ASOCIAClON DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Sesión del día 15 de noviembre d.e 1969

TUMOH TROFOBLASTICO GESTACIONAL METASTÁTICO TRATADO CON METHOTHEXATE

C. CAl\CELLER BLAY, J. MELIÁN GARCÍA

Dmante el pasado año Luvimos ocasión de observar y tratar un caso de tumor trofoblástico metastático que nos ha parecido de interés darlo a conocer.

- Historia n.• 202, ele 1968, N. H. H., residente en Campdevanol (Gerona), de 2.1 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés. Menarquia

f. a los 13 años, ciclos regulares. Relaciones sexuales a l<>s 19 años, gestación inmediata y parte a término espontáneo, con hijo vivo; puerperio normal.

A los 9 meses queda de nuevo gestante (fig. 1 a). El embarazo es mal tolerado desde el 2.• mes. Al principio vómitos repetidos; más tarde, en el cuarto mes, edemas de extr. inf., cefáleas y discreta hemorragia genital que se acentúa progresivamente, con breves remisiones, pero que, al llegar al 6.• mes s~ asocia a síntomas subjetivos de gestosis, hipertensión art. y proteinuria. En VISta de ello se remite a nuestra Servicio.

MENOGRAMA

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/NGRE$0 EXPQUION DE HOlA

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104 ANAJ.ES. SECCIÓK CIRUGÍA.

En 1•1-VIII-68 inuresa y se comprueba el cuadro de gestosis de mediana gravedad, asociado a 1a hemorragia genital. La exploración uterina, en el curso del 6.0 mes de amenorrea, revela una desproporcion de volumen y una consis· tcncia blanda. La gestación parece de siete meses y no se aprecian partes fetales ni latido fetal. Ante la sospecha de embarazo molar se determina la gouado­tropinu.ria que revela una positividad hasta una dilución del 1/1'00. Al poco rato la paciente, que presentaba contracciones reguJares, expulsa coágulos sanguíneos y acúmulos de vesíc1.tlas molares. En vista de ello, bajo la acción de goteo de occitocina, se procede al vaciamiento de la mola y a un legrado instrumental finaL Peso del contenido uterino 1.500 g.

El cuadro de toxemia cede y a los pocos días es dada de alta. En una revisión efectuada a los nueve días no se aprecia nada anormal

No existe hemorragia genital y el test inmunológico es positivo en orina pura, pero no a la dilución ael l/10.

Comparece el 23-IX-68 (a la 6.• semana de la expulsión de la mola) y explica una pérdida hemática algo superior a la regla, desde hace tres dlas. El gravindex es negativo. Se interpreta como la primera menstruación postaborto.

/J cabo de un mes reingresa en el Servicio (fig. 1 b). Explica que no dejó de presentar pérdidas hemáticas y que hace tres días, le apareció un abultamiento

MEJ(OGRAMA

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FIG. 1 b

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FlG. 1 a y b.-Representación gráfica u e la evolución de la gonadotropinuria, bCJnorra¡ria genital y conducta terapéutica, desde la última regla, el 28-II-68 ha•ta el envío de la en­

ferma al Centro Oncológico el 29·V~9.

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1

C'lnCEt.l.lm Y COL. TUMOR TROFOBt.ÁSnCO 105

como lUl $arbanzo en la entrada vaginal, que un distinguido colega de Vich <Dr. Ax:rns), extirpa y nos lo remite para estudio microscópico. En estos momentos la gonadotropinuria es positiva al 1/10. El examen practicado por el Dr. PALAÓN dice: metástasis de corioepitelioma (fig. 2 y 3).

Fra. 2. - Metástasis vaginal. Examen microscópico.

Frc. 3.- La preparación anterior a mayor aumento.

Entre tanto, aumenta notablemente la hemorragia genital, obligando a prac­ticar una revisión uterina, seguida de legrado, con el que se obtienen abundantes fragmentos con un parecido macroscópico a restos placentarios y cuyo examen microscópico dictamina asimismo un corioepitelioma.

Un nuevo gravindex efectuado una semana más tarde, da positividad, a orina pura solamente.

Se decide iniciar tratamiento con Methotrexate. Se administran 25 mg diarios durante 5 días, y como es de rigor, controles diarios de biometr!a hepática (figu­ra 4 a y 4 b), y de función liepática y renal (tabla 1).

TABL., T: Función hepátic3 y renal durante la primt:rá serie de ~[ethotrexate.

"Bilirruhina Tran4ta.ntiuasas Fecha Fosfatasa< C"rcntinin:t ("rca

Total Directa S.(;. 1'. S . O.(;. alcal inas T T

2-XI 0,29 Neg. 7 4 5 0,40 4-XI 0,58 0,21 3 2 4 0,75 0,48 6-XI 0,57 0,29 3 5 4 0,60 0,37

11-XI 0,83 0,28 4 2 5 0,65 0,37

15-XI 0,.58 0,29 5 2 4 0,84 0,28 22-XI 0,50 0,29 5 3 0,37

¡ .¡. .¡. .¡. .¡. Hethotrexate t5 hl~. l.hl.

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l'tc. 4 a.- EYolución de la cifr:. de hematies, leucocitos y plaquetas, <Jurante Y en los dias siguientes a la ¡>rimera serie de :\!ethotrexate.

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120

V. S.G.

100

80

60

l 'hQI'I:l 20

Ftc. 4 1>.- ldcm de la velocidad de sedimentación globular.

Fro. S.- Pieza oper3toria de la histerectomía

l:08 ANALES. SECCiÓN CU\UGÍJ\

A los ocho días el gravindex es negativo, la radiograffa del tórax normal y sigue sin hemorragia alguna. En vista de ello es dada de alta al mes del rein­greso.

Al cabo de un mes e:\-plica, que después de una "regla" han persistido las hemorragias discretas. El gravindex vuelve a ser positivo al 1!10 y la exploración

Fra. 6 u. - La pre~aracíón anterior ~ mayor numculo.

20

CARCELLER Y COL. TU~IOlt TltOl'OBLÁSTICO 109

V VYV V V V Y VYY VV YVY VY YVV VVV YV VVVV /'1itcmrcin e 2mr.

~ ¡/) ll lf /~ /8 2/J l2 24 26 Z8 2 4 6 8 /'fAAZO

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IS 17 Z9 :SI .2 4 6 8 IC 1.2 14 /6 JI .2/J Zl 2'1 .26 28 #. 4 4 ~ M'.I'Atl 6~ FEMERO l'fAR:ro

FIG. 7 b

Fra. 7 • Y b. - Evolución de las constantes hemáticas durante la segunda y tercet·a serie de 1\fethotre..xate y la aplicación de Mitomyciu C.

110 ANALES . SECCIÓN CIHUGÍA

uterina muestra el órgano suculento, en vista de lo cual, se somete a nueva observación ¿¡ue confuma la misma gonadotro~nuria y se practica un segundo le~rado que etermina abtmdante hemorragia. 1 examen de los productos obte-ni os mantiene el diagnóstico de corioepitelioma. El test inmunológico sigue igual y la radi~rafía de tórax limpia. No obstante se decide practicar una histerect01nía ab omi:nal que se ejecuta el 14-I-69, sin incidentes. El útero ex-tirpado tiene el volumen de un tercer mes (fig. 5) y la masa neoplásica infiltra el miometrio en todo su espesor. No hay que decir que el dict<rrnen microscópico es el mismo (fig. 6).

A los 12 días aparece tma metástasis en la pared vaginal anterior que crece rápidamente y otro nódulo más gosterior. Se inicia la segunda sede de Methotrexate, con la misma closificaci n que la primera y con similar con· trol (fig. 7 a y b) y (tabla 2). A los cuatro días se asocian a esta droga aplica-

TAnLA li: Segunda y tercera serie de i\Ielhotrexate.

B ili rrubina Transaminasas Fecha

S. O. G. S. G.P. Fosfa~asas Creatin ina Urea

Total Directa alcahnas T T

3-I 0,30 0,28 5 3 8 0,5() 0,42 13-I 0,32 0,29 n v 4 6 0,75 0,28 21-I 0,30 0,29 7 3 6 0,75 0,32 25-I 0,30 0,29 2 5 6 0,75 0,53 28-I 0,30 0,28 3 2 6 0,66 0,37 30-I 0,87 0,30 3 2 4 1,13 0,53

1-II 0,86 0,29 6 4 4 0,93 0,42 3-ll 0,87 0,58 3 5 4 0,93 0,32 5-II 0,87 0,30 2 4 4 0,84 1-II 0,87 0,29 2 4 4 0,32

10-II 0,87 0,29 5 3 3 0,27 14-II 0,87 0,30 3 4 4 0,32 18-II 0,87 0,30 5 7 4 0,37 21-II 0,87 0,30 4 5 4 0,31 25-II 0,87 0,30 2 4 4 0,40

1-III 0,87 0,30 2 4 3 0,37 8-III 0,80 0,30 2 4 3 0,3'1

25-III 0,80 0,40 3 5 3 0,26

ciones locales sobre las metástasis vaginales ele Mitomycín C en inyección . in· tratumoral y aplicación tópica. Este tratamiento se continúa durante tremta días.

La gonadotropinuria que se mantenía en forma parecida, se negativiza el 12-ll-69' (28 días después de la operación). El 14-ll se inicia no ob.stante una tercera serie de Methotrexate. Las metástasis vaginales se van reduciendo piO· gresivamente hasta desaparecer a últimos ele febrero. ·El estado general es muy óueno, en vista de lo cual es dada de alta el 8-III-69.

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CAl\CELLI!:J\ Y COL. 'J'UMOH TilOFODLÁSTlCO 111

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Fm. 8 b Fu:. ~ 11 y ú.- Cu~ rl:t serie ,¡e ;\le1hotrex:.te.

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112 ANALES. SECCIÓN ClliUGÍA

El 24-III-69 reingresa solamente para ser observada. Totalmente desapa­recida la metástasis vaginal, la gonadotropinuria es negativa y una colpocitolo­gía teñida por el Papanicolau da Clase l. Se la instruye para temperatura basal y se le da el alta de nuevo.

El 21 de abril, cerca de un mes después, reingresa con nueva metástasis eu labio mayor derecho, formando una tumoración como una nuez, bajo la piel que se desliza bien. A los pocos días aumenta, se infiltra y el gravindex es de nuevo positivo, iniciándose una cuarta serie de ~ethotrexate, que no impide la aparición de otra tumoración en fondo vaginal izquierdo. Siguen oscilaciones de la gonadotropinuria y el 7 de mayo todo el labio mayor derecho se halla en­grosado por una masa dura pegada en parte a la rama del púbis.

La situación sigue en forma parecida hasta finales de mayo. Las constantes hemáticas se alteran progresivamente (fig. 8 a y b) y (tabla 3), pero la paciente se mantiene en relativo buen estado general.

Se solicita opinión sobre este caso al Servicio de Oncología del Hospital de San Pablo que dirige el Dr. SuBÍAs y se decide su traslado a la mencionada Jnstit1.1ción. Allí es sometida de nuevo a tratamiento con Methotrexate, alternado con series de Leucovorin, durante el mes de junio. Entrado julio aparece \tna

turnoración abdominal localizada en el epigastrio y el 18-VII-69 fallece con un cuadro de oclusión intestinal. Por razones sociales, al parecer, no le fue practicada necropsü1.

'l'AJJLA III: Cuarta serie de i.\fethotrexale.

13ilirrubina Transamjnasas Fecha Fosfatasas Creatinina {1rea

Total Directa S. O. G. S. G.1'. alcalinas T T

29-IV 0,58 0,30 4 6 6 1,22 0,32 2-V 0,58 0,29 5 3 4 0,95 0,40 5-V 2 5 4 1,12 0,48 7-V 3 5 4 0,42

9-V 0,58 0,29 3 5 4 0,32 ll-V 0,58 0,29 5 3 6 0,94 0,30 13-V 0,58 0,29 3 5 6 0,94 0,30 15-V 0,58 0,28 5 0,75 0,32

17-V 3 5 4 0,30

19-V 0,58 0,29 3 5 4 0,94 0,31 21-V 0,58 0,29 3 5 4 0,94 0,40

27-V 0,58 0,29 3 6 4 0,94

COMBNTAlllOS. -El caso descrito nos sugiere diversos comentarios: 1) Precocidad de la apa1'ici6n de metástasis vaginal. - Llama la aten­

ción que a los dos meses de expulsada la mola, conducida en forma ~uy ortodoxa, con legrado inmediato y comprobación de 11. vacuidad utenn~, apareciera una metástasis vaginal de neoplasia trofoblástica, que señalana

CARCELLER Y COL. TUMOR TIIOFOBLÁSTICO 113

el comienzo de un proceso evolutivo irreductible a toda la terapéutica

empleada. 2) Valor·es bajos de gonadotropinuria y constantes negat-i.vizaciones de

las reacciones inmunol6gicas y bíol6gicas.- También hay que señalar a los efectos pronósticos, el escaso valor que la determinación cuantativa y cua­litativa de gonadotropinas en este caso ofrecieron al clinico como guía pro­nóstica. Aunque no siempre fueron practicadas determinaciones cuantitati­vas, las cifras obtenidas no pasaron nunca de límites relativamente bajos, y muy fácilmente se obtenían Ieacciones cualitativas negativas que invitaban a un pronóstico favorable.

Cabe pensar que dosificaciones muy precisas y con métodos más perfec­tos (peso útero ratonas de Taymor o sapos de Hon y Morris, métodos inmu­nológicos, o isótopos radiactivos) aplicados con gran regularidad, hubiera sido posible evaluar mejor este parámetro.

BnEWER cita un 30 % de reacciones biológicas negativas en caso de coriocarcinoma y corioadenoma destruens.

3) Tratamiento profilácnco de la mola. -En este caso, no se hizo tra­tamiento profiláctico con quimioterapia en el momento de la expulsión de ]a mola, proceder que hemos seguido siempre y que defienden aún la mayoría de los clínicos. Es sabido, no obstante, que se ha propugnado esta quimio­terapia en todos los casos (GoLDSTEIN, REID), pues se considera que la per­sistencia del tejido trofoblástico viable más de 60 días después de la ex-

r. pulsi6n de la mola se acompaña de la aparición ulterior de tumores h·ofo­blásticos metastáti'cos.

Dada la imposibilidad de identificar con certeza las pacientes en quie­nes ocurrirá esta transformación, se ha propuesto aplicarlo en todos los casos de mola y en el mismo momento de la expulsión de la misma.

¿Podría haberse evitado la eclosión de estas metástasis en nuestro caso, siguiendo este criterio?

4) Papel del tratamiento radical. -El tratamiento quirúrgico median­te histerectomía total ha sido medio clásico adoptado, antes del auge de la quimioterapia. En nuestro caso fue adop tado después de la primera serie de Methotrexate, debido a la repetición de las hemorragias y crecimiento de la tumoración uterina. Como se ha visto, no impidió nuevas metástasis a pesar de las sucesivas series de quimioterapia, aunque nos sirvió para yugular la hemorragia.

Dejando de lado esta indicación sintomática salta a la vista que el empleo de la histerectomfa no contribuyó a mejorar el pronóstico del proceso tro­

~ foblástico metastático.

r

REsUMEN.- Se presenta un caso de neoplasia trofoblástica metastática en una mujer de 21 años, secundigrávida, con un hijo vivo, que había presentado una mola hidatídica, que fue exh·aída y que a los dos meses presenta una metástasis vaginal de tejido b·ofoblástico. Se inició tratamiento

114 Al\ALES. SECClÓN CJRUGÍA

inmediato con Methotrexate, pero a los dos meses la aparición de una nueva manifestación uterina, con hemorragia, obliga a una histerectomía abdo­minal seguida de nuevas series de quimioterapia que no impide la apari­ción de nuevos focos vaginales y finalmente abdominales, que conducen a la muerte de la paciente a los nueve meses de la expulsión de la mola.

BIBLIOGRAFíA

l. AcosTA, y StNSON, H.: Amer. J. Obstet. Gynec., 88, 634, 1964. Z. BREJWER, J.: New concepts in Gynecological Oncology, 355•, 1966. 3. HoN, E. H ., y MoRRIS, J.: J. Clin. E ndocr., 16, 1.364, 1956. 4. LEWIS, J., Jr.: Ciin. Obst. Ginec.~~ 33'Ü, 1967. 5. Ross, G. T.; GoLDSTEIN, D. P.; .tl&RTZ, R.; LtrSETT, M. B ., y ÜDELL, W. D.: Amor.

J. Obslet. Gynec., 93, 223, 1966. 6. TAntOR, M. L .: Ciiu. Obst. Ginec., 3013, 1967.

Instituto Provincial de Matemologfa de Barcelona. (JJi­recto1': C. CARCELLER BLAY.)

Sesi6n del df.a 22 de diciembre de 1969

CASO GRAVE DE HIPERESTIMULACiúN OV .ÁRICA POR HMG-HCG RESUELTO SATISFACTORIAMENTE

MEDIANTE TERAPÉUTICA CONSERVADORA

L. BALAGUERÓ LLADÓ, J. CAVA ALMUZARA, P. PuJOL AMAT

El manejo de gonadotrofinas humanas ímplica ciertos riesgos, como se deduce del estudio de la literatura al respecto (TAYMOR y col., 1966; R.ABAu y col. , 1967; HA...\1MERSTE1N, 1967; F ERIN y RENAER, 1968.; LUNENFELD Y col., 1968; TYLEB, 1968; PALMER, 1969), lo cual hace que la terapia con dichos agentes no pueda equipararse a otras- también de base hormonal ­ya clásicas y de dominio común en el campo de la Ginecología.

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Su gran eficacia y, sobre todo, la dificultad de adecuar correctamente las dosis a las exigencias clínicas de cada paciente, explica los muchos y graves accidentes que puede acarrear su adminish·ación incontrolada.

No siendo nuesh·o propósito realizar tUl estudio completo del tema,.110S limitaremos a añadir una observación más a la casuística existente que, d1cho 1

sea de paso, ya va siendo 11umerosa en razón de la gran amplitud que hn l cobrado últimamente el uso de estas süstancias.

A. C. C., 26 años, casada n los 23. ·Esterilidad primaria. Sin antecedentes pa· r tológicos dignos de interés. 1

Menarquia a los 15 años. Tipo menstrual '¡t-5/30-60-90. Temperatura basa repetidamente monofásica. Citología vaginal: hipoestronismo.

1

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