CELIJAKIJA izazov kliničke slike i
Transcript of CELIJAKIJA izazov kliničke slike i
CELIJAKIJA – izazov kliničke slike i
novosti u dijagnozi bolesti u djece
Mario Mašić, dr.med.43. stručno predavanje HDML, 23. lipanj, 2021
Celijakija• imunološki posredovana sistemska bolest • izazvana glutenom i sličnim prolaminima• u genetski predisponiranih osoba (HLA DQ2 ili DQ8)• različite kliničke slike• pozitivna protutijela specifična za celijakiju• enteropatija
Protutijela: • na tkivnu transglutaminazu tip2 (tTG) • endomizijska protutijela (EMA) • protutijela na deamidirani peptid glutena (DGP)
Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR et al. ESPGHAN guidelines for the
diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2012
Celijakija – definicija
Prevalencija: 0,5 - 3%–školska djeca: Finska 1:99; Italija 1:106; Švedska 3%–odrasli - UK 1:87; USA 1:105
(Maki et al, N Engl J Med 2003; Tommasini et al, Arch Dis Child 2004; West et al, Gut 2003; Fasano et al, Arch Intern Med 2003)
Hrvatska
–Incidencija klinički prepoznatih bolesnika 1.9:1000
(Mišak et al, Coll. Antropol 1999)
–prevalencija (zdravi adolescenti) 1:461(Jungvirth et al, Acta Med Croat 2001)
Celijakija – epidemiologija
Prevalencija u Hrvatskoj 1:200 (0,5%) - neobjavljeni podaci
Age Sex BMI
z-score
Symptoms IgA
(mg/L)
tTG
(IU/mL)
EMA IgG DGP Marsh
Case 1 6y 7mo F 0.25 no 1.56 >128 14,18 2
Case 2 7y 5mo M -1.53 constipation
abdominal pain
0.82 >128 23 3c
Case 3 7y 4mo F 1.93 abdominal pain 0.64 >128 48 3a
Case 4 7y 7mo F 0.67 no 1.62 >128 3+ 120 no-biopsy
approach
Case 5 7y 3mo F 0.78 no 0.78 >128 164 3c
Case 6 7y M -1.44 abdominal pain 1.71 15 7.8 3a
Case 7 6y 10mo M 0.35 abdominal pain 1.67 124 29 3b
• može zahvatiti bilo koji organ • može se pojaviti u bilo kojoj dobi• široki spektar simptoma
Važno• poznavati sve simptome i moguće kliničke slike• na vrijeme postaviti sumnju na bolest• pravovremeno je dijagnosticirati• neliječena celijakija dovodi do brojnih komplikacija i
negativnih posljedica na zdravlje
Celijakija
Pšen.brašno
Raž
Ječam
Prehrana dojenčadi
Crijevne infekcije
Lijekovi
HLA geni
Non-HLA geniOkidač
Kofaktori
Domaćin
Celijakija – etiologija
Celijakija – patogeneza
• b) Ekstraintestinalni: • Nenapredovanje• Zastoj u rastu• Odgođeni pubertet• Kronična anemija• Smanjena mineralizacija kosti• Defekti zubne cakline• Iritabilnost• Kronični umor• Neuropatija• Artritis/artralgija• Amenoreja • Povišeni jetreni enzimi• Rekurirajući aftozni
stomatitis• Dermatitis herpetiformis
Široka lepeza simptoma:
a) Gastrointestinalni: • Kronični proljev• Kronična opstipacija• Bol u trbuhu• Mučnina• Povraćanje• Distendirani trbuh
Celijakija – klinička slika
• 1984-1993 – prosječno 5 simptoma
• 1994-2003 – 4 simptoma
• 2004-2013 – 2,6 simptoma
Asimptomatski
1984-1993 – 0%
1994-2003 – 1%
2004-2013 – 5%
Celijakija – iskustva KDBZ
• 1984-1993 – kronični proljev 91%
• 1994-2003 – kronični proljev 77%
• 2004-2013 – anemija 46%
Celijakija – iskustva KDBZ
Abdominal pain 10 (53%)
Failure to thrive 2 (10%)
Chronic diarrhoea 5 (26%)
Vomiting 0
Anaemia 4 (21%)
Constipation 2 (10%)
Loss on bodyweight 2 (10%)
Food refusal 0
Abdominal distension 3 (16%)
Dermatitis herpetiformis 2 (10%)
Aphthous ulcers 0
Stunted growth 1 (5%)
• Lezija sluznice tankog crijeva tipična za celijakiju, ali nema simptoma
• Rođaci u prvom koljenu, neki bolesnici nakon ponovnog uvođenja glutena
• Udio simptomatskih bolesnika: 30-40%
Čak i kada nema simptoma na prehrani koja sadrži gluten, sluznica tankog crijeva može biti oštećena.
Asimptomatska celijakija
1. Testirati treba djecu i adolescente s određenim simptomima (koji se ne mogu objasniti drugim bolestima)
2. Testirati treba djecu i adolescente s određenim bolestima koje se češće javljaju uz celijakiju
Celijakija – koga testirati?
1. Testirati djecu i adolescente sa sljedećim simptomima (koji se ne mogu objasniti drugim bolestima):•Recidivirajuća bol u trbuhu, grčevi, distenzija•Kronični ili ponavljajući proljev•Nenapredovanje•Sideropenična anemija •Mučnina ili povraćanje •Kronična opstipacija •Gubitak TM i kronični umor•Niski rast•Odgođeni pubertet•Amenoreja•Rekurentni aftozni stomatitis •Dermatitis herpetiformis•Ponavljajujući prijelomi / osteopenija / osteoporoza •Poremećeni jetreni nalazi
Husby 2012
Celijakija – koga testirati?
2. Testirati treba djecu i adolescente sa sljedećim bolestima:
• DM tip1
• Sindrom Down
• Autoimuna bolest štitnjače
• Sindrom Turner
• Sindrom Williams
• IgA deficijencija
• Autoimuna bolest jetre
• Srodnike oboljelih u prvom koljenu
Husby 2012
Celijakija – koga testirati?
• Testirati uvijek dok je osoba na prehrani koja sadrži gluten (kako bi se izbjegli lažno neg rezultati)
• Dojenčad – testirati tek nakon uvođenja dohrane koje sadrži gluten
•Bezglutensku prehranu uvesti tek nakon dovršetka dijagnostičkog postupka - nakon što je zaključeno da se radi o celijakiji i postavljena konačna dijagnoza
Celijakija – kada testirati?
•Protutijela
•HLA
•Biopsija sluznice tankog crijeva
Celijakija – dijagnoza
• EMA - najspecifičniji (98-100%)
• anti-TG2 – vrijednosti 10x gornja granica smatra se visokim pozitivitetom
• DGP IgG – kod IgA deficijencije i/Iili djeteta mlađeg od 2 g
• Za intepretaciju nalaza važno je znati i • Ukupni IgA
• Dob bolesnika
• Uzima li gluten u prehrani
• Ev. uzimanje imunosupresiva
• Za IgA imunokompetentne zaključak izvući iz testova s IgA
• Osobe s niskim IgA (<0.2 g/L) odrediti IgG protutijela
Celijakija – protutijela
• Sumnja na celijakiju• 1. korak protutijela• kod osoba s IgA deficijencijom odrediti bar 1 protutijelo
IgG klase
Što kada su protutijela pozitivna?
Uputiti pedijatrijskom/gastroenterologu
Ne započinjati bezglutensku prehranu prije završenog dijagnostičkog postupka!!!
Celijakija – dijagnoza
Protutijela ne moraju uvijek biti pozitivna!!!
• Imunosupresivna terapija• Osobe koje ne uzimaju gluten• Djeca mlađa od 2 godine• IgA deficijencija
•Ako su IgA protutijela negativna (u IgA kompetentnih osoba) –celijakija malo vjerojatna
Celijakija – dijagnoza
• HLA DQ2 pozitivan nalaz
• 90% bolesnika s celijakijom
• u 20%-30% opće populacije
• HLA DQ8
• 10% bolesnika s celijakijom
• u oko 10% opće populacije
Celijakija – dijagnoza
• Oko 30% opće populacije ima jedan od HLA DQ heterodimera (DQ2 i/ili DQ8)
• Oko 3-5% DQ2 ili DQ8 pozitivnih osoba osoba razvit će celijakiju
Catasi 2008, Armstrong 2009, Guandalini 2008, Wolters 2008
• Neophodan
za celijakiju,
ali nedovoljan
Celijakija – dijagnoza
• Određivanje HLA DQ heterodimera
• Loša pozitivna prediktivna vrijednost• Odlična negativna prediktivna vrijednost
Negativni rezultat za DQ2 i DQ8 s velikom vjerojatnosti isključuje celijakiju
i kasnije nema potrebe za kontroliranjem protutijela
Celijakija – dijagnoza
Biopsija sluznice tankog crijevaPromjene sluznice tankog crijeva
– raznolike• Razlike unutar jednog bioptata • „Patchy” (razlike između različitih bioptata)
Biopsije se uzimaju tijekom gornje endoskopije• Najmanje 1 bioptat iz bulbusa duodenuma• Najmanje 4 iz dubokog duodenuma
Celijakija – dijagnoza
Celijakija – dijagnoza
Uredan nalaz
Normalna sluznica Totalna atrofija
Biopsija sluznice tankog crijeva
Biopsija sluznice tankog crijeva po Marsh-Oberhuber-u:Tip 0: Uredan nalaz
Tip 1: Infiltrativna lezija
- normalna arhitektura sluznice tankog crijeva, ali povećan broj IEL (>25/100 epitelnih stanica)
Tip 2: Hiperplastična lezija
- povećan broj IEL, hiperplastične kripte i normalna visina resica
Tip 3: Destruktivna lezija
- povećani broj IEL, hiperplastične kripte i atrofija resica (3aparcijalna, 3b subtotalna, 3c totalna)
• Protutijela (za vrijeme uzimanja glutena) • IgA anti-TG2 iz krvi• ukupni IgA
• IgA deficijencija – odrediti i IgG klasu protutijela (IgG anti-TG2 ili IgG anti-DGP)
• djeca mlađa od 2 god - anti DGP
• Protutijela neg – ne treba dalje istraživati osim:• ako je dijete mlađe od 2 g, • ako smanjeno unosi gluten, • ima jake simptome, • poz obiteljska anamneza• uzima imunosupresivnu terapiju
=> biopsija + HLA
Celijakija – dijagnoza
Biopsiju je moguće izbjeći ako je zadovoljeno sljedeće:• Visoki nalaz IgA anti-TG2 (10x od gornje granice normale)• EMA poz nalaz (iz drugog uzorka krvi od anti tTG)• HLA DQ2 i/ili DQ8 pozitivan nalaz
• Praćenje• Pozitivan odgovor na bezglutensku prehranu • Negativizacija protutijela
Ako je anti tTG manje poz => biopsija
Seronegativni s jakom kliničkom sumnjom => biopsija
Celijakija – dijagnoza
Husby, JPGN 2020
Celijakija – dijagnoza
Husby, JPGN 2020
Husby, JPGN 2020
• Stroga doživotna bezglutenskaprehrana – bez pšenice, raži, ječma i sve hrane koja ih sadrži
• Zob je sigurna ako nije kontaminiranas drugim žitaricama (čak i s malimkoličinama pšenice, raži i ječma)
• Prognoza celijakije – dobra ako seliječi na vrijeme i ako se bolesnicipridržavaju prehrane
Celijakija – liječenje
ZABRANJENA HRANA:
• PŠENICA, RAŽ, JEČAM i sve njihove prerađevine i proizvodi koji sadrže ove žitarice i u tragu
• pšenične klice, mekinje, krupica od nezrela žita • sladno pivo, bijela kava, viski • kupovni kruh od kukuruznog brašna (uvijek sadrži bijelo
brašno) • gotove juhe, gotova hrana, sosevi, instant krumpir • suhe smokve - bijeli prah na njima često je brašno • suhomesnati proizvodi poput salama, kobasica, hrenovki,
pašteta - pretežno sadrže brašno
Bezglutenska prehrana
DOZVOLJENA HRANA:
• sve vrste voća: svježeg, kandiranog*, suhog • sve vrste povrća: krumpir, grahorice, leća, salate itd. • sve vrste mesa, ribe, jaja • žitarice: riža, kukuruz, proso, heljda, soja, sezam• mlijeko, margarin, vrhnje*, jogurt, sir* • gljive • šećer, čaj, crna kava, kakao, đem, med, pekmez* • čisti sladoled, čista čokolada, kavovina • ulje, ocat, papar, paprika, sol, kvasac, mirodije*
* označenim namirnicama pojedini proizvođači mogu dodati brašno
Bezglutenska prehrana
• Značajan učinak na kvalitetu života
• Pridržavanje prehrane - 42% do 91%
• Bolesnici i klinički prepoznati i nađeni probirom ne razlikuju se u pridržavanju bezglutenske prehrane
Hall et al, Aliment Pharmacol Ther 2009
Bezglutenska prehrana
Ukkola et al, J Gastrointestin Liver Dis 2012
Bezglutenska prehrana
• Nedijagnosticirana i neliječena celijakija => komplikacije
• Mortalitet – dvostruki od očekivanog i raste s vremenom od pojave simptoma do dijagnoze i s lošim pridržavanjem bezglutenske prehrane
• Najčešći uzrok smrti non-Hodgkin limfom
Corrao et al 2001
Većina komplikacija može se spriječiti s ranim prepoznavanjem i postavljanjem dijagnoze bolesti i sa strogim pridržavanjem bezglutenske prehrane
(Holmes 1989, Kolaček 2004)
Celijakija – komplikacije
Bolesnici s celijakijom imaju 2x veći rizik od razvoja maligne bolesti• 10 x veći rizij za karcinom probavnog trakta• 43 x veći rizik za limfom
Holmes 1989
Novije studije – manji rizici: • Za malignu bolest – 1.3 x veći rizik • Za limfoproliferativne bolesti – 2.6-4.8 x veći rizik• Za karcinom jednjaka – 4.2 x veći rizik• Za karcinom tankog crijeva - 10 x veći rizik
West 2004, Mearin 2006
Bezglutenska prehrana ima zaštitni učinak!
Celijakija – komplikacije
Dijagnoza => savjetovanje o bezglutenskoj prehrani i započinjanje bezglutenske prehrane
• Redovito praćenje: klinički oporavak i normalizacija protutijela (unutar 12 mj)
• Nema kliničkog odgovora – provjeriti dijetu, ev kontrolna biopsija
Celijakija – praćenje
• kožna manifestacija celijakije
• klinički - jaki svrbež i pečenje kože
• karakteristična simetrična raspodjela osipa:
• najčešće laktovi i nadlaktice (>90% bolesnika)
• rjeđe bedra, koljena, ramena, sakralna
regija, lice, vlasište, vrat i trup
• trajni ili intermitentan tijek
• dg - biopsija kože + serološki nalazi
• th - bezglutenska prehrana
Dermatitis herpetiformis
Project co-funded by the European Union (ERDF, IPA II, ENI)
Project co-funded by the European
Union
Project co-funded by the European
Union
PARTNERS (ERDF, IPA II, ENI)
Project co-funded by the European
Union
ASP PARTNERS
• celijakija – česta bolest 1:100
• Th: stroga doživotna bezglutenska prehrana
Zaključak
Celijakija
≠Alergija na gluten
≠Preosjetljivost na gluten