadaan lain di mana obat-obat ini telah dicoba ter-masuk gangguan kolestatik hati dan

biliary tree. Penelitian terakhir ini menunjukkan bahwa ursodiol efektif untuk sirosis

biliar primer dan kolangitis sklerosis. Mekanisme yang tepatbelum diketahui, letapi telah

ada poslulat yang menyatakan bahwa dengan modifikasi timbunan asam empedu

endogen, ursodiol mengembalikan akumulasi asam-asam empedu yang toksik

inlraselular. Percobaan lera-peutik memperlihatkan adanya perbaikan kadar enzim dan

histopatologi.

Obat-obat Lain

Metil tert-butil eter

Obat ini dapat melarutkari balu koleslerol dalam kanlung empedu dan saluran

empedu bila diberikan secara infus melalui kaleter langsung ke dalam kantung empedu

atau lumen saluran empedu. Eter mempunyai titik didih 52,20C dan tetap berbentuk

cairan pada suhu lubuh. Eter adalah pelarut yang sangat baik untuk lipid, dan biasanya

seluruh balu dapat dilarutkan secara sempurna dalam beberapa jam. Peranan terapeutik

yang sesungguh-nya dari metil tert-butil eter masih tetap akan ditentukan, dan

nampaknya obat ini sekarang dicadangkan untuk pen-derita terlentu yang tidak akan

dioperasi. Monoktanoin (gliseril-l-monooktanoat) adalah obat lain yang diinfus-kan ke

dalam saluran empedu melalui sebuah kaleter atau tabung T untuk melarutkan batu

empedu yang lertahan dalam saluran empedu. Balu mungkin dapat dilarutkan secara

lengkap atau mengurangi ukuran balu yang cukup untuk mempermudah pergerakan batu

selanjulnya.

Preparat obat pelarut balu empedu

1. Kenodiol (Chenix)

Oral: tablet 250 mg

2. Monoktanidn (Moctanin)

Parentral : bptol infus 120 mL

3. Ufsodiol (Actigal)

Oral: Kapsul 300 mg

DAFTAR PUSTAKA

1. Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Dipiro T Joseph et all, McGraw-

Hill, Medical Publishing Division, Sixt Edition, 2005.

2. Clinical Pharmacology Made Ridiculously Simple, Copyright 1993 by The McGraw-

Hill Companies, Inc, James Olson Ph.D

3. Pharmacology, Goodman & Oilman,2000

4. Pharmacology For Midwives, Copyright 2002, Original edition published by

Palgrave, New York, Sue Jordan MB, BCh, Ph.D

5. Introduction to Drug Metabolisme, Chapman and Hall 1986, Gibson G gordo and

Paul Skelt

6. Parmakologi Dasar dan Klinik Bertram G. Katzung Edisi ke 6 Penerbit EGC

7. Parmakologi & Terapi Pedialri, Ingerborg C, Radde, Stuart M. Maclead, edisi 2

Penerbit EGC

8. Aids To Pharmacolgy : Howard Roger & Roy spector Longman Group Limited,

Livingstone, London

9. Pharmacokinetics, Ritchell The McGraw-Hill Companies, Inc, 1984

10. Dinamika Obat, Buku Ajar Parmakologi dan Toksikologi, Ernst Mutschler Penerbit

!TB Bandung, Edisis ke V

11. Parmakologi dan Terapi FKCJI Edisi 4, 2002

12. Parmakologi CJIasan Bergambar, Mary J. Myceck, Richard A. Harvey, Pamale C.

Champe, Edisi ke 2 Penerbit EGC

13. Inleraksi Obat, Richard Harkness, Penlerjemah Prof. Dr. Goeswin Agoes, Apt, Dr.

Mathilda B. Widianto, Apt, Penerbit 1TB Bandung, 1989

14. Daftar Obat Indonesia (DOl)

15. Indeks Spesialile Obat Indonesia (ISO Indonesia) Ikatan sarjana Parmasi Indoneisa

16. Pengobatan Cara Nabi, (Thibbun Nabawiyy) !bn Qayyim al-Jawziyyah, Penterjemah

Mudzakir AS, Penerbit Pustaka, Masjid Salman 1TB Bandung

17. Medical therapy of GERD: Current state of the art. Hosp Pract (Off Ed), Johnson DA,

31:135-148

1996

18. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Gaining control over

heartburmPostgrad, Larsen RR, Med 101:181-187,1997.

19. Clinical pharmacy and therapeutics. Walker R.,Edward C ,Churchill Livingstone, 133-

20. Pediatric dosage handbook.,Aniencan Pharmaceutical Association.,2001-2002

21. Pharmacotheraphy casebook: A Patien -focused approach .Schwinghammer TL, Mc

Syst Pharm ,55:2268-2279, 1998.

23. Helycobacter Pylori: from the benign to the malignant, William MP, Pounder RE..

Am J Gastroenterol ,94 (Suppl): S 11-1161999.

24. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Hawkey CJ.

Gastroenterology;! 19:521-535, 2000.

140.1999.

Graw Hill.,2

22. Consideratio ,Garret WR.,.,Ani J health

13%SIMILARITY INDEX

13%INTERNET SOURCES

0%PUBLICATIONS

0%STUDENT PAPERS

1 3%

2 3%

3 2%

4 1%

5 1%

6 1%

7 1%

8 1%

9 1%

FARMAKOTERAPI SALURAN CERNAORIGINALITY REPORT

PRIMARY SOURCES

sukirno-sukirno.blogspot.comInternet Source

minanews.netInternet Source

ryzhafarmasi.blogspot.comInternet Source

es.scribd.comInternet Source

idarahmawati05.blogspot.comInternet Source

vdocuments.siteInternet Source

hatitedu.blogspot.comInternet Source

www.scribd.comInternet Source

adieksatria165.blogspot.comInternet Source

Exclude quotes On

Exclude bibliography On

Exclude matches < 1%