Nr. /

Cerere de legitimareSubsemnatul:

Nscut() la data de: n localitatea:

Domiciliat() n:

Adresa n Cluj (dac difer de precedenta):

Telefon fix: Mobil: E-mail:

Ocupaia: Loc de munc/studii:

Carte de identitate seria: eliberat de: la data de:

CNP:

Solicit nscrierea mea n Clubul de Speologie Politehnica ncepnd cu data de:Am luat la cunotin prevederile Statutului i ale Regulamentului intern ale clubului i m oblig s le respect. Sunt contient de riscurile pe care le presupune practicarea speologiei i a celorlalte activiti practicate n cadrul clubului (drumeie, escalad, alpinism, canyoning, parapant, scuba diving, cayac, rafting etc.) i mi le asum integral, elibernd de orice rspundere clubul, dac din vina mea sau a altor persoane am avut de suferit. M oblig s aduc la cunotin colegilor orice problem medical, fizic, tehnic sau de orice alt natur care ar putea s m pun n pericol pe mine sau pe colegii mei. mi asum responsabilitatea participrii la acele activiti pentru care m consider apt din punct de vedere medical, fizic, psihic, al nivelului etnic, al pregtirii i experienei mele.

Cluj-Napoca

Semntura:

Data: