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CEPPRAL Coordination pour lEvaluation des Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes EPP MÉDICALE...
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CEPPRALCoordination pour l’Evaluation
des Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes
EPP MÉDICALEDispositif National
Méthodes
CEPPRAL - SMT 14 juin 2007
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6 textes princeps définissent l’organisation de l’EPP et de
la FMC :
Loi de santé publique du 9 août 2004 : FMC
Loi relative à l’Assurance Maladie du 13 août 2004 (art. 14) : EPP
Décret du 14 avril 2005 : décret d’application EPP
Décision de la HAS du 12 juillet 2005 : Validation de l’EPP
Décret du 2 juin 2006 : décret d’application FMC
Arrêté du 13 juillet 2006 : homologation des règles de validation de
la FMC
EPP – Cadre législatif et réglementaire
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L’article L. 4133-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 4133-1. − La formation médicale continue a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que l’amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique.
« La formation médicale continue constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les personnels mentionnés à l’article L. 6155-l.»
Loi de Santé Publique du 09 août 2004
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L’article 14 précise :
«Art. L. 4133-1-1. - L'évaluation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 et les médecins exerçant dans les établissements de santé privés.
Il est satisfait à cette obligation par la participation du médecin à un dispositif prévu par l’article L. 1414-3-1 ou à un des dispositifs agréés dans des conditions fixées par décret.»
Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie
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Le Décret n°2005-346 du 14 avril 2005 modifiant le CSP précise le lien entre EPP et FMC
«L’évaluation des pratiques professionnelles,
avec le perfectionnement des connaissances,
fait partie intégrante de la formation continue.»
Décret du 14 avril 2005
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L’article 1 stipule que :
«L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une période maximale de cinq ans à une action ponctuelle et à un programme d’évaluation à caractère continu»
Décision HAS du 12 juillet 2005
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Le Décret n°2006-250 du 2 juin 2006 modifiant le CSP précise la composition des CRFMC«« Art. R. 4133-18. − Le conseil régional de la formation médicale continue prévu à l’article L. 4133-4 est composé de 12 membres nommés par le préfet de région.« Le conseil régional comprend :« 1- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux ;« 2- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation continue des médecins salariés non hospitaliers ;« 3- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation continue des personnels mentionnés à l’article L. 6155-1 ;« 4- Trois membres désignés par le conseil régional de l’ordre des médecins.« Les membres sont désignés pour une durée de cinq ans, renouvelable une fois..»
Décret du 2 juin 2006
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1. Le conseil régional de la formation médicale continue examine selon les
modalités prévues à l’article R. 4133-16 les dossiers déposés par les praticiens
qui dépendent de lui au titre de leur activité principale.
2. Chaque dossier comprend les certificats délivrés par les organismes de
formation agréés, les éléments justifiant l’accomplissement de processus
de formation dans le cadre de l’activité du praticien, les éléments justifiant
de la participation du praticien à des dispositifs d’évaluation, notamment
ceux mentionnés à l’article L. 4133-1-1.
3. Les formations prises en compte se répartissent en quatre catégories : les
formations présentielles (catégorie 1), les formations individuelles et les
formations à distance (catégorie 2), les situations professionnelles formatrices
(catégorie 3) et les dispositifs d’évaluation (catégorie 4).
Arrêté du 13 juillet 2006RÈGLES SUIVIES PAR LES CONSEILS RÉGIONAUX POUR VALIDER LE RESPECT DE L’OBLIGATION DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE
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MédecinMédecin
«engag黫engagé»
LibéralLibéralSalarié Salarié en ESen ES
Salarié Salarié hors EShors ES
EPP – le parcours du médecin
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Médecin libéral
Cabinet Établissement de santé
s’adresse à son URML qui l’oriente
URML avec MH délivre
OAOAMH délivre
CMEMH délivre
Attestation adressée à l’URML
Certificat adressé au CRFMC
Attestation quinquennale délivrée par le CDOM
EPP – le parcours du médecin libéral
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Praticien salarié
ES public PSPH* …
CME (public - PSPH)
coordonne
L’OA OA délivre Autres EPP
Certificat adressé au CRFMC
Attestation quinquennale délivrée par le CDOM
* Participant au service public hospitalier
Médecin expert extérieur
(ES public et autre)
EPP – le parcours du médecin salarié en ES
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Médecin salarié *
Structure «ad hoc» **
Médecin «habilité autre» ** Organisme agréé
Attestation de participation
Certificat adressé au CRFMC
** Médecin du travail, de l’assurance maladie, des tutelles, des centres de santé, scolaire …
**** En attente de textes réglementaires
Attestation quinquennale délivrée par le CDOM
EPP – le parcours du médecin salarié hors ES
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Les organismes qui concourent à l’évaluation des
pratiques sont agréés par la HASagréés par la HAS conformément à
un cahier des charges.cahier des charges.
Les dossiers sont examinés par la HAS après avis
du Conseil National de Formation Médicale
Continue. «Le premier agrément est valable 18
mois… En cas de décision de prolongation,
l’agrément est prolongé pour une durée totale de 5
ans (incluant les premiers 18 mois).»
EPP – les organismes agréés (OA)
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EPP - Finalités
L’EPP mentionnée à l’article L.4133-1-1 (Loi du 13 août
2004) a pour but l’amélioration continue de la qualité
des soins et du service rendu aux patients par les
professionnels de santé
Vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et
l’efficience des soins et de la prévention et plus
généralement la santé publique, dans le respect des
règles déontologiques
Décret du 14 avril 2005
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EPP - Définition
Démarche formelle et systématique visant à :
Identifier des écarts à une pratique de soins
considérée collectivement comme optimale,
Concevoir et mettre en œuvre des mesures
correctives
Réaliser un suivi afin de s’assurer que les
mesures correctives sont effectives
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La démarche EPP se définie par
Son caractère ponctuel ou continu (audit vs suivi d’indicateur)
Son caractère individuel ou collectif (EPP médecins vs certification V2)
La thématique choisie et les objectifs visés
La méthode retenue
Les recommandations de pratiques utilisées
Son caractère confidentiel
Son intégration à l’exercice quotidien (acceptabilité/faisabilité )
La nécessité d’un recueil de données illustrant les pratiques cliniques
(validité/efficacité/disponibilité)
LES ÉTAPES COMMUNES À TOUTES LES MÉTHODES
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Plusieurs méthodes proposées par l’HAS et un modèle commun
1. Planifier - choisir un thème - fixer les objectifs –
identifier le référentiel scientifique
2. Faire - observer la pratique
3. Analyser - comparer
4. Améliorer - réduire
les écarts Améliorer
Analyser
Faire
Planifier
PDCA / Roue de Deming
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Les étapes d’une démarche d’EPP
Choisir et justifier la thématiqueChoisir le référentiel de pratiqueChoisir la méthode d’évaluationAnalyser l’organisation et les pratiquesIdentifier et comprendre les écarts entre la pratique et les textes de référence (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes)Agir pour réduire ces écarts : plan d’actions comprenant la définition d’objectifs d’amélioration et la conduite du projet d’améliorationRéévaluer : suivi des actions
LA THÉMATIQUE
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Critères de choix de la thématique
Potentiel d’amélioration des pratiquesActions correctrices réalisables et acceptables Fréquence de la pathologie ou de la situation clinique (impact de santé publique)Adhésion des professionnels (motivation)Priorité stratégique pour l’établissement ou le serviceVariabilité des pratiques et la fréquence des écarts au texte de référenceGravité des écartsCoûts des écartsDisponibilité des référentiels scientifiques
LE RÉFÉRENTIEL SCIENTIQUE
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Les textes de référence
Recommandations professionnelles conférences de consensus recommandations pour la pratique clinique consensus formalisé d’experts
Base scientifique des références utilisées
Niveau de preuve des données et niveau de graduation des recommandations
Niveau de preuve
LES MÉTHODES
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Quelle méthode choisir ?
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4 Approches
Par comparaison Par processus
Par problème Par indicateur
Les différentes méthodes d’EPP
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Par comparaison
AUDIT CLINIQUEAUDIT CLINIQUE(CIBLÉ)(CIBLÉ)
Approche par comparaison : Audit et Revue de pertinence
REVUE DE REVUE DE PERTINENCEPERTINENCE
Objectif. : Réaliser le bilan ponctuel d’une pratique par comparaison à un référentiel.
ENQUÊTE DE ENQUÊTE DE PRATIQUEPRATIQUE
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Approche par processus : Chemin clinique
Par processus
CHEMIN CLINIQUECHEMIN CLINIQUE
Objectif. : Maîtriser les risques et améliorer un processus de soins.
AMDECAMDEC ANALYSE DE ANALYSE DE PROCESSUSPROCESSUS
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Approche par problème : Revue de Mortalité Morbidité
RMMRMM
Objectif. : Traiter les dysfonctionnements - Analyser et traiter les évènements indésirables.
Par problème
MRPMRP ANALYSE DES ANALYSE DES CAUSESCAUSES
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Approche par indicateur : Suivi d’indicateurs et MSPS
SUIVI D’INDICATEURSSUIVI D’INDICATEURS
Objectif. : Surveiller en continu un phénomène important (processus ou résultat de soins) et agir en fonction du résultat.
MSPSMSPS
Par indicateur
APPROCHE PAR COMPARAISON
• L’audit clinique
• La revue de pertinence des soins
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L'audit clinique / ACC
L'audit clinique est une méthode de diagnostic qui permet de
mesurer les écarts entre la pratique professionnelle observée et la
pratique attendue
L'audit clinique peut porter:
sur un segment ou sur l'ensemble du processus de prise en charge du
patient,
Sur un acte,
sur un thème transversal (information du patient, dossier patient),
sur l'organisation et les ressources de l'institution.
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Principe de l’audit clinique
Référentiel de
bonnes pratiques
Pratiques
cliniquesobservée
s
Actionsd’amélioration
Pratiques
cliniquesobservée
s
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Les outils de l’audit clinique
Un protocole d’audit
Une grille de critères
Un guide d’utilisation
Une grille de saisie
Le rapport d’audit
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Audit clinique et ACC
Méthode d’EPP de première intention
L’audit comprend 2 tours !
Méthode « ponctuelle »
Envisager des méthodes continues par la suite
Revue de Morbidité Mortalité
Suivi d’indicateurs
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Prise en charge hospitalière des suicidants
(TSU)
Contention physique de la personne âgée
(CPPA)
Prise en charge de la douleur chez la personne âgée
(DPA)
Préparation de la sortie du patient hospitalisé
(PSP)
Évaluation de la surveillance du travail et de l’accouchement par
la tenue du partogramme(PARTO)
Antibioprophylaxie en chirurgie de première intention
(ATBP)
Chambres à cathéter implantables(CCI)
Pose et surveillance des sondes urinaires
(SU)
Exemples d’ACC (HAS)
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Revue de pertinence des soins
Méthode permettant
d’évaluer la pertinence de la décision médicale
de comprendre les causes d’une inadéquation
Porte sur la pertinence d’une hospitalisation, d’un traitement
(initiation ou poursuite), d’une prescription paraclinique, d’un
acte
Approche par comparaison à un ensemble de critères objectifs,
prédéterminés, standardisés et validés (référentiels)
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Comparaison à un référentiel
Comparaison à des critères d’évaluation définis et validés
nécessité de disposer de référentiels
Les critères sont présentés sous forme d’une grille
Si au moins un des critères est présent, le soin (ou l’hospitalisation)
est jugé pertinent
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Rechercher et analyser les causes de non pertinence
Hiérarchiser les causes
Commencer par repérer les causes internes des causes externes à
l’institution
Repérer les causes organisationnelles liées au service (Possibilité
d’action rapide)
Puis les causes organisationnelles dépendant d’autres services ou
de l’établissement
Puis les causes structurelles de l’établissement
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Exemples de revues de pertinence des soins
Pertinence des admissions et hospitalisations
Indications de mises en chambre d’isolement
Indications de chirurgie pour prothèse totale de hanche
APPROCHE PAR PROBLÈME
• La Revue de Mortalité Morbidité
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Approche par problème
Analyser un problème ou un dysfonctionnement a posteriori
Afin de trouver des solutions et de mettre en place des actions évitant
son apparition
En présence de professionnels concernés
ayant pris en charge le patient
ayant une expertise dans le domaine
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Revue de Mortalité Morbidité (RMM)
La RMM a pour objectif l'analyse de tous les
décès et de certains événements morbides
(chutes) survenus dans un service
Régularité des réunions
Choix des événements (ou near miss)
Suivi : fiche de repérage, décisions, éventuelles actions
engagées
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Revue de Mortalité Morbidité (RMM)
L’organisation d’une RMM est définie dans un
document écrit qui, précise au minimum :
la périodicité des réunions et leur durée
le mode et les critères de sélection des cas
les participants aux réunions
les règles de traçabilité et d’archivage des débats et
des conclusions
Explicite
Formalisé
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Revue de Mortalité Morbidité (RMM)
Analyse structurée des événements
Notion d’évitabilité
Identification des causes
Causes immédiates
Causes profondes
Actions d’amélioration
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Revue de Mortalité Morbidité (RMM)
Accroître les compétences
Partager, harmoniser les savoir faire et les
organisations
Vérifier l’efficacité des actions engagées
Évaluer les résultats de soins par les professionnels eux mêmes
Action d’EPP « continue » cycle d ’amélioration continue de la qualité des soins
APPROCHE PAR PROCESSUS
• Le chemin clinique
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Chemin clinique
La méthode du chemin clinique vise à planifier, rationaliser
et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des
patients présentant la même pathologie
Cette méthode repose sur la description d'une prise en charge
optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques
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Chemin clinique
Outil de planification quotidienne
Permet de :
Coordonner les intervenants
Réduire la variabilité des pratiques
Diminuer les erreurs, répétitions/oublis
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Exemple de processus
Patient IRC Consultation avec le néphrologue
Poursuite de la démarche
Pas de dialyse
Consultation pré-dialyse
Examens complémentaires
Accueil dans l’unité de soinsPréparation
Dialyse
Non
Oui
Consultation avec le généraliste
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Exemple 2:
Processus de la phase préopératoire
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T0-T1-T2
2émeconsultation
Consultationanesthésie
Bénincontributif
Bénin noncontributif
Biopsie positive
-Mammotome-ABBI
- Biopsie ss écho
Biopsiespré op faiteComité sein
- Pas de SC- Mammo anormale
- ACR 3-4-5
I nf raclinique T3-T4
Comité radiochirurgical
- Néo adjuvant- Chimiothérapiehormonothérapie
1 ère consultation chirI nterrogatoireExamen cliniqueDossier imagerie
Comité radiochirurgical
d'évaluation
Surveillance
Biopsies
2émeconsultation
oui
non
Chirurgie diagou théra
I ndicationChirurgicale
Repéragenécessaire
Repérageradiologique
ouinon
GASRepérage/isotopes
I sotopes
ouinon
3 s
em
ain
es
ma
xi
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SUIVI D’INDICATEURS
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Le suivi d’indicateurs
Le suivi d’indicateurs en santé est une méthode basée sur le
suivi chronologique d'indicateurs préétablis
Cette méthode permet de suivre le comportement de ces
indicateurs en analysant leur variation
Représentation graphique spécifique
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Définition d’un indicateur
Variable qui décrit une situation ou une évolution d’un point de
vue quantitatif
ex. : taux d’infection nosocomiales
Permet un suivi de la qualité dans le cadre d’un système de
recueil de données
Les conditions de recueil et d’analyse des données doivent
garantir la reproductibilité au cours du temps des informations
produites
« Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé », ANAES Mai 2002
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Evaluation de la qualité des soinsTypologie de Donabedian
Evaluation des structures qualité et quantité des ressources (humaines, techniques …)
Indicateurs de structures (de ressources) ex. : Places d’hémodialyse
Evaluation des procédures management du patient (pratiques cliniques)
Indicateurs de processus ex. : Délai d’obtention de rendez-vous
Evaluation des résultats (état de santé des patients) Indicateurs de résultats
ex. : Taux d’infections du site opératoire
AUTRES MÉTHODES
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Des méthodes supplémentaires
Les groupes de pairs (Peer review)
Les réseaux de santé
Les réunions de concertation pluridisciplinaires en
cancérologie
Les staffs protocolisés (Staff-EPP)
Les visites académiques (outreach visit, academis
detailing)
Les suivis d’indicateurs de performance
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Le groupe d’analyse des pratiques entre pairs - "Peer preview"
Dans le secteur libéral et Médecine du travail
Plusieurs médecins se réunissent 6 à 8 fois par an,
pour analyser les problèmes soulevés dans leurs
dossiers en comparaison à des données référencées
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Les Réseaux de Santé
Les réseaux déploient auprès des professionnels de santé et des
patients une expertise clinique pluridisciplinaire au lit du patient,
des outils de partage d’information, des réunions
pluridisciplinaires...
La participation active à un réseau de santé permet de remplir
son obligation d’EPP.
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La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie
La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de
plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques
et thérapeutiques en cancérologie.
Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des
référentiels de pratique.
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La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie
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Le Staff-EPP des équipes hospitalières
Réunions régulières (tous les 2 à 3 mois environ)
entre professionnels
après une revue de dossiers associée à une revue
bibliographique (ou vice-versa)
Identification d’un (ou des) enjeux d’amélioration à
mettre en œuvre en intégrant les meilleures
références disponibles, l’expertise des praticiens et
les choix des patients
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Le Staff-EPP des équipes hospitalières
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Thème
Revue de dossier Sélection bibliographique
Discussion lors du staff EPP: validité, applicabilité des references (EBM)
Actions d’amélioration et de suivi: rédaction de protocoles, indicateurs, nouvelles prises en charge, enquête de satisfaction…
2 documents:Règlement intérieurCompte rendus écrits
Action régulière dans un service(3 ou 4/an)
Action intégrée dans l’activité clinique
Staff-EPP
MERCI