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www.reeme.arizona.edu CEREBRO IRRECUPERABLE: CEREBRO IRRECUPERABLE: Termino Que Debe Reemplazar a Muerte Termino Que Debe Reemplazar a Muerte Cerebral en Emergencia Cerebral en Emergencia Vision de Dos Emergenciologos-2004 Dr. Daniel Alfaro Basso Dr. Javier Salas Vasquez Servicio de Emergencia, HCFAP Lima, Perú
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CEREBRO IRRECUPERABLE:CEREBRO IRRECUPERABLE:Termino Que Debe Reemplazar a Muerte Termino Que Debe Reemplazar a Muerte
Cerebral en EmergenciaCerebral en Emergencia
Vision de Dos Emergenciologos-2004Dr. Daniel Alfaro Basso
Dr. Javier Salas Vasquez Servicio de Emergencia, HCFAP
Lima, Perú
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MUERTE CEREBRAL
La Ley General de Salud, Ley 26842 en su Titulo Tercero, Artículo 108 al referirse a la muerte dice:Se considera ausencia de vida al cese de la actividad cerebral, independientemente de que algunos de sus órganos o tejidos mantengan actividad biológica.
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En nuestro País no existe legislación para el manejo de la muerte cerebral.Los criterios de muerte cerebral que se utilizan para hacer el diagnóstico son los establecidos en los Estados Unidos de América.
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MUERTE CEREBRAL
En un intento por normar los criterios de Muerte Cerebral en el Perú, Morales Landeo (1989) estableció una Escala Cuantitativa (ESCALA MORLAN), en la cual 12 ó más puntos significaba muerte cerebral
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Escala cuantitativa de morlan
MUERTE CEREBRAL
Coma................................................ Coma................................................ 11Ausencia respiratoria por 3 min.... Ausencia respiratoria por 3 min.... 11Apnea post ventilación.................... Apnea post ventilación.................... 11Pupilas en midriasis paralítica....... Pupilas en midriasis paralítica....... 11No reflejo No reflejo corneal corneal o ciliar................o ciliar................ 11No reflejo No reflejo oculo oculo encefálico.............. encefálico.............. 11No movimientos oculares No movimientos oculares espontaneosespontaneos........ 11
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MUERTE CEREBRAL
No reflejo No reflejo óculoóculo vestibular................. vestibular................. 11No reflejo No reflejo tusigenotusigeno y y faringeofaringeo............ ............ 11No respuesta al dolor o ciliar........... No respuesta al dolor o ciliar........... 11No postura de decorticación o No postura de decorticación o descerebración.............................. descerebración.............................. 11No reflejo No reflejo corneal corneal o ciliar................o ciliar................ 11Hipotermia.................................... Hipotermia.................................... 11Test de atropina....................................Test de atropina.................................... 11
Escala cuantitativa de morlan
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QUE ES EL TEST DE ATROPINA:2 mG de atropina y no se incrementa la frecuencia cardiaca, puede haberrespuesta paradojal y la frecuenciacardiaca disminuye.
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La ESCALA MORLAN, se correlaciono con la Escala de Glasgow el año 2000 obteniendose la siguiente asociación.
www.reeme.arizona.eduEscala Morlan para Diagnóstico cuantitativo de muerte cerebral Acta Médica Peruana,XIX,4 (30-48)Dic.2002
ESCALA GLASGOW MORLAN G-M 2000
PuntajeGlasgow
13 a 15
9 a 12
5 a 8
4
3
Sobrevivencia
100%
55%
100% mueren
Diagnostico
TEC LEVE
TEC MODERADO
TEC GRAVE
TEC MUY GRAVE
MUERTE CEREBRAL
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Es importante consignar que el diagnóstico de
muerte cerebral en los Servicios de
Emergencia. Todavía no se ha
considerado.
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Criterios de muerte cerebralCriterios de muerte cerebralApnea que no responde a hipercarbia
(pCO2 mayor de 60 mmHg)Electroencefalograma plano (en ausencia
de drogas e hipotermia), repetido con intervalos de 6 horas
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Criterios de muerte cerebralCriterios de muerte cerebralReflejo oculovestibulares abolidosReflejos oculocefálicos abolidos
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En Emergencia existe la necesidad de decidir si se continuan o no con las maniobras y determinar rápidamente si el paciente es recuperable o no.Existen varias tablas que establecen el pronóstico en caso de politraumatizados, sepsis y quemados.En los casos de TEC severo se debe determinar si el paciente sobrevivirá o no.
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En virtud de que el paciente puede ser candidato a transplante.
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Verificar en Emergencia si existe muerte cerebral con los criterios establecidos tiene limitaciones importantes:Los reflejos oculocefálicos no podrian constatarse pues en un TEC severo la posibilidad de lesión cervical es alta.
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Practicar la maniobra podríaser fatal en caso de que existalesión cervical previa.
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Los reflejosoculovestibulares estariancontraindicados por la alta posibilidad de fractura de base de cráneo,hemotimpano etc.
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La realización de un EEG y su repetición después de 6 horas únicamente retardaría el diagnóstico.
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Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
Debido a las dificultades que Debido a las dificultades que representa determinar muerte representa determinar muerte cerebral con los métodos aceptados, cerebral con los métodos aceptados, es que en Emergencia se prefiere es que en Emergencia se prefiere utilizar el termino: utilizar el termino: CEREBRO CEREBRO CON DAÑO IRREVERSIBLECON DAÑO IRREVERSIBLE o o CEREBRO IRRECUPERABLECEREBRO IRRECUPERABLE
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Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
Nuestra propuesta es Nuestra propuesta es que el diagnóstico de esta que el diagnóstico de esta
entidad: entidad: CEREBRO CEREBRO CON DAÑO CON DAÑO
IRREVERSIBLEIRREVERSIBLE o o CEREBRO CEREBRO
IRRECUPERABLE, IRRECUPERABLE, puede ser realizado con puede ser realizado con los siguientes los siguientes critierioscritierios
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Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
TEC severoTEC severoGlasgow de 3 en Glasgow de 3 en
exámenes repetidos exámenes repetidos de 2 examinadoresde 2 examinadores
Daño Daño TroncoencefálicoTroncoencefálico
TAC LOETAC LOE--22
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Por que Glasgow de 3 en exámenes Por que Glasgow de 3 en exámenes repetidos de 2 examinadores?repetidos de 2 examinadores?
Los factores que más influyen en el Los factores que más influyen en el pronóstico del paciente con TEC es la pronóstico del paciente con TEC es la calificación inicial de Glasgow.calificación inicial de Glasgow.
La mortalidad en casos de Glasgow La mortalidad en casos de Glasgow inicial de 3 a 5 es 3 veces más que inicial de 3 a 5 es 3 veces más que aquellos con Glasgow de 6 a 8 aquellos con Glasgow de 6 a 8
La mortalidad en pacientes con La mortalidad en pacientes con Glasgow de 3 a 5 es de 75%Glasgow de 3 a 5 es de 75%
MORLAN en su clasificación GMORLAN en su clasificación G--M M 2000 da el 100% de mortalidad a 2000 da el 100% de mortalidad a Glasgow 3Glasgow 3
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
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Por que Por que la ausencia de reflejos troncoencefálicos??Por que la ausencia de reflejos troncoencefálicos es
incompatible con la vida y en Emergencia sólo se deben buscar los que no impliquen más daño al paciente
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
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1. Reflejo fotomotor: Con una luz potente se debe observar ausencia de contracción de las pupilas.
Cuales Reflejos de troncoencéfalo?:
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
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2. Reflejo corneal:Con algodón se estimula enérgicamente la cornea de cada ojo, debe existir ausencia de contracción de los músculos periorbiculares.
Cuales Reflejos de troncoencéfalo?:
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
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3. Reflejo faríngeo:Se produce al estimular la faringe, lo que provoca tos o náuseas.
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
Cuales Reflejos de troncoencéfalo?:
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3. Reflejo faríngeo:En pacientes intubados este es fácilmente evocado al movilizar enérgicamente el tubo endotraqueal. Debe evitarse extubar al paciente!!
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
Cuales Reflejos de troncoencéfalo?:
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4. Reflejos anormales al dolor:Debe haber ausencia de reflejos integrados en troncoencéfalo como el de descerebración (hiperextensión e inversión de extremidades superiores e inferiores).
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
Cuales Reflejos de troncoencéfalo?:
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4. Reflejos anormales al dolor:Debe haber ausencia de reflejos integrados en troncoencéfalo como el de de decorticación (flexión de codos, muñecas y dedos de extremidades superiores y extensión de extremidades inferiores), de retirada y mueca facial.
Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
Cuales Reflejos de troncoencéfalo?:
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Cerebro con daño irreversibleCerebro con daño irreversible
Por que en la TAC LOEPor que en la TAC LOE--2?2?Una tomografía con un Una tomografía con un linea linea media media
desplazada más de 5 mm es de necesidad desplazada más de 5 mm es de necesidad quirúrgica inmediata por la posibilidad de quirúrgica inmediata por la posibilidad de herniaciónherniación. .
En caso de LOE En caso de LOE –– 2 las lesiones no 2 las lesiones no son son evacuables evacuables y el daño cerebral es y el daño cerebral es irrecuperbleirrecuperble..
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Clasificación Tomográfica del TECClasificación Tomográfica del TEC
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CLASIFICACION TOMOGRAFICA DEL BANCO DE DATOS DE COMA (TCDB).*
• Marchall – LF; Marshall – SSB, Klauber – MR; Van Berkum – M; Eisenberg – HM; Jane – JA et al. A new clasification of head injury based on computarized tomography. J Neurosurg 1991; 75 supl: 14 – 20
En función del estado de las cisternas mesencefálicas, el grado de desviación de la línea media y la presencia o ausencia de lesiones de más de 25cc.
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• Marchall – LF; Marshall – SSB, Klauber – MR; Van Berkum – M; Eisenberg – HM; Jane – JA et al. A new clasification of head injury based on computarized tomography. J Neurosurg 1991; 75 supl: 14 – 20
LESIONES FOCALES (LF)LESIONES DIFUSAS (LD)
4 SUBGRUPOSLESIONES OCUPATIVAS
DE ESPACIO (LOE)2 SUBGRUPOS
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Marchall – LF; Marshall – SSB, Klauber – MR; Van Berkum – M; Eisenberg – HM; Jane – JA et al. A new clasification of head injury based on computarized tomography. J Neurosurg 1991; 75 supl: 14 – 20
- Lesiones focalesHematomas, Contusiones cerebrales y
laceraciones).
Hematoma subdural
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• Marchall – LF; Marshall – SSB, Klauber – MR; Van Berkum – M; Eisenberg – HM; Jane – JA et al. A new clasification of head injury based on computarized tomography. J Neurosurg 1991; 75 supl: 14 – 20
Lesiones difusas tipo I: LD- IAusencia de patología
intracraneal visible en TAC cerebral (TAC normal).
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Lesión difusa tipo II: LD-IICisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones. El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm, si lo hay.En esta categoría pueden existir lesiones focales:
(Hiperdensidad o Densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25cc).
También es aceptable encontrar fragmentos óseos o cuerpos extraños.
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Lesiones difusas tipo III: "swelling". LD-IIILas cisternas perimesencefálicas están
comprimidas o ausentes.El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm.Pueden existir lesiones hiperdensas o de
densidad mixta pero su volumen no debe ser superior a los 25cc.
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• Marchall – LF; Marshall – SSB, Klauber – MR; Van Berkum – M; Eisenberg – HM; Jane – JA et al. A new clasification of head injury based on computarized tomography. J Neurosurg 1991; 75 supl: 14 – 20
Lesiones difusas de tipo IV LD-IV"Desplazamiento".
La desviación de la línea media es superior a 5mm
Lesiones focales: Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25cc.
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CLASIFICACION TOMOGRAFICA DEL BANCO DE DATOS DE COMA (TCDB).*
Cisterna mesencefálica:Valores
Normal: 4-6 milímetros.Parcialmente colapsada:
1-3 milímetros.Totalmente colapsada:
No se identificó la hipodensidad características de las cisternas mencionadas.
Cisternas
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Lesión Ocupativa de Espacio: LOE-1Mayor de 25ml y linea media
desplazada o no.Evacuable quirúrgicamente
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Lesión Ocupativa de Espacio: LOE-2No Evacuable quirúrgicamenteDaño importante, lesiones múltiples, línea media desplazada más de 5 mm.
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