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AIDE AUX CLUBS OMNISPORTSSAISON SPORTIVE 2019 - 2020

Date de dépôt du dossier au Conseil départemental au plus tard le 30 novembre 2019Les dossiers seront instruits par ordre d’arrivée

PARTIE 1 : identification du CLUB OMNISPORTS

- 206 -1-

Nom de l’association : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personne en charge du suivi du dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’association est-elle intercommunale ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ce document est à joindreà l’ensemble des demandes de subvention des sections

(Partie 2)

Association

Vous souhaitez être accompagné pour votre projet, contactez le Conseiller en Développement Sport et Vie Associative de votre territoire

Langon

Bordeaux

Libourne

Marcheprime

Castelnau de Médoc

Saint-Germain-d'Esteuil

Margaux-Cantenac

Le Porge

Lesparre-Médoc

Eyrans

Braud-et-Saint-Louis

Étauliers

Queyrac Saint-Christoly-

Médoc

Cestas

Macau

Saint-Seurin-de-Cadourne

Bayon-sur-Gironde

Cars

Villenave-d'Ornon

LeHaillan

Marcheprime

Lanton

Le Temple

Saint-Trojan

Lège-Cap-Ferret

Blanquefort

Gaillan-en-Médoc

Cartelègue

Saint-Seurin-

de-Cursac

Naujac-sur-Mer

Civrac-en-Médoc

Bégadan

Soussans

Saint-Julien-Beychevelle

Sainte-Hélène

Saint-Aubin-de-

Blaye

Cissac-Médoc

Saint-Ciers-de-Canesse

Arès

Eysines

Le Taillan-Médoc

Saint-Paul

Audenge

Le Pian-Médoc

Arcins

Saint-Seurin-de-

Bourg

Saint-Laurent-Médoc

Le Bouscat

Mérignac

Bruges

Carcans

Saint-Palais

AngladeSaint-

Androny

Lamarque

Fours

Ludon-Médoc

Saint-Aubin-de-

Médoc

Mazion

Le Verdon-sur-Mer

Escaudes

Captieux

Giscos

Lartigue

Saint-Michel-de-Castelnau

Hourtin

Listrac-Médoc

Saint-Genès-

de-Blaye

Prignac-et-Marcamps

Saint-Yzans-

de-Médoc

Castelnau-de-Médoc

Saint-Médard-en-

Jalles

Cussac-Fort-

Médoc

Gauriac

Saint-Estèphe

Grayan-et-l'Hôpital

Vensac

Salles

Saint-Jean-d'Illac

Samonac

Ayguemorte-les-Graves

La Brède

Civrac-de-Blaye

Arsac

Bordeaux

Vendays-Montalivet

Cubzac-les-

Ponts

Jau-Dignac-et-Loirac

Avensan

Saint-Sauveur

Saint-Ciers-sur-Gironde

Talais

Quinsac

Arcachon

Ordonnac

Louchats

Martignas-sur-Jalle

Origne

Couquèques

Saint-Martin-

Lacaussade

Saint-Vivien-de-

Médoc

Valeyrac

Villeneuve

Talence

Biganos

Plassac

Cambes

Parempuyre

Saumos

Pauillac

Brach

Salaunes

Labarde

Lacanau

Vertheuil

Cadaujac

Pessac

Berson

Andernos-les-Bains

Gradignan

Blaye

Bassens

Soulac-sur-Mer

Moulis-en-Médoc

Saint-Sauveur-de-Puynormand

Blaignac

Hure

Tayac

Saint-Laurent-

des-Combes

Civrac-sur-Dordogne

Mauriac

Saint-Laurent-du-Bois

Rauzan

Saint-Étienne-de-Lisse

Lavazan

Chamadelle

Puisseguin

Goualade

Daubèze

Branne

Saint-Loubert

Saint-Aubin-de-

Branne

Camps-sur-l'Isle

Sainte-Terre

Abzac

Loubens

Gironde-sur-Dropt

Vignonet

Pondaurat

Marions

Brannens

Caudrot

Saint-Jean-de-Blaignac

Bassanne

Guîtres

Masseilles

Saint-Sève

Montagoudin

Gardegan-et-Tourtirac

Jugazan

Saint-Martin-du-Puy

LesÉglisottes-

et-Chalaures

Bieujac

Bellefond

Bourdelles

Bagas

Neuffons

Cabara

Lados

Pujols

Saint-Hippolyte

Puybarban

Mesterrieux

Castillon-la-Bataille

Mouliets-et-Villemartin

Coirac

LesPeintures

Belvès-de-Castillon

Saint-Sulpice-de-Pommiers

Montagne

Saint-Genis-du-Bois

Sendets

Lugasson

Cauvignac

Sillas

Birac

Villandraut

CursanLignan-de-Bordeaux

Cénac

Saint-Genès-de-Lombaud

Saint-Christoly-de-Blaye

Sallebœuf

Haux

Beychac-et-Caillau

Lormont

Saint-Romain-la-Virvée

Marsas

Carignan-de-Bordeaux

Latresne

Bommes

Saint-Michel-de-

Rieufret

Créon

Bouliac

Cenon

Montussan

Sadirac

Virsac

Floirac

Saint-Caprais-de-Bordeaux

Saint-Mariens

Artigues-près-

Bordeaux

Val deVirvée

Virelade

Baurech

Izon

Saint-Louis-de-

Montferrand

Le Tourne

Podensac

Landiras

Noaillan

Illats

La Lande-de-Fronsac

Fargues-Saint-Hilaire

Lansac

Saint-Girons-

d'Aiguevives

Lucmau

Tresses

Teuillac

Mombrier

Balizac

Loupes

Saint-Médard-d'Eyrans

Sauternes

Beautiran

Carbon-Blanc

Tabanac

Saint-Vivien-

de-Blaye

Isle-Saint-Georges

Tauriac

Camarsac

Uzeste

Campugnan

Saint-Léger-de-

Balson

Cérons

Saint-Selve

Pleine-Selve

Saint-Vincent-de-Paul

Yvrac

Saint-Yzan-de-Soudiac

Cardan

Saint-Loubès

Saint-Genès-de-

Fronsac

Tarnès

Pugnac

Coutures

Aillas

Dieulivol

Caumont

MonségurSaint-Félix-

de-Foncaude

Castelmoron-d'Albret

Sauveterre-de-Guyenne

Camiran

Savignac

Grignols

Soussac

Lamothe-Landerron

Labescau

Massugas

Barie

Cleyrac

Blasimon

Roquebrune

Pellegrue

Loupiac-de-la-Réole

Cours-les-Bains

Cazaugitat

Saint-Exupéry

La Réole

Sigalens

Auriolles

Saint-Hilaire-du-Bois

Saint-Sulpice-de-

Guilleragues

Saint-Martin-

de-Lerm

Fontet

LesEsseintes

Morizès

Floudès

Fossès-et-Baleyssac

Lestiac-sur-Garonne

Casseuil

Toulenne

Omet

Rions

Coimères

Saint-Pierre-de-Bat

Roaillan

Hostens

Castres-Gironde

Preignac

Sainte-Croix-

du-Mont

Saint-Brice

Pujols-sur-Ciron

Cazalis

Gans

Saint-Macaire

Loupiac

Martres

La Teste-de-Buch

Langoiran

Saint-Pardon-de-Conques

Saint-Symphorien

Madirac

Lugos

Escoussans

Barsac

Targon

Cadillac

Béguey

Bellebat

GabarnacSaint-

Laurent-du-Plan

Pompéjac

Mios

Bazas

Capian

Monprimblanc

BaigneauxMartillac

Portets

Lerm-et-Musset

Semens

Fargues

Préchac

Saint-Pierre-

de-Mons

Sainte-Foy-la-Longue

Cabanac-et-Villagrains

Cudos

Léogeats

Saint-Germain-de-Grave

Bernos-Beaulac

Ladaux

Paillet

Saint-André-du-Bois

Saint-Morillon

Camblanes-et-Meynac

Guillos

Cessac

Le Tuzan

Le Nizan

Marimbault

Saint-Léon

Canéjan

Aubiac

Budos

Saint-Pierre-

d'Aurillac

Verdelais

CastelvielLaroque

Montignac

Saint-Martin-de-Sescas

Saucats

Lignan-de-Bazas

Villenave-de-Rions

Brouqueyran

Le Barp

Soulignac

Frontenac

La Sauve

Gujan-Mestras

Léognan

Castets etCastillon

Gajac

Donzac

Le Pian-sur-

Garonne

Arbanats

Cazats

Bourideys

Belin-Béliet

Gornac

Saint-Magne

Mourens

Auros

Le Teich

Berthez

Blésignac

Sauviac

Saint-Côme

Saint-Martial

Mazères

Langon

Saint-Maixant

Cours-de-Monségur

Landerrouat

Les Lèves-et-Thoumeyragues

Sainte-Gemme

Saint-Ferme

Rimons

Saint-Michel-de-Lapujade

Noaillac

Saint-Antoine-

du-Queyret

Le Puy

Mongauzy

Saint-Quentin-

de-Caplong

Riocaud

Saint-Vivien-de-Monségur

Landerrouet-sur-Ségur

Saint-Hilaire-de-la-Noaille

Taillecavat

GensacLa

Roquille

SablonsSaint-

Médard-de-Guizières

Lagorce

Saint-Christophe-de-Double

Le Fieu

Bonzac

Porchères

Saint-André-de-

Cubzac

Cézac

Laruscade

Croignon

Saint-Savin

Gauriaguet

Arveyres

Savignac-de-l'Isle

Libourne

LePout

Donnezac

Lugaignac

Fronsac

Comps

Sainte-Eulalie

Tizac-de-Curton

Bonnetan

Générac

Cadarsac

Camiac-et-Saint-

Denis

Saillans

Espiet

Saint-Quentin-de-Baron

Lapouyade

Vérac

Ambarès-et-Lagrave

La Rivière

Guillac

Saugon

Saint-Martin-du-Bois

Saint-Aignan

Périssac

Cadillac-en-

Fronsadais

Saint-Martin-

de-Laye

Saint-Ciers-

d'Abzac

Pomerol

Reignac

Nérigean

Lugon-et-l'Île-

du-Carnay

Pompignac

Bayas

Saint-Émilion

Saint-Gervais

Bègles

Villegouge

Saint-Germain-de-

la-Rivière

Marcenais

Saint-Michel-de-Fronsac

Maransin

Baron

Ambès

Lalande-de-Pomerol

Cavignac

Saint-Laurent-d'Arce

Daignac

Grézillac

Mouillac

Cubnezais

Saint-Germain-du-Puch

Bourg

Saint-Sulpice-et-Cameyrac

Tizac-de-Lapouyade

Peujard

Vayres

Galgon

Asques

Génissac

Coutras

Saint-Avit-Saint-

Nazaire

Puynormand

Courpiac

Saint-Philippe-

du-Seignal

Les Salles-de-Castillon

Gours

Caplong

Doulezon

Saint-Seurin-sur-l'Isle

Sainte-Florence

Ligueux

Saint-Pey-d'Armens

Mérignas

Petit-Palais-et-Cornemps

Saint-Philippe-d'Aiguille

Saint-Antoine-sur-l'Isle

Néac

Saint-Pey-de-Castets

Pineuilh

Francs

CoubeyracRomagne

Saint-Vincent-de-Pertignas

Sainte-Colombe

Dardenac

Margueron

LesBillaux

Faleyras

LesArtigues-

de-Lussac

Sainte-Foy-la-GrandePessac-sur-

Dordogne

Sainte-Radegonde

Saint-Avit-

de-Soulège

Saint-Denis-de-Pile

Moulon

JuillacEynesse

Saint-Sulpice-de-Faleyrens

Flaujagues

Lussac

Saint-André-et-Appelles

Saint-Genès-

de-Castillon

Ruch

Saint-Magne-de-Castillon

Saint-Christophe-des-Bardes

BossuganNaujan-et-Postiac

Saint-Cibard

Listrac-de-Durèze

Blaignan-Prignac

Porte-de-Benauge

Val-de-Livenne

Département de la Gironde

PJT BASSIN GRAVES : 05 57 71 24 24François CANTET : 06 10 78 81 15, [email protected] POURCHASSE : 06 03 61 71 90, [email protected] NARDIN : 06 83 61 14 87, [email protected]

PJT SUD GIRONDE : 05 56 76 76 40Olivier RENAUX : 06 14 13 62 25, [email protected]éphane MICHEL : 06 83 61 17 19, [email protected]

PJT MEDOC - PORTE DU MEDOC : 05 56 16 80 30Delphine RIVEREAU : 06 12 91 13 60, [email protected] GUERRY : 06 16 38 75 25, [email protected] DOSPITAL : 06 03 61 75 67, [email protected]

PJT BORDEAUX - HAUTS DE GARONNE : 05 56 40 23 23En cours de recrutementCédric BERTRAND : 06 14 14 95 99, [email protected] NARDIN : 06 83 61 14 87, [email protected]

PJT HAUTE GIRONDE - LIBOURNAIS : 05 57 25 78 30Patrick JOUCLAS : 06 03 61 74 17, [email protected] CHANSARD : 06 03 61 75 25, [email protected] BRASSENS : 06 03 61 74 50, [email protected]

DGAJ-BREP - 12/04/2019

Conseillers en Développement Sport et Vie Associative Direction générale adjointe chargée de la jeunesse, l’éducation, le sport et la vie associative

Direction sports, loisirs et vie associativeService de l’animation et des pratiques sportives

Les bénéficiaires d’une aide départementale s’engagent à :

- apposer le logo du Département sur l’ensemble des outils de communication de la structure;

(bulletin, news letter, courriers adhérents, site internet, plaquette...),

- citer l’implication du Département lors des prises de parole en interne et en externe;

(interview, réunion publique, assemblée générale...),

- poser une signalétique fournie par le Département dans les locaux de la structure (affiche, stickers...) affichant le

soutien départemental.

- logo à télécharger sur gironde.fr et pour tout contact : [email protected]

Le non respect de ces modalités peut entraîner la remise en cause de la subvention.

Communication et publicité

Adresser les documents à

�MONSIEUR�LE�PRÉSIDENT�DU�CONSEIL�DÉPARTEMENTALDIRECTION�SPORTS,�LOISIRS�ET�VIE�ASSOCIATIVE�1�ESPLANADE�CHARLES�DE�GAULLE�CS�71223�33074 BORDEAUX CEDEX

Ou à déposer au Pôle Jeunesse Territorial le plus proche de l’adresse de l’association (seuls les dossiers complets seront instruits)

PÔLE HAUTE GIRONDE-LIBOURNAIS� � � PÔLE SUD GIRONDE14,�RUE�JULES�VÉDRINES� � � BOULEVARD�LÉON�BLUM33500�LIBOURNE� � � 33210�LANGONTÉL.�05�57�25�78�30� � � TÉL.�05�56�76�76�[email protected] [email protected]

PÔLE BASSIN� � � PÔLE GIRONDE CENTRE BORDEAUX33�BIS,�AVENUE�LÉON�DELAGRANGE� � � BP�N°30144-�RUE�RECTEUR�THAMIN33380�MARCHEPRIME� � � 33015�BORDEAUX�CEDEX�TÉL.�05�57�71�24�24� � � TÉL.�05�56�40�23�[email protected] [email protected]

PÔLE MÉDOCLA�PAILLEYRE,�RUE�AUDUBERT33480�CASTELNAU�DU�MÉDOCTEL�:�05�56�16�80�[email protected]

Déclaration sur l'honneur

Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous déposez ce dossier.

Je soussigné(e) (nom et prénom) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Représentant(e) légal(e) de l’association : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Déclare :- Que l’association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants),- Exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées

auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires,- Que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières et en nature) sur les

3 derniers exercices (6) pour l’ensemble de ses activités : r inférieur ou égal à 500 000 $ r supérieur à 500 000 $ (7)- Solliciter du Conseil départemental une subvention au titre de l’aide aux clubs pour la saison 2019 /2020.

Fait, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.

6. Conformément à la Décision 2012/21/UE de la Commission Européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement n°1407/2013 (UE) de la Commission du 18 décembre relatif à l’application des articles 107 et 108 du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne aux aides de minimis.

7. Le montant total et cumulé d’aides publiques sur 3 ans ne conditionne pas l’attribution ou non d’une subvention. Cette attestation n’a pas d’autre objet que de permettre aux pouvoirs publics d’adapter le formalisme de leur éventuelle décision d’attribution.

PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT pour le club omnisports

A joindre en cas de 1ère demande pour cette année ou de modification :

- Les statuts- L’avis de situation INSEE ou l’extrait K-Bis- Le récépissé de déclaration de création ou de modification de l’association en Préfecture (siège, titre, objet, bureau)- Le procès verbal de la dernière Assemblée Générale

Obligatoire :

- Le relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne de l’association

Documents comptables signés par le Président ou son représentant légal :

- Le budget prévisionnel global de fonctionnement équilibré (voir formulaire en PJ)- Le compte de résultat détaillé n-1 (voir formulaire en PJ)- Le bilan détaillé de l’association n-1 ou la situation de trésorerie à la date de la dernière clôture des comptes (voir formulaire en PJ)- Le rapport du commissaire aux comptes ou de l’expert comptable et les annexes aux documents de synthèse selon le budget de la structure

Signature du (de la) Président(e) du Club Omnisports, (+tampon)

Ce document concernant la Partie 1 : identification du CLUB OMNISPORTS est à remplir 1 fois/an (faire des copies)

et à joindre en complément de toute demande de subvention d’une section

AIDE AUX CLUBS OMNISPORTSSAISON SPORTIVE 2019 - 2020

Date de dépôt du dossier au Conseil départemental au plus tard le 30 novembre 2019Les dossiers seront instruits par ordre d’arrivée

PARTIE 1 : identification du CLUB OMNISPORTS

- 206 -1-

Nom de l’association : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personne en charge du suivi du dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’association est-elle intercommunale ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(Partie 2)

Association

Vous souhaitez être accompagné pour votre projet, contactez le Conseiller en Développement Sport et Vie Associative de votre territoire

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Lège-Cap-Ferret

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Naujac-sur-Mer

Civrac-en-Médoc

Bégadan

Soussans

Saint-Julien-Beychevelle

Sainte-Hélène

Saint-Aubin-de-

Blaye

Cissac-Médoc

Saint-Ciers-de-Canesse

Arès

Eysines

Le Taillan-Médoc

Saint-Paul

Audenge

Le Pian-Médoc

Arcins

Saint-Seurin-de-

Bourg

Saint-Laurent-Médoc

Le Bouscat

Mérignac

Bruges

Carcans

Saint-Palais

AngladeSaint-

Androny

Lamarque

Fours

Ludon-Médoc

Saint-Aubin-de-

Médoc

Mazion

Le Verdon-sur-Mer

Escaudes

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Giscos

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Saint-Genès-

de-Blaye

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Saint-Yzans-

de-Médoc

Castelnau-de-Médoc

Saint-Médard-en-

Jalles

Cussac-Fort-

Médoc

Gauriac

Saint-Estèphe

Grayan-et-l'Hôpital

Vensac

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Arsac

Bordeaux

Vendays-Montalivet

Cubzac-les-

Ponts

Jau-Dignac-et-Loirac

Avensan

Saint-Sauveur

Saint-Ciers-sur-Gironde

Talais

Quinsac

Arcachon

Ordonnac

Louchats

Martignas-sur-Jalle

Origne

Couquèques

Saint-Martin-

Lacaussade

Saint-Vivien-de-

Médoc

Valeyrac

Villeneuve

Talence

Biganos

Plassac

Cambes

Parempuyre

Saumos

Pauillac

Brach

Salaunes

Labarde

Lacanau

Vertheuil

Cadaujac

Pessac

Berson

Andernos-les-Bains

Gradignan

Blaye

Bassens

Soulac-sur-Mer

Moulis-en-Médoc

Saint-Sauveur-de-Puynormand

Blaignac

Hure

Tayac

Saint-Laurent-

des-Combes

Civrac-sur-Dordogne

Mauriac

Saint-Laurent-du-Bois

Rauzan

Saint-Étienne-de-Lisse

Lavazan

Chamadelle

Puisseguin

Goualade

Daubèze

Branne

Saint-Loubert

Saint-Aubin-de-

Branne

Camps-sur-l'Isle

Sainte-Terre

Abzac

Loubens

Gironde-sur-Dropt

Vignonet

Pondaurat

Marions

Brannens

Caudrot

Saint-Jean-de-Blaignac

Bassanne

Guîtres

Masseilles

Saint-Sève

Montagoudin

Gardegan-et-Tourtirac

Jugazan

Saint-Martin-du-Puy

LesÉglisottes-

et-Chalaures

Bieujac

Bellefond

Bourdelles

Bagas

Neuffons

Cabara

Lados

Pujols

Saint-Hippolyte

Puybarban

Mesterrieux

Castillon-la-Bataille

Mouliets-et-Villemartin

Coirac

LesPeintures

Belvès-de-Castillon

Saint-Sulpice-de-Pommiers

Montagne

Saint-Genis-du-Bois

Sendets

Lugasson

Cauvignac

Sillas

Birac

Villandraut

CursanLignan-de-Bordeaux

Cénac

Saint-Genès-de-Lombaud

Saint-Christoly-de-Blaye

Sallebœuf

Haux

Beychac-et-Caillau

Lormont

Saint-Romain-la-Virvée

Marsas

Carignan-de-Bordeaux

Latresne

Bommes

Saint-Michel-de-

Rieufret

Créon

Bouliac

Cenon

Montussan

Sadirac

Virsac

Floirac

Saint-Caprais-de-Bordeaux

Saint-Mariens

Artigues-près-

Bordeaux

Val deVirvée

Virelade

Baurech

Izon

Saint-Louis-de-

Montferrand

Le Tourne

Podensac

Landiras

Noaillan

Illats

La Lande-de-Fronsac

Fargues-Saint-Hilaire

Lansac

Saint-Girons-

d'Aiguevives

Lucmau

Tresses

Teuillac

Mombrier

Balizac

Loupes

Saint-Médard-d'Eyrans

Sauternes

Beautiran

Carbon-Blanc

Tabanac

Saint-Vivien-

de-Blaye

Isle-Saint-Georges

Tauriac

Camarsac

Uzeste

Campugnan

Saint-Léger-de-

Balson

Cérons

Saint-Selve

Pleine-Selve

Saint-Vincent-de-Paul

Yvrac

Saint-Yzan-de-Soudiac

Cardan

Saint-Loubès

Saint-Genès-de-

Fronsac

Tarnès

Pugnac

Coutures

Aillas

Dieulivol

Caumont

MonségurSaint-Félix-

de-Foncaude

Castelmoron-d'Albret

Sauveterre-de-Guyenne

Camiran

Savignac

Grignols

Soussac

Lamothe-Landerron

Labescau

Massugas

Barie

Cleyrac

Blasimon

Roquebrune

Pellegrue

Loupiac-de-la-Réole

Cours-les-Bains

Cazaugitat

Saint-Exupéry

La Réole

Sigalens

Auriolles

Saint-Hilaire-du-Bois

Saint-Sulpice-de-

Guilleragues

Saint-Martin-

de-Lerm

Fontet

LesEsseintes

Morizès

Floudès

Fossès-et-Baleyssac

Lestiac-sur-Garonne

Casseuil

Toulenne

Omet

Rions

Coimères

Saint-Pierre-de-Bat

Roaillan

Hostens

Castres-Gironde

Preignac

Sainte-Croix-

du-Mont

Saint-Brice

Pujols-sur-Ciron

Cazalis

Gans

Saint-Macaire

Loupiac

Martres

La Teste-de-Buch

Langoiran

Saint-Pardon-de-Conques

Saint-Symphorien

Madirac

Lugos

Escoussans

Barsac

Targon

Cadillac

Béguey

Bellebat

GabarnacSaint-

Laurent-du-Plan

Pompéjac

Mios

Bazas

Capian

Monprimblanc

BaigneauxMartillac

Portets

Lerm-et-Musset

Semens

Fargues

Préchac

Saint-Pierre-

de-Mons

Sainte-Foy-la-Longue

Cabanac-et-Villagrains

Cudos

Léogeats

Saint-Germain-de-Grave

Bernos-Beaulac

Ladaux

Paillet

Saint-André-du-Bois

Saint-Morillon

Camblanes-et-Meynac

Guillos

Cessac

Le Tuzan

Le Nizan

Marimbault

Saint-Léon

Canéjan

Aubiac

Budos

Saint-Pierre-

d'Aurillac

Verdelais

CastelvielLaroque

Montignac

Saint-Martin-de-Sescas

Saucats

Lignan-de-Bazas

Villenave-de-Rions

Brouqueyran

Le Barp

Soulignac

Frontenac

La Sauve

Gujan-Mestras

Léognan

Castets etCastillon

Gajac

Donzac

Le Pian-sur-

Garonne

Arbanats

Cazats

Bourideys

Belin-Béliet

Gornac

Saint-Magne

Mourens

Auros

Le Teich

Berthez

Blésignac

Sauviac

Saint-Côme

Saint-Martial

Mazères

Langon

Saint-Maixant

Cours-de-Monségur

Landerrouat

Les Lèves-et-Thoumeyragues

Sainte-Gemme

Saint-Ferme

Rimons

Saint-Michel-de-Lapujade

Noaillac

Saint-Antoine-

du-Queyret

Le Puy

Mongauzy

Saint-Quentin-

de-Caplong

Riocaud

Saint-Vivien-de-Monségur

Landerrouet-sur-Ségur

Saint-Hilaire-de-la-Noaille

Taillecavat

GensacLa

Roquille

SablonsSaint-

Médard-de-Guizières

Lagorce

Saint-Christophe-de-Double

Le Fieu

Bonzac

Porchères

Saint-André-de-

Cubzac

Cézac

Laruscade

Croignon

Saint-Savin

Gauriaguet

Arveyres

Savignac-de-l'Isle

Libourne

LePout

Donnezac

Lugaignac

Fronsac

Comps

Sainte-Eulalie

Tizac-de-Curton

Bonnetan

Générac

Cadarsac

Camiac-et-Saint-

Denis

Saillans

Espiet

Saint-Quentin-de-Baron

Lapouyade

Vérac

Ambarès-et-Lagrave

La Rivière

Guillac

Saugon

Saint-Martin-du-Bois

Saint-Aignan

Périssac

Cadillac-en-

Fronsadais

Saint-Martin-

de-Laye

Saint-Ciers-

d'Abzac

Pomerol

Reignac

Nérigean

Lugon-et-l'Île-

du-Carnay

Pompignac

Bayas

Saint-Émilion

Saint-Gervais

Bègles

Villegouge

Saint-Germain-de-

la-Rivière

Marcenais

Saint-Michel-de-Fronsac

Maransin

Baron

Ambès

Lalande-de-Pomerol

Cavignac

Saint-Laurent-d'Arce

Daignac

Grézillac

Mouillac

Cubnezais

Saint-Germain-du-Puch

Bourg

Saint-Sulpice-et-Cameyrac

Tizac-de-Lapouyade

Peujard

Vayres

Galgon

Asques

Génissac

Coutras

Saint-Avit-Saint-

Nazaire

Puynormand

Courpiac

Saint-Philippe-

du-Seignal

Les Salles-de-Castillon

Gours

Caplong

Doulezon

Saint-Seurin-sur-l'Isle

Sainte-Florence

Ligueux

Saint-Pey-d'Armens

Mérignas

Petit-Palais-et-Cornemps

Saint-Philippe-d'Aiguille

Saint-Antoine-sur-l'Isle

Néac

Saint-Pey-de-Castets

Pineuilh

Francs

CoubeyracRomagne

Saint-Vincent-de-Pertignas

Sainte-Colombe

Dardenac

Margueron

LesBillaux

Faleyras

LesArtigues-

de-Lussac

Sainte-Foy-la-GrandePessac-sur-

Dordogne

Sainte-Radegonde

Saint-Avit-

de-Soulège

Saint-Denis-de-Pile

Moulon

JuillacEynesse

Saint-Sulpice-de-Faleyrens

Flaujagues

Lussac

Saint-André-et-Appelles

Saint-Genès-

de-Castillon

Ruch

Saint-Magne-de-Castillon

Saint-Christophe-des-Bardes

BossuganNaujan-et-Postiac

Saint-Cibard

Listrac-de-Durèze

Blaignan-Prignac

Porte-de-Benauge

Val-de-Livenne


PJT BASSIN GRAVES : 05 57 71 24 24François CANTET : 06 10 78 81 15, [email protected] POURCHASSE : 06 03 61 71 90, [email protected] NARDIN : 06 83 61 14 87, [email protected]

PJT SUD GIRONDE : 05 56 76 76 40Olivier RENAUX : 06 14 13 62 25, [email protected]éphane MICHEL : 06 83 61 17 19, [email protected]

PJT MEDOC - PORTE DU MEDOC : 05 56 16 80 30Delphine RIVEREAU : 06 12 91 13 60, [email protected] GUERRY : 06 16 38 75 25, [email protected] DOSPITAL : 06 03 61 75 67, [email protected]

PJT BORDEAUX - HAUTS DE GARONNE : 05 56 40 23 23En cours de recrutementCédric BERTRAND : 06 14 14 95 99, [email protected] NARDIN : 06 83 61 14 87, [email protected]

PJT HAUTE GIRONDE - LIBOURNAIS : 05 57 25 78 30Patrick JOUCLAS : 06 03 61 74 17, [email protected] CHANSARD : 06 03 61 75 25, [email protected] BRASSENS : 06 03 61 74 50, [email protected]

DGAJ-BREP - 12/04/2019

Conseillers en Développement Sport et Vie Associative Direction générale adjointe chargée de la jeunesse, l’éducation, le sport et la vie associative

Direction sports, loisirs et vie associativeService de l’animation et des pratiques sportives

1

DEMANDE DE SUBVENTION AU DEPARTEMENT

Partie 1

Identification du porteur de projet

Veillez à faire des copies de cette partie du formulaire, dûment complété, il sera à joindre à chaque demande de subvention pour l'année en cours.

IDENTIFICATION DE L’ASSOCIATION

NUMERO IMMATRICULATION INSEE (SIRET): ..............................................................................................................

NOM STATUTAIRE DE L’ASSOCIATION (nom sous lequel l’association a été déclarée en Préfecture)

............................................................................................................................................................................................

........................................................................................ …………………………………………………………………………

SIGLE OU NOM USUEL ....................................................................................................................................................

Adresse du Siège Social :

Adresse ...............................................................................................................................................................................

Lieu dit, escalier, bât ...........................................................................................................................................................

Boîte postale .......................................................................................................................................................................

Code postal…………………………Commune .....................................................................................................................

Téléphone : ...................................... Courriel : ......................................................

Adresse Site Internet ..........................................................................................................................................................

Adresse postale de correspondance (si différente du siège social) :

Adresse ...............................................................................................................................................................................

Lieu dit, escalier, bât ...........................................................................................................................................................

Boîte postale .......................................................................................................................................................................

Code postal…………………………Commune .....................................................................................................................

PRESIDENT(E) : Madame Monsieur

Nom ............................................................................. Prénom ........................................................................................

Date d’entrée en fonction : ..................................................................................................................................................

Téléphone : .......................................... ................................................... Courriel : .........................................................

PERSONNE CHARGEE DU SUIVI DE LA DEMANDE : Madame Monsieur

Nom ............................................................................. Prénom ........................................................................................

Date d’entrée en fonction : ..................................................................................................................................................

Téléphone : ................................................................................ ............................................. ………………………………

Courriel : ............................................................................. ……. .................................................... …………………………

2

RÉFÉRENCES BANCAIRES OU POSTALES

. INTITULE DU COMPTE : .............................................................................................................................................

. IBAN :……………../…………………./…………………/…………………/………………./………………./ ........................

. BIC : .............................................................................................................................................................................

VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION DÉCLARÉE ET PUBLIÉE LOI 1901 OUI NON

N° DU RÉCÉPISSÉ DE DÉCLARATION DÉPOSÉ A LA PRÉFECTURE ou N°IDENTIFICATION AU REGISTRE

NATIONAL DES ASSOCIATIONS (RNA) ……………………………………………………..

DATE -----------/-----------/-----------

OBJET DE VOTRE ASSOCIATION (cf Statuts) :

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

...................................................................... …………………………………………………………………………

VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE OUI NON

DATE DE RECONNAISSANCE -----------/-----------/----------

VOTRE ASSOCIATION EST-ELLE SOUMISE AUX IMPÔTS COMMERCIAUX POUR TOUTE OU PARTIE DE SES ACTIVITÉS (impôts sur les sociétés, taxes sur la valeur ajoutée, contribution économique territoriale) ?

OUI NON

AVEZ-VOUS UNE LICENCE ENTREPRENEUR DU SPECTACLE ? OUI NON

NUMERO DE LICENCE ………………………………………………………………………………………………………..

PRÉCISEZ LA CATÉGORIE 1ère catégorie 2ème catégorie 3ème catégorie

VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION AGRÉÉE OUI NON

Type d’agrément Date

Jeunesse Education Populaire

Sport

Autres, précisez :

7

Annexe : EXEMPLES de charges et de produits d’exploitation pour le COMPTE DE RÉSULTAT et le BUDGET PREVISIONNEL

Charges Produits 60 Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises,

prestations de services, produits de tarification : Ventes : billetterie (lotos, tombolas...), restauration, T-shirts, formations, conseils, soutien scolaire, entrées musées - manifestations, buvette, inscriptions courses

Prestations de services : impression d'un livre revendu par l'association, duplication d'un CD produit par l'association, prestation d'un groupe musical intervenant lors d'une manifestation de l'association, orchestre

Achats matières et fournitures : Eau, gaz, électricité, nourriture, traiteur (vente nourriture au public), achats billetterie, spectacle, récompense coureurs (médailles, …), gazole, carburant Autres fournitures : petit matériel bureautique, informatique, tournevis, petit logiciel <500 € ht (autrement en immobilisations) 61 Services extérieurs 74 Subventions d'exploitation Locations : location de salles, matériel, matériel de bureau, voiture, camion, chapiteaux, vaisselle pour manifestation, location longue durée - crédit bail, hébergement d'urgences


Entretien et réparation : maintenance, surveillance bâtiment, réparation voiture et diverse, sécurité manifestations Assurances État : DRAC, CNDS Divers : documentation, frais de séminaires, conférences, formations, frais de stage : athlètes, cadres…,

Agence de services et de paiement (CNASEA, emplois aidés)

62 Autres services extérieurs Région

Rémunérations intermédiaires et honoraires : honoraires d'avocat, d'expert comptable, conseils divers, personnel extérieur, intérimaires,

Dont intermittents Publicité, publication : cadeaux, annonces publicitaires, affiches, programmes, pourboires, frais de communication, relations publiques Intercommunalités : EPCI, Métropole

Déplacement, missions : frais de transport, restauration, réceptions, hébergement… à destination du personnel et des bénévoles Services bancaires et autres services extérieurs : cotisations, achat de licences, frais d'arbitrage fédération, commissions, affranchissements, téléphone, internet

Communes : FIL (Fonds d'Intervention / d'Initiatives Locales)

63 Impôts et taxes Impôts, taxes et versements assimilés : taxes foncières, taxe professionnelle, autres impôts locaux Europe : FSE, FEADER, FEDER, FEAMP

64 Charges de personnel Salaires et traitements CAF, MSA

Dont intermittents

Autres financements privés : Don, dons manuels, legs, mécénat, Sponsor, participation de la Fédération, remboursement de frais de formation :AGEFOS, Uniformation …

Charges sociales : sécurité sociale et prévoyance, retraite Autres financements publics : FSL Taxes sur rémunérations et autres : Taxes sur salaires, contribution à la formation professionnelle 65 Autres charges de gestion courantes : droits d'auteur (SACEM), redevances, concessions, kermesses, loto

75 Autres produits de gestion courante : refacturations diverses, cotisations, licences, adhésions

66 Charges financières : intérêts sur emprunts, agios 76 Produits financiers : intérêts 67 Charges exceptionnelles : pénalités, amendes 77 Produits exceptionnels : remboursement indemnités

sécurité sociale, assurances 68 Dotations aux amortissements et provisions 78 Reprises sur amortissements et provisions :

Transfert de charges

3

VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION AFFILIÉE À UNE FÉDÉRATION, UN RÉSEAU, UNE UNION OUI NON

Si oui, précisez laquelle ......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

VOTRE ASSOCIATION UTILISE-T-ELLE LES RÉSEAUX SOCIAUX (FACEBOOK, TWITTER…) ?

OUI NON

VOTRE ASSOCIATION A-T-ELLE BÉNÉFICIÉ D’UN D’ACCOMPAGNEMENT POUR LES STRUCTURES DE L’ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE ? (DLA, Aquitaine Active, ATIS…)

OUI NON

MOYENS HUMAINS au 31 décembre de l’année écoulée

Nombre d’adhérents

Nombre de bénévoles (Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée)

Nombre total de salariés

Dont nombre de contrats aidés

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé * (ETPT)

Les ETP correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0.8 ETP. Un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0.8 x 3/12 soit 0.2 ETP.

SITUATION BUDGÉTAIRE

SITUATION DE TRÉSORERIE DE VOTRE ASSOCIATION : à la fin de l’exercice de l’année écoulée

Montant total de la Trésorerie (DISPONIBILITÉS) : ............................................ €

Il est égal à la somme : − du solde du relevé bancaire − du solde du fonds de caisse (liquidités) − du solde de l’argent placé (ex : épargne)

Montant du Résultat de l’exercice approuvé ............................................ €

Il est égal à la différence entre le montant total Produits (recettes) et le montant total Charges (dépenses) du COMPTE DE RESULTAT de l’association.

6

1. Ne pas indiquer les centimes d'euros.

2. L'attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements reçus d'autres financeurs publics valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs.

3. Catégories d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes, métropole, communauté d'agglomération, communauté urbaine.

4. Les "contributions volontaires" (=produits) correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. Estimation financière du temps bénévole, exemple : évaluation du SMIC horaire : 9,76€/h (2017) brut + charges patronales (20% fourchette basse).

5

COMPTE DE RESULTAT DE L’ASSOCIATION APPROUVE

Nom de l’association : ………………………………………………………………………………………………….

Année du dernier exercice approuvé :……………………………………………………………………………….

CHARGES en euros 1 Montant PRODUITS Montant

Charges d’exploitation Produits d’exploitation

60- Achats 70- Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services

6040 - Prestations de services

6010-6050 - Achats matières premières et fournitures

6061-6068 – Autres fournitures

61- Services extérieurs 74- Subvention d’exploitations 2

6130-6140 - Locations 7442 - Département de la Gironde

6150 - Entretien et réparation

6160 - Assurance 7410-7417-7419 - Etat (DRAC…)

6110-6180 - Divers

62- Autres services extérieurs 7441 - Région

6211-6226- Rémunérations intermédiaires et honoraires

Dont intermittents 7445 - Intercommunalités (EPCI 3 , Métropole)

6230-6231-6234-6237 - Publicité, publication

6251-6252-6253-6256 - Déplacements, missions

7443 - Commune(s)

6260-6270-6280 - Services bancaires, autres

63- Impôts et taxes Europe (FSE, FEADER, FEDER, FEAMP)

6300 - Impôts, taxes et versements assimilés Précisez :

64- Charges de personnel

6411 - Salaires et traitement Organismes sociaux CAF-MSA

Dont intermittents 7418 - Agence de services et de paiement (ex-CNASEA emplois aidés)

6450 - Charges sociales Autres financements publics (ex. FSL)

6480 - Taxes sur rémunérations et autres 7460 - Autres financements privés (ex. don, mécénat, fédérations sportives, …)

65- Autres charges de gestion courante 75- Autres produits de gestion courante

Dont cotisations, dons manuels ou legs

66- Charges financières 76- Produits financiers

67- Charges exceptionnelles 77- Produits exceptionnels

68- Dotation aux amortissements 78- Reprises sur amortissements et provisions

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Résultat excédentaire Résultat déficitaire

Précisez les coûts estimés et les ressources non monétaires mobilisées (bénévolat, locaux et logistiques à disposition…) :

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 4

86- Emplois des contributions volontaires en nature 87- Contributions volontaires en nature

860 Secours en nature 870 Bénévolat et personnel mis à disposition

861 Mise à disposition gratuite de biens et services 871 Mise à disposition de biens

862 Prestations 872 Prestations

864 Personnel bénévole 875 Dons en nature

TOTAL TOTAL

4

BUDGET PRÉVISIONNEL DE L’ASSOCIATION

Demande de subvention pour l’année……………………………………………………………………………….

Nom de l’association : ………………………………………………………………………………………………….

CHARGES en euros 1 Montant PRODUITS Montant

Charges d’exploitation Produits d’exploitation

60- Achats 70- Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services

6040 - Prestations de services

6010-6050 - Achats matières premières et fournitures

6061-6068 – Autres fournitures

61- Services extérieurs 74- Subvention d’exploitations 2

6130-6140 - Locations 7442 - Département de la Gironde

6150 - Entretien et réparation

6160 - Assurance 7410-7417-7419 - Etat (DRAC…)

6110-6180 - Divers

62- Autres services extérieurs 7441 - Région

6211-6226- Rémunérations intermédiaires et honoraires

Dont intermittents 7445 - Intercommunalités (EPCI 3 , Métropole)

6230-6231-6234-6237 - Publicité, publication

6251-6252-6253-6256 - Déplacements, missions

7443 - Commune(s)

6260-6270-6280 - Services bancaires, autres

63- Impôts et taxes Europe (FSE, FEADER, FEDER, FEAMP)

6300 - Impôts, taxes et versements assimilés Précisez :

64- Charges de personnel

6411 - Salaires et traitement Organismes sociaux CAF-MSA

Dont intermittents 7418 - Agence de services et de paiement (ex-CNASEA emplois aidés)

6450 - Charges sociales Autres financements publics (ex. FSL)

6480 - Taxes sur rémunérations et autres 7460 - Autres financements privés (ex. don, mécénat, fédérations sportives, …)

65- Autres charges de gestion courante 75- Autres produits de gestion courante

Dont cotisations, dons manuels ou legs

66- Charges financières 76- Produits financiers

67- Charges exceptionnelles 77- Produits exceptionnels

68- Dotation aux amortissements 78- Reprises sur amortissements et provisions

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Précisez les coûts estimés et les ressources non monétaires mobilisées (bénévolat, locaux et logistiques à disposition…) :

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 4 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87- Contributions volontaires en nature

860 Secours en nature 870 Bénévolat et personnel mis à disposition

861 Mise à disposition gratuite de biens et services 871 Mise à disposition de biens

862 Prestations 872 Prestations

864 Personnel bénévole 875 Dons en nature

TOTAL TOTAL

1-2-3-4 : se référer à la page 8 du formulaire de demande

3

VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION AFFILIÉE À UNE FÉDÉRATION, UN RÉSEAU, UNE UNION OUI NON

Si oui, précisez laquelle ......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

VOTRE ASSOCIATION UTILISE-T-ELLE LES RÉSEAUX SOCIAUX (FACEBOOK, TWITTER…) ?

OUI NON

VOTRE ASSOCIATION A-T-ELLE BÉNÉFICIÉ D’UN D’ACCOMPAGNEMENT POUR LES STRUCTURES DE L’ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE ? (DLA, Aquitaine Active, ATIS…)

OUI NON

MOYENS HUMAINS au 31 décembre de l’année écoulée

Nombre d’adhérents

Nombre de bénévoles (Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée)

Nombre total de salariés

Dont nombre de contrats aidés

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé * (ETPT)

Les ETP correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0.8 ETP. Un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0.8 x 3/12 soit 0.2 ETP.

SITUATION BUDGÉTAIRE

SITUATION DE TRÉSORERIE DE VOTRE ASSOCIATION : à la fin de l’exercice de l’année écoulée

Montant total de la Trésorerie (DISPONIBILITÉS) : ............................................ €

Il est égal à la somme : − du solde du relevé bancaire − du solde du fonds de caisse (liquidités) − du solde de l’argent placé (ex : épargne)

Montant du Résultat de l’exercice approuvé ............................................ €

Il est égal à la différence entre le montant total Produits (recettes) et le montant total Charges (dépenses) du COMPTE DE RESULTAT de l’association.

6

1. Ne pas indiquer les centimes d'euros.

2. L'attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements reçus d'autres financeurs publics valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs.

3. Catégories d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes, métropole, communauté d'agglomération, communauté urbaine.

4. Les "contributions volontaires" (=produits) correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. Estimation financière du temps bénévole, exemple : évaluation du SMIC horaire : 9,76€/h (2017) brut + charges patronales (20% fourchette basse).

2

RÉFÉRENCES BANCAIRES OU POSTALES

. INTITULE DU COMPTE : .............................................................................................................................................

. IBAN :……………../…………………./…………………/…………………/………………./………………./ ........................

. BIC : .............................................................................................................................................................................

VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION DÉCLARÉE ET PUBLIÉE LOI 1901 OUI NON

N° DU RÉCÉPISSÉ DE DÉCLARATION DÉPOSÉ A LA PRÉFECTURE ou N°IDENTIFICATION AU REGISTRE

NATIONAL DES ASSOCIATIONS (RNA) ……………………………………………………..

DATE -----------/-----------/-----------

OBJET DE VOTRE ASSOCIATION (cf Statuts) :

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VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE OUI NON

DATE DE RECONNAISSANCE -----------/-----------/----------

VOTRE ASSOCIATION EST-ELLE SOUMISE AUX IMPÔTS COMMERCIAUX POUR TOUTE OU PARTIE DE SES ACTIVITÉS (impôts sur les sociétés, taxes sur la valeur ajoutée, contribution économique territoriale) ?

OUI NON

AVEZ-VOUS UNE LICENCE ENTREPRENEUR DU SPECTACLE ? OUI NON

NUMERO DE LICENCE ………………………………………………………………………………………………………..

PRÉCISEZ LA CATÉGORIE 1ère catégorie 2ème catégorie 3ème catégorie

VOUS ÊTES UNE ASSOCIATION AGRÉÉE OUI NON

Type d’agrément Date

Jeunesse Education Populaire

Sport

Autres, précisez :

7

Annexe : EXEMPLES de charges et de produits d’exploitation pour le COMPTE DE RÉSULTAT et le BUDGET PREVISIONNEL

Charges Produits 60 Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises,

prestations de services, produits de tarification : Ventes : billetterie (lotos, tombolas...), restauration, T-shirts, formations, conseils, soutien scolaire, entrées musées - manifestations, buvette, inscriptions courses

Prestations de services : impression d'un livre revendu par l'association, duplication d'un CD produit par l'association, prestation d'un groupe musical intervenant lors d'une manifestation de l'association, orchestre

Achats matières et fournitures : Eau, gaz, électricité, nourriture, traiteur (vente nourriture au public), achats billetterie, spectacle, récompense coureurs (médailles, …), gazole, carburant Autres fournitures : petit matériel bureautique, informatique, tournevis, petit logiciel <500 € ht (autrement en immobilisations) 61 Services extérieurs 74 Subventions d'exploitation Locations : location de salles, matériel, matériel de bureau, voiture, camion, chapiteaux, vaisselle pour manifestation, location longue durée - crédit bail, hébergement d'urgences


Entretien et réparation : maintenance, surveillance bâtiment, réparation voiture et diverse, sécurité manifestations Assurances État : DRAC, CNDS Divers : documentation, frais de séminaires, conférences, formations, frais de stage : athlètes, cadres…,

Agence de services et de paiement (CNASEA, emplois aidés)

62 Autres services extérieurs Région

Rémunérations intermédiaires et honoraires : honoraires d'avocat, d'expert comptable, conseils divers, personnel extérieur, intérimaires,

Dont intermittents Publicité, publication : cadeaux, annonces publicitaires, affiches, programmes, pourboires, frais de communication, relations publiques Intercommunalités : EPCI, Métropole

Déplacement, missions : frais de transport, restauration, réceptions, hébergement… à destination du personnel et des bénévoles Services bancaires et autres services extérieurs : cotisations, achat de licences, frais d'arbitrage fédération, commissions, affranchissements, téléphone, internet

Communes : FIL (Fonds d'Intervention / d'Initiatives Locales)

63 Impôts et taxes Impôts, taxes et versements assimilés : taxes foncières, taxe professionnelle, autres impôts locaux Europe : FSE, FEADER, FEDER, FEAMP

64 Charges de personnel Salaires et traitements CAF, MSA

Dont intermittents

Autres financements privés : Don, dons manuels, legs, mécénat, Sponsor, participation de la Fédération, remboursement de frais de formation :AGEFOS, Uniformation …

Charges sociales : sécurité sociale et prévoyance, retraite Autres financements publics : FSL Taxes sur rémunérations et autres : Taxes sur salaires, contribution à la formation professionnelle 65 Autres charges de gestion courantes : droits d'auteur (SACEM), redevances, concessions, kermesses, loto

75 Autres produits de gestion courante : refacturations diverses, cotisations, licences, adhésions

66 Charges financières : intérêts sur emprunts, agios 76 Produits financiers : intérêts 67 Charges exceptionnelles : pénalités, amendes 77 Produits exceptionnels : remboursement indemnités

sécurité sociale, assurances 68 Dotations aux amortissements et provisions 78 Reprises sur amortissements et provisions :

Transfert de charges

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