勤務先住所

ご職業

上記｢ご職業｣欄A～Uよりお選びください。

上場 非上場 役

職

所

属

銘柄コード

お名前

勤務先名

明治 大正

昭和 平成 年 月 日

生年月日

世帯主

携帯電話番号

自宅電話番号

勤務先電話番号

自宅FAX番号

金融機関名

支店名

金融機関コード

本・支店コード

口座番号

ご本人名義

預金種別 普通 当座 貯蓄

別紙「記入方法について」の「内部者（インサ

イダー）の届出について」をご覧ください。

銘柄コード 上場会社名 区分抹消変更追加区分（該当のところにチェック）

1. 役員

3. 役員の配偶者　 および同居者

2. 主要株主

9. 子会社の役員･　 退任役員･執行役員･　 重要事実部署員

8. 親会社の役員･　 退任役員･執行役員･　 重要事実部署員

10. 一般職員

12. その他

11. 上場会社等の親会社･ 子会社の一般職員

4. 大株主

7. 退任役員

6. 重要事実関係　 部署職員

5. 執行役員その他　 役員に準ずる役職

会社との関係区分

株 式現 金取 引 年

株 式信 用取 引 年

貯蓄型投信

年

年

公社債

年

ワラント

年

その他投信

年

転換社債

年

先物･OP

年

外国証券

ご経験のない

場合は、０年と

ご記入下さい。

ご投資の方針

主たるご資金の性格

年 収

4. 1,000～2,000万円

5. 2,000～3,000万円

3. 500～1,000万円 8. 1億円　～5億円

9. 5億円以上

資産運用期間

2. 300～ 500万円 7. 5,000～1億円

1. 300万円未満 6. 3,000～5,000万円

主な収入源

金融資産

ご興味のあるお取引

1. 事業収入 4. 利子･配当収入 7. なし

6. 世帯主の収入3. 給与収入

2. 不動産収入 5. 年金 8. その他

ご投資の経験

直近状態について下記番号をご記入下さい。

2. 利回り･値上り益重視

1. 利回り･安定重視

3. 値上り益重視

4. 積極的値上り益重視

5. その他

1. 余裕資金

3. 借入金

5. 退職金2. 使途確定金

4. 相続財産

6. 年金･生活費

7. その他

2. 中期運用 1. 長期運用 3. 短期運用 4. その他（3年以上） （1年以上

　3年未満）（1年未満）

2. 株式信用取引 5. 累積投資

1. 株式現金取引 4. 公社債 ７. 先物・　 オプション

3. 投資信託 6. 外国証券 8. その他

勤務先名

上場 非上場銘柄コード

役

職

所

属

開業医A勤務医B弁護士･会計士･税理士C自由業D公務員(管理職)E

公務員(職員)F会社役員(上場企業)G

会社員(上場･非上場企業)J

会社経営者(非上場企業)H会社役員(非上場企業)I

団体組合諸法人役員K

教職員M団体組合諸法人職員L

商店･サービス自営業N無職/定年退職U商店･サービス従業員O

農林・漁業P

無職/主婦S無職/学生T

無職Q

0

なお､貴社に外国証券取引口座が未設定の場合は､貴社の「約款・規程集」に基づき､外国証券取引口座設定を申し込みます。

● 「インターネット取引取扱規程」に基づき､インターネット取引を申込みます。

※初期化後のパスワードは、ご登録住所（住所変更と同時申込みの場合は変更後住所）に転送不要指定の簡易書留郵 便で郵送させていただきます。初期化後は、今までご利用いただいたパスワードがご利用いただけなくなります。

● 「ログインパスワード」および「取引パスワード」の初期化（再発行）を申込みます。

＜ご氏名変更の場合＞ ①戸籍抄本又は謄本をご同封ください。②お届出印を登録済みのお客様は現在印と変更後印をご捺印ください。③お振込先口座を再度ご指定ください。

＜お届出印を紛失された場合＞ 印ⓐへ印鑑証明書の印鑑をご捺印いただき､印②へ今後ご使用される印鑑をご捺印の上､印鑑証明書を添付してください｡

アパート・マンション名、部屋番号等まで省略することなくご記入いただき、①変更後の住所が確認できます右記の本人確認書類(コピー)をご同封ください。

＜ご住所変更の場合＞

※印鑑変更の場合のみ、　ご捺印ください。

(旧お届出印)

現在のお届出印 ａ

印 鑑 変 更（変更後お届出印）

新たにインターネット取引を開始される

コールセンターコースの方のみのご記入欄です。

下記のとおり貴社への届出事項を変更しましたのでお届けいたします。

兼 特定口座異動届出書兼 変更申請書

兼 変更包括告知書兼 非課税口座異動届出書

株式会社ＳＢＩ証券　御中 告税務署長　殿

運転免許証

住民票の写し（個人番号記載なし）

特別永住者証明書

在留カード

各種年金手帳

住民票の記載事項証明書（個人番号記載なし）印鑑証明書

マイナンバーカード

通知カード

住民票の写し（個人番号記載あり）

住民票の記載事項証明書（個人番号記載あり）

各種健康保険証

ET1009('19.01)

書類確認本人確認 登　録 受理日Y

２H

社用欄

番号確認 住所等確認1 住所等確認2

要

不要

郵送受入

提示受入

書留郵送

確認方法

英語の大文字、活字体で

ご記入ください。

兼 インターネット取引開始申込書兼 パスワード初期化申込書

http://www.sbisec.co.jp/

ご本人名義の振込先口座をご指定ください｡

振込先変更

電話番号等変更

内部者登録

世帯主

勤務先

ご本人

勤務先

ご職業

インターネット取引開始

パスワード初期化（再発行）

口座番号 扱者

現在お届けいただいている内容

ご住所

フリガナ

（自署）

お名前

お名前変更

ご住所変更

要配慮個人情報

私は、提出する各種書類に要配慮個人情報が含まれている場合、貴社に対して、私の要配慮個人情報を提供し、貴社がその情報を取得することに同意します。

個人番号

（番号）本書に添付する通知カードまたはマイナンバーカードの写し等に記載。（利用目的）「金融商品取引に関する口座開設の申請・届出事務」及び「金融商品取引に関する法定書類の作成・提出事務」に限り利用。

上場株式等の配当､公社債の利子､投資信託の収益の分配､国外発行株式等の配当の支払の取扱者

特定口座及び特定管理口座を開設する金融商品取引業者の営業所

上場株式等の譲渡の対価の支払をする金融商品取引業者の営業所

非課税口座を開設する営業所

先物取引の差金等決済を行う先物取引業者の営業所特定上場株式配当等勘定が設けられた源泉徴収選択口座が開設されている金融商品取引業者等の営業所

上場株式等の配当･公社債の利子･投資信託の収益の分配 所得税法施行規則第81条の7第4項、同規則第81条の11第4項

国外発行株式等の配当･国外公社債等の利子･国外投資信託等の配当

租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同

令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項

株式等の譲渡の対価の受領者 所得税法施行規則第81条の21第3項

先物取引の差金等決済をする者の告知に係る変更申請書表面の事項につき変更がありましたので、所得税法施行規則第

81条の36第6項の規定により届出します。

特定口座に開設する勘定 特定保管勘定、特定信用取引等勘定、特定上場株式配当等勘定

特定口座異動届出書　　　　　　　　　　　　表面の事項につき変更がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項及び第2項の規定によりこの旨届出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 租税特別措置法施行令第25条の13の２第１項及び第2項、同令第25条の13の8第17項の規定により読み替えて適用する第25条の13の2第1項及び第2項の規定により、この旨届け出ます。

非課税口座異動届出書 兼 未成年者非課税口座異動届出書

国外発行株式等の配当･国外公社債等の利子･国外投資信託等の配当

租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同

令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項

株式等の譲渡の対価の受領者 所得税法施行令第342条第3項

上場株式等の配当･公社債の利子･投資信託の収益の分配 所得税法施行令第336条第3項、同令第339条第4項及び第5項変更告知書

変更申請書

所在地 東京都港区六本木一丁目６番１号 部支店名 株式会社ＳＢＩ証券　本店

未成年者口座を開設する営業所

2 0 1 1 0 4 0 1

伊井　花子

花　子ハ ナ コ

61 0 6 0 1 9

2 310 3 52 16 0

Ｊ

2 310 3 52 16 0

0 7 810 9 32 64 5東西銀行

南北支店

5

ＳＢＩ商事株式会社71 32 64

1 32 4

5 76 8

5

ＳＢＩ物産

東京都港区六本木1-6-1

イイ ハナコ

3Z 2 1 2 3 4 5 6

33 1 2 4 5 6 7 80

1 32

5 76

4

東京都港区六本木1-6-1

トウキョウトミナトクロッポンギ1-6-1

六本木ロッポンギ

六本木

0

0

部長経理部

1

3

3

7

3

1

0

0

0

1

0

2

2

3

記入日をご記入ください。

現在お届出の旧住所をご記入ください。

ご記入日

ご住所

部店・口座番号

現在お届出のお名前をご記入ください。

・下の旧内容は、 全てのお客様 がご記入ください。

電 話 番 号 等 変 更

「電話番号等変更」欄を必要に応じてご記入ください。

パスワードを紛失された場合は「パスワード初期化（再発行）」の□欄にチェック☒をしてください。「ログインパスワード」および「取引パスワード」の初期化を行い、パスワードを記載した書類を郵送いたします。

内部者（インサイダー）の届出について

(1) 自主規制規則の規定の整備に伴い､お客さまが内部者に該当する場

合､又は､変更があった場合は､取引する金融商品取引業者に届け出

ることが義務付けられています。

(2) 又､日本証券業協会規則では､お客さまから､お届け出がなくても､金

融商品取引業者は､日本証券業協会の「内部者情報システム」との

照合の結果､お客さま及び同居の方が上場会社役員等､内部者に該当

することが判明した場合は､規則に従い､証券会社の判断で､内部者

のお届け出があったものとして､取り扱わせていただきます。

会社の内部者情報に接する立場にある会社役職員や大株主などの会社

関係者（会社関係者から重要事実の伝達を受けた情報受領者も同様）

が､その特別な立場を利用して会社の重要な内部情報を知り､その情報

が公表される前にこの会社の株式等を売買することをインサイダー取

引といいます。このような取引が行われると､一般の投資家との不公平

が生じ､証券市場の公正性・健全性が損なわれるおそれがあるため､金

融商品取引法において､規制されています。

当社では､お客様が行った取引がインサイダー取引に該当することを未

然に防止するため､お客様が会社関係者に該当する場合､当該銘柄を「内

部者登録銘柄」としてご登録させていただいております。

（重要）内部者登録とは？

お願い

株 式 会 社 Ｓ Ｂ Ｉ 証 券

ET1010 (’19.01)

ご 住 所 変 更

【必要な本人確認書類】現住所、氏名及び生年月日を確認することができる本人確認書類

「ご住所変更」欄を必ずご記入ください。ご住所変更を行う場合、「電話番号変更」欄も新しいご住所でご利用の電話番号を必ずご記入ください。

出金の振込先口座の変更

「振込先変更」欄を必ずご記入ください。口座名義人は、

ご本人に限ります。

以下の新項目は、変更内容に応じて ご記入ください。

※ 「変更事項」の 欄にチェック　　をして下さい。

ご本人確認は、犯罪収益移転防止法に基づいて行わ

せていただきます。

お 名 前 変 更「お名前変更」欄を必ずご記入ください。お名前変更の際

は必ず「振込先変更」欄もご記入ください。また、他の事項

（「ご住所変更」欄、「電話番号等変更」欄、「印鑑変更」欄）

に変更がある場合には、必要な箇所を全てご記入ください。

【必要な本人確認書類】戸籍謄本、又は抄本（発行後６ヶ月以内有効：コピー可）、若しくは変更前の氏名と変更後の氏名が確認できる運転免許証のコピー、マイナンバーカードのコピー。住所も変更されている場合は、戸籍謄本、又は抄本に加えて現住所、氏名及び生年月日を確認することができる本人確認書類

勤 務 先 変 更「勤務先」欄および「ご職業」欄を必要に応じてご記入ください。また、「電話番号変更」欄の「勤務先電話番号」をご記入ください。上場企業の場合、「内部者登録」欄も必ずご記入ください。

内 部 者 登 録 変 更

「内部者登録変更」欄を必要に応じてご記入ください。

当社でのお取引部店･口座番号をご記入下さい。お客様のお取引部店･口座番号が不明な場合は､口座開設完了通知等でご確認ください。なお､インターネット取引のお客様は､ログイン後の当社ＷＥＢサイト「口座管理」＞「お客さま情報 設定・変更」画面でもご確認いただけます。

『「本人確認書類」提出のお願い』・　　　　　　　　　　　　　　 を参考に本人確認書類を添付ください。・届出印を変更する場合を除き、「現在のお届出印」のご捺印は不要です。

当社とのお取引に際し､日本証券業協会の

規則により､証券会社において直近状態を

確認させていただく項目とされておりますの

で､ご記入ください。

登録事項変更届出書のご送付及び記入方法について登録事項変更届出書のご送付及び記入方法について

お名前(フリガナ・漢字（自署）)

記入漏れが多い為、必ずご記入ください

お 届 出 印 変 更（お届出印を登録済みのお客様用）

【必要な本人確認書類】

現お届出印を紛失した場合、印鑑証明書

「現在のお届出印」、「印鑑変更（変更後お届出印）」に

ご捺印ください。現在のお届出印を紛失した場合、「現

在のお届出印」欄には、印鑑証明書の印鑑を、「印鑑変

更」欄には、今後利用される印鑑を押印ください。

ET1036 (17.06)

SBI 証券では、お客様の利便性向上のため、2015 年 7 月 4 日以降にインターネット経由で口座開設をお申込みいただいたお客様について、

「届出印」の登録を不要といたしました。これに併せ、各種手続き書類の本人確認においても「届出印」を使わない「都度本人確認書類の

提出と照合」方法による審査を開始いたしました。

「都度本人確認書類の提出と照合」 お手続き方法

以下の書類のうち、いずれか 1点を添付ください。

登録事項変更届出書にて氏名変更をされる場合には、『「戸籍謄本」又は「戸籍抄本」（発行後 6ヶ月以内有効：コピー可）』若しくは変更前

の氏名と変更後の氏名が確認できるマイナンバーカードのコピー又は運転免許証の両面コピーも必ず添付ください。

※2015 年 7 月 3 日以前に口座開設されているお客様も含め「都度本人確認の提出と照合」方法を利用可能です

※届出印が不明、未登録のお客様は、「都度本人確認の提出と照合」方法をご利用ください。届出印欄の押印は不要です

※本人確認書類に記載された機微情報（本籍・通院歴・免許の条件・信条又は宗教・犯罪歴など）は不要です。該当部分を塗りつぶして

　から返送ください

お手続きの都度、 お客様より手続書類と本人確認書類を併せて返送いただきます。 当社では、本人確認書類の

審査および当社登録内容と照合により本人確認いたします。届出印の押印は不要です。

「都度本人確認書類の提出と照合」方法

□ 四隅が欠けないようにコピーがされていること

□ 「お名前 ・ 住所 ・ 生年月日」 が鮮明に記載されていること

□ お手続きをされる書類へご記入の 「お名前 ・ 住所 ・ 生年月日」 と本人確認書類が同一で

　　あること

□ 裏面に記載がある場合は、 裏面も同封されていること

□ 運転免許証の場合、 公安委員会の印が確認できるようにコピーされていること

□ 本人確認書類が有効期限内であること （種類毎に有効期限が違いますのでご注意ください）※本人確認書類の ・ 有効期限は弊社に到着した時点で期限内のもののみ有効です。

※貼付書類の確認範囲内を加工 （塗潰し、 切り取り等） されていた場合は受理できない場合があります。

【ご返送いただく前のチェックポイント】

本人確認書類の種類有効期限

※弊社到着時に有効期間内　 であるもののみ有効です

・住所、氏名等を変更された場合は、変更履歴が記載された裏面のコピーも併せて必要です。

特別永住者証明書のコピー 有効期限内

在留カードのコピー 有効期限内

・住所、氏名等を変更された場合は、変更履歴が記載された裏面のコピーも併せて必要です。また、公安委員会の印がはっきり写るようにコピーしてください。

運転免許証のコピー 有効期限内

・住所、氏名、生年月日がはっきり写るようにコピーしてください。マイナンバーカードのコピー 有効期限内

・住所、氏名、生年月日が記載されていることが必要です。各種健康保険証のコピー 書類内記載の場合有

各種年金手帳のコピー －

・年金の名称、住所、氏名、生年月日が記載されていることが必要です。・上記項目が変更された場合は、変更日付が記載されていることが必要です。

・平成9年以降の年金手帳は住所の記載がないため、受理できません。

ご注意事項

運転経歴証明書のコピー －

・住所、氏名等を変更された場合は、変更履歴が記載された裏面のコピーも併せて必要です。また、公安委員会の印がはっきり写るようにコピーしてください。

・平成24年4月1日以降に発行したものに限ります。

・発行印、発行日が記載されていることが必要です。印鑑証明書 発行日より6ヶ月以内

・住所、氏名、生年月日が記載されていることが必要です。住民基本台帳カードのコピー 有効期限内

「本人確認書類」提出のお願い（本人確認方法の変更のご案内）