参加申込書・同意書1. 私は、株式会社　ＮＡＣ(以下ＮＡＣとする)のクライミング施設を参加利用するにあたり、下記の条 　 件に同意・申告します。2. 私は、参加中に自分又は他人の行為（不行為も含む）により財産上の損害を受ける危険、並びに身体 上の損害、最悪の事態に至る危険があることに同意した上で参加します。参加によって生じた損害、 及び私の行為により他人に生じた損害について、主催者、主催関係者又はスタッフに対して損害の 賠償を求める訴訟を提起しない事を署名に伴い契約します。3. 私は、参加するＮＡＣの選択する医療機関への移送・治療・緊急の手術に同意し、これらによる治療 費を負担します。4. 私は、ＮＡＣが、本保険請求に関する私の個人情報を次の利用目的の達成に必要な範囲内で、取得・ 利用・提供することに同意します。（個人情報の利用目的について詳しくは裏面をご参照下さい。）5. 私は、施設利用中についてビデオ・写真撮影を行うことに同意し、NACのサービス・サービス・情報 　 提供に限定し利用することに同意します。6. ≪注意事項≫ ・身体にハンディキャップがある ・心臓や高血圧などの医学的な障害がある ・現在骨折している ・現在妊娠している ・本日体調がすぐれない ・現在お酒を飲んでいる などの事由がある方は必ず事前申告、相談をしていただきますようお願いいたします。 申告なく万が一、このような事実が原因で事故が発生した場合は一切の責任は負えません。

参加者署名

Ｍ・ＴＳ・Ｈ

フリガナ

ＮＡＣを何でお知りになりましたか？　

本日はどなたとお越しですか？　

自宅住所

年齢

才

性別

男・女

生　年　月　日

電話 自宅（　　　　　）　　　　　－ 携帯　　　　　　－　　　　　－

メールアドレス

緊急連絡先

年　　　月　　日

〒　　　　－

＠

リピーター　　友人知人　　ＮＡＣパンフ　　ＮＡＣホームページ　　宿泊先（　　 　　）

フェイスブック　　HO（ほ）　　poroco　　にせこさん　　ニセコエクスプレス　　旅行代理店

じゃらん　　るるぶ　　マップル　　るるぶ札幌・小樽　　キャンピングガイド

テレビ・ラジオ・新聞　　折込チラシ その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

家族 恋人 友達 同僚 その他（ ）

＊自宅住所の番地等を必ずお書き下さい

参加者が18歳未満の場合保護者署名が必要です　保護者署名

株式会社　ＮＡＣ http://www.nac-web.comニセコ本社/北海道虻田郡倶知安町山田179番地53 TEL0136-23-2093

札幌店/札幌市白石区東札幌3条1丁目1-1イーアス札幌 TEL011-812-7979

所属

参加種目に印を付けて下さい□スピードクライミング （一般参加者のみ）

□リードクライミング

レンタル 金額

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シューズ

ハーネス