Cellule de Recherches en Economie de la Santé de lULB - Hôpital Erasme) Soins Palliatifs en milieu...

Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

Soins Palliatifs en milieu hospitalier

Construction d’un modèle dédié à la Construction d’un modèle dédié à la détection de séjours palliatifsdétection de séjours palliatifs


Une enquête menée par Morize [MOR, 1999] à l’hôpital de La Pitié-Salpétrière (Paris) a montré que 13% des hospitalisations relèvent de soins palliatifs. Mais malgré un effort de définition et de revalorisation de l’activité palliative, l’information n’est pas toujours relevée et lorsque qu’elle l’est, les soins palliatifs figurent rarement comme étant le diagnostic principal du séjour. Une simple étude de la base nationale publique montre que, sur l’ensemble de la France, seulement 0.2 % des hospitalisations portent le code Z51.5 (soins palliatifs dans le pmsi) en diagnostic principal [ATIH, 2000].


Qu’en est-il en Belgique, au niveau hospitalier ?

On distingue deux types de structures mises en place

• Les unités de soins palliatifs

• Les équipes mobiles de soins palliatifs


Unités de soins palliatifs

L'arrêté n° 1544 du 15 juillet 1997 fixe des normes en matière d'organisation matérielle de ces services (chambre du patient spacieuse et adaptée, nécessité d'espaces communs, prise en charge matérielle de la famille...). Les services peuvent accueillir des patients souffrant d'une " maladie incurable en phase terminale et qui nécessite des soins palliatifs ", doivent disposer des moyens techniques nécessaires pour combattre la douleur et doivent faire l'objet " d'une évaluation régulière par le biais de l'enregistrement des actes médicaux, médico-techniques et infirmiers effectués ". Cet enregistrement doit montrer la pertinence des actes effectués.


Equipes mobiles de soins palliatifs

L'arrêté n° 1545 du 15 juillet 1997 précise qu'elles doivent avoir un lien fonctionnel avec un service spécialisé de traitement et de réadaptation qui prend en charge les patients qui nécessitent des soins palliatifs et enregistrer les activités de soins, qui doivent être régulièrement évaluées.

Les équipes intervenant dans le domaine des soins palliatifs sont pluridisciplinaires. Elles sont composées de médecins, d'infirmières, d'aides soignantes, de bénévoles, de kinésithérapeutes, de psychologues et d'assistantes sociales.


Equipes mobiles de soins palliatifs

L’abandon de la pratique curative et le passage aux soins palliatifs sont souvent ressentis comme des echecs par les praticiens , ce qui entraîne un recours souvent tardif à l’équipe mobile .

Parmi les rôles multiples de cette équipe mobile , celui de la sensibilisation du corps médical hospitalier aux soins palliatifs n’est certainement pas le moindre .


Définition et Objectifs

Le but de l’étude est d’analyser au travers de nos systèmes de codification, à savoir l’enregistrement des résumés cliniques, la validité de la codification des soins palliatifs.


1° Phase: construction d’un modèle au départ de données mono hospitalières

La première démarche consiste à établir un modèle sur un échantillon ciblé .

Dans une deuxième étape, il est prévu de l’étendre aux autres hôpitaux désirant participer à l’étude.

L’hôpital de référence ne possédant pas d’unité de soins palliatifs reconnue, le modèle ne reprend que les patients hospitalisés dans des lits « aigus »


Base de donnée

52.862 enregistrements de séjours hospitaliers

468 séjours qualifiés comme « palliatifs » Le relevé de l’équipe mobile de soins

palliatifs Le relevé « patients palliatifs» du service

social


Codification ICD9

La codification des soins palliatifs tourne actuellement, en Belgique, sur base d’un seul code ICD9.

Le code V66.7 'admission pour soins palliatifs' est utilisé chez les patients hospitalisés pour soins de fin de vie.

Ce code doit toujours être spécifié en diagnostic secondaire, le code de la pathologie sous-jacente étant mentionné en premier lieu


Source

d’information

Nombre de

séjours identifiés

Base commune

(1) et (2)

Base commune (1), (2) et (3)

équipe mobile soins continus/

Douleurs

274

369

468

Service social

151

Fichier RCM

209

209

Total 634 578 468


On constate dès à présent que la codification RCM n’identifie que 209 patients sur les 468 qualifiés comme palliatiffs, soit moins de 50 %…


Les 20 diagnostics principaux les plus fréquents chez les patients palliatifs

Diagnostics Incidence Libellé1985 5% METASTASE D'OS ET DE MOELLE OSSEUSEV581 4% CHIMIOTHERAPIE D'ENTRETIEN1990 3% NEO GENERALISE1983 3% METASTASE DU CERVEAU ET DE LA MOELLE EPINIERE1977 2% METASTASE DU FOIE1623 2% NEO DE POUMON OU DE BRONCHE, LOBE SUPERIEUR185 2% NEOS DE LA PROSTATE

49121 2% BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE AVEC EXACERBATION AIGUE1976 2% METASTASE DU PERITOINE ET RETROPERITOINE436 1% MALADIES CEREBROVASCULAIRES AIGUES MAIS MAL DEFINIES

1629 1% NEO DE POUMON OU DE BRONCHE, SANS AUTRE PRECISION20500 1% LEUCEMIE MYELOIDE AIGUE, SANS MENTION DE REMISSION1550 1% NEO DU FOIE, PRIMAIRE5609 1% OCCLUSION INTESTINALE, SANS AUTRE PRECISION1984 1% METASTASE DU SYSTEME NERVEUX, AUTRE1579 1% NEO DU PANCREAS, SANS AUTRE PRECISION1911 1% NEO DU CERVEAU, LOBE FRONTAL20300 1% MYELOME MULTIPLE, SANS MENTION DE REMISSION5715 1% CIRRHOSE DU FOIE, NON ALCOOLIQUE1570 1% NEO DU PANCREAS, TETE


Les 20 diag. principaux les plus fréquents chez les patients NON -palliatifs

Diagnostic incidence Libellé codes ICD9V581 2,4% CHIMIOTHERAPIE D'ENTRETIEN78057 2,0% APNEE DU SOMMEIL, AUTRE ET NON PRECISEE650 1,2% ACCOUCHEMENTS NORMAUX

49121 1,0% BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE AVEC EXACERBATION AIGUE72210 1,0% HERNIE DISCALE LOMBAIRE, SANS MYELOPATHIE5771 0,8% PANCREATITE CHRONIQUE

V3000 0,7% ENFANT NE A L'HOPITAL, ACCOUCHE SANS MENTION DE CESARIENNE66411

0,7%DECHIRURE DU PERINEE, 2EME DEGRE, ACCOUCHEE, AVEC OU SANS

AFFECTION EN ANTEPARTUM36610 0,7% CATARACTE SENILE, SANS AUTRE PRECISIONV3001 0,6% ENFANT NE A L'HOPITAL, ACCOUCHE PAR CESARIENNE99681 0,6% COMPLICATION DE REIN TRANSPLANTE1623 0,6% NEO DE POUMON OU DE BRONCHE, LOBE SUPERIEUR585 0,6% INSUFFISANCES RENALES CHRONIQUES

550900,6%

HERNIE INGUINALE, SANS OCCLUSION NI GANGRENE, UNILATERALE OU SANS AUTRE PRECISION

5921 0,5% LITHIASE URETERALE78056 0,5% TROUBLE ASSOCIE A DES PHASES DE SOMMEIL OU DE REVEIL4280 0,4% INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE64421

0,4%ACCOUCHEMENT PREMATURE, ACCOUCHEE, AVEC OU SANS AFFECTION

EN ANTEPARTUM4241 0,4% AFFECTION DE LA VALVE AORTIQUE78609 0,4% DYSPNEE ET ANOMALIE RESPIRATOIRE, AUTRE


Les 20 diagnostics secondaires les plus fréquents chez les patients palliatifs

Diagnostic incidence LibelléV667 45% SOINS PALLIATIFS4019 31% HYPERTENSION ESSENTIELLE, SANS AUTRE PRECISION1977 24% METASTASE DU FOIE7998 21% CAUSE MAL DEFINIE DE MORBIDITE, AUTRE1985 20% METASTASE D'OS ET DE MOELLE OSSEUSE4148 20% CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE CHRONIQUE, AUTRE5990 15% INFECTION DE VOIE URINAIRE, SANS AUTRE PRECISION1990 15% NEO GENERALISE42731 13% FIBRILLATION AURICULAIRE1970 13% METASTASE DU POUMON7806 13% PYREXIE D'ORIGINE INDETERMINEE4293 12% CARDIOMEGALIE1983 12% METASTASE DU CERVEAU ET DE LA MOELLE EPINIERE2720 12% HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE49120 12% BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE SANS MENTION D'EXACERBATION AIGUE

M81403 12% ADENOCARCINOME, SANS AUTRE PRECISION3051 12% ABUS DE TABAC, TABAGISME19889 11% METASTASE, AUTRE2765 11% HYPOVOLEMIE7823 11% OEDEME


Les 20 diag. secondaires les plus fréquents chez les patients NON palliatifs

Diagnostic Incidence Libellé4019 23% HYPERTENSION ESSENTIELLE, SANS AUTRE PRECISION2720 14% HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE3051 13% ABUS DE TABAC, TABAGISME4148 8% CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE CHRONIQUE, AUTRE4293 7% CARDIOMEGALIE25000

6%DIABETE SUCRE, SANS COMPLICATION, TYPE II, ADULTE OU NON-PRECISE, NON-INSULINO-

DEPENDANT42731 6% FIBRILLATION AURICULAIRE585 6% INSUFFISANCES RENALES CHRONIQUES

78609 5% DYSPNEE ET ANOMALIE RESPIRATOIRE, AUTRE49120 5% BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE SANS MENTION D'EXACERBATION AIGUEV270 4% NAISSANCE UNIQUE, ENFANT VIVANTE9331 4% REACTION SECONDAIRE A ANTINEOPLASIQUE ET IMMUNOSUPPRESSEUR30391 4% DEPENDANCE ALCOOLIQUE, AUTRE ET SANS AUTRE PRECISION, CONTINUE5990 4% INFECTION DE VOIE URINAIRE, SANS AUTRE PRECISION412 4% INFARCTUS ANCIENS DU MYOCARDE

2793 4% CARENCE IMMUNITAIRE, SANS AUTRE PRECISION4139 3% ANGINE DE POITRINE, AUTRE ET SANS AUTRE PRECISION7806 3% PYREXIE D'ORIGINE INDETERMINEE

V4581 3% PORTEUR DE PONTAGE AORTO-CORONAIRE4240 3% AFFECTION DE LA VALVE MITRALE


Palliatif et durée de séjour


Apr libellé APR N

durée moyenne de

séjour240 AFFECTIONS MALIGNES DU TUBE DIGESTIF 30 22,0281 AFFECTIONS MALIGNES DU SYSTEME HEPATOBILIAIRE OU DU PANCREAS 23 14,6343 FRACT. PATHOL. ET AFF.MALIGNES DU TISSU CONJONCTIF & DU SYSTEME

MUSCULOSQUELLETIQUE22 20,7

136 AFFECTIONS MALIGNES DU SYSTEME RESPIRATOIRE 21 16,3693 CHIMIOTHERAPIE 19 6,0694 AUTRES MALADIES MYELOPROLIFERATIVES OU AFF. MALIGNES PEU

DIFFERENCIEES19 17,1

41 NEOPLASMES DU SYSTEME NERVEUX 18 22,421 CRANIOTOMIE EXCEPTE POUR TRAUMATISME 9 48,246 ACCIDENT VASCULAIRE NON SPECIFIQUE AVEC OCCLUSION

PRECEREBRALE SANS INFARCTUS9 31,8

250 AUTRES AFFECTIONS DU SYSTEME DIGESTIF 8 15,1

Les 10 APR-DRG les plus fréquents pour les patients palliatifs


Test de comparaison de moyenne (Student α de1%)

240 AFFECTIONS MALIGNES DU TUBE DIGESTIF 10,17 1,97 Significatif281 AFFECTIONS MALIGNES DU SYSTEME HEPATOBILIAIRE OU DU PANCREAS 6,14 1,97 Significatif

343FRACT. PATHOL. ET AFF.MALIGNES DU TISSU CONJONCTIF & DU SYSTEME

MUSCULOSQUELLETIQUE 1,52 1,97693 CHIMIOTHERAPIE 3,03 1,96 Significatif

694AUTRES MALADIES MYELOPROLIFERATIVES OU AFF. MALIGNES PEU

DIFFERENCIEES 1,14 1,9841 NEOPLASMES DU SYSTEME NERVEUX 1,69 1,97

136 AFFECTIONS MALIGNES DU SYSTEME RESPIRATOIRE 5,39 1,97 Significatif

950INTERVENTIONS IMPORTANTES SANS RELATION AVEC LE DIAGNOSTIC

PRINCIPAL 4,94 1,97 Significatif21 CRANIOTOMIE EXCEPTE POUR TRAUMATISME 3,84 1,96 Significatif

221 INTERVENTIONS MAJEURES SUR L'INTESTIN GRELE ET LE GROS INTESTIN 3,53 1,97 Significatif

Tests significatifsAPR Libellé

Valeurs de t

Valeur de

comparaison

Comme nous pouvons le constater, la plupart des tests sont significatifs indiquant tous une durée de séjour moyenne plus importante en cas de séjour palliatifs.


Palliatifs et index de sévérité


Répartition des séjours palliatifs en fonction de l'indice de sévérité

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4

Indices de sévérité

Pro

po

rtio

n r

enco

ntr

ée (

en %

)

Répartition des séjours non palliatifs en fonction de l'indice de sévérité

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4

Indices de sévérité

Pro

po

rtio

n r

enco

ntr

ée (

en %

)


Modélisation


Nous souhaitons différentier la population palliative de la population normale (non palliatifs) . Seules donc les différents codes (diagnostics, prestation, …) associés à cette base nous apparaissent intéressant. Ce choix nous permet de faire un premier écrémage parmi l’ensemble de l’information disponible (plus de 15.000 diagnostics principaux ou secondaires envisageables, …).


Etape 1 : Présélection des codes utiles


A titre d’exemple, parmi les 468 patients composant notre base de données palliative, 196 diagnostics principaux différents ont pus être listés. Le plus rencontrés est apparu 25 fois, alors que 120 n’apparaissent qu’une fois. Afin d’éviter des problèmes statistiques ultérieurs (problème de significativité des résultats), nous décidons de ne sélectionner les codes apparaissant au moins 3 fois, ce qui dans notre exemple, nous ramène à 44 codes diagnostic principal utilisables.


Dans un second temps, afin de poursuivre notre écrémage, nous réalisons une série de tests statistiques afin sélectionner, parmi ceux restant, les codes les plus discriminants. Ces tests consistent en des tests de proportions.

Le principe de ces tests est relativement simple. Pour chaque code pré sélectionné lors de l’étape 1, nous effectuons un test nous indiquant dans quelle mesure la proportion du nombre de cas présentant le diagnostic considéré est plus important dans l’une ou l’autre population


Sur la base des tests réalisés, nous sélectionnons uniquement les codes pour lesquels le test de proportion réalisé est significatif au seuil de 1%. Le tableau suivant nous fournit le nombre de codes restant par catégories.


Les soins palliatifs

Modélisation

Pré-sélection des codes utiles

Type de code Nombre de variables retenues

Codes de diagnostic principal 35

Codes de diagnostic secondaire 218

Codes de prestation ICD 61

Codes de prestation INA 168

Codes produits 29


Etape 2 : Analyse des codes utiles et régression logistique


Sur la base des codes utiles sélectionnés lors de l’étape 1, nous réalisons une analyse plus fine fondée sur la régression logistique. L’objectif de cette analyse est de mesurer l’impact des variables explicatives potentielles retenues sur la décision et d’étudier les interactions entre ces variables.

Il n’est pas inutile de signaler que les données ont été traitées via une analyse de régression linéaire afin de déceler et d’éliminer toutes les variables pouvant causer un problème de multi colinéarité.


Les soins palliatifs

Modélisation

La régression logistique

Type de code Pourcentage de classification correcte des séjours palliatifs

Codes de diagnostic principal 0

Codes de diagnostic secondaire (sans le code V667)

16.2

Codes de diagnostic secondaire (avec le code V667)

48.9

Codes de prestation ICD 0.6

Codes de prestation INA 4.7

Codes produits 0


les résultats sont peu satisfaisants Le cheminement logique de l’étude conduit à

construire un nouveau modèle incluant toutes les variables dans un même modèle.


Amélioration du modèle en ajoutant deux études supplémentaires


Séjours dont le code de diagnostic principal est un code ayant conduit au moins une fois à un séjour palliatif.

Type de code Pourcentage de classification correcte des séjours palliatifs

Codes de diagnostic secondaire 22.2 Codes de diagnostic secondaire

(avec code V667) 52.2

Codes de prestation ICD 2.3 Codes de prestation INA 11.2

Codes produits 0.5 Ensemble des codes - V667 39.6 Ensemble des codes + V667 64.8

pas eu d’impact sur le nombre de variables à prendre en considération

Amélioration légère des résultats


séjours dont le code de diagnostic principal est type néoplasique

Type de code Pourcentage de classification correcte des

séjours palliatifs Codes de diagnostic secondaire 43.1 Codes de diagnostic secondaire

(avec code V667) 63.1

Codes de prestation ICD 6.9 Codes de prestation INA 18.5

Codes produits 1.2 Ensemble des codes - V667 68.8 Ensemble des codes + V667 81.5

Pourcenatge de classification élevé mais appauvrissement de l’échantillonage , à confirmer par une étude à plus grande échelle


Conclusions et perspectives


Le rapport présenté ci avant ne constitue qu’une étape dans le projet soins palliatifs. Il a le mérite de fournir une première analyse de l’information disponible et de présenter une méthodologie d’analyse.


les résultats obtenus sont intéressant sur une base agrégée mais moins convainquant sur une base plus fine. Cependant, on se doit de les relativiser par rapport à la petitesse de l’échantillon disponible.


Les étapes ultérieures passent par un élargissement de la base de données comprenant le RCM, le RIM et les données relatives aux consommation pharmaceutiques


•Echantillon plus large comprenant

•Les autres hôpitaux

•Les unités de soins palliatives en plus des services mobiles de soins palliatifs

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