JUNTA DE ACCION COMUNAL MANZANAS H – M – N – I CIUDADELA EBEN-EZER

PERSONERIA JURIDICA 007 DEL 27 DE JUNIO DEL 2012

…LIDERAMOS CON TRABAJO Y HONESTIDAD PARA EL DESARROLLO Y LA SANA CONVIVENCIA DE LA COMUNIDAD…

FORMULARIO PARA REALIZAR CENSO DE LA POBLACION

I. DATOS PROPIETARIO

NOMBRES:_______________________________ APELLIDOS:______________________________

C.C. Nº:_________________ Lugar Expedición: ___________________

FECHA DE NACIMIENTO: D: _______ M: _______ A: __________

Lugar:_______________________

SEXO

MF

INCAPASITADO: SI___NO__TIPO:

PENSIONADO: SI___NO__ Institución:________________

ESTADO CIVIL: Soltero (a) Casado (a)

Divorciado (a)Viudo(a)

Union Libre (a)

NIVEL DE INSTRUCCIÓN Sin Instrucción

Básica Bachiller Técnico

SuperiorOtros

PROFESIÓN /OFICIO _____________________ Indique a que se dedica

TRABAJA ACTUALMENTE

SI NO

TELF. CEL. TELF. HAB.

TELF. OFIC. E-MAIL

Dirección Residencia: ____________________________________________ MANZANA:___________________

TIEMPO EN EL BARRIO:__________________

Esta de acuerdo en el proyecto ampliación de vivienda:

SI NO

II. DATOS CONYUGUE, HIJOS O HABITANTES. Nº

NOMBRES Y APELLIDOS

SEXO

DOCUMENTO IDENTIDAD

EDAD

PARENTESCO

ESTUDIANTE

GRADO DE INSTRUCCIÓN

PROFESIÓN

INCAPACITADO(A) PERMANENTE

TIPO DE AFILIACIÓN

PENSIONADO

1 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

2 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

3 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

4 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

5 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

6 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

7 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

8 SI.NO.

SI.NO.

Sisben. Eps.

SI. NO.

JUNTA DE ACCION COMUNAL MANZANAS H – M – N – I CIUDADELA EBEN-EZER

PERSONERIA JURIDICA 007 DEL 27 DE JUNIO DEL 2012

…LIDERAMOS CON TRABAJO Y HONESTIDAD PARA EL DESARROLLO Y LA SANA CONVIVENCIA DE LA COMUNIDAD…

III. SITUACIÓN DE VIVIENDA

FORMA DE TENENCIA: Propia Arrendada

Otros:

ES PROPIETARIO DE:

Lote Casa

TERMINADA:

SI. NO.

HABITACIONES DE VIVIENDA:

Sala Comedor Cocina Baños___ Patio

Cant. de Habitaciones:_____

TIPO DE PAREDES:

Bloque

Pared compartida SI NO

TIPO DE TECHO:

Asbesto Teja Zinc Machihembrado Techo Raso Otro:_____________

PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO

Moscas Hormigas Ratones Cucarachasreptiles Otros

TIENE ANIMALES DOMÉSTICOS EN LA VIVIENDA:SI NO

Perros Nº____ Gatos Nº____ Pájaros Nº____ Gallinas Nº____ Patos Nº____

Otros SI NO Nº____

IV. SERVICIOS PUBLICOS AGUA POTABLE:

SI. NO.

GAS:

SI. NO.

Fluido Eléctrico:

SI. NO.

RECOLECCIÓN DE BASURA:

SI. NO.

TELEFONÍA:

SI. NO.

VEHICULOS:

SI.NO.

MEDIOS DE COMUNICACION

Teléfono: ________________

Celular: __________________

EXISTE DROGUERIA EN SU SECTOR:

SI. NO.

VI. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

ESTA INSCRITO AL LIBRO DE LA J.A.C:

SINO

¿ASISTE A LAS ASAMBLEAS?

SI NO

¿PARTICIPA ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA EN LA J.A.C?

SI NO

DATOS DEL ENCUESTADOR:

FIRMA: _____________________________________________________________

NOMBRES : _________________________________________________________

DOC. IDENTIDAD: ____________________________________________________

DATOS DEL ENCUESTADO:

FIRMA: _____________________________________________________________

NOMBRES : _________________________________________________________

DOC. IDENTIDAD: ____________________________________________________