Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat
-
Upload
monica-alexandru -
Category
Documents
-
view
219 -
download
1
description
Transcript of Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat
-
1
CERERE DE ALOCAIE DE STAT PENTRU COPIL
Anexa I La Normele Metodologice
Subsemnata (ul),
Nr. Bl. Sc. Ap.
sat
Telefon Fax
E-mail
Nr.
Mun./ora/com.
Judeul
Actul de identitate 1) Seria
Eliberat de secia de poliie
Sector
Numele i prenumele
Cod numeric personal
Adresa: Str.
V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:
Nr.
Da Nu
Cod numeric personal
1. Numele i prenumele
persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutorecurator
printe natural
Actul de identitate/act doveditor 1) Seria
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
-
2
Nr.
Da Nu
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutorecurator
Cod numeric personal
2. Numele i prenumele
printe natural
Actul de identitate/act doveditor 1) Seria
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
Nr.
Da Nu
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutorecurator
Cod numeric personal
3. Numele i prenumele
printe natural
Actul de identitate/act doveditor 1) Seria
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
Nr.
Da Nu
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutorecurator
Cod numeric personal
4. Numele i prenumele
printe natural
Actul de identitate/act doveditor 1) Seria
-
3
La prezenta, anexez urmtoarele documente*: copia certificatului de natere al copilului copia actului de identitate al reprezentantului legal livretul de familie hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a plasamentului
dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz, hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen
hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004
dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei actul de deces al unuia dintre prini certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap * se bifeaz cu X csua corespunztoare
Nr.
Deschis la banca
- n cont de card*
Nr.
Deschis la banca
Doresc s primesc aceste drepturi:
- la domiciliu prin mandat potal*
- n cont personal*
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Cellalt printe (se completeaz dac exist):
Nr. Bl. Sc. Ap.
Telefon Fax
E-mail
Nr.
Sector
Numele i prenumele
Localitatea
Cod numeric personal
Adresa: Str.
Eliberat de secia de poliie
Judeul
Actul de identitate 1 Seria
M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii.
Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.
Data Semntura solicitantului ______________ ______________________
Semntura celuilalt printe
1) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:
- B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - C.N. - certificat de natere
Pentru cetenii strini sau apatrizi: - C.I. - carte de identitate - L.S.T. - legitimaie de edere temporar - D.I. - document de identitate. - C.N. - certificat de natere
-
4