繰り返す意識障害の一例

１）与論徳洲会病院内科 ２）同 外科

黒田 駿１） 石原 亮１）

高杉 香志也１) 久志 安範２）

【主訴】

左半身脱力

【現病歴】

来院前日より、左上肢の動きが悪く、翌日も症

状改善したため、脳血管障害疑われて紹介受診。

【ADL】

車椅子、食事自立、おむつ

症例：84歳 女性

【既往歴】

高血圧症 脊髄空洞症 骨粗鬆症

葉酸欠乏症 膀胱炎 皮膚炎

【社会/生活歴】

喫煙歴：なし、 飲酒歴：なし

職業：以前は農業、機織り

【内服】

マグミット 500㎎ フォリアミン 5㎎

ディオバン80㎎

バイタルサイン

心拍 75/分 血圧171/101mmHg 呼吸数16/分

体温 36.3℃ SpO2:96％(room air) JCS0

結膜: 貧血(-) 黄疸(-)

呼吸: 呼吸音左右差(-) wheeze(-) crackles(-).

循環: S1→S2→S3(-)S4(-) 心雑音(-)

入院時現症①

入院時現症②

腹部: やや膨隆で軟. 腸蠕動音良好 打診上

鼓音(-) 濁音(-) 筋硬直 (-) 肝脾腫 (-)

末梢: 浮腫(-)

皮膚: 黄疸(‐)クモ状血管腫(-)手掌紅斑(-)

神経：項部硬直(-)Jolt accentulation (-)

指鼻指試験 左で稚拙、左上肢MMT4/5

感覚左右差(-) 腱反射亢進(-) Babinski(-)

入院時現症③ 脳神経：

Ⅱ：視野異常(-)

Ⅲ：両目眼瞼下垂(-)対光反射+/+

眼球運動 左方視○ 右方視○

Ⅴ：顔面感覚 左右差(-)

Ⅶ：右口角下垂(+)前額運動左右差(-)

Ⅷ：聴力 左右差(-)

Ⅸ：カーテン徴候 (-)

XI：胸鎖乳突筋 MMT５ 僧帽筋 MMT５

XII:舌提出 右方偏位(+) 萎縮(-)

凝固

血算

WBC 36.2 /μl

Hb 12.1 g/dl

Ht 34.7 %

MCV 100.9 fl

PLT 12.3 104/μl

生化

入院時血液検査

CPK 205 IU/l

T-Bil 0.8 mg/dl

GOT 25 IU/l

GPT 16 IU/l

LDH 223 IU/

γGTP 36 IU/l

ALP 421 IU/l

AMY 70 IU/l

BUN 15.2 g/dl

CRE 1.0 g/dl

TP 7.0 g/dl

Alb 3.2 g/dl

Na 146 mEq/l

K 2.9 mEq/l

Cl 108 mEq/l

Ca 7.8 mg/dl

T-cho 194 mg/dl

LDL- c 139 mg/dl

HDL-c 49 mg/dl

TG 93 mg/dl

Glu 123 mg/dl

HbA1c 5.6 %

CRP 2.9 μg/dl PT-% 72.5 ％

PT-INR 1.19

APTT 36.5 sec

胸部レントゲン

頭部MRI

入院後経過

0

50

100

150

200

250

3 7 27 29 30 32 36 39 43 44 45 46 48 49 50 53 55 58 60 67 69 72

LVFX500mg

尿Ｇ染色

ＧＰＣ(4+)

ＧＮＲ(3+)

ＧＮＣ(3+)

尿中ＷＢＣ(3+)

意識障害

左上肢脱力

右眼瞼下垂

腹部ＣＴ

入院後経過

0

50

100

150

200

250

3 7 27 29 30 32 36 39 43 44 45 46 48 49 50 53 55 58 60 67 69 72

LVFX500mg

尿Ｇ染色

ＧＰＣ(4+)

ＧＮＲ(3+)

ＧＮＣ(3+)

尿中ＷＢＣ(3+)

意識障害

左上肢脱力

右眼瞼下垂

LVFX500mg

尿Ｇ染色

ＧＰＣ(3+)

ＧＮＲ(1+)

尿中ＷＢＣ(1+)

意識障害

混濁尿

混濁尿

肉眼的血尿

ＶＣＭ1.0ｇ

現在の腹部ＣＴ

診断

＃1 ウレアーゼ産生菌による

高アンモニア血症

＃2 単純性尿路感染症

＃3 神経因性膀胱

・肝不全（劇症肝炎、肝硬変）

・痙攣、運動外傷、熱傷、飢餓状態

・シャント（門脈血流が大循環へ）

・薬物：バルプロ酸、カルバマゼピン

リファンピシン、TPN、ステロイド

化学療法

・感染症：ウレアーゼ産生菌、ヘルペス

・測定ミス

高アンモニア血症鑑別

ウレアーゼ産生菌

GNR：Klebsiera pneumoniae

Escherichia.Coli

Morganera sp

Proteus mirabilis

GPR :Corynebacterium sp

Arthrobacter cumminsii

GPC :Stapylococcus intermedius

Peptostreptococcus tetradius

高アンモニア血症が生じる機序

国内報告例 年 年齢/性別 基礎疾患 起因菌 JCS NH3 尿pH CRP 体温

2014 87歳

女性

慢性膀胱

炎/膀胱憩

室

Corynebacterium urealyticum(GPR)

200 395 9.0 4.19 36.6

2013 88歳

女性

子宮体癌

術後

Corynebacterium urealyticum(GPR)

200 259 8.5 0.34 36.7

2012 84歳

女性

膀胱憩室 Arthrobacter cumminsii(GPR)

20 197 8.5 - 35.6

2012 80歳

女性

骨盤骨折 Staphylococcus intermedius(GPC)

200 500 8.0 5.34 36.2

2011 69歳

男性

尿道損傷 Peptostreptococcus tetradius(GPC)

20 511 - 11.1 37.5

2011 87歳

男性

直腸癌/慢

性膀胱炎

Klebsiella pneumoniae(GNR)

200 294 8.5 6.26 38.5

2010 69歳

男性

糖尿病 Proteus mirabilis(GNR)

200 241 - 14.8 37.2

2009 83歳

女性

腰椎圧迫

骨折

Corynebacterium urealyticum(GPR)

3-R 167 - 0.34 36.9

培養結果

第44病日

・カテーテル尿

Enterococcus faecalis 3+

Moraxella sp 3+

・血液

Bacteroides fragilis 1+

考察

• 培養結果から起因菌として現時点で考え

られるものが検出されていない。検出さ

れている菌でウレアーゼ産生は報告なし。

• 検体が本土に送られている際に、菌が

死滅してしまっていたために検出されな

かった可能性がある。

Take Home Message

・意識障害の鑑別として肝疾患がなくとも、

高アンモニア血症は考えなくてはならない

・高アンモニア血症の原因として、

ウレアーゼ産生菌によるものもあるため、

感染症の検索を怠ってはならない。

結語

• 今回我々は、ウレアーゼ産生菌による高

アンモニア血症が原因の意識障害の1例を

経験した。

諸言

高アンモニア血症による意識障害の原因は、多岐にわたり、肝疾患や薬物以外にもさまざま

な原因があることが知られている。今回、我々

は尿路感染症を契機に高アンモニア血症を来た

し、意識障害を繰り返す症例を経験したので

報告する。

考察

・腹部単純CTで膀胱粘膜下の石灰化と思われる高吸収像を呈し，結痂性膀胱炎の所見

・結痂性膀胱炎により膀胱のコンプライアンスが低下し，多量のリン酸マグネシウムアンモニウムが析出したことも相乗して尿閉をきたしたと推察される。

・ウレアーゼ産生能により尿をアルカリ化してリン酸塩を析出する傾向が強く，慢性的に膀胱内が石灰化されて生じる結痂性膀胱炎の起因菌としても知られている

・痂性膀胱炎により膀胱のコンプライアンスが低下し，

多量のリン酸マグネシウムアンモニウムが析出したこ

とも相乗して尿閉をきたした